На сегодняшний день каждый от мала до велика знаком с правилами гигиены ротовой полости. Все помнят о необходимости чистить зубы минимум два раза в день, применять ополаскиватели и спреи вне дома, проходить профилактические осмотры у стоматолога два раза в год. Но, даже у самых ретивых пациентов, иногда случаются неприятности с зубами и ротовой полостью.
Фармакология на сегодняшний день располагает богатейшим выбором противовоспалительных препаратов в стоматологической отрасли. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Попадая на лечение все же необходимо иметь информацию о том, какие противовоспалительные средства в стоматологии применяются, и что они сулят пациенту.
Доктор приписывает применение противовоспалительных препаратов при зубной боли, пародонтите, а также в различных случаях патологии слизистой оболочки ротовой полости. Противовоспалительные средства влияют на различные стадии воспаления, при этом либо приводя к снижению фазы воспаления, либо полностью излечивая воспалительный и гнойный процессы. Противовоспалительные средства разделяют на стероидные и нестероидные.
В стоматологической практике используются противовоспалительные средства местного и резорбтивного действия (вяжущие, ферментные, витаминные, стероидные средства и НПВС, димексид, соли кальция, гепариновая мазь и др.), существенно различающиеся по механизму действия, особенностям химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, а также по воздействию на определенные фазы воспалительных реакций. Несмотря на наличие в арсенале врача-стоматолога большого количества ЛС различной направленности действия, основными лекарствами, применяемыми для получения противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, являются НПВС, эффект которых проявляется не только при резорбтивном действии, но и при местном применении. Применение ферментов в медицине (энзимотерапия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисахаридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного происхождения. В стоматологической практике чаще всего используются протеазы, нуклеазы и лиазы. Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики Указатель описаний ЛС Ацетилсалициловая кислота Бензидамин Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам Мелоксикам Метамизол натрий Нимесулид Парацетамол Пироксикам Фенилбутазон Целекоксиб МНН отсутствует Холисал Широкое применение НПВС в стоматологии обусловлено спектром их фармакологической активности, который включает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное действие. Это позволяет использовать НПВС в комплексной терапии воспалительных процессов челюст-но-лицевой области, для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их проведения. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВС доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины». Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно широк: от традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до современных ЛС производных ряда органических кислот: антраниловой - кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая; индолуксусной - индометацин (метиндол), фенилуксусной - диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой - ибупрофен (бруфен), пропионовой - кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилуксусной - кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пироксифер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис). НПВС имеют однотипные эффекты, но их выраженность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалительный эффект у него не выражен. За последние годы появились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов. Созданы НПВС и для местного применения (на основе кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона). Поскольку противовоспалительное действие связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ-2, а многие побочные эффекты - с блокадой ЦОГ-1, были созданы НПВС, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), которые лучше переносятся, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови. Механизм действия и фармакологические эффекты НПВС ингибируют ЦОГ - ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующий ее превращение в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Угнетая их синтез, НПВС снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, тем самым ослабляя механическое давление на ноцицепторы. В последние годы показано, что в противовоспалительном действии этих ЛС имеет значение предотвращение активации иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления. НПВС повышают содержание внутриклеточного Са2+ в Т-лимфоцитах, что способствует их пролиферации, синтезу интерлейкина-2 (ИЛ-2) и подавлению активации нейтрофилов. Установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и изменением содержания в них арахидоновой кислоты, ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2а, продуктов перекисного окисления липидов, ИЛ-1β и циклических нуклеотидов. Использование в этих условиях НПВС уменьшает выраженность гиперергического воспаления, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС действуют преимущественно на две фаза воспаления: фазу экссудации и фазу пролиферации. Анальгетический эффект НПВС особенно выражен при болях воспалительного характера, что обусловлено уменьшением экссудации, предупреждением развития гипералгезии, снижением чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли. Болеутоляющая активность выше у НПВС, растворы которых имеют нейтральный рН. Они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через ГЭБ, оказывают влияние на таламические центры болевой чувствительности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС снижают уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психический компонент боли и ее оценку. Жаропонижающий эффект НПВС связан в основном с увеличением теплоотдачи и проявляется только при повышенной температуре. Это обусловлено угнетением синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их активирующего влияния на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Торможение агрегации тромбоцитов обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением синтеза тромбоксана А2. При длительном применении НПВС развивается десенсибилизирующий эффект, который обусловлен снижением образования ПГЕ2 в очаге воспаления и лейкоцитах, торможением бласттрансформации лимфоцитов, уменьшением хемотаксической активности моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. ПГ участвуют не только в реализации воспалительных реакций. Они необходимы для нормального течения физиологических процессов, выполняют гастропротективную функцию, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, агрегацию тромбоцитов.
Место в терапии В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях. Переносимость и побочные эффекты НПВС широко и бесконтрольно применяются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств, при этом не всегда учитывается их потенциальная токсичность, особенно у пациентов группы риска, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, бронхиальную астму и предрасположенных к аллергическим реакциям. При применении НПВС, особенно курсовом, возможны осложнения со стороны многих систем и органов. Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха. Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, галлюцинации, судороги, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. Гематологические реакции: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальная нефропатия, отеки. Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), аллергическая пурпура, отек Квинке, анафилактический шок. Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия. Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные угнетением ЦОГ-1 (поражения ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов, влияние на систему кровообращения). Противопоказания Гиперчувствительность к ЛС этой группы. Курсовая терапия НПВС противопоказана: - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - при лейкопении; - при тяжелом поражении почек и печени; - в I триместре беременности; - в период лактации; - детям до 6 лет (мелоксикам - до 15 лет, кеторолак - до 16 лет). Предостережения НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низкие дозы и короткие курсы НПВС. Взаимодействие При совместном приеме с антикоагулянтами, антиагрегантами и фибринолитиками увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При сочетании с β-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эффекта. НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Ухудшение функции почек может наблюдаться при комбинации НПВС с калийсберегающими диуретиками (триамтерен), ингибиторами АПФ, циклоспорином. При сочетании парацетамола с барбитуратами, противосудорожными средствами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния. Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.
Стоматолог имеет полное право выписывать применение противовоспалительных лекарственных средств в следующих случаях: Возникновение зубной боли; Наличие пародонтита; Проявление патологии слизистой оболочки рта
Нестероидные противовоспалительные средства Категория нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего применяется в области пародонтологии. Основным воздействием данных препаратов является нормализация рабочего процесса капилляров, а также налаживания микроциркуляции. Они используются для лечения таких заболеваний, как гингивит и пародонтит. Зачастую в стоматологии нестероидные противовоспалительные средства используются в качестве накладывания специальных лечебных повязок. Таким образом создаются пародонтоидальные карманы. К данному типу препаратов в первую очередь относится парацетамол, ортофен, кетород и многие другие. Главным фармалогическим действием данных препаратов является – снятие воспалительного процесса, а уже потом анестезирующее действие, жаропонижающее и общее обезболивание. Зачастую возникают незначительные побочные эффекты: в основном аллергические реакции, либо же приступы анемии. Прием совершенно любых противовоспалительных средств противопоказан в период первого триместра беременности, а также при наличии некоторых видов хронических заболеваний. Также стоит знать и о личной непереносимости некоторых видов препаратов, либо же их составляющих. Использование лекарственных средств возможно только лишь после осмотра лечащего врача и по его непосредственной рекомендации. На всякий случай рекомендуем вам прочитать про симптомы рака.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стоматологической практике обусловлено их фармакологическими эффектами: анальгетическим, противовоспалительным и гипотермическим. За последние годы количество НПВП значительно возросло и насчитывает множество препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. Все они имеют схожие эффекты, однако их выраженность значительно варьируется у разных препаратов. В связи с этим остается актуальным выбор результативного и безопасного НПВП.
Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу – ненаркотические анальгетики.
Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях.
Результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований позволяют рассматривать кеторолак в качестве препарата выбора в группе ненаркотических анальгетиков .
Кеторолак оказывает выраженное аналгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки.
По силе аналгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; обладает также умеренными противовоспалительными свойствами; оказывает жаропонижающее действие.
Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает эйфории и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов.
Внутрь кеторолак принимают в разовой дозе 10 мг. При выраженном болевом синдроме (БС) препарат принимают повторно по 10 мг до 4 раз в сутки в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза при пероральном приеме составляет 40 мг. Следует использовать минимальную эффективную дозу. При приеме внутрь продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.
Раствор для внутривенного или внутримышечного введения применяют в минимальной эффективной дозе, подобранной в соответствии с интенсивностью боли. Пациентам в возрасте от 16 до 64 лет с массой тела более 50 кг препарат вводят внутримышечно в разовой дозе не более 60 мг (с учетом перорального приема); обычно – по 30 мг каждые 6 ч. Внутримышечная инъекция проводится медленно, глубоко в мышцу. При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, разовая доза составляет 30 мг, не более 15 доз за 5 сут.
Взрослым с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью разовая доза для внутримышечного введения составляет не более 30 мг (с учетом перорального приема), обычно – по 15 мг (не более 20 доз за 5 сут); внутривенно – не более 15 мг каждые 6 ч, не более 20 доз за 5 сут. Длительность терапии не должна превышать 5 сут.
При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет и 60 мг – больных старше 65 лет или с нарушением функции почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.
Хирургическая практика является одной из наиболее широких сфер применения кеторолака в медицине . В послеоперационном периоде, несмотря на применение широкого спектра медикаментозной и немедикаментозной аналгезии, у 1/3–3/4 пациентов отмечается БС. Применение опиоидных анальгетиков для купирования боли часто сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством, выраженной седацией, угнетением дыхания, крапивницей и кожным зудом. Обезболивающая эффективность кеторолака сравнима с морфином и значительно превосходит плацебо. Кеторолак при введении парентерально или перорально – безопасный и эффективный анальгетик, средство для кратковременного лечения острой послеоперационной боли и может быть использован в качестве альтернативы опиоидной терапии.
Стоматологические манипуляции, проводимые в рамках современного хирургического приема в учреждениях здравоохранения стоматологического профиля, отличаются большим объемом и продолжительностью. И в этих современных реалиях важно осуществлять полноценное обезболивание пациенту не только во время хирургических манипуляций, но и в послеоперационный период. Таким образом, важными пунктами в выборе НПВП становятся: адекватный болеутоляющий эффект, короткие сроки наступления анальгетического эффекта, длительный период действия в послеоперационный период. Данным требованиям соответствует кеторолак.
Кеторолак в настоящее время широко применяется для обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии . Кеторолак обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде, что позволяет отнести его к числу эффективных аналгезирующих средств. Препарат безотказен, а в случаях назначения профилактически (т.е. до БС) способствует безболезненному течению послеоперационного периода .
В группе пациентов, получавших перед удалением под внутривенным наркозом третьих моляров нижней челюсти 30 мг кеторолака внутривенно, отмечено снижение в послеоперационном периоде интенсивности боли, измеренной с использованием визуальной аналоговой шкалы боли .
Высокий анальгетический потенциал кеторолака отмечен в ряде исследований у пациентов после хирургических операций на пародонте . Предоперационное назначение кеторолака в дозе 10 мг в пародонтальной хирургии значительно снижает интенсивность начальной оперативной боли по сравнению с плацебо . В сравнительных исследованиях у стоматологических больных отмечено, что кеторолак обладает более сильным и продолжительным обезболивающим действием по сравнению с декскетопрофеном и трамадолом .
Послеоперационные боли являются серьезной проблемой и для пациентов клиник эстетической хирургии. Применение кеторолака у данной категории лиц снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, что обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода .
В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «кеторолак» наиболее известным является препарат Кеторол® (компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Препарат Кеторол® выпускается в следующих формах: 1) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/мл;
2) таблетки для приема внутрь по 10 мг; 3) 2% гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества).
Кеторол® имеет многолетний положительный опыт применения в стационарах хирургического, травматологического, онкологического, неврологического, терапевтического, стоматологического и других профилей, а также в амбулаторно-поликлинической практике и практике скорой помощи .
Наличие в арсенале стоматолога-хирурга препарата Кеторол® позволяет проводить результативную и безопасную терапию боли на всех этапах хирургического лечения.
Противовоспалительные таблетки при возникшей зубной боли – это, строго говоря, не лечение, а лишь снятие симптоматики, облегчение состояния больного, страдающего зубной болью. Так как стоматология – единственная область в медицине, которая использует в качестве лечения совсем другие средства. Таблетки же помогают перетерпеть боль, но идти к стоматологу все же придется. К тому же, если таблетками вы заглушили боль, и она через сутки ушла, это еще не значит, что проблема снята – нового обострения не избежать, потому что стоматологические воспаления не уходят сами собой.
Итак, какие противовоспалительные таблетки могут помочь на время справиться с зубной болью самостоятельно – до посещения стоматолога.
К препаратам противовоспалительного ряда относятся Нурофен, Ибупрофен, Кеторол, Кетанов, Бруфен, Найз, Актасулид, Аспирин-С и другие. Рассмотрим некоторые из них чуть подробнее.
Аксатулид. Этот нестероидный противовоспалительный препарат относится к группе нимесулидов. Аксатулид обладает сильным обезболивающим и противовоспалительным действием. Применяется в стоматологической практике при пульпите, периодонтите и других стоматологических заболеваниях. Препарат имеет противопоказания: его нельзя применять, если имеется язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, гипертонии, сердечной недостаточности. Противопоказанием является и детский возраст до 12 лет.
Найз. Также относится к группе нимесулидов. Имеет выраженное противовоспалительное и менее выраженное обезболивающее действия. Обычно его используют при болях в постпломбировочный период, а также при пульпитах и пр.
Аспирин-С . Это нестероидное противовоспалительное средство относится к группе салицилатов. Действие – обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее. Обычно применяется при боли разной этиологии – головной, зубной боли, мигрени, невралгических болях и пр. Противопоказания: язвенно-эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта (в стадии обострения), кровотечения в желудочно-кишечном тракте, нарушения работы почек.
Кеторол . Имеет ярко выраженное анальгезирующее средство с незначительным противовоспалительным де йствием. Применяется при очень сильной зубной боли тогда, когда другие противовоспалительные средства уже не помогли.
Воспалительная реакция
является общебиологическим ответом организма на действие любых повреждающих факторов. В пародонтологии повреждающие эффекты вызываются в основном, как уже говорилось, микробами зубной бляшки. В свою очередь, сама воспалительная реакция, особенно достаточно выраженная и длительная, приводит к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям в тканях. Поэтому, если удаление зубных отложений является недостаточным для достижения необходимого эффекта, это обосновывает необходимость применения в комплексной патогенетической терапии противовоспалительных препаратов.
В стоматологической практике
широко используют препараты как общего, так и местного действия.
Как указывалось выше, антибактериальные препараты сокращают число микроорганизмов, в том числе пародонтопатогенных, и тем самым косвенно способствуют снижению активности воспаления. Это свойство антибиотиков и породило ошибочное мнение, что именно они и являются противовоспалительными средствами. Прямым противовоспалительным свойством ни антибиотики, ни антисептические средства не обладают, однако они влияют на микрофлору, т. е. на основной этиологический фактор заболевания. Иногда использование противомикробных препаратов может даже усугублять течение инфекционного воспаления, поскольку их прием существенно изменяет состав микрофлоры полости рта (микробиоценоза). В результате возникает дисбактериоз, кандидоз, снижается активность иммунных реакций.
Существуют группы фармакологических средств , которые оказывают прямое влияние на одну или на несколько фаз воспалительного процесса одновременно. Такие препараты и относятся к собственно противовоспалительным. Как и антибактериальные, противовоспалительные средства следует назначать только обоснованно, учитывая особенности течения воспалительного процесса в каждом отдельном случае.
Если постоянное изменение рынка антибиотиков определяется, в основном, формированием резистентности микроорганизмов, то поиск новых противовоспалительных средств в большей мере вызван их недостаточной эффективностью и/или побочными действиями.
К противовоспалительным препаратам относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные средства; ферментные препараты; вяжущие и раздражающие средства; витамины А, С, Р, Е, обладающие выраженным антиоксидантным свойством; соли кальция; антикоагулянты, в частности гепариновая мазь.
К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды, которые являются гормонами коры надпочечников. Они оказывают влияние на все три фазы воспаления: альтерации, экссудации и пролиферации.
Реализуется за счет следующих их свойств:
способность стабилизировать клеточные мембраны. За счет этого полностью прекращается выход протеолитических лизосомных ферментов, которые изначально необходимы для разрушения структур бактерий, но затем, при их длительном выходе и скоплении в очаге первичного повреждения разрушаются и нормальные тканевые структуры. То есть кортикосте-роидные препараты уменьшают активность повреждения (альтерации), что способствует сокращению очага воспаления и одновременно уменьшению болевых ощущений;
тормозят гидролиз белков, жиров и углеводов. Это, в свою очередь, препятствует гибели клеток, подвергшихся действию повреждающих факторов;
ограничивают образование арахидоновой кислоты и ее производных - лейкотриенов и простагландинов, играющих важную роль в процессе воспаления;
поддерживают нормальную микроциркуляцию крови за счет способности стимулировать синтез гиалуроновой кислоты. В свою очередь, гиалуроновая кислота является основой межклеточного вещества, которое играет важную роль как в межклеточной проницаемости, так и в сохранности буферной емкости, предупреждении отека тканей;
снижают проницаемость стенки сосудов. Как следствие, уменьшается экссудация и отек тканей;
благодаря иммуносупрессивным свойствам способствуют сокращению синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшают токсическую активность нейтрофилов и макрофагов и инфильтрацию ими тканей в пролиферативной фазе воспаления. Это также уменьшает повреждение органа.
Кроме того, в клинике применение глюкокортикоидов
уменьшает интоксикацию, гипертермию (лихорадку).
Гормональные препараты
делятся на гормоны естественного происхождения (кортизон и гидрокортизон) и синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон). Следует отметить, что синтетические препараты превосходят глюкокортикоиды естественного происхождения по противовоспалительному и десенсибилизирующему эффекту.
Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов достаточно хорошо выражен при местном применении. Поэтому их выпускают в виде мазей и аэрозолей: синафлан, синалар, дермазолон, дексокорт, фторокорт, флюцинар, преднизолоновая и гидрокортизоновая мазь и т. д.
В пародонтологии местно глюкокортикоиды применяют на стадии резко выраженной экссудации, т. е. в острой фазе, либо в стадии обострения процесса. Однако следует иметь в виду, что длительное применение кортикостероидов значительно подавляет тканевый метаболизм, а это, в свою очередь, приводит к атрофии тканей. Поэтому назначать глюкокортикоиды надо осторожно, заранее рассчитывая соотношение положительного и негативного эффектов.
Поскольку кортикостероиды обладают антиаллергическим действием, их целесообразно назначать в тех случаях, когда хронический процесс в пародонте сочетается с наличием у пациента аллергии. Однако, поскольку в таких случаях применение этих препаратов бывает достаточно длительным, параллельно следует назначать и кератопластические средства.
Антибиотики широко применимы во всех областях медицины, стоматология не является исключением. Эта группа препаратов способствует снижению воспаления, тормозит развитие возможных осложнений.
К антибиотикотерапии стоматологи прибегают по двум причинам: во-первых, особенности проводимого лечения, во-вторых, индивидуальный фактор в случае с каждым конкретным пациентом. На основе этих данных осуществляется подбор конкретных лекарств и способа их применения.
Показания к назначению
Степень необходимости приема антибиотиков определяется в зависимости от характера течения заболевания и реакции организма на этот процесс.
Остеомиелит
Как правило, антибиотики при зубной боли назначаются в случае периодонтита или остеомиелита.
Если больной оказался в кресле стоматолога на этапе обострения недуга, в особенности при наличии гнойного воспаления, после лечения показан прием антибиотиков. Крайняя необходимость в назначении препаратов возникает после хирургического лечения периодонтита, имеется в виду резекция.
Кроме этого, данную группу лекарства следует принимать при заболевании десен (запущенные случаи , пародонтоза, ). Любые виды стоматологического удаления, в особенности гнойных образований, вскрытие абсцессов, флегмон также сопровождаются применением препаратов данного класса.
Назначение в профилактических целях
В некоторых случаях пациенту показан профилактический прием подобных препаратов. Тогда антибиотики при лечении зубов следует принимать за 1-3 суток до предстоящей процедуры.
Чаще всего такие меры необходимы в случае высокого риска возникновения септического эндокардита. К группе подобных больных относят носителей установленных кардиостимуляторов, пациентов с искусственными клапанами и тех, кто страдает сердечной недостаточностью, полиартритами, эндокардитами и пр. К перечисленным выше присоединяются также пациенты с суставными протезами.
Назначение антибиотиков в этих случаях является столь необходимым по причине наличия риска инфицирования тканей. Особенно это актуально при проведении стоматологических манипуляций, сопровождающихся кровотечением.
Даже банальное может привести к подобным последствиям. Результатом станет попадание болезнетворных микроорганизмов в кровь и дальнейшее развитие воспалительного заболевания.
К группе особенных больных, нуждающихся в антибиотикотерапии, относятся, страдающие хроническими инфекциями в ротовой полости, пациенты с ослабленным иммунитетом. Целевую группу дополняют также больные сахарным диабетом, ревматоидным артритом и пр.
Подбор препаратов в случае необходимости профилактической антибиотикотерапии также осуществляется в индивидуальном порядке.
Разновидности применяемых в стоматологии препаратов
Исследования показывают, что стоматологические заболевания нередко развиваются по причине смешанной бактериальной микрофлоры в ротовой полости. Именно поэтому в числе рекомендуемых антибиотиков в стоматологии оказываются препараты широкого спектра действия.
К лекарственным средствам, применяемым перорально, относятся:
- Ципрофлоксацин;
- Метронидазол;
- Азитромицин и пр.
В форме инъекций в стоматологии назначаются следующие препараты:
Составы, которые могут использоваться пациентами местно (в виде гелей):
- Метрогил Дента;
- Асепта.
Антибиотики, которые «любят» назначать стоматологи
Среди наиболее часто назначаемых стоматологами антибиотиков выделяются следующие.
Ципрофлоксацин
Препарат антибактериального спектра действия. Лекарство в разрезе стоматологической области показано при послеоперационных инфекционных осложнениях – развивающихся гнойно-воспалительных процессах и при зубном воспалении (осложненном пульпите).
Препарат принимается при зубной инфекции в форме таблеток по 0,5 и 0,25 г. Дозировка средства определяется специалистом индивидуально в каждом конкретном случае.
Лекарство обычно не вызывает побочных эффектов. В некоторых случаях возможно проявление аллергических реакций в виде сыпи, кожного зуда. Не исключен отек лица, голосовых связок. К списку нежелательных последствий приема препарата может добавиться:
Прием лекарственного средства сопровождается изменениями в анализе крови пациента: снижением количества лейкоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Очень редко наблюдаются нарушения вкусового восприятия.
В период лечения Ципрофлоксацином следует избегать воздействия ультрафиолетовых лучей в целях предупреждения увеличения чувствительности кожи к солнечному свету.
Метронидазол (Трихопол)
Высокоэффективное средство при различных формах воспаления десен и зубов. Препарат посредством взаимодействия с ДНК вредоносных микроорганизмов оказывает на них бактерицидное действие. 
При приеме внутрь лекарство концентрируется в десневой жидкости, благоприятно воздействуя на зубную бляшку под десной, особенно хорошо это проявляется при должной гигиене ротовой полости.
Выписывается препарат в форме таблеток по 0,5 г. Принимается обычно по 1 таблетке трижды в день. Курс терапии – 10 дней.
Из возможных побочных эффектов следует выделить:
При приеме Метронидазола категорически запрещается употреблять алкоголь. В числе противопоказаний к применению: сердечная недостаточность, эпилепсия, заболевания печени и пр. Наибольшей эффективности средства можно достичь при сочетании препарата с Амоксициллином.
Зубной антибиотик — так еще называют линкомицин. Лекарственное средство назначается при воспалении корня зуба, для лечения , периостита (флюса) и нагноений в ротовой полости. Его также выписывают при в случае развития воспаления в результате некорректной установки ортопедических конструкций.
Препарат уничтожает условно-патогенные микробы (стафилококки, стрептококки и пр.), устойчивость которых к антибиотику развивается в очень медленном темпе.
Кроме этого, препарат способен накапливаться в костной ткани, обеспечивая тем самым профилактику распространения воспалительных процессов на челюстные кости.
Линкомицин представлен в аптеках в виде капсул, инъекционного раствора и мази. В стоматологической практике более распространена форма лекарства – Диплен-Дента-Л, представляющая собой антибактериальный самоклеящийся пластырь.
В случае тяжелой формы периодонтита антибиотик колют внутривенно или внутримышечно.
Побочные действия у описываемого препарата следующие:
При первых проявлениях побочных эффектов любого из антибиотиков следует немедленно обратиться за врачебной помощью.
После удаления зуба так же часто назначаются антибиотики:
Эффективность противомикробных средств
Эффективность антибиотикотерапии в области стоматологии трудно оспорить. Препараты данной группы способны «застраховать» больного от развития различных осложнений в процессе лечения. Кроме этого, в настоящее время распространение тенденции снижения иммунитета населения значительно повышает риски возникновения всевозможных сопутствующих недугов.
Стоматологов беспокоит лишь факт постоянного увеличения количества болезнетворных микроорганизмов, которые приобрели или уже обладали устойчивостью к антибиотикам.
Так, большая часть микробов уже не реагирует на препараты первого поколения (Пенициллин, Тетрациклин и пр.).
По этой причине стоматология вынуждена практически полностью перейти на средства 2 и 3-го поколений – препараты группы линкозамидов и макролидов, эффективность которых в некоторых случаях также оказывается под вопросом, в частности в случае нарушения правил терапии.
Таким образом, совмещение антибиотикотерапии с основными методами лечения стоматологических недугов действительно является эффективным при условии грамотного подхода со стороны специалиста, а также кропотливой работы исследовательской группы стоматологической отрасли.
Для снятия зубной боли можно применять таблетки двух групп – анальгетики (Ибуфен, Нимесил) и нестероидные противовоспалительные средства (Кетонал, Комистад). Принимать их можно при сильной зубной боли для оказания первой помощи, после чего обратиться к стоматологу для лечения. Таблетки от зубной боли лучше не принимать непосредственно перед посещением врача, а также при наличии острого воспаления в полости рта, что может скрыть симптомы и утруднить диагностику. Есть отдельные лекарства для детей, взрослых, беременных, которые подходят для снятия болевых ощущениях разного происхождения. Пить лекарства такие, как Кетонал или Ибуфен рекомендуется сразу при появлении симптома, так как они помогают обезболить и одновременно уменьшить воспалительный процесс.
Разберем основные группы анальгетических и нестероидных противовоспалительных средства (НПВС), которые можно пить при сильной зубной боли у детей и взрослых.
Среди противовоспалительных лекарств стоит выделить Кетонал, Нурофен, Вольтарен, Найз, Кетанов, Ксефокам. Помогают при боли также комплексные препараты Седалгин, Пенталгин, Темпалгин.
Таблетки Нурофен и Кетонал
Лекарство Нурофен обладает выраженным обезболивающим действием и помогает при сильной зубной боли у детей и взрослых. Он менее эффективен таблеток Кетонал в плане обезболивания, больше направлен на снятие воспалительного процесса, снижение жара. Препараты Нурофен, Кетонал можно пить при острой болезненности невыясненной этиологии, а также в случае хронического пародонтита или пародонтоза. Нурофен также можно пить при болезненных ощущениях после удаления зуба, проведения хирургических вмешательств в полости рта. Применение средства Нурофен довольно эффективно в лечении детей, он показан с трехмесячного возраста.
Анальгетик Кетонал – это один из наиболее сильных обезболивающих средств в стоматологической практике, оказывает выраженное анальгетическое действие. Кетонал разрешается пить детям с 12 лет и взрослым при сильной острой или хронической болезненности.
Основными показаниями к применению таблеток Кетонал для взрослых и детей можно выделить:
- послеоперационный период (удаление зуба, имплантация);
- острые симптомы при пульпите и периостите;
- воспаление полости рта, стоматит с выраженным болевым синдромом.
НПВС Вольтарен
Противовоспалительные нестероидные таблетки от зубной боли Вольтарен применяются в стоматологической практике чаще для снятия воспаления при патологии височно-нижнечелюстного сустава, когда нужно снять умеренные хронические симптомы.
Пить их в послеоперационный период или в случае сильной болезненности от пульпита неэффективно и лучше принять анальгетик Кетонал.
Кетанов и Найз – популярные, но бесполезные препараты
Противовоспалительные препараты Найз и Кетанов последнее время назначаются все реже для обезболивания у взрослых. Это объясняется токсичностью и узкой направленностью таблеток. Найз не сможет обезболить и убрать даже самое легкое воспаление, но проблемы с желудком можно ожидать, если принять несколько таблеток. Также средство не назначается детям и беременным.
Популярность Кетанов и Найз объясняется только дешевизной и доступностью лекарственных средств.
Сильные обезболивающие препараты
Основные препараты, которые помогают при зубной боли у детей и взрослых – Нимесил, Анальгин, Ибупрофен.
Порошок от зубной боли Нимесил рекомендуются в качестве первой помощи, он имеют выраженное обезболивающее действие и помогает снять зубную боль у взрослого человека. Средство можно приминать против острой болезненности или при хронической боли.
Как эффективно снять симптомы порошком Нимесил?
- Пить раствор можно с 12 лет;
- Принимать раствор после приема пищи;
- Готовить раствор нужно на один раз;
- Порошок разбавляется в теплой воде и сразу выпивается.
Самые эффективные препараты против острых симптомов – Пенталгин и Анальгин, они снимают сильную боль при пульпите, кариесе, но не эффективны в случае воспалительных заболеваний пародонта.
Анальгин можно принимать нечасто, он помогает при острых проявлениях кариеса, пульпита, после удаление зуба. Средство можно выпить раз в день, но не более, так как он влияет на работу почек.
Ибупрофен – это лекарство из группы нестероидных противовоспалительных средств, но основное его действие направленно на обезболивание. Его можно пить после 12 лет, максимальная суточная доза 1300 мг, которая разделяется на несколько приемов. Список заболеваний, при которых можно пить Ибупрофен, достаточно широк, включая многие стоматологические патологии: острая болезненность при пульпите, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, кариозные полости, гингивит, периодонтит, пародонтит и пародонтоз.
Анальгетики в стоматологии
Какие еще противовоспалительные препараты можно принимать при стоматологических заболеваниях?
- Аэртал – это противовоспалительное средство с жаропонижающим и анальгезирующим действием, помогает для купирования сильной острой и хронической зубной боли;
- Аскофен – ненаркотический анальгетик, помогающий при выраженной боли различной этиологии, но у препарата внушительный список противопоказаний, потому при заболеваниях ЖКТ, почек, печени, ССС, суставов и в период беременности принимать его нельзя;
- Спазмалгон применяется при симптомах разной выраженности, особенно эффективно его применять при пульпите, неврите тройничного нерва;
- Цитропак – противовоспалительный анальгетик применяется при болевом синдроме и воспалительном процессе;
- Солпадеин – лекарство можно принимать при инфекционных патологиях ротовой полости с повышением температуры, воспалением;
- Нисит – обезболивает, снимает воспаление, снижает температуру, назначается в случае болевого синдрома различной этиологии.
Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
С.Т. Сохов, Е.И. Воробьева, Л.А. Аксамит, А.А. Цветкова
Клинико-лабораторное исследование состояния пломб полостей класса
Е.В. Боровский, С.Н. Носикова
12 Использование наностеклоиономерного цемента для реставрации твердых тканей при кариесе и эрозии эмали.
Л.Н. Максимовская, Е.П. Якушечкина, А.С. Алейников
Использование стекповолоконных конструкций для замещения включенных дефектов зубных рядов и шинирования подвижных зубов.
Н.Б. Петрухина, Н.К. Аймадинова, О.А. Зорина
Влияние частичного отсутствия зубов на интегральные физиологические показатели организма у соматически здоровых пациентов.
Д.А. Бронштейн, Н.В. Лапина, Е.Е. Олесов, В.В. Микрюков, А.В.Кузнецов, С.А. Заславский
Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов при асимметричном расположении головок височно-нижнечелюстных суставов.
Т.И. Ибрагимов, Р.Г Карабеков, А.К. Цаллагов
Реконструкция стоматологической помощи населению ХМАО на основе медицинского аудита и SWOT-анализа.
Н.Б. Павлов
Сравнительная характеристика микробиоценоза во временных и постоянных зубах в стадии обострения хронического периодонтита.
М.Г. Чеснокова, В.И. Самохина, В.Д. Ландинова, О.В. Мацкиева
Резюме
Проведен сравнительный анализ достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при использовании различных нестероидных противовоспалительных средств, что необходимо для осуществления рациональной фармакотерапии болевого синдрома в стоматологии.
Ключевые слова: болевой синдром, воспаление, нестероидные противовоспалительные средства, побочные эффекты.
Efficiency and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs
E. V. Zoryan, S.A. Rabinovich
Summary
The comparative analysis of the accomplishments and shortcomings, expected use and risk of the beginning of potential undesirable events for use of different non-steroid anti-inflam- matory drugs are conductd in article. It is necessary for realization of the rational pharmacotherapy of the pain syndrome in stomatology.
Keywords: pain syndrome, inflammation, non-steroid antiinflammatory drugs, side effects.
Одним из наиболее распространенных симптомов различных заболеваний является боль различной интенсивности и длительности (Grichnik К.P., Ferrante P.M., 1991; Шостак Н.А., 2009). Сильная и длительная боль значительно нарушает регуляцию гомеостаза и деятельность вегетативной нервной системы, угнетает психику, вызывает стресс, депрессию, является причиной иммунной недостаточности, истощает физиологические и эмоциональные ресурсы, превращается в повреждающий фактор, способствуя развитию новых патологических процессов, часто индуцирует генерализованные процессы, представляющие опасность для организма, и, приобретая статус самостоятельной болезни, оказывает негативное воздействие на качество жизни пациента, приводит к материальным, социальным и нравственным потерям (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Лучихин Л.А. и соавт., 2004; Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2005; Сохов С.Т. и соавт., 2011; Phillips D.M., 2000; Clark J.D., 2002). По данным Европейского эпидемиологического исследования, за последние 30-40 лет число пациентов с хронической болью увеличилось во многих странах Западной Европы и США (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2010). Это стимулирует создание новых эффективных и безопасных препаратов для снятия болевого синдрома, в связи чем количество их на фармацевтическом рынке постоянно увеличивается.
Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиопатогенеза болевых синдромов челюстно-лицевой области позволяют расширить возможности их фармакологической регуляции. Однако адекватная терапия боли до сих пор во всем мире представляет трудности как врачебного, так и социального характера. Наличие на фармацевтическом рынке большого количества болеутоляющих средств, обладающих различным механизмом действия, повышает ответственность за выбор не только эффективной, но и безопасной лекарственной терапии, что свидетельствует о необходимости формирования у врача профессиональной компетентности, позволяющей индивидуализировать выбор препарата в соответствии с особенностями течения патологического процесса у данного пациента и учетом наличия у него сопутствующих соматических заболеваний. Выбор адекватной и безопасной фармакотерапии требует современных знаний о патофизиологии боли, принципах действия лекарств, показаниях и противопоказаниях к их применению, а также умения оценивать соотношение пользы и риска возникновения потенциальных осложнений при использовании фармакологических препаратов. Результаты лечения болевого синдрома зависят от знаний врача и умения выбрать для каждого пациента адекватное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) и способ его применения.
В стоматологической практике болевой синдром наиболее часто обусловлен наличием воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.) или травмы тканей, в том числе при проведении не только хирургических, но многих терапевтических, ортопедических и ортодонтических вмешательств в челюстно-лицевой области (Иванов B.C., 2001; Базикян Э.А., 2005; Овечкин A.M., 2005; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Барер ПМ., 2008; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2008; Киргизова Е.С., 2008; El Attar Т.М.А., Sin H.S., lira D.E., 1984; Seymour R.A., Kelly P.J.; Hawkesford J.E., 1 996; Jeske A.H., 1 999 и др.). С учетом патогенеза болевого синдрома воспалительного и травматического характеров для его профилактики и лечения обоснованным является применение лекарств, подавляющих синтез и секрецию эндогенных алгогенов и медиаторов, воздействующих на разные звенья воспалительного процесса, в связи с чем препаратами первого выбора для фармакотерапии этой патологии являются НПВС.
Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике лекарственных препаратов, созданных на основе НПВС, чрезвычайно широк: кислота ацетилсалициловая (аспирин), диклофенак- натрий (вольтарен, диклобене, наклофен, ортофен и др.), ибупрофен (бруфен, долгит, нурофен и др.), индометацин (метиндол), кетопрофен (артрозилен, артрум, быструмгель, кетоналфастум гель, ОКИ), кеторолак (адолор, долак, кеталгин, кетанов, кеторол), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис), напроксен (алив, налгезин), пирокси- кам (пироксифер, финальгель, эразон) и др. Эти препараты выпускаются в различных лекарственных формах для системного и местного применения.
Несмотря на различия химического строения, все НПВС имеют общий механизм действия. Они блокируют циклоокси- геназу (ЦОГ) - ключевой фермент метаболизма арахидоно- вой кислоты, что приводит к уменьшению синтеза из ненасыщенных жирных кислот простагландинов (ПГ), простацикли- на и тромбоксана. Блокируя синтез ПГ, они снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляют механическое сдавливание ноцицеп- торов, снижают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам боли (брадикинину, серотонину, гистамину и т.д.). Некоторые НПВС, воздействуя на аденилатциклазу, повышают внутриклеточный уровень циклического аденозин- монофосфата (цАМФ), стабилизируют мембраны полиморф- ноядерных клеток, уменьшают выход ферментов, стимулирующих развитие воспалительной реакции. Кроме того, они тормозят свободнорадикальные реакции, стабилизируют мембраны, препятствуя выходу лизосомальных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегацию тромбоцитов, апоптоз и т.д.) и обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. Несмотря на то, что все НПВС имеют сходную фармакодинамику, они различаются по силе действия, выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности, а также способности вызывать побочные эффекты. Анальгетическое действие этих препаратов проявляется в большей степени при болях легкой и умеренной интенсивности, особенно обусловленных воспалительным процессом.
Наиболее высокой анальгетической активностью обладает кеторолак (Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Brown C.R. et al., 1990; Yagiela J.A., Dowd F.J.,
Neidle E.A., 2004), используемый при умеренных или сильных болях после операции в челюстно-лицевой области в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам, в то же время противовоспалительный эффект у него умеренный (Bucley М., Brogden R., 1990). Это может быть обусловлено наличием у НПВС спинального антиноцицептивного эффекта, который может быть частично опосредован высвобождением эндогенных опиоидных пептидов за счет угнетения синтеза ПГ в ЦНС (Ferreira S.H., Vane J.R., 1 974; Urquhart Е., 1 993; McCormack К., 1994; Herero J.F., Headley P.M., 1996). НПВС могут ослаблять аномально повышенное восприятие боли, стимулируя нейроактивные вещества, регулирующие болевую чувствительность (например, серотонин и катехолами- ны), или ослабляющие восходящую передачу болевых импульсов (например, кинуреновая кислота). ПГ являются важными усилителями путей, связанных с субстанцией Р и глютаматом, которые участвуют в проведении импульсов на уровне спинного мозга и влияют на активность местных медиаторов воспаления (брадикинин и гистамин).
При выборе НПВС для снятия боли воспалительного гене- за необходимо учитывать, что выраженность болеутоляющего эффекта НПВС не всегда совпадает с их противовоспалительной активностью (McCormack К., 1994). Имеются различия и в скорости развития этих эффектов: обезболивание наступает уже через 0,5-2 часа после однократного применения, в то время как противовоспалительное действие проявляется только через 3-4 дня при регулярном применении препарата (Вебер В.Р., 2004). При острой боли целесообразно начинать лечение с использования высокой дозы короткодействующего анальгетика, снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли преимущество имеют препараты длительного действия, применяемые 1 -2 раза в сутки.
По данным ВОЗ, около 20% населения земного шара регулярно принимают НПВС (Насонов Е.Л., 2000), что свидетельствует о востребованности данной группы лекарств в различных областях медицины. Этим объясняется большое количество лекарственных препаратов данной группы, различающихся по химической структуре, особенностям фарма- кокинетики, фармакодинамики, эффективности и безопасности, что позволяет осуществлять индивидуальный выбор НПВС для каждого пациента в соответствии с особенностями патогенеза заболевания.
В амбулаторной стоматологической практике их применяют не только в комплексной терапии воспалительных процессов и болевых синдромов в челюстно-лицевой области, но и для преднаркозной анальгезии, в составе медикаментозной подготовки перед выполнением операций и травматичных вмешательств, для уменьшения послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления (Боровский Е.В. и соавт., 1997; Грудянов А.И., 1997; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Орехова Л.Ю., 2004; Brooks P.M., Day R.O., 1993; Jeske A.H., 1999; Ong K.S., Seymour R.A., 2008).
Широкое, порой бесконтрольное применение НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кето- ролак, лорноксикам и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов: негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводящее к развитию язвенных процессов, снижение агрегации тромбоцитов, развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижение диуреза, отеки (Астахова А.В., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; DuBois R., 1 995; Wolfe М.М., Lichtenstein D.R., Singh G., 1 999; Gardner G.C., Simkin P.A., 2000). Это заставило искать причину возникновения указанных осложнений и начать поиск новых высокоэффективных болеутоляющих и противовоспалительных препаратов, обладающих оптимальным соотношением обезболивающего и противовоспалительного действия, а также высокой степенью безопасности НПВС (Brooks P.M., Day R.О.,1993).
Открытие двух основных изоформ ЦОП позволило выявить роль каждой из них. Было обнаружено, что ЦОГ-1, вырабатываемая в физиологических условиях, необходима для синтеза ПП, участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме, а ЦОП-2, образование которой увеличивается под влиянием воспалительных стимулов, повышает синтез медиаторов воспаления ПП, простациклина и тромбоксана (De Brum- Fernandes A.J. et al., 1 994; Dias-Gonzales F. et al., 1 995; Geise J и соавт., 1996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J., 1 997; Silverstein F.E. и соавт., 2000).
Проведенные экспериментальные и клинические исследования подтвердили, что указанные выше осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, необходимой для синтеза ПП участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме (Geise J. и соавт., 1 996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J. и соавт., 2000). Были созданы теоретические предпосылки для поиска НПВС, более избирательно блокирующих ЦОП-2 (Vane J.R., 1994; Vane J.R., Bottting R.M., 1996; Geise J. et al., 1996; Jeske A.H., 1999; Kurumbail R.G. et al., 1 996) и меньше влияющих на физиологические функции организма (Crofford L.J., 1997; Warner T.D. et al., 1 999; Fitzgarald G.A., Partono C., 2001).
Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВС, поэтому при воспалительных процессах, когда требуется курсовое, нередко длительное применение НПВС, что может приводить к побочным эффектам, обусловленным блокадой ЦОП-1, обосновано для снижения риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, бронхов, системы свертываемости крови применение препаратов, не оказывающих значительного влияния на ЦОП-1. К высокоселективным ингибиторам ЦОП-2 относится целекоксиб (целебрекс), а к преимущественно угнетающим ЦОП-2 - мелоксикам (мовалис) и нимесулид (актасулид, аулин, найз, нимесил, нимулид). Эти препараты лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови (Насонов Е.Л., 2000). Сравнительные исследования показали меньшую частоту образования язв в верхних отделах ЖКТ при использовании НПВС, селективно ингибирующих ЦОП-2, по сравнению с НПВС, угнетающими ЦОП-1 и ЦОП-2 (Евсеев М.А., Круглянский Ю.М., 2008; Silverstein НЕ. et al., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A., 2004; Lai K.S. et al., 2005; Singh G. et al., 2006). По данным литературы, НПВС, целекоксиб на 50-60% снижают частоту серьезных осложнений со стороны ЖКТ (Silverstein F.E. и соавт., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle Е.А., 2004). Препараты этой группы наиболее широко применяются при лечении хронических воспалительных процессов и сопровождающих их болевых синдромов.
Высокая болеутоляющая и противовоспалительная активность ЦОП-2 ингибиторов и целесообразность их использования в стоматологии была продемонстрирована при воспалительных процессах челюстно-лицевой области (пародон- тит, артрит височно-нижнечелюстного сустава, периостит и др.) и для снятия послеоперационной боли, поскольку по эффективности они не уступают традиционно применяемым НПВС, а осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вызывают реже и не влияют на агрегацию тромбоцитов (Сечко О.Н., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Pais J.M., Rosteiro П.М., 1 983; Ward A., Brogden R.N., 1 988; Arbex S.T. et al., 1992; Ferrari Parabita et al., 1993; Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I., 1993; Malmstrom K. et al., 1999; Clemett D., Goa K.L., 2000; Sener B.C., 2000).
НПВС, действующие преимущественно на ЦОГ-2, имеют особенно важное значение для стоматологической практики, поскольку эти препараты по анальгетической активности сопоставимы с традиционными НПВС, но дают меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а взаимосвязь и взаимозависимость стоматитов, гингивитов и других видов поражения полости рта и органов пищеварения отмечались многими авторами (Банченко ПВ., 1979; Прудянов А.И., 1 997; Орехова Л.Ю., 2004; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Moore Р.П., Hersh E.V., 2001 и др.). Так, Cheung R. и соавт. (2007) было проведено сравнительное изучение эффективности целекоксиба (400 мг) и ибупрофена (400 мг), используемых для купирования умеренной или выраженной зубной боли после удаления 3-го моляра. Оба НПВС действовали активнее плацебо, но обезболивающий эффект целекоксиба наступал быстрее и сохранялся длительнее. Повторное обезболивание потребовалось пациентам, получившим целекоксиб, больше чем через сутки, а ибупрофен - через 10 ч. 58 мин. Эффективность целекоксиба в качестве средства для превентивной анальгезии и для снятия острой послеоперационной боли подтверждена и другими авторами (Каратеев А.Е., 2010; Derry S., Barden J., McQuay H., Moore R., 2008), в то же время кровотечения из области хирургической раны возникали существенно реже, чем у пациентов, получавших НПВС, блокирующие ЦОП-1 и ЦОП-2 (Nikanne L. и соавт., 2005).
Суммируя результаты исследований последних лет, можно сделать вывод, что при выборе НПВС необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность препарата с учетом патогенеза имеющейся патологии и наличия у пациента сопутствующей патологии. НПВС, избирательно блокирующие ЦОГ-2, сохраняют присущие другим НПВС противовоспалительный и болеутоляющий эффекты, но меньше влияют на физиологические функции организма и лучше переносятся пациентами, реже вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и меньше влияют на гемостаз.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлено 16 зарегистрированных НПВС, что позволяет индивидуализировать выбор необходимого НПВС и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность проводимой терапии. Врач должен знать особенности фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, и только на основании сравнительного анализа их достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при их использовании в конкретной клинической ситуации у конкретного пациента можно сделать рациональный выбор НПВС.
Литература
1. Астахова А.В. Побочные реакции, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами // Безопасность лекарств. Бюлл. 2. - 1998. - С. 3-8.
2. Базикян Э.А. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. -
2005. - Т. 84. - № 3. - С. 49-50.
3. Банченко ГВ. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. - М.: Медицина, 1979.
4. Барер ГМ., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра,
2006. - С. 65-73.
5. Барер ГМ. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни паро- донта: учебник. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 236 с.
6. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. - М.: ООО "Мед. информ. агентство", 1 997. - 544 с.
7. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное пособие. - СПб.: Человек, 2003. - С. 1 93-229.
8. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. - СПб.: Человек, 2004. - 448 с.
9. Грудянов А.И. Биохимические исследования различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболеваниях пародон- та (Обзор) // Пародонтолотия. - 1997. - Т. 4. - № 6. - С. 3-13.
10. Грудянов А.И. Пародонтолотия. Избранные лекции. - М.: Стоматология, 1 997. - С. 2-23.
1 1. Евсеев М.А., Круглянский Ю.М. НПВС-индуцированная энтеро- патия: особенности эпидемиологии, патогенеза и клинического течения. Русский медицинский журнал. - 2008. - 1 б, 7. - С. 523- 528.
1 2. Зорян Е.В., Рабинович С.А. Основные направления профилактики и устранения боли в амбулаторной стоматологии // Российская стоматология. Научно-практический журнал. - 2008. - Т. 1. - № 1. - С. 22-28.
13. Иванов B.C. Заболевания пародонта. - М.: МИА, 2001. - 296 с.
14. Каратеев А.Е. Целекоксиб при острой боли. РМЖ 2010. Независимое издание для практикующих врачей. С. 3 - 7.
15. Киргизова Е.С. Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции пациентов при ортодонтическом лечении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 22 с.
16. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксенова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 5. - С. 27-29.
17. Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В. Патофизиологические аспекты болевого синдрома и его фармакологическая коррекция. Руководство для врачей с тестовыми заданиями. - М.: МГМСУ, 2005. - 1 1 2 с.
18. Насонов ЕЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). - М.: Анко, 2000. - 143 с. 1 9. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико- патофизиологическое значение и перспективные направления в терапии // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7. - № 6. - С. 486- 490.
20. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. - 432 с.
21. Решетняк В.К., Кукушкин МЛ. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты / Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции [Под ред. Б.Б. Мороз]. - М.: Медицина, 2001. - С. 354-389.
22. Сечко О.Н. Использование современных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении пародонтита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1 998. - 24 с.
23. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха ГВ. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных средств для лечения стоматологических заболеваний. - М.: МЕД-пресс, 201 1. - 96 с
24. Шостак Н.А. Комплексные болевые синдромы в практике врача- интерниста: диагностика. Лечение // Современная ревматология. - 2009. - № 1. -С. 8-13.
25. Яхно Н.Н., Кукушкин МЛ. Современное состояние проблемы боли в России и перспективы развития: материалы конференции "Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта". - Смоленск, 9-1 0 сентября, 201 0. - С. 4-6.
26. Arbex S.T., Wassal Т., Nunes E.L. An assessment of mmesulide by comparison with naproxen in the treatment of pain following oral surgery (in Portuguese). Rev. Bras. Odontol, 1992; 1: 15-18.
27. Brooks P.M., Day R.O. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: differences and similarities. N. Engl. J. Med, 1993, 324, 1 71 6-1 725.
28. Brown C.R., Mazulla I.P., Mok M.S. et al. Comparison of repeat dose of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for analgesia after major surgery. Pharmacotherapy, 1 990; 1 0 (6, part 2), 45- 50.
29. Bucley M., Brogden R. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs. 1 990, v. 39. - P. 86-109.
30. Cheung ft., Krishnaswami S., Kowalski K. Analgesic efficacy of cele- coxib in postoperative oral surgery pain: a single-dose, two-center, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study. Clin Ther, 2007; 29, Suppl: 2498-2510.
31. Clark J.D. Chronic pain prevalence and analgesic prescribing in a general medical population. J. Pain Symp. Manag, 2 00 2.-23.- 131-137.
32. Clemett D., Goa K.L. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs, 2000, Apr; 59 (4): p. 957- 980.
33. Crofford L.J.: COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions, J. Rheumatol. 1 997; 24 (suppl. 49): 15-19.
34. De Brum-Fernandes A.J., Laporte S., Heroux M. et al. Expression of prostaglandin endoperoxide synthase-1 and prostaglandin endoperox- ide synthase-2 In human osteoblasts. Biochem. Biophys. Res. Commun, 1994; 198: 955-960.
35. Derry S., Barden J., McQuay H., Moore ft Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008 Oct 8; (4): CD004233.
36. Dias-Gonzales F., Gonzales-Alvaro I., Campanero M.R. et al. Prevention of in vitro neutrophil-endothelial attachment through sheding of L-selectin by nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Clin. Invest, 1995; 95: 1756-1765.
37. DuBois R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and sporadic colorectal adenomas. Gastroenterology, 1995; 108: 1310-1314.
38. El Attar T.M.A., Sin H.S., Tira D.E. Arachidonic acid metabolism in inflamed gingiva and its inhibition by anti-inflammatory drugs // J. Periodontal. - 1984. - Vol. 55, p. 536-539.
39. Ferrari Parabita G., Zanetti U., Scalvini F. et al. A controlled clinical study of the efficacy and tolerability of nimesulide versus naproxen in maxillofacial surgery. Drugs, 1 993; 46 (suppl. 1), 1 71 -1 73.
40. Ferreira S.H., Vane J.R. New aspects of the mode of action of nonsteroid anti-inflammatory drugs. Annu Rev Pharmacol, 1 974, 14: 57-73.
41. Fitzgarald G.A., Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cycloox- igenase-2. N Engl J Med, 2001; 345: 433-442.
42. Gardner G.C., Simkin P.A. Adverse effects of NSAIDs. Pharm. Ther., 2000; 1 6: 750-755.
43. Geise J., McDonald J.J., Hauser S.D., et al. A single amino acid difference between cyclooxygenase-1 (COX-1) and -2 (COX-2) reverses the selectivity of COX-2 specific inhibitors. J. Biol. Chem., 1996; 271: 15810-15814.
44. Grichnik K.P. and Ferrante P.M. The difference between acute and chronic pain. - Mount Sinai Journal of Medicine. - Vol. 58. No 3. May 1991, pp. 217-220.
45. Jeske A.H. COX-2 inhibitors and dental pain control. J. Gt. Host Dent.Soc, 1999 Nov; 71 (4): 39-40.
46. Herero J.F., Headley P.M. Reversal by naloxone of the spinal antinociceptive actions of a systemically-administered NSAID. Br. J. Clin. Pharmacol, 1996; 1 18: 968-972.
47. Kurumbail R.G., Stevens A.M., Gierse J.K., et al. Structural basis for selective inhibition of cycloxygenase-2 by anti-inflammatory agents. Nature, 1996, 384; 644-648.
48. Lai K.S.W., Chu K.M., et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am. J. Med., 2005; 1 18: 1271-1278.
49. Malmstrom K., Daniels S., Kotey P., Seidenberg B.C., Desjardins P.J. Comparison of rofecoxib and celecoxib, two cydooxygenase-2 inhibitors, in postoperative dental pain: a randomized, placebo- and active- comparator- controlled clinical trial. Clin. Ther, 1999, Oct: 21 (10): 1653-1663.
50. McCormack K. The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-inflammatory and analgesic effects. Drugs, 1 994, 47 (suppl 5): 28-45.
51. Moore P.F., Hersh E.V. Celecoxib and rofecoxib: the role of COX-2 inhibitors in dental practice / J.Am.Dent.Assoc., 2001, 1 32: 451-456.
52. Nikanne L., Kokki H., Salo J., Linna T. Celecoxib and ketoprofen for pain management during tonsillectomy: a placebo-controlled clinical trial. Otolaryngol Head Meek Surg, 2005, 1 32, 287-294.
53. Ong K.S., Seymour R.A. An evidence-based update of the use of analgesics in dentistry. Periodontology 2000, 2008. - Vol. 46, 143- 1 64.
54. Pais J.M., Rosteiro F.M. Nimesulide in the short-term treatment of inflammatory process of dental tissues: a double- blind controlled trial against oxyphenbutazone. J. Int. Med. Res., 1983; 1 1 (3): 149-154.
55. Phillips D.M. JCAHO pain standart are unveiled. JAMA, 2000. - 284. - 428-429.
56. Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I. A double- blind comparison of nimesulide and ketoprofen In dental surgery. Drugs, 1 993; 46. Suppl 1: 168-170.
57. Sener C.B. Effectiveness of Meloxicam on TMJ pain: preliminary results. 9th International Dental Congress On Modern Pain Control. Jerusalem, Israel, May 2-5, 2000.
58. Seymour R.A., Kelly PJ., Hawkesford J.E. The efficacy of ketoprofen and paracetamol (acetaminophen) in postoperative pain after third molar surgery. Br. Clin. Pharmacol., 1 996; 41: 581-585.
59. Silverstein F.E., Faich, Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA, 2000; 284: 1247-1255.
60. Singh G., Fort J.G., Goldstein J.L. et al. For the SUCCESS -I Investigators. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS -I Study. Am.J.Med., 2006; 1 1 9: 255-66.
61. Urguhart E. Central analgesic activity of nonsteroidal antiinflammatory drugs in animal and human pain model. Semin. Arthritis Rheum., 1993, 23, 198-205.
62. Vane J. Towards a better aspirin. Nature, 1 994: 367: 215-216.
63. Vane J.R., Botting R.M. The history of anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. In New Target in Inflammation. Inhibitors of COX-2 or adhesion molecules. Ed. N.Bazan, J.Botting, J. Vane. Kluger Acad. Publishers, 1996: 1-12.
64. Ward A., Brogden R.N. Nimesulide. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammation and pain states. Drugs 1988, Dec; 36 (6): 732-753.
65. Warner T.D., Giuliano F., Vojnovic I. et al. Nonsteroid drug selectivi- ties for cyclooxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: A full in vitro analysis. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1 999, June, 96, 7563-7568.
66. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs / N. Engl. J. Med, 1999; 340: 1888-1899.
67. Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004: 331-364, 565- 572.