1321 0
Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.
Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по сравнению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.
Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли.
Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов.
Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы.
В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином.
В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии. То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии).
После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом.
Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция.
Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до II, выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана.
Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что применение коллоидной серы, меченной Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель.
Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.
John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Шейная диссекция - это операция по удалению лимфатических узлов на шее и прилегающих тканей. Цель операции может быть как биопсия лимфоузлов, так и хирургическое удаление метастаз или кист. В Израиле уже несколько последних лет операции в области шеи выполняются малоинвазивным способом, без грубого шрама - помощником хирурга выступает робот да Винчи. Открытые операции также имеют место и проводятся по возможности с сохранением всех важных нервов.Типы шейной диссекции
Существует три вида шейной диссекции:- Радикальная шейная диссекция - удаление шейных тканей, лимфатических узлов, мышц между ключицей и челюстной костью, внутренней яремной вены, а также мышц и нервов, контролирующих речь, глотание и движение лица, шеи и плеч;
- Модифицированная радикальная шейная диссекция - удаление лимфатических узлов с сохранением некоторых нервов, кровеносных сосудов и /или мышц;
- Селективная шейная диссекция - удаление меньшего количества лимфатических узлов и тканей с сохранением нервов, кровеносных сосудов и мышечной ткани.
Показания к операции
Операция назначается для удаления опухоли шеи или горла или для предотвращения распространения некоторых видов рака головы после их хирургического удаления. Также выполняется с целью биопсии лимфатического узла.Диагностика
Перед процедурой Вам предстоит:- Сдать лабораторные анализы, назначенные врачом
- Пройти ультразвуковое исследование структур тела, КТ или МРТ
- Проверить электрическую проводимость и общее здоровье сердца методом ЭКГ
- Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен и Напроксен (ibuprofen and naproxen)
- Антикоагулянты
- Антитромбоцитарные средства.
Анестезия
Операция проводится под общей анестезией, подающейся внутривенно. На всем протяжении процедуры Вы будете спать и не почувствуете боли.Описание открытой операции
Разрез делается сбоку на шее. Отделяются аномальные участки ткани и удаляются вместе с лимфатическими узлами. При радикальной диссекции шеи также извлекаются яремная вена, мышцы и нервы.Для предотвращения скопления жидкости в прооперированной области может быть установлен дренаж. Разрез закрывается швом, накладывается повязка.
После процедуры пациент доставляется в палату послеоперационного наблюдения для суточного наблюдения за его состоянием.
Длительность операции - 2-3 часа
Буду ли я чувствовать боль?
После процедуры возможны болевые ощущения. Попросите врача прописать Вам обезболивающие препараты.
Рак молочной железы подразумевает частичное или радикальное удаление тканей молочной железы. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы является необходимой процедурой на более запущенных стадиях, когда наблюдается метастазирование в прочие ткани и органы.
Безопасность процедуры не гарантирует полное отсутствие осложнений после оперативного вмешательства. Возможно развитие лимфодемы, то есть отека мягких тканей. Лимфодема является следствием нарушения нормального оттока лимфы из-за отсутствия региональных лимфатических узлов.
Операция рака молочной железы имеет две основных разновидности, при первой извлекается только пораженная злокачественными клетками часть молочной железы, вторая же носит радикальный характер.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство
Оно возможно только на ранних стадиях, когда размеры опухоли крайне малы. В других случаях потребуется полное удаление больной груди, так как раковые клетки активно метастазируют в другие области организма.
Разновидности органосохраняющих операций при РМЖ:
- лампэктомия
- квадрантэктомия
Лампэктомия используется в качестве лечения при наличии небольшого новообразования, имеющего размер менее 2-2,5 сантиметров в диаметре. Подразделяется на сегментарную и секторальную резекцию.
Органосохраняющая процедура способствует не только излечению от онкологической патологии, но и нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Присутствие нервного напряжения в период терапии пагубно влияет на общее состояние женщины, что приводит к ухудшению клинической картины.
При квадрантэктомии удаляется квадрант грудной железы, в котором локализовалась уплотнение. Помимо тканей молочной железы, дополнительно могут быть удалены лимфатические узлы 1-3 уровня, расположенные в подмышечной впадине.
Органосохраняющая операция подразумевает целую комбинацию методов лечения. Дополнением обычно выступает курс лучевой терапии, направленный на профилактику возникновения рецидивов. 80-85% женщин, прошедших через лампэктомию/квадрантэктомию и курс радиотерапии, смогли избавиться от патологии и сохранить грудь в прекрасном состоянии.
Радикальная хирургия
Мастэктомия является более радикальным методом излечения от рака грудной железы. Во время операции зачастую молочная железа удаляется полностью совместно с прилегающими к ней лимфатическими узлами.
Мастэктомию подразделяют на четыре основных подвида:
- радикальная
- тотальная
- билатеральная
- модифицированная радикальная
Самым редким видом оперативного вмешательства на данный момент считается радикальная мастэктомия. Во время операции удаляются: пораженная молочная железа, две грудные мышцы и лимфатические узлы в подмышечной впадине. Нетронутым остается только грудной нерв во избежание нарушения иннервации мышц. Используется данный метод только на самых поздних этапах патологии и при наличии метастазов в грудные мышцы.
Тотальная мастэктомия, прозванная простой, кардинально отличается от радикальной разновидности. Операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Лимфоузлы извлекаются только в том случае, когда они локализованы внутри грудной железы и были поражены раковыми клетками.
Особенно распространено использование простой мастэктомии при обнаружении протоковой карциномы грудных желез. Иногда тотальная операция по удалению рака молочной железы требуется для профилактики РМЖ при наличии высокого риска его возникновения.
Билатеральная мастэктомия может вполне обоснованно считаться самым тяжелым испытанием для женщин, больных раком молочной железы. Она подразумевает удаление обеих грудных желез, что нередко становится сильнейшим стрессом для пациенток.
Радикальная модифицированная мастэктомия – самый популярный метод лечения РМЖ. Во время хирургии груди удаляется не только сама молочная железа, но и прилегающая к ней малая грудная мышца и лимфатические узлы.
Необходимость удаления лимфатических узлов
Для того, чтобы узнать, насколько сильно онкологическое заболевание распространилось по организму, требуется провести анализ удаленного лимфоузла. Забор биоматериала производится во время мастэктомии. После удаления молочной железы извлекается как минимум один лимфатический узел и отправляется в лабораторию для исследования.
Опасность пораженных лимфатических узлов состоит в том, что кровоток легко может доставить раковые клетки в другие органы и ткани, что приведет к появлению новых опухолевых новообразований. Данный процесс в медицинской терминологии носит название метастазирования.
Обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах свидетельствует о необходимости их срочного удаления. При отсутствии оперативного вмешательства обязательно возникает вторичный рак, диагностика и излечение которого может занять продолжительный период времени.
Диагностика метастазов в лимфатических узлах
Совсем недавно использовался такой метод диагностики, как диссекция лимфатических узлов, в результате которого требовалось их удалить в количестве 10-40 штук для дальнейшего исследования. В настоящее время такая методика используется значительно реже ввиду наличия биопсии. Однако диссекция лимфоузлов актуальна в качестве второго этапа терапии карциномы груди.
Лимфатические узлы выступают в роли преграды для раковых клеток на пути к прочим органам. Воспаленные лимфоузлы легко распознать при помощи сцинтиграфии. Хирург удаляет сначала «сторожевой» экземпляр – пораженный опухолью. Далее отправляет его на исследование и вводит пациентке специальный раствор, так называемую «синьку», который окрашивает воспаленные участки в синий цвет. Такая процедура называется биопсией сигнального лимфатического узла. Все пораженные лимфоузлы подвергаются удалению.
В случаях, когда биопсия показала отсутствие злокачественных клеток в лимфатических узлах, риск их распространения через лимфоток приравнивается к нулю.
Биопсия сигнального лимфоузла рекомендуется в качестве диагностической процедуры только тем пациенткам, у которых опухоль не достигла 5 сантиметров в диаметре и была проведена органосохраняющая операция. Во всех остальных случаях врачи настаивают на проведении диссекции.
Аспирационная биопсия доверяется только высококвалифицированному хирургу под контролем аппарата УЗИ. Внутрь лимфоузла вводится тончайшая игла и производится забор биоматериала для исследования под микроскопом в лаборатории. Наличие метастазов говорит о необходимости проведения расширенной диссекции лимфатических узлов для предотвращения возникновения рецидивов и вторичного рака.
Послеоперационный период иногда характеризуется наличием осложнений:
- Увеличение руки – является следствием нарушенного оттока лимфы из-за отсутствия обычного количества лимфатических узлов. Рука может увеличиваться до 3 сантиметров. Если ситуация вышла из-под контроля и увеличение значительно превышает норму, следует «разгрузить» лимфатическую систему.
- Тяжесть в подмышечной области, которая может появиться как в первые недели, так и через несколько месяцев после операции. Осложнение далеко не критичное и вполне способно исчезнуть самостоятельно. Однако врачи настаивают на проведении курса физиотерапевтических процедур.
- Лимфодема – отечность руки, прилегающей к месту проведения операции по удалению рака молочной железы. Обычно первые проявления данного осложнения наблюдаются в поздний период после операции. Нарушенный лимфоток блокирует лимфатическую систему, что и провоцирует возникновение отека. Излишки жидкости будут уходить во время проведения перевязок, а далее организм самостоятельно найдет прочие пути оттока лимфы.
- Онемение кожных покровов на руке – в таком случае объяснением может стать задетый во время оперативного вмешательства кожный нерв. Как следствие снижается чувствительность кожных покровов.
- Ограниченность движений руки – возникает при удалении лимфоузлов в подмышечной области. Лечить данный симптом оптимально с использованием физиотерапии. Врач даст рекомендации относительно проведения массажа и упражнений для того, чтобы разработать руку.
Пациенткам в постоперационном периоде рекомендуется отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться, установить регулярный режим дня и полноценно отдыхать. При радикальном удалении молочной железы пластические хирурги предлагают проведение восстановительной хирургии груди, что положительно влияет на эмоциональное состояние женщины и позволяет быстрее вернуться к прежнему образу жизни.
Андрология - хирургическая андрология и урология - Аndrology.su
Регионарные лимфоузлы – это первый барьер на пути распространение клеток раковой опухоли из первичного очага по организму. При раке простаты, мочевого пузыря, яичек, полового члена первыми регионарными лимфоузлами, которые становятся на пути метастазов – это тазовые лимфоузлы. Во время операции при опухолях указанных органов в обязательном порядке проводится и удаление лимфоузлов, так как в них могут быть клетки рака, которые на глаз и не видны.
Показания к диссекции тазовых лимфоузлов
Операция диссекция тазовых лимфоузлов проводится при злокачественных опухолях мочеполовой системы.
Противопоказания
Диссекция тазовых лимфоузлов противопоказана при тяжелом состоянии больного, острых заболеваниях и т.д. Кроме того, эта операция противопоказана при нарушениях свертываемости крови.
Подготовка к операции
Подготовка перед проведением диссекции тазовых лимфоузлов заключается в подготовке к основной операции. Анестезия при операции такая же, как и при основной операции.
Методика диссекции тазовых лимфоузлов
Во время основной операции (например, радикальной простатэктомии) хирург удаляет жировую ткань по обе стороны от мочевого пузыря, после чего эта ткань тут же передается в лабораторию для экстренного гистологического исследования.
Осложнения во время и после операции, а также течение послеоперационного периода
Такие же, как и при основной операции.
Преимущество лапароскопического вмешательства перед обычной диссекцией лимфоузлов заключается в том, что эта операция проводится без использования длинных разрезов.
Лапароскопические операции проводятся с применением лапароскопической техники. Суть этой операции заключается в том, что вместо разреза стенки живота хирург делает небольшие разрезы-проколы (до 2 см), через которые в брюшную или тазовую полость вводятся инструменты.
При этом прежде всего вводится газ, например, кислород, для того, чтобы расширить объем места для манипуляций. Через другие проколы вводятся инструменты, с помощью которых хирург и проводит всю операцию. Вся операция же видна на экране монитора, так как в брюшную полость также вводится и небольшая видеокамера.
Анестезия при лапароскопических операциях может быть как в виде общего наркоза, так и в виде регионарной анестезии (спинальной или перидуральной).
Осложнения после операции
Осложнений после лапароскопических операций встречаются реже, чем после открытых. Среди них:
- Кровотечение.
- Инфекционные осложнения.
Течение послеоперационного периода
Послеоперационный период лапароскопических операций протекает намного легче, чем после открытых операций, так как они сопряжены с меньшей кровопотерей, меньшей травматизацией тканей и риском инфекционных осложнений.
Удаление лимфатических узлов шеи в Ассуте
Удаление опухоли шеи - шейная диссекция - это метод, который проводится для удаления лимфатических узлов на шее. Шейную диссекцию проводят, применяя общий наркоз внутривенно. Делают укол через ранее проведенный поперечный разрез. Классифицировать раковые заболевания шеи, так же как и головы, принято по размерам и числу метастазов в лимфатических узлах, по наличию метастазов которые отдаленные, еще по размерам первичного новообразования.
Большую часть среди опухолей шеи занимают кисты. В большей степени их расположение находится в боковых отделах шеи, но случается что и по средней линии. Преобладают опухоли щитовидной железы - такие как рак и аденома. Рак щитовидки можно определить по раннему признаку: появляется осиплость голоса, что влечет за собой в процесс нижний гортанный нерв.
Существует несколько методов проведения операции:
- Радикальное шейное удаление лимфоузлов - Radical Neck dissection. Один из старых методов удаления опухоли, практикующийся многие годы. При проведении операции удаляют практически всю часть лимфатической ткани от центральной передней части и до трапециевидной мышцы шеи, вместе с тем удаляют слюнную железу, мышечную ткань, шейные сосуды и нервы. Такая операция проводится только при условии выраженной метастазации, потому как наносит травматизацию и косметический дефект пациенту;
- Супраомохиоидальная диссекция лимфатических узлов - Supraomohyoid Neck dissection. Очень распространенная операция, которую чаще всего проводят в современной медицинской практике. Такой метод применяют при поражении раковом горла и языка. Оперативное вмешательство проводят через разрез, сделанный в кожной складке, что в свою очередь не допускает косметических дефектов и швов. А также период после такой операции проходит без осложнений;
- Селективная лимфодиссекция - Selective Neck dissection. Менее травматичное хирургическое вмешательство. В процессе операции удаляют только пораженные раковыми клетками лимфатические узлы. При таком методе операции по максимуму сохраняют сосуды, нервы и мышечную ткань шеи;
- Паратрахеальное удаление лимфоузлов - Para tracheal Neck dissection. Этот метод применяют только в случае наличия раковых клеток щитовидной железы. В первую очередь удаляют участок, который поражен метастазами - паратрахеальные лимфатические узлы;
- Шейная диссекция латеральная - Lateral Neck dissection. Наиболее распространенная операция, проводящаяся при раковых клетках глотки и гортани.
Прежде чем проводиться оперативное вмешательство в израильской клинике Ассута, да и в остальных больницах Израиля тоже, пациента направляют на обязательное прохождение необходимых процедур диагностики и полного ряда обследований. Пациент, готовящийся к операции, делает: ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную терапию шеи, компьютерную томографию, коагулограмму, сдает общие клинические анализы (кровь, моча), пункционную биопсию лимфатических узлов, что подлежат дальнейшему удалению с последующим его гистологическим исследованием. В предоперационном периоде, если это нужно, проводят облучение или химиотерапию.
При завершении проведения оперативного вмешательства хирург клиники Ассута, налаживает швы на рану либо соединяет края раны специальной предназначенной клейкой лентой. Продолжительность шейной диссекции составляет около двух часов, возможно меньше. В зависимости от того, каким методом проводится операция. Госпитализация продлится не более трех суток. После прошедшей операции назначаются препараты болеутоляющего характера. Физические нагрузки и активность следует ограничить в период на два месяца.
В Тель-Авив, клинике Ассута с огромным опытом в проведении подобных операций и диагностик квалифицированные ЛОР - хирурги, помогут даже в самых тяжелых случаях.
+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ