Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гэрб). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб) (справка для врачей) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 0 степени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/ пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераз
ВЭМ	велоэргометрия
ГЭР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НЭРБ	эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС	нижний пищеводный сфинктер
ОБП	органы брюшной полости
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
СО	слизистая оболочка
ХС	холестерол
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии :
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1 . Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы

. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области; . отрыжка кислым после еды; . срыгивание пищи (регургитация); . дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры); . боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии.

Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопия	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием бария	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки	ГЭРБ	ИБС	Бронхиальная астма	Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез	Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов	Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.	Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии	Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные		Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).	В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.	Как правило, без особых изменений
ЭКГ	Без особых изменений	При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.	Без особых изменений	Без особых Изменений
ЭГДС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.	Без особенностей	Без особенностей	Без особенностей
Рентген.исследо- вание	Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.	Без особенностей	В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.	Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Рекомендации	Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. .	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) .	. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении .	Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды .	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса .	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков .	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение .	Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

№	Лекарственное средство	Вид взаимодействия	Изменение уровня ЛС в крови	Тактика
1	Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол	Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ	Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности	Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2	Клопидогрел	тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела	Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности	Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3	Метотрексат	Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.	Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия	Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4	Циталопрам	Взаимодействие с системой CYP450 2C19	Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT	Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5	Такролимус	Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).	Повышение концентрации в крови Такролимуса	Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6	Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19	Ингибируют изофермент CYP2C19	Повышение концентрации ИПП в крови	Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7	Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4	Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4	Снижение концентрации ИПП в крови	Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг		А
4	Лансопразол	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
5	Пантопразол	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
6	Рабепразол	Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
7	Эзомепразол	Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А

Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Прокинетики
1	Метоклопрамид	Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл		В
2	Домперидон	Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь	При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь	В
	Итоприд	Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг	Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.	С
Антациды
4	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл	Разовая доза по требованию	А
5	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию	А

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания :
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование :
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований :
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты :
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В лекции представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рассматриваются клинические проявления болезни и дифференциальный диагноз основных симптомов. Изложены вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в соответствии с клиническими рекомендациями.

Gastroesophageal reflux disease in the practice of primary health care doctor

The modern data about epidemiology, aetiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease are presented in lecture. The clinical manifestations and differential diagnosis of main symptoms are described. The questions of diagnostics and treatment gastroesophageal reflux disease are stated due to clinical recommendations.

Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии, проблемы диагностики, лечения и профилактики кислотозависимых заболеваний, к которым относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), по-прежнему привлекают внимание практикующих врачей. Пациенты с кислотозависимыми заболеваниями составляют значительную часть больных на приеме у врача первичного звена, а диагноз и дифференциальный диагноз этих состояний — частая задача в практике и терапевта, и врача общей практики.

Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводных проявлений заболевания .Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенностьГЭРБ высока, достигая в странах Западной Европы 40-50% . Изжога, ведущий симптом ГЭРБ, выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США отмечается у 25 млн человек . При значительном росте числа больных, страдающих ГЭРБ, более чем у половины пациентов диагностируется ее эндоскопически негативная форма, отмечается значительное ухудшение качества жизни . Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Согласно данным А.В. Калинина, у пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, при проведении эндоскопии только в 7-10% случаев выявляется эрозивный эзофагит . По данным Российских исследований, частота ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% . Следует отметить, что частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза .

Определение ГЭРБ свидетельствует о том, что это заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного/или дуоденального содержимого . Современная концепция ГЭРБ принята в 2006 году, когда был опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» .

Этиология и патогенез. Ведущим в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых . При ведении больных следует учитывать, что в подавляющем числе случаев основным (93%) является фактор избыточного закисления пищевода, а на долю желчных рефлюксов приходится только 7%. В целом механизмами развития ГЭРБ являются гипотония нижнего пищеводного сфинктера (НПС), наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС, повреждающее воздействие рефлюктата, замедление клиренса пищевода объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов). Имеют значение снижение резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода, нарушение моторной функции желудка, дуоденостаз и повышение внутрибрюшного давления до уровня, превышающего тонус НПС. К предрасполагающим факторам относятся избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т. д.), прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, β-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды) .

Клиническая классификация ГЭРБ. Согласно международной классификации болезней Х пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К 21.1). Для практической работы выделяют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая в общей структуре ГЭРБ составляет 60-65%, и эрозивный эзофагит (эрозивная рефлюксная болезнь) — 30-35% . О НЭРБ говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) или, по данным ЭФГДС, катарального эзофагита. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7 продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующие не менее 3 месяцев.

Для характеристики рефлюкс-эзофагита используют Лос-Анджелесскую классификацию (1994): степень А — один или несколько дефектов слизистой оболочки (СО) пищевода длиной не менее 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки СО; степень В — один или несколько дефектов СО пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки СО; степень С — дефекты СО пищевода, распространяющиеся на 2 складки СО или более, которые в совокупности занимают менее 75% окружности пищевода; степень Д — дефекты СО пищевода занимают как минимум 75% окружности пищевода.

Пример формулировки диагноза: ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит 2 степени тяжести.

Клиническая картина представлена пищеводными (изжога, одинофагия, ощущение кислоты во рту, отрыжка кислым или воздухом, дисфагия, боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии, икота, рвота, чувство раннего насыщения) и внепищеводными проявлениями. Среди пищеводных проявлений основное значение имеет изжога, возникающая после еды, приема газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклоне туловища или в горизонтальном положении, чаще в ночное время, купирующаяся приемом минеральной воды и антацидных препаратов. Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, стоматологической патологии и ЛОР-органов — так называемые «маски» ГЭРБ. Значительное число пациентов с жалобами, характерными для кардиальной, бронхопульмональной, хронической оториноларингологической и стоматологической патологии обращаются к «узким» специалистам; при этом у них могут отсутствовать типичные симптомы эзофагита, позволяющие заподозрить ГЭРБ.

К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ. Литературные данные свидетельствуют об увеличении риска заболеваемости бронхиальной астмой, а присоединение ГЭР может ухудшать течение бронхиальной астмы в четверти случаев . Патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, так как уменьшается частота глотательных движений и увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что вызывает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.

Диагностическая стратегия врача первичного звена при хроническом кашле: необходимо исключение приема пациентом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и курения, рентгенография органов дыхания; следует провести осмотр ЛОР-органов, рентгенографию околоносовых пазух, спирографию с бронходилятатором, ЭФГДС и 24-часовую рН-метрию.

К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) .

Клинические особенности болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом: носят жгучий характер, локализуются за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете, возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение), уменьшаются после приема щелочных минеральных вод, антацидов или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией. Поскольку кардиальная «маска» ГЭРБ опосредована через n. vagus, кардиалгии часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции — тахиаритмией, чувством жара и озноба, головокружением, эмоциональной лабильностью. Дифференциальный диагноз проводится с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ее проявлением — стенокардией, продолжительность болей при которой — 1-2 минуты, боли имеют характерную иррадиацию, провоцируются физической нагрузкой, купируются нитроглицерином. Верификация ИБС включает в себя проведение коронарографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, стресс-ЭХО-кардиографии.

Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение в горле, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии. Механизм возникновения данных симптомов связан с фаринголарингеальным рефлюксом, причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер.

Стоматологическая «маска» представлена жжением языка, щек, нарушением вкусовых ощущений, патологическим разрушением зубной эмали, рецидивирующим кариесом.

У 10-20% пациентов с ГЭРБ развивается пищевод Барретта — приобретенное состояние, являющееся осложнением ГЭРБ, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного плоского эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием (эпителий Баррета), из-за чего возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода. Факторы риска развития пищевода Баррета: изжога чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы (ЭФГДС, 24-часовая рН-метрия) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. Согласно клиническим рекомендациям , обязательные лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови, мочи, определение группы крови, резус-фактора. Инструментальные методы исследования:однократноЭФГДС, биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвах, стриктурах, пищеводе Баррета), рентгенологическое исследование пищевода и желудка при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.В динамикепроводятся ЭФГДС (повторно можно не проводить при НЭРБ), биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ. К дополнительным методам относятся 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, велоэргометрия, тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Возможность и целесообразность проведения ИПП-теста обусловлена высокой распространенностью НЭРБ и может играть роль скрининга: отсутствие эффекта или быстрое рецидивирование симптомов после прекращения приема ИПП заставляет думать о необходимости проведения дополнительных методов исследования (эндоскопия, рН-метрия и др.).

Дифференциальный диагноз проводится с пептической язвой и стриктурой пищевода, гастроэзофагеальной карциномой, дивертикулом пищевода, ахалазией кардии, ахалазией и спазмом перстнеглоточной мышцы, фарингоэзофагеальной дискинезией, идиопатическим диффузным эзофагоспазмом, первичной дискинезией пищевода, а также с ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), бронхолегочной патологией, заболеваниями ЛОР-органов.

Учитывая специфику работы врача первичного звена, особенно врача общей практики, необходимо остановиться на дифференциальном диагнозе одного из основных симптомов заболеваний пищевода — дисфагии (затруднение глотания, ощущение препятствия прохождения пищи через полость рта в глотку или пищевод). Выделяют ротоглоточную и пищеводную дисфагию.

Ротоглоточная дисфагия характеризуется нарушением поступления пищи в пищевод и сопровождается забросом пищи в полость рта или носа. К патогенетическим механизмам такой дисфагии относятся слабость поперечно-полосатой мускулатуры, участвующей в начальном этапе глотания, невозможность закрытия носоглотки и гортани, неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Больной давится, кашляет, брызжет слюной, ему приходится прилагать усилия для успешного глотания, возможна аспирация. Такая дисфагия может возникать вследствие неврологических и нейромышечных заболеваний, нарушающих акт глотания: при инсультах, рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе, ботулизме, паркинсонизме, бульбарном параличе, полиомиелите, сирингомиелии, миастении, миопатии, сахарном диабете и алкоголизме как проявление нейропатии. Некоторые коллагенозы (дерматомиозит) вследствие поражения поперечнополосатой мускулатуры также могут вызвать дисфагию. Причинами ротоглоточной дисфагии могут быть и воспалительные заболевания: острый фарингит, вызывающий боль и отек в горле, которые временно затрудняют глотание. Более редкими причинами ротоглоточной дисфагии являются рак гортани, паратонзиллярный абсцесс, паротит, острый тиреоидит, лучевое поражение ротоглотки. При пороках развития глотки и пищевода дисфагия может быть связана с нижнеглоточным дивертикулом Ценкера, встречающимся у пожилых лиц, жалующихся на затрудненное и болезненное глотание, упорный кашель, иногда выбухание на боковой поверхности шеи, уменьшающиеся при срыгивании пищи и слизи. Идиопатическая дисфункция перстнеглоточной мышцы подозревается при нарушении заглатывания пищи, когда не обнаружены неврологические, дегенеративные или воспалительные процессы в глотке и пищеводе.

Пищеводная дисфагия наблюдается при нормальном акте глотания, но при нарушенном прохождении твердой или жидкой пищи по пищеводу в желудок и характеризуется появлением через 2-5 секунд после проглатывания пищи ощущения распирания, «кома» и боли за грудиной. Многие больные могут точно указать уровень задержки пищевого комка. Выделяют две группы патологических состояний, вызывающих пищеводную дисфагию. Это нарушения моторики пищевода (двигательная дисфагия) и механические сужения его просвета (механическая дисфагия) . Двигательная дисфагия появляется при приеме и твердой, и жидкой пищи и характеризуется изжогой, болями за грудиной, напоминающими боль при стенокардии, аспирацией, снижением массы тела, нередко регургитацией. Причинами этого вида дисфагии являются ахалазия, диффузный спазм пищевода, склеродермия пищевода. Механическая дисфагия вызывается факторами, ведущими к изменению просвета пищевода: внутреннему сужению или наружному сдавливанию. Наиболее часто механическую дисфагию вызывают плоскоклеточный рак пищевода и метастатическое его поражение (чаще — рак молочной железы, рак легких, лимфомы и лейкозы), пептические и другие доброкачественные стриктуры пищевода, вызывающие прогрессирующую дисфагию, которая развивается преимущественно при попытке проглатывания твердой пищи и уменьшается при запивании пищи водой. Причиной дисфагии может быть и инфекционный, особенно кандидозный и герпетический эзофагит, который нередко протекает и без поражения ротовой полости. Чаще кандидозный эзофагит развивается при выраженном ослаблении иммунитета: у лиц, принимающие антибиотики, глюкокортикоиды, и у больных сахарным диабетом. Периодическое затруднение глотания твердой пищи иногда является ранним признаком сужения просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет образования кольца слизистой (кольцо Щацкого). Дисфагия непостоянна, в типичных случаях появляется при глотании мяса — так называемый «синдром бифштекса». Соединительнотканные сращения в шейном отделе пищевода, сочетающиеся с дефицитом железа и других веществ в пище (синдром Пламмера-Винсона или Патерсона-Келли), связанные с повышенным развитием плоскоклеточного рака пищевода и глотки, также могут явиться причиной дисфагии. Патогенез последней при этом синдроме неясен, но она нередко проходит при приеме железа и коррекции других нарушений питания даже без разрушения перепонки . Нарушение глотания вследствие нарушения функции пищевода наблюдается при многих системных заболеваниях — болезни Крона, саркоидозе, болезни Бехчета, пемфигоиде и пузырчатом эпидермолизе. Изредка дисфагия появляется после стволовой ваготомии или после фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита.

Причиной дисфагии может быть сдавление пищевода извне кровеносными сосудами — при атипичном отхождении правой подключичной артерии.

Globus hystericus считается проявлением дисфагии истерического происхождения и проявляется как ощущение застрявшего в горле комка. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. В ряде случаев появление этого симптома связано либо с наличием зоны региональной парестезии, либо с развитием ларингофарингеального или эзофагеального спазма .

Показания к госпитализации . Пациенты госпитализируются для проведения антирефлюксного лечения при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, для проведения оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Барретта, кровотечений .

Лечение. Задачами терапии ГЭРБ являютсякупирование клинических симптомов, заживление эрозий, улучшение качества жизни, предотвращение или устранение осложнений, профилактика рецидивов. Лечение включает прежде всего немедикаментозные методы.

Мероприятия по изменению образа жизни: прекращение курения, нормализация массы тела, соблюдение диеты с исключением острой, кислой, жирной пищи, пряностей, продуктов, вызывающих газообразование, газированных напитков, кофе, алкоголя, шоколада, лука, чеснока, томатов, цитрусовых. Необходимо рекомендовать больным принимать пищу не позднее чем за несколько часов до сна, не следует лежать после еды в течение 1,5-2 часов, носить тесную одежду и тугие поясы, следует исключить физические упражнения с наклонами вниз.Следует советовать пациентам по возможности не принимать препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на слизистую пищевода и снижающих тонус НПС: нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, прогестерон, антидепрессанты, теофиллин, нестероидные противоспалительные препараты, а также приподнимать головной конец кровати на 15-20 см.

Лекарственная терапия ГЭРБ предусматривает назначение трех групп препаратов: антисекреторных средств, антацидов и прокинетиков. Согласно правилу Белла, заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 в течение суток не менее 16-22 часов. Поэтому ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются средством первого выбора. В соответствие с клиническими рекомендациями по гастроэнтерологии продолжительность лечения при эрозивной рефлюксной болезни зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях (стадии А и В) лечение проводят в течение 4 недель, при множественных эрозиях — (стадии С и Д) — 8 недель. Применяют омепразол 20-40 мг/сут., лансопразол 30-60 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут., пантопразол 40-80 мг/сут., эзомепразол 40 мг/сут. Удвоенная доза ИПП или увеличение продолжительности лечения (до 12 недель и более) необходимы при недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений. Поддерживающую терапию при эрозивных формах ГЭРБ проводят в стандартной или половинной дозе в течение 26 недель, а при осложненном течении заболевания — в течение 52 недель . При НЭРБ ИПП назначают однократно в сутки (20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 20-40 мг пантопразола, 20 мг рабепразола, 20 мг эзомепразола) в течение 4-6 недель. Далее лечение проводят в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию». Использование Н-2 блокаторов менее эффективно.

Антациды используются в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги по 15 мл суспензии 3 раза в день через 1,5 часа после еды и на ночь до купирования симптомов (в среднем 2 недели). При рефлюкс-эзофагите с забросом пищевод дуоденального содержимого согласно клиническим рекомендациям применяется урсодезоксихолевая кислота 250-350 мг/сут. в сочетании с прокинетиками. Терапия «по требованию» — прием ИПП при появлении симптомов ГЭРБ — используется при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

В связи с длительностью антисекреторной терапии следует остановиться и на возможных побочных эффектах ИПП. Вследствие значительного снижения барьерных свойств желудочного сока создаются условия для развития условно-патогенной флоры как в проксимальных, так и в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта. Повышается риск кишечных инфекций, в том числе Clostridium difficile-ассоциированной диареи. В условиях выраженной гипохлоргидрии развивается миграция H. рylori из антрального отдела в область тела желудка с формированием атрофического гастрита, который является первой ступенью каскада Корреа. В связи с этим все пациенты с ГЭРБ при длительном приеме ИПП должны обследоваться на H. рylori и при положительном результате пройти курс эрадикационной терапии. Ряд исследований свидетельствует о более частом возникновении инфекций дыхательной системы при выраженной кислотосупрессии. Показано также, что при длительном приеме ИПП возрастает риск развития переломов, обусловленных остеопорозом, который, вероятно, связан с нарушением всасывания кальция. Прием высоких доз ИПП больше года увеличивает риск переломов шейки бедра в 1,9 раза . В отдельных источниках сообщается о развитии гепатопатии при длительном приеме ИПП. К нежелательным эффектам ИПП относят снижение интрагастральной концентрации витамина С, особенно в биологически активной антиоксидантной форме, а также влияние ИПП на вакуолярную Н + -АТФазу, которая определяет многие биохимические процессы в организме человека. Таким образом, несмотря на несомненную эффективность ИПП в лечении ГЭРБ, следует учитывать возможное негативное ее воздействие на здоровье человека в целом. Прокинетики («Церукал», «Домперидон», «Цизаприд», «Итоприд») усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию из желудка, увеличивают клиренс пищевода, применяются в комбинации с препаратами других групп; некоторые из прокинетиков («Цизаприд») имеют ограниченное применение из-за кардиотоксичности.

Обучение пациента. Именно врачу первого контакта — врачу общей практики, участковому терапевту, принадлежит большая роль в обучении пациента, проведении санитарно-просветительной работы. Рациональна организация «Школ больных ГЭРБ». Пациентам объясняют, что ГЭРБ — хроническое заболевание, требующее длительной поддерживающей терапии ИПП для профилактики осложнений. Активно объясняют важность немедикаментозных методов лечения ГЭРБ и мероприятий по изменению образа жизни. Необходимо проинформировать больных о возможных осложнениях ГЭРБ и «симптомах тревоги»: о прогрессирующей дисфагии или одинофагии, кровотечении, снижении массы тела, кашле или приступах удушья, болях в грудной клетке, частой рвоте. Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (пищевод Баррета), а при их наличии — необходимость периодического проведения ЭФГДС с биопсией и гистологическим исследованием .

Главные проблемы лечения ГЭРБ — необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии . При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Многочисленные исследования показали, что у 80% пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Таким образом, от врача первичного звена требуется комплексный подход к ведению пациентов с ГЭРБ, обеспечивающий эффективность терапии, терпение и настойчивость. Чрезвычайно важно обучение больных, в том числе немедикаментозным методам лечения.

Л.Т. Пименов, Т.В. Савельева

Ижевская государственная медицинская академия

Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи

Литература:

1. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2002; 2: 16-22.

2. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2004; 5: 2-6.

3. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease. EAGE Postgraduate Course . Geneva, 2002. P. 13-22.

4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. Русский мед журнал 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2002; 2: 16-22.

6. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А.,б Общество против изжоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2007; 4: 5-10.

7. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: автореф. дис… канд.мед.наук. М.,2002. 21 с.

8. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-изд, испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 208 с.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J.Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. М., 2005. 30 с.

11. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С., и др. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью. Русский мед журнал 2008; 2: 50-55.

13. Стремоухов А.А. Ведущие симптомы болезней пищевода. Вестник семейно медицины 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Use of proton pump ingibitors and risk of osteoporosis-related fractures. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ — рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ — что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

1. Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
2. Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
3. Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
4. Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
• Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
• Нарушения освобождения желудка;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Беременность;
• Курение;
• Избыточный вес;
• Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
• Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

• нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
• гиперацидотические состояния,
• пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

• изжога;
• отрыжка кислотой и газом;
• боль в горле острого характера;
• неприятные ощущения под ложечкой;
• давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, .

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

• боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
• тяжесть в животе после приема пищи,
• гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
• неприятный запах изо рта,
• охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

• воспалительный процесс,
• поражение стенок в виде язв,
• видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
• сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

• функциональная недостаточность пищевода;
• сужение прохода выносного тракта желудка;
• восстановительный период после операции на пищеводе;
• операции на резекцию желудка;
• последствия серьёзных травм;
• онкологические процессы;
• тяжёлые роды;
• высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

• частые срыгивания или отрыжка;
• плохой аппетит;
• боль в области желудка;
• ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
• частая рвота или рвотные позывы;
• икота;
• затрудненное дыхание;
• частый кашель, особенно ночью.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

• кардиолог;
• пульмонолог;
• оториноларинголог;
• хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

• эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
• суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7 , изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
• рентгенография - позволяет обнаружить , язвы, эрозии и др.;
• манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
• сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
• биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
• ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

1. Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
2. Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
3. Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
4. Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
5. Отказаться от алкоголя и курения.
6. Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
7. Худеть, если имеется ожирение.
8. Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

1. Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
2. В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
3. Прием витаминных препаратов , в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

• осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
• неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
• диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
• потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

1. Исключить из рациона жирную пищу.
2. Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
3. При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
4. Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

1. Масло облепихи или шиповника : принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
2. Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
3. Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
4. Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;

■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Заживление эрозий.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес.

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ кровотечений;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

■ частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ мужской пол;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

В первую очередь можно предположить, что заболевание развивается по обычному для ГЭРБ патогенетическому пути (заброс содержимого желудка в пищевод), но слизистая оболочка пищевода остается неизмененной вследствие высокой эффективности локальных факторов защиты. В нашем исследовании благодаря проведению суточного рН-мониторинга удалось подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 63,2% больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, что совпадает с данными литературы. Тактика лечения в данном случае бесспорна и соответствует традиционному подходу к купированию симптомов ГЭРБ.
Вопросы возникают, если диагноз подтвердить не удалось. Столь высокий процент (36,8%) отсутствия ГЭР по данным рН-мониторинга частично может быть обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, рН-мониторинг не предназначен для выявления слабокислых и слабощелочных рефлюксов, способных вызвать симптом (это возможно только при проведении импеданс-рН-мониторинга, к сожалению, в настоящее время не доступного широкому кругу практикующих врачей); во-вторых, наличием факторов, снижающих диагностическую ценность метода (возможное индивидуальное реагирование на рефлюкс при его характеристике в пределах принятой «нормы», неправильное расположение пищеводного рН-сенсора, ограничительное поведение больного во время проведения исследования). На основании вышесказанного следует признать, что наличие документированного патологического кислого ГЭР является критерием диагноза, однако его отсутствие не исключает ГЭРБ.
Дополнительную информацию можно получить путем проведения манометрии пищевода. Как и суточный рН-мониторинг, манометрия пищевода относится к методам, которые позволяют получить дополнительные данные о заболевании, при этом их наличие подтверждает диагноз, а отсутствие не противоречит ему. При обследовании 250 больных нами установлены частота выявления и клиническое значение моторных аномалий (дисфункция антирефлюксного барьера (НПС) и неадекватности клиренса пищевода). В частности, низкое давление НПС было зафиксировано у 26,8% больных. При сравнении пациентов с эндоскопически негативной формой заболевания и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом выявлено более низкое среднее давление НПС у последних (13,8±7,3 против 16,2±8,2 мм рт.ст., p=0,022). Поскольку снижение давления НПС является одной из причин возникновения рефлюкса, эти данные косвенно подтверждают наличие нерефлюксных механизмов возникновения изжоги у больных эндоскопически негативной ГЭРБ.
В последние годы большое внимание при оценке формирования симптомов ГЭРБ уделяют гиперчувствительности пищевода. Высказывается предположение о появлении этого свойства в связи с нарушениями в психоэмоциональной сфере больных. Наши наблюдения не только подтверждают данные о значительной частоте нарушений психической адаптации у больных ГЭРБ, но и свидетельствуют о том, что у 9,1% больных с изжогой психическая дезадаптация является самостоятельным фактором формирования клинической картины и причиной неэффективности лечения заболевания ингибиторами протонной помпы (ИПП). Для этой ситуации характерно развитие так называемого «замкнутого круга», когда нарушение психической адаптации способствует формированию гиперчувствительности пищевода со склонностью к реагированию на минимальные воздействия, а ярко проявленные клинические симптомы усугубляют нарушения психической адаптации. При детальном изучении эмоциональной сферы больных ГЭРБ не удалось выявить каких-либо специфических отклонений, свойственных только этому заболеванию.
Резюмируя, можно сказать, что неоспоримый диагностический критерий диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ на настоящем этапе отсутствует, определяющим фактом в выборе лечения является констатация присутствия ГЭР. Этот вопрос может быть решен терапией ex juvantibus - назначением антисекреторного препарата. Это действительно возможно, однако, как показывают исследования, первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства в течение первых 2 дней лечения интенсивность изжоги не имеет тенденции к снижению. В связи с этим для решения данного вопроса представляют интерес альгинаты - препараты с ожидаемым быстрым действием.
Препараты альгиновой кислоты при приеме внутрь оказывают скорее физическое, чем химическое воздействие. Они являются натуральными полисахаридными полимерами, выделенными из бурых водорослей, главным образом Laminaria hyperborea. В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гель. Образующийся при взаимодействии входящего в состав препарата бикарбоната натрия с соляной кислотой углекислый газ завершает формирование рафта («альгинатного плота»), который плавает на поверхности содержимого желудка в качестве подвижного нейтрального наполнителя и избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов ГЭР. Обеспечивая быстрый антирефлюксный эффект, данное свойство может быть использовано в качестве диагностического критерия ГЭРБ.
Для проверки этого предположения альгинаты были назначены 52 больным (табл. 1). Клинические проявления заболевания до лечения представлены в таблице 2.
Все больные однократно получали препарат (Гевискон в дозе 20 мл или Гевискон форте в дозе 10 мл), когда испытывали изжогу. Время наступления первичного (успокаивающего) эффекта после приема назначенного препарата измеряли с помощью секундомера. При этом 43 больных (82,7%) отметили эффект приема альгината как «мгновенный». У 9 больных (17,3%) альгинат также обеспечил освежающий (успокаивающий) эффект, однако он не был расценен больными как «мгновенный». Для описания этого эффекта мы использовали термин «отсроченный»: первый освежающий эффект у этих больных наступал через 3-7 мин. Сравнительная характеристика больных с «мгновенным» и «отсроченным» эффектами однократного приема альгинатов представлена в таблице 3.
Как следует из данных таблицы 3, в группе больных с «отсроченным» эффектом по сравнению с «мгновенным» эффектом отмечены достоверно большие средний возраст и индекс массы тела. Выраженность изжоги, оцениваемой как с учетом частоты возникновения, длительности анамнеза и интенсивности, так и с учетом ее интенсивности по шкале Likert, в двух сравниваемых группах достоверно не отличалась. Оценка иных симптомов ГЭРБ по шкале Likert также была сопоставима, за исключением одинофагии, более выраженной в группе с «отсроченным» эффектом альгинатов.
Дальнейший анализ проведен для выявления особенностей психического статуса больных. Прежде всего оценивалась достоверность результатов психодиагностического тестирования. Тест СМОЛ считался недостоверным при превышении по оценочным шкалам (L, F, K) уровня 70 Т-баллов.
При анализе психического статуса больных по данным СМОЛ проводились сравнение усредненных профилей СМОЛ больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов, а также выявление и оценка частоты вариантов психической дезадаптации у больных этих групп.
При оценке усредненных профилей СМОЛ было отмечено, что профиль больных с «отсроченным» эффектом альгинатов располагался выше, чем у больных с «мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1, 2, 3, 7 и 9-я) отличия достигали достоверного уровня. Такая картина свидетельствует о большей частоте невротических реакций в данной группе больных.
Оценка индивидуальных особенностей больных двух групп выявила следующие особенности больных с «отсроченным» эффектом альгинатов:
- в графиках чаще встречался подъем 1-й шкалы выше уровня 70 Т-баллов, что является диагностическим признаком ипохондрического синдрома (37,5% больных в сравнении с 7,5% больных в группе с «мгновенным» эффектом, р=0,07);
- чаще отмечалось одновременное повышение профиля по 1-й и 3-й шкалам (25 и 2,5% соответственно, р=0,11), что свидетельствовало о стремлении к демонстрации трудностей, связанных с различными аспектами заболевания;
- чаще отмечалось снижение профиля по 9-й шкале при одновременном его подъеме по 2-й шкале (37,5 и 27,5% соответственно, р=0,88), что отражает депрессивные тенденции в восприятии происходящего и поведении больных.
Все описанные выше изменения относятся к признакам нарушенной психической адаптации. Подводя итог, можно сказать, что хотя различия по вариантам нарушений психической адаптации недостоверны, в целом психическая дезадаптация в той или иной форме была отмечена у всех больных (100%) с «отсроченным» эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгновенным» эффектом препаратов (р=0,005).
Психологические реакции на болезнь у больных с «отсроченным» и «мгновенным» эффектами альгинатов. Данные опросника ЛОБИ, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что исследуемые группы больных не отличались по частоте неадекватных психологических реакций на болезнь, при этом в структуре патологического реагирования (гипернозогнозические и гипонозогнозические реакции) имелись качественные отличия. Для больных с «отсроченным» эффектом в большей степени были характерны гипернозогнозические реакции (50 против 32,5%, p>0,05), главным образом диффузного и смешанного типа, свидетельствующие о выраженном нарушении психической адаптации в отношении своего заболевания. В их спектре превалировали ипохондричность (сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях), сенситивность (чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое больные и их болезнь могут произвести на окружающих), тревожность (непрерывное беспокойство и мнительность), эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность (поведение по типу раздражительной слабости) и др. В то же время гипонозогнозические реакции, свидетельствующие о стремлении не только не фиксироваться на проявлениях болезни, но даже отрицать сам факт заболевания (анозогнозия), были более характерны для больных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50 против 37,5%, p>0,05).
Оценка диагностического значения однократного приема Гевискона (альгинатный тест) для выявления ГЭРБ путем сопоставления результата теста с данными клинико-инструментального обследования проведена у 123 больных с изжогой. Параметры, характеризующие диагностическую ценность альгинатного теста для диагностики ГЭРБ, представлены в таблице 5.
Представленные данные демонстрируют возможность использования острой фармакологической пробы с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. На основании эффективности устранения изжоги при однократном приеме альгината больных можно разделить на две группы: с купированной изжогой и сохраняющейся. В первом случае врач может быть уверен, что изжога главным образом имеет рефлюксную природу, поэтому стандартная терапия ИПП или курсовое лечение альгинатами (Гевискон) при эндоскопически негативной форме заболевания будут эффективными. Отсутствие или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного инструментального обследования больного. Велика вероятность, что у таких больных существенную роль играют нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги, в частности, ассоциированная с психической дезадаптацией гиперчувствительность пищевода. В этих клинических ситуациях показано комплексное обследование, включающее, наряду с ЭГДС и рН-мониторингом, психодиагностическое тестирование. Коррекция лечения (рациональная психотерапия и психофармакотерапия) позволяет ускорить достижение компенсации состояния больных данной группы. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. Р. 249-256.
4. Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI-MULT // Психологический журнал. 1981. № 3. С. 118-123.
5. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.
6. Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. СПб.: Речь, 2002. 198 с.
7. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Терапевтический архив. 2008. № 2. С. 5-11.
8. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol. 3. Р. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. 2000. Vol. 356. Р. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. 1995. Vol. 37. Р. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Relaxation training reduces symptom reports and acid exposure in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. Р. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Abstract: effect of psychologically induced stress on symptom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and non erosive reflux disease // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. A637,#3250.