Прогноз и стадирование при меланоме. Меланома - описание, симптомы (признаки), лечение Меланома инвазия 3

Стадийная классификация меланом кожи была разработана Международным Противораковым Союзом (UICC) и основана на принципах классификации TNM с введением в нее критериев микростадирования уровня инвазии и толщины опухоли. В 1989 г. эта классификация была опубликована в отдельном русскоязычном издании «TNM Классификации злокачественных опухолей», выпущенном Министерством здравоохранения РФ и рекомендованном для практического использования в лечебных учреждениях России.

Согласно этой классификации меланом кожи , символ Т отражает размеры первичной опухоли. В настоящее время дооперационная оценка первичной опухоли при меланоме не производится, так как линейные размеры меланомы на поверхности кожи не отражают адекватно ее биологические особенности. Так, например, при плоских неинвазивных формах роста меланомы кожи с размерами больше 2 см в диаметре прогноз лучше, чем при инвазивной нодуляр-ной меланоме диаметром не более 1 см. Поэтому оценка первичной опухоли производится только после ее удаления и гистологического исследования послеоперационного материала. Для этого вводится дополнительный символ «р» (pathology) перед «Т», указывающий на то, что стадирование производилось после микроскопического исследования. Для определения микростадии первичной опухоли пользуются классификацией Кларка, позволяющей определять уровень инвазии, и методикой Бреслоу, по которой определяется толщина этой инвазии.

Для первичной не метастатической меланомы кожи выделяют следующие стадии:
pTis - опухоль полностью расположена в эпидермисе без инвазии собственно дермы - I уровень инвазии по Кларку.
рТ0 - первичная опухоль не определяется - как, например, в случае спонтанной регрессии меланомы радиальной стадии роста. При этом могут быть анамнестические указания на существование какое-то время назад пигментной опухоли.

рТх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТ1 - опухоль инфильтрирует кожу, захватывая частично сосочковый слой дермы (II уровень инвазии по Кларку), толщиной не более 0,75 мм по Бреслоу.
рТ2 - опухоль инфильтрирует весь сосочковый слой дермы до ретикулярного, не проникая в последний (III уровень инвазии по Кларку), толщиной 0,75-1,5 мм по Бреслоу.

рТ3 - опухоль инфильтрирует ретикулярный слой дермы (IV уровень инвазии по Кларку) , толщиной до 4 мм по Бреслоу:
рТ3а - опухоль толщиной до 3 мм;
рТ3б - опухоль толщиной до 4 мм. рТ4 - опухоль инфильтрирует подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии), толщиной более 4 мм, и/или имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли:
рТ4а - опухоль более 4 мм толщиной
рТ4б - сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Символ N указывает на наличие метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы:
N2a - метастазы только в лимфатических узлах;
N2б - транзиторные метастазы;
N2c - оба вида метастазов.

Символ М - показатель наличия отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы:
Ml a - метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах за пределами регионарной зоны;
М1б - висцеральные метастазы.

Эту группировку по стадиям меланомы нельзя признать безупречной. Так, например, стадия Т4 включает в себя прогностически разнородных больных: тех, у кого при глубокой инвазии первичной опухоли нет метастазов, и тех, у кого есть транзиторные метастазы. Прогноз у последних, естественно, хуже. Категория N2 также включает в себя прогностически неидентичных больных, так как известно, что обширный метастатический процесс в регионарных лимфатических узлах неблагоприятнее наличия транзиторных метастазов меланомы.

Меланома - злокачественное новообразование кожи, развивающееся из меланоцитов - клеток, мигрирующих в раннем эмбриональном периоде из нейроэктодермы в кожу, глаза, дыхательные пути и кишечник.

Меланоциты способны образовывать своеобразные «гнезда» из клеток с различной степенью дифференцировки. Внешне скопления меланоцитов проявляются невусами (родимыми пятнами). Меланома была впервые описана в 1806 г. Рене Лаэннеком.

, , , ,

Код по МКБ-10

C43-C44 Меланома и другие злокачественные новообразования кожи

Эпидемиология

Заболеваемость во всех возрастных группах составляет в настоящее время около 14 случаев на 100000 населения в год. При этом по оценкам Национального Института Рака, для белого населения США вероятность развития болезни составляет 1:100. У темнокожих эту опухоль встречают крайне редко, поэтому ее риск у этой категории не определён.

Меланома чрезвычайно редка у детей: её частота у них составляет около 1% случаев этой опухоли во всех возрастных группах. Частота ее развития увеличивается с возрастом. Тем не менее, у детей выделяют два пика заболеваемости этой опухолью: 5-7 и 11-15 лет.

, , , , , , , , , , , , , ,

Причины меланомы

В развитии меланомы выделяют два основных предрасполагающих фактора - травму и инсоляцию. Оба эти типа воздействий провоцируют злокачественное перерождение элементов кожи. Это диктует необходимость планового удаления невусов с участков, где они подвергаются наибольшей травматизации одеждой и обувью, а также требует отказа от чрезмерного увлечения загоранием на солнце и в соляриях.

Другие предрасполагающие факторы развития злокачественного новообразования кожи - принадлежность к белой расе (чем светлее кожа, тем этот риск выше), наличие случаев заболевания этой опухолью в семейном анамнезе, наличие на коже большого количества невусов, для взрослых лиц - возраст до 45 лет. По сравнению с постоянной инсоляцией более меланоопасны короткие, но интенсивные дозы инсоляции.

В качестве профилактики наиболее эффективно уменьшение времени пребывания под действием прямых солнечных лучей и ношение головных уборов и одежды, максимально закрывающих кожные покровы, менее эффективны - солнцезащитные кремы.

, , , , , ,

Симптомы меланомы

В 70% случаев меланома развивается из невусов, в 30% - на «чистых» участках кожи. Локализацией новообразования может быть любой участок тела. Наиболее часто (50% случаев) она возникает на коже конечностей, несколько реже (35%) - в области туловища и наименее часто (25%) на голове и шее.

Как выглядит меланома?

Поверхностная распространяющаяся - развивается из уже существующего невуса, в течение нескольких лет имеет медленные темпы роста. Это наиболее частая форма злокачественного новообразования.
Узловая представляет собой узел рыхлой консистенции на коже. Нередко изъязвляется, имеет быстрые темпы роста. Находится на 2-м месте по частоте после поверхностной распространяющейся.
Злокачественное лентиго (меланотическая веснушка Хатчинсона) - сходна с поверхностной распространяющейся, характерна для лиц пожилого возраста. Обычно локализуется на лице.
Периферическое лентиго - поражает ладони, подошвы стоп, может локализоваться на ногтевом ложе. Наиболее характерна для лиц, не принадлежащих к белой расе. Прогноз обычно неблагоприятный, так как опухоль может оставаться недиагностированной до достижения значительных размеров.

Выделяют три ранних и четыре поздних признака меланомы.

Ранние признаки:

высокие темпы роста;
разрастание одного из участков кожи с его деформацией:
изъязвление и спонтанная кровоточивость.

Поздние признаки:

появление сателлитов (внутрикожных отсевов опухоли) вокруг первичной опухоли:
увеличение регионарных лимфатических узлов (при поражении метастазами);
опухолевая интоксикация;
визуализация при помощи инструментальных методов отдалённых метастазов.

В англоязычных странах для запоминания признаков новообразования используют акроним ABCD:

A (Assymetry) - несимметричность формы и распределения пигмента. Буква «А» также означает, что внешний вид (Appearance) опухоли обязательно необходимо оценить.
В (Borders) - края рака часто имеют неправильную звёздчатую форму и кровоточат (Bleed).
С (Change) - при любом изменении характеристик родимое пятно необходимо осмотреть на предмет злокачественного новообразования.
D (Diameter) - диаметр большинства меланом больше 6 мм, хотя не исключены и новообразования меньшего размера.

Для меланомы характерны лимфогенное метастазирование с поражением, в первую очередь регионарных лимфатических узлов и гематогенное метастазирование с поражением лёгких, головного мозга, других органов. Риск метастаэирования возрастает при увеличении толщины новообразования и глубины её инвазии в дерму и подкожную клетчатку.

Стадии

При оценке первичной опухоли имеет значение глубина инвазии рака в кожу и подлежащие ткани. В клинической практике используют классификацию по Кларку (Clark. 1969), предусматривающую пять степеней инвазии.

I степень инвазии по Кларку (melanoma in situ) - рак расположен в эпителии, не проникая через базальную мембран.
II степень инвазии по Кларку - новообразование проникает через базальную мембрану и распространяется в сосочковый слой дермы.
III степень инвазии по Кларку - рак распространяется в сосочковый слой дермы, при этом опухолевые клетки накапливаются на границе сосочкового и ретикулярного слоев, не проникая в последний.
IV степень инвазии по Кларку - новообразование распространяется в ретикулярный слой дермы.
V степень инвазии по Кларку - рак распространяется на подкожную жировую клетчатку и другие структуры.

Бреслоу (Breslow. 1970) предложил оценивать глубину проникновения меланомы в кожу и подлежащие ткани по толщине удалённой опухоли. Оба принципа (Кларка и Бреслоу) объединены в классификацию, предложенную Американским Объединенным Комитетом по Классификации Рака (AJCCS) (при этом рекомендовано отдавать предпочтение критериям по Бреслоу).

Iа стадия - толщина составляет 0,75 мм и/или степень инвазии по Clark II (рТ1), регионарные (N0) и отдалённые (М0) метастазы отсутствуют.
Ib стадия - толщина составляет 0.76-1,50 мм и/или степень инвазии по Clark III (pT2): N0. М0.
IIа стадия - толщина 1.51-4.00 мм и/или степень инвазии по Clark IV (рТЗ). N0. М0.
IIb стадия - толщина более 4.00 мм и/или степень инвазии по Clark V (pT4); N0, МО.
III стадия - метастазы в регионарные лимфатические узлы или метастазы in-transit (сателлиты); любое рТ, N1 или N2, МО.
IV стадия - отдалённые метастазы: любое рТ. любое N. Ml.

, , , , ,

Диагностика меланомы

Особенность диагностики - категорический запрет на проведение аспирационной и инцизионной биопсии (частичного иссечения этой опухоли или подозрительного невуса). Подобное вмешательство даёт импульс к интенсивному росту и метасгазированию опухоли. В отношении меланомы допустимо только полное удаление в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Методом дооперационной оценки злокачественности образования на коже служит термография. При наличии кровоточащей, изъязвлённой опухоли возможно выполнение отпечатка с ее поверхности с последующим цитологическим исследованием.

Диагностику возможных лимфогенных и гематогенных метастазов строят по стандартному плану обследования онкологического больного.

, , ,

Обязательные диагностические исследования

Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
Коагулограмиа
Термография
УЗИ области поражения УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (пряной, двух боковых, двух косых)
Завершавший этап – гистологическая верификация диагноза. Возможно выполнение отпечатков с препарата для цитологического исследования.

Дополнительные диагностические исследования

При наличии изъязвленной кровоточащей опухоли – цитологическое исследование отпечатка с поверхности опухоли
При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
При подозрении на метастазы в брюшной полости - УЗИ, РКТ брюшной полости
При подозрении на метастазы в головном мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика меланомы и незлокачественных элементов на коже ребёнка зачастую трудна. Критериями диагностики могут служить характерные для этого вида рака быстрые темпы роста, опережающие рост ребёнка, неправильная или зубчатая форма краёв опухоли, нередко кровоточащих, изменение цвета невуса при перерождении его в злокачественное новообразование. Диагностику затрудняет также вариабельность окраски этой опухоли. Кроме типичного коричневого, её поверхность может иметь оттенки голубого, серого, розового, красного или белого цвета.

Лечение меланомы

В лечении ведущим методом служит радикальное хирургическое удаление меланомы - иссечение до фасции в пределах здоровых тканей со значительным запасом неизменённой кожи по периферии опухоли. Запас здоровых тканей по периферии выбирают в зависимости от толщины опухоли: внутриэпителиальное новообразование - 5 мм; при толщине опухоли до 1 см - 10 мм; более 1 см - 20 мм. При диагностике поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов одновременно с удалением первичной опухоли производят лимфодиссекцию.

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
размер новообразования;
глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Видео: Гравитация, пространство, время

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
Т2 – от 1 до 2 мм.
Т3 от 2 до 4 мм.
Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
изъязвления;
высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

Все интересное

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Преимущества и недостатки метода лечения прыщей с димексидом урок 12Лечение…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте Вторая стадия меланомы представляет собой…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Родинка от меланомы, прежде всего, отличается тем, что границы ее несимметричны…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Первые симптомы рака кожиМеланома представляет собой злокачественное образование…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Рецидив меланомы может возникать по разным причинам Рецидив меланомы может возникать по…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома представляет собой болезнь, характеризующуюся развитием опухоли из пигментных…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома входит в мкб – международную классификацию болезней Меланома кожи представляет…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Меланома с метастазами - полное излечение возможно!Специалисты отмечают, что в…

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Во всем мире отмечается неизменная тенденция к постоянному росту заболеваемости меланомой кожи.

По данным Американского противоракового общества с 1973 по 2005 г. заболевамость меланомой кожи удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 тыс. человек среди европейцев. По оценкам того же общества, ежегодно в США выявляется около 60 тыс. новых случаев заболевания и умирают от меланомы около 7800 человек. Заболеваемость в Австралии удвоилась с 1983 по 1998 г. (с 25 случаев на 100 тыс. населения - как для мужчин, так и для женщин, до 50 - для мужчин и примерно 35 - для женщин).

Аналогичные тенденции роста заболеваемости меланомой отмечаются и в Европе, где в целом показатели остаются в пределах 5-20 на 100 тыс. населения, при этом наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (Великобритании, Норвегии, Финляндии, Исландии, Дании, Швеции, Швейцарии, Королевстве Нидерландов и Германии), где она составляет от 8 до 18 на 100 тыс. населения. Наименьшие показатели заболеваемости в Европе отмечаются в Португалии, на Кипре и в Болгарии - менее 5 на 100 тыс., средние показатели (5-10 на 100 тыс.) характерны для Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши.

В России абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы в 2007 г. составило 7732 человека. В структуре онкологической заболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составила 1 %, у женщин - 1,6 %. Отмечается рост заболеваемости: показатель впервые в жизни установленного диагноза в 1997 г. составил 3,89, в 2007 г. - 5,4.

Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10 % всех форм рака кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома является более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени гематогенное метастазирование с развитием отдаленных метастазов.

Общемировая тенденция роста заболеваемости меланомой кожи объясняется произошедшим за последние десятилетия увеличением суммарного времени воздействия УФ-части спектра солнечного света на человека, генетически к этому не подготовленного.

Несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой кожи в мире, статистика смертности от этого заболевания практически не изменилась. Например, при почти двукратном росте заболеваемости в Австралии в период с 1983 по 1998 г. смертность от меланомы кожи осталась на прежнем уровне, а в США при более чем двукратном росте заболеваемости с 1973 по 2005 г. выросла незначительно. В России смертность от меланомы кожи пока продолжает расти.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ

Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи - кельтским и скандинавским (табл. 10.1), составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже, а при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание.

Таблица 10.1. Фототипы кожи по Д.Е. Фитцпатрику

Окончание табл. 10.1

Значимыми факторами риска развития меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех атипичных меланоцитарных невусов и более.

Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Меланомоопасные невусы представляют собой в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные.

Все пигментные невусы на коже человека можно разделить на 3 клинико-гистологических типа: внутридермальные, пограничные и смешанные (сложные).

Внутридермальные невусы характеризуются глубоким залеганием в толще дермы. При этом они приподнимают эпидермис и клинически выглядят в виде горошины или узелка, чаще светло-коричневых

оттенков. Внутридермальные невусы могут быть действительно врожденными или появляются на теле в раннем детском возрасте.

Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный, или сложный, невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом, только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус, как и внутридермальный, может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета - от светлодо темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные ее оттенки.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год подобного рода образование может увеличиться всего на 1 мм и, таким образом, достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться реальный предшественник меланомы кожи - диспластический невус, который характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размером более 5 мм, со склонностью к заметному

росту за последние 1-2 года. Нередко эту заметную склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечных УФ-лучей (вплоть до ожогов кожи).

Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром служит наиболее значимым известным фактором риска развития меланомы кожи; основное его клиническое проявление - наличие множества диспластических невусов на поверхности кожи.

Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, - к ним относятся меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский врожденный меланоцитарный невус, голубой невус.

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:

Поверхностнораспространяющуюся меланому;

Акрально-лентигинозную меланому;

Меланому типа злокачественного лентиго;

Узловую меланому.

Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.

Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет (рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает

Рис. 10.1. Меланома кожи правой голени

низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается

до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет

Рис. 10.2. Меланома кожи спины (а, б)

Рис. 10.3. Меланома кожи спины

горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.

К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение

диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, под-

нижнечелюстные шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные

лимфатические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и под-

мышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и

паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ). N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле:

N1a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических

узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:

N2a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N2b - макроскопические метастазы.

N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, либо сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.

Обратите внимание!

К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка).

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов:

Мга - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах.

М1Ь - метастазы в легкие.

М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови.

Патоморфологическая классификация pTNM

рТ - первичная опухоль

Патоморфологическая классификация pTNM основана на трех гистологических критериях:

1) толщина опухоли (метод Бреслоу ) - наибольший вертикальный диаметр опухоли, в мм;

2) глубина инвазии опухоли (метод Кларка );

3) наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена.

pTis - меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль.

рТ1 - меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ1а - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления;

рТ1Ь - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии IV или V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1, 01-2 мм с наличием или отсутствием

изъязвления:

рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2Ь - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3Ь - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4Ь - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.

pN - регионарные лимфатические узлы

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 6 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Оценка показателя pN, по данным биопсии сторожевого лимфатического узла, сопровождается указанием дополнительных индексов sn (например, pN1sn).

рМ - отдаленные метастазы

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 10-летняя выживаемость больных, у которых иссечение меланомы кожи было осуществлено на стадии IA, составляет до 90 %, в то время как при стадии IIc - лишь 32,3 % (табл. 10.2). Обе эти стадии характеризуются наличием лишь первичной опухоли при отсутствии клинически определяемых регионарных или отдаленных метастазов, и такое различие в выживаемости обусловлено только стадией самой опухоли - рТ. Стадию первичной меланомы кожи устанавливают на основании данных морфологического исследования, в ходе которого измеряют толщину и уровень инвазии опухоли по Breslow и Clark, а также определяют такую характеристику опухоли, как изъязвление.

Таблица 10.2. Стадирование меланомы кожи по AJCC (6-я классификация) и 10-летний прогноз при различных стадиях заболевания (2002 г.)

Окончание табл. 10.2

Видно, что еще до развития клинически и инструментально определяемых регионарных или отдаленных метастазов прогноз заболевания существенно различается в зависимости от стадии развития первичной опухоли. Это обусловлено биологическими особенностями меланомы кожи - агрессивным течением и ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, возможным наличием неопределяемых современными методами исследования микрометастазов уже на ранних стадиях, при толщине меланомы >1 мм.

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем - в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции к метастазированию меланомы зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности, со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная.

Сателлиты - это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различного размера, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной кожи синевато-красного цвета, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся

в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,

однако данная харакетристика не является обязательной. E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Методы специального обследования

Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма, первоначальная оценка пигментного образования может быть затруднительной. Это связано с широким распространением среди европеоидов других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: различных меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго, гемангиом и других. Также следует заметить, что сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.

Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии всех подозрительных образований не представляется

возможным и в связи с этим требуется более точная предварительная диагностика с учетом того, что данный синдром является наиболее значимым фактором риска развития меланомы кожи.

В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма, учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.

Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии ее развития.

При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими стандартами рекомендуется выполнять:

Общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

Рентгенографию органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках.

Другие специальные исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по клиническим показаниям, при обоснованном подозрении на наличие метастазов в каком-либо конкретном органе или области.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы лечения, а также их комбинации (комбинированный метод).

Хирургическое лечение

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

0,5 см для стадии IA;

1,0 см для стадии IB-IIA;

2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.

Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические

Рис. 10.4. Иссечение меланомы кожи Рис. 10.5. Макропрепарат меланомы живота кожи после иссечения

В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях:

Наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;

Наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации (например, метастазов в головной мозг);

С целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);

С целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках клинических исследований либо с иными научными целями.

Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также

паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным противоболевым эффектом.

Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены.

Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни больных только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине опухоли или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У35 % больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, а при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования спустя некоторое время после иссечения первичной опухоли обусловлен биологической особенностью меланомы: способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на относительно ранних стадиях болезни.

Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Широкомасштабные исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности, поэтому химиотерапия в адъювантном режиме не рекомендована в странах Европы и Северной Америки.

Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов. Эти исследования продемонстрировали, что α-интерфероны, применяемые в высоких дозах, способны уменьшить риск прогрессирования заболевания примерно на 15 %, что позволило FDA (Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США) рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи.

Следует отметить, что высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами представляет собой лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость его

отмены примерно у половины больных. Соотношение риск-польза при применении такого лечения неоднозначно, в связи с чем на территории Европы и в России высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Здесь чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, однако эффективность этих режимов при их значительно меньшей токсичности до сих пор не подтверждена крупными клиническими исследованиями. В связи с этим ESMO до сих пор не признан какой-либо стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи.

Целесообразность проведения адъювантной иммунотерапии как в Европе, так и в США определяется общим состоянием, возрастом больного, переносимостью лечения. Альтернативой адъювантной иммунотерапии является наблюдение.

В связи с низкой чувствительностью метастазов меланомы кожи к химиотерапии эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Тем не менее применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно принести пользу больному: в 10-20 % случаев отмечается определенный эффект от химиотерапии, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5 % случаев) отмечается полный эффект - исчезновение проявлений болезни (метастазов) на фоне лечения. При том, что статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения на какой-то период симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных операций на фоне стабилизации, что может быть, в свою очередь, связано с увеличением продолжительности жизни конкретного больного, а также с улучшением качества жизни пациентов.

«Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид - ДТИК). Это алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми

ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Частота клинических ответов при его применении в монорежиме составляет 10-20 %. Другим препаратом для лечения метастатической меланомы, активно использующимся в последнее десятилетие, является темозоламид. Попадая в кровь, он при физиологических значениях рН подвергается быстрому химическому превращению с образованием активного соединения - монометилтриазеноимидазолкарбоксамида (МТИК); последнее, являясь химическим аналогом ДТИК, обладает важным отличием от него - способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возможность применения препарата при метастазах меланомы в головной мозг. Он удобен в применении благодаря лекарственной форме - выпускается в виде капсул для приема внутрь.

Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Представляя собой производное нитрозомочевины и обладая иным механизмам действия, фотемустин также проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет использовать его в качестве альтернативы темозоламиду.

Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40 %, но не ассоциированы с увеличением выживаемости больных. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах.

В лечении метастатической меланомы помимо химиотерапевтических могут применяться режимы биохимиотерапии. Аналогично ситуации с химиотерапией, нет доказательств того, что биохимиотерапия с использованием рекомбинантных цитокинов способна привести к увеличению продолжительности жизни, однако сравнительно лучшая переносимость при аналогичной клинической эффективности обусловили ее достаточно широкое распространение. В биохимиотерапии могут применяться различные комбинации химиопрепаратов с рекомбинантными цитокинами - как α-интерферонами, так и интерлейкином-2.

Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, однако в отдельных случаях такие монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ

С учетом высокого риска прогрессирования заболевания на стадиях IIB и выше, а также того, что и на ранних стадиях возможно появление регионарных и отдаленных метастазов после иссечения первичной опухоли, всем больным с подтвержденным диагнозом меланомы кожи показано наблюдение у онколога по определенному алгоритму.

1. В первые 2 года, когда риск прогрессирования заболевания наиболее высок, всех больных онколог должен осматривать 1 раз в 3 мес. С проведением:

Осмотра кожных покровов, включая область послеоперационного рубца и его пальпации;

Пальпации периферических лимфатических узлов, по возможности - УЗ-регионарных лимфатических узлов;

По показаниям - исследования органов брюшной полости, грудной клетки (УЗИ, рентгенография, РКТ), головного мозга (МРТ или РКТ с контрастированием при появлении неврологической симптоматики).

2. В последующие 3 года, до достижения 5-летнего периода после операции, обследование проводится 1 раз в полгода; процедуры обследования аналогичны таковым в первые 2 года. По достижении 5-летнего срока больные с толщиной первичной опухоли <1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Больным с опухолью толщиной 1,5 мм и больше после 5 лет показано наблюдение 1 раз в полгода в течение еще 5 лет, до достижения 10-летнего периода от момента операции.

Все пациенты с меланомой кожи, а также здоровые люди с синдромом множественных диспластических невусов должны быть информированы об опасности инсоляции, обучены методикам самообследования кожи и периферических лимфатических узлов.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите особенности эпидемиологии меланом.

2. Какие факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, вы знаете?

3. Назовите меры профилактики меланомы.

4. Охарактеризуйте особенности роста и метастазирования меланом.

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота . Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет. Факторы риска : инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты . Отягощённость: . 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; . CDK4, 123829, 12q14; . D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; . Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску. В 20-30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование. Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса. Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы.Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов. Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) . Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный. Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто - коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии . Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) . Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: .. Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) .. Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку. При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

Уровни инвазии меланомы по Кларку.. I — опухолевый рост в пределах эпидермиса.. II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы.. III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы.. IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы.. V — инвазия подкожной клетчатки. Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм.. Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.. Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

TNM - классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) .. pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) .. pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) .. pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) .. pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) .. Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм.. Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм.. Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a .. имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b .. N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.. N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

. Группировка по стадиям. Стадия 0: TisN0M0 . Стадия I: T1-2N0M0 . Стадия II: T3N0M0 . Стадия III .. T1-4N1-2M0 .. T4N0M0 . Стадия IV: T1-4N0-2M1 .

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
. Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3-3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции.. Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5-1,0 см от края опухоли.. Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли.. Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

Лимфаденэктомия.. Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.. Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях... Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии... Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней.. В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов. Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей. «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» (<0,76 мм) меланомы, метастазируют в первую очередь в висцеральные оболочки. Иногда метастазы остаются клинически скрытыми на протяжении значительного периода (до 30 лет) после постановки диагноза. При локализованной опухоли 5 - летний уровень выживаемости достигает 80-90% . При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50% . Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в сроки до 12 мес, однако в тоже время возможна и спонтанная регрессия процесса.

МКБ-10 . C43 Злокачественная меланома кожи. D03 Меланома in situ