☰

Рецидивы рака шейки - рак матки. Рецидивы рака после операции: симптомы, способы предупреждения

Наиболее неприятный момент в онкологических заболеваниях, это возможность рецидива, который был спровоцирован пустяком. В силу этого обстоятельства, больным нужно очень внимательно относится к восстановительному периоду после лечения рака и к последующим годам жизни. Именно поэтому тема этой статьи - рецидив рака шейки матки и профилактика болезни. Статистику смертности онкологических больных ведут в первые пять лет после лечения. Далее риск рецидива рака шейки матки уменьшается. Чтобы он не нависал над больными угрозой рецидива, нужно правильно организовать свою жизнь «после».

Рецидив рака шейки матки и профилактика болезни

Очень важно бережно относится к своему телу после такого серьёзного стресса, как рак. Тем более, это касается женщин после рака шейки матки. Что может вызвать рецидив рака шейки матки и как его избежать, в точности не знает никто. Однако врачи предлагают щадящий образ жизни, и массу советов, которые позволят восстановить функции всего организма, а значит быстрее справиться с проблемой рака.

Нужно серьёзно заняться иммунитетом. Вызвать рецидив рака шейки матки может даже не серьёзное заболевание, связанное даже не с половыми инфекциями, а с простым кандидозом. Стоит стараться оградить женский организм, да организм в целом от воздействия «тяжёлых» вирусов и воздействий инфекций. Особенно в первые несколько лет после операции.

Стоит исключить для профилактики рецидива рака шейки матки возможность физической нагрузки. Большой спорт для больных закрыт, и сумки из магазина носить им также больше не рекомендуется. Естественно стоит избегать падений, тряски, возможно, придётся отказаться от аттракционов, поездок на скоростных лодках и полётов на парашюте. Мысль должна быть понятна – меньше трясите своё тело, целее будете. Стоит также для профилактики рецидива рака шейки матки быть аккуратными в половых сношениях.

Проходите курсы лечения и профилактики рецидива рака шейки матки в соответствии с предписаниями врача. Будь-то витамины или химиотерапия, лучше сделать всё в точности с его рекомендациями.

Следует ввести практику диагностики три, а то и четыре раза в год. Количество маркеров на рак шейки матки и частоту их проведения, Вам подскажет доктор, и даст соответствующие направления - лучше их не игнорировать.

Мыслите позитивно несмотря на рак шейки матки!

Однозначного мнения на тему того, что вызывает рецидив рака шейки матки нет, равно как и точных фактов на тему того, что вообще вызывает рак шейки матки. Однако это не означает, что надежды нет. Масса женщин восстанавливаются и нормально живут своей счастливой, привычной жизнью. Просто становятся чуть мудрее, и более внимательными к своему организму.

Неблагоприятный исход от лечения рака шейки матки зачастую связан с возникновением рецидива заболевания и развития метастазирования. Рецидив рака шейки матки возникает на том же месте, где изначально была выявлена первичная опухоль. Чтобы поставить диагноз рецидив, первичное новообразование должно быть полностью устранено и какой-то промежуток времени должен сохраняться благополучный период без прогрессии патологии. Если же благополучное состояние в течение нескольких месяцев не было выявлено, болезнь находится в стадии прогресса.

Возникнуть подобная проблема может в результате следующих причин:

  1. операция была произведена недостаточно радикально;
  2. образование ещё до момента операции распространилось за пределы возможного удаления тканей.

Частой является первая причина, так как во время операции раковые клетки могут дессименировать, то есть распространиться на соседние ткани и при этом остаться не замеченными врачами, а разрастись вследствие до обычной опухоли. Рецидив после рака шейки матки при использовании комбинированного лечения в виде оперативного вмешательства и лучевой терапии возникает достаточно часто, в 30% случаев.

Обратите внимание! Частота рецидива на поздних стадиях значительно чаще, чем при выявлении опухоли на начальном этапе.

Клиническая картина и диагностика

Рецидив рака шейки матки, симптомы длительное время может не проявлять. Подобную картину отмечают до четверти всех больных, и обнаруживается повторное новообразование просто при плановом обследовании. В остальных случаях признаки имеют общий характер с первоначальной клинической картиной. Большинство пациентов, у которых был задет цервикальный канал, отмечают приступы боли в пояснице и крестце, особенно усиливающиеся в ночное время. Если опухоль локализуется ближе к влагалищному рубцу, больные отмечают контактные кровяные выделения.

Диагностика особенно затруднена при локализации образования в параметральной клетчатке. Свидетельствовать о рецидиве также могут бели, имеющие необычную консистенцию с примесью гноя и сукровицы. На шейке образовывается уплотнённая язва, постепенно увеличивающаяся в диаметре.

Для точного выявления рецидива и подтверждения этого диагноза требуется ряд диагностических процедур. Рак шейки матки видно на узи, также при бимануальном гинекологическом исследовании и лабораторных анализах.

Могут быть назначены разные методы, к ним относятся:

  • радиоизотопная ренография;
  • КТ, МРТ и УЗИ;
  • лимфография;
  • ангиография;
  • биопсия;
  • гинекологическое исследование (двуручное обследование);
  • артериография;
  • цитологическое исследование инвазивной ткани путём забора материала при помощи пункции.

Определяющее значение в постановлении диагноза имеет гистологическое и цитологическое исследование ткани полученных путём .

Метод может быть выполнен разными путями:

  • открытая чрезвлагалищная биопсия выполняется при локализации опухоли в доступном для осмотра шейки матки;
  • назначается, если новообразование находится в недоступном для осмотра месте, а также при наличии инфильтрата в области таза. Проводят такую процедуру под местным обезболиванием, специальной иглой через влагалище;
  • открытая чрезбрюшная биопсия проводится в тех случаях, когда поражённые ткани находятся в не зоны достижения иглы при пункционной методике, а также вблизи магистральных сосудов. Такая процедура позволяет точно увидеть, как выглядит рак шейки матки, определить его размеры и точное место локализации.

Терапия

Если обнаружен рак шейки матки после лучевой терапии, а точнее его рецидив, в таком случае определяется точное место поражённых тканей и возможность проведения оперативного вмешательства. Так, например, если опухоль расположилась в области цервикального канала и влагалищной части шейки матки наиболее эффективным методом лечения считается расширенная или простая экстирпация матки с придатками с последующим курсом лучевого облучения. Когда образование локализуется в параметриях либо у стенок таза, провести хирургическое вмешательство не есть возможным. В этом случае лечение рецидива рака шейки матки назначают в виде прицельной дистанционной лучевой терапии.

Что можно сделать в качестве профилактики?

Конечно, полностью защитить себя от повторного развития раковых клеток в организме невозможно, но всё же существуют некоторые способы, которые хоть немного, но сокращают риск развития рецидива.

Чеснок способствует уничтожению раковых клеток и повышает иммунитет

После перенесения столь серьёзного заболевания следует:

  1. заняться повышением защитных функций иммунной системы. После того как болезнь рак шейки матки была побеждена, организм потратил на этот процесс много сил и иммунитет находится в очень ослабленном состоянии. Соответственно требует восстановления;
  2. следует быть осторожными с физическими нагрузками, поднятием тяжестей и увлечением активными видами спорта. Чрезмерные нагрузки будут вредны для женщин, перенёсших столь серьёзную патологию;
  3. систематическое посещение лечащего врача и выполнения всех его предписаний, должно выполняться в обязательном порядке;
  4. также важно проходить комплексную диагностику со сдачей анализов на онкомаркеры и другими инструментальными обследованиями.

Обратите внимание! Выявление рецидива заболевания происходит в первые два года после окончания лечения.

Прогноз после того как обнаружили рак шейки матки повторно в большинстве случаев неблагоприятный. Болезнь также требует незамедлительного лечения, сложность которого состоит в более обширном поражении тканей и зачастую наличии метастаз. Вместе с тем правильно спланированная терапия позволяет больным надеяться на выздоровление или в крайнем случае максимальное продление жизни. В любом случае, как больному, так и его родственникам не следует опускать руки в борьбе с патологией.

Рак шейки матки считается опасным патологическим процессом, который вызывает тяжелые последствия для всего организма. Важно его своевременно выявить и провести эффективную лечебную терапии. Эффективным методом лечения считается лучевая терапия, она позволяет полностью подавить неправильное развитие клеток.

Но важную роль в выздоровлении играет соблюдение рекомендаций в период восстановления. Многие боятся, что рак шейки матки после лучевой терапии может проявиться снова и вызвать серьезные проблемы вплоть до смертельного исхода. По этой причине стоит знать, что нужно делать после лечения и какие меры соблюдать.

После лучевой операции при лечении рака шейки матки может появиться рецидив. Обычно это происходит на второй или третьей стадии заболевания с осложнениями. Такие случаи не редкость и они влекут за собой серьезные осложнения для здоровья.

Интересно! В соответствии с данными статистики, среди больных женщин на рак шейки матки рецидивов приходится всего в около 30 % случаев. И это может произойти, если терапия была проведена высококвалифицированными специалистами с соблюдением всех правил.

Обязательно нужно обратить внимание на основные симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии повторного опухолевого роста в области шейки матки:

  • изнеможения общего характера, которые сопровождаются симптомами хронической усталости;
  • у пациента может отсутствовать аппетит, наблюдается апатия, снижается масса тела;
  • в нижней области живота может наблюдаться ощущение переполненности;
  • при сохранении проходимости маточного канала могут присутствовать кровянистые и гнойные выделения из внешних половых органов;
  • возникает обструкция мочеточника с прогрессирующим характером;
  • процесс облитерации шейки матки опухолевыми тканями может дополнительно сопровождаться регулярными приступами тянущими и ноющими болевыми ощущениями в нижней области живота;
  • проявление признаков ракового отравления.

При выявлении всех этих симптомов стоит сразу же обратиться к врачу. Специалист обязательно проведет необходимую диагностику, в состав которой должны входить различные процедуры – бимануальный осмотр, проведение лабораторных анализов, .

После подтверждения рецидива могут быть назначены следующие методы лечения:

  • Зондирование канала шейки матки;
  • Радикальное вмешательство, во время которого может выполняться резекция органа;
  • Лучевая терапия;
  • Химиотерапия.

После лучевой терапии во время лечения рака шейки матки могут возникать разные неприятные проявления. К легким относятся побочные эффекты, которые бывают общего и местного характера.

К общим можно отнести следующие симптомы:

  • проявление тошноты;
  • рвотные позывы;
  • головокружения;
  • головные боли;
  • признаки усталости;
  • симптомы расстройства органов пищеварения;
  • разбитость.

Помимо общих симптомов могут возникать местные побочные реакции. Они обычно возникают в области применения лучевой терапии. К наиболее популярным проявлениям местного характера можно отнести следующие:

  • Проявление воспалительного процесса области кожи надлобковой части;
  • Ощущение жжения во время мочеиспускания;
  • Частые позывы к мочеиспусканию;
  • Сужение влагалища;
  • Из влагалища могут проявляться серозные и кровянистые выделения.

Обратите внимание! При появлении вышеперечисленных неприятных ощущений стоит сразу же сообщить о них своему лечащему врачу. Специалист проведет обследование и при необходимости назначит эффективную лечебную терапию. Но обычно все побочные проявления проходят сами через 1-6 недель.

Стоит учитывать, что лучевая терапия достаточно опасная процедура, которая может вызвать серьезные осложнения. Однако она позволяет предотвратить развитие опасного онкологического процесса и распространение на другие органы.

У многих женщин после лучевой терапии может наступать период менопаузы. Это состояние происходит из-за оказания повышенной нагрузки при проведении лечения. Иногда данное состояние нормализуется и проходит, но для этого требуется специальное лечение.

Лучевая терапия может оказать угнетающее воздействие на деятельность органов кроветворной системы. Лимфедема обычно возникает на фоне комбинирования лучевого лечения с хирургическими операциями. Оно сопровождается нарушением оттока лимфы от нижних конечностей, что приводит к отечности ног и таза.

Чтобы предотвратить угнетение деятельности органов кроветворной системы, требуется на протяжении первых нескольких лет каждые три месяца сдавать анализ крови. А в последующий период данную процедуру рекомендуется проводить минимум два раза в год. При возникновении лейкопении и анемии анализ выполняется чаще.

Угнетение кроветворной системы в костном мозге после проведения лучевой терапии требует проведение специального лечения. Важно чтобы оно было правильным и комплексным. При этом обязательно нужно выполнять следующие важные условия:

  • прием витаминов и минералов;
  • соблюдение регулярного отдыха;
  • полноценный ночной сон;
  • усиленное сбалансированное питание;
  • может потребоваться дополнительное переливание крови или лейкоцитов, эритроцитов;
  • назначается применение лекарственных средств, которые провоцируют усиленную выработку лейкоцитов;
  • прием препаратов, вызывающих выделение эритроцитов.

Во время онкологических патологий особое внимание стоит уделить питанию. Именно оно позволяет укрепить иммунитет и ускоряет процесс восстановления после лучевой терапии при раке шейки матки.

Особое внимание стоит уделять ягодам, овощам, фруктам, также в меню нужно включить злаковые культуры. В состав этих продуктов входят антиоксиданты, которые ускоряют процесс очистки организма от свободных радикалов.

Во время питания после лучевой терапии стоит соблюдать следующие важные рекомендации:

  • В качестве профилактики или во время заболевания обязательно в день нужно употреблять до 5 порций продуктов растительного происхождения;
  • Желательно употреблять растительную пищу в свежем виде, ее не следует подвергать тепловой обработке. Допускается ее приготовление на пару;
  • Во время онкологического заболевания и после лучевой терапии требуется употреблять жирные кислоты. В меню должно быть подсолнечное масло и рыба;
  • Потребление белка. Этот элемент содержится в молочной продукции, а также в мясе, но его лучше заменить рыбой;
  • Мясо следует кушать максимум 2 раза в неделю. При этом предпочтение стоит отдавать нежирным сортам;
  • Не стоит забывать и о настойках, растительных отварах, эти напитки оказывают положительное влияние на здоровье. Пейте больше зеленого чая, в его составе имеется высокий уровень антиоксидантов.

Если вы хотите быстрее восстановиться после лучевой терапии при раке шейке матки, то обязательно из своего меню питания исключите:

  • полуфабрикаты;
  • еда в жаренном и жирном виде;
  • соленую пищу;
  • сильно острые и копченые блюда;
  • какао;
  • шоколад;
  • чай с высокой крепостью;
  • сладости, кондитерские изделия с большим содержанием крема;
  • спиртные напитки.

Важно! Полностью от сахара и соли отказываться не стоит. Обязательно контролируйте содержание этих компонентов в приготовленной еде. Добавлять их стоит в ограниченном количестве.

Интимная жизнь после рака шейки матки

Если лучевая терапия прошла успешно и без осложнений, то многие женщины после нее проходят реабилитацию и продолжают жить полноценной интимной жизнью. Однако иногда могут возникнуть проблемы в этом плане, которые могут негативно отразиться не только на здоровье, но и на .

Полноценная интимная жизнь возможна при следующих состояниях:

  • если у женщины сохранено влагалище. Если при операции не затрагивается матка, то женщина сможет не только жить интимной жизнью, но и даже забеременеть, выносить и родить ребенка;
  • . У женщин в полной мере сохраняется либидо, если у нее сохранены яичники. Сексуальная жизнь со временем полностью восстановится и придет в норму;
  • полное удаление органов репродуктивной системы, а также . Для восстановления здоровья и гормонального фона женщины применяется специальное гормональное лечение. Также врачи выполняют некоторые пластические процедуры.

Народные средства помогают быстрому восстановлению после лучевой терапии. При раке шейки матки можно применять рецепты:

  • препарат на основе алоэ. 150 грамм алоэ стоит пропустить через мясорубку или перемолоть в блендере. Далее к кашице добавляется стакан меда и ½ стакана красного вина. Готовую смесь стоит убрать на пару дней в холодное место. Принимать по 1 ст.ложке в день;
  • для спринцевания можно применять отвар на основе ромашки, календулы, чертополоха;
  • настойка на основе корня полыни. Перемолотый корень смешивается со спиртом в пропорции 1:5. Емкость закрывается и убирается в темное место на неделю. Каждый день в 1 стакане разводится 30 капель настойки и принимается.

Профилактика

Чтобы в дальнейшем избежать проявления рецидива рака шейки матки, а также сохранить свое женское здоровье, стоит соблюдать важные меры профилактики:

  • Соблюдение здорового образа жизни;
  • Регулярные гигиенические процедуры;
  • Проведение вакцинирования от рака шейки матки;
  • Обязательно нужно делать цервикального скрининга, который позволяет выявить рак шейки матки;
  • Для того чтобы быстро привести в норму органы репродуктивной системы стоит использовать специальные свечи, которые должен прописать врач.

Обязательно нужно внимательно следить за здоровьем органов репродуктивной системы. Лучше два раза в год ходить на прием к гинекологу, это позволит своевременно определить наличие опасных болезней на . В самом начале недуг можно устранить лекарственными препаратами, правильным питанием и профилактикой, при этом это не окажет негативного воздействия на здоровье. Стоит помнить, что лучевая терапия может спровоцировать много осложнений, которые останутся на всю жизнь.

Видео: лучевая терапия и радиоонкология

Видео: инновации в лучевой терапии рака шейки матки

Видео: лучевая терапия при гинекологическом раке

Введение. Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии является, вероятно, одной из наиболее сложных проблем, которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных, страдающих РШМ получают лучевую терапию на одном из этапов лечения . Хорошо известно, что у каждого третьего из этих пациентов ожидается местный рецидив или прогрессирование заболевания . В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения .
Проблема локального рецидива РШМ после лучевой терапии не имеет простого решения. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты. Ее эффективность очень низкая и может быть использована лишь с паллиативной целью . Повторное облучение применимо лишь небольшому числу больных после достаточно продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей . Использование же в отношении данной категории больных хирургического подхода показало свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам .
К сожалению, только моноблочное, комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ) позволяет добиться свободного от опухоли края резекции. Использование менее агрессивной техники не позволяло выполнить полное удаление опухолевых тканей и их применение не увенчалось успехом .
В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.
В данной статье мы попытались кратко суммировать материалы опубликованных работ о показаниях, технике ЭМТ, а также послеоперационных осложнениях, летальности и выживаемости после данной процедуры, выполненной в связи с рецидивом РШМ.

История вопроса. В 50-е годы XX века в мире было очень немного центров, в которых имелся опыт выполнения ЭМТ. Это Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), которые публиковали свои результаты выполнения тазовых эвисцераций . В публикациях указывали на многообещающую, от 20% до 40% 5-летнюю общую выживаемость больных, у которых не было перспектив терапевтического лечения. В тоже время, послеоперационная летальность была очень высокой, а развитие серьезных послеоперационных осложнений было признанно неизбежной закономерностью. Выводы, получающиеся после анализа этих отчетов, состоят в том, что ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. В данных публикациях были определены ряд факторов, которые отчетливо ассоциируются с благоприятным прогнозом выполнения ЭМТ. Они включают:
- отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
- отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
- небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
- продолжительная (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.
Все указанные характеристики актуальны и в настоящее время.
В первые годы применения ЭМТ, реконструктивный этап операции не рассматривался как актуальная задача. Большинству пациентов выполняли инконтинентную мочевую деривацию подвздошно-кишечным кондуитом, и формированием концевой колостомы для деривации кала, а многие операции выполняли заведомо с паллиативной целью .

Настоящее время. Значительный интерес представляет эволюция подходов к ЭМТ и их реализация в последующие 60 лет после сообщения о первом выполненном вмешательстве.
Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ, что было абсолютно немыслимо в те годы, когда A.Brunschwig выполнял свои первые ЭМТ.
Современная хирургическая техника, возможности анестезиологического обеспечения и послеоперационного сопровождения, а также более строгий отбор больных и лучшее понимание прогностических факторов являются теми причинами, которые позволили добиться этого прогресса.
Достижения в хирургической технике. За последние 60 лет много хирургических усовершенствований было добавлено к операции A.Brunschwig. К тому же, новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений. В первую очередь, совершенствование методов диагностики, появление таких средств как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и протонно-эмиссионная томография позволило проводить более качественную селекцию кандидатов для выполнение ЭМТ .
Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, таких как расширители Сигала, Bookwalter или Thompson, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность .
В попытке минимизировать вероятность развития повторного локального рецидива, при срочном микроскопическом исследовании оценивают хирургический край резекции, добиваясь отсутствия в нем опухолевой ткани. В некоторых центрах применяют интраоперационную лучевую терапию. Сообщается о применении различных вариантов интраоперационной лучевой терапии, от дистанционной, до высокодозной интраоперационной брахитерапии, с продлением брахитерапии путем установки во время операции низкодозных источников облучения .
В некоторых медицинских центрах распространение латеральной опухолевой инфильтрации до стенки таза не рассматривается в качестве противопоказания к хирургическому лечению рецидива РШМ . Были разработаны и внедрены так называемые расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР) (laterally extended endopelvic resection (LEER). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных, которые ранее рассматривались как носители абсолютно нерезектабельных опухолей и получены хорошие результаты ее применения. РЛТР предполагает иссечение инфильтрированных опухолью мышц боковой стенки таза, добиваясь свободного от опухолевого роста хирургического края. Расширение латерального уровня резекции до медиальной части поянично-крестцового сплетения, сакроспинальных связок, вертлужных впадин и запирательных мембран позволяет полностью удалять местно-распространенные и рецидивные опухоли малого таза, фиксированные к его стенке . В некоторых, тщательно отобранных случаях, для достижения радикализма вмешательства допускается резекция костей таза . Но такие случаи встречаются не часто и включение костной резекции в стандартный этап ЭМТ не требуется.
По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза васкуляризированной тканью. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений, таких как кишечная непроходимость, формирование тазовых абсцессов и кишечных свищей. Первые попытки решить эту проблему заключались в выкраивании фартука из большого сальника . Этот прием используется большинством специалистов. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота, или, при выполнении резекции тонкой кишки, участком ее брыжейки . Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации .
В 1990 г J.F.Margina предложил классификацию ЭМТ, которая используется и в настоящее время . Изначальное деление ЭМТ на три группы - передние, задние и полные было уже недостаточно. Согласно классификации J.F.Margina ЭМТ подразделяли также на супралеваторные (I тип), инфралеваторные (II тип) и инфралеваторные с вульвэктомией (III тип). Данная классификация позволяет упростить понимание между специалистами во время обсуждения данной проблемы. Это позволяет также более детально анализировать факторы операционного риска, осложнений и результатов вмешательства, и повысить понимание о показаниях и противопоказаниях к проведению этих операций.

Реконструктивный этап ЭМТ. В дополнение к расширению резекционных объемов вмешательств современными специалистами были достигнуты значительные успехи в реконструктивной части тазовых эвисцераций. В последние годы появились публикации, указывающие на значительный спектр возможностей для восстановления мочевыделительного тракта и непрерывности толстой кишки, а также реконструкции влагалища . В абсолютном большинстве случаев эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Тем не менее, необходимо отметить, что эти процедуры, безусловно, удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития послеоперационных осложнений .

Мочевая деривация. С тех пор, когда E.Bricker в 1950 г впервые описал формирование уростомы из подвздошно-кишечного кондуита, данная технология стала «золотым» стандартом деривации мочи после удаления мочевого пузыря . Деривацию мочи по Бриккеру продолжают выполнять многие хирурги во всем мире и его использование составляет не менее половины случаев мочевой деривации и в настоящее время после ЭМТ. Технология предполагает, что в проксимальный конец изолированного 15-20 см сегмента подвздошной кишки имплантируются мочеточники а его дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. В отдаленные сроки после операции нередко развиваются осложнения, связанные с применением технологии Бриккера. Наиболее частыми из них являются формирование парастомической грыжи, стеноз уростомы и инфекционное повреждение верхних мочевых путей. Частота развития указанных осложнений довольно строго коррелирует с длительностью наблюдения за пациентами.
Тощекишечные кондуиты не получили распространения и заслужили очень плохую репутацию, в особенности после сообщений о так называемом «jejunal conduit syndrome», характеризующемся гипохлоремией, гипонатриемией, гиперкалиемией и ацидозом, которые связанны с присущей тощей кишке значительной абсорбционной способностью .
Толстокишечный кондуит иногда использует после высокодозной лучевой терапии, приводящей к лучевому повреждению подвздошной кишки. При формировании у этих пациентов подвздошно-кишечного кондуита отмечается значимое повышение риска послеоперационных осложнений. Если в подобной ситуации предполагается мочевая деривация с формированием влажной уростомы, наилучшей альтернативой подвздошной кишке является поперечная ободочная кишка .
Между тем, приобретает все большую популярность формирование континетных мочевых резервуаров. В силу того, что данная технология более сложная и занимает больше времени, она пока еще не получила широко применения у пациентов после ЭМТ . Идеальный кишечный континентный резервуар не требует использования уростомических накопителей, и защищает верхние мочевые пути от рефлюска и инфицирования. Конструкция резервуара должна позволять относительно легко его опорожнять, используя интермитирующую катетеризацию и достигать эффективного дневного и ночного удержания мочи. Разработано и описано значительное число различный континентных кожных резервуаров . В тоже время, дискуссии о том, действительно ли качество жизни у пациентов после континентной кожной деривации лучше, в сравнении с классическим кондуитом по Бриккеру продолжаются и окончательное мнение не сформулировано.
В настоящее время во всем мире имеются группы специалистов, пытающихся определить, кто из пациентов, которым выполнена ЭМТ по поводу рецидива РШМ после лучевой терапии является кандидатом для формирования ортотопического резервуара, как это выполняется у пациентов после цистэктомии . У некоторых больных после ЭМТ сегмент влагалища под уретрой остается интактным. В этих случаях выполняют супралеваторную эвисцерацию и имеются предпосылки к формированию ортотопического мочевого резервуара.
Анализ литературы по данной теме позволяет заключить, что:
- результаты ортотопической деривации мочи у женщин после цистэктомии являются удовлетворительными;
- сохранение уретры не компроментирует онкологический результат операции;
- дневное и ночное удержание мочи у женщин после формирования ортотопического необладера приемлемо;
- иннервирующий уретру срамной нерв не повреждается при супралеваторной эвисцерации малого таза.
Все эти положения позволяют рассматривать ортотопическую деривацию мочи после ЭМТ у пациентов с рецидивом РШИ как вполне перспективный путь.

Кишечная деривация. В течение многих лет задняя и тотальная ЭМТ у абсолютного большинства пациентов завершалась формирование постоянной концевой колостомы. Однако с конца 1980-х лет все чаще операцию завершали формированием низкого колоректального анастомоза, что позволяло восстанавливать естественную толстокишечную континенцию и избегать постоянной колостомы .
В 1990 г Hatch et al. сообщили об успешном восстановлении непрерывности толстой кишки у 52% пациентов после выполнения тазовой эвисцерации. Важным толчком в повышении возможности формирования колоректальных анастомозов было внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их использование позволило существенно сократить время оперирования и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Широкое применение данной технологии привело к существенному повышению качества жизни прооперированных больных .
Тем не менее, существует распространенное убеждение, что формирование колоректальных анастомозов у пациентов, получавших лучевую терапию на малый таз, должно использоваться с большой осторожностью. Многие авторы сообщают о высокой частоте несостоятельности анастомозов, что потребовало повторных вмешательств и повышало послеоперационную летальность . Goldberg et al. сообщают о 36% несостоятельности низких колоректальных анастомозов и формирования каловых свищей у данной категории больных . Хорошо известно, что несостоятельность колоректальных анастомозов драматически повышает летальность. По этой причине большинство хирургов прибегают к формированию профилактичекой временной петлевой стомы при низком колоректальном анастомозе. Часть специалистов предпочитают формирование превентивной илеостомы, другие чаще формирую превентивную колостому. Имеются следующие основания для выбора в пользу илеостомы:
- илеостома позволяет выключить из кишечного пассажа не только колоректальный анастомоз, но и подвздошно-кишечный анастомоз после формирование мочевого резервуара;
- восстановление функции тонкой кишки наступает раньше, что позволяет пациенту прибегать к более раннему энтеральному питанию;
- при закрытии, осложнения гораздо реже встречаются при тонкокишечной стоме, в сравнении с толстокишечной.
Таким образом, необходимо заключить, что при отборе пациентов для задней или полной ЭМТ необходимо стремиться к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. При этом, безусловно, формирование временной профилактической стомы целесообразно. Через 2-3 месяца превентивная стома может быть закрыта. Перед закрытием важно оценить состояние анастомоза, а также, если речь идет о колостоме, оценить состояние приводящего от колостомы до анастомоза сегмента кишки.

Реконструкция влагалища. Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась .
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой, в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях .
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства . После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами . ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 . Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.

Выводы.
- ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
- Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
- При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
- Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
- Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.

Литература

1. Anthopoulos A.P. Pelvic exenteration: a morbidity and mortality analysis of a seven-year experience / A.P Anthopoulos // Gynecol. Oncol. -1989.-Vol. 35. -P. 219-23.
2. Berek J.S. Pelvic exenteration for recurrent gynaecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Lagasse, N.F. Hacker // Gynecol. Oncol. -2005. -Vol. 99. -1539.
3. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. -1950. -Vol. 30. -P.1511.
4. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. -Vol. 1. -P. 177-183.
5. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. -1964. -Vol. 17. -P. 1267-1270.
6. Cadron I. Chemotherapy for recurrent cervical cancer / I. Cadron // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 107. -P. 113-118.
7. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. -Vol. 108. -P. 2-31.
8. Coleman R.L. Radical hysterectomy for recurrent carcinoma of the uterine cervix after radiotherapy / R.L. Coleman // Gynecol. Oncol. -1994. -Vol. 55. -P. 29-35.
9. Crozier M. Pelvic exenteration for adenocarcinoma of the uterine cervix / M. Crozier // Gynecol. Oncol. -1995. -Vol. 58. -P. 74-78.
10. Fleisch M.C. Predictors for long-term survival after interdisciplinary salvage surgery for advanced or recurrent gynecologic cancers / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Beckmann // J. Surg. Oncol. -2007. -Vol.95. -N.6. -P. 476-484.
11. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 101. -P. 261-268.
12. Hatch K.D. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors / K.D. Hatch // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol. 38. -P. 462-467.
13. Hicks ML Intraoperative orthovoltage radiation therapy in the treatment of recurrent gynecologic malignancies / M.L. Hicks //Am. J. Clin. Oncol. -1993. -Vol. 16. -P. 497-500.
14. Hockel M. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology / M. Höckel // Eur. J. Surg. Oncol. -2006. -Vol. 32. -P. 859-865.
15. Hockel M. Surgical treatment of locally advanced and recurrent cervical carcinoma: overview on current standard and new developments / M. Hockel // Onkologie. -2003. -Vol.26. N.5. -P. 452-455.
16. Hockel M. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. Oncol. -2006. -Vol. 7. N.10. -P. 837-847.
17. Hong J.H. Recurrence squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy / J.H. Hong // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2004. -Vol. 60. -P. 249-257.
18. Houvenaeghel G Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. Oncol. - 2004. -Vol. 92. -P. 680-683.
19. Jurado M. Primary vaginal and pelvic floor reconstruction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity / M. Jurado, A. Bazan, J. Elejabeitia // Gynecol. Oncol. -2000. -Vol. 77. -P. 293-297.
20. Karlen J.R. Reduction of mortality and morbidity associated with pelvic exenteration / J.R. Karlen, M.S. Piver // Gynecol. Oncol. -1975. -Vol. 3. -P. 164-167.
21. Kasamatsu T. Clinical aspects and prognosis of pelvic recurrence of cervical carcinoma / T. Kasamatsu // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. -Vol. 89. -P. 39-44.
22. Ketcham A.S. Pelvic exenteration for carcinoma of the uterine cervix - a 15-year experience / A.S. Ketcham // Cancer. -1970. -Vol.26. N.3. -P. 513-521.
23. Kiselow M, Butcher Jr HR, Bricker EM. Results of the radical surgical treatment of advanced pelvic cancer: a fifteen-year study / M. Kiselow, Jr. H.R. Butcher, E.M. Bricker // Ann. Surg. -1967. -Vol. 166. -P. 428-436.
24. Lambrou N.C. Pelvic exenteration of gynecologic malignancy: indications, and technical and reconstructive considerations / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E. Averette // Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2005. -Vol.14 -P. 289-300.
25. Lawhead R.A. Pelvic exenteration for recurrent or persistent gynaecologic malignancies: a 10-year review of the Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972-1981) / R.A. Lawhead // Gynecol. Oncol. -1989. - Vol.33. -P.279-282.
26. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2005. -Vol.14. -N.3. -P.587-606.
27. Magrina JF. Types of pelvic exenterations: a reappraisal / J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol.37. -P. 363-366.
28. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Weaver // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
29. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Waever // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
30. Marnitz S. Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 103. -P.1023-1030.
31. McCraw J.B. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps / J.B. McCraw // Plast. Reconstr. Surg. -1976. -Vol. 58. -P. 176-183.
32. Moore K.N. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer / K.N. Moore, T.J. Herzog, S. Lewin // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 105. -P. 299-303.
33. Morley G.W. Pelvic exenteration, university of Michigan: 100 patients at 5 years / G.W. Morley // Obstet. Gynecol. -1989. -Vol. 74. -P. 934-943.
34. Pearcey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin // J. Clin. Oncol. 2002. -Vol. 20. -P. 966-972.
35. Quinn M.A. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. / M.A. Quinn, J.L. Benedet, F. Odicino et al. // Int. J. Gynaecol. Obstetr. - 2006.-Vol.95 Suppl. 1. -P.43-103.
36. Randall M.E. Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors / M.E. Randall // Gynecol. Oncol. -1993. -Vol. 48. -P. 23-31.
37. Robertson G. Pelvic exenteration: a review of the Gateshead experience 1974-1992 / G. Robertson // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. -Vol. 101. -P. 529-531.
38. Roos E.J. Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynecologic and urologic cancer / E.J. Roos, M.A. Van Eijkeren, T.A. Boon, A.P. // Heintz. Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol.15. -N.4. -P. 624-629.
39. Rutledge F.N. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients / Rutledge F.N. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. -Vol. 129. -P. 881-892.
40. Salom E.M. Pelvic exenteration and reconstruction / E.M. Salom, M.A. Penalver // Cancer J. -2003. -Vol. 9. -P. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gómez-Marn O, et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years / E.M. Salom // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. -Vol. 190. -P. 994-1003.
42. Sharma S. Pelvic exenteration for gynecological malignancies: twenty-year experience at Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 475-482.
43. Soper J.T. Rectus abdominis myocutaneous flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery / J.T. Soper // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 542-548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Continent right colon reservoir using a cutaneous appendicostomy / J.P. Stein // Urology. -2004. -Vol. 63. -P. 577-580.
45. Symmonds R.E. Exenterative operations: experience with 198 patients / R.E. Symmonds, J.H. Pratt, M.J. Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. -1975. -Vol. 121. -P. 907-918.
46. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a preliminary report // J.T. Wee, V.T. Joseph // Plast. Reconstr. Surg. -1989. -Vol. 83. -P. 701-709.
47. Woods J.E. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap / J.E. Woods // Plast. Reconstr. Surg. -1992. -Vol. 90. -P. 270-276.

Рецидив рака шейки матки Уважаемые врачи, нужна консультация. Моей маме 52 года. Менопауза 10 лет. История болезни: 2011 год июль -биопсия-рак шейки матки ин-ситу, 4 августа 2011 года - операция, полностью удалена матка с придатками и шейкой, швы-первичным затяжением, выписана через 5 дней в удовл.состоянии с диагнозом уже умеренно-дифференцированый плоскоклеточный рак шейки матки 2 ст клингруппа 3. Каждые три месяца-онкомаркеры, развернутые анализы крови, МРТ, осмотр гинеколога. Все было хорошо, но в ноябре 2012 появились боли внизу живота, сразу пошли на МРТ-сигнал в культе влагалища, онкологи-гинекологи посмотрели-идите, через три месяца прийдете! Через три месяца в начале марта2013-боли усилились, но после "стула" боль проходила, врачи посадили на диету, вроде бы легче стало, но в июне появилась мазня с неприятным запахом, кинулись к гинекологу, а там все кровит, на биопсию - диагноз плоскоклеточный ороговевающий умеренно- дифференцированный рак, рецидив в культю влагалища. Сделали 2-ды УЗИ все в норме только в рубце влагалища импульс, цистоскопия-все в норме, а на следующий день после этого всего-томограф, который показал прорастание в мочевой пузырь и повреждение в левой почке, анализы испортились буквально за 7 дней после взятие биопсии. поехала в онкоцентр, они сказали что при затронутом мочевом лучевую делать нельзя, я перелопатив инет выяснила, что это единственное что может тормознуть опухоль, и в буквальном смысле уговорила их сделать лучевую подписав бумажки, что если что-то случится их вины не будет. Прошли паллиативную лучевую на таз, 2,5 грея *14 дней. 30 июля был последний день. Томограф сказали делать через 2-3 недели. вот анализы Результаты исследований 09.08.2013 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR) 24 Анализ крови развернутый (ОАК) Лейкоциты (WBC) 3.86 10^9клеток/л Эритроциты (RBC) 3.94 норма 10^12клеток/л Гемоглобин (HGB) 116 г/л Гематокрит (HCT) 34.5 % Средний объем эритроцита (MCV) 87.6 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 29.4 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 33.6 г/дл Тромбоциты (PLT) 207 10^9 клеток/л Ширина распределения эритроцитов (RDW-SD) 40.1 фл Ширина распределения эритроцитов(RDW-CV)13.2 % Ширина распределения тромбоцитов по объемам (PDW) 12.4 % Средний объем тромбоцитов (MPV) 10.4 фл Тромбокрит (PCT) 0.22 % Нейтрофилы (на 100 лейкоцитов) 64.2 % Нейтрофилы (абс.) 2.48 Лимфоциты (на 100 лейкоцитов) 17.6 % Лимфоциты (абс.) 0.68 10^9клеток/л норма Женщины: 1.18 – 3.74 Моноциты (на 100 лейкоцитов) 7.8 % Моноциты (абс.) 0.3 10^9 клеток/л Эозинофилы (на 100 лейкоцитов) 10.1 % Эозинофилы (абс.) 0.39 10^9 клеток/л норма Женщины: 0.04 – 0.36 Базофилы (на 100 лейкоцитов) 0.3 % 0.0 - 1.0 Базофилы (абс.) 0.01 10^9 клеток/л Взрослые: 0.01 – 0.08 Пакет № 4.12 (Биохимия крови) Аланинаминотрансфераза (ALT) 65.5 Женщины: до 33.0 Аспартатаминотрансфераза (AST) 33.2 Женщины: до 32.0 Гамма-глутаматтрансфераза (GGT) 103 Ед/л Женщины: 5.0 - 36.0 Щелочная фосфатаза (ALP) 113.1 Женщины: 35.0 - 104.0 Билирубин непрямой 4.94 мкмоль/л 75% от Билирубина общего мкмоль/л Взрослые: до 21.0 Билирубин общий 6.2 Билирубин прямой 1.256 мкмоль/л Белок общий 80.7 Альбумин 47.2 Креатинин 77.355 Мочевина 5.389 ммоль/л Мочевая кислота 391 Женщины: 142.8 – 339.2 ммоль/л Холестерин 6.07 до 5.2 - Отсутствие риска 5.2 - 6.2 - Условный риск более или равно 6.2 - Высокий риск Триглицериды 3.09ммоль/л до 2.26 ммоль/л Женщины: Более 1.68 - Отсутствие риска 1.15 - 1.68 - Условный риск до 1.15 - Высокий риск Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 0.95 ммоль/л до 2.59 - оптимальный уровень 2.59 - 3.34 - выше оптимального уровня 3.37 - 4.12 - погранично-высокий уровень 4.14 - 4.89 - высокий уровень больше или равно 4.92 - очень высокий уровень Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 4.05 Липопротеиды очень низкой ммоль/л 0.26 - 1.00 плотности (VLDL) 1.07 Коэффициент атерогенности (КА) 5.41 Ед Взрослые: 4.11 - 5.89 Глюкоза (кровь) 5.12 у меня несколько вопросов так как по стечению обстоятельств грамотные онко-гинекологи, гастроэнтеролог, терапевты в отпуске до сентября, а я очень переживаю: 1. завышенные и пониженные показатели, от нормы -о чем они говорят, что делать, что принимать? (мама сейчас принимает канефрон по 2т*3р.в день, эссенциале -форте 2т*3р., допельгерц 20 мл*3р, пьет сок буряка с морковью и яблоком, принимает пчелиную пыльцу, медовые соты) диета взята с инета. 2. у мамы стали болеть ноги, сначала ниже колен, сейчас бедра, что это означает? и что делать? 3. какие у нас шансы на выздоровление, и что надо еще предпринять? 4. что лучше и правильнее сделать через 2 недели КТ или МРТ? Спасибо огромное.