Что такое ранний послеродовой период?
Ранний послеродовой период - это первые 2-4 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном блоке.
Почему продолжительность раннего послеродового периода определяется временем 2-4 ч?
Чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты (остатки долек плаценты в полости матки), проявляются возникновением кровотечения в первые часы после
родов. Поэтому в течение 2-4 ч родильница находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки.
Каково состояние матки после родов?
Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно ее пальпируется обычно на уровне пупка. Длина ее по зонду - расстояние от наружного зева до дна - равна 15-20 см.
Что должен делать врач после родов?
После родов необходимо:
а) еще до пересечения пуповины ребенка следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди матери и оставляют с ней до выписки;
б) произвести осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. Осмотр обязательно производят всем родильницам. При обнаружении травмы мягких тканей родового канала (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности) их необходимо зашить.
Как вести ранний послеродовой период?
В течение этого периода необходимо следить за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов и слизистых, характером пульса, артериальным давлением, состоянием матки.
Время от времени через переднюю брюшную стенку нужно производить массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая при этом внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей.
Каков характер выделений из матки в раннем послеродовом периоде?
В раннем послеродовом периоде выделения из половых путей темно-кровяные в умеренном количестве.
Что должен сделать врач, прежде чем перевести женщину в послеродовое отделение?
Необходимо определить ее общее состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, сосчитать пульс, измерить артериальное давление, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей; при отсутствии самостоятельною мочеиспускания выпустить мочу катетером.
Поздний полслеродовый период .
Что такое поздний послеродовой период?
Поздний послеродовой период - это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организме женщины исчезнут изменения, вызванные беременностью и родами. Он продолжается 6 недель.
Как идет обратное развитие (инволюция) матки?
За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое, т.е. достигает 500 г. К концу второй недели она весит 350 г, к концу третьей - 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г.
Высота стояния дна матки сразу после родов на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки даже приподнимается и стоит на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазовой диафрагмы. Па 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8-9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см.
В результате чего происходит обратное развитие (инволюция) матки?
Инволюция матки происходит в результате обратного развития части мышечных элементов путем жирового и гиалинового их перерождения. Распад мышечных волокон сопровождается гибелью клеток, но не всех. Погибает только часть волокон (50%), другая же половина, сохранив ядра, формируется в новые клетки миометрия.
От чего зависит инволюция матки?
Инволюция матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности предшествующих родов, длительности настоящих родов, воспалительных процессов в матке, ее недоразвития.
Большое значение имеет секреторная функция молочных желез: у кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.
Как идет инволюция шейки матки?
Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от инволюции тела матки. Через 10-12 ч после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3-й день он становится проходим для одного пальца. Формирование цервикального канала определяется уже с 5-го дня послеродового периода. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный зев закрывается к концу 2-3-й недели, он приобретает форму щели. Шейка несколько утолщается, и ее форма становится цилиндрической.
Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки?
Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к 7-8-му дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс идет медленнее и заканчивается к концу 6-й недели.
Что такое лохии?
Лохии (греч.locheia - очищение) - это послеродовые выделения (кровь, слизь и расплавившиеся органические элементы). Общее количество лохий за 6-8 недель исчисляется 500-1500 г. Реакция их нейтральная или щелочная. Лохии имеют своеобразный прелый запах.
Каков характер лохий в послеродовом периоде?
В первые 2-3 дня лохий имеют кровяной характер, состоят почти сплошь из эритроцитов и носят название 1ос1иа гиЬги х. сгиспш. На 4-5-й день лохий принимают кровянисто-серозный вид (lochia fusca s. serosa) с превалированием лейкоцитов. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, клетки плоского эпителия и децидуальные клетки, а эритроциты почти исчезают. В таком виде лохий имеют серовато-белый цвет и называются lochia alba. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются.
Как восстанавливается тонус промежности?
В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает хорошо. К 10-12-му дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью. В связи с этим всем родильницам
рекомендуют для профилактики опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении практиковать буквально с первых суток после родов упражнения Кегеля. Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.
Что такое упражнения Кегеля?
Комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна (преимущественно m. pubococygeus), заключающийся в произвольном ее сокращении. Этим достигается профилактика развития недержания мочи при напряжении, а также опущения и выпадения стенок влагалища и матки.
Как изменяется функция молочных желез?
Молочные железы начинают активно развиваться во время беременности. В послеродовом периоде наблюдается усиление их функций: инкреторной - способствующей обратному развитию матки, и экскреторной - способствующей образованию и выделению молока, необходимого для вскармливания новорожденного (гормон окситоцин стимулирует сокращение мышечной ткани ареолы с выделением молока и сократительную деятельность матки). В первые 2-3 дня молочные железы отделяют молозиво (colostrum), с 3-4-го дня - молоко (lас).
Какое назначение имеет молозиво в кормлении новорожденного?
Предварительное питание молозивом ребенка имеет важное значение, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками (9%) и солями (0.5%), но беднее углеводами. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное - способствует нормальному становлению биоценоза желудочно-кишечного тракта, профилактируя инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных.
Каков состав женского молока?
Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036. содержит 88% воды, 1.13% белка. 7,28% сахара, 3,36% жиров, 0,18% золы (А. Ф. Тур. 1970). В молоке содержатся вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорожденного.
Как идет процесс лактации?
С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, иногда небольшим подъемом температуры. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. Хорошая лактация характеризуется выделением 800-1000 мл молока в сутки.
Какова клиника нормального послеродового периода?
Физиологический послеродовой период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой и частотой пульса, правильной закономерной инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохий, нормальной функцией молочных желез (достаточная лактация), обеспечивающей кормление новорожденного.
Функции каких органов могут быть нарушены в послеродовом периоде?
В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря) и стула, замедленное обратное развитие матки, нагрубание молочных желез.
Задержка мочеиспускания и отсутствие действия кишечника зависят от перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря, в связи с чем наступает гипотония кишечника и спастическое состояние жома мочевого пузыря.
Каковы лечебные мероприятия при задержке мочеиспускания и стула?
При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс, открыв кран с водой, лить теплую воду на область уретры), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта необходимо применить медикаментозную терапию: инъекции окситоцина и прозерина по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, однократную внутримышечную инъекцию 10 мл 25% сульфата магния. При безуспешности этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера.
При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное. Весьма эффективно применение иглорефлексотерапии для стимуляции функции кишечника и мочевого пузыря. Обычно для получения стойкого эффекта бывает достаточно 1-2-кратного воздействия иглами на соответствующие точки.
Что такое замедленная инволюция матки и каковы диагностические и лечебные мероприятия при этом?
Замедленная инволюция матки (субинволюция) - это отставание матки в обратном развитии: такое состояние называют субинволюцией матки. При этом назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл!-2 раза в сутки внутримышечно, электротонизацию матки, иглорефлсксотерапию.
Каково значение УЗИ в определении инволюции матки?
Методы наружного акушерского исследования в послеродовом периоде не дают точного представления об истинных темпах инволюции матки. Поэтому со 2-3-х суток после родов рекомендуется производить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров матки, что позволяет судить об исходных размерах и истинных темпах инволюции.
Каково содержимое полости матки?
Содержимое полости матки при УЗИ представляется небольшим количеством кровяных сгустков и децидуальной ткани, которые в 1-3-и сутки локализуются в верхних отделах матки, к 5-7-м суткам их количество уменьшается, и они находятся в нижних отделах матки, ближе к внутреннему зеву.
Какие мероприятия применяют при нагрубании молочных желез?
При нагрубании молочных желез необходимо возвышенное положение их. которое можно обеспечить сшитым по мерке лифчиком. После каждого кормления нужно сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются.
Может ли быть повышенная температура тела в послеродовом периоде в условиях его нормального течения?
В послеродовом периоде наблюдают два «физиологических» повышения температуры. Первое отмечается до 12 ч после родов. Оно объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и поступлением в кровь после усиленной мышечной работы молочной кислоты.
Второе повышение температуры па 3-4-й день после родов объясняют тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки еще далеко не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани, против инфекции выражается. в частности, кратковременным однократным повышением температуры тела до 37.5 °С. Это не служит поводом для перевода родильницы во второе акушерское отделение.
Как осуществляется уход за родильницами, на промежность которых наложены швы?
Швы необходимо содержать сухими, смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. При появлении покраснения и налетов швы нужно немедленно снять (это уже осложнение) и перевести родильницу во второе акушерское отделение. Шелковые швы снимают на 5-е сутки, но в современном акушерстве они применяться не должны, так как зашивание тканей, соединенных синтетическими рассасывающимися нитями (викрил, дексон, полисорб), эффективнее и не препятствует ранней выписке.
Каков режим родильницы?
Родильнице после физиологических родов можно подниматься через 6 ч, ей разрешается ходить, принимать душ.
Какой должна быть диета родильницы?
В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами
А, В, С, в которых нуждается организм как матери, так и ребенка. Необходимо избегать острых блюд, консервов, колбас, жирного мяса, алкоголя, а также потенциальных аллергенов для ребенка (цитрусовые).
В чем заключается уход за родильницей?
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за ее здоровым новорожденным и осуществляется в соответствии с современными перинатальными технологиями.
Что такое современные перинатальные технологии?
Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами, способах выхаживания здоровых детей.
На чем основаны современные перинатальные технологии?
В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание – exclusive breastfeeding. Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:
Немедленное прикладывание ребенка после рождения к груди матери;
Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме – rooming in;
- исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
Недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорожденного;
Кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов – feeding on demand;
Максимально ранняя выписка из родильного дома – early discharge.
Что преследует немедленное прикладывание новорожденного к груди?
Первое сосание запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: а) секреция молока в железе под влиянием пролактина: б) опорожнение железы под влиянием окситоцина.
В мире нет средств, стимулирующих секрецию пролактина, кроме опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина, поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание. Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращение гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и выделение последа. Ребенок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе и антитела к общим для него с матерью инфектов. Лактофлора с ареолярной зоны попадает в основной локус (формирования биоценоза организма - кишечник ребенка, обеспечивая (физиологическую контаминацию микрофлоры.
Как видим, для ребенка немедленное прикладывание к груди - это целый комплекс противоинфекционных мероприятий как профилактических, так и лечебных.
Зачем необходимо совместное пребывание матери и ребенка в роддоме?
Прежде всего, совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20-25 - как в «отделениях новорожденных». Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой, как это имеет место в отделениях новорожденных. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
Почему недопустимо «выпаивание» и докармливание новорожденных?
«Выпаивание» и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков поение и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания. После ослабления сосания нет полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».
Что подразумевается под ранней выпиской?
Ранняя выписка предполагает как можно более быструю выписку матери с новорожденным из родильного отделения, в идеале - спустя сутки после родов.
В России это возможно на 3-й сутки, после вакцинации БЦЖ.
В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4-5 суток (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки – профилактика инфекций новорожденных.
Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому они не станут доминировать в большинстве стран мира.
Что позволяет ускорить срок выписки из родильного дома?
Минимальное количество осложнений отмечено у матерей и новорожденных, перинатальный период которых был проведен в соответствии со всеми перечисленными технологиями. Весьма эффективным является хирургическое отсечение пуповинного остатка через 12-20 ч после родов, резко уменьшающее инфекции пуповинного остатка и ускоряющее выписку из родильного стационара.
Как осуществляют уход за наружными половыми органами после родов?
Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, а это способствует проникновению инфекции во влагалище, матку и придатки. Во избежание этого необходимо в первые дни после родов не менее 3-4 раз в сутки производить туалет родильницы. Для этого родильница или персонал дезинфицирующим раствором обмывает наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После туалета кожу тщательно осушают стерильным материалом.
Какие дезинфицирующие растворы применяют?
Для обмывания наружных половых органов применяют различные дезинфицирующие растворы: марганцово-кислый калий 1:4000, 1% раствор хлорамина. 0.02% раствор хлоргексидина.
Каковы правила гигиены при кормлении новорожденного?
1. Когда новорожденный находится на руках у родильницы, ее волосы должны быть спрятаны под косынку.
2. Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки с мылом.
3. Следует часто менять нательное и постельное белье.
Страница 51 из 116
Глава XIII
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (PUERPERIUM)
Послеродовой период начинается тотчас же после выхождения последа из полости матки; родившую женщину называют родильницей. В течение этого периода происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата, и постепенно исчезают изменения, вызванные в организме женщины беременностью и родами.
Органы, увеличивающиеся с беременностью, постепенно уменьшаются; изменения в обмене веществ постепенно проходят. Следует отметить, что пока женщина кормит грудью ребенка, некоторые особенности в обмене, хотя и менее выраженные, чем во время беременности, все же продолжают оставаться до прекращения кормления.
ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Обратное развитие матки (инволюция). Полость матки после выхождения из нее последа представляет как бы большую раневую поверхность; шейка матки и влагалище часто оказываются размозженными, надорванными и представляют собой открытые ворота для инфекции.
Основное условие предупреждения или по меньшей мере значительного ограничения возможности развития послеродовых заболеваний - это правильно организованная акушерская помощь при условии строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики и рационального режима (см. главу VIII) как при ведении родов, так и в послеродовом периоде.
Матка после родов. После родов матка стоит своим дном на два пальца ниже пупка и по форме приближается к шару. Она мягковатой консистенции, безболезненна наощупь. Спустя несколько (10-12) часов начинаются сокращения мышц тазового дна и влагалища, что способствует поднятию матки, дно которой уже достигает уровня пупка.
Передняя стенка полости матки близко прилежит к задней; толщина стенок матки в это время равна 4 - 5 см; длина полости, измеренная зондом от дна до наружного зева,-около 15см. Шейка матки свисает во влагалище и представляет собой дряблый мешок; толщина ее стенок достигает 0,5 см; широко зияющий наружный зев имеет надрывы по краям; внутренний зев представляет плотное кольцо, пропускающее свободно 2 - 3 пальца. Тело матки по отношению к шейке резко перегнуто кпереди. В первый день после родов матка весит 1 кг.
В дальнейшем постепенно, день за днем, матка уменьшается в размерах - укорачивается и становится уже.
В 1-й день после родов, как указывалось выше, дно матки стоит на уровне пупка; на 2-й день оно остается на том же уровне; на 3-й день дно матки стоит на поперечный палец ниже пупка; на 4-й день - на 2 - 3 поперечных пальца ниже пупка; на 5-й день - на середине расстояния между пупком и лобком; на 6-й день опускается еще на 1 - 2 поперечных пальца; на 7 й день находится на 3 поперечных пальца выше лона; на 8-й день - на 2 поперечных пальца выше лона. К 10-12-му дню после родов дно матки постепенно скрывается за лоном, и матка опускается в малый таз.
При измерении в сантиметрах от лона до дна матки установлено, что в каждый следующий после родов день размеры матки в среднем уменьшаются примерно на 0, 5 - 1 см как в длину, так и в поперечнике.
Средние размеры матки (в сантиметрах)
Определять высоту стояния дна матки следует всегда при опорожненном мочевом пузыре и при опорожненной прямой кишке. Наполненный мочевой пузырь приподнимает дно матки; так, например, каждые 100 мл мочи перемещают дно матки вверх примерно на 1 см, что может создать неправильное впечатление об ее обратном развитии. Эта деталь чрезвычайно существенна, и ее не следует забывать; акушерка должна позаботиться, чтобы родильницы к началу обхода обязательно помочились.
Величина и вес матки в течение всего послеродового периода продолжают уменьшаться, и к концу его, примерно к 5 - 6-й неделе, матка достигает 5, 5 - 6,5 см в длину, толщина ее стенок - около 1 см, вес 200 г; в дальнейшем, к концу второго месяца, если женщина кормит грудью, вес матки уменьшается до 50 г.
Формирование шейки матки. Дряблая сейчас же после родов свисающая мешком во влагалище шейка матки постепенно восстанавливается, «формируется». Сначала восстанавливается внутренний зев - тотчас после родов он проходим для кисти руки, через сутки он сокращается и оказывается проходимым только для двух-трех пальцев, через 3 дня - только для одного пальца, а к 10-му дню при нормальном течении послеродового периода внутренний зев закрыт.
Наружный зев формируется медленнее: к 10-му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3-й неделе после родов. Наружный зев, вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцовоизмененными краями.
Изменения в трубах после родов. Растянутые и смешенные кверху при беременности фаллопиевы трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение.
Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 - 8-й неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода кормления.
Уменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями в ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия и жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток.
Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки (дегенерация).
Поверхность полости матки чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы сплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4-й неделе после родов.
Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются; вход во влагалище остается приоткрытым, по краям его заметны свисающие сосочки - это остатки девственной плевы, так называемые миртовидные сосочки (carunculae myrtiformes) (рис. 3).
В стенках влагалища уменьшается кровенаполнение, исчезает синюшность слизистой оболочки; влагалище укорачивается. Надрывы и трещины слизистой оболочки постепенно заживают - в одних местах путем первичного натяжения, в других-образуется грануляционная ткань, и трещины заживают путем вторичного натяжения, в дальнейшем остаются небольшие соединительнотканные рубчики.
Влагалище после родов остается более широким, а стенки его становятся более гладкими.
Обширная сеть кровеносных сосудов беременной матки после родов резко уменьшается. Большая часть сосудов - капилляры и мелкие артерии - запустевает, стенки их, вследствие недостатка питания, перерождаются; просвет более крупных сосудов суживается.
Лохии
Заживление обширной раневой поверхности матки сопровождается отделением секрета, который в акушерстве носит название послеродовых очищений, или лохий.
Первые четыре дня после родов лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra); затем они постепенно бледнеют вследствие уменьшения в них количества крови и становятся серознокровянистыми (lochia serosa), а в дальнейшем к 10-12 дню становятся светлыми (lochia alba).
Под микроскопом в лохиях обнаруживаются форменные эле менты крови (эритроциты, лейкоциты), слизь, остатки оболочек плодного яйца и клетки отпадающей оболочки; со 2 - 3-го дня после родов в лохиях обнаруживаются различные бактерии, проникающие в матку из влагалища.
С 10-го дня после родов примесь крови обычно исчезает и лохии становятся жидкими, светлыми (lochia alba); количество лохий с каждым днем уменьшается, и к 5 - 6-й неделе после родов они совершенно перестают выделяться.
Запах лохий примерно такой же, как запах выделений при нормальной менструации. Если присоединяется гнилостная инфекция, запах лохий становится иногда зловонным, что бывает, например, при разложении задержавшихся в матке оболочек или части детского места.
ТЕМПЕРАТУРА И ПУЛЬС
Температура и пульс родильницам измеряют не менее двух раз в день - утром и вечером. Нормально температура не должна превышать 37°, а пульс должен быть хорошего наполнения, не превышая 72 - 80 ударов в минуту. Температуру и пульс акушерка заносит в температурную сетку, имеющуюся при истории родов. Температура и особенно пульс родильницы - два основных показателя характера течения послеродового периода. Частый пульс (90-100 ударов в минуту) даже при нормальной или субфебрильной температуре (37,3 - 37,6°) заставляет предполагать наличие послеродовой инфекции, и родильницу надо рассматривать как. больную. Понятно, при высокой температуре вопрос о послеродовой инфекции почти во всех случаях не подлежит сомнению (см. главу XXIX).
МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ
Мочеотделение после родов нередко бывает затруднено вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в результате длительного прижатия ее проходящей головкой. Затрудненное мочеиспускание может зависеть и от размозжения тканей, окружающих мочеиспускательный канал, и от глубоких трещин слизистой оболочки входа во влагалище; поверхность трещин раздражается мочой, что вызывает резкую болезненность В некоторых случаях задержка мочеиспускания объясняется не умением женщин мочиться лежа.
В случаях затрудненного мочеиспускания рекомендуется ввести под кожу 1 мл питуитрина; внутрь 3 раза в день дают уротропин по 0,5 г; грелка на область мочевого пузыря на полчаса- час через каждые 2 - 3 часа. Если мочеиспускание остается и дальше затрудненным, рекомендуется давать отвар медвежьего ушка (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 на 200,0) по столовой ложке через час.
Внутримышечно рекомендуется ввести 2 мл 25%| раствора сернокислой магнезии.
Неудержание мочи наблюдается иногда при парезах сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях назначением стрихнина в течение нескольких дней удается восстановить функцию сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, Т-гае Valerianae aethereae 20,0, по 15 капель 2 - 3 раза в день).
С катетеризацией мочевого пузыря не следует торопиться, так как при этом можно занести инфекцию; прибегать к ней следует лишь при длительной задержке мочеиспускания (6 - 8 часов), если указанные выше средства оказались безрезультатными. Катетер следует употреблять металлический; проводить катетеризацию необходимо, строго соблюдая асептику.
ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА
В послеродовом периоде самостоятельная функция кишечника затруднена; при лежачем положении родильницы, особенно если не проводится послеродовая гимнастика, самостоятельный стул задерживается. Обычно на 3-й день после родов кишечник очищают или слабительным (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или ставят очистительную клизму.
Нередко после родов появляются геморроидальные узлы - «шишки». Обычно они мало беспокоят родильниц, уменьшаются без особого лечения и, в конце концов, исчезают. Если «шишки» достигают большой величины, отекают или ущемляются, они требуют лечения; хорошо действуют при этом лед на промежность (пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку), свечи с белладонной, легкая послабляющая диета. В редких случаях приходится прибегать по указанию врача к вправлению «шишек». Вправление производится бережно одним или двумя пальцами в стерильной перчатке, смазанной стерильным вазелином, в положении родильницы на боку с притянутыми к животу бедрами.
БРЮШНАЯ СТЕНКА
Брюшная стенка, растянутая во время беременности, после родов уменьшается; при этом сокращение брюшной стенки идет больше с боков, брюшная стенка как бы «утягивается» в поперечном направлении.
Мышечные слои брюшной стенки сокращаются быстрее и лучше, чем кожа живота, почему кожа оказывается иногда сложенной в складки, сморщенной. Особенно это заметно у женщин худощавых или, наоборот, с обильным отложением жира, со слабым тургором кожи. При дряблой и растянутой брюшной стенке в дальнейшем возможно опущение органов брюшной полости.
Рубцы беременности (striae gravidarum) после родов окончательно не исчезают,-они лишь уменьшаются и бледнеют, принимая вместо красноватого цвета - белый. Для предупреждения или по меньшей мере уменьшения подобных последствий родов рекомендуется носить бандаж или пользоваться широким эластичным бинтом, который охватывает одним ходом весь живот, плотно к нему прилегая.
Пигментация по средней линии живота ниже пупка остается, она лишь изменяет свой коричневый оттенок на более светлый.
Состояние органов дыхания. С опорожнением матки диафрагма принимает свое обычное положение, что сказывается на характере дыхания. Брюшной тип дыхания, который отмечается во время беременности и в первые дни после родов, постепенно становится смешанным, преимущественно грудным, обычным для женщины.
Основание грудной клетки в послеродовом периоде становится несколько уже, что сказывается и на расположении органов грудной полости.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ
Основной обмен в первые недели послеродового периода повышается в связи с процессами обратного развития, повышением деятельности молочных желез, усиленным питанием. Белковый обмен, изменившийся во второй половине беременности в сторону накопления азотистых веществ, спустя 2 - 3 недели после родов постепенно возвращается к норме.
Жировой обмен. Накопление в организме беременной липоидов имеет большое значение для функции молочных желез в послеродовом периоде. При лактации усиленно расходуются липоиды; у кормящих грудью родильниц содержание липоидов в крови приходит в норму быстрее, чем у некормящих.
Углеводный обмен. Содержание сахара в крови в послеродовом периоде сравнительно быстро возвращается к норме.
Минеральный обмен. Содержание кальция в крови родильницы несколько понижается; одновременно в связи с лактацией увеличивается потребление· кальция. Содержание в крови хлоридов, увеличивающееся во время беременности, в послеродовом периоде падает до нормы. Содержание солей фосфора в крови родильниц находится в пределах нормы.
Послеродовой (пуэрперальный) период- заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.
Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.
Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.
Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:
Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;
Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;
Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),
Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;
Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;
Оценка общего объема кровопотери;
Выведение мочи.
Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.
1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких
2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.
3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.
4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.
5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.
6. Уточняют физиологические отправления.
При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Количество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ.
Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходимо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами.
Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.
Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).
Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специальную накладку. При гипогалактии рекомендуются:
Частое кормление грудью;
Достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;
Внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);
Метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);
Апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);
Кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);
УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж.
При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:
Окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида);
Эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);
Эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);
Хинина (по 0,1 г 3 раза в день);
Настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день).
Возможно назначение диодинамика на низ живота.
Показания :
Задержка (или подозрение на задержку) плацентарной ткани, оболочек;
Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
После родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции).
Подготовительный период :
Обработать руки одним из способов;
Обработать наружные половые органы;
Произвести катетеризацию мочевого пузыря;
Дать наркоз;
Нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер накрыть стерильными салфетками.
Техника выполнения.
· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, во влагалище, а затем в полость матки.
· Перевести левую руку на дно матки, надавливая на неё и помогая правой руке.
· Обследовать стенки матки на всем их протяжении внутренней рукой (обнаруженные обрывки плацентарной ткани, оболочек удаляются рукой).
· Извлечь правую руку из матки, как вводили.
· Положить пузырь со льдом на матку.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9
Задача № 1.
1. Диагноз: последовый период. Подозрение на частичное плотное прикрепление или вращение плаценты. Кровотечение.
Последовый период, т.к. послед еще не родился. Частичное плотное или приращение плаценты, т.к. кровотечение началось при отсутствии признаков отделения плаценты.
2. Проблемы настоящие: последовое кровотечение.
Проблемы потенциальные: ДВС-синдром, гибель матери.
3. Тактика акушерки: вызвать анестезиолога, вывести мочу по катетеру, при отсутствии врача произвести операцию: «Ручное отделение плаценты и выделение последа». В случае приращения плаценты готовить роженицу к операции «Надвлагалищная ампутация матки». Начать инфузионную терапию.
4. Этиология многоплодной беременности : экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, оплодотворение 2-х яйцеклеток, деление 1-й яйцеклетки. Классификация: двойня однояйцовая моно- и бихориальная, двуяйцовая бихориальная. После рождения по последу определяется количество оболочек между плодами: монохориальная – нет оболочки или 2 амниотические, бихориальная – 4 оболочки (2 амниотические и 2 хориальные). Осложнения: угроза невынашивания, гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель одного из плодов, неправильное положение плодов, преждевременное излитие вод, слабость родовых сил, кровотечение последовое и послеродовое.
Задача № 2.
Диагноз: беременность 30 недель, головное предлежание.
Тактика: акушерка взвешивает беременную, измеряет АД на обеих руках, проводит наружное акушерское исследование, выслушивает сердцебиение плода, заполняет обменную карту, высчитывает отпуск по беременности и родам для выдачи листка о нетрудоспособности, дает направление на анализ мочи, назначает следующий визит через 1 неделю.
Алгоритм манипуляции: наружное акушерское исследование.
Цели:
Определить положение;
Позицию;
Вид позиции;
Предлежание плода;
Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Наружное акушерское исследование проводится с 20 недель беременности.
Подготовительный период:
Получить информированное согласие пациентки на проведение манипуляции;
Вымыть руки;
Постелить на кушетку пеленку;
Предложить беременной лечь на спину, освободить живот от одежды, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах (для расслабления мышц живота);
Встать справа от неё лицом к лицу пациентки.
Техника выполнения.
· Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяются уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки.
· Второй прием наружного акушерского исследования: Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит спокойно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода.
· Третий прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к лицу беременной. Одну руку положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.
· Четвертый прием наружного акушерского исследования: Встать справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определить предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз (прижата, малым сегментом, большим сегментом).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
Задача № 1.
1. Диагноз: общеравномерносуженный таз 1 степени сужения.
Общеравномерносуженный таз, т.к. все размеры уменьшены на одинаковое количество см, 1 степень, т.к. размеры уменьшены на 2 см.
2. Проблемы настоящие: сужение таза.
Проблемы потенциальные: преждевременное излитие вод, клинически узкий таз, травмы родовых путей, образование свищей, родовая травма плода, разрыв матки, кровотечение.
3. Тактика акушерки: роды вести с функциональной оценкой таза, постельный режим, профилактика слабости родовых сил, при излитии околоплодных вод произвести влагалищное исследование и профилактику гипоксии плода, при появлении признаков клинически узкого таза – операция кесарево сечение. Во 2 периоде не допускать стояния головки плода более 2-х часов в одной плоскости, профилактика кровотечения, рассечение промежности.
4. Узкие тазы: часто встречающиеся (общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный) и редко встречающиеся (кососуженный, кососмещенный, остеомалятический). Диагностика по наружным размерам, диагональной конъюгате, размерам выхода таза, боковым конъюгатам.
Задача № 2.
Диагноз: высокая промежность, угрожающий разрыв промежности.
Тактика : перинеотомия, перинеоррафия.
Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.
Лохии
Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.
Инволюция матки
Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.
Питание
При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.
Физиологическая аменорея
Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.
У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.
Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.
Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:
- применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
- у новорожденного;
- ВИЧ-инфекция у матери;
- активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
- лечение матери от рака молочной железы;
- употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.
Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).
Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.
Послеродовая контрацепция
Роженицам обычно рекомендуют половой покой в течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.
Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.
Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).
Послеродовой уход
Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.
Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.
Уход за роженицами после влагалищных родов
Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.
Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.
У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.
При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.
Уход за больными после кесарева сечения
Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).
Уход за молочными железами
Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.
У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).
Осложнения послеродового периода
Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.
Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.
Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.
Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.
Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.
Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.
Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.
Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.
В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.
Разрывы половых путей
Разрывы и гематомы влагалища
Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).
Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.
Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.
Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).
Атония (гипотония) матки
Остатки плаценты и оболочек
Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.
При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.
Приросшая плацента
Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).
Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».
При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.
Разрыв матки
Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.
Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.
Выворот матки
Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.
Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.
Оперативное лечение послеродовых кровотечений
При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.
При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).
Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.
Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.
При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.