Профилактика заболеваний (Diseases Prevention) - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшения их неблагоприятных последствий .
Оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи в рамках гарантированного объёма медицинской помощи населению, включающей в себя профилактические, диагностические и лечебные услуги.
- 1. Совершенствование работы учреждения по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению, улучшение материально-технической базы.
- 2. Повышение качества медицинской помощи, повышение квалификационного уровня врачей, медсестёр.
- 3. Повышение индекса здоровья детей, женщин фертильного возраста, качественное проведение, выполнение плана профилактических медосмотров.
- 4. Проведение работы по стабилизации и снижению социально-значимых заболеваний.
диспансеризация здоровье взрослое население
- 5. Снижение преждевременной смертности взрослого населения, младенческой смертности; предотвращение детской, материнской смертности.
- 6. Снижение уровня первичного выхода на инвалидность.
- 7. Пропаганда здорового образа жизни как выполнение одной из стратегических.
Медицинская профилактика - система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения .
Медицинская профилактика по отношению к населению определяется как:
индивидуальная - профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами;
групповая - профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц; имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы);
популяционная (массовая) - профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями - это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
Профилактика первичная (Primaryprevention) - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения, отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов .
Первичная профилактика включает:
- 1. Меры по снижению влияния вредных факторовна организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других, влияющих на качество жизни), проведение экологического и санитарно-гигиенического контроля.
- 2. Меры по формированию здорового образа жизни, в том числе:
a) создание информационно-пропагандистской системы повышения уровня знаний всех категорий населения о негативном влиянии факторов риска на здоровье, возможностях его снижения;
b) обучение здоровью - гигиеническое воспитание;
c) мерыпо снижению распространенности курения и потребления табачных изделий, снижению потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств;
d) побуждение населения к физически активному образу жизни, занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления.
3. Меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от неестественных причин, дорожно-транспортного травматизма и др.
Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению, с целью снижения уровня действия, факторов риска. Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация предусматривает: .
- 1) Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.
- 2) Видами медицинских осмотров являются:
- 1. Профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
- 2. Предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу, в целях определения соответствия состояния здоровья работника, поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;
- 3. Периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью, в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы;
- 4. Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;
- 5. Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
- 3) В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в отношении отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные медицинские осмотры, представляющие собой периодические медицинские осмотры срасширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования .
- 4) Проведение иммунопрофилактики различных групп населения.
- 5) Оздоровление лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера
- 6) Диспансеризация населения с целью выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.
Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация .
7) Проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.
Профилактика вторичная (sесondaryprevention) - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности .
Вторичная профилактика включает:
- 1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
- 2. Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью оценки динамики состояния здоровья, развития заболеваний для определения и проведения соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий.
- 3. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения.
- 4. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
- 5. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например: производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений и создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).
Профилактика третичная - реабилитация (син. восстановление здоровья) (Rehabilitation) - комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса, предупреждения рецидивов и хронизации заболевания .
Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения течения или развития осложнений. . Третичная профилактика включает:
- 1. Обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
- 2. Проведение диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные медицинские осмотры с целью оценки динамики состояния здоровья и течения заболеваний, осуществление перманентного наблюдения за ними и проведение адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий.
- 3. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
- 4. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска; сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде; создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например, производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).
Профилактическая деятельность может быть реализована с использованием трех стратегий - популяционной стратегии, стратегии высокого риска и индивидуальных стратегий профилактики.
1. Популяционная стратегия - выявление неблагоприятных факторов образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития заболеваний среди всего населения страны или региона и проведение мер по снижению их воздействия.
Популяционная стратегия заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических детерминант. Основными направлениями деятельности является мониторинг ХНИЗ и их факторов риска, политика, законодательство и регулирование, межсекторальное сотрудничество и партнерство, просвещение населения, привлечение средств массовой информации, формирование ЗОЖ. Реализация этой стратегии является, прежде всего задачей правительства и законодательных органов федерального, регионального и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процессов.
Формирование здорового образа жизни, предполагающее хорошо организованную пропаганду медицинских и гигиенических знаний в комплексе с некоторыми организационными мероприятиями является высокоэффективной мерой, позволяющей снизить уровень заболеваемости и связанных с ней трудопотерь, способствует повышению устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям .
Одним из ведущих направлений формирования здорового образа жизни является борьба с курением. Курильщики чаще и более длительно болеют, среди них значительно выше уровень временной и стойкой нетрудоспособности, они интенсивнее пользуются стационарным и амбулаторным лечением. Необходимо уделять огромное внимание и таким проблемам как употребление алкоголя, наркотиков. Поэтому важными компонентами формирования здорового образа жизни являются меры по формированию психического и сексуального здоровья. Актуальной проблемой в нашем обществе является и проблема хронической утомляемости, люди должны проходить регулярное медицинское обследование и лечение хронической усталости.
Непременным условием здорового образа жизни является правильное рациональное питание. Должны соблюдаться основные принципы рационального питания:
энергетическое равновесие пищевого рациона (соответствие энергозатрат энергопотреблению);
сбалансированность пищевого рациона по основным компонентам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);
режим и условия приема пищи.
А также целесообразно реализовывать программы санитарного просвещения по вопросам улучшения структуры и качества питания, правильного пищевого поведения и регулирования веса .
Сохранение и укрепление здоровья населения путем содействия здоровому образу жизни являются наиболее приоритетным направлением при разработке национальных стратегий профилактики и требуют разработки и реализации в первую очередь организационных, информационных, образовательных технологий, в том числе на уровне наиболее массовой - первичной медицинской помощи населению.
Успех популяционной стратегии, направленной на снижение курения, избыточного употребления алкоголя и дорожно-транспортных происшествий, может быть достигнут при совершенствовании и строгом соблюдении соответствующих законодательных и нормативно-правовых актов.
2. Стратегия высокого риска - выявление и снижение уровней факторов риска у различных групп населения людей с высокими рисками развития заболевания (работающих в различных тяжелых и неблагоприятных условиях труда, пребывающих в экстремальных условиях и т. д)
Стратегия высокого риска заключается в выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и немедикаментозных средств.
3. Индивидуальная стратегия - выявление конкретных, чаще всего комплексных и сочетанных рисков развития и прогрессирования заболеваний для каждого пациента и проведения, индивидуальных мер профилактики и оздоровления.
Индивидуальная стратегия применяется на уровне лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и направлена на предупреждение заболеваний в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных рисков.
Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.
— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?
— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.
Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?
— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.
Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.
Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.
— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?
— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.
Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.
— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?
— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?
— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.
На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10-12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?
— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.
Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?
— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.
— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?
— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.
— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?
— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?
— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.
Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.
Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.
— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?
— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?
— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.
У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.
Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.
— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?
— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.
Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.
И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.
Оборудования
2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.
3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.
Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.
В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.
Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.
Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.
Планово-предупредительные ремонты
Электрооборудования
В основу системы ППР положены следующие основные принципы:
· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;
· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;
· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;
· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.
Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.
Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.
Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.
Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.
При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.
При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.
В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.
По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.
Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.
Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.
Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:
| Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи | 1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации |
Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.
5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния
Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.
Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.
При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.
В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.
Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.
В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.
12506 0
В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) , в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР) .
Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.
Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.
В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.
В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД) , дислипидемия , курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.
Факторы риска и их коррекция
В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ (табл. 2.1).Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов.
Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.
В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО) , недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).
Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля
Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р
Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.
Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) , несмотря на различия в распространенности этих показателей.
Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови).
Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1.
Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.
Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны
Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период
Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.
Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе.
Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.
Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.
Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.
Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.
Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса.
Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.
Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.
Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний.
Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.
Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.
В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.
Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний
Сегодня для профилактики хронических неинфекционных заболеваний используются три стратегии:1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения.
Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу.
Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая.
Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ. Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.
2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.
Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.
3. Стратегия вторичной профилактики -заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.
В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.
В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.
Для выявления лиц с факторами риска проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования.
Выделяют оппортунистический скрининг - обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг - обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).
После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента факторов риска.
Почему важна оценка суммарного риска:
Хронические неинфекционные заболевания многофакторные заболевания;
- существует синергизм во взаимодействии ФР;
- часто у человека имеется несколько ФР, которые со временем могут измениться в разных направлениях.
Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для сердечно сосудистых заболеваний - шкала SCORE, для ХНИЗ - шкала «Орискон»).
Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от болезни системы кровообращения (БСК) умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек).
По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах).
Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих хронических неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ, а также пациентом с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.
Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
1.3 Индивидуальная и популяционная стратегия профилактики факторов риска
В эффективном контроле хронических неинфекционных заболеваний большое значение имеют взаимоотношения, складывающиеся в триаде «врач – больной – болезнь», такое распределение ответственности способствует формированию партнерства в долговременном контроле заболевания .
Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления .
Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения; методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии . Поэтому от того, насколько специалист-консультант владеет основными навыками эффективного общения, зависит эффективность консультирования . Важно учитывать эти вопросы и в системе непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном уровне, когда врач уже имеет собственный опыт практической работы, и у него складываются взгляды на межличностные взаимоотношения с пациентами .
Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском ССЗ . По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике ССЗ необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме .
По данным В.В. Гафарова, в условиях психологических трудностей, высоких уровней негативных психосоциальных факторов и социальной депривации население имеет более высокую распространенность поведенческих факторов риска: курения, нерационального питания и низкой физической активности . Установлено, что в период социально-экономического кризиса 1988-1994 гг. высокий процент женщин оценивали свое здоровье как «не совсем здоров» и «болен» и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет (56%). Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска (1988-1994 гг.) свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения (19,5%); уменьшении доли пациенток с отсутствием такого ФР как НФА на фоне значительного распространенность стресса в семье и на рабочем месте, в сравнении в 1988 г .
На фоне этого, хорошая самооценка здоровья связана с лучшей выживаемостью и меньшими показателями заболеваемости , уже в начале 1980-х самооценка здоровья рассматривалась как сильный предиктор смертности, даже независимо от объективных параметров здоровья . С тех пор связи между самооценкой здоровья и объективными конечными последствиями для здоровья были подтверждены десятками популяционных исследований и в различных культурных средах . Современные данные свидетельствуют, что высокая частота низкой самооценки здоровья среди женщин характерна для развивающихся стран .
Самооценка здоровья является сильным и "доза-зависимым" предиктором смертности, ассоциация в значительной степени независима от ковариат и остается значимой на протяжении десятилетий. Проведенные в Великобритании исследования показали, что самооценка здоровья, является сильным предиктором фатальных инцидентов и не смертельных сердечно-сосудистых событий в этой здоровой, среднего возраста населения . Некоторые из ассоциаций объясняется образом жизни, но самооценка здоровья остается сильным предиктором после поправки на социально-демографические, клинические и поведенческие ФР и после десяти лет наблюдения.
Из этого можно сделать вывод, что самооценка здоровья тесно интегрирована в состояние здоровья популяции независимо от классических ФР и непосредственно заболеваний относящихся к разряду отдельных нозологических единиц . Полученные данные позволяют использовать эту меру состояния здоровья, поддающуюся достаточно простому измерению на уровне первичного звена здравоохранения, как один из важных индикаторов индивидуального и популяционного здоровья .
В определенной степени процесс профилактического консультирования облегчается при групповых методах, примером которых могут быть школы здоровья, например, для пациентов с АГ, модифицируемыми и немодицируемыми ФР и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения .
Изменить поведение и поведенческие привычки, особенно, с превентивной целью, взрослому человеку крайне сложно . Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут, как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций . Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2007 желательно, чтобы в таких случаях обучение проходили и родственники больного, что повышает не только приверженность пациента выполнению врачебных назначений, но и создает необходимую социальную поддержку .
Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов как школе здоровья, так форме группового профилактического консультирования , основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше.
История создания Школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России ~ 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. .
В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, потребность в унификации технологии консультирования очевидна и диктуется концептуальным принципом необходимости комплексной технологии профилактического консультирования – «информирование-обучение мотивирование», «предоставление дифференцированной медицинской помощи и поддержки» .
Среди многих проблем профилактики ХНИЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, т.к. могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих ФР ХНИЗ .
Скрининговые обследования позволяют выявлять лиц с «предгипертонией», а также лиц с первичной вегетативной дисфункцией, функциональной нестабильностью миокарда и с субклиническим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Поэтому все пациенты, у которых был определен риск развития ССЗ, нуждаются в модификации образа жизни, дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании с целью выявления поражения органов-мишеней и решения вопроса о целесообразности назначения патогенетической терапии .
При исследовании представлений врачей о риске повышенного артериального давления и отношения врачей к профилактике артериальной гипертонии трех областей Российской Федерации с помощью одномоментного анонимного анкетирования установлено, что более чем у половины врачей выявлена система устаревших профессиональных взглядов на прогнозирование и профилактику осложнений АГ. Прогнозирование риска и профилактика АГ основаны у данного контингента врачей на традиционной модели заболевания: специалисты не воспринимают повышение АД в качестве ФР, прогнозируют вероятность развития осложнений АГ на основании субъективных жалоб больных, скептически относятся к предупреждению развития поражений органов-мишеней, ограничивают профилактические мероприятия предупреждением гипертонических кризов, что может служить барьером на пути профилактики АГ и определяет необходимость активного обучение данной категории клиницистов для устранения у них неправильных установок и усиления приверженности к превентивным стратегиям .
По мнению А.Н. Бритова, планирование и реализация популяционных профилактических программ требует учитывать не только уровень заболеваемости и традиционные ФР, но и психосоциальные особенности соответствующих групп населения. Этот вывод вытекает из полученных результатов психологического анализа, при котором было обнаружено подавление, проекция, замещение; у респондентов оказался слабо сформирован навык разрешать конфликтную ситуацию с учетом личной модели поведения в конфликте, наблюдается нереализованный нравственный потенциал, замечена тенденция к эгоцентризму .
Результаты исследования EURIKA (многоцентровое, международное, перекрестное исследование с участием 12 стран) показывают , что главным субъектом профилактических мер являются женщины раннего пенсионного возраста, страдающие АГ с низким и умеренным суммарным сердечно-сосудистым риском по SCORE и активно обращающиеся за медицинской помощью. В то же время, к сожалению, та часть населения страны, которая в наибольшей степени подвержена рискам сердечно-сосудистых осложнений, а именно мужчины > 40 лет трудоспособного возраста, имеющие другие особенности структуры ФР, крайне редко активно обращаются за медицинской помощью и поэтому фактически не попадают в эту систему мер профилактики ССЗ. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что существующая система медицинской профилактики ССЗ в России нуждается в совершенствовании , особенно это касается профилактической работы направленной на коррекцию ФР ХНИЗ в популяции мужчин молодого возраста.
1.4. Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском
Социальные и экономические реформы в стране после распада СССР привели к сокращению профилактических программ, что привело к значительному сокращению продолжительности жизни и росту заболеваемости, в том числе, БСК. В настоящее время профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения рассматривается как важнейшее направление развития здравоохранения Российской Федерации. Активизация профилактической работы произошла после начала модернизации здравоохранения при реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", одним из основных направлений которого является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, и в частности – внедрение нового направления - дополнительной диспансеризации населения. Диспансерный медицинский осмотр - медицинский скрининг с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний с использованием своевременных профилактических и реабилитационных мероприятий. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению .
Профилактическая работа в системе здравоохранения проводится в основном муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями на уровне первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время основной организационно-структурной формой по координации и проведению профилактических мероприятий являются центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения или специализированного диспансера, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с «Положением об отделении (кабинете) профилактики», утвержденным Приказом МЗ РФ №455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ» .
Значимость профилактической работы в деле сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения продолжительности жизни подчеркивается и в программном документе по модернизации здравоохранения. Решение этой глобальной проблемы во многом зависит от разработки и реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, коррекции факторов риска, раннему выявлению наиболее распространенных и социально значимых заболеваний.
С 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди работающего населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере, в дальнейшем возрастные ограничения были сняты. Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации определен нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и включает осмотры специалистов (терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога), а также лабораторные и функциональные исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование в крови уровней сахара, холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; электрокардиографию, флюорографию, маммографию - для женщин старше 40; онкомаркеры: специфический СА-125 (женщинам после 45 лет) и PSA (мужчинам после 45 лет).
В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов.
Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае
В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих программ для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте .
Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний в отношение сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить у 95,5% частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала .
Выполненное исследование среди врачей терапевтического профиля в разных регионах РФ, показало, что, несмотря на относительно неплохие знания основных принципов, связанных с оценкой риска ССО, при решении вопроса о тактике лечения в результате оценки ССР в конкретных клинических ситуациях, врачи испытывали значительные затруднения. Возможно этим и объясняется тот факт, что эффективность медикаментозной коррекции ФР у обследуемых врачей была недостаточной, при этом включенные в исследование врачи зачастую недооценивали собственный сердечно-сосудистый риск .
Выявленный недостаточный уровень информированности врачей первичного звена в области кардиоваскулярной профилактики и их навыков в сфере профилактического консультирования диктует необходимость проведения циклов тематического усовершенствования или образовательных семинаров в этой области .
В настоящее время предложены критерии и методические приемы оценки эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, представлен принцип оплаты труда, ориентированного на результат, для персонала учреждений медицинской профилактики. Уточнены основные направления развития и совершенствования профилактики, основанные на системе экономической мотивации данного направления работы .
Использование программы по диагностике и коррекции уровня употребления алкоголя и проблем, связанных с употреблением алкоголя, в комплексной работе кабинета медицинской профилактики лечебно-профилактического учреждения с организованным производственным коллективом позволяет значительно усилить эффективность профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и сохранение профессиональной деятельности .
В исследованиях Н.П. Федоровой, при оценке эффективности программы лечения табачной зависимости в условиях кабинета профилактики табакокурения на базе Центра здоровья пациентам с низкой степенью зависимости предлагался немедикаментозный отказ от курения, основу лечения составили поведенческая терапия, индивидуальные беседы и групповые занятия в условиях школ здоровья. Лицами со средней и высокой степенью табачной зависимости была предложена антиникотиновая терапия совместно с индивидуальными беседами и групповыми занятиями в школах здоровья. Через 6 месяцев число успешных отказов от курения в первой группе составило 35,5%, во 2-й и 3-й группах – до 65,0%, примерно у половины из них наступил рецидив на фоне стрессовых ситуаций, в 2/3 случаев это были мужчины. Полученные данные свидетельствуют, что создание в условиях центров здоровья отдельных кабинетов профилактики табакокурения является эффективной мерой помощи курящим пациентам .
Большой опыт исследователей по обобщению опыта работы кабинетов профилактики АГ г. Санкт-Петербурга показал, что создание кабинета профилактики заболевания дало возможность наладить систему обучения пациентов с такими ФР, как АГ и курение, разработанные целенаправленные комплексные программы обучения в кабинете профилактики артериальной гипертензии формируют активную жизненную позицию у пациента, улучшает мотивацию к выполнению профилактических мероприятий. Внедрение обучения больных с артериальной гипертензией в систему их медико-социального обеспечения позволяет уже в течение года достичь значительной эффективности, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания. На фоне этого современные тенденции профилактической работы таковы, что экономический фактор перестает считаться главным препятствием для выполнения лечебных рекомендаций . Исследования Лаврова А.Н., касающиеся анализа медико-социальной и экономической эффективности комплекса профилактических мероприятий для пациентов с АГ также показали значительную эффективность данных мероприятий .
Полученные Петровым Д.В. результаты свидетельствуют в пользу широкого применения шкалы субъективного благополучия как скрининговой методики оценки риска заболеваемости (в широком, неспецифическом значении) и прежде всего угрозы психической дезадаптации. Использование шкалы субъективного благополучия в комплексном обследовании пациентов в кабинете медицинской профилактики позволяет не только значительно улучшить качество оценки индивидуального здоровья, но и существенно повысить возможности лечащего врача в планировании индивидуальных профилактических вмешательств .
При проведении сравнительного анализа технологического содержания двух организационных форм индивидуальной профилактики - Центров здоровья и кабинетов оздоровительно-профилактического консультирования, показаны преимущества технологии нозологического риска по сравнению с технологией интегрального риска .
На основе проведенного О.П. Щепиным в 2011 году исследования роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний на муниципальном уровне показано, что требует изменения правовая база диспансерной работы, формы учетно-отчетной документации. Необходимо вернуть в систему диспансеризации смотровые кабинеты и опросные листы с целью персонифицированного учета распространенности ФР среди населения, утвердить перечень наиболее информативно значимых для диагностики лабораторных и инструментальных видов обследования, развивать экспресс-диагностику, индивидуальные и популяционные оздоровительные технологии, информационную систему в здравоохранении .
В сравнительном контролируемом многолетнем исследовании выполненном в Институте профилактической медицины показано, что Школа здоровья, проводимая на рабочем месте и ориентированная на конкретные факторы риска и готовность к их коррекции позволяет снизить средние уровни повышенного артериального давления, общего холестерина и выраженность психэмоциональных факторов риска .
С 2013 г. в Российской Федерации осуществляется проведение всеобщей диспансеризации населения. При этом ключевой организующей структурой являются учреждения амбулаторно-поликлинической, а ответственность за процесс ложится на отделение или кабинет медицинской профилактики и на врача-терапевта участкового. Минздравом России уже утвержден ряд нормативных актов, регламентирующих организацию мероприятий по диспансеризации взрослого населения .
Анализ научных публикаций в http://elibrary.ru/ с ключевыми словами «диспансеризация работающего населения» представляет 57 научных работ посвященных данному вопросу. При этом большинство из них демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности факторов риска хроническим неинфекционных заболеваний рассматривается как критерий эффективности профилактических мероприятий. Нам не встретилось ни одной работы по изучению динамики ФР ХНИЗ на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, возможно, основным фактором детерминирующих данное обстоятельство является отсутствие подробного анализа ФР, что определило цель и задачи настоящего исследования.