Рассмотрим причины и симптоматику разрывов для каждого вида. Передняя связка повреждается в десятки раз чаще, поэтому этой травме уделим больше внимания.
В медицинских кругах эта связка обозначается аббревиатурой ПКС и является самой травмируемой частью колена. Обычно разрывы связки связаны со спортом и нередко случаются из-за искривления голени. Диагностирование может осуществляться несколькими методами, но самым эффективным из них является МРТ.
Главная функция ПКС – удержание голени от сдвига внутрь и вперед. Из этого ясен и механизм травмы, при которой случается разрыв – зачастую это ротационные движения на одной конечности, когда стопа не двигается, а бедро с телом прокручиваются наружу. Хотя стоит заметить, что в действительности и механизмы, и причины разрывов гораздо сложнее.
Из-за чего случаются разрывы ПКС
Повреждение связок — схема
Связка может повредиться вследствие прямой травмы (при контактном воздействии на сустав) и непрямой (при неконтактном воздействии – к примеру, при вращении на ноге с последующим резким торможением).
Наиболее распространенным механизмом считается внешнее отклонение голени и прокручивание бедра вовнутрь. Довольно часто это случается в футболе, хоккее и других видах спорта, где требуется резко разворачиваться или же приземляться после прыжка с последующим разворотом тела. К слову, при таких обстоятельствах происходит и разрыв мениска.
Обратите внимание! Понимание механизмов необходимо для выявления и профилактики разрывов ПКС. Правильный диагноз ставится лишь при условии, что пострадавший в подробностях опишет момент травмы. По этой причине знания необходимы как врачам, так и людям, занимающимся спортом.
Если спортсмен будет понимать механизмы травмы, то сможет избежать ситуаций, которые приводят к разрыву ПКС. Также стоит отметить, что непрямое воздействие преобладает среди других механизмов и подразумевает, что коленный сустав не подвергался внешним нагрузкам. Если же такие нагрузки были, то речь идет о контактном механизме (зачастую это удар в бедро или непосредственно в колено).
Симптоматика травмы
Основной признак разрыва ПКС – явная нестабильность сустава. И если долгое время ее игнорировать, она может стать причиной возникновения раннего артрита. В случае ярко выраженной нестабильности требуется проведение операции по реконструкции связки (осуществляется одним из нескольких способов). Тогда уже через полгода человек восстановит былую физическую активность.
Как уже отмечалось выше, разрыв возникает вследствие травмы, после которой появляются острые боли и отечность в колене. Нередко слышится треск, хотя этот симптом может наблюдаться и при разрыве других связок. Еще человек может ощущать «вывихивание» голени в сторону и вперед. При наличии одного из симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
При разрыве ПКС внутрь сустава может попадать кровь – это явление называется гемартрозом. На протяжении первых нескольких дней выраженность болей и гемартроза может быть такой сильной, что врач попросту не сможет обследовать колено руками (именно это позволяет ставить точный диагноз).
Диагностика
Вначале врач должен определить механизм травмы, после чего приступить к осмотру суставов. Первым обследуется неповрежденное колено (так пациент сможет ознакомиться с процедурой осмотра, более того, в дальнейшем будет с чем сравнивать результаты). Если тестирование будет проведено тщательно, то никакие дополнительные исследовательские методы для диагностирования разрыва ПКС не потребуются. Но ввиду необходимости исключения других травм (например, разрыва иных связок или мениска) может использоваться МРТ, УЗИ, рентгенологическое исследование.
Показано место отрыва крестообразной связки от поверхности большеберцовой кости
Задняя крестообразная связка
Она расположена непосредственно за передней, а для ее повреждения требуется мощное воздействие. Зачастую разрыв ЗКС является следствием удара по голени (может случиться во время занятий спортом или ДТП). К примеру, если низкий автомобиль ударил бампером под коленным суставом. Это может случиться и с водителями – при аварии человек смещается вперед и ударяется коленом о приборную панель.
Обратите внимание! Во избежание подобного рода травм современные модели машин оснащаются дополнительными подушками безопасности, расположенными под приборной доской.
Единственным эффективным способом избежать разрыва является ограничение активности. Можно еще укреплять мышцы сустава, но это помогает далеко не всегда.
Диагностика проводится так же, как при разрыве ПКС, но при этом врач должен учитывать, что такая травма случается лишь при очень сильных ударах. Поэтому обязательно проводится рентгенограмма – на ней ищут переломы. Явным признаком того, что ЗКС повреждена, является слабый подвывих колени назад – это отчетливо видно на снимке в боковой проекции.
Как это лечится
Разрыв крестообразных связок колена может лечиться консервативными методами и оперативным вмешательством. Ознакомимся с особенностями каждого варианта.
Консервативные методы
Сразу после травмы снимается отечность и боль, после этого восстанавливается прежняя подвижность сустава. Консервативные методы включают в себя холодные компрессы, противовоспалительные средства и, конечно же, покой. Помимо того, больному могут назначаться специальные упражнения и физиотерапия.
Что касается упражнений, то они нацелены на восстановление подвижности и предотвращение мышечной атрофии. Также рекомендуется ношение специальных наколенников, которые могут быть нескольких типов.
Обратите внимание! Не всегда суппорты способны полностью защитить коленный сустав, более того, при занятиях спортом они могут давать ложное чувство надежности.
По этой причине людям, занимающимся спортом, рекомендуется проводить операции, а суппорты назначаются как минимум через полгода.
Хирургическое лечение
В случае неэффективности консервативных методов проводится хирургическое лечение. Даже если сразу ясно, что без операции не обойтись, больным все равно вначале назначают физиотерапию и гимнастику для снятия отека и восстановления подвижности.
Как правило, при разрыве ПКС и ЗКС проводится артроскопия – одна из самых малотравматичных операций. Разорванную связку нельзя сшить – для ее восстановления применяются трансплантаты или штучные протезы. Наибольшую эффективность артроскопия показывает после курса упражнений и физиотерапии, а это еще раз доказывает, насколько важна консервативная терапия. Обычно операцию делают спустя полгода после травмы, но иногда это случается и через несколько лет.
Также добавим, что трансплантаты могут быть двух типов:
- аутотрансплантаты (другие сухожилия пациента);
- аллотрансплантаты (сухожилия от донора).
Преимущество второго варианта в том, что операция занимает вдвое меньше времени, т. к. хирургу не нужно вначале вырезать трансплантат.
Видео – Проведение артроскопии
Реабилитация
Особенности реабилитационного курса зависят от того, какое проводилось лечение. Методы консервативного лечения были описаны выше (применение конкретных из них возможно лишь по назначению врача), поэтому поговорим о послеоперационной реабилитации.
Реабилитационный курс состоит из пяти этапов и рассчитан как минимум на полгода. Для удобства посетителей информация представлена в виде таблицы.
Таблица. Этапы послеоперационной реабилитации
Этап Продолжительность Описание Первый этап Недели 1-4 Уменьшение боли, восстановление функций сустава, достижение возможности передвижения без костылей. Примерно через десять дней после того, как снимут швы, снимается и гипс, а вместо него надевают циркулярную гипсовую повязку. Работоспособность бедренных мышц восстанавливается посредством электростимуляции. Пациент регулярно занимается лечебной гимнастикой, ему делают массажи. Второй этап Недели 5-10 Когда цели первого этапа достигнуты, можно приступать ко второму. В свою очередь, целью второго этапа является полное устранение отечности, восстановление полного диапазона движений, улучшение мышечной силы и контроля во время ходьбы. Упражнения, которые выполняются на этом этапе, нацелены на постепенное увеличение подвижности колена, а также на усиление разгибательного аппарата. Гимнастика может дополняться подводным массажем и упражнениями в бассейне. Третий этап Недели 11-16 Мышечная выносливость совершенствуется, человек медленно, но уверенно возвращается к функциональной деятельности, заново учится бегать. Выполняются активные движения (выпады, приседания) и упражнения имитационного характера (применение тренажера «Альпинист», велотренажера, беговой дорожки, проч.). Четвертый этап Недели 17-24 Восстановление прежнего диапазона движений, устранение «остатков» боли и отечности, восстановление мышечной выносливости при долговременных нагрузках. Вначале выполняются простые упражнения, при которых на травмированную конечность воздействуют вертикально, но со временем их усложняют выпадами, «гусиной ходьбой», ходьбой на носочках, бегом с ускорением и ездой на велосипеде. Пятый этап (его еще называют тренировочным) 0
Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава возникает, когда большеберцовая кость смещается назад. Связочный аппарат предназначен для контроля диапазона движений. Огромное количество рецепторов дает сигнал нервной системе остановить сокращение мышцы.
Мощные связки формируют опору колена в виде двух перекрещенных лент. Задняя — помогает поддерживать большеберцовую кость строго над бедренной, обеспечивая правильную ось сустава. Повреждение связок часто ведет к нестабильности колена.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) повреждается реже передней из-за большей толщины и прочности. Наиболее распространенным механизмом травмы является прямое воздействие на переднюю часть голени.
Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава требует приложения значительных сил. Наиболее частые ситуации травмы:
Зачастую подобные повреждения получают лыжники, баскетболисты, футболисты. Травмы задней крестообразной связки сопровождаются повреждениями нервов, кровеносных сосудов.
Симптомы
В отличие от щелчка, сопровождаемого сильной болью, как при разрыве передней крестообразной связки, изолированный разрыв ЗКС может вызвать отек и слабую боль в колене. Симптомы исчезают за несколько дней или неделю.
Основные признаки повреждения задней крестообразной связки следующие:
- несильная боль, которая возрастает со временем;
- нестабильность колена, слабость в нем;
- сразу после травмы;
- скованность из-за отека;
- трудности при ходьбе и спуске по лестнице.
Признаки могут быть настолько незначительными, что большинство людей не замечают проблемы. Симптомы нарастают со временем, боль становится выраженной, а колено теряет стабильность без лечения. Кровоподтеки в подколенной ямке указывают на разрыв тканей.
После любой травмы важно посетить травматолога, чтобы диагностировать проблему связки. Первоначальный отек в суставе может мешать оценить степень повреждений. После стихания первых признаков воспаления и боли стоит обратиться к врачу повторно.
Диагностика
Травматолог опрашивает о жалобах, их происхождении, проводит обследование. Важно рассказать о том, как произошла травма, описать положение ноги в момент повреждения. Хирурги используют для диагностики травмы ЗКС синдром «выдвижного ящика». При согнутом колене врач толкает большеберцовую кость назад. Большой объем движения указывает на слабость или повреждение ЗКС.
Врач осматривает все структуры поврежденного колена и сравнивает со здоровым суставом. Так удается найти другие травмированное связки или хрящи. Рентген и МРТ выявляют повреждения костей и мягких структур соответственно.
Если диагностикой выявлена ангуляция задней крестообразной связки, что это значит для пациента? Диагностический критерий, который помогает установить диагноз. В зависимости от целостности и других связок принимается решение об операции.
Спектр травмы ЗКС включает ушибы, растяжения или разрывы. Повреждения классифицируются в зависимости от диапазона смещения большеберцовой кости, который происходит при сгибании колена на 90 градусов. В крайних случаях связка является авульсированной — полностью отрывается от кости.
Классификация повреждений ЗКС:
- первая степень – частичный разрыв;
- вторая степень – изолированный полный разрыв;
- третья степень – разрыв с другой сопутствующей травмой.
При диагностике растяжения связок ставят один из двух диагнозов:
- растяжение первой степень – связка слегка повреждена при вывихе первого класса. Ткань растянута, но еще поддерживает стабильность сустава;
- растяжение второй степени – растяжение, приводящее к частичному разрыву связки.
Полный разрыв ЗКС и одновременное поражение других структур колена обычно требует хирургического вмешательства, чтобы восстановить функцию сустава.
Лечение
При повреждении задней крестообразной связки необходимо:
- Разгрузить конечность, пока отечность и болезненность утихнут. Рекомендовано использовать костыли.
- Применять эластичный бинт или бандаж для стабилизации сустава. Поддержка нужна, чтобы удержать структуру в нормальном положении во время регенерации.
- Физиотерапия помогает восстановить движение и силу конечности.
Операция по восстановлению связки и других структур нужна при вывихах 2-ой и более степени. Для более легких травм требуется только иммобилизация и покой на время восстановления – 2-3 недели. Многие пациенты продолжают жить и двигаться с поврежденной связкой. Но при травме в молодом возрасте нестабильность может появиться в старости или при приостановке физической активности.
Консервативные методы
Первая помощь связана с обеспечением покоя коленному суставу:
Можно использовать Ибупрофен, Напроксен для уменьшения боли и отека. Наносятся такие мази, как Троксевазин для снижения припухлости, Диклофенак – против воспаления.
Хирургическое лечение
Хирургическая реконструкция задней крестообразной связки проводится редко – только при разрывах третьей степени. Из-за технической сложности операции некоторые хирурги-ортопеды не видят смысла проводить вмешательство. С другой стороны, операция нужна при следующих показаниях:
- разрыв связки с переломом отрывного типа (отломок большеберцовой или бедренной кости);
- отсутствие прогрессии в консервативной терапии;
- срочная потребность в функционировании сустава у спортсменов.
Хирургическая артропластика требуется при повреждении нескольких связок, а также утраченной стабильности колена. Для реконструкции используют трансплантат, взятый из сухожилия в другой части тела.
Реабилитация
Независимо от того, нужна ли пациенту операция или нет, реабилитация проводится обязательно. помогают вернуть функцию сустава:
Только спустя месяц можно нагружать прооперированную ногу, а через три – бегать и выполнять активные упражнения.
Обязательно нужно позаботиться о массаже, который улучшает кровоснабжение сустава. Можно посетить остеопата после хирургического вмешательства, чтобы убрать образовавшиеся спайки.
Заключение
Повреждение задней крестообразной связки – редкая травма колена. Даже легкий разрыв способен через время привести к нестабильности сустава. Конечности требуется покой, иммобилизация и, по показаниям, операция. Упражнения помогают компенсировать мышцами бедра и голени слабость травмированной связки.
Вконтакте
Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) - одно из самых серьёзных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Их встречают гораздо реже, чем разрывы передней крестообразной связки (ПКС), они составляют 3-20% всех повреждений коленного сустава.
Разрывы задней крестообразной связки могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного сустава (например, мениски, передняя крестообразная связка, коллатеральные связки, капсула сустава, сухожилие подколенной мышцы, дугообразная связка). Изолированные разрывы задней крестообразной связки составляют 40% всех её повреждений и 3,3-6,5% всех повреждений коленного сустава.
Что вызывает повреждение задней крестообразной связки?
В литературе описано несколько механизмов повреждения задней крестообразной связки. Наиболее распространённый - прямой механизм травмы - удар по передней поверхности проксимальной трети голени, согнутой в коленном суставе. Такой механизм чаще всего встречают при дорожно-транспортных происшествиях (удар о приборную панель). Повреждения задней крестообразной связки стали всё чаще возникать во время занятий спортом, особенно при таких видах, как футбол, регби, хоккей, горные лыжи, борьба. Более редкий механизм повреждения задней крестообразной связки - непрямой механизм травмы - падение на область коленного сустава и насильственное переразгибание голени в суставе. Это приводит к разрыву заднего отдела капсулы сустава и задней крестообразной связки. Одновременное повреждение задней крестообразной связки и передней крестообразной связки, как правило, происходит при приложении силы травмирующего агента в нескольких плоскостях. Это ротирующий момент при фиксированной стопе с одновременным приложением силы снаружи внутрь и спереди назад. Травма такого характера возможна при падениях с высоты и автомобильных авариях. Знание и понимание механизмов повреждения задней крестообразной связки дают возможность своевременно диагностировать разрыв задней крестообразной связки.
Симптомы повреждения задней крестообразной связки
Из-за трудности дифференцирования повреждений передней крестообразной связки и задней крестообразной связки при постановке диагноза повреждения задней крестообразной связки часто не диагностируют, что приводит к развитию задней нестабильности и вторичных изменений в коленном суставе. При отсутствии лечения деформирующий артроз коленного сустава прогрессирует в 8-36% случаев.
Разрывы задней крестообразной связки могут сочетаться с повреждениями задневнутренних и/или задненаружных капсульно-связочных структур коленного сустава, в зависимости от механизма травмы.
В литературе существуют большие разногласия по поводу лечения задней нестабильности коленного сустава. Некоторые авторы любой ценой пытаются восстановить заднюю крестообразную связку. Другие, учитывая технические сложности, связанные с восстановлением центральной оси, выполняют пластику активных и пассивных структур коленного сустава, обеспечивающих устойчивое положение при отведении или приведении, а также контролируемую внутреннюю или наружную ротацию голени. Методы реконструкции включают пластику местными тканями, пластику с использованием синтетических тканей, одноканальные и двуканальные способы, открытые и артроскопические методы.
Все существующие методы и способы оперативного лечения повреждений задней крестообразной связки коленного сустава можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Внесуставные операции основаны на ограничении заднего подвывиха голени. Смысл внесуставных стабилизации заключается в расположении сухожильных структур спереди центра ротации коленного сустава, что создаёт препятствие заднему подвывиху голени при движениях в суставе. В настоящее время внесуставные реконструкции, как изолированный метод стабилизации, применяют редко, чаще они становятся дополнением к внутрисуставной стабилизации. Внесуставные стабилизации целесообразнее проводить при значительных степенях деформирующего артроза коленного сустава.
Для оценки состояния коленного сустава используют классические методы обследования: анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные тесты, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, нестабильности и т.д. Из специальных дополнительных методов исследования применяют УЗИ, МРТ, обзорную рентгенографию, функциональные рентгенограммы с нагрузкой.
Жалобы пациентов разнообразны и не всегда указывают на заднюю нестабильность коленного сустава. Пациенты могут предъявлять жалобы на:
- дискомфорт в коленном суставе при полусогнутом положении конечности, при подъёме и спуске по лестнице, а также при ходьбе на длинные дистанции;
- боль под надколенником, возникающую вследствие прогиба большеберцовой кости кзади;
- неустойчивость в суставе при ходьбе по неровной местности;
- боль во внутреннем отделе сустава, что связано с дегенеративными изменениями в суставе.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре обращают внимание на характер походки, наличие хромоты. При всех видах нестабильности коленного сустава внимание уделяют оси нижней конечности (варусное или вальгусное отклонение, рекурвация). Осмотр продолжают в положении пациента лёжа для сравнения со здоровой конечностью.
Хроническую заднюю нестабильность гораздо легче диагностировать, чем острый разрыв задней крестообразной связки. Самая частая жалоба пациентов в случае острого повреждения - боль в коленном суставе. Наличие значительного выпота в суставе наблюдают редко, так как кровь из-за разрыва заднего отдела капсулы (нарушается герметичность сустава) может распространяться по межфасциальным пространствам голени. Большинство пациентов с разрывами задней крестообразной связки в момент травмы не сообщают о щелчке, который часто слышен при разрывах передней крестообразной связки. Болезненность и гематома в подколенной ямке должны насторожить клинического врача в отношении разрыва задней крестообразной связки. В этом случае помощь в постановке правильного диагноза может оказать подробно выясненный механизм травмы (например, прямой удар передней поверхностью голени о приборную панель при автомобильных авариях - самый характерный механизм травмы). Пациенты с разрывом задней крестообразной связки могут передвигаться самостоятельно с полной нагрузкой на конечность, но при этом голень немного согнута в коленном суставе, пострадавший избегает полного разгибания голени и ее наружной ротации. Особое внимание при осмотре необходимо обращать на ушибы и ссадины кожных покровов по передней поверхности коленного сустава вследствие прямого удара, наличие кровоподтёка в подколенной ямке. Важно помнить, что отсутствие выпота в суставе не исключает серьёзной травмы капсульно-связочных структур коленного сустава.
Если повреждения задней крестообразной связки сочетаются с повреждениями других связок коленного сустава, выпот в суставе будет намного больше. При множественных разрывах связок есть опасность повреждения нейроваскулярных структур. Особенно часто это происходит при вывихах голени в коленном суставе. Приблизительно 50% вывихов голени вправляются самопроизвольно во время травмы, поэтому во время врачебного осмотра их не выявляют, что приводит к неправильной диагностике и несоответствующему лечению. Поэтому во всех случаях необходим тщательный контроль за кровообращением и чувствительностью нижней конечности. В сомнительных случаях можно выполнить допплеровское сканирование сосудов нижней конечности и ЭМГ.
Тесты, используемые для диагностики повреждения задней крестообразной связки
Первый шаг в клиническом обследовании повреждённого коленного сустава - дифференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме при 90° сгибания плато большеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков бедра приблизительно на 10 мм. При задней нестабильности происходит смещение большеберцовой кости кзади под силой тяжести. Выявляемый из этого положения симптом переднего «выдвижного ящика» будет ложноположительным, что может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу.
- Тест заднего «выдвижного ящика» при сгибании в коленном суставе до угла 90° служит самым точным тестом для диагностики разрыва задней крестообразной связки. Степень смещения определяют изменением расстояния между передней поверхностью медиального плато большеберцовой кости и медиальным мыщелком бедра. В норме плато располагается на 1 см впереди мыщелков бедра. Задний «выдвижной ящик» классифицируют как I степени (+) при 3-5 мм смещения большеберцовой кости, при этом плато большеберцовой кости расположено впереди мыщелков бедра; II степени (++) - при 6-10 мм, плато большеберцовой кости находится на уровне мыщелков бедра, III степени (+++) - при 11 мм и более, плато большеберцовой кости находится позади мыщелков бедра.
Степень смещения в сагиттальном направлении оценивают при сгибании коленного сустава под углом 30°. Небольшое увеличение смещения при 30°, а не при 90° сгибания может указывать на повреждение зад нелатерального комплекса (ЗЛК). Тест заднего «выдвижного ящика» трудно выполнить в остром периоде из-за припухлости и ограничения сгибания коленного сустава. В случае острых повреждений можно использовать задний Lachman-тест.
- Обратный Lachman-тест (задний Lachman-тест). Как и при выполнении нормального Lachman-теста, коленный сустав удерживают аналогичным образом при 30° сгибания, большеберцовая кость смещается кзади. Смещение больше-берцовой кости кзади относительно бедра указывает на разрыв задней крестообразной связки.
- Trillat-тест - заднее смещение голени при сгибании в коленном суставе до угла 20°.
- Тест заднего прогиба (провиса, тест Годфри) - уменьшение выпуклости бугристости болыпеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью. Для выполнения этого теста пациент лежит на спине с согнутыми коленным и тазобедренным суставами до угла 90°. Врач удерживает ногу пациента за пальцы стопы. Под действием силы тяжести происходит смещение больше-берцовой кости.
- Активный тест четырёхглавой мышцы бедра - при сгибании в коленном суставе до угла 90° и фиксированной стопе во время напряжения четырёхглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
- Тест активного устранения заднего подвывиха. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе до угла 15°, при активном поднимании конечности на 2-3 см от поверхности происходит устранение заднего подвывиха голени в коленном суставе.
- Тест пассивного устранения (редукции) заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при поднимании нижней конечности за пятку проксимальный отдел болыпеберцовой кости смещается кпереди.
- Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
- Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лёжа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит её задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.
- Тест наружной ротации голени выполняют в положении больного на животе при 30° и 90 е сгибания в коленном суставе. Изолированное повреждение заднелатеральных структур даёт максимальное увеличение наружной ротации при 30°, а сочетанные повреждения задней крестообразной связки и ЗЛК увеличивают степень избыточной наружной ротации при 90 е сгибания. Степень ротации измеряют углом, образованным медиальной границей голени и осью бедренной кости. Сравнение с контралатеральной стороной обязательно. Различие больше чем 10 D считают патологическим.
Поскольку повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными, всем пациентам необходимо проводить клиническое исследование других связок коленного сустава. Для выявления несостоятельности малоберцовой и болыпеберцовой коллатеральных связок используют абдукционные и аддукционные тесты. Исследование проводят в положении полного разгибания голени и при 30° сгибания в коленном суставе. По степени отведения голени в сагиттальной плоскости можно судить о степени повреждения капсульно-связочных структур. Увеличение варусной девиации при 30° сгибания в коленном суставе указывает на повреждение малоберцовой коллатеральной связки. Дополнительное небольшое увеличение варусной девиации при полном разгибании совместимо с повреждением обеих этих структур. Если есть большая степень варусной девиации при полном разгибании, то возможны сочетанные повреждения ЗЛК, ЗКС и ПКС.
Диагностика повреждение задней крестообразной связки
Рентгенографическое обследование
Рентгенографическое исследование - наиболее достоверный метод обследования коленного сустава. Оценка рентгенографических снимков очень важна. Обызвествления и остеофиты в задней межмыщелковой области не только указывают на застарелое повреждение задней крестообразной связки, но могут также препятствовать проведению оперативного вмешательства. Дегенеративные изменения часто присутствуют в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении. Для определения заднего смещения голени относительно бедра выполняют функциональные рентгенограммы с нагрузкой. Для смещения голени применяют различные приспособления. Нижнюю конечность располагают на специальной подставке, с углом сгибания в коленном суставе до 90°, стопу фиксируют, смещение голени кзади осуществляют с помощью специальных тяг до максимального положения.
Магнитно-резонансная томография
Наиболее информативный из неинвазивных инструментальных методов исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая визуализировать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава.
Точность диагностики при МРТ, по данным разных авторов, составляет 78-82%. При МРТ разрыв задней крестообразной связки определяется лучше, чем передней крестообразной связки. Передняя крестообразная связка ярче, чем задняя крестообразная связка. Волокна задней крестообразной связки идут параллельно, а волокна передней крестообразной связки скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Интактная задняя крестообразная связка определяется сзади как выпуклая, гомогенная структура низкой интенсивности сигнала. Разрыв увеличивает интенсивность сигнала. Зоны кровотечения и отёка (при остром разрыве) выглядят как ограниченные области увеличенной интенсивности сигнала. МРТ информативна на 100% при полных разрывах задней крестообразной связки. Частичные разрывы и повреждения на протяжении связки более трудно распознать. При экстензии голени задняя крестообразная связка имеет небольшой задний уклон в сагиттальной плоскости.
Часто рядом с задней крестообразной связкой прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с мыщелком бедра. Это передняя или задняя менискофеморальная связка (Wrisberg или Hemphrey).
MPT можно использовать для оценки состояния менисков, суставных поверхностей и связок коленного сустава, которые не видны на обычных рентгенограммах и не могут быть различимы на компьютерной томографии. Однако стандартная МРТ обычно неинформативна для оценки ЗЛК.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образований.
Наиболее доступное и удобное место исследования крестообразных связок - подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связку. Обе крестообразные связки на сонограммах видны как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связки лучше всего исследовать поперечно в подколенной ямке. Сравнительное исследование контралатерального сустава обязательно.
Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. Частичное или полное повреждение связки выглядит как глобальное утолщение связки.
УЗИ-диагностику можно использовать для выявления повреждений крестообразных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканных структур, окружающих коленный сустав.
Лечение повреждение задней крестообразной связки
В остром периоде травмы (до 2 нед) при отрыве задней крестообразной связки от внутреннего мыщелка бедра возможна рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления с использованием артроскопической техники.
В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при компенсированной форме проводят консервативное лечение, включающее лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологическому заднему смещению голени, на массаж, электростимуляцию четырёхглавой мышцы бедра.
Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность коленного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсано-пластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции.
В отделении спортивной и балетной травмы ФГУ 1 ДИТО при повреждении задней крестообразной связки выполняют артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с использованием однопучкового или двухпучкового аутотрансплантата из связки надколенника.
Задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника
Этот вид оперативного вмешательства применяют у пациентов с повреждениями задней крестообразной связки и менисков, одной из коллатеральных связок, а также в случае переднезадней нестабильности (т.е. при одномоментном восстановлении передней крестообразной связки и задней крестообразной связки).
На первом этапе проводят артроскопическую диагностику полости коленного сустава, выполняют все необходимые манипуляции (например, резекция менисков, иссечение культи передней крестообразной связки, обработка зон хондромаляции и дефектов хряща, удаление свободных внутрисуставных тел), осуществляют забор трансплантата из связки надколенника. Из дополнительного задне-медиального доступа осматривают задний край большеберцовой кости и освобождают его от Рубцовых тканей. По аналогии с местоположением нативной задней крестообразной связки определяют место выхода внутрикостного канала - на 1-1,5 см ниже заднего края большеберцовой кости в её середине. В рассчитанное место для большеберцового канала проводят спицу с помощью стереоскопической системы. Для определения правильного расположения спицы выполняют интраоперационные рентгенограммы в боковой проекции.
По направляющей спице вводят канюлированное сверло, размер которого зависит от размера костных блоков трансплантата. Во избежание повреждения нейроваскулярных структур используют специальный защитник.
Положение голени в этот момент - максимальное выдвижение кпереди.
Далее осматривают внутренний мыщелок бедра и выбирают место для внутрикостного канала, ориентиром служит естественное расположение задней крестообразной связки. В рассчитанное место проводят направляющую спицу. При выполнении бедренного канала необходимо поддерживать постоянный угол сгибания в коленном суставе (110-120°) для правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также уменьшения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра. По спице вводят сверло и высверливают внутрикостный канал.
Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость коленного сустава. Трансплантат фиксируют интерферентным титановым или биорассасывающимся винтом. Во время введения винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручивания его вокруг винта.
Затем трансплантат фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом при сгибании голени в коленном суставе до 90° и максимальном её выведении из положения заднего подвывиха. После фиксации трансплантата на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. После завершения операции конечность фиксируют шиной. Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20°.
Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием двухпучкового трансплантата
Показанием к проведению этой операции считают тотальную нестабильность коленного сустава (повреждение задней крестообразной связки, передней крестообразной связки и коллатеральных связок). Использование двухпучкового трансплантата при данном типе нестабильности позволяет в достаточной степени устранить ротацию голени.
На I этапе аналогично проводят артроскопическую диагностику коленного сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей внутрисуставной патологии. Аутотрансплантат шириной 13 мм забирают из связки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. Сухожильную часть трансплантата и один костный блок рассекают на две части.
Следующий этап операции (выделение места прикрепления задней крестообразной связки на большеберцовой кости, формирование тибиального канала) проводят точно так же, как и при использовании однопучкового трансплантата. Затем приступают к выполнению бедренных каналов. Центр канала для переднелатерального пучка локализован на расстоянии 7 мм от края суставного хряща и 7 мм - от крыши межмыщелковой ямки, а центр канала для заднемедиального пучка - на расстоянии 4 мм от края суставного хряща и 15 мм - от крыши межмыщелковой ямки. В намеченные точки поочерёдно проводят направляющие спицы, по ним высверливают каналы, сначала заднемедиальный, а затем переднелатеральный. Далее проводят трансплантат. Первым проводят и фиксируют заднемедиальный пучок. Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксируют дистальный конец трансплантата в большеберцовом канале. После этого голень в коленном суставе сгибают до 90°, переднемедиальный пучок натягивают и при максимальном выведении голени из положения заднего подвывиха фиксируют.
Артроскопическое лечение кист подколенной области (кисты Бейкера)
Весьма частыми последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава, существенно нарушающими его функции и переносимость физических нагрузок, бывают кисты, образовавшиеся в подколенной области. По данным разных авторов, вероятность возникновения подколенных кист при различных патологических процессах в коленном суставе составляет от 4 до 20%.
Подколенные кисты, или кисты Бейкера, не являются истинными кистами. Это объёмные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость, имеющие синовиальную оболочку и обычно связанные с коленным суставом.
Широкое внедрение в последние годы артроскопической техники для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, а также сведения об анатомо-функциональных особенностях сустава, полученные при эндоскопическом исследовании коленного сустава, легли в основу нового направления в лечении подколенных кист. Применение артроскопии позволило доказать, что кисты подколенной области развиваются как вторичные патологические изменения на фоне повреждений внутрисуставных структур и дегенеративных заболеваний коленного сустава.
Подколенные кисты происходят из слизистых сумок коленного сустава - замкнутых полостей, в одних случаях обособленных, в других имеющих сообщение с полостью сустава или со смежной кистой. Субстратом возникновения указанных кист становится растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полостью коленного сустава (в частности, сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение объёма жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению подколенной кисты.
Проведение артроскопии позволяет выявить соустье подколенной кисты. Оно имеет вид дефекта капсулы в заднем отделе коленного сустава, локализуется чаще в его медиальном отделе на уровне или выше суставной щели, обычно имеет округлую форму и размеры от 3 до 10 мм, реже - вид щелевидного дефекта капсулы длиной до 12-15 мм.
Восстановление нормальных взаимоотношений внутрисуставных структур в коленном суставе способствует купированию кисты. Чтобы предотвратить развитие рецидива кисты и достичь более надёжного результата лечения при обнаружении соустья кисты, дополнительно к санации проводят коагуляцию соустья кисты.
Острым считается разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) давностью не более 14 дней. Часто причиной служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время автомобильной аварии («повреждение приборной панелью»).
При множественных травмах обычно выявляются комплексные повреждения капсульно-связочного аппарата. Приоритет отдаётся сопутствующим повреждениям (черепно-мозговая травма), однако у пациентов с множественными травмами не следует забывать о возможности повреждения задней крестообразной связки коленного сустава.
Разрывы ЗКС все чаще встречаются в спорте, особенно в футболе и горнолыжных дисциплинах (сноуборд). Повышенному риску прямых ударов, полученных в область колена (от противников, о стойки ворот), с повреждением ЗКС подвержены голкиперы.
Реже механизм травмы таков: падение на согнутое колено и резкое переразгибание.
Кроме того, разрыв задней крестообразной связки может произойти при вращательном движении с выраженными вальгусным или варусным компонентом. При этом в зависимости от механизма ротации, иногда возникает сопутствующее повреждение заднемедиальных/заднелатеральных капсульно-связочных структур.
Клиническая картина
Боль является самой распространённой жалобой. Некоторые пациенты не могут опираться на поврежденную конечность. Значительный выпот или напряжённый отёк встречаются нечасто, поскольку кровь может оттекать в мягкие ткани задних отделов колена и голени. Большинство пациентов с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах передней крестообразной связки (ПКС), но это не должно послужить причиной упрощённого суждения о травме пациента.
Во многих случаях выявляется болезненность в подколенной ямке, обусловленная гематомой, сформировавшейся в результате разрыва.
Диагностика
Острый разрыв ЗКС является состоянием, очень трудным для диагностики. В любом случае важно установить механизм повреждения. Удар спереди по согнутому колену наиболее характерен для прямой травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями необходимо исключить типичный травматический комплекс: удар, нанесённый в переднюю область колена, перелом бедра и задний вывих в тазобедренном суставе.
Спонтанный симптом заднего выдвижного ящика наблюдается только при тяжёлых повреждениях заднелатеральной и/или заднемедиальной капсулы. Во время клинического исследования необходимо уделить особое внимание ушибам и ссадинам в области переднего края большеберцовой кости. Для выявления гематомы (экхимозов) также следует внимательно осмотреть подколенную ямку. Объем движений в коленном суставе обычно снижен из-за боли. Кроме того, выраженная болезненность препятствует выполнению теста заднего выдвижного ящика при угле сгибания 90°.
Может оказаться полезным тест ступеньки переднего края большеберцовой кости. Его выполняют, оценивая отношение переднего края большеберцовой кости к мыщелкам бедра при сгибании на 90°. Однако при невозможности согнуть колено на 90° он также трудновыполним.
Альтернативой является пальпаторный тест заднего выдвижного ящика, при выполнении которого требуется согнуть оба коленных сустава до предела, обусловленного достижимым объёмом движений в повреждённом колене.
В острых случаях бывает полезен обратный тест Лахмана (тест заднего выдвижного ящика в положении сгибания на 20-30°). Он также применим для оценки заднемедиального пучка ЗКС.
Заднелатеральный угол сустава оценивают, выполняя варус-стресс тест в положении разгибания и 20° сгибания, а также наружную ротацию большеберцовой кости, сравнивая полученные результаты с неповрежденной конечностью.
Для исключения сопутствующих костных повреждений (отрывных переломов) следует выполнить рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях.
Смещение большеберцовой кости кзади оценивается при рентгенографии, выполненной под нагрузкой при сгибании на 30° и 90° (если возможно). Если поврежденное колено не удаётся согнуть на 90°, оба колена исследуются при меньших углах сгибания (80° и 70°). Если выполнение теста слишком болезненно, следует уменьшить массу груза до 5 кг.
Для измерения смещения большеберцовой кости кзади можно воспользоваться проекцией Passler. Для сравнения выполняют рентгенографию здорового колена при аналогичном угле сгибания.
Нормальный объем смещения большеберцовой кости кзади при углах сгибания 30° и 90° и неповрежденной ЗКС составляет от 0 до 3 мм. При разрыве ЗКС смещение может достигать 25 мм, в зависимости от сопутствующих повреждений.
При острых разрывах ЗКС МРТ позволяет определить локализацию разрыва. В норме ЗКС выглядит как выпуклая кзади гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала. При её повреждении интенсивность сигнала повышается, в толще связки появляются светлые области. Зоны внутрисвязочной гематомы и отёка проявляются как отграниченные гиперинтенсивные области.
При диагностике полных разрывов ЗКС МРТ обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Частичные разрывы и растяжения оценить труднее.
Инструментальная оценка нестабильности (КТ-1000): смещение большеберцовой кости кзади можно измерить при помощи артрометра КТ-1000 при угле сгибания 25° или 90°. Однако для этого необходимо определить нейтральный угол четырехглавой мышцы.
Артроскопические данные
Артроскопическая оценка при остром разрыве ЗКС затруднена. Данные, полученные в ходе исследования, варьируют от отсутствия видимых патологических изменений до полного или частичного разрыва ЗКС. Если разорванные волокна связки смещаются в медиальные отделы сустава, требуется дифференциальная диагностика с разрывом заднего рога медиального мениска.
Даже если разрыв ПКС подтвержден артроскопически, не следует «забывать» о ЗКС, принимая во внимание, что разрывы ПКС обычно сочетаются с частичным повреждением ЗКС.
При подозрении на разрыв ЗКС следует осмотреть заднемедиальный заворот и установить заднемедиальный порт для прямого осмотра связки из заднемедиальных отделов. Через переднелатеральный порт можно ввести щуп, проводя его в заднемедиальный заворот для пальпации ЗКС. Разорванные порции ЗКС иногда удаётся подтянуть щупом кпереди.
Место разрыва можно локализовать при прямом осмотре ЗКС через заднемедиальный порт. При внутрисвязочном разрыве сшивание редко бывает успешным. Даже при полном разрыве ЗКС место его прикрепления к бедренной кости при осмотре спереди нередко выглядит абсолютно неповрежденным. На возможный разрыв ЗКС в таких случаях указывают только локальные кровоизлияния и небольшие разрывы жировой ткани перед связкой.
Дистальный разрыв ЗКС успешно устраняется при помощи артроскопического сшивания или аугментации. Однако такие разрывы выявляются с трудом, так как синовиальная оболочка прикрывает медиальную поверхность связки, и ЗКС при дистальных разрывах во время исследования из заднемедиального порта кажется неповрежденной. Тем не менее, на разрыв указывают локальные кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки. Чтобы исключить дистальный разрыв ЗКС, область прикрепления следует осмотреть из переднего и заднего доступов.
Лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава
До сих пор существуют разногласия, является ли изолированный разрыв ЗКС, будь он хроническим или острым, показанием к хирургическому вмешательству. Травматичность, связанная с широким доступом к суставу при выполнении артротомии, служила достаточным основанием для отказа от оперативного вмешательства.
Такая точка зрения опирается на тот факт, что у многих пациентов с разрывами ЗКС сохраняется адекватная функция сустава, а некоторые даже продолжают свои занятия спортом. Тем не менее, потенциальные долговременные последствия недостаточности ЗКС неизвестны. Несмотря на хороший функциональный статус, у многих пациентов развиваются прогрессирующие изменения хряща, затрагивающие главным образом медиальный компартмент и бедренно-надколенниковое сочленение. Чем дольше существуют патологические изменения ЗКС, тем более выражены вторичные изменения.
В исследовании Geissler и Whipple среди всех пациентов с повреждениями ЗКС, подвергнутыми консервативному лечению, 90% отмечали боль, связанную с физической активностью, а 43% – постоянные проблемы при ходьбе.
Противоречия в показаниях к хирургическому лечению связаны не только с отбором пациентов, но и с техническими вопросами, такими как: оперативная техника, материалы для реконструкции, расположение костных каналов, фиксация трансплантатов, положение колена в момент фиксации, тактика и продолжительность реабилитационного периода.
При остром разрыве ЗКС главной целью является предотвращение развития хронической стадии с выраженными дегенеративными изменениями. В связи с этим, при смещении большеберцовой кости кзади более 10 мм рекомендована оперативная стабилизация коленного сустава. Если смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм, рекомендуется консервативное лечение.
Консервативное лечение показано при удлинении ЗКС (МРТ), частичном разрыве ЗКС (МРТ), смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм (рентгенография при нагрузке).
Рекомендуется постоянное ношение брейса PTS в течение 4-6 недель. Затем применяют брейс для ЗКС с ограничением движений ещё в течение 8 недель. Через 10-12 недель стабильность в коленном суставе оценивается по клиническим и рентгенологическим признакам. В эти сроки с пациентом можно обсудить дальнейшее лечение и возвращение к занятиям спортом.
Оперативное лечение. Основные цели лечения при остром разрыве ЗКС:
- Предотвращение спонтанного заднего выдвижного ящика,
- Профилактика повторной реконструкции ЗКС,
- Предотвращение фиксации заднего выдвижного ящика.
Выбор вида хирургического вмешательства зависит от локализации разрыва (определяется по МРТ) и сопутствующих повреждений:
- Разрыв в проксимальном отделе, разрыв в дистальном отделе, внутритканевой разрыв – применяется первичная пластика связки или консервативное лечение;
- Разрыв заднелатерального угла с вовлечением подколенной мышцы – сшивание сухожилия подколенной мышцы, при необходимости в сочетании с реконструкцией заднелатеральных структур.
Колено окружено сплетением связок, которые отвечают за сгибание и разгибание сустава и поддерживают его в статичном положении. Основных связок 4: крестообразные – передняя и задняя, боковая внутренняя (или коллатеральная большеберцовая) и наружная связка (или малоберцовая). Крестообразные связки (задняя и передняя) отвечают за то, что сустав колена не смещается при нагрузке в другую сторону. Большеберцовая сдерживает колено от наружного отклонения, малоберцовая от внутреннего.
Анатомическое расположение
Задняя крестообразная связка размещена за передней. Ее задача – держать сустав и кость голени, предотвращая их от смещения во внутрь. Травма волокон этой крестообразной связки – распространенный диагноз. Вместе с этим сама задняя крестообразная связка и механизм ее действия остаются до конца не исследованными, и не каждый врач, в том числе и травматолог, возьмется за ее восстановление.
Крепится связка к кости бедра через внутренний мыщелок. Передняя связка идет перпендикулярно. Название связок говорит само за себя, так как при рассмотрении положения передней и задней связки видно, что они образуют рисунок креста.
Образована задняя крестообразная связка волокнами повышенной прочности, растянуть их не представляется возможным. Основные элементы – пучки, внутренне-задний и передне-наружный. Оба пучка взаимодействуют по следующему принципу: когда человек расправляет ногу, происходит расслабление передне-наружного пучка, задне-внутренний в данном положении ноги натягивается, меняют пучки свое положение при согнутой нижней конечности.
Этиология
Повреждение задней крестообразной связки случается вследствие сильного удара ногой во время автомобильной аварии, ДТП или по причине неосторожности во время выполнения ряда упражнений, требующих усиленной нагрузки на конечность. В спорте повреждение задней крестообразной связки происходит при неправильном приземлении на ногу либо резком торможении, когда вся нагрузка и масса тела приходится на одну нижнюю конечность.
Постановка диагноза
Когда произошел разрыв задней крестообразной связки, человек испытывает сильную боль, на коже колена моментально начинает формироваться обширный отек. Непосредственно в тот момент, когда рвутся волокна, слышен характерный треск. Коленный сустав теряет свою статичность, хотя в первые часы после травмы человек может этого не почувствовать.
Сильнейший болевой синдром вынуждает пострадавшего отказаться от движений и удерживать поврежденную конечность в состоянии покоя. Обращаясь к врачу, нужно рассказать, при каких обстоятельствах произошло травмирование. Зная механизм повреждения, травматологу будет легче поставить диагноз.
На осмотре врач проводит пальпацию колена, хотя проведение данной манипуляции не всегда представляется возможным из-за сильной боли, которую испытывает пациент при прикосновении к его колену. На указывает следующая симптоматическая картина:
- кровоизлияние в ямке коленного сустава;
- ссадины;
- кровоподтеки на голени.
Чтобы у врача была возможность осмотреть конечности, проводятся мероприятия по купированию болевого симптома и уменьшению отека тканей. Прикладывается холодный компресс, пациенту вводятся препараты обезболивающего спектра действия. Чтобы не травмировать еще больше сустав, накладывается ортез либо лангета из гипса.
Оценка состояния задней крестообразной связки проводится с помощью тестов:
- Конечность пациента сгибается в колени, формируя прямой угол, врач давит на голень. Если кость смещается, диагноз подтверждается.
- Тест Годфри, в ходе которого на согнутой ноге врач оценивает, как западает голень.
Чтобы установить точный диагноз, проводится инструментальный медицинский осмотр – рентген и МРТ. На рентгеновском снимке разрыв задней крестообразной связки будет сопровождаться подвывихом колена. Обязательно проводится рентген здоровой конечности, чтобы провести их сравнение.
Исследуя повреждение задней крестообразной связки, пациенту нужно пройти МРТ. Данный метод диагностики при подозрении на разрыв связочных волокон оказывается наиболее информативным, он позволяет обнаружить травмы других составляющих элементов сустава. В ходе инструментальной диагностики выявляется не только сам факт повреждения крестообразной связки, но и определяется степень тяжести клинического случая:
- Первая – волокна порваны частично, присутствуют микроскопические разрывы, растяжение. Стабильность сустава сохраняется.
- Вторая степень – разрыв изолированного типа, стабильность сохраняется. Повреждения других частей сустава отсутствуют.
- Третья – разорваны не только волокна задней крестообразной связки, но и присутствуют повреждения других связок.
При третьей степени тяжести сустав колена теряет свою стабильность, могут быть сопутствующие травмы. В большинстве случаев при такой степени разрыва после реабилитационной программы консервативного лечения, помогающей частично восстановить связку, рекомендовано провести операцию для полного восстановления функциональности коленного сустава.
Методы терапии
Если разрыв задней крестообразной связки был частичным, его лечение в Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины успешно проводится консервативными методиками. В течение всего лечения нога должна находиться в ортезе либо гипсовой лангете.
Если разрыв сопровождался наполнением коленного сустава кровью, проводится аспирация. Данная медицинская манипуляция подразумевает откачивание крови с помощью специального шприца. Иммобилизующая повязка накладывается таким образом, чтобы коленный сустав оставался открытым. Это необходимо для проведения восстановительных физических упражнений. Главная задача ортеза или гипсовой лангеты – удерживать кость голени.
Для купирования болезненной симптоматики, которая будет еще присутствовать некоторое время после разрыва, назначаются обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Если сохраняется отечность, нужно продолжать прикладывать холодные компрессы.
Как только болевой симптом начнет утихать, нужно начинать выполнение восстановительных упражнений. ЛФК выполняется строго под присмотром специалиста Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины. Задняя крестообразная связка разрабатывается постепенно. Сначала пациент выполняет медленное сгибание и разгибание сустава, постепенно амплитуда движений коленом увеличивается.
Методики лечения, если произошел изолированный разрыв, подбираются индивидуально. Первостепенное значение имеет возраст пациента, степень оказываемой нагрузки на коленный сустав. Учитывается факт наличия сопутствующих травм других частей сустава, немаловажную роль играет и ожидание самого пациента.
Цель консервативной терапии – стабилизировать сустав и кость голени, создать максимально благоприятные условия для самостоятельного сращения волокон связки. Если разрыв был диагностирован вовремя и нет осложнений, консервативные методики дают хороший результат.
Если же пациентом является спортсмен, который после травмы собирается вернуться к спорту, рекомендуется сразу проводить операцию. Согласно медицинским исследованиям, после консервативного лечения у 40-60% пострадавших сохраняется частичная нестабильность колена и голени, периодически возникает боль, существует риски развития артроза.
Сказать сразу, есть ли смысл в проведении операции, чтобы обеспечить максимально быстрое и полное восстановление связки, нельзя. Клинические исследования, указывающие на разницу состояния задней связки чрез несколько лет при хирургическом или консервативном лечении, не проводились. Правильно составленная реабилитационная программа дает высокие шансы на успешное восстановление. По мнению врачей Центра, рациональней начинать терапию именно с щадящих методик.
Оперативное вмешательство
Хирургическое вмешательство при обширных повреждениях не является залогом полного восстановления состояния и функционирования коленного сустава и его частей. Не рекомендуется проводить операцию людям пожилого возраста. Объясняется это тем, что их реабилитацию после хирургического вмешательства проводить тяжелее и дольше. Нерациональность операции и в том, что пациенты пожилого возраста не нуждаются в высокой степени физической активности.
Хирургическое вмешательство подразумевает лечение не разрыв волокон, а ликвидацию нестабильности сустава колена и кости голени. Абсолютные показания к операции:
- разрыв задней крестообразной связки с переломом отрывного типа (связка открывается от ее места крепления к большеберцовой кости);
- отсутствие положительной динамики от консервативных методик лечения;
- необходимость пациента в активной физической нагрузке.
Раньше восстановление разорванных волокон осуществлялось путем их сшивания, но после этого снижалась степень подвижности ноги. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины применяются инновационные методы хирургии задней связки, заключающиеся в установке трансплантата. Суть методики – провести замену одного или обоих пучков имплантом. Материал для изготовления может быть синтетическим либо берутся сухожилия пациента.
Восстановительная программа
Для реабилитации конечности назначается ЛФК. Физическая нагрузка увеличивается постепенно. Первые недели пациент сгибает, разгибает колено, ходит с поддержкой костылей. Через месяц, после того как нормализуется походка, один костыль убирается, допускается кратковременный перенос массы тела на прооперированную конечность.
Нюансы
Задняя крестообразная связка после операции может утратить часть своей силы, хотя для большинства людей такое осложнение остается незамеченным. Не исключается формирование рубцов и спаек на внутренних тканях сустава.
Чтобы избежать негативных последствий после хирургического вмешательства, пациенту нужно соблюдать все рекомендации и предписания врача во время восстановительного периода и обращаться за лечением в Центр спортивной травматологии и спортивной медицины, где высококвалифицированные специалисты окажут помощь на наивысшем уровне профессионализма.
Чего ожидать?
При частичном разрыве волокон связки при проведении консервативного лечения можно добиться желанного положительного результата, в том числе и у пациентов, занимающихся спортом. Возможное появление слабости в задней связке компенсируется силой малоберцовой и большеберцовой костей.
При успешном лечении (консервативном или хирургическом) реабилитационный курс занимает не менее 3 месяцев. При полном повреждении волокон и наличии сопутствующих трав существует вероятность того, что спортсмен не сможет продолжать карьеру. При данных рисках рекомендуется провести повторное хирургическое вмешательство, цель которого будет проведение реконструкции поврежденной задней крестообразной связки.
Чем раньше человек обратиться к врачу и будет четко следовать реабилитационной программе, тем выше шансы на успешное восстановление без каких-либо ограничений в движениях нижней конечностью.