Рак шейки матки. Симптомы и признаки, причины, стадии, профилактика болезни. Что такое плоскоклеточный рак шейки матки? Патологическая анатомия рака шейки матки

Должно быть правилом - проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей.

Если у взрослых в подавляющем большинстве случаев опухоли шейки матки возникают из плоского эпителия, то у детей преобладают аденокарциномы , чаще - светлоклеточная. У 4 из 5 наблюдавшихся в НИИ онкологии и медрадиологии больных РШМ опухоли представлены светлоклеточной аденокарциномой , у 1 - железисто-солидным раком. Возраст девочек составлял от 12 до 15 лет.

В таком возрасте прогноз аденокарциномы шейки матки благоприятный , если лечение проводится на современном уровне. К сожалению, приходится констатировать, что диагноз рака этой локализации ставится на фоне типичной клиники, длящейся уже 8–12 месяцев.

Независимо от морфологической структуры опухоли и ее формы клиническая картина РШМ у детей протекает однотипно: кровянистые и сукровичные выделения, недомогание, усталость, анемия, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. У всех девочек с РШМ, наблюдавшихся в НИИ, давность заболевания с момента первых симптомов и установления диагноза составляла более года. К этому времени у них имелись признаки интоксикации, обусловленные распадом и инфицированием опухоли.

Больная Р., 12 лет. По словам матери, болела больше года. Это проявлялось постоянными сукровичными выделениями, по поводу которых 3 раза назначалось лечение трихополом, кровоостанавливающими и сокращающими матку средствами. Однако состояние больной не улучшалось, она похудела, появились субфебрильная температура и тупые ноющие боли в животе. Больную госпитализировали в ревматологическое отделение детской клинической больницы, где проводилось симптоматическое лечение. Состояние не улучшалось, возникли сильные боли внизу живота, из половой щели выделился фрагмент опухоли размером 1012 см. Опухоль расценена терапевтом как «прерванная беременность». Только после консультации акушера-гинеколога беременность была исключена. Девочка переведена в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставлен диагноз «рак шейки матки II стадии, экзофитная форма, влагалищный вариант». Гистологически в биопсийном материале из опухоли шейки матки выявлен рак железисто-солидного строения.

Проведено комбинированное лечение с включением предоперационной дистанционной гамма-терапии с двух противолежащих полей на область малого таза в суммарной дозе 20 Гр, расширенной гистерэктомии по Вертгейму и курса послеоперационного облучения. Через 12 лет пациентка здорова. Закончила техникум, работает. Замужем.

Заболевание у девочки было значительным. Тем не менее, в течение года ей не проводились специальные методы исследования, которые позволили бы уточнить природу метроррагии и помочь своевременно выбрать обоснованное и не столь агрессивное лечение.

Целенаправленное обследование двух других девочек, страдавших РШМ, начиналось также после длительной и неэффективной симптоматической терапии, которая проводилась для остановки кровомазания, ошибочно расцениваемого как ювенильная дисфункция яичников или трихомониаз.

Больная С., 15 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «рак шейки матки II стадии». При поступлении жаловалась на постоянные боли внизу живота, сукровичные выделения из половой щели, повышенную температуру тела (до 39°С), озноб.

Больной себя считала более 8 месяцев. Все началось с нарушения менструального цикла, проявлявшегося непрекращающимися кровянистыми выделениями из половой щели. Трижды обращалась к гинекологу. Диагностирована дисфункция яичников, по поводу которой принимала кровоостанавливающие и гормональные средства. Лечение безуспешное. Нарастала слабость, беспокоили боли в пояснице и надлобковой области. Выделения из половой щели стали зловонными. Повысилась температура, которая не снижалась при приеме противовоспалительных и антибактериальных средств. На 8-м месяце заболевания госпитализирована в горбольницу. Обследована клинически и морфологически. Диагностирован РШМ.

При осмотре девочки были явные признаки интоксикации, проявляющиеся резкой бледностью кожных покровов с сероватым оттенком, высокой температурой тела, потерей аппетита, слабостью. В периферической крови выявлены лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и гипохромная анемия. Язык влажный, густо обложен налетом. Пульс - 98 ударов в минуту, ритмичный, тахикардия. Живот мягкий, слегка болезненный. Над лоном на 2 см выступала опухоль, уходящая в малый таз. Из половой щели отмечены грязно-серые выделения со зловонным запахом.

В зеркалах вся верхняя и средняя трети полости влагалища заняты экзофитной опухолью, «вколоченной» в просвет влагалища.

При гинекологическом исследовании шейка матки представлялась гипертрофированной, плотной, бочкообразной, раздутой. Ее размер вместе с телом матки соответствовали 9-недельной беременности. Параметральные отделы тазовой клетчатки не инфильтрированы. Маточно-крестцовые связки свободны от опухолевого поражения. Придатки не определялись.

Клинически выявлена злокачественная опухоль шейки матки с некрозом, распадом и инфицированием. В микропрепаратах диагностирована светлоклеточная аденокарцинома шейки матки.

Комплексная симптоматическая терапия проводилась 10 дней с использованием общеукрепляющих, противовоспалительных и обезболивающих средств, антибиотиков и антисептиков. Дважды перелита цельная кровь. Осуществлена санация влагалища.

Однако состояние больной не улучшалось. Через 10 дней после госпитализации ее прооперировали.

При ревизии органов малого таза в заднем дугласовом кармане обнаружено 75 мл мутной жидкости. Левый яичник кистозно изменен. Матка обычных размеров находилась на раздутой и увеличенной в 6 раз, по сравнению с нормой, шейке. Передняя часть опухоли выбухала в просвет мочевого пузыря, а задняя заполняла маточно-прямокишечное пространство. Мочевой пузырь резко дистопирован к лону, сплющен и выступал над ним.

Поскольку опухоль оказалась в узком тазовом кольце, в целях предотвращения обильного кровотечения при удалении матки, на первом этапе перевязаны правая и левая внутренние подвздошные артерии. Метастазы в подвздошной зоне лимфатических узлов не обнаружены.

После этого осуществлена тотальная гистерэктомия с 2/3 влагалища. Операция проходила в сложных технических условиях, обусловленных большими размерами опухоли шейки матки, ее «вколоченностью» в малый таз и прорастанием в стенку влагалища на одну треть.

Лимфаденэктомия не планировалась в связи с септическим состоянием больной (температура тела в день операции 39° С и постгеморрагической анемией, гемоглобин - 47 г/л).

Макропрепарат представлен маткой с придатками. Правые придатки, левая маточная труба и тело матки не изменены. Правый яичник замещен кистой, наполненной соломенно-желтой жидкостью, имевшей гладкие, блестящие внутреннюю и наружную оболочки, капсулы. Гистологически киста оказалась фолликулярной (доброкачественной).

Шейка матки превратилась в опухоль размером 108 см, исходящую из слизистой цервикального канала, инфильтрирующую тотально всю мышцу и прорастающую в задний влагалищный свод на 3 см.

Морфологически диагностирован светлоклеточный мезонефроидный рак, который исходил из слизистой оболочки цервикального канала и имел обширные очаги некроза. Эндометрий - без особенностей.

В послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия. На область малого таза подведено 50 Гр. Лучевое лечение прошло без осложнений.

Через 17 лет состояние больной удовлетворительное, признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.

Из приведенных двух наблюдений видно, что появление кровянистых выделений из влагалища - один из первых симптомов рака шейки матки . К сожалению, этот признак не всегда своевременно принимается во внимание или правильно истолковывается.

Трудности диагностики опухолей шейки матки у детей, обусловленные возрастом и топографо-анатомическими особенностями малого таза, объясняют частую запущенность процесса к моменту распознавания, что в большинстве случаев определяет неблагоприятный исход.

Промедление с установлением диагноза объясняется или невнимательностью матери и поздним обращением к врачу, или неосведомленностью врача о возможном наличии злокачественной опухоли шейки матки у девочки. Процесс прогрессирует, вызывает сдавление и прорастание нервных сплетений, что проявляется мучительными болями и тяжелыми страданиями. Девочки становятся замкнутыми, неконтактными, истощенными и отрешенными.

Ювенильная дисфункция яичников - самый частый диагноз, который ставят гинекологи, не осмотрев шейку матки в зеркалах при ее опухолевом поражении. При этом врачи, как правило, под различными предлогами воздерживаются от гинекологического осмотра девочек и прибегают к нему лишь тогда, когда очевидность заболевания не вызывает сомнений.

Должно быть правилом - проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей . Это исследование требует умения и соблюдения большого такта, поскольку вызывает неприятные ощущения у юной пациентки и травмирует психику. Гинекологического исследования очень стесняются школьницы и нередко скрывают от родителей и врачей наличие белей или расстройств менструального цикла. Вследствие этого при сборе анамнеза следует тактично наводящими вопросами уточнять присутствие указанных признаков заболевания.

Результаты лечения в отдаленные сроки в описанных случаях РШМ оказались хорошими, независимо от объема хирургического вмешательства (операции Вертгейма или тотальной гистерэктомии). Однако не хотелось бы, чтобы у читателя сложилось мнение об одинаковой эффективности этих вмешательств. У обеих девочек отмечены экфозитные формы роста первичной опухоли шейки матки, отличавшиеся сравнительно поздним распространением процесса на соседние анатомические структуры по протяжению и редким возникновением метастазов. Эндофитным формам свойственно обширное метастазирование. Распространение рака при них происходит преимущественно лимфогенным путем. Операция в объеме тотальной гистерэктомии без лимфаденэктомии при таких опухолях не является радикальной.

В системе лечебных воздействий у детей, страдающих раком или саркомой шейки матки, хирургический метод является ведущим. При ранней диагностике он может быть самостоятельным и позволяет достичь высоких терапевтических показателей. Его радикальность основывается на соблюдении принципов футлярности и анатомической зональности, абластики и антибластики. Успех зависит от правильности оценки показаний и противопоказаний, выбора оптимальных объемов вмешательства и тщательности предоперационной подготовки. При РШМ стандартной является операция Вертгейма, у больных с саркомами шейки матки - тотальная гистерэктомия с верхней третью влагалища. Лимфаденэктомия, по заключению многих исследователей, не является обязательным этапом вмешательства, проводимого по поводу саркомы шейки матки, т. к. основной путь метастазирования этой опухоли - гематогенный. В наших исследованиях лимфогенной диссеминации у больных с саркомами шейки матки не отмечено. Однако единичные наблюдения не дают оснований для исключения лимфогенного метастазирования саркомы шейки матки. Этими соображениями мы руководствовались при операции Вертгейма у наших пациенток, страдавших опухолью шейки матки указанного генеза.

Приведенные случаи злокачественных опухолей шейки матки выявлены во II–III стадиях процесса. У всех больных они проявлялись кровянистыми выделениями из половых путей. Однако причина выделений вначале оценивалась неправильно, что приводило к позднему распознаванию. Поэтому при наличии жалоб на кровянистые выделения из влагалища, после исключения у пациенток допубертатного возраста преждевременного созревания, а в пубертатном возрасте - кровотечений вследствие дисфункции яичника или аборта, необходимо провести специальное обследование шейки матки для определения опухолевого поражения последней. По письменному согласованию с матерью в целях установления диагноза девочка осматривается в зеркалах. Для этого она вводится в наркоз, осуществляется дефлорация, а далее проводится осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое - выделений из шеечного канала и влагалищной порции шейки матки, биопсия из наиболее подозрительного на опухоль участка шейки матки для морфологической оценки.

При подтверждении диагноза рака или саркомы шейки матки для определения распространенности процесса используются МРТ, а при необходимости - артерио- или везикография. Задачи, решаемые с помощью вышеописанных методов у больных со злокачественными опухолями шейки матки, весьма разнообразны и выходят далеко за рамки сугубо диагностических возможностей. Они позволяют не только уточнить наличие или отсутствие патологических изменений в исследуемом органе, установить характер и степень распространенности процесса, но и выявить функциональное состояние смежных органов. Эти методы играют важную роль в выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства, в планировании облучения и определении правильности его проведения, а также в оценке эффективности лечения.

Екатерина ВИШНЕВСКАЯ, доктор мед. наук, профессор, лауреат госпремий СССР и Беларуси, Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии .

Стадия 0 - рак in situ .

Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.

1а - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
1а 1 - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
1а 2 - глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
1b - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:

IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
IIb - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III - опухоль за пределами шейки матки:

IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;
IIIb - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.

IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
IVb - отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Характерными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III - 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняюшие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано

Из мер первичной и вторичной наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

раннее начало половой жизни;

ранняя первая беременность;

большое число половых партнеров;

венерические заболевания в анамнезе;

низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;

длительный прием оральных контрацептивов;

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

Что такое Рак шейки матки
Симптомы Рака шейки матки
Лечение Рака шейки матки
К каким докторам следует обращаться если у Вас Рак шейки матки

Что такое Рак шейки матки

Что провоцирует Рак шейки матки

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

раннее начало половой жизни;
ранняя первая беременность;
большое число половых партнеров;
венерические заболевания в анамнезе;
низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;
длительный прием оральных контрацептивов;
курение.

Для аденокарциномы цервикального канала одним из факторов риска является воздействие диэтилстильбэстрола, который принимала пациентка при беременности.

Патогенез (что происходит?) во время Рака шейки матки

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.
- Iа - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
- Iа1 - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
- Iа2- глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли до 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
- I6 - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
- IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
- II6 - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
Стадия III - опухоль за пределами шейки матки (продолжение стадии II):
- IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;
- III6 - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
- IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
- IV6 - отдаленные метастазы.

Симптомы Рака шейки матки

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). Кольпоскопическая картина, подозрительная на рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацето-белый эпителий, отрицательную пробу Силлера. При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки патологии цервикального канала требуют более углубленного обследования: гистероцервикоско-пии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение Рака шейки матки

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазиро-вания. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии 1а2 молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии I6 и IIа производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять оперши лапароскопическим доступом.

При стадиях IIб, IIIa, IIIб проводится только сочетанная лучевая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цистплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III - 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Онкозаболевания шейки матки в настоящий момент стали одними из самых распространенных случаев рака у женщин. В последние годы такой диагноз все чаще ставится в молодом возрасте.

Ведущая роль в развитии данного состояния принадлежит способности вируса папилломы человека длительно пребывать в организме хозяина. За это открытие немецкому ученому Харальд цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия. Кроме того, к факторам риска относятся курение, ранняя половая жизнь, эндокринные изменения и пр.

Вирус поражает эпителий шейки матки, чаще всего, на границе перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Этот переход можно увидеть при проведении кольпоскопии. Из более ста типов ВПЧ только часть из них поражает аногенитальную область. В зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные.

В России для более раннего диагностирования рака и предрака широко внедрена система цитологического скрининга. Кроме исследования мазка на атипичные клетки применяются и другие методы диагностики злокачественных процессов в маточной шейке: гистологическое исследование, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование, УЗИ, КТ, МРТ.

Прогрессирование опухоли при онкозаболевании шейки матки это последовательный процесс, который занимает несколько лет. На ранних стадиях (CIN, Ca in situ) происходит злокачественная трансформация эпителия, нет инфильтративного роста и метастазирования, поэтому ультразвуковая диагностика рака и предраковых состояний на данном этапе затруднительна. Основными методами выступают цитологическое, гистологическое исследование и кольпоскопия.

Разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, позволяет увидеть образования не менее 3 мм, что соответствует стадии IA2, однако чаще всего исследование диагностирует рак шейки матки при стадии IВ. К тому же четких ультразвуковых критериев степени проникновения опухоли в соседние ткани не принято, поэтому для оценки распространения патологического процесса можно провести томографию.

Результаты исследования

Во время процедуры ультразвукового исследования врач может оценить ряд параметров. Необходимо оценить характер роста опухоли, который бывает экзофитный или эндофитный. При эндофитной форме рака наблюдается увеличение передне-задних размеров шейки матки, и ее форма становится бочкообразной. При экзофитной форме, происходит деформация наружного контура губ шейки матки.

При проникновении патологического процесса в соседние с шейкой матки ткани, наружный контур шейки становиться нечетким, неровным. Срединный комплекс имеет различную эхогенность, от низкой до повышенной, структура его неоднородная, с множественными повышенной эхогенности включениями, без акустической тени.

При увеличении размеров, опухоль может закрывать просвет цервикального канала. Происходит накопление жидкостного содержимого в его просвете и в полости матки, что можно наблюдать чаще у женщин после менопаузы. При ультразвуковом исследовании можно увидеть расширение полости матки и полости цервикального канала.

При прорастании опухоли в близлежащие органы можно увидеть появление клинических и ультразвуковых признаков поражения мочевыделительной системы, кишечника. Прорастание опухоли может приводить к обструкции мочевых путей, гидронефрозу, инфильтрации мочевого пузыря, инфильтрации опухоли в прямую кишку.

Важным событием необходимым для роста и прогрессирования опухоли является процесс ангиогенеза – появления сосудов. Трансвагинальная допплерография может помочь в оценке ангиогенеза в опухоли. При ЦДК выявляется повышенная васкуляризация в зоне опухоли.

Первые исследования, оценивающие кровоток при онкозаболеваниях шейки матки были проведены в 90-х годах. Исследовали гемодинамические показатели в сосудах, питающих шейку матки – цервикальные ветви маточных артерий. В этих исследованиях показано, что индекс резистентности в маточных сосудах у больных, которым диагностировано онкозаболевание шейки матки ниже, чем у здоровых женщин.

Одна из первых работ по изучению кровотока внутри опухоли была проведена Hsieh в 1995 г. Удалось показать снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока у пациенток с онкопатологией шейки матки.

Дифференциальная диагностика, возможные ошибки при УЗ диагностике рака шейки матки

Образованием в просвете цервикального канала может быть полип, однако эхогенность его выше, а при ЦДК будет виден единичный сосуд в ножке полипа. Опухоль может имитировать миоматозные узлы, но у последних имеется капсула вокруг образования, границы четкие, сосуды будут расположены по периферии узла.

Миоматозные узлы на УЗИ выглядят в виде округлых или овальных образований. Отличительной особенностью миоматозных узлов является наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко визуализируется.

Гиперэхогенные включения (после травматичных родов, абортов) могут быть приняты за , но в режиме ЦДК будут отсутствовать зоны повышенной васкуляризации, характерные для злокачественного процесса.

Дальнейшая диагностика

Для подтверждения диагноза «рак шейки матки» проводится гистологическое исследование. Материалом может служить биоптат ткани шейки, послеоперационный материал. При подтверждении диагноза врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Заключение

Рак шейки матки, невзирая на программы цервикального скрининга, проводимые в нашей стране, все еще остается актуальной проблемой современной гинекологии. Ультразвуковое исследование не является основным методом в диагностике данного состояния, однако в некоторых случаях, помогает врачу сориентироваться в размерах опухоли, глубине инвазии, степени поражения соседних органов, что, несомненно, играет важную роль для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.

Заболеваемость варьирует от 3,5 до 21 на 100000 женского населения. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению. В структуре заболеваемости генитальным раком рак шейки матки занимает третье место после рака тела матки и рака яичников.

Этиология. Причину развития рака шейки матки связывают с инфицированием HPV с высоким онкогенным риском (типы 16, 18, 45, 56).

Факторы риска. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров (в том числе и мужчиной-партнером), большое количество родов и абортов, травмы шейки матки, воспалительные болезни половых органов, и в том числе передающиеся половым путем, низкий социальный статус, курение, длительное применение оральных контрацептивов, вредные условия труда (на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах).

Патологическая анатомия. Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки либо в шеечном канале. Различают следующие формы роста опухоли: эндофитный (52%), экзофитный (32%), смешанный (16%).

Рак шейки матки возникает из многослойного плоского или цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Гистологические типы опухоли: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (60-93%), аденокарцинома (3-25%), низкодифференцированный рак (5-10%), прочие эпителиальные опухоли.

Патологический процесс распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных подвздошных лимфатических узлах; их частота при раке шейки матки I стадии составляет 10-25%, II — 25-45%, III стадии — 30-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса (в кости, печень, кишечник, мозг, влагалище).

Классификация. Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM — на клинические или патогистологические (pTNM) данные.

Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis 0 преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 I рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается):
T1a IA инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как T1b/IB:
T1a1 IA1 стромальная инвазия до 3 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению
T1a2 IA2 стромальная инвазия более 3 мм и до 5 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению,
T1b IB клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/1А2:
T1b1 IB1 клинически определяемый очаг поражения до 4 см (включительно) в наибольшем измерении,
T1b2 IB2 клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении,
Т2 II опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища:
T2a IIA без инвазии параметрия,
Т2b IIВ с инвазией параметрия,
ТЗ III рак шейки матки с распространением на стенку таза, и/или поражением нижней трети влагалища, и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку,
ТЗа IIIA опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза,
ТЗb IIB опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке,
Т4 IVА опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Наличия буллезного отека недостаточно для классифицирования опухоли как Т4.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: парацервикальные, параметраль-ные, обтураторные, подчревные (внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 III имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 IVB имеются отдаленные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

Клиника. Основные симптомы рака шейки матки — бели, кровотечения и боли, которые появляются преимущественно при распространенном процессе. Кровотечения бывают разной интенсивности — от контактных до профузных. Боли локализуются внизу живота, в пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, беспокоят в покое. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает дизурию и, реже, уремию. Возможны отек нижних конечностей и возникновение нефункционирующей почки.

На начальном этапе развития опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндоцервикальном росте рака характерна «каменная» плотность органа и формирование «бочкообразной» шейки матки. Подвижность последней уменьшается.

Диагностика. Распознавание инвазивного рака шейки матки основывается на данных анамнеза, осмотра шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, ректовагинального гинекологического исследования, зондирования полости матки, кольпоскопии, гистероцервикоскопии, гистероцервикографии, цитологического и гистологического изучения материала с влагалищной части шейки матки и ее канала. При наличии большой опухоли биопсийный материал берут конхотомом, в остальных случаях — с помощью скальпеля. Обязательным является выполнение раздельного диагностического выскабливания матки.

Состояние регионарного лимфоаппарата оценивают с помощью нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии и магнитно-резонансной томографии. Диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования в рассматриваемом аспекте сомнительна, однако они с определенной точностью позволяют установить состояние парааортальных лимфоузлов.

Лечение. Применяются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, комплексный и лекарственный методы. Наиболее часто используются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; при этом существуют четкие показания к применению каждого из них.

Хирургическое лечение. Показания к этому виду лечения: сочетание рака шейки матки с миомой, воспалительными процессами и опухолями придатков, беременностью; резистентность опухоли к облучению, выявленная в ходе лучевой терапии; «бочкообразная» шейка матки, лейкопения и аномалии развития полового аппарата, препятствующие осуществлению внутриполостной гамма-терапии.

Хирургический метод в самостоятельном варианте традиционно используется при раке шейки матки IА стадии.

Радикальная абдоминальная экстирпация матки. Единого определения понятия «радикальность» гистерэктомии (ГЭ) не существует. Она зависит от анатомической ситуации и распространенности процесса. Условно расширенные экстирпации матки классифицируются на 3-5 типов в зависимости от объема удаляемых тканей (околоматочные и паравагинальные, а также влагалище и тазовые лимфоузлы). Методически типы операций, главным образом, отличаются особенностями работы с мочеточниками, мочевым пузырем и кардинальными связками. Так, при I типе ГЭ (простая ГЭ) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжета удаляется на протяжении 1-2 см. Это вмешательство применяется при дисплазии III стадии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки в случае отсутствия признаков васкулярной инвазии в препаратах, взятых путем конизации.

II тип ГЭ предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища. Рекомендуется при микроинвазивном раке, характеризующемся признаками инвазии в сосудистые структуры, с последующей ЛАЭ.

При III типе ГЭ (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма) мочеточники выделяются латерально на всем протяжении от воронкотазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет мобилизовать кардинальные связки у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает в себя также тазовую ЛАЭ. Она показана при раке шейки матки IB и IIА, IIВ стадий.

III тип ГЭ сопровождается гораздо большей частотой осложнений со стороны мочевыводящих органов, чем обычные вмешательства. При проведении комбинированного лечения (операция и дистанционная лучевая терапия) у больных с раком шейки матки IB и IIА стадий, когда степень вовлечения в патологический процесс тазовых лимфоузлов относительно мала, резекцию латеральной трети кардинальных связок можно не проводить. В случаях использования предоперационной внутри полостной гамма-терапии, обеспечивающей облучение первичного очага и верхней части влагалищной трубки, достаточным считается удаление только верхней трети влагалища.

Техника трансабдоминальной тотальной экстирпации матки с удалением и без удаления придатков — см. Опухоли тела матки.

Расширенная радикальная трансабдоминальная экстирпация матки по Вертгейму включает удаление матки с придатками, параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, запирательного нерва, а также удаление верхней половины или трети влагалища. Предпочтительность трансабдоминального доступа обусловлена важностью тщательной ревизии органов брюшной полости.

Больную укладывают на операционный стол в положение по Тренделенбургу. Мочевой пузырь предварительно катетеризируют. Проводят нижнюю срединную лапаротомию, обходя пупок слева и вверх на 2-3 см. Матку фиксируют зажимами. Мобилизуют круглые и воронкотазовые связки. Рассекают передний листок широкой связки брюшины между культями названных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины в поперечном направлении. Брюшину вместе с частью мочевого пузыря отсепаровывают от тела и шейки матки до переднего свода влагалища. В параметральное пространство вставляют широкое зеркало по ходу подвздошных сосудов, отводя мочеточник медиально. При этом обнажаются ствол общей подвздошной артерии, лимфатические узлы и клетчатка боковой стенки таза.

Лимфаденэктомию осуществляют в определенной последовательности с сохранением целости препарата. Поэтапно удаляют верхние и нижние подвздошные, запирательные и подчревные лимфатические узлы по ходу магистральных сосудов таза. Всю иссеченную клетчатку отсекают от боковой стенки матки. Она содержит от 8 до 23 лимфоузлов с каждой стороны.

После выполнения лимфаденэктомии прослеживают ход мочеточников, мобилизуют маточные сосуды. Мочевой пузырь выделяют до уровня верхней или средней трети влагалища.

Затем рассекают брюшину прямокишечно-маточной складки, прямую кишку, отсепаровывают от шейки матки и влагалища, крестцово-маточные связки клеммируют, рассекают и лигируют на уровне латеральной трети. После отведения мочеточников латерально мобилизуют у стенки таза кардинальные связки. На паракольпии накладывают зажимы, ткани рассекают и лигируют. Препарат удаляют и обеспечивают бестампонное дренирование операционной области через нефиксированные к перитонизационному рубцу боковые стенки влагалища.

Комбинированное лечение включает хирургическое и лучевое, осуществляемые в различной последовательности.
Традиционно комбинированный метод используется при раке шейки матки IB стадии. У больных с раком шейки матки IIA и IIB (редко) стадий он назначается при наличии противопоказаний к сочетанной лучевой терапии.

Наиболее распространенный вариант этого метода включает проведение на первом этапе оперативного пособия.

Послеоперационный курс лучевой терапии назначают для воздействия на оставшиеся в зоне оперативного вмешательства опухолевые клетки или для предупреждения развития местно-регионарных рецидивов в случае выявления таких прогностически неблагоприятных признаков, как наличие опухоли в крае удаленного органа и околоматочных тканей. Проводится дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях или бетатронах суммарной дозой 45-50 Гр, доза за фракцию — 1,8-2 Гр; выполняется 5 сеансов в неделю. При определении опухоли в крае отсечения влагалища назначают дополнительную внутриполостную гамма-терапию вагинальным эндостатом (с применением боковых овоидов или цилиндрической трубки) по 3 Гр 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 21-27 Гр (на глубине 0,5 см) на поверхность слизистой верхушки культи влагалища.

Дополнительное лучевое лечение посредством дистанционной лучевой терапии (суммарная доза 40 Гр) показано также пациенткам с полностью удаленными метастатическими узлами, когда в опухолевый процесс вовлекаются лимфососудистые пространства, при недифференцированном или мелкоклеточном раке, а также при размере первичной опухоли более 4 см в диаметре или инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки.

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов (СОД 40-50 Гр) от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня IX грудного позвонка.

Прочные позиции завоевал вариант комбинированного метода, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию в режиме крупного фракционирования дозы у больных раком шейки матки IB стадии (Е.Е. Вишневская, 1988). При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» реализуются следующие способы фракционирования: 10 Гр 1 раз в неделю (суммарная доза 20 Гр) или 1 фракция поглощенной дозой 13 Гр (ВДФ составляет 61-74 ед). Облучению подвергается первичный очаг опухоли, что обусловливает абластичность последующей операции и профилактику развития местных рецидивов. Расширенную экстирпацию матки по Вертгейму проводят в день осуществления сеанса гамма-терапии или через 24-48 часов. Применение однократного фракционирования дозой в 13 Гр позволяет преодолеть такие противопоказания для реализации предоперационной внутри-полостной гамма-терапии, как миомы, беременность и воспалительные процессы гениталий.

Через 14 дней после хирургического вмешательства рекомендуется дистанционная лучевая терапия на гамма-терапевтических установках или аппаратах, генерирующих в мегавольтном диапазоне, статическим или ротационным способом с двух или четырех противолежащих полей (надлобково-крестцовых или подвздошно-крестцовых) в режиме фракционирования 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю, до суммарной дозы 30-50 Гр. Дозу на центр таза снижают с помощью блоков.

В ряде случаев, если операция технически невыполнима, больным раком шейки матки IIВ, IIIA, IIIB стадий (размеры опухоли больше 4 см) в силу явных противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли двумя противолежащими полями в режиме обычного фракционирования 5 раз в неделю до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр. Радикальную операцию осуществляют через 2-3 нед.

Сочетанная лучевая терапия (CЛT) используется при всех стадиях рака шейки матки, наиболее часто при раке IIB и особенно III стадий.

Противопоказания: воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных с маткой органов и костей таза; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутриполостную гамма-терапию, опухоли яичников; миомы матки или беременность.

Наиболее приемлемым является способ CЛT по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию с двух статических противолежащих полей размерами (15-16)х(18-20) см. Нижняя граница полей располагается на середине лонного сочленения или ниже с учетом распространения опухоли на влагалище. Верхняя граница локализуется обычно на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, недельная — 10, суммарная — 8-14 Гр (I стадия — 8 Гр, II — 10, III — 14 Гр).

Затем присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Предпочтительно фракционирование по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр (I стадия — 40 Гр, II — 45, III — 50 Гр). У молодых женщин без сопутствующих заболеваний при низком риске лучевых осложнений, особенно при использовании радионуклидов низкой мощности дозы, возможны следующие варианты укрупненного фракционирования: 7 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 7 или 10 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 5.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционную лучевую терапию на парамет-ральные отделы тазовой клетчатки по 2 Гр в сутки до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр (I стадия — 30 Гр, II — 40-45, III — 50 Гр). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

В случаях определения метастазов в парааортальных лимфоузлах или высоком риске их наличия имеет смысл проведение облучения указанной зоны в суммарной дозе 40-50 Гр (по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю; при осложненной переносимости применяют расщепленный курс).

В США и странах Европы широко используется способ последовательного осуществления дистанционного и внутриполос-тного компонентов CЛT. Схема лечения и суммарные дозы одинаковы при раке шейки матки I, II и III стадий. На I этапе на линейных ускорителях или бетатронах проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли в суммарной дозе 40 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в неделю). Используются два противолежащих поля или «bох»-метод (два противолежащих переднезадних и два латеральных поля). Затем осуществляют два 48-часовых сеанса внутриполостной гамма-терапии радионуклидами низкой мощности дозы с двухнедельным перерывом.

Применяются дополнительные уменьшенные поля на явно метастатические регионарные лимфоузлы, что обеспечивает подведение к ним дополнительной дозы порядка 10 Гр.

Если в силу анатомических или биологических особенностей роста опухоли либо общего ослабленного состояния организма провести непрерывный курс CЛT невозможно (рак шейки матки II-IV стадий), имеет смысл индивидуализировать тактику лучевого лечения на основе расщепленного курса. В общий курс облучения вводится один или более запланированных перерывов длительностью от 2 до 3 нед, а способ подведения дозы к патологическому очагу варьируется в зависимости от специфики типовой клинической ситуации.

Химиотерапия как самостоятельный вариант лечения используется у больных раком шейки матки IV стадии или при рецидивах болезни. При наличии признаков высокой биологической агрессивности опухолевого процесса ее включают в схемы сочетанного лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

Предлагаются следующие схемы полихимиотерапии:

1.5-фторурацил — 1 г/м2 внутривенно в течение 3 часов, цисплатин — 75-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 часа; повторять каждые 3 нед.
2.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил — 750 мг/м2 длительно внутривенно в 1-5-й дни; повторять каждые 3-4 нед вместе с лучевой терапией.
3.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид (под защитой месны!) — 5000 мг/м2 в виде 24-часовой внутривенной инфузии в 1-й день; повторять через 3 нед до 6 циклов.
4.Еженедельное введение цисплатина (40 мг/м2) в течение 4 ч в ходе лучевой терапии (6 нед).
5.Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (5-фторурацил — 2 г/м2 в течение 48 ч и цисплатин — 100 мг/м2 в течение 24 ч) с последующей лучевой терапией.
6.Введение цисплатина — 10 мг или 5-фторурацила — 250 мг за час до сеанса облучения в ходе лучевой терапии.

Прогноз. К неблагоприятным прогностическим факторам при раке шейки матки относятся: высокая степень распространения опухолевого процесса (размеры опухоли более 4 см, двусторон-ность поражения параметрия при I и II стадиях болезни, наличие метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах); глубокая инвазия в строму у больных с IB стадией; сосудистая инвазия при IB и IIА стадиях; низкодифференцированный и мелкоклеточный рак; возраст до 40-50 лет, маточный вариант распространения патологического процесса, гипоксия опухоли и анемия ниже 80 г/л в периферической крови (при лучевом методе лечения); наличие опухоли в крае иссечения (при хирургическом и комбинированном методах лечения).

Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IА стадии приближаются к 100%, IB стадии — составляют 92-98%, II стадии — 62-84%, III стадии — 30-72%, IV стадии — 0-11%.