Причины развития лимфогранулематоза, симптомы заболевания, методы лечения, прогноз. Где образуются лейкоциты? Что такое лейкоциты

Что происходит в организме, если поставлен диагноз лимфогранулематоз? В лимфоузлах находятся «оборонительные клетки», то есть лимфоциты. Если человек заболевает этой болезнью, количество лейкоцитов резко возрастает, и лимфоузлы в районе шеи и подмышек увеличиваются в объеме.

Медик (патолог) британского происхождения Томас Ходжкин впервые смог описать это заболевание. Теперь оно так и называется - лимфома Ходжкина. Что это за болезнь? Каковы прогнозы выживаемости, и как лечится такая лимфома?

Отличительный признак болезни Ходжкина — это присутствие так называемых клеток Рид-Штернберга. Наличие патологических клеток указывает на то, что это рак, но относится ли заболевание к раку с медицинской точки зрения?

Лимфома Ходжкина. Отличие от других лимфом

Лимфомы — это злокачественные ткани. Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, - разновидность лимфомы. Если при анализах на найдены патологические клетки, то диагностируют неходжкинскую лимфому.

Узлы постепенно увеличиваются и становятся заметны все больше и больше. Для своевременной диагностики нужно вовремя обратиться к онкологу.

Лимфогранулематоз, несомненно, очень тяжелое заболевание. Его повсюду называют раком Но, на самом деле, лимфогранулематоз — это рак или нет? Эпидемиологически и клинически такая лимфома отличается по некоторым пунктам от настоящего рака.

Какие же можно назвать отличия?

• Прогноз при лечении болезни Ходжкина благоприятен. Если находят патологию на 1 стадии, и нет иных сопутствующих заболеваний, то лимфома излечима.
• Локализованной опухоли, характерной для рака нет.
• Клетки рака«съедают» здоровые клетки. В случае лимфогранулематоза этого нет.
• Рак начинается с трансформации клеток соединительной ткани. При лимфоме нарушается развитие ткани иного характера (лимфоидной ткани).

Однако так же, как и рак, болезнь Ходжкина приводит при отсутствии лечения к смерти. Лимфома распространяется по организму и способна привести к поражению иных органов. На 3 и 4 стадии опухоль уже большая и поражены все лимфоузлы в организме: под мышками, в груди, паху. А лечение также заключается в облучении.

Лимфогранулематоз. Причины

Существует несколько теорий, объясняющих развитие лимфом вообще и в частности лимфомы Ходжкина. Все-таки точной картины причин и следствий в отношении развития лимфогранулематоза в медицинской науке еще не имеется. Хотя все онкологи ссылаются на генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Однако механизм «запуска" не известен.

Основным фактором, стимулирующим развитие заболевания, все же считается вирус Эпштейна-Барра, который, согласно статистике, имеется у большинства больных. Хотя вполне вероятно, что это аутоиммунные проблемы или мононуклеоз. Многие считают, что провоцирует болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) сильное и продолжительное воздействие на человека токсических веществ и плохой экологии.

На исследование этого вопроса нужно еще затратить много времени и средств, но пока исследователи больше уделяют внимания лечению.

Симптомы лимфогранулематоза

Опознать болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) без исследования нельзя. Но нужно быть внимательным и присматриваться к признакам болезни.

Симптомы следующие:

1. Без особых причин (нет ни инфекции, ни температуры) увеличиваются лимфоузлы. При пальпации не возникает боли.
2. Отдышка из-за распространения болезни в область средостения. Увеличенные лимфоузлы в грудной области сдавливают легкие.
3. Сильнейшее ночное потение.
4. Быстрая потеря веса. Человек «исчезает» на глазах.
5. Возможно появление болей в животе.
6. Часть больных (30-35%) жалуется на ужасный зуд кожи.
7. Слабость и температура.Обычно до 38 0 С.
8. Когда увеличивается в размерах селезенка со временем, то больной ощущает тяжесть в подреберье слева.

Пациентам обычно неважно как классифицируется их болезнь, однако их беспокоит процент выживаемости. Вопрос о том, лимфогранулематоз - это рак или нет, больше медицинского характера. Людям, не связанным с медициной, важно знать основные признаки лимфогранулематоза и понимать, что заболевание на самом деле серьезное и может привести к летальному исходу.

Насколько распространена лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина - что это за болезнь? Как она развивается и насколько распространена в мире? Согласно исследованиям люди белой расы намного больше подвержены лимфоме, чем негроидной.

Такая лимфома обнаруживается за год у 3 человек из 1 млн. Среди иных лимфом ходжкинская встречается в 15% случаев. Наиболее опасной формой считается лимфоидное истощение.

Ранее даже в США, где медицина более развита, более 1100 человек ежегодно умирало от болезни Ходжкина. Но после 1975 года статистика стала изменяться, врачи научились бороться с лимфомой и ее последствиями.

Группа риска

В группу риска входит население более 50 лет и молодые люди 16-20 лет. Подростки до 18 лет - эта группа составляет 5% от общего числа больных. А это в 150 человек в год. Эти данные предоставлены статистикой немецких исследователей. Есть мнение, что в группу риска входят еще и такие категории населения:

• женщины, забеременевшие после 30 лет;
• люди, подвергшиеся длительному ультрафиолетовому излучению;
• люди пожилого возраста;
• имеющие проблему иммунодефицита.

Однако после интенсивной терапии люди выздоравливают полностью, или на длительное время сохраняется ремиссия, если лимфома обнаружена на поздней стадии. Наиболее внмательным надо быть тому, кто в группе риска и может получить диагноз "лимфогранулематоз"; симптомы, анализ крови и рентген — все это нужно постоянно проверять, быть начеку и следить за своим состоянием.

Осложнения

Какие осложнения могут подстерегать пациента? Известно, что лимфома распространяется на и нарушает работу многих органов. Нарушается работа печени, значительно увеличивается селезенка, тимус.

Повреждается головной мозг. Но какие заболевания еще могут сопутствовать лимфоме?

• нефротический синдром;
• неврологические осложнения;
• медиастинальная желтуха;
• лимфатические оттеки;
• кишечная окклюзия;
• инфекции;
• поражения грибками на фоне ослабленного иммунитета.

Особенно опасна эта болезнь для беременных женщин. Что касается мужчин, после пройденного курса лечения от болезни, им не рекомендуется иметь детей в течение 1 года.

Диагностика

Как правильно поставить диагноз? Лимфогранулематоз не определяется лишь по внешним признакам. Врачам важно опознать стадию заболевания и вид лимфомы. Чтобы точно диагностировать форму, нужно провести очень много анализов.

Конечно, опытный врач не ошибется, ему сообщат о том, что у пациента лимфогранулематоз, симптомы. Анализ крови все же тоже важен. Кроме анализа крови проводятся следующие процедуры:

• Биопсия.
• На 4 стадии рекомендуют проводить трепанобиопсию.
• Обязательно прощупывают лимфоузлы на шее и рядом с ключицами. Если есть лимфома, они будут увеличены. Однако боли человек обычно не испытывает.
• Рентген позволяет увидеть увеличение лимфоузлов в области средостения. Это тоже особый признак лимфомы.

Увеличенные лимфоузлы сдавливают вены и артерии, из-за этого у многих больных отчетливо видны оттеки. Обязательно исследуется обмен веществ. Кашель, вместе с отдышкой и сильно воспаленные узлы под мышками — все это косвенно указывает на лимфогранулематоз.

Диагностика все же должна базироваться на данных биопсии и анализов крови больного. Биохимический анализ крови показывает обычно повышенный уровень билирубина, ферментов печени, глобулинов. У больного будет выявлена анемия и тромбоцитопения на поздних стадиях.

Прогнозы

Все же лимфома Ходжкина — это рак, который относительно легко лечится. Более 95% больных, прошедших необходимый курс облучения, выздоравливают. И это настраивает больных на позитивный лад. Ведь отчаиваться нечего, если обнаружена именно эта лимфома.

Худший прогноз имеет такой диагноз, как лимфоидное истощение. При таком диагнозе обнаруживается очень много атипичных клеток и много фиброзной ткани. Выявить лимфоидное истощение возможно лишь при помощи биопсии, так как гистологическое исследование здесь бесполезно. Но такая форма встречается всего у 5% больных лимфогранулематозом.

Благоприятен тот лимфогранулематоз, прогноз выживаемости при котором самый высокий. Такой прогноз дается, когда лимфогранулематоз выявлен в самой легкой форме — с преобладанием лимфоцитов. В таком случае заболевание развивается без склерозирования, некроза и быстро поддается лечению.

Формы болезни Ходжкина

Для уточнения формы заболевания важно сделать детальный анализ состава крови. Форм лимфогранулематоза несколько. Многоядерные патологические клетки являются субстратом опухоли, и если они обнаружены, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) почти на 100% подтверждается.

Итак, формы различают такие:

1) Классическая форма. К ней относятся следующие подтипы:

• узелковая форма;
• смешанно-клеточная;
• с малым количеством лимфоцитов (лимфоидное истощение).

2) Форма лимфогранулематоза, значительно обогащенная лимфоцитами.

В зависимости от того, какая форма лимфогранулематоза, врач будет планировать лечение и составлять прогнозы. Наиболее опасной считается форма с малым количеством лимфоцитов.

Стадии заболевания

Что касается стадий лимфогранулематоза, то различают 4 стадии, как при раке. Снова возникает вопрос: "Лимфогранулематоз — это рак или нет?". В принципе, это практически рак лимфоидной ткани, и многие врачи просто игнорируют различия.

Каким бывает лимфогранулематоз? Стадии выделяют такие:

1. Локальная стадия, когда увеличена лишь одна группа узлов (или две группы).
2. Регионарная - вовлечены несколько лимфатических узелков до диафрагмы.
3. Генерализованная — узлы поражены по обеим сторонам диафрагмы.
4. Диссеминированная. Последняя и самая тяжелая стадия, когда в патологический процесс вовлечены другие органы и системы: селезенка, печень.

Стадия лимфомы определяется после проведенного ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Патологические клетки Рид-Штернберга быстро распространяются с кровью на другие группы лимфоузлов. Очень важно именно на 1 или 2 стадии распознать лимфому и немедленно провести химиотерапию, а затем и радиотерапию. Это замедляет рост и распространение аномальных клеток.

Лечение современными методиками

Как лечится лимфогранулематоз? Лечение становится все более эффективным. По сравнению с последними десятилетиями XX века, прогресс в излечении этой болезни налицо: 90% случаев и более проживают рубеж 5-ти лет и, находясь на стационарном лечении, полностью вылечиваются. Сегодня в мировой практике применяются такие методы лечения:

• терапия антителами;
• биологическая терапия;
• спленэктомия;
• трансплантация ;
• радиоитерапия;
• хирургия;
• лечение стероидами.

Среди цитостатиков медики могут назначать: "Эмбихин", "Циклофосфан", "Натулан", "Преднизолон". Эти препараты применяются на протяжении длительного периода.

А радиотерапия почти всегда улучшает состояние больного. Практически все пациенты проходят через эту процедуру.

Однако не все эти методы используются для лечения. Личный лечащий врач должен разработать его план. Некоторые ограничиваются только химиотерапией и препаратами. Другие предпочитают лечение стероидами. Все зависит от возраста больного и его текущего состояния.

Терапия народными средствами

Кроме медицинских препаратов, можно принимать природные лекарства. Некоторые растения действительно обладают прекрасным лечебным эффектом, например, алоэ. Вот один из рецептов, который содержит сок алоэ: 500 гр. сока этого растения, 700 гр. меда и всего 20 гр. мумие. Отстаивать трое суток.

Также поддерживающей терапией служит напиток из такого растения, как красный корень, или барвинок.

Но нужно понимать, что основным лечением прием трав быть не может при таком тяжелом заболевании, как лимфогранулематоз. Лечение народными средствами вторично; первично все же облучение и препараты.

Как уберечься от лимфомы Ходжкина?

Поскольку точных причин этой болезни еще не найдено, трудно судить о профилактике. Все же молодым людям важно больше заботиться о своем здоровье, меньше подвергать организм воздействию токсических веществ, таких как алкоголь и табак. А также вредным может оказаться частое посещение соляриев.

Диагноз каждого варианта устанавливается только на основании обнаружения клеток Штернберга. Пораженные узлы увеличены в размерах, консистенция их с течением времени становится плотной.

Причины лимфогранулематоза

В зависимости от клеточного состава гранулемы различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:

1. лимфогистиоцитарный;
2. нодулярный склероз;
3. смешанно-клеточный
4. лимфоидное истощение.

В течение болезни возможны трансформации варианта 1 через промежуточный вариант 3 в вариант 4. Установление этиологии лимфогранулематоза лежит в плоскости решения общих вопросов этиологии бластомных процессов системы кроветворения.

Лимфогранулематоз - редкое онкологическое заболевание, заболеваемость лимфогранулематозом в Великобритании составляет 3 случая на 100 000 населения. В западных странах в течении заболевания отмечают два пика, больший приходится на возраст 20-30 лет, меньший - на пожилой. В развивающихся странах чаще регистрируют случаи заболевания у детей. Более предрасположены к лимфогранулематозу представители обеспеченных слоев населения, европеоиды, а также переболевшие инфекционным мононуклеозом. Причина заболевания не установлена и может оказаться разной при различных гистологических его вариантах. Доказана:;язь между лимфогранулематозом и носительством вируса Эпстайна-Барр, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания и лимфоидном истощении у больных старшего возраста, выявляемом в 30% случаев.

Характерный диагностический признак - клетки Рид-Штернберга, содержащие два ядра или более и окруженные клеточной популяцией, включающей малые лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки на фоне фиброзных изменений. Инфильтрирующие лимфоциты принадлежат к Т-лимфоцитам, они обусловливают энергический иммунный ответ лимфатического узла и, возможно, способствуют выживанию опухолевых клеток. Клетки Рид-Штернберга - злокачественные клетки, характерные для лимфогранулематоза, по данным исследований последних лет, в 97% случаев они принадлежат к В-лимфоцитам.

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания - самостоятельное заболевание, представляющее собой В-клеточную лимфому. Последняя характеризуется гак называемыми L&Н-клетками Ходжкина (лимфоциты и гистиоциты), по внешнему виду напоминающими воздушную кукурузу (попкорн-клетки) и экспрессирующими антиген CD20. Приблизительно в 10% случаев нодулярный вариант лимфоидного преобладания развивается в диффузную В-крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Этот вариант лимфогранулематоза характеризуется благоприятным прогнозом, хотя может иметь хроническое рецидивирующее течение, длящееся многие годы подобно неходжкинским лимфомам низкой степени злокачественности.

Симптомы и признаки лимфогранулематоза

Возможна генерализованная лимфаденопатия.

В более поздней стадии - симптомы поражения печени, легких, костного мозга.

Общие симптомы («В»-симптомы):

• лихорадка;
• ночные поты;
• похудание. Другие системные симптомы:
• боль в лимфатических узлах при употреблении алкоголя.

Характеризуется чрезвычайным разнообразием симптомов. Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (вначале справа), затем процесс переходит и на другую сторону и узлы других областей. Величина лимфоузлов может колебаться от горошины, фасоли до мужского кулака. Узлы спаиваются между собой в конгломераты, но не спаиваются с кожей, не вскрываются и не нагнаиваются.

Лихорадка всегда сопровождает лимфогранулематоз и на ранних стадиях может быть единственным его признаком. Температурная реакция разнообразная, но в большинстве случаев ей свойственен волнообразный характер. Кожный зуд быть локализованным над областью увеличенных лимфоузлов или генерализированным, мучительным.

Лабораторные исследования: может быть гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз; количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено; может наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения; СОЭ повышается умеренно, но в конечной стадии достигает 50-70 мм/ч.

Стадии лимфогранулематоза

Для лимфогранулематоза характерно распространение опухолевых клеток из пораженного лимфатического узла на соседние узлы. Поэтому при лечении больных руководствуются классификацией Энн Арбор. Стадию «заболевания в настоящее время определяют по результатам КТ шеи. грудной клетки, живота и таза, а не лапаротомии. Поражение костного мозга к моменту постановки диагноза обнаруживают редко, но оно более вероятно при локализации поражения ниже уровня диафрагмы, поэтому в таких случаях для уточнения стадии опухолевого процесса выполняют также терпанобиопсию костного мозга. Выявление других прогностических факторов привело к тому, что при выборе тактики лечения редко ориентируются только на анатомическую стадию заболевания.

Стадии лимфогранулематоза:

• I - поражение одного или одной группы узлов;
• II - поражение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
• III - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;
• IV - вовлечение экстранодальных зон (за исключением роста опухоли «по протяжению»).

Каждая стадия требует уточнения путем добавления одного из следующих буквенных индексов: А - общие симптомы отсутствуют; В - есть общие симптомы; Е - есть симптомы поражения различных органов.

Исследования последних лет позволили выделить признаки заболевания, имеющие прогностическое значение. Для ранней стадии заболевания (I и IIА стадии) сформулированы прогностические группы на основе гистологического варианта заболевания, возраста и пола больного, его симптомов, количества пораженных анатомических областей и поражения медиастинальных лимфатических узлов.
Для развернутой стадии заболевания (IIB-IV стадии) выделено семь прогностических факторов на основании анализа 5000 случаев заболевания.

При отсутствии этих факторов 5%-ная безрецидивная выживаемость составляет 84%. Присутствие каждого из приведенных факторов снижает ожидаемую выживаемость приблизительно на 7%. При наличии трех и более факторов прогноз считают неблагоприятным.

Клинические формы лимфогранулематоза

Различают скоротечные формы продолжительностью несколько месяцев, формы, длящиеся 2-3 года, и продолжающиеся 5-6 лет и более.

По степени распространенности процесса в соответствии с классификацией ВОЗ различают:

1. локальную форму с поражением одной группы лимфатических узлов;
2. регионарную форму с поражением не более двух групп лимфатических узлов в одной области (выше или ниже Диафрагмы);
3. генерализованную форму с поражением множества лимфатических узлов над и под диафрагмой;
4. диссеминированную форму с поражением не только лимфатических узлов, но и внутренних органов, а также костей, центральной нервной системы, серозных и мозговых оболочек.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-4 года, некоторые пациенты живут 6-8 лет и более. Возможны длительные и стойкие ремиссии.

Диагноз лимфогранулематоза

В диагностике медиастинальных, легочных, костных, абдоминальных форм при наличии типичных общеклинических симптомов большое, нередко решающее значение приобретают рентгенологические методы исследования - рентгенография, лимфоаденоангиография.

В основе диагностики лимфогранулематоза лежит биопсия пораженных лимфатических узлов и других тканей с окраской препаратов традиционными и иммуно-гистохимическими методами. Препараты должен исследовать опытный гематолог. Аспирационную биопсию тонкой иглой также можно применять, но одной ее недостаточно для установления диагноза.

Диагноз основывается на триаде: увеличение лимфоузлов, лихорадка и кожный зуд. Он считается достоверным при гистологическом подтверждении - обнаружение в биоптате лимфатического узла специфической гранулемы, содержащей гигантские, (диаметром 30-80 мкм) клетки Штернберга.

Лечение лимфогранулематоза

Заключается в широкопольном или тотальном облучении рентгеновскими лучами лимфатических узлов и полихимиотерапии комбинацией цитостатиков.

В некоторых случаях при наличии монолокального (или моноорганного) лимфогранулематоза показана радикальная операция - удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекция желудка, кишечника и т. д., дающее длительную -до 10-15 лет и больше - клиническую ремиссию.

Из активных терапевтических средств, применяемых при лимфогранулематозе, наибольшее распространение получила рентгенотерапия. Проводят местную глубокую терапию пораженных лимфатических узлов. Наилучшие результаты дает телегамматерапия («кобальтовая пушка»), применяемая местно в разовых дозах по 200 рад (на курс лечения 4000-8000 рад). Облучают с профилактической целью не только очаг, но и соседние участки, а в ряде случаев - и селезенку.

Выраженная лейкопения или тромбоцитопения являются противопоказанием к дальнейшей рентгенотерапии.

При генерализованном лимфогранулематозе показано лечение химиотерапевтическими средствами.

Одним из наиболее эффективных цитостатических препаратов, зарекомендовавших себя в лечении генерализованных форм лимфогранулематоза, являются алкалоиды барвинка розового-винбластин (венгерский) и винкристин (американский). Препараты вводят только внутривенно, в 5% растворе глюкозы или на дистиллированной воде. Винбластин применяют в дозе 5-10 мг вначале, при хорошей переносимости, через день, затем после 3-5 вливаний,- в тех же дозах один раз в 5-10 дней. Винкристин ввиду более выраженных токсических свойств вводят в половинных дозах - по 2,5-5 мг.

С развитием глубокой лейкопении (2000 и ниже) лечение временно прерывают.

С целью обеспечить максимальную концентрацию химиопрепарата в очаге поражения при минимальном общетоксическом действии предложен эндолимфатический метод введения цитостатиков в повышенной дозе - по 150-200 мг дипина или дегранола с предварительной и последующей инфузией в лимфатические сосуды 5-6 мл 1% раствора новокаина (для предотвращения болезненных ощущений в месте введения препарата).

В последние годы предпринимаются попытки «радикальной» химиотерапии лимфогранулематоза путем полихимиотерапии - одновременного применения нескольких химиопрепаратов.

Наиболее приняты следующие комбинации цитостатиков:

1. винбластин+брунеомицин;
2. винкристин + циклофосфан + метотрексат 2+ преднизолон;
3. вин-бластин + циклофосфан + брунеомицин + преднизолон.

Перспективным методом, направленным на полную «эрадиацию» (искоренение) болезни, является,предложение применять цитостатики в максимальных (многократно превышающих нормальные) дозах, вызывающих аплазию кроветворения с последующей аутотрансфузией заблаговременно (до начала лечения) заготовленного аутологичного (собственного) костного мозга, хранимого в течение курса лечения в холодильнике при температуре -70°.

С целью предотвращения лекарственной цитопении (лейко-тромбоцитопении) или ее быстрейшей ликвидации лечение цитостатиками проводят под защитой гемотерапевтических (трансфузии эритроцитной, лейкоцитной, тромбоцитной массы) и гормональных (преднизолон) средств.

Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные лимфогранулематозоу, как и другими системными заболеваниями крови, подлежат диспансерному наблюдению в онко-гематологических диспансерах.

Поскольку лимфогранулематоз поражает преимущественно лиц молодого возраста, проблема побочных эффектов терапии, учитывая существенное увеличение продолжительности жизни больных, становится весьма актуальной. Анализ поздних побочных эффектов лечения лимфогранулеза показал, что за 30-летний период наблюдения за больными лимфогранулематозом от опухолей, развившихся de novo, умерли в 2 раза больше больных, чем от рецидивов самого заболевания. Анализ отдаленных осложнений лучевой терапии, особенно после облучения средостения (рак легкого и молочной железы, фиброз легкого, ишемическая болезнь сердца), послужил основанием для изменения подхода к высокодозной лучевой терапии. Облучение мантийной зоны у женщин в возрасте до 20 лет приводит к развитию рака молочной железы к 50 годам у каждой третьей больной, поэтому такую лучевую терапию уже не применяют. Химиотерапия алкилирующими препаратами способствует развитию вторичной миелодисплазии, острого миелобластного лейкоза и неходжкинских лимфом, а также бесплодия, что заставляет учитывать это обстоятельство при планировании лечения. Цель врача при назначении лечения - добиться излечения возможно большего количества больных и уменьшить при этом частоту неблагоприятных отдаленных последствий, особенно при лечении больных на ранней стадии лимфогранулематоза.

Ранняя стадия (IA и НА)

У большинства больных с ранней стадией лимфогранулематоза к моменту постановки диагноза бывают поражены наддиафрагмальные лимфатические узлы. Печение этих больных следует проводить с учетом прогностических факторов, предсказывающих вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов, если нет явных признаков вовлечения их в опухолевый процесс при обычном определении стадии заболевания.
У больных с благоприятной формой заболевания, в частности нодулярным склерозом или нодулярным вариантом лимфоидного преобладания, протекающей с поражением верхнешейных лимфатических узлов и низкой СОЭ, вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов очень низкая. Их можно лечить лишь облучением пораженной группы лимфатических узлов. Однако большинству больных с благоприятным прогнозом и ранней стадией лимфогранулематоза вне клинических испытаний следует назначить также химиотерапию по схеме ABVD с последующим облучением пораженной группы лимфатических узлов. Частота рецидивов после такого лечения оказалась такой же, как после облучения мантийной зоны или тотального облучения всех лимфатических узлов. Даже менее продолжительная 4-недельная химиотерапия по схеме VAPEC-B с облучением пораженной группы лимфатических узлов да весьма хорошие результаты.

В последнее время для выявления активного опухолевого процесса в резидуальных увеличенных лимфатических узлах с успехом стали применять ПЭТ с тордексо-глюкозой, меченой 18 F. Этот метод исследования, применяемый после завершения стандартной терапии, имеет высокую прогностическую ценность положительного (87,5%) и отрицательного (94.4%) результатов в отношении рецидивов у больных с ранней стадией лимфогранулематоза. Предстоит выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления больных, которым после химиотерапии можно не выполнять локального облучения, не повышая риск рецидива. Ответ на этот вопрос даст проводимое сейчас в Соединенном Королевстве исследование NCRI. Больные, участвующие в этом исследовании, получают три курса химиотерапии по схеме ABVO, после чего им выполняют ПЭТ. Если по результатам ПЭТ выявляют активный процесс, проводят еще один курс ABVD с последующим облучением пораженных лимфатических узлов. Больных с отрицательным результатом исследования произвольно включают в одну из двух групп, одна из которых получает локальную лучевую терапию, а другая нет.

Больных с ранней стадией заболевания, но неблагоприятным прогнозом лечат как при развернутой стадии лимфогранулематоза по общепринятой схеме.

Развернутая стадия заболевания

Химиотерапию по схеме ABVD и по другим схемам, включающим доксорубицин, после завершения исследования CALGB стали широко применять в качестве стандартной терапии. В этом исследовании сравнивали эффективность трех схем: МОРР (мустин, винкристин, прокарбазин. преднизалон), чередование МОРР и ABVD и только ABVD.

Недавно были разработаны короткая полихимиотерапия Стэнфорд V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, этопозид) и высокодозная полихимиотерапия ВЕАСОРР. Эти схемы лечения комбинируют с локальной лучевой терапией пораженных лимфатических узлов. По предварительным результатам, такое лечение эффективно у большинства больных и обеспечивает высокую безрецидивную выживаемость. Так, при лечении по стэнфордской схеме 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость у больных в развернутой стадии лимфогранулематоза составила 96% и 87% соответственно. Весьма впечатляющие результаты получены при лечении по схеме ВЕАСОРР, они оказались лучше, чем при чередовании схемы СОРР и ABV. Попытки еще больше увеличить дозу препаратов в схеме эскалированная ВЕАСОРР позволили усилить противоопухолевый эффект терапии, но при этом значительно участились обусловленные лечением случаи развития миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза. Смешанная терапия из четырех курсов ВЕАСОРР по обычной схеме и четырех курсов по схеме с повышенной дозой препаратов позволила получить очень высокие показатели выживаемости и уменьшить частоту развития миелодиспластического синдрома. По данным недавно проведенного в Соединенном Королевстве исследования, терапия с чередованием схем ChlVPP и PABLOE или по гибридной схеме ChlVPP/EVA не имела каких-либо преимуществ перед лечением по схеме ABVD. Пока не будет окончательно доказано преимущество терапии ВЕАСОРР, схема ABVD будет оставаться наиболее широко применяемой при лечении больных лимфогранулематозом.

Дальнейшее лечение

При возникновении рецидива после лучевой терапии у больных с ранней стадией лимфогранулематоза довольно эффективна последующая химиотерапия (80-90% больных удается значительно продлить жизнь без рецидивов заболевания). При возникновении рецидивов после химиотерапии первой линии можно с успехом назначить химиотерапию второй линии, особенно если предшествовавшая ей ремиссия длилась более 12 мес. Тем не менее, значительно увеличить продолжительность жизни при назначении химиопрепаратов в обычных дозах удается лишь у 20-25% больных.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток может значительно повысить выживаемость без прогрессирования (DFS), ее:читают в настоящее время стандартным методом лечения больных с рецидивным лимфогранулематозом. Она позволяет значительно продлить безрецидивную выживаемость 40-50% больных.

Перспективы

Отказ от применения лучевой терапии на ранней стадии заболевания.

Применение антител к антигену CD30 клеток Рид-Штернберга; в фазе II клинических испытаний показан некоторый эффект при лечении этими антителами.

Применение анти-С020 антител, в том числе меченых для лечения нодулярного варианта с лимфоидным преобладанием.

Даже на последней стадии заболевания, выживаемость составляет почти 65%.

Определение

Лимфома Ходжкина представляет собой поражение лимфоситемы раковыми клетками, которое приводит к патологическому изменению состава крови. Чаще всего, патология диагностируется у мужчин.

В группу риска при этом входят люди возрастом от 14 до 40 лет. Заболевание характеризуется постепенным поражением региональных узлов системы, которое затем распространяется в кровь и на удаленные участки тела.

История

Данный вид лимфомы был выделен после многочисленных наблюдений ученым-медиком Томасом Ходжкином. Сначала он начал изучать патологию, как одно из общих заболеваний с отягощенной клинической картиной. Патологии было присвоено название – болезнь Ходжкина. Она диагностировалась по следующим симптомам:

• аномальная слабость;
• чрезмерное разрастание узлов;
• увеличение и видоизменение селезенки.

Но, глубоко изучив механизм развития заболевания и его причину, ученый пришел к выводу, что данная патология носит раковый характер, в результате чего она была переименована в лимфому Ходжкина.

В этой статье информация, когда показан аборт при миоме.

Причины

Учеными было выделено несколько причин, которые, по их мнению, могут провоцировать развитие лимфомы:

• вирус Эпштейн-Барра;
• постоянное проживание в неблагополучных экологических условиях;
• облучение радиацией;
• наследственный фактор;
• работа на вредном производстве с использованием канцерогенных и химических веществ.

Стадии

Для лимфомы Ходжкина характерно 4 стадии развития:

1 стадия. Характеризуется поражением лимфоузлов одной группы. На первой стадии выделяют две фазы развития: IА и IЕ. На IА поражаются только лимфоузлы, а на IЕ в патологический процесс вовлекаются прилегающие ткани.

На данной стадии, как правило, требуется минимальный объем лечения, при котором количество выживших на протяжении 10 и более лет достигает почти 100%. Полные ремиссии наблюдаются у 96% пациентов. Безрецидивный период до 15 лет отмечается у 82%.

2 стадия. Раковые клетки распространяются на другую группу лимфосистемы, расположенную на той же стороне, что и первоначальный очаг. Для второй стадии определяется очень благоприятный прогноз лечения. Выживаемость за 5 лет составила 85%.

Полная ремиссия наблюдается у 76% заболевших. Рецидивы возникают лишь у 35% пациентов, причем только у одной трети из них наблюдается негативный прогноз.

3 стадия. Для данной стадии характерно два варианта развития: III1 и III2. При первом варианте поражается верхний отдел брюшной полости. При втором варианте наблюдается поражение нижнего отдела. Эффективность лечения при этой стадии находится в пределах 85%.

При этом выживаемость в течение 10 лет составляет 60% от общего числа заболевших. В зависимости от степени осложнений, рецидивы могут возникать в 10 или 40% случаев в первый год после лечения, и 25% в последующие годы.

4 стадия. Отличается распространением патологии на удаленные органы и ткани. Вероятность излечения при запущенной стадии достаточно высока и держится на уровне 75%, с полной ремиссией у 45% пациентов. Однако при этом рецидивы в первые годы после терапии, составляет почти 50%, из них только 10% проживает более 10 лет.

Для лимфомы Ходжкина характера вариативность, которая определяется типом тканевых изменений в узлах системы. По данному признаку выделяют несколько видов патологии:

1. Классическая. Характеризуется появлением стандартных симптомов заболевания с увеличением лимфоузлов и медленным типом развития. За счет этого, данный вид патологии диагностируется на ранних этапах, что влияет на прогноз лечения. На начальных стадиях заболевания классического типа выживаемость составляет 96–98%.
2. С нодулярным склерозом. Характеризуется образованием в лимфоидной ткани многочисленных фиброзных прослоек. На первых порах развития рака такого типа, патологию путают с вирусной инфекцией, что затрудняет раннее диагностирование. Но даже при этом, лечение имеет положительный прогноз в 96% случаев.
3. С лимфопенией. Отличается небольшим разрастанием фиброзной ткани и ограниченным количеством раковых клеток. Данный вид заболевания характеризуется полным излечением даже на последних стадиях.
4. Смешанноклеточная. Является редким видом патологии, при которой практически отсутствует распространения на органы и ткани. Она отличается пассивным типом развития, что дает гарантированный положительный результат даже при небольших объемах лечения.
5. Классическая с преобладанием лимфоцитов. Является патологией с наименьшей степенью злокачественности. Обладает хорошим прогнозом, даже при поддерживающем лечении. Ремиссия в этом случае наблюдается в 99% случаев.
6. Нодулярная с преобладанием лимфоцитов. Имеет низкий процент злокачественности, но лечение осложняется регулярным присоединением дополнительных инфекций.

Признаки

Данное заболевание можно распознать по следующим признакам:

• увеличение и болезненность лимфоузлов, которые по мере развития патологии разрастаются и сливаются друг с другом;
• появление отдышки;
• затруднение дыхания;
• ноющие тупые боли спонтанного характера, возникающие за грудиной;
• увеличение температуры;
• интоксикация организма: тошнота, головная боль;
• быстрое уменьшение массы тела;
• частое присоединение инфекций в результате снижения иммунитета.

Диагностика и лечение лимфомы головного мозга: тут все подробности.

Прогноз

Несмотря на то, что общая цифра выживаемости составляет 98%, в каждом отдельном случае этот показатель может изменяться. На это в первую очередь, влияет возраст пациента.

Люди среднего возраста

Для людей среднего возраста характерен высокий показатель выживаемости при первой стадии заболевания, который находится около 96%. Из них, у 95% наблюдается полная ремиссия. Остальное число пациентов включает всего 18% рецидивов и 93% выживаемости в течение 15 лет.

После лечения 2 стадии, положительный эффект наблюдается у 88% пациентов, с ремиссией в течение 5 лет и более и 80% из них. Рецидивы при этом встречаются у 35% заболевших.

Для 3 и 4 стадии, также характерен высокий показатель выживаемости в течение 5 лет, который может достигать 75%. Но в данном случае возникает высокий риск первичных и вторичных рецидивов. И если после первичного рецидива остаются в живых около 60% пациентов, то при вторичном рецидиве, этот показатель снижается до 10%. Хотя и в этом случае срок жизни может быть около 10 лет.

Мужчины и женщины

Если рассматривать прогноз жизни среди мужчин и женщин, то стоит отметить, что при равном количестве заболевших выживает 53% женщин и всего 45% мужчин. При этом большая часть мужчин принадлежит к старшей возрастной группе.

По статистике, и мужчины и женщины имеют примерно одинаковый положительный прогноз лечения. Но у мужчин отмечается большее количество рецидивов, которые чаще всего провоцируются тяжелыми условиями труда или вредными привычками.

У женщин только в 12% случаев, первичные рецидивы ведут к летальному исходу. У мужчин эта цифра составляет 37%.

Старики

Пожилой возраст считается самым неблагоприятным для любой стадии лимфомы, так как ослабленный организм не всегда способен справиться с негативным влиянием методов, применяемых для лечения.

Но даже после всех неблагоприятных последствий, ремиссия наступает у 60% пожилых пациентов. Данный показатель сохраняется на протяжении 10 лет, но не более. У 40% заболевших наблюдаются рецидивы в течение этого периода, что приводит у 25% к летальному исходу в течение 3 лет.

При беременности

Разработка новейших методов лечения, позволила восстановить детородные функции и нормальное родоразрешение у пациенток, которые обнаружили лимфому уже в период беременности, либо находящиеся в стадии ремиссии.

Последние многочисленные исследования доказали, что при назначении грамотного современного лечения, риск негативного воздействия на плод сводится к нулю.

Если пациентка находится в стадии ремиссии, то на протяжении всей беременности, врач осуществляет регулярный контроль за состоянием матери и развитием плода, используя для этого разнообразные методы диагностики. При этом пациентке не обязательно находиться в стационаре.

Если же, лимфома была обнаружена в период беременности, и она имеет агрессивный характер, то проводится щадящая химиотерапия, которая не оказывает на плод ни какого влияния. В ситуации, когда требуется объемное лечение с применением мощных противораковых препаратов, ставится вопрос о прерывании беременности в соотношении со степенью потенциальной угрозы плоду.

Но к агрессивным методам лечения во время беременности прибегают реже всего, так как гормональная перестройка организма женщины сдерживает рост и распространение рака.

Клинические данные показывают, что и при наличии ремиссии, и после проведения лечения 1–3 стадии, из 100% детей, все родились здоровыми и не имели отклонений в своем психологическом и физическом развитии.

В случае лечения лимфомы у детей, отмечается наиболее благополучный прогноз лечения. В отличие от взрослых, на первичных стадиях, выживаемость детей составляет за 15 лет 99%.

Для третьей стадии, этот показатель уменьшается лишь до 95%. Только у 11% пациентов в течение этого времени наблюдается рецидив, который чаще всего приходится на возраст около 18 лет. При этом степень вероятности выживания будет зависеть от времени рецидива. Чем позднее он произошел, тем выше риск неблагополучного исхода лечения.

Что способствует исцелению?

Шрам после удаления опухоли

На результат лечения влияет не только своевременность его проведения, но и эмоциональный настрой, который в первую очередь зависит от окружающих людей.

Для пациента нет необходимости в сопереживании или сочувствии. Ему нужна поддержка, которая повысит уверенность в благополучном лечении и простимулирует внутренние защитные силы.

Кроме того, необходимо уделять особое внимание питанию и правильному образу жизни. Благодаря правильному сочетанию данных факторов, у пациента нормализуются обменные процессы, и повышается иммунитет, что в значительной степени влияет на выздоровление именно при данном виде рака.

Несмотря на то, что при злокачественных поражениях ощущается постоянная слабость, необходимо постоянно поддерживать физическую форму. Благодаря этому повышается общий тонус организма и нормализуется кровоток, улучшающий трофику и питание тканей.

Истории успешного излечения

Положительный результат лечения лимфомы Ходжкина можно доказать многочисленными историями выздоровления:

Женщина, 18 лет. Обратилась к врачу для обследования из-за постоянной слабости, увеличения лимфатических узлов и резкой потери веса. После диагностики был поставлен диагноз – смешанноклеточная лимфома Ходжкина 4 стадии.

Назначено 10 курсов химиотерапии и облучения, с положительным результатом. Через несколько лет случился рецидив с разрастанием до 4 стадии, после чего пришлось пройти высокодозную химиотерапию и трансплантацию костного мозга. Несмотря на неблагоприятный прогноз, уже после 2 курсов, наблюдалась активная ремиссия.

После пересадки костного мозга, организм начал быстро восстанавливаться. На сегодняшний день пациентка находится в стадии стойкой ремиссии в течение 6 лет.

Мужчина 25 лет. Обратился к врачу с симптомами длительного кашля и отдышки. При детальном обследовании выявили рак Ходжкина классического типа 2 стадии. Было назначено 6 курсов высокодозной химиотерапии с перерывами в месяц.

Лечение проходило с минимальным проявлением побочных эффектов и с активной положительной динамикой. Уже после второй химиотерапии наблюдалось троекратное уменьшение патологических тканей. Спустя 5 лет после лечения отмечается стойкая ремиссия.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Подписывайтесь на обновления по E-mail:

Подпишитесь

Добавить комментарий Отменить ответ

• доброкачественные опухоли 65
• матка 39
• женщины 34
• грудь 34
• миома 32
• молочная железа 32
• желудок 24
• лимфома 23
• кишечник 23
• злокачественные опухоли 23
• легкие 22
• печень 20
• заболевания крови 20
• диагностика 19
• метастазы 18
• Меланома 16
• аденома 15
• липома 15
• кожа 14
• головной мозг 14

Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз - симптомы и лечение

Лимфомами Ходжкина называют образования опухолевого происхождения, которые поражают лимфосистему, представляющую собой лимфоузлы, объединенные сетью лимфатических сосудов.

Болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз обнаруживается у мужчин гораздо чаще, нежели у представительниц слабого пола. Причем патология обычно предпочитает пациентовлетней возрастной группы.

Понятие о заболевании

Лимфогранулематоз относится к лимфосистемным патологиям злокачественного характера. Пораженные лимфоцитарные клетки постоянно находятся в процессе деления, образовавшиеся аномальные клеточные структуры распространяются на органы соматической системы и лимфоузлы, приводя к нарушению их функциональности.

Что такое лимфома Ходжкина, ее симптомы и принципы лечения рассказываются в следующем видео:

Патология последовательно поражает один лимфоузел за другим, которые чаще всего относятся к группе региональных.

История болезни лимфомы Ходжкина

Лимфогранулематоз был впервые описан Томасом Ходжкиным, когда он занимался исследованием пациентов, у которых наблюдалась слабость и бессилие, опухали лимфоузлы и имели место поражения селезенки.

Обычно все эти клинические случаи имели фатальный конец. Патология сначала получила название болезнь Ходжкина, а затем – лимфома Ходжкина.

Выделяют несколько разновидностей ходжкинских лимфом:

• Классическая лимфома Ходжкина;
• Лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом;
• Лимфома Ходжкина с лимфопенией;
• Смешанноклеточная лимфома Ходжкина;
• Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов;
• Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов.

Нодулярный склероз

Нодулярным склерозом называют одну из гистологических форм ходжкинской лимфомы, для которой характерно плотное разрастание соединительнотканных структур. Характерным началом подобной патологии является припухание лимфоузлов. Подобная лимфома может сформироваться в различных органах, отличающихся наличием лимфоидных тканей.

Причины

Пока специалистам не удалось окончательно определить специфические причины лимфогранулематоза. Часть ученых склоняется к вирусной этиологии заболевания.

Они считают, что первопричиной лимфомы Ходжкина является вирус Эпштейн-Барра, провоцирующий развитие клеточных изменений и мутаций на генном уровне.

Помимо этого, специалисты выделили несколько провоцирующих патологию факторов:

1. Проживание в неблагоприятных экологических условиях;
2. Радиационное воздействие;
3. Наличие в семейном анамнезе предков с патологиями лимфосистемы (противоречивый фактор);
4. Работа с канцерогенными или химическими веществами вроде пестицидов, бензолов, гербицидов, растворителей органического происхождения и пр.

На возникновении лимфом нередко отражаются лекарственные противораковые препараты, использующиеся в химиотерапевтическом лечении, или средства на основе гормонов. Кроме того, повлиять на наличие патологии могут болезни аутоиммунного характера вроде волчанки, ревматоидной формы артрита и пр.

Вопреки расхожему предположению, генетический фактор не имеет особенного значения в формировании лимфом. Хотя в случае если поражение обнаружено у одного из однояйцевых близнецов, то оно будет и у другого близнеца.

Симптомы и признаки

Как уточнялось ранее, лимфома возникает сначала в одном лимфоузле, после чего она распространяется к другому и т. д.

Самым основным признаком лимфомы Ходжкина является опухание лимфоузлов. Теоретически первыми увеличиться могут любые локализации узлов, хотя на практике выходит, что чаще всего патологические процессы начинаются с шейных, грудных и подмышечных лимфоузлы.

На фото хорошо видно увеличение периферических лимфоузлов при лимфоме Ходжкина

Обычно припухшие лимфатические узлы не вызывают болезненных ощущений, но спиртное может спровоцировать возникновение подобной симптоматики.

В процессе увеличения размеров лимфоузлы начинают сдавливать близлежащие ткани, что часто сопровождается разнообразной симптоматикой:

• Непродуктивным кашлем, иногда с примесями крови в мокроте;
• Сердечными болями;
• Одышкой;
• Болезненным дискомфортом в области поясницы.

Для гранулематоза характерно ощущение тяжести и болезненности со стороны увеличенной селезенки (левое подреберье) или при увеличении размеров печени (правое подреберье). Нередко беспокоит беспричинная гипертермия, постоянная усталость, похудение, общее истощение и прочие типичные для рака проявления.

Нередко ходжкинская лимфома сопровождается зудящими ощущениями на поверхности кожи, которые могут ощущаться на всей поверхности тела либо локализоваться на конкретном участке. Если раковые процессы метастазировали в костные ткани, то пациент часто жалуется на оссалгии.

Лимфогранулематоз у детей

Среди детского населения лимфома Ходжкина обнаруживается у одного ребенка из 100 тыс., что говорит о низкой распространенности данного патологического состояния среди детей. Кроме того, лимфогранулематоз никогда не поражает деток до года.

Для детского лимфогранулематоза типично наличие злокачественных изменений в тканях лимфатической системы, связанных с распространенностью лимфогранулем по всем органам и тканям.

Все вышеперечисленные процессы проявляются симптомами:

• Одутловатостью лица, дополняемой цианозом;
• Интенсивная одышка;
• Изматывающий кашель, не приносящий облегчения;
• Тахикардическая симптоматика.

Постепенно патология охватывает селезенку (иногда и печень), что вызывает:

• Повышенную сонливость и утомляемость;
• Гипертермию;
• Гиперпотливость по ночам;
• Апатичное состояние;
• Отсутствие аппетита.

Если патология локализовалась во внутригрудных лимфоузлах, то ребенка беспокоит кашель – сначала он просто покашливает, но с прогрессированием патологического процесса кашель приобретает приступообразный и выматывающий характер. При каждом подобном приступе у малыша появляются жалобы на боли в груди.

Для диагностирования детского лимфогранулематоза необходимо пройти биопсию и лабораторные исследования, рентгенографию, компьютерно-томографическое исследование. При необходимости может понадобиться проведение трепанобиопсии, сканирование костных, печеночных или почечных тканей.

При беременности

Даже в случае прерывания беременности данный фактор оказывает отягчающее воздействие на течение патологии. В целом существует два сценария развития подобного патологического состояния:

1. Когда лимфогранулематоз начал развиваться при уже имеющейся беременности;
2. Когда женщина забеременела, имея в анамнезе такую патологию, как лимфома Ходжкина.

В обоих случаях менструальные функции пациенток существенно нарушаются. При лечении посредством облучения паховых лимфоузлов происходит утрата яичниковых функций с развитием последующей аменореи. Чтобы вернуть девочкам и женщинам овуляцию, им проводится яичниковая транспозиция (когда яичники выводят за область воздействия лучей).

Позднее, при проведении лучевой терапии для защиты яичников используют 10-сантиметровые свинцовые блоки. Подобный подход сохраняет способности к овуляции более чем у половины пациенток (в 60% случаев).

Стадии и прогноз

В соответствии с размерами образования, степенью его распространенности по тканям специалисты выделяют 4 стадии патологического процесса лимфомы Ходжкина:

• 1 стадия характеризуется ограниченным расположением поражения на площади только одного лимфатического узла или в лимфоузлах определенной области;
• Для 2 стадии типична распространенность поражений в области двух и больше лимфоузловых групп, располагающихся на одной половине тела относительно положения диафрагмы;
• На 3 стадии лимфогранулематоза лимфоузловые группы поражаются уже по обеим сторонам относительно диафрагмы;
• Для 4 стадии лимфомы Ходжкина характерно распространение патологического процесса по всем элементам лимфатической системы, по внутренним органам с развитием диффузных поражений.

Диагностика

Диагностические процессы при лимфоме Ходжкина основываются на проведении следующих процедур:

1. Лимфоузловая биопсия;
2. Лабораторный анализ крови;
3. Костномозговая биопсия;
4. Рентгенография и КТ;
5. Лапароскопическое и таракоскопическое исследование.

Схема лечения

Медицинские возможности позволяют добиться положительных результатов в лечении лимфомы Ходжкина в большинстве клинических случаев. Используя разнообразные методики лечения, в зависимости от стадии патологического процесса и общего самочувствия пациента, специалисты добиваются положительного исхода терапии.

В целом применяются такие методы, как:

• Лучевая терапия – считается основным направлением в лечении лимфогранулематоза, применяются специализированные лучевые программы, что обеспечивает максимально возможную эффективность, особенно на начальных этапах болезни;
• Химиотерапевтическое воздействие при лимфоме Ходжкина основывается на применении цитостатических противораковых средств, угнетающих размножение злокачественных клеточных структур. Подобная методика приводит к прекращению дальнейшего распространения патологии на внутренние органы и устранению симптомов заболевания;
• Костномозговая пересадка или трансплантация стволовых клеток является единственной методикой, способной окончательно избавить пациента от лимфогранулематоза. Сначала проводится массивный полихимиотерапевтический курс, подавляющий все патологические ростки размножения. Потом проводится пересадка стволовых клеток или костного мозга. Через несколько суток пересаженный биоматериал приживается и кроветворная система начинает функционировать в отлаженном режиме.

После лечения пациенту показано соблюдение диетического режима, основанного на принципах правильного питания.

Сколько живут и прогноз выживаемости

Патология считается излечиваемой, хотя окончательные прогнозы зависят от стадии опухолевого процесса, размеров образования и от интенсивности ответа на лечение.

Видеоролик о причинах и симптомах при лимфогранулематозе:

Лимфома ходжкина 3 б стадии

Лимфома Ходжкина – это опухолевое заболевание, которое, как считается, развивается из ненормальных лимфатических клеток. Заболевание получило название по имени Томаса Ходжкина. Английский врач Ходжкин открыл эту болезнь в 1832 году, задолго до того, как что-то стало известно о существовании лимфоцитов и об их функции. Все остальные типы лимфомы называют неходжкинскими лимфомами. Они берут начало или из измененных В-лимфоцитов (более распространены), или из Т-лимфоцитов (встречаются реже).

Что это за болезнь

Лимфома Ходжкина (её также называют болезнью Ходжкина, или лимфогранулематоз, рак лимфатических узлов) – злокачественное заболевание лимфатической системы [лимфатическая система‎]. Лимфомы бывают разные. Эта болезнь является злокачественной.

Название „злокачественная лимфома“ дословно обозначает „злокачественное увеличение лимфатических узлов“. Этот медицинский термин объединяет большую группу онкологических болезней, которые начинаются в клетка‎х лимфатической системы (лимфоцит‎ах). Основной симптом - увеличение лимфатических узлов (лимфома).

Злокачественные лимфомы делятся на два главных типа: лимфома Ходжкина (сокращённо: ЛХ) и неходжкинские лимфомы‎ (сокращённо: НХЛ). Лимфома Ходжкина носит имя врача и патолога Томаса Ходжкина, который впервые описал эту болезнь. Определить тип лимфомы можно только после исследования образца поражённой ткани.

Болезнь Ходжкина возникает из-за злокачественного изменения (мутация) В-лимфоцит‎ов‎. Это группа белых кровяных телец (клеток крови), которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому лимфома Ходжкина может появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего лимфомы возникают в лимфоузлах (лимфатические узлы‎), но они могут поражать и другие органы – печень, костный мозг‎, лёгкие или селезёнку. Как правило, это случается уже на поздних стадиях болезни. Если лимфому Ходжкина не лечить, то в большинстве случаев она смертельна.

Симптомы

Большинство больных обращаются к врачу с безболезненными увеличенными шейными лимфоузлами. Однако боль в области пораженных мест может возникать после употребления алкогольных напитков, что является одним из ранних признаков заболевания, хотя механизм возникновения боли неясен. Иная манифестация болезни развивается при распространении опухоли через ретикулоэндотелиальную систему в смежные ткани. Для нее характерно раннее появление интенсивного зуда. Общими симптомами являются подъем температуры, ночные поты, самопроизвольная потеря веса (>10 % веса тела за 6 месяцев), могут присутствовать признаки поражения внутренних лимфоузлов (медиастинапьных или забрюшинных), висцеральных органов (печень) или костного мозга. Часто имеется спленомегалия, может развиваться гепатомегалия. Иногда имеется лихорадка Пеля-Эбштейна (чередование повышенной и нормальной температуры тела; появление в течение нескольких дней высокой температуры тела, затем в последующие несколько дней или недель смена на нормальную или пониженную температуру). При прогрессировании заболевания возникает кахексия.

Вовлечение костей часто происходит бессимптомно, но могут возникать вертебральные остеобластные повреждения (слоновьи позвонки) и реже боли из-за остеолитических повреждений и компрессионных переломов. Внутричерепные поражения, а также поражения желудка и кожи встречаются редко и предполагают наличие ВИЧ-ассоциированной лимфомы Ходжкина.

Локальные компрессии опухолевыми массами часто вызывают симптомы, такие как желтуха, вызванная внутрипеченочной или внепеченочной обструкцией желчного протока; отек ног, обусловленный обструкцией лимфатических протоков в паховой области или тазу; одышка и хриплое дыхание, при трахеобронхиальной компрессии; легочные абсцессы или каверны вследствие инфильтрации легочной паренхимы, которые могут симулировать долевую консолидацию или бронхопневмонию. Эпидуральная инвазия может привести к компрессии спинного мозга и вызвать параплегию. Синдром Горнера и паралич гортани могут быть вызваны компрессией увеличенными лимфоузлами симпатического шейного и возвратного гортанного нервов. Невралгии могут быть следствием компрессии корешка нерва.

Сколько живут

Сколько живут люди с лимфомой Ходжкина? Сегодня при своевременном и качественном лечении (стационарном и амбулаторном) прогноз считается условно благоприятным. В 85% всех случаев удаётся достичь ремиссии в 5 лет. Чуть реже достигается ремиссия в 10 лет и дольше. Рецидивы случаются примерно в 35% всех случаев. В целом, немало людей доживает с этим диагнозом до весьма преклонного возраста.

Диагноз

Диагноз «лимфома» устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции, называемой биопсией пораженных лимфатических узлов или опухоли. Диагноз «лимфома» считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы – клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно недостаточно для установки диагноза.

Биопсия лимфатического узла

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях

Компьютерная томография средостения для исключения невидимых при обычной рентгенографии увеличенных лимфатических узлов в средостении в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда

Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи

Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга

Скенирование костей и при показаниях – рентгенография костей

Нодулярный склероз

Нодулярный склероз - наиболее распространенная форма лимфомы Ходжкина, преобладающая у женщин и поражающая, как правило, нижние шейные, надключичные и медиастинальные лимфатические узлы. Болезнь встречается у молодых лиц и характеризуется хорошим прогнозом (особенно при стадиях I или II), а также тремя морфологическими признаками, отличающими ее от других форм лимфомы Ходжкина:

В большинстве случаев в пораженном лимфатическом узле лимфоидная ткань в виде изолированных узлов разделена то более, то менее развитыми кольцевидными фиброзными прослойками;

Помимо лимфоцитов, эта ткань может содержать в разном количестве эозинофилы и гистиоциты; «классические» клетки Рид- Штернберга встречаются редко;

В ткани лимфомы обнаруживается один из вариантов опухолевой дифференцировки клеток Рид- Штернберга - лакунарные клетки (син. клетки Ходжкина), тоже имеющие крупные размеры, одно дольчатое ядро с мелкими ядрышками и развитую бледную цитоплазму; последняя часто подвергается сморщиванию, из-за которого вокруг клетки создается оптически пустое пространство - лакуна; иммунофенотип лакунарных клеток тот же, что у клеток Рид-Штернберга: они экспрессируют CD 15, CD30, но обычно не содержат антигены В- и Т-клеток.

Причины

Точной причины развития рака лимфоузлов не выявлено. Однако ученые выделяют факторы риска, которые способствуют появлению заболевания:

Носительство вируса Эпштейн-Барр;

Генетические аномалии, наследственная предрасположенность;

Радиоактивное облучение: работа на атомных электростанциях, чрезмерное воздействие рентгеновского излучения;

Снижение иммунитета в результате лучевой терапии, химиотерапии, трансплантации органов, ВИЧ;

Вдыхание канцерогенов при работе с опасными химическими веществами;

Прием кортикостероидных препаратов.

Химиотерапия

Препарат каждого типа по-своему воздействует на пораженные лимфомой клетки. Сочетание имеющих разный тип медикаментов может увеличить эффективность лечения. Как правило, такие комбинации обозначаются аббревиатурой, составленной из первых букв наименований средств. Наиболее эффективные для лечения ХЛ комбинации:

ABVD. Доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазина;

BEACOPP. Бленоксан, этопозид, адриамицин,циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон;

Stanford V. Меклоретамин, адриамицин, цитоксан, онковин, бленоксан, этопозид, преднизолон.

Комбинация ABVD применяется как для лечения ХЛ I и II стадии (в сочетании с лучевой терапией), так и при III и IV стадиях развития болезни (в ходе более длительного периода лечения). ABVD является основной комбинацией для лечения большинства взрослых пациентов, что обусловлено его эффективностью и тем, что курс характеризуется менее высоким риском возникновения серьёзных побочных эффектов (бесплодие и лейкемия), нежели иные комбинации. Среди пациентов, заболевание которых находится на I и II стадии, количество излечившихся составляет более чем 95%.

Пациенты с ХЛ I и II стадией, как правило, проходят лишь два цикла ABVD, которые занимают несколько недель, после чего подвергаются лучевой терапии с уменьшенной дозой излучения. Если они относятся к группе повышенного риска, то перед лучевой терапией может потребоваться от четырёх до шести циклов. Общий курс лечения длится от шести до восьми месяцев.

Пациенты, подверженные ХЛ III и IV стадии, проходят 6-8 курсов химиотерапии, таких как ABVD либо BEACOPP. BEACOPP характеризуется хорошими показателями эффективности лечения, однако предполагает повышенный риск развития лейкемии и вторичного рака. BEACOPP может применяться для лечения агрессивных подтипов ХЛ.

Stanford V и иные комбинации лекарств могут применяться совместно с лучевой терапией либо без неё. Один цикл занимает меньше времени, чем ABVD, но периоды между циклами также уменьшаются.

Последствия и побочные эффекты

Некоторые побочные эффекты химиотерапии (такие, как усталость и депрессия) могут сохраняться в течение нескольких лет после лечения. Другие заболевания (такие, как болезни сердца и прочие виды рака) могут проявить себя только через несколько лет после окончания лечебного курса.

К долгосрочным и отдалённым последствиям химиотерапии относятся:

Дисфункция щитовидной железы;

Посттравматическое стрессовое расстройство;

Потеря способности к концентрации;

Классическая

Гистологически классическая лимфома Ходжкина построена из различных количеств клеток Рид-Штренберга, мононуклеарных клеток Ходжкина и их вариантов (H/RS), расположенных среди малых лимфоцитов (преимущественно Т-клеток), эозинофил, нейтрофилон, гистиоцитов, плазмоцитов, фибробластов фоновой популяции и коллагена. Для четырех подтипов классической лимфомы Ходжкина, определенных в значительной степени по фоновой популяции, характерны значительные отличия по клиническим проявлениям и таким признакам, как ассоциация с вирусом Эпштейна-Барр. иммуногистохимические же и молекулярно-геветическис характеристики H/RS клеток идентичны во подтипах лимфомы Ходжкина.

Классическая лимфома Ходжкина может встречаться в любом возрасте, в том числе в раннем детстве. Для нее характерно бимодальное возрастное распространение с ранним пиком заболеваемости между 15 и 35 годами и поздним, менее четко опредсленным, в пожилом возрасте. Повышенная заболеваемость классической лимфомой Ходжкина отмечается у больных с наличием н анамнезе инфекционного мононуклеоза и ВИЧ-инфекции.

При классической лимфоме Ходжкина типично поражаются центральные группы лимфатических узлов (шейные, медиастинальные, подмышечные, паховые и парааортальные), реже встречается поражение брыжеечных узлов. У 60 г больных с узловой склерозируюшей лимфомой Ходжкина (NSHL) встречаются опухоли средостения с поражением лимфатических узлов и вилочковой железы. Опухолевое поражение селезенки обнаруживается у 20 % больных и, как показано, является причиной дальнейшего гематогенного распространения в печень и костный мозг. Первичное поражение кольца Вальдейера (небные и глоточная миндалины) и желудочно-кишечного тракта встречается редко.

Стадия 1: поражение одной группы лимфатических узлов или лимфоидной структуры.

Стадия 2: поражение двух или более групп лимфатических узлов или лимфоидных структур но одну сторону диафрагмы.

Стадия 3: поражение групп лимфатических узлон или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы.

Стадия 4: поражение внеузловых зон, чаких как печень и костный мозг.

У детей

Основной симптом лимфомы Ходжкина у ребенка - увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия).

Среди экстранодулярных локализаций следует отметить (до четверти случаев) поражение селезёнки, нередко в процесс вовлекаются плевра и лёгкие. Возможно поражение любых органов - костей, кожи, печени, костного мозга. Крайне редко наблюдают прорастание опухоли в спинной мозг, специфическую инфильтрацию почек и щитовидной железы.

В разных странах разработаны многочисленные программы лечения лимфомы Ходжкина. Их принципиальные элементы - лучевая терапия и полихимиотерапия с использованием относительно узкого спектра препаратов. Возможно применение только радиотерапии, только химиотерапии или комбинации обоих методов. Программы радио- и химиотерапии лимфогранулематоза постоянно совершенствуются: увеличивается их эффективность, уменьшается непосредственная и поздняя токсичность без развития резистентности. Тактику терапии лимфомы Ходжкина определяют стадия болезни и возраст пациента.

Болезнь Ходжкина у детей имеет различный прогнозю, он, прежде всего, зависит от того, в какой стадии начато лечение. При локальных формах лимфогранулематоза (ІА, IIА) полное выздоровление возможно у 70-80% детей, хотя полную ремиссию достигают у 90%. О выздоровлении можно говорить лишь через 10 лет после окончания успешного курса первичного лечения. Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии.

Смешанно-клеточный вариант

Смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина составляет, по данным разных авторов, от 15 до 25 % случаев от всех классических вариантов лимфомы Ходжкина.

Поражение лимфатических узлов средостения отмечается в 40 % случаев. Гистологическая картина характеризуется диффузным ростом опухоли, представленной в основном классическими клетками Березовского - Штернберга среди реактивного фона, нередко с локализацией в паракортикальной зоне между фолликулами со светлыми атрофичными или регрессивно трансформированными зародышевыми центрами (так называемый интерфолликулярный подвариант смешанно-клеточного варианта лимфомы Ходжкина).

Капсула лимфатического узла не утолщена, могут определяться участки диффузного фиброза без формирования широких коллагеновых тяжей. Некрозы встречаются нечасто. Клеточный состав реактивного фона представлен « смешанно-клеточной » популяцией с наличием плазматических клеток, эозинофилов, макрофагов, эпителиоидных гистиоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов в основном с Т-клеточным фенотипом (CD3+, CD45R0+).

Возможно преобладание одного из перечисленных компонентов. Т-лимфоциты формируют вокруг крупных опухолевых клеток розеткоподобные структуры. Эпителиоидные гистиоциты могут формировать гранулемоподобные скопления, что описано как подвариант, богатый эпителиоидными клетками. Среди опухолевых клеток в значительном количестве могут отмечаться «мумифицированные» клетки.

Лечение лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина)

Основными методами лечения ЛХ являются лучевой, лекарственный и их комбинация.

Лучевая терапия при ЛХ стала использоваться уже черезнесколько лет после открытия радиоактивности. Однако результаты применения данного вида терапии были неудовлетворительными, что связывали с недостатком знаний патогенеза заболевания, а также с отсутствием технических возможностей создания прицельного пучка ионизирующей радиации в высоких дозах, воздействующего на глубоко расположенные коллекторы. В 60-х годах XX в. благодаря открытию патогенетических особенностей заболевания, разработкам в стадировании и диагностике ЛХ, применению прогностических факторов, а также развитию радиационного оборудования (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители, бетатроны), результаты лучевой терапии заметно улучшились. Признание ЛХ первично- распространенным заболеванием привело к разработке радикальной программы лучевой терапии, предусматривающей облучение не только пораженных лимфоузлов и экстранодальных органов, но и профилактическое облучение прилежащих лимфатических областей. В эти же годы для улучшения результатов лучевой терапии по радикальной программе была добавлена химиотерапия. Однако применение комбинированных режимов лечения с использованием широкопольного облучения в дозах 36-44 Гр и полихимиотерапию по схеме МОПП (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) сопровождалось рядом непосредственных и отдаленных побочных эффектов -повреждением миокарда и легких, развитием вторичных опухолей, неходжкинских лимфом и лейкозов. Это требовало модификации схем лечения со снижением объема и доз облучения и применения нелейкозогенной химиотерапии.

В настоящее время лечение больных ЛХ проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска.

Наиболее значимыми факторами риска, по данным НИИ ОиМР, являются:

Поражение трех и более лимфатических областей;

СОЭ 30 мм/ч при стадии Б и СОЭ 50 мм/ч при стадии А;

Экстранодулярное поражение;

Массивное поражение средостения;

Медиастинально-торакальный индекс (МТИ 0,33 или опухоль средостения 7,5 см). МТИ определяется как отношение поперечного размера средостения к поперечному размеру грудной клетки на уровне 5-6-го грудных позвонков по прямой рентгенограмме;

Массивное поражение селезенки (наличие пяти и более очагов, диффузная инфильтрация органа);

Наличие отдельных лимфоузлов диаметром более 5 см.

Химиотерапия. Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с ΙΑ стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30-36 Гр. Для больных JIX с благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является схема

ABVD, а для лечения больных с неблагоприятным прогнозом -схема ВЕАСОРР.

Схема ABVD

Доксорубицин - 25 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Блеомицин - 10 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Винбластин - 6 мг/ внутривенно 1-й и 14-й дни.

Дакарбазин - 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Интервал между курсами - 2 недели. Начало следующего

цикла - на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

Схема ВЕАСОРР

Циклофосфамид - 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Доксорубицин - 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Этопозид - 100 мг/м2 внутривенно 1-й и 2-й, 3-й дни.

Прокарбазин - 100 мг/м2 внутрь 1-7-й дни.

Преднизолон - 40 мг/м2 внутрь 1-14-й дни.

Винкристин - 1,4 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Блеомицин - 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания

приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего

К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями без факторов риска. Лечение начинается с химиотерапии- 2 курса ABVD. Интервал между курсами химиотерапии - 2 недели. Далее через 2-3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения: РОД - 2 Гр 5 раз в неделю; СОД - 30 Гр при полной регрессии опухоли, 36 Гр - при частичной регрессии. В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD с интервалом между курсами 2 недели. Через 2-3 недели после завершения полихимиотерапии

предпринимается облучение зон исходного поражения: РОД - 2 Гр 5 раз в неделю, СОД - 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр - при частичной регрессии.

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями. Лечение начинается с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР с интервалами между курсами 2 недели. Через 3 недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального поражения: РОД - 2 Гр 5 раз в неделю, СОД - 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр - при частичной регрессии. Облучению подвергаются очаги поражения скелета.

Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно-рецидивирующими формами заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз. Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с благоприятным прогнозом в 90-100% случаев, с промежуточным прогнозом - 80% с случаев, с неблагоприятным прогнозом - в 50-70% случаев.

Лечение неходжкинских лимфом.

В процессе лечения больных агрессивными и ин-

долентными злокачественными лимфомами реализуются две

главные задачи:

Достижение максимальной выживаемости;

Улучшение качества жизни больных.

Лечение агрессивных злокачественных лимфом

Агрессивные злокачественные лимфомы при наличии ряда благоприятных прогностических факторов могут быть излечены в 30-40% случаев. Индивидуальное прогнозирование клинического течения заболевания проводится на основе оценки МПИ и (или) шкалы опухоли (Tumor Scor ). Определение прогноза заболевания по МПИ осуществляется путем выявления и измерения указанных показателей (каждый неблагоприятный признак оценивается в 1 балл) с последующей

суммацией прогностических баллов. При суммарном прогностическом балле 0-2 прогноз течения

HXJI благоприятный, 3-5 - неблагоприятный, при значениях от 2 до 3 баллов прогноз считается неопределенным. В случаях выделения значительной группы больных с неопределенным

для более полной оценки прогноза течения HXJI может быть использован другой индекс - шкала опухоли (Tumor Scor), включающий пять параметров: стадия и общие симптомы болезни по Ann Arbor, размер опухоли, уровень ЛДГ и р2-микроглобулина.

К неблагоприятным признакам по шкале опухоли относят наличие III, IV стадии, В-симптомов, размер опухоли более 7 см, уровень ЛДГ выше нормы в 1,1 раза, уровень β2 - микроглобулина выше нормы в 1,5 раза. Больные с суммарным прогностическим баллом выше трех относятся в группу с плохим прогнозом, с суммарным баллом менее трех - в группу с благоприятным прогнозом. Полученные данные используются при выборе индивидуальной

Лечение больных агрессивными лимфомами с благоприятным прогнозом

Эту группу составляют больные с МПИ 0-1 или 0-2 балла или менее 3 баллов по шкале опухоли (Tumour Score). Стандартом лекарственной терапии считается схема АСОР (CHOP), которая включает:

Циклофосфан - 750 мг/м2 внутривенно 1-й день;

Доксорубицин - 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;

Онковин (винкристин) - 1,4 мг/м2 (макс. 2,0) внутривенно 1-й день;

Преднизолон - 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день.

Курсы полихимиотерапии проводят каждые 3 недели

(21 день от начала предыдущего). Главная цель химиотерапии - достигнуть состояния полной ремиссии заболевания на начальных этапах лечения, так как это коррелирует с повышением показателей общей выживаемости. При частичной регрессии опухолевого процесса лекарственная терапия обязательно дополняется компонентом лучевого лечения зон поражения.

Лечение рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом

В подавляющем большинстве случаев рецидивы злокачественных лимфом носят генерализованный характер. Тактика лечения рецидива или прогрессирования зависит от множества факторов: гистологического типа опухоли, предыдущего лечения и чувствительности к нему, ответа на терапию первой линии, возраст больного, общесоматический статус, состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, состояние костного мозга. В целом терапия рецидива или прогрессирования должна включать новые препараты, которые

не использовались в первой линии лечения.

Альтернативным методом является высокодозная химиотерапия. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых кроветворных

клеток показана больным с хорошим общесоматическим

статусом.

Лечение ицдолентных злокачественных лимфом

В настоящее время не существует определенных стандартов в тактике лечения индолентных злокачественных лимфом, так как эта группа опухолей одинаково чувствительна ко всем известным

методам терапии онкологических заболеваний, но в итоге излечения не наступает. Традиционная химиотерапия легко приводит к полным ремиссиям, которые непродолжительны и несмотря на лечение болезнь непрерывно рецидивирует.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения очень эффективна при 1-й или 1Е стадии заболевания. При маленьких опухолях (менее 5 см в диаметре) суммарная доза лучевой терапии 20-25 Гр на опухолевый очаг считается достаточной. При 2-й, 3-й и 4-й стадии лучевую терапию дополняют лекарственными методами и суммарная доза лучевой терапии 30-36 Гр является стандартной.

Противопоказанием к тактике является появление симптомов интоксикации (В-симптомов) и признаков прогрессирования заболевания в течение последних трех месяцев или появление

любых экстранодальных опухолевых поражений. Лечение начинают со стандартных схем химиотерапии. Можно использовать монохимиотерапию хлорбутином внутрь в дозе 5 мг в 1, 2-й и 3-й дни с одновременным приемом преднизолона в дозе 75 мг в 1-й день, 50 мг - 2-й день и 25 мг - 3-й день лечения по схемам CVP составляет 1,5-3 года.

Курсы лекарственной терапии следует проводить до полной ремиссии. Завершающим этапом лечения является лучевая терапия, которую назначают по определенным показаниям.

Применение поддерживающей терапии интерфероном в дозе 3 млн ME подкожно 3 раза в неделю в течение 18 месяцев действительно улучшает показатели безрецидивной выживаемости, но не влияет на показатели общей выживаемости больных индолентными неходжкинскими лимфомами.

Лимфогранулематоз (второе название лимфома Ходжкина) – относится к ряду онкологических болезней и характеризуется как заболевание лимфатической системы, в процессе которого в лимфатической ткани можно выявить клетки Березовского-Штернберга-Рида (ученые, открывшие данную болезнь).

Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.

Что это такое?

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Патологическая анатомия

Обнаружение гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

1. Вариант с нодулярным склерозом - наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид - Березовского - Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
2. Лимфогистиоцитарный вариант - примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид - Березовского - Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
3. Вариант с подавлением лимфоидной ткани - самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид - Березовского - Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
4. Смешанноклеточный вариант - примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид - Березовского - Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Частота возникновения заболевания - примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Симптомы

Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.

В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.

Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Кожный зуд;
• Асцит;
• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
• Боли в костях;
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
• Боль в животе, расстройство пищеварения.

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1 стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

• Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
• Стадия III(2) - поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

Буква А - отсутствие симптомов заболевания у пациента

Буква В - наличие одного или более из следующего:

• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.

Буква Е - опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S - поражение селезёнки.

Буква X - объёмное образование большого размера.

Диагностика

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

• на развернутых анализах крови;
• высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
• ПЭТ-исследованиях;
• МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
• рентгенографии;
• УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.

Как лечить лимфогранулематоз?

Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

• массивное поражение средостения;
• диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
• поражение тканей за пределами лимфоузлов;
• поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
• увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

Прогноз

Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.

К биологическим показателям активности относятся:

• альфа-2-глобулина более 10г/л,
• гаптоглобина более 1.5 мг%,
• увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
• церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Профилактика

К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.

Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.