8.2.4. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую - в 4,5 мес., третью вакцинацию - в возрасте 6 мес.

8.2.5. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно через 12 мес. после законченной вакцинации.

8.2.6. Прививки АКДС-вакциной можно проводить одновременно с другими прививками календаря прививок, при этом вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела.

8.3. Иммунизация против дифтерии

Прививки проводят вакциной АКДС, анатоксинами АДС, АДС-М, АД-М.

8.3.1. Целью вакцинации против дифтерии, по рекомендации ВОЗ, является достижение к 2005 г. уровня заболеваемости от 0,1 и менее на 100 тыс. населения. Это станет возможным при обеспечении не менее 95 %-ного охвата законченной вакцинацией детей в возрасте 12 мес., первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес. и не менее 90 %-ного охвата прививками взрослого населения.

8.3.2. Вакцинации против дифтерии подлежат дети с 3-месячного возраста, а также подростки и взрослые, ранее не привитые против этой инфекции. Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл.

8.3.3. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую вакцинацию - в возрасте 4,5 мес., третью вакцинацию - в возрасте 6 мес.

Первую ревакцинацию проводят через 12 мес. после законченной вакцинации. Вакцинации АКДС-вакциной подлежат дети с 3-месячного возраста до 3-х лет 11 месяцев 29 дней.

Вакцинацию проводят 3-кратно с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

8.3.4. АДС-анатоксин используют для профилактики дифтерии у детей до 6-летнего возраста:

· переболевших коклюшем;

· старше 4 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

8.3.4.1. Курс вакцинации состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка.

8.3.4.2. Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9 - 12 мес. после законченной вакцинации.

8.3.5. ДС-М-анатоксин используют:

· для ревакцинации детей 7 лет, 14 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет;

· для вакцинации против дифтерии и столбняка детей с 6-летнего возраста, ранее не привитых против дифтерии.

8.3.5.1. Курс вакцинации состоит их 2-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайшие сроки.

8.3.5.2. Первую ревакцинацию проводят с интервалом в 6 - 9 мес. после законченной вакцинации однократно. Последующие ревакцинации проводят в соответствии с национальным календарем.

8.3.5.3. Прививки АДС-М-анатоксином можно проводить одновременно с другими прививками календаря. Прививки проводят разными шприцами в разные участки тела.

8.4. Иммунизация против столбняка

8.4.1. В Российской Федерации на протяжении последних лет не регистрируется столбняк новорожденных и ежегодно регистрируется спорадическая заболеваемость столбняком среди других возрастных групп населения.

8.4.2. Целью иммунизации против столбняка является предупреждение заболеваний столбняком среди населения.

8.4.3. Достижение этого возможно при обеспечении не менее 95%-ного охвата трехкратной вакцинацией детей к 12 мес. жизни и последующими возрастными ревакцинациями к 24 мес. жизни, в 7 лет и в 14 лет.

8.4.4. Прививки проводят вакциной АКДС, анатоксинами АДС, АДС-М.

8.4.5. Вакцинации против столбняка подлежат дети с 3-месячного возраста: первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую - в 4,5 мес., третью вакцинацию - в возрасте 6 мес.

8.4.6. Прививки проводят АКДС-вакциной. Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл.

8.4.7. Курс вакцинации состоит из 3-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

8.4.8. Ревакцинацию против столбняка проводят АКДС-вакциной однократно через 12 мес. после законченной вакцинации.

8.4.9. Прививки АКДС-вакциной можно проводить одновременно с другими прививками календаря прививок, при этом вакцины вводят разными шприцами в разные участки тела.

8.4.10. АДС-анатоксин используют для профилактики столбняка у детей до 6-летнего возраста:

· переболевших коклюшем;

· имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины;

· старше 4 лет, ранее не привитых против столбняка.

8.4.10.1. Курс вакцинации состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка.

8.4.10.2. Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9 - 12 мес. после законченной вакцинации.

8.4.11. АДС-М анатоксин используют:

· для ревакцинации детей против столбняка в 7 лет, 14 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет;

· для вакцинации против столбняка детей с 6-летнего возраста, ранее не привитых от столбняка.

8.4.11.1. Курс вакцинации состоит их 2-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайшие сроки.

8.4.11.2. Первую ревакцинацию проводят с интервалом в 6 - 9 мес. после законченной вакцинации однократно. Последующие ревакцинации проводят в соответствии с национальным календарем.

8.4.11.3. Прививки АДС-М-анатоксином можно проводить одновременно с другими прививками календаря. Прививки проводят разными шприцами в разные участки тела.

8.5. Иммунизация против кори, краснухи, эпидемического паротита

8.5.1. Программой ВОЗ предусмотрено:

· глобальная ликвидация кори к 2007 г.;

· предупреждение случаев врожденной краснухи, ликвидация которой, согласно поставленной цели ВОЗ, предполагается в 2005 г;

· снижение заболеваемости эпидемическим паротитом до уровня 1,0 или менее на 100 тыс. населения к 2010 г.

Это станет возможным при достижении не менее 95 %-ного охвата вакцинацией детей к 24 мес. жизни и ревакцинацией против кори, краснухи и эпидемического паротита детей в возрасте 6 лет.

8.5.2. Вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита подлежат дети в возрасте с 12 мес., не болевшие указанными инфекциями.

8.5.3. Ревакцинации подлежат дети с 6-летнего возраста.

8.5.4. Вакцинации против краснухи подлежат девочки в возрасте 13 лет, ранее не привитые или получившие одну прививку.

8.5.5. Вакцинацию и ревакцинацию против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят моновакцинами и комбинированными вакцинами (корь, краснуха, паротит).

8.5.6. Препараты вводят однократно подкожно в дозе 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Допускается одномоментное введение вакцин разными шприцами в различные участки тела.

8.6. Иммунизация против полиомиелита

8.6.1. Глобальной задачей ВОЗ является ликвидация полиомиелита к 2005 г. Достижение этой цели возможно при охвате трехкратной вакцинацией детей 12 мес. жизни и ревакцинациями детей 24 мес. жизни не менее 95 %.

8.6.2. Прививки против полиомиелита проводят живой пероральной полиомиелитной вакциной.

8.6.3. Вакцинации подлежат дети с 3-месячного возраста. Вакцинацию проводят 3-кратно с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При удлинении интервалов прививки должны быть проведены в максимально близкие сроки.

8.6.4. Первую ревакцинацию проводят в возрасте 18 мес., вторую ревакцинацию - в возрасте 20 мес., третью ревакцинацию - в 14 лет.

8.6.5. Прививки против полиомиелита могут быть совмещены с другими календарными прививками.

8.7. Иммунизация против вирусного гепатита В

8.7.1. Первую вакцинацию проводят новорожденным детям в первые 12 ч жизни.

8.7.2. Вторую вакцинацию проводят детям в возрасте 1 мес.

8.7.3. Третью вакцинацию проводят детям в возрасте 6 мес.

8.7.4. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности вакцинацию против вирусного гепатита В проводят по схеме 0 - 1 - 2 - 12 мес.

8.7.5. Вакцинацию против гепатита В детям в 13 лет проводят ранее не привитым по схеме 0 - 1 - 6 мес.

8.7.7. Вакцину вводят внутримышечно новорожденным и детям младшего возраста в переднебоковую часть бедра, старшим детям и подросткам в дельтовидную мышцу.

8.7.8. Дозировку вакцины для прививок лиц разного возраста осуществляют в строгом соответствии с инструкцией по ее применению.

8.8. Иммунизация против туберкулеза

8.8.1. Вакцинации против туберкулеза подлежат все новорожденные в родильном доме на 3-7-й день жизни.

8.8.2. Ревакцинацию против туберкулеза проводят неинфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям.

8.8.3. Первую ревакцинацию проводят детям в возрасте 7 лет.

8.8.4. Вторую ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят неинфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

8.8.5. Вакцинацию и ревакцинацию проводят живой противотуберкулезной вакциной (БЦЖ и БЦЖ-М).

8.8.6. Вакцину вводит строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Прививочная доза содержит 0,05 мг БЦЖ и 0,02 мг БЦЖ-М в 0,1 мл растворителя. Вакцинацию и ревакцинацию проводят однограммовыми или туберкулиновыми одноразовыми шприцами с тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом.

9. Порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям

При угрозе возникновения инфекционных заболеваний профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводят всему населению или отдельным профессиональным группам, контингентам, проживающим или приезжающим на территории, эндемичные или энзоотичные по чуме, бруцеллезу, туляремии, сибирской язве, лептоспирозу, клещевому весенне-летнему энцефалиту. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заражения инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 17.07.99 № 825.

Иммунизацию по эпидемическим показаниям осуществляют по решению центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и согласованию с органами управления здравоохранением.

Эндемичной территорией (относительно болезней человека) и энзоотичной (относительно болезней, общих для человека и животных) считают территорию или группу территорий с постоянной приуроченностью инфекционной болезни, обусловленной специфическими, локальными, природно-географическими условиями, необходимыми для постоянной циркуляции возбудителя.

Перечень энзоотичных территорий утверждает Минздрав России по представлению центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.

Экстренную иммунопрофилактику проводят по решению органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и местных органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации.

9.1. Иммунопрофилактика чумы

9.1.1. Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение заражения людей в природных очагах чумы, обеспечивают противочумные учреждения во взаимодействии с территориальными учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы.

9.1.2. Проведение вакцинации против чумы осуществляют на основании наличия эпизоотии чумы среди грызунов, выявления больных чумой домашних животных, возможности завоза инфекции больным человеком и эпидемиологического анализа, проведенного противочумным учреждением. Решение об иммунизации принимает Главный государственный санитарный врач по субъекту Российской Федерации при согласовании с органами управления здравоохранением.

9.1.3. Иммунизацию проводят на строго ограниченной территории всему населению с 2-х лет или выборочно угрожаемым контингентам (животноводам, агрономам, сотрудникам геологических партий, фермерам, охотникам, заготовителям и пр.).

9.1.4. Прививки проводят медицинские работники участковой сети или специально организованные прививочные бригады при инструктивно-методической помощи противочумных учреждений.

9.1.5. Вакцина против чумы обеспечивает иммунитет привитых продолжительностью до 1 года. Вакцинацию проводят однократно, ревакцинацию - через 12 мес. после последней прививки.

9.1.6. Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа регламентируются санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.1328-03 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

9.1.7. Контроль за проведением профилактических прививок осуществляют противочумные учреждения.

9.2. Иммунопрофилактика туляремии

9.2.1. Прививки против туляремии проводят на основании решения территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением.

9.2.2. Планирование и отбор контингентов, подлежащих прививкам, осуществляют дифференцированно, с учетом степени активности природных очагов.

9.2.3. Различают плановую и внеплановую вакцинацию против туляремии.

9.2.4. Плановую вакцинацию с 7-летнего возраста проводят населению, проживающему на территории с наличием активных природных очагов степного, поименно-болотного (и его вариантов), предгорно-ручьевого типов.

В очагах луго-полевого типа прививки проводят населению с 14-летнего возраста, за исключением пенсионеров, инвалидов, лиц, не занимающихся сельскохозяйственными работами и не имеющих скота в личном пользовании.

9.2.4.1. На территории природных очагов тундрового, лесного типов прививки проводят только в группах риска:

· охотникам, рыбакам (и членам их семей), оленеводам, пастухам, полеводам, мелиораторам;

· лицам, направляемым на временную работу (геологи, изыскатели и др.).

9.2.4.2. В городах, непосредственно прилегающих к активным очагам туляремии, а также на территориях с малоактивными природными очагами туляремии прививки проводят только работникам:

· зерно- и овощехранилищ;

· сахарных и спиртовых заводов;

· пенько- и льнозаводов;

· кормоцехов;

· животноводческих и птицеводческих ферм, работающих с зерном, фуражом и др.;

· охотникам (членам их семей);

· заготовителям шкур промысловых животных;

· работникам меховых фабрик, занятых первичной обработкой шкурок;

· сотрудникам отделов особо опасных инфекций центров Госсанэпиднадзора, противочумных учреждений;

· работникам дератизационных и дезинфекционных служб;

9.2.4.3. Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой иммунизации.

9.2.4.4. Отмена плановых прививок допускается только на основании материалов, свидетельствующих об отсутствии циркуляции возбудителя туляремии в биоценозе в течение 10 - 12 лет.

9.2.4.5. Вакцинацию по эпидемическим показаниям проводят:

· в населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее считавшихся благополучными по туляремии, при заболевании людей (при регистрации даже единичных случаев) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов;

· в населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении низкой иммунной прослойки (менее 70 % в луго-полевых очагах и менее 90 % в поименно-болотных очагах);

· в городах, непосредственно прилегающих к активным природным очагам туляремии, контингентам, подвергающимся риску заражения - членам садоводческих кооперативов, владельцам (и членам их семей) личного авто- и водного транспорта, работникам водного транспорта и т. д.;

· на территориях активных природных очагов туляремии - лицам, приезжающим для проведения постоянных или временных работ, - охотникам, лесникам, мелиораторам, геодезистам, торфоразработчикам, заготовщикам меховых шкурок (водяных крыс, зайцев, ондатр), геологам, членам научных экспедиций; лицам, направляемым на сельскохозяйственные, строительные, изыскательские или иные работы, туристам и др.

Вакцинацию вышеуказанных контингентов проводят организации здравоохранения в местах их формирования.

9.2.5. В особых случаях, лицам, подвергшимся риску заражения туляремией, необходимо провести экстренную антибиотикопрофилактику, после окончания которой, но не ранее 2-х суток после нее, проводят вакцинацию туляремийной вакциной.

9.2.6. Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых против туляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы на разных участках наружной поверхности трети плеча.

9.2.7. Туляремийная вакцина обеспечивает через 20 - 30 дней после прививки развитие иммунитета продолжительностью 5 лет.

9.2.8. Контроль своевременности и качества вакцинации против туляремии, а также состояния иммунитета осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора путем выборочного обследования взрослого работоспособного населения с помощью туляриновой пробы или серологических методов не реже 1 раза в 5 лет

9.3. Иммунопрофилактика бруцеллеза

9.3.1. Прививки против бруцеллеза осуществляют на основании решения территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением. Показанием к вакцинации людей является угроза заражения возбудителем козье-овечьего вида, а также миграция бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

9.3.2. Прививки проводятся с 18-летнего возраста:

· постоянным и временным работникам животноводства - до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье-овечьего вида;

· персоналу организаций по заготовке, хранению, переработке сырья и продуктов животноводства - до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства;

· работникам бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл;

· работникам организаций по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него животноводческих продуктов, ветеринарным работникам, зоотехникам в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу.

9.3.3. Вакцинации и ревакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

9.3.4. При определении сроков прививок работникам в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый).

9.3.5. Бруцеллезная вакцина обеспечивает наивысшую напряженность иммунитета в течение 5 - 6 мес.

9.3.6. Ревакцинацию проводят через 10 - 12 мес. после вакцинации.

9.3.7. Контроль за планированием и проведением иммунизации осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.4. Иммунопрофилактика сибирской язвы

9.4.1. Иммунизацию людей против сибирской язвы осуществляют на основании решения территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением с учетом эпизоотологических и эпидемиологических показаний.

9.4.2. Прививкам подлежат лица с 14 лет, выполняющие на энзоотичных по сибирской язве территориях следующие работы:

· сельскохозяйственные, гидромелиоративные, изыскательские, экспедиционные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые;

· по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов;

· с живыми культурами возбудителя сибирской язвы или с материалом, подозрительным на обсемененность возбудителем.

9.4.3. Лицам, имевшим контакт с больными сибирской язвой животными, сырьем и другими продуктами, зараженными сибиреязвенным возбудителем на фоне эпидемической вспышки, вакцинацию проводить не рекомендуется. Им проводят экстренную профилактику антибиотиками или противосибиреязвенным иммуноглобулином.

9.4.4. Ревакцинацию сибиреязвенной вакциной проводят через 12 мес. после последней прививки.

9.4.5. Контроль за своевременностью и полнотой охвата контингентов иммунизацией против сибирской язвы осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.5. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита

9.5.1. Прививки против клещевого энцефалита проводят на основании решения территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением с учетом активности природного очага и эпидемиологических показаний.

9.5.2. Правильное планирование и тщательный отбор контингентов населения, находящихся в условиях высокого риска заражения, обеспечивает эпидемиологическую эффективность вакцинации.

9.5.3. Прививкам против клещевого энцефалита подлежат:

· население с 4-х лет, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях;

· лица, прибывающие на территории, энзоотичные по клещевому энцефалиту, и выполняющие следующие работы - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, геологические, изыскательские, экспедиционные; по выемке и перемещению грунта; заготовительные, промысловые; дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения; с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.

9.5.4. Максимальный возраст вакцинируемых не регламентирован, его определяют в каждом конкретном случае, исходя из целесообразности вакцинации и состояния здоровья вакцинируемого.

9.5.5. При нарушении курса вакцинации (отсутствие документально подтвержденного полноценного курса) прививку проводят по схеме первичной вакцинации.

9.5.6. Ревакцинацию проводят через 12 мес., в последующем - каждые 3 года.

9.5.7. Контроль за планированием и проведением иммунизации против клещевого энцефалита осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.6. Иммунопрофилактика лептоспироза

9.6.1.Прививки против лептоспироза проводят на основании решения территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением с учетом эпидемиологической обстановки и эпизоотологической ситуации. Профилактическую вакцинацию населению проводят с 7 лет по эпидпоказаниям. Контингенты риска и сроки иммунизации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.6.2. Иммунизации подлежат лица повышенного риска инфицирования, выполняющие работы:

· по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях;

· по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов;

· по отлову и содержанию безнадзорных животных;

· с живыми культурами возбудителя лептоспироза;

· направляемые на строительные и сельскохозяйственные работы в места активнодействующих природных и антропургических очагов лептоспироза (но не позднее чем за 1 месяц до начала работы в них).

9.6.4. Ревакцинацию против лептоспироза проводят через 12 мес. после последней прививки.

9.6.5. Контроль за иммунизацией против лептоспироза контингентов риска инфицирования и населения в целом осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.7. Иммунопрофилактика желтой лихорадки

9.7.1. Ряд стран, имеющих энзоотичные по желтой лихорадке территории, требуют от лиц, выезжающих на эти территории, международное свидетельство о вакцинации или ревакцинации против желтой лихорадки.

9.7.2. Вакцинации подлежат взрослые и дети, начиная с 9-месячного возраста, выезжающие за рубеж на энзоотичные по желтой лихорадке территории.

9.7.3. Вакцинацию проводят не позднее чем за 10 дней до выезда в энзоотичный район.

9.7.4. Вакцинации подлежат лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.

9.7.5. Для лиц старше 15 лет прививку против желтой лихорадки можно совмещать с прививкой против холеры, при условии введения препаратов в разные части тела разными шприцами, в противном случае интервал должен составлять не менее одного месяца.

9.7.6. Ревакцинацию проводят спустя 10 лет после первой прививки.

9.7.7. Прививки против желтой лихорадки проводят только в прививочных пунктах при поликлиниках под наблюдением врача с обязательной выдачей международного свидетельства о вакцинации и ревакцинации против желтой лихорадки.

9.7.8. Наличие международного свидетельства о прививках против желтой лихорадки проверяют должностные лица санитарно-карантинных пунктов при пересечении государственной границы в случае выезда в страны, неблагополучные по заболеваемости желтой лихорадкой.

9.8. Иммунопрофилактика лихорадки Ку

9.8.1. Прививки против лихорадки Ку осуществляют по решению территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением с учетом эпидемиологической и эпизоотологической обстановки.

9.8.2. Прививки проводят лицам в возрасте 14 лет в районах, неблагополучных по лихорадке Ку, а также профессиональным группам, выполняющим работы:

· по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку мелкого и крупного рогатого скота;

· по заготовке, хранению переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку;

· по уходу за больными животными (к уходу за больными животными допускаются лица, переболевшие лихорадкой Ку или имеющие положительную реакцию связывания комплемента (РСК) в разведении не ниже чем 1:10 и (или) положительную реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в титре не ниже 1:40);

· работающим с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.

9.8.3. Вакцинацию против лихорадки Ку можно проводить одновременно с вакцинацией живой вакциной против бруцеллеза разными шприцами в разные руки.

9.8.4. Ревакцинацию против лихорадки Ку проводят через 12 мес.

9.8.5. Контроль за иммунизацией против лихорадки Ку подлежащих контингентов осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.9. Иммунопрофилактика бешенства

9.9.1. Прививки против бешенства проводят по решению территориальных центров Госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением.

9.9.2. Прививкам против бешенства с 16-летнего возраста подлежат:

· лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных;

· работающие с «уличным» вирусом бешенства;

· ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты.

9.9.3. Ревакцинацию проводят через 12 мес. после вакцинации, далее через каждые 3 года.

9.9.4. Лица, подвергшиеся риску инфицирования вирусом бешенства, проходят курс лечебно-профилактической иммунизации в соответствии с нормативно-методическими документами по профилактике бешенства.

9.9.5. Контроль за иммунизацией подлежащих контингентов и лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.10. Иммунопрофилактика брюшного тифа

Профилактические прививки против брюшного тифа проводят с 3-летнего возраста населению, проживающему на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, ревакцинацию проводят через 3 года.

9.11. Иммунопрофилактика гриппа

9.11.1. Иммунопрофилактика гриппа позволяет существенно снизить риск заболевания, предотвратить негативные последствия и влияния на здоровье населения.

9.11.2. Прививки против гриппа проводят лицам повышенного риска заражения (старше 60 лет, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющими ОРЗ, детям дошкольного возраста, школьникам, медицинским работникам, работникам сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений).

9.11.3. Прививку против гриппа по желанию может получить любой гражданин страны, при отсутствии у него медицинских противопоказаний.

9.11.4. Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь-ноябрь) в предэпидемический по гриппу период по решению территориальных центров Госсанэпиднадзора.

9.12. Иммунопрофилактика вирусного гепатита А

9.12.1. Прививкам против гепатита А подлежат:

· дети с 3-х лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;

· медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;

· работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания;

· работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;

· лица, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы России и страны;

· лица, контактировавшие с больным (больными) в очагах гепатита А.

9.12.2. Необходимость иммунизации против гепатита А определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.12.3. Контроль за иммунизацией против гепатита А осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.13. Иммунопрофилактика вирусного гепатита В

9.13.1. Прививки против гепатита В проводят:

· детям и взрослым, ранее не привитым, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим гепатитом;

· детям домов ребенка, детских домов и интернатов;

· детям и взрослым, регулярно получающим кровь и ее препараты, а также находящимся на гемодиализе и онкогематологическим больным;

· лицам, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В;

· медицинским работникам, имеющим контакт с кровью больных;

· лицам, занятым в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;

· студентам медицинских институтов и учащимся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускникам);

· лицам, употребляющим наркотики инъекционным путем.

9.13.2. Необходимость проведения иммунопрофилактики определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора, осуществляя последующий контроль за иммунизацией.

9.14. Иммунопрофилактика менингококковой инфекции

9.14.1. Прививки против менингококковой инфекции проводят:

· детям старше 2 лет, подросткам, взрослым в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А или С;

· лицам повышенного риска заражения - детям из детских дошкольных учреждений, учащимся 1 - 2 классов школ, подросткам организованных коллективов, объединенных проживанием в общежитиях; детям из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.

9.14.2. Необходимость проведения иммунизации против менингококковой инфекции определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.14.3. Контроль за проведением иммунопрофилактики осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.15. Иммунопрофилактика эпидемического паротита

9.15.1. Прививки против эпидемического паротита проводят контактировавшим с больным (больными) в очагах эпидемического паротита лицам в возрасте от 12 мес. до 35 лет, ранее не привитым или однократно привитым и не болевшим этой инфекцией.

9.15.2. Прививки по эпидемическим показаниям в очагах эпидемического паротита проводят не позднее 7-го дня с момента выявления первого случая заболевания в очаге.

9.15.3. Контроль за проведением иммунопрофилактики осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.16. Иммунопрофилактика кори

9.16.1. Прививки против кори проводят контактировавшим с больным (больными) в очагах кори лицам в возрасте от 12 мес. до 35 лет, ранее не привитым или однократно привитым и не болевшим этой инфекцией.

9.16.2. Прививки по эпидемическим показаниям в очагах кори проводят не позднее 72 ч с момента выявления первого случая заболевания в очаге.

9.16.3. Контроль за проведением иммунопрофилактики осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.17. Иммунопрофилактика дифтерии

9.17.1. Прививки против дифтерии проводят ранее не привитым против дифтерии лицам, контактировавшим с источником возбудителя инфекции в очагах этой инфекции.

9.17.2. Контроль за проведением иммунопрофилактики осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

9.18. Иммунопрофилактика холеры

9.18.1. Прививки против холеры проводят по решению органа исполнительной власти в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения:

· населению с 2-летнего возраста, проживающему в приграничных районах России в случае возникновения неблагополучной по холере обстановки на сопредельной территории;

· лицам, выезжающим в неблагополучные по холере страны.

9.18.2. Ревакцинацию проводят через 6 месяцев.

9.18.3. Контроль за иммунизацией населения осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.

10. Порядок регистрации профилактических прививок

10.1. Порядок регистрации профилактических прививок и оформления отказа от проведения профилактических прививок является единым и обязательным для всех организаций здравоохранения, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

10.2. Правильность и достоверность регистрации прививок обеспечивает медицинский работник, проводящий прививки.

10.3. Результаты осмотра пациента перед прививкой вносят в историю развития ребенка (ф. 112/у), медицинскую карту ребенка (ф. 026/у) либо (в зависимости от возраста пациента) медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у)

10.4. Учету подлежат следующие сведения о выполненной профилактической прививке: дата введения препарата, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение. Перечисленные данные вносят в учетные формы медицинских документов:

· у детей - карта профилактических прививок (ф. 063/у), история развития ребенка (ф. 112/у), сертификат профилактических прививок (ф. 156/е-93), медицинская карта ребенка (для школьников) (ф. 026/у);

· у подростков - вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025-1/у), сертификат профилактических прививок (ф. 156/е-93), медицинская карта ребенка (для школьников) (ф. 026/у);

· у взрослых - амбулаторная карта больного (ф. 025/у), журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у), сертификат профилактических прививок (ф. 156/е-93).

Сведения, внесенные в сертификат профилактических прививок (ф. 156/е-93), заверяют подписью медицинского работника и печатью лечебно-профилактической организации.

10.5. Все случаи неосложненных сильных местных (в т. ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих (в т. ч. температура > 40°, фебрильные судороги) реакций на введение вакцины, легкие проявления кожной и респираторной аллергии регистрируют в учетных формах медицинских документов, указанных в п. 10.5.

10.6. Отчет о проведенных лечебно-профилактической организацией прививках, составляют в соответствии с инструкциями по заполнению формы № 5 Федерального государственного статистического наблюдения «Отчет о профилактических прививках» (квартальная, годовая) и формы № 6 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря истекшего года».

11 . Оформление отказа от проведения профилактических прививок

11.1. В соответствии с Федеральным законом от 17.09.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане имеют право на отказ от профилактических прививок и в случае отказа от профилактической прививки граждане обязаны подтвердить его в письменной форме.

11.2. Медицинский работник лечебно-профилактической организации, обслуживающей детское население, обязан в случае отказа от иммунизации предупредить родителей ребенка о возможных последствиях:

· временном отказе в приеме ребенка в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

11.3. Участковый терапевт или врач подросткового кабинета обязаны предупредить гражданина (подростка, взрослого) о следующих последствиях отказа от профилактических прививок:

· отказе в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;

· запрете на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок.

11.4. Отказ от проведения прививок оформляют письменно. С этой целью медицинский работник лечебно-профилактической организации делает соответствующую запись (с обязательной отметкой предупреждения о последствиях) в медицинских документах - истории развития ребенка (ф. 112/у) или истории развития новорожденного (ф. 097/у); медицинской карте ребенка (ф. 026/у); медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025-87). Граждане, родители или иные законные представители несовершеннолетних обязаны поставить свою подпись под записью об отказе от профилактической прививки.

12 . Библиографические данные

1. Федеральный Закон № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2. Федеральный Закон № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

4. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии».

5. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.1118-02 «Профилактика полиомиелита».

6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».

8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза».

9. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1319-03 «Профилактика гриппа». Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1382-03. Дополнения и изменения к СП 3.1.2.1319-03 «Профилактика гриппа».

10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции».

11. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1321-03 «Профилактика менингококковой инфекции».

12. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.1328-03 «Санитарная охрана территорий Российской Федерации».

14. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.13 80-03 «Профилактика чумы».

15. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1381-03 «Профилактики столбняка».

16. Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

17. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.01 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

18. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.98 «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

19. Приказ МЗ РФ № 24 от 25.01.99 «Об усилении работы по реализации программы ликвидации полиомиелита в РФ к 2000 г.».

20. Приказ Минздрава России от 29.07.98 № 230 «О повышении готовности органов и учреждений госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях».

21. Федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999 - 2000 годы и на период до 2005 года».

22. Инструкция по составлению государственной статистической отчетности по форме № 5 «Отчет о профилактических прививках», № 01-19/18-10 от 02.10.92, «Сведения о профилактических прививках», форма № 5, Госкомстат России № 152 от 14.09.95.

23. Инструкция по составлению государственной статистической отчетности по форме № 6 «О контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний», № 10-19/18-10 от 21.09.95.

1. Область применения. 1

2. Основные положения. 1

3. Общие требования к организации и проведению профилактических прививок. 2

4. Порядок проведения профилактических прививок. 2

5. Методика проведения профилактических прививок. 3

6. Утилизация остатков вакцин, использованных шприцев, игл и скарификаторов. 4

7. Хранение и использование вакцин. 4

8. Порядок проведения профилактических прививок согласно национальному календарю профилактических прививок. 4

8.1. Национальный календарь профилактических прививок. 4

8.2. Иммунизация против коклюша. 5

8.3. Иммунизация против дифтерии. 5

8.4. Иммунизация против столбняка. 6

8.5. Иммунизация против кори, краснухи, эпидемического паротита. 7

8.6. Иммунизация против полиомиелита. 8

8.7. Иммунизация против вирусного гепатита В.. 8

8.8. Иммунизация против туберкулеза. 8

9. Порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям.. 8

9.1. Иммунопрофилактика чумы.. 9

9.2. Иммунопрофилактика туляремии. 9

9.3. Иммунопрофилактика бруцеллеза. 11

9.4. Иммунопрофилактика сибирской язвы.. 11

9.5. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита. 12

9.6. Иммунопрофилактика лептоспироза. 12

9.7. Иммунопрофилактика желтой лихорадки. 13

9.8. Иммунопрофилактика лихорадки Ку. 13

9.9. Иммунопрофилактика бешенства. 14

9.10. Иммунопрофилактика брюшного тифа. 14

9.11. Иммунопрофилактика гриппа. 14

9.12. Иммунопрофилактика вирусного гепатита А.. 14

9.13. Иммунопрофилактика вирусного гепатита В.. 15

9.14. Иммунопрофилактика менингококковой инфекции. 15

9.15. Иммунопрофилактика эпидемического паротита. 15

9.16. Иммунопрофилактика кори. 16

9.17. Иммунопрофилактика дифтерии. 16

9.18. Иммунопрофилактика холеры.. 16

10. Порядок регистрации профилактических прививок. 16

11. Оформление отказа от проведения профилактических прививок. 17

12. Библиографические данные. 17

М.П. Костинов ([email protected]), А.А. Тарасова

ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва

Освещены особенности вакцинации детей с сахарным диабетом. Показано, каким образом схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка. Ключевые слова: иммунизация, дети с сахарным диабетом

Vаccination of children with Diabeet

М.p. Ustinov ([email protected]), А.А. Таrasova

I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of Russian Academy of Sciences, Moscow Abstract

Recommendations highlighted features vaccination of children with diabeet. It is shown how the immunization scheme may be changed according to the pathology and the age of the child. Key words: immunization, children with diabeet

Вакцинация против гепатита В

У детей с сахарным диабетом (СД) заболеваемость вирусными гепатитами в 2 - 7 раз выше, чем в популяции. Вакцинацию таких пациентов проводят в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии более чем трех осложнений диабета, нарушении Календаря прививок, а также при сомнительном прививочном анамнезе вакцинацию осуществляют после серологического анализа крови.

В случае сопутствующей хронической почечной недостаточности вакцинацию проводят по схемам и в дозах, предусмотренных для пациентов с данной патологией.

Накопленный опыт по вакцинации против гепатита В детей и взрослых, страдающих СД, позволяет сделать заключение о хорошей переносимости вакцин, отсутствии повышения в крови сахара и глико-зилированного гемоглобина, а также потребности в повышении дозы инсулина.

Ретроспективное изучение историй развития 91 ребенка с СД 1-го типа показало, что вакцинация против гепатита В и одновременное введение вакцин против гепатита В и АДС- или АДС-М-анатоксина не приводило к ухудшению течения основного заболевания .

Вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша

Коклюшная инфекция у детей с СД протекает особенно тяжело. Иммунизация может быть проведена как цельноклеточными, так и ацеллюлярными

вакцинами. Дополнительного рассмотрения требует вопрос о ревакцинации детей 6 лет с СД против коклюша с применением ацеллюллярных вакцин.

Изучение историй развития 98 детей с СД 1-го типа показало, что ни у одного ребенка не было отмечено дебюта заболевания после введения препарата АКДС .

Вероятно, введения трех доз препарата и проведения одной ревакцинации недостаточно для снижения заболеваемости коклюшем как у здоровых детей, так и у пациентов с СД 1-го типа. Несмотря на то что цельноклеточные и ацеллюлярные вакцины против коклюша не способны защищать на длительный срок от легких форм инфекции детей, получивших четыре дозы вакцины, с появлением в России бесклеточной коклюшной вакцины возникла и возможность создать более продолжительную защиту от коклюша детей с СД путем проведения второй ревакцинации.

Доказательств отрицательного или положительного влияния иммунизации на развитие или предупреждение СД у детей нет, но существует предположение, что коклюшная инфекция в ряде случаев может вызывать повреждение инсулярного аппарата . Регрессионный анализ показывает возможность развития сахарного диабета после коклюша, перенесенного в любом возрасте .

Детей с СД следует вакцинировать против дифтерии и столбняка в календарные сроки. Через три года после первой ревакцинации показано серологическое обследование с решением вопроса о последующей иммунизации серонегативных лиц АДС-М анатоксином. При наличии двух ревакцинаций против дифтерии третью проводят через

Практика вакцинации |

семь лет, но по данным эпидемиологических наблюдений через 32 месяца осуществляют серологическое обследование с последующим введением АД-М-анатоксина .

Вакцинация и ревакцинация 50 детей с СД 1-го типа в возрасте 2 - 14 лет АДС- или АДС-М-анатоксином в сочетании с живой полиомиелитной вакциной, проведенные на фоне инсулинотерапии в состоянии клинико-метаболической компенсации продолжительностью не менее одного месяца, не привели к возникновению поствакцинальных реакций, осложнений со стороны основного заболевания и учащению случаев присоединения интер-куррентных заболеваний по сравнению с группой здоровых детей .

Изучение прививочного анамнеза 100 детей с СД 1-го типа показало, что вакцинация АДС-М-или АД-М-анатоксином на фоне заболевания не сопровождалась ухудшением течения основного заболевания .

Клинический эффект вакцинации против дифтерии и столбняка был изучен по историям развития 299 детей с СД 1-го типа, имеющих различный прививочный анамнез, в период относительно благополучной эпидемиологической ситуации. Анализ полученных данных показал, что никто из детей не заболел дифтерией и столбняком .

Вакцинация против полиомиелита

Для исключения возможности элиминации вирусов полиомиелита и с учетом частых госпитализаций пациентов с СД 1-го и 2-го типов вакцинацию против полиомиелита целесообразно проводить инактивированной вакциной. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации пациенты в возрасте 7 - 18 лет, имеющие в анамнезе от пяти до восьми доз вакцины против полиомиелита, при трехлетней продолжительности заболевания и количестве осложнений более трех должны получать дополнительную дозу вакцины без предварительного серологического обследования .

Анализ прививочного анамнеза пациентов с СД 1-го типа показал, что поствакцинальный период у детей, получавших оральную вакцину против полиомиелита на фоне уже развившегося сахарного диабета, протекал без особенностей. Декомпенсации основного заболевания в течение месяца после вакцинации не выявлено .

нация против гриппа должна быть рутинной практикой наряду с определением гликозилированного гемоглобина. Вакцинацию против гриппа проводят ежегодно в осенний период в соответствии с инструкцией к применяемым препаратам. При этом используют инактивированные сплит-вакцины или субъединичные вакцины.

Вакцинация против гриппа особенно важна для пациентов с СД, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы и поражение почек, в том числе хроническую почечную недостаточность. Эффективность иммунизации не снижается при повторных введениях вакцины. Рекомендуется вакцинировать против гриппа лиц из домашнего окружения детей с СД. Вакцинация против гриппа должна быть дополнена иммунизацией против пневмококковой инфекции; обе прививки могут быть сделаны в один и тот же день внутримышечно в разные участки тела.

Результаты вакцинации демонстрируют хорошую переносимость вакцин . Иммунизация против гриппа не приводит к повышению содержания в крови сахара и гликозилированного гемоглобина, увеличению доз инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов.

Клиническая эффективность вакцинации против гриппа подтверждается снижением числа госпитализаций на 54%, госпитализаций в связи с диабетическим кетоацидозом - на 79%, сокращением летальных исходов на 58% (в том числе в связи с пневмонией - на 25,7%). У пациентов с СД 2-го типа отмечен более выраженный клинический эффект, который сохраняется в течение двух эпидемических сезонов .

бЭффективность иммунизации против гриппа возрастает при повторной вакцинации. При имму-низацим детей, проживающих с родственниками, страдающими СД, частота его обострений в эпидемический сезон сокращалась в 2,3 раза .

Доступная информация о клинической и иммунологической эффективности, безопасности вакцинации с применением виросомальных вакцин у детей с СД отсутствует.

Противоэпидемическая эффективность применения различных противовирусных препаратов, индукторов интерферона, витаминов у пациентов с СД не доказана.

Вакцинация против гриппа

В связи с тяжелым течением гриппозной инфекции у пациентов с СД 1-го и 2-го типов вакци-

В следующих номерах журнала тема будет продолжена. (Список литературы можно получить в редакции)

Еженедельный эпидемиологический бюллетень

№ 47, 2012, 87, 461-476

http://www.who.int/wer

В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам-членам информацию по политике в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, в первую очередь, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ иммунизации, они обобщают основную информацию о соответствующих болезнях и вакцинах и излагают текущую позицию ВОЗ относительно использования вакцин в глобальном контексте.

Документы рассматриваются внешними экспертами и сотрудниками ВОЗ, затем рассматриваются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации (http://www.who.int/immunization/sage/en). Эти документы предназначены для использования, в основном, сотрудниками национальных служб здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Они могут также представлять интерес для международных финансирующих агентств, производителей вакцин, медицинской общественности, научных изданий и населения. Описание процесса разработки документов по позиции в отношении вакцин можно найти по адресу http://www. who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf.

С момента публикации предыдущего документа по позиции ВОЗ относительно гриппозных вакцин в 2005 году произошли важные изменения в этой области, появились новые данные об эпидемиологии гриппа в развивающихся и тропических странах, о последствиях инфицирования вирусом гриппа беременных женщин, а также информация о проявлениях штамма вируса гриппа А(H1N1)pdm09 как при пандемии, так и во время сезонной эпидемии.

Этот обновленный документ по позиции ВОЗ, который заменяет соответствующий документ 2005 года, касается вакцин и вакцинации в период сезонного (эпидемического) гриппа. Однако краткая ссылка также сделана на пандемический грипп и пандемические гриппозные вакцины, как доказательство поддержания использования сезонной гриппозной вакцины среди особых групп населения, подвергающихся риску возникновения тяжелого заболевания.

Рекомендации по использованию гриппозных вакцин обсуждались СКГЭ на совещании в ноябре 2011 года и в апреле 2012 года. Данные, представленные на этих совещаниях, можно найти по адресу http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html.

Общие сведения

Эпидемиология

Вирусы гриппа А и В являются важными возбудителями респираторных заболеваний человека; вирусы передаются, как правило, воздушно-капельным путем от инфицированного лица, но иногда также при контакте с контаминированными вирусом предметами. Оба вируса - и А, и В - вызывают сезонные эпидемии гриппа, а с межсезонье спорадические случаи и вспышки. Грипп наблюдается повсеместно, и пораженность ежегодно колеблется, по расчетам, от 5 до 10% среди взрослых и от 20 до 30% среди детей. В умеренном климате сезонные эпидемии обычно наблюдаются зимой, в то время как в тропических регионах грипп может наблюдаться в течение всего года, нерегулярно вызывая вспышки заболевания.

Вирусы гриппа А могут также вызывать глобальные пандемии, характеризующиеся быстрым распространением новых подтипов вируса А (или штаммов подтипов), которые обладают способностью передачи от человека человеку и достаточно отличаются по антигенной структуре от недавно циркулирующих вирусов гриппа, что создает условия для того, чтобы избежать контроль со стороны иммунного населения. Зарегистрированные с середины 18-ого столетия большие пандемии наблюдались с интервалом в 10-40 лет. Из них пандемия «Испанского гриппа» 1918 года была наиболее тяжелой и, по расчетам, унесла в мире 20-40 миллионов или более человеческих жизней. Менее тяжелые пандемии наблюдались в 1957 году («Азиатский грипп») и в 1968 году («Гонконгский грипп»). В 2009 году глобальные вспышки, вызванные штаммом А(H1N1), обозначенные как А(H1N1)pdm09, достигли пандемического уровня, хотя постепенно эволюционировали в картину сезонного гриппа в 2010 году. Заболеваемость и смертность при гриппе, вероятно, недооценены в тропиках и субтропиках. Систематический анализ эпидемиологии сезонного гриппа за последние 30 лет, проведенный в странах, расположенных к югу от Сахары, показал, что на грипп приходится в среднем 10% (от 1 до 25%) всех амбулаторных посещений и около 6,5% (от 0,6 до 15,6%) госпитализаций детей по поводу острых респираторных заболеваний. Однако считается, что данные по большинству этих стран недостаточны для приоритезацит стратегий по профилактике гриппа и борьбе с ним 1 .

Особые группы риска в отношении гриппа

Группы риска включают лиц, подвергающихся повышенному риску воздействия вируса гриппа, а также тех лиц, которые подвергаются особому риску развития у них тяжелого заболевания, т.е. заболевания, нуждающегося в госпитализации или которое может привести к летальному исходу 2 . Первая группа включает медицинских работников, тогда как группа особого риска развития тяжелого гриппа включает беременных женщин, детей в возрасте до 5 лет, лиц преклонного возраста, а также лиц с такими состояниями, как ВИЧ/СПИД, астма, хронические заболевания сердца или легких. Группы риска в отношении гриппа в странах с низкими и средними доходами определены заметно хуже.

Беременные женщины подвергаются повышенному риску развития у них тяжелого гриппа и летального исхода, инфекция также может привести к таким осложнениям, как рождение мертвого плода, смерть новорожденного, преждевременные роды, рождение ребенка малого веса 3 . При инфицировании штаммом А(H1N1)pdm2009 беременные женщины в Нью-Йорке в 7,2 раза чаще подвергались риску госпитализации, а частота госпитализации из-за тяжелого гриппа была в 4,3 раза больше, чем среди небеременных женщин 4 . Риск развития тяжелой инфекции при беременности увеличивается при наличии сопутствующих астмы, сахарного диабета и ожирения 5 . Дети в возрасте до 5-ти лет, и особенно в возрасте до 2-х лет, представляют собой высокое бремя болезни. По оценке систематического анализа глобального бремени гриппа среди детей, включающего исследования всего около 8 миллионов детей в возрасте до 5 лет, в 2008 году было 90 миллионов (95%, ДИ 49-162 миллиона) новых случаев сезонного гриппа, 20 миллионов (95%, ДИ 13-32 миллиона) случаев респираторной инфекции, ассоциированных с поражением глубоких отделов дыхательных путей вирусом гриппа, и 1-2 миллиона случаев гриппа с тяжелым поражением дыхательных путей, включая 28 000 - 111 508 случаев летального исхода. Подавляющее большинство летальных исходов при гриппе отмечается в развивающихся странах 6 . Однако нет достаточных данных для точной оценки смертности среди детей от гриппа, особенно в развивающихся странах. В США уровни госпитализации детей дошкольного возраста сопоставимы с уровнями, которые наблюдались среди лиц в возрасте 50-64 года. При одном исследовании уровень госпитализации младенцев в возрасте до 6 месяцев был 240/100 000, тогда как этот уровень у детей в возрасте 2-5 лет был 20/100 000 детей 7 . Грипп является важной причиной смертности среди лиц преклонного возраста. В Китае в течение 2003-2008 гг. 86% дополнительных летальных исходов, связанных с гриппом, наблюдалось среди городского населения в возрасте 65 лет и старше 8 . В течение 1976-2007 гг. лица в возрасте 65 лет и старше в США постоянно составляли 90% всех случаев смерти, ассоциированных с гриппом 9 . В Соединенном Королевстве в течение 1999-2010 гг., по расчетам, 2,5-8,1% летальных исходов среди лиц в возрасте 75 лет и старше было связано с гриппом 10 . В Сингапуре число летальных исходов, ассоциированных с гриппом, было, по всей вероятности, в 11,3 раза выше среди лиц в возрасте 65 лет и старше, чем среди общего населения 11 . Расчеты с использованием моделей оценки смертности от всех причин в Португалии 12 и оценки смертности от всех причин при респираторных и сердечно- сосудистых заболеваниях в Австралии 13 также выявили повышенную смертность от гриппа среди лиц преклонного возраста. В странах с низкими и средними доходами смертность от гриппа среди лиц преклонного возраста может быть в несколько раз выше, чем в странах с высокими доходами 14 . Недавно проведенный систематический анализ позволил рассчитать общую заболеваемость при гриппе среди непривитых медработников, которая составила 18,7% (95%, ДИ 16%-22%) за сезон, 7,5% из которых сопровождалось проявлением симптомов15. Кроме того, медработники могут играть ключевую роль в распространении нозокомиальной инфекции гриппа среди пациентов высокого риска, находящихся на лечении. Возбудитель, заболевание, лечение и лабораторная диагностика Вирус гриппа относится к семейству Orthomyxoviridae и характеризуется геномом с однонитевой, сегментированной РНК. Вирус гриппа имеет три типа - А, В и С, в зависимости от нуклеопротеинов, тогда как подтипы вируса А определяются гликопротеинами наружной оболочки, обладающими либо гемагглютеиновой (НА), либо нейтраминидазной (NA) активностью. Высокие уровни мутации этих вирусов вызывают значительную вариабельность антигенов НА и NА. Незначительные мутации вызывают небольшие изменения («антигенный дрейф») в гене НА, встречающиеся относительно часто. Антигенный дрейф позволяет вирусу распознать иммунную систему, в результате чего возникают сезонные вспышки гриппа в межпандемические годы. Большие изменения в антигене HА («антигенный шифт») вызываются, в основном, рекомбинацией генетического материала (особенно гена НА) различных подтипов вируса А. Вирус гриппа типа В не демонстрирует антигенные шифты из-за отсутствия резервуара гриппа среди животных и не подразделяется на подтипы. Однако одновременная циркуляция 2-х различных антигенных линий гриппа В (Виктория и Йамагата) была зафиксирована во многих территориях мира 16 . Вирусы гриппа типа А инфицируют ряд млекопитающих (например, свиней и лошадей) и некоторые виды птиц, тогда как вирусы типов В и С инфицируют, в основном, человека. Предметом озабоченности является лишь заболевание человека, вызываемое вирусами А и В. Все выявленные в настоящее время 17НА и 10NА подтипов вируса гриппа А сохраняются среди диких птиц, за исключением нового подтипа H17N10, который был найден у летучих мышей. Люди обычно инфицируются вирусом подтипов Н1, Н2 или Н3 и N1 или N2.

Инкубационный период при гриппе колеблется от 1-ого до 4-х дней, в среднем составляя 2 дня. У младенцев и детей раннего возраста передача выделяемых вирусов может начаться перед самым началом появления симптомов и продолжаться в течение 2-х недель после начала заболевания, тогда как у взрослых выделение вируса обычно продолжается всего лишь несколько дней. Дети, посещающие дошкольные учреждения и школы, являются важным источником распространения гриппа среди населения 17,9 . Заболевание гриппом может включать все или некоторые из следующих симптомов: повышение температуры, кашель, фарингит, насморк, головная боль, мышечные боли, артралгия и общее недомогание. Повышение температуры и мышечные боли могут продолжаться 3-5 дней, а кашель в течение 2-х или более недель. У детей признаки тяжелого заболевания включают апноэ, тахипноэ, одышку, цианоз, плохой аппетит, дегидратацию, изменение психического статуса и повышенную возбудимость. Вторичная бактериальная пневмония, обычно вызываемая Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus, является частым осложнением гриппа, особенно у лиц преклонного возраста и лиц с определенными хроническими заболеваниями. Вакцинация против Pneumococcus или лечение тяжелого заболевания антимикробными препаратами могут снизить смертность от ассоциированных с гриппом респираторных инфекций 17 . Имеется 2 классических антривирусных препарата для применения при гриппе: (i) ингибиторы трансмембранных йонноканалов (протеин М2) (амантадин, ремантадин) и (ii) ингибиторы нейроминидазы (озелтамивир и занамивир и недавно появившиеся - перамивир и ланинамивир). ВОЗ рекомендует ингибиторы нейроминидазы как препараты первого ряда для лечения, требующего антивирусной терапии, так как циркулирующие в настоящее время вирусы резистентны к М2 ингибиторам. Лицам повышенного риска ингибиторы M2 должны назначаться в самом начале заболевания 18 . Из ингибиторов NA наиболее широко применяется озелтамивир, при этом собраны данные по его безопасности, в том числе при лечении детей раннего возраста и беременных женщин. Раннее и широкое применение ингибиторов NA ассоциируется со снижением числа госпитализаций и снижением смертности, особенно в период пандемии 2009 года 19 . Профилактическое применение ингибиторов NA или лечение ими лиц с ослабленным иммунитетом ассоциируется с повышенным риском возникновения лекарственной резистентности, что требует тщательного мониторинга. Диагностика гриппа, особенно спорадических случаев, требует лабораторного подтверждения, так как симптомы заболевания трудно дифференцировать от признаков некоторых других инфекций. Методы лабораторной диагностики включают выделение вируса в культуре тканей, методы экспресс- диагностики, включая экспресс-диагностику у постели больного, иммунофлюоресцентный метод, полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) и реакцию торможения гемагглютинации (РПГА). Методы экспресс-диагностики могут выявлять вирусы гриппа А или В в пределах 15 минут. Специфичность этих тестов составляет приблизительно 90-95%, а их чувствительность - приблизительно 50-70% в сравнении с культуральным методом или ОТ-ПЦР. Однако чувствительность варьирует, и в целом она выше у детей, чем у взрослых, и выше при гриппе А, чем при гриппе В 20,21 . Гриппозные вакцины Большинство существующих сезонных гриппозных вакцин включает 2 штамма вируса гриппа типа А и 1 штамм вируса гриппа типа В. Имеются трехвалентные инактивированные вакцины (TIV) и живые аттенуированные гриппозные вакцины (LAIV). Четырехвалентная (LAIV) вакцина для интраназального применения содержит 2 штамма вируса гриппа типа А и 2 штамма вируса гриппа типа В, она была лицензирована в США в 2012 году. Производство гриппозных вакцин основано на культивировании вируса в культуре соответствующих клеток куриных эмбрионов. Для того чтобы добиться оптимальной эффективности вакцины против вирусов, превалирующих как в северном, так и в южном полушариях, антигенная структура вакцин пересматривается дважды в год и конкретизируется в соответствии с антигенной характеристикой циркулирующих вирусов гриппа, определенных ВОЗ в рамках глобальной системы эпиднадзора за гриппом (GISRS). Последние рекомендации ВОЗ можно найти по адресу: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/index.html. Только вакцина TIV лицензирована для вакцинации детей в возрасте младше 2-х лет, лиц в возрасте 50 лет и старше и беременных женщин. Небеременные женщины в возрасте 2-49 лет могут быть привиты либо TIV, либо LAIV в зависимости от национальной политики. Вакцина LAIV, произведенная в России, лицензирована для использования среди лиц в возрасте 3-х лет и старше. Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить ежегодно, для того чтобы обеспечить оптимальное сопоставление вакцины и циркулирующих штаммов вируса, а также в связи с вероятно малой продолжительностью штамм-специфического иммунитета, следующего после перенесенного гриппа. Гриппозные вакцины индуцируют относительно краткосрочную защиту, особенно у лиц преклонного возраста17.

Трехвалентные инактивированные гриппозные вакцины

Имеется 3 типа трехвалентной вакцины: цельновирионные вакцины, сплит-вакцины и субъединичные вакцины. В большинстве стран цельновирионные вакцины заменены менее реактогенными сплит-вакцинами и субъединичными вакцинами. В сплит-вакцинах вирус расщеплен детергентом, тогда как в субъединичных вакцинах агтигены НА и NA очищены путем удаления других вирусных компонентов. Для усиления иммуногенности в состав ряда TIV вакцин, существующих в настоящее время, вводятся такие адъюванты, как водорастворимые адъюванты или виросомы. Большинство многодозовых флаконов вакцины TIV содержит консервант тиомерсал; имеется ограниченное количество однодозовых флаконов TIV вакцины, не содержащих тиомерсал и готовые к использованию шприцы с вакциной, но их стоимость выше. Вакцины должны храниться при температуре 2-8 о С и в местах, защищенных от света. Недопустимо замораживание вакцин. Специфическая активность вакцин TIV определяется с использованием таких иммунологических методов, как одномерная радиальная иммунодиффузия очищенного НА против НА-специфической антисыворотки. Доза TIV вакцины для лиц в возрасте 3-х лет и старше содержит 15 мкг каждого из 3-х подтипов НА, тогда как доза вакцины для детей в возрасте 6-36 месяцев содержит каждого из соответствующих НА 7,5 мкг или 15 мкг. Существующие вакцины TIV не лицензированы для применения среди детей в возрасте младше 6 месяцев. В некоторых странах внутрикожное введение TIV вакцины, содержащей 9 мкг HA каждого штамма, лицензировано для использования среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет. Вакцина TIV с адъювантом MF-59 лицензирована в ряде стран для использования среди лиц преклонного возраста (старше 65 лет). Аналогично TIV вакцина, содержащая 60 мкг НА каждого штамма, содержащегося в препарате, лицензирована в США, в основном, для применения среди лиц в возрасте 60 лет и старше 9 .

TIV вакцины предназначены для внутримышечного введения в дельтовидную мышцу (вакцинируемым в возрасте старше года) или передне-латеральную поверхность бедра (вакцинируемым в возрасте 6-12 месяцев). Ранее не вакцинированные дети в возрасте младше 9 лет должны получить 2 прививки с интервалом, по крайней мере, в один месяц. Одна доза вакцины достаточна для детей школьного возраста (9 лет и старше) и здоровых взрослых.

Инактивированные гриппозные вакцины не взаимодействуют с другими одновременно введенными вакцинами, предусмотренными для вакцинопрофилактики в рамках плановой программы иммунизации детей.

Серологическая корреляция защиты при применении вакцин TIV

В целом, титры антител, выявленных РТГА, уровня 1:40 или выше продемонстрировали эффективность защиты среди здоровых взрослых в 50%, и эта концентрация индуцированных вакциной антител используется в качестве коррелята защиты в процессе оценки вакцин для регистрации 17 .

Эффективность/действенность 22 гриппозных вакцин

Зарегистрированная эффективность/действенность гриппозных вакцин значительно варьирует в силу таких факторов, как определение случая (например, лабораторно подтвержденное заболевание гриппом или менее специфическое гриппоподобное заболевание (ГПЗ)) и сопоставление вакцинных штаммов и преобладающих штаммов гриппа. Эффективнось/действенность вакцин TIV среди беременных и различных возрастных групп Вакцинация против гриппа беременных защитит и беременных женщин, и их новорожденных от инфекции. Качество научных данных по поводу воздействия вакцинации TIV при беременности и относительно тяжелых последствий гриппа у беременных женщин расположены в таблице 1а 23 , а в таблице 1b 24 представлены данные об эффекте TIV против гриппа и тяжелых последствиях заболевания у младенцев в возрасте младше 6 месяцев. Научные данные о способности TIV предотвращать грипп у детей в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет и у детей в возрасте от 2-х до 6-ти лет представлены в таблицах 2а и 2b соответственно 25,26 . Ограниченные данные указывают на то, что иммунизация детей и подростков может вызывать защиту не только у вакцинированных, но также опосредованную защиту у невакцинированных членов семьи (коллективный иммунитет) и контактирующих членов местного населения 27 . Когда вакцинные штаммы строго соответствуют циркулирующим вирусам гриппа, степень эффективности среди лиц моложе 65 лет обычно колеблется от 70 до 90%9, тогда как эффективность TIV по защите от гриппа среди лиц в возрасте 65 лет и старше выше среднего, независимо от места, населения и структуры исследования.

Научные данные, расположенные по значимости, по эффективности/действенности TIV у лиц преклонного возраста представлены в таблице 3 28 . Повышенное появление антител в ответ на вакцинацию у лиц в возрасте 65 лет и старше, по сравнению со стандартной реакцией на введение вакцин TIV, объясняется более высокой дозой TIV, которая была лицензирована в США в 2010 году 9 . Кроме того, риск госпитализации по поводу гриппа или пневмонии среди лиц преклонного возраста был на 25% ниже при применении вакцины с адъювантом MF-59 относительно TIV без адъюванта (относительный риск = 0,75, 95%, ДИ 0,57-0,98) 29 . Данные об эффективности/действенности TIV в тропических странах весьма ограниченные. Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), предпринятое в Таиланде, продемонстрировало снижение относительного риска ГПЗ на 56% среди взрослых в возрасте 60 лет и старше, проживающих в общине 30 , тогда как в Малайзии соответствующее снижение риска составляло 55-76% среди лиц пожилого возраста, за которыми ухаживали дома 31 . Снижпение повозрастной смертности, которое наблюдалось в Сан Паоло, Бразилия, на 26% связывалось с ежегодными массовыми кампаниями вакцинации против гриппа 32 .

Эффективность/действенность TIV среди лиц с особым состоянием здоровья

Анализ результатов исследований, проведенных в 2011 году относительно эффективности вакцин при их использовании в различных целевых группах населения, представил ограниченные хорошего качества данные по эффективности вакцин у пациентов с хронической обструктивной пневмонией и у лиц преклонного возраста, страдающих такими коморбитными состояниями, как сахарный диабет, хронические легочные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и почек и ослабленный иммунитет 33,34 . Научные данные, расположенные в соответствии с их значимостью, по эффективности вакцинации против гриппа больных астмой и ВИЧ-инфицированных лиц представлены в таблицах 4a и 4b соответственно 35,36 .

У онкологических больных и лиц, подвергнувшихся трансплантации органов, одна доза TIV с адъювантом или без него вызывает умеренный иммунный ответ и среди взрослых 37 , и среди детей 38 . При проведении некоторых из этих исследований было обнаружено, что вторая доза вакцины значительно улучшает пропорцию тех, у кого серологически определяется приобретенная защита 37 . Использование вакцин с адъювантом может оказаться выгодным для этих лиц, как это было показано при проведении различных исследований с использованием сезонной с адъювантом MF-59 и пандемической A(H1N1)2009 вакцин среди взрослых и детей, ВИЧ-инфицированных 39 .

Эффективность/действенность TIV среди медработников

Существуют доказательства защитного эффекта при вакцинации против гриппа медработников (см.таблицу распределения по значимости 5а 40), однако меньше доказательств того, что вакцинация медработников предотвращает заболеваемость гриппом и смертность от него у лиц, долгое время находящихся в лечебном учреждении для лиц пожилого возраста (см.таблицу 5b 41).

Безопасность TIV

В целом вакцины TIV считаются безопасными, хотя временные местные реакции в месте введения препарата встречаются часто (>1/100), а повышение температуры, миалгия, общее недомогание и другие системные побочные проявления могут наблюдаться у лиц, ранее не подвергавшихся воздействию вакцинных антигенов гриппа, таких как дети раннего возраста. При исследовании, включавшем 791 здорового ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет, поствакцинальное повышение температуры наблюдалось у 12% детей в возрасте 1-5 лет, у 5% - в возрасте 6-10 лет и у 5% - в возрасте 11-15 лет 42 . В целом такие побочные проявления встречаются реже у взрослых9. Постлицензионное исследование, проведенное на уровне популяции, по оценке безопасности TIV среди 251 600 детей в возрасте моложе 18 лет (включая 8 476 вакцинированных детей в возрасте 6-23 месяцев) не выявило признаков появления важных, нуждающихся в медицинском вмешательстве, побочных проявлений, ассоциированных с TIV 43 . По аналогии не появилось новой озабоченности по поводу безопасности TIV и после анализа данных за 15 лет постлицензионного эпиднадзора, касающихся 750 миллионов прививок TIV в США44. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) в США и Бангладеш, посвященные анализу безопасности вакцинации против гриппа во время беременности, не продемонстрировали наличия значительных побочных реакций, а также внутриутробных, перинатальных осложнений или осложнений в младенческом возрасте у потомства женщин 45,46 . Отобранные по значимости научные данные по безопасности гриппозных вакцин при беременности см. в таблице 6 47 . Вакцины против сезонного (эпидемического) гриппа не содержат адъювант ASO3, который ассоциировался с редкими случаями нарколепсии/каталепсии после широкомасштабного использования пандемической вакцины H1N1 с адъювантом ASO3, преимущественно в скандинавских странах48. В течение ряда гриппозных сезонов вакцины TIV ассоциировались с легким повышением риска возникновения синдрома Гийена-Барре (СГБ) среди взрослых старшего возраста; по расчетам, приблизительно один дополнительный случай на миллион вакцинированных 49 . Предостережениями в отношении вакцинации TIV являются СГБ в течение менее 6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины и умеренное или тяжелое острое заболевание с повышением температуры или без нее. Введение TIV противопоказано в случае появления тяжелой аллергической реакции (например, анафилаксии) после предшествующей дозы вакцины или на компонент вакцины, включая куриный яичный белок.

Живые аттенуированные гриппозные вакцины (LAIV)

В течение более 50 лет интраназальное введение LAIV успешно проводилось в Российской Федерации. Существующая трехвалентная лиофилизированная российская вакцина основана на адаптированных к холоду живых аттенуированных вирусах, производных от донорского штамма вируса подтипа А, который рекомбинирован с рекомендованными сезонными вакцинными штаммами A(H1N1) и A(H3N2). Эти вакцинные штаммы гриппа А объединены с аналогичным образом рекомбинированным сезонным вирусом В. Чувствительные к температуре вакцинные вирусы хорошо размножаются в более холодной среде носоглотки, но плохо при температуре тела в нижних отделах дыхательных путей.

В 2003 году трехвалентная живая аттенуированная, адаптированная к холоду, гриппозная вакцина (CAIV-T), основанная на различных аттенуированных донорских штаммах вируса подтипа А, была лицензирована в США для интраназального применения у здоровых лиц в возрасте от 2 до 49 лет. Эта в однодозовой упаковке вакцина LAIV без консерванта должна храниться в холодильнике при температуре 2-8 о С. Производитель рекомендует для вакцинации только одну дозу, за исключением детей в возрасте 2-8 лет, которые не получали прививки какой-либо сезонной гриппозной вакциной в период предыдущего гриппозного сезона; такие дети должны получить 2 дозы с интервалом, по крайней мере, в 4 недели.

Эффективность/действенность LAIV

Серия испытаний с контролем по поводу действенности трехвалентной российской LAIV с привлечением 130 000 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет показала, что заболеваемость гриппоподобным заболеванием была приблизительно на 30-40% ниже в группах вакцинированных, чем в контрольных группах50 . Эффективность TIV и LAIV была одинаковой: 50 и 51% соответственно среди взрослых в России в возрасте 60 лет и старше51. При введении интраназально LAIV была высокоэффективной после введения одной дозы среди взрослых и детей в возрасте старше 3-х лет 52 . Кокрейновский обзор РКИ, оценивающих общую действенность LAIV у здоровых детей в возрасте старше 2-х лет в отношении лабораторно подтвержденного гриппа, определил ее в 82% (95%, ДИ 71%-89%), а эффективность в отношении гриппоподобного заболевания - в 33% (95%, ДИ 28%-33%). Инактивированные вакцины обладают меньшей действенностью, которая составляет 59% (95%, ДИ 41%-71%), но такой же эффективностью - 36% (95%, ДИ 24%-46%)53. Вакцины LAIV также обеспечивают опосредованную защиту местному населению, когда прививки проводятся детям в возрасте 5-11 лет в школьных медпунктах54 . Научные данные по действенности вакцины LAIV в предотвращении гриппа среди детей в возрасте 2-х лет и младше 6 лет представлены в таблице 755. Эффективность/действенность LAIV в плане предотвращения лабораторно подтвержденного гриппа у лиц преклонного возраста слабо задокументирована56. Когда LAIV вакцина США вводилась одновременно с вакцинами против кори, эпидемического паротита и краснухи или с вакциной против ветряной оспы детям в возрасте 12-15 месяцев, интерференции в отношении иммуногенности вакцин зафиксировано не было9. Не была установлена серологическая переменная изменчивости защиты против гриппа. Безопасность LAIV Исследования, проведенные среди почти 130 000 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет, вакцинированных российской LAIV, не выявили никаких серьезных побочных проявлений, за исключением временных температурных реакций, наблюдавшихся у менее чем 1% детей 50 . Побочные реакции, в основном, ассоциируются с производимой в США LAIV; эти реакции были временными и проявлялись в появлении насморка с отеком носа и небольшого повышения температуры, хотя их частота была близка к частоте подобных явлений в контрольной группе. Однако число случаев заметной, с точки зрения здоровья, одышки повышалось среди получивших LAIV детей в возрасте 6-23 месяцев, что не наблюдалось среди привитых детей в возрасте от 2-х до 5-ти лет. В результате LAIV в настоящее время не рекомендуется для использования в указанных выше возрастных группах 57 . После интраназального введения дети выделяют вакцинные вирусы LAIV, в среднем, в течение 7-8 дней (от 1 до 21 дня). Передача вакцинного вируса неиммунным лицам случается редко и не имеет большого значения в контексте общественного здравоохранения. В Южной Африке РКИ по поводу безопасности LAIV среди лиц в возрасте 60 лет и старше продемонстрировало более частое появление признаков реактогенности среди привитых, чем среди лиц, получивших плацебо, в течение 11 дней с момента вакцинации (Р=0,042); симптомы включали насморк с отеком носа, кашель, фарингит, головную боль, миалгию, усталость и снижение аппетита. Однако уровни тяжелых побочных проявлений были одинаковы для лиц, получивших LAIV и плацебо58. Значительные побочные проявления или продолжительное выделение вируса не наблюдались у лиц групп риска в отношении осложнений гриппа после ненамеренного воздействия LAIV. Лица, контактирующие с лицами высокого риска в отношении связанных с гриппом осложнений, могут получить LAIV9. Противопоказаниями для LAIV являются астма, анафилактические реакции на куриные яйца, СГБ в анамнезе, пациенты в возрасте до 18 лет, длительное время получающие лечение аспирином, и ослабленный иммунитет.

Экономическая эффективность сезонной вакцинации против гриппа

Большинство проведенных к настоящему времени исследований по экономической эффективности было сфокусировано на странах с высокими доходами, и результаты не могут характеризовать ситуацию в странах с низкими и средними доходами. Систематические обзоры по анализу экономической эффективности для групп населения преклонного возраста показали, что вакцинация против гриппа является экономически эффективной или она дает экономию средств 59 , хотя различия используемых методик, применяемых при этих исследованиях, осложняют возможность сравнения. Экономическая оценка детской вакцинации также показывает, что эта стратегия приводит к экономии затрат или является затратно выгодной. В США сравнительное изучение экономической составляющей вакцинации детей с применением TIV и LAIV выявило одинаковую экономию затрат при использовании этих вакцин, при увеличении затрат на обе вакцины в случае вакцинации боле старших групп детей 60 . Программы вакцинации, нацеленные на беременных женщин, как было показано, экономически эффективны 61 , а вакцинация беременных женщин с сопутствующей патологией приводит к экономии затрат 62 .

Тогда как целью вакцинации против гриппа является, в первую очередь, защита уязвимых групп населения высокого риска от тяжелого гриппоподобного заболевания и смерти, грипп вызывает значительную заболеваемость в мире, в том числе и вне этих групп населения и поэтому представляет собой проблему для общественного здравоохранения со значительными социально- экономическими последствиями.

Доступные на международном рынке вакцины для борьбы с сезонным гриппом безопасны и эффективны и имеют потенциал для значительного снижения годовой заболеваемости и смертности. Хотя опора на международные/региональные данные может быть необходима для многих стран, для того чтобы оценить эпидемиологическую ситуацию, индивидуальные национальные решения по применению гриппозных вакцин будут приниматься с учетом национальных возможностей и ресурсов. С этой точки зрения специфическая для стран информация о группах риска, бремени болезни и экономической эффективности важна для национального руководства, принимающего решение по политике в этой области, и лиц, занимающихся планированием в общественном здравоохранении, для того чтобы принять решения на основании доступной информации о целевых группах и времени для проведения вакцинации.

Странам, рассматривающим введение или расширение программ по сезонной вакцинации против гриппа, ВОЗ рекомендует, чтобы беременные женщины представляли собой наивысшую приоритетную группу для проведения прививок. Кроме того, в группы риска для вакцинации, не в порядке приоритетной последовательности, должны входить дети в возрасте 6-59 месяцев, лица преклонного возраста, лица с определенными хроническими заболеваниями и медработники. Страны, в которых существуют программы вакцинации против гриппа, нацеленные на какую-либо из этих групп, должны продолжать эту работу, но должны включить иммунизацию беременных женщин в такие программы.

Беременные женщины должны быть вакцинированы TIV на любой стадии беременности. Эта рекомендация основана на данных о наличии значительного риска развития тяжелого заболевания у лиц этой группы и данных о том, что вакцина против сезонного гриппа безопасна для вакцинации на протяжении беременности и эффективна для предотвращения гриппа у женщин, а также их младенцев, среди которых бремя болезни также высокое. Кроме того, при обсуждении направленности вакцинации на беременных женщин необходимо принимать во внимание операционные возможности проведения такой вакцинации с учетом существующих механизмов для проведения прививок беременным женщинам против столбняка в странах с низкими и средними доходами и возможности укрепления программы материнской иммунизации.

Дети в возрасте младше 6 месяцев не подлежат прививкам лицензированными в настоящее время вакцинами против гриппа и должны быть защищены против инфекции путем вакцинации их матерей в течение беременности, а также обеспечения вакцинации контактных лиц для ограничения передачи вирусов гриппа младенцам.

Дети в возрасте 6-23 месяцев из-за большого бремени тяжелого заболевания в этой группе должны рассматриваться, как целевая группа для иммунизации против гриппа, когда имеются достаточные ресурсы, при условии соответствия операционным возможностям и месту среди других приоритетом общественного здравоохранения. Предотвращение гриппа в этой не иммунной группе населения в настоящее время является проблематичным, так как для эффективной иммунизации необходимы 2 дозы вакцины, эффективность вакцины напрямую зависит от вакцинных штаммов, сопоставимых с циркулирующими вирусами гриппа. Наличие в будущем других вакцин, которые могут быть более эффективными в формировании иммунного ответа, с адъювантом или живых аттенуированных вакцин, в дальнейшем принесет больше пользы и потенциально снимет необходимость в 2-х дозах гриппозной вакцины для этой возрастной группы.

Дети в возрасте от 2-х до 5-ти лет представляют собой большое бремя болезни¸ но в меньшей степени, чем дети в возрасте младше 2-х лет. Дети в возрасте от 2-х до 5-ти лет лучше реагируют на вакцинацию TIV, чем дети более младшего возраста; когда же имеется в распоряжении LAIV, то эта вакцина индуцирует более широкую защиту в этой возрастной группе.

Лица преклонного возраста (от 65 лет и старше) представляют собой наибольшую группу риска в отношении смертности от гриппа, и вакцинация этой группы населения традиционно является главной целью политики в области вакцинации против гриппа. Лица преклонного возраста продолжают быть важной целевой группой для вакцинации. Хотя все возрастающее количество данных демонстрирует, что существующие гриппозные вакцины обладают меньшим эффектом в этой группе населения, чем в группе более молодых взрослых лиц, вакцинация по-прежнему остается наиболее эффективным существующим подходом общественного здравоохранения в создании защиты лиц преклонного возраста от гриппа.

Лица с определенными хроническими заболеваниями являются группой высокого риска в отношении развития тяжелой формы гриппа и остаются соответствующей группой риска для вакцинации. Однако выявление этих лиц и проведение вакцинации нередко затруднительны и требуют значительных усилий и инвестиций. В некоторых местах местное население может рассматриваться как приоритетное для вакцинации против гриппа из-за повышенного риска возникновения инфекции и предположения наличия более высокого, чем средний¸ уровня хронических болезней.

Медицинские работники являются важной приоритетной группой для вакцинации против гриппа не только в плане предотвращения заболевания у конкретных лиц и поддержания на должном уровне служб оказания медицинской помощи в период эпидемий гриппа, но также и для снижения распространения гриппа среди уязвимых групп пациентов. Вакцинация медработников должна рассматриваться как часть более широкой политики по борьбе с инфекциями в лечебных учреждениях.

Для международных путешественников, принадлежавших к любой из вышеупомянутых групп риска, вакцинация против гриппа должна быть частью плановой программы иммунизации, особенно в период сезона гриппа. TIV вводится внутримышечно (исключая вакцины для внутрикожного введения). Дети в возрасте 6-35 месяцев должны получать педиатрическую дозу, а дети в возрасте до 9 лет, до этого не привитые, должны получить 2 дозы, вводимые с интервалом не менее 4-х недель. Одна доза вакцины достаточна для детей школьного возраста в возрасте 9-ти лет и старше и для взрослых. LAIV вакцина применяется в виде спрея для введения в носовую полость, вводится только одна доза, но дети в возрасте от 2-х до 8 лет, которые не были привиты в течение предыдущего сезона гриппа, должны получить две дозы гриппозной вакцины с интервалом не менее 4-х недель. Четырехвалентные гриппозные вакцины, которые потенциально могли бы обеспечить более широкую защиту против гриппа В, становятся доступными, и рекомендации не должны ограничиваться только трехвалентной вакциной. Ежегодная вакцинация (или ревакцинация, если вакцинные штаммы идентичны) рекомендуется, особенно для групп населения высокого риска. Кроме аллергии к любому из компонентов вакцины, противопоказаний для использования TIV нет. В случае использования LAIV, кроме аллергии к компонентам вакцины, противопоказаниями к вакцинации у детей являются тяжелая астма и состояние выраженного иммунодефицита. Хотя LAIV считается безопасной и эффективной при применении среди взрослых здоровых лиц, информации недостаточно относительно ее безопасности для использования среди беременных женщин.

Для успешного внедрения гриппозных вакцин для вакцинации молодого здорового населения, включая беременных женщин и детей раннего возраста, необходимы проведение программ санитарного просвещения и коммуникации. Другим важным элементом осуществления программы вакцинации беременных женщин является круглогодичная доступность гриппозных вакцин, включая составы вакцин и для северного, и для южного полушарий. Укрепление программ вакцинации против сезонного гриппа будет способствовать практической готовности к внедрению вакцины в случае пандемии.

Системы эпиднадзора за гриппом являются ключевым элементом мониторинга и коммуникаций по результатам внедрения сезонной вакцинации против гриппа. Необходимо разрабатывать моделирование экономических последствий вакцинации групп риска, особенно в странах с низким и средними доходами.

________________________________________________________

1 Gessner BD et al. Seasonal influenza epidemiology in sub-Saharan Africa: a systematic review. Lancet Infectious Disease, 2011,11:223-235.

2 See www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/april/1_Background_Paper_Mar26_v13_cleaned.pdf. 3 Omer SB et al. Maternal influenza immunization and reduced likelihood of prematurity and small for gestational age births: a retrospective cohort study. PLoS Medicine, 2011, 8:e1000441.

4 Creanga AA et al. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:717-726.

5 Mosby LG et al. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011, 205:10-18.

6 Nair H et al. Global burden of respiratory infections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2011, 378:1917-1930.

7 Neuzil KM et al. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. New England Journal of Medicine, 2000, 342:225-231.

8 Feng L et al. Influenza-associated mortality in temperate and subtropical Chinese cities, 2003-2008. Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90:279-288B.

9 Fiore AE et al. Prevention and control of influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morbidity and mortality weekly report, 2010, 59(RR 08):1-62.

10 Hardelid P et al. Mortality caused by influenza and respiratorysyncytial virus by age group in England and Wales 1999-2010. Influenza and Other Respiratory Viruses, 2012, doi: 10.1111/j.1750-2659.2012.00345.x.

11 Chow A et al. Influenza-associated deaths in tropical Singapore. Emerging Infectious Diseases, 2006, 12:114-121.

12 Nunes B et al. Excess mortality associated with influenza epidemics in Portugal, 1980 to 2004. PloS One, 2011, 6:e20661.

13 Newall AT et al. Influenza-related hospitalisation and death in Australians aged 50 years and older. Vaccine, 2008, 26:2135- 2141.

14 Cohen C et al. Elevated influenza-related excess mortality in South African elderly individuals, 1998-2005. Clinical Infectious Diseases, 2010, 51:1362-1369.

15 Kuster SP et al. Incidence of influenza in healthy adults and healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011,6:e26239.

16 Belshe RB et al. Efficacy of live attenuated influenza vaccine in children against influenza B viruses by lineage and antigenic similarity. Vaccine, 2010, 28:2149-2156.

17 Bridges CB et al. Inactivated influenza vaccines. In: Plotkin SA, OrensteinWA, Offit P, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia, PA. WB Saunders Company, 2008: 258-290.

18 WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Geneva, World Health Organization, 2009. Available from http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html; accessed November 2012.

19 Yu H et al. Effectiveness of oseltamivir on disease progression and viral RNA shedding in patients with mild pandemic 2009 influenza A H1N1: opportunistic retrospective study of medical charts in China. British Medical Journal, 2010, 341:c4779.

20 Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza. Geneva,World Health Organization, 2011. Available from http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548090_eng.pdf; accessed November 2012.

21 Centers for disease control and prevention, 2010. Seasonal influenza. Rapid diagnostic testing for influenza. Avaible from http:// www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.htm; accessed November 2012.

22 Efficacy measures how well a vaccine works in clinical trials, whereas effectiveness relates to how well it works when used in routine immunization programmes.

23 Grading of scientific evidence - Table 1a. Is inactivated influenza vaccine versus no intervention or non-influenza vaccine in pregnant women effective to prevent influenza infection and severe outcomes of infection in pregnant women? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_maternal_outcomes.pdf.

24 Grading of scientific evidence - Table 1b. Is inactivated influenza vaccine versus no intervention or non-influenza vaccine in pregnant women effective to prevent influenza infection and severe outcomes of infection in infants below 6 months of age? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_infant_outcomes.pdf.

25 Grading of scientific evidence - Table 2a. Is inactivated influenza vaccine versus placebo or control vaccine effective to prevent influenza infection in children aged 6 months to 2 years of age? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_age_6to24_months.pdf.

26 Grading of scientific evidence - Table 2b. Is inactivated influenza vaccine versus placebo or control vaccine effective to prevent influenza infection in children aged 2 to below 6 years? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/ influenza_grad_efficacy_age_2to6_years.pdf.

27 Loeb M et al. Effect of influenza vaccination of children on infection rates in Hutterite communities: a randomized trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 2010, 303:943-950.

28 Grading of scientific evidence - Table 3. Is matched, inactivated influenza vaccine versus placebo effective to prevent influenza infection in individuals aged 65+? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/ influenza_grad_efficacy_elderly.pdf.

29 Mannino S et al. Effectiveness of adjuvanted influenza vaccination in elderly subjects in northern Italy. American Journal of Epidemiology, 2012,176:527-533.

30 Praditsuwan R et al. The efficacy and effectiveness of influenza vaccination among Thai elderly persons living in the ommunity. Journal of the Medical Association of Thailand, 2005, 88:256-264.

31 Isahak I et al. Effectiveness of influenza vaccination in prevention of influenza-like illness among inhabitants of old folk homes. The SoutheastAsian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 2007, 38:841-848.

32 Antunes JL et al. Effectiveness of influenza vaccination and its impact on health inequalities. International Journal of Epidemiology, 2007, 36:1319-1326.

33 Michiels B et al. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated influenza vaccines in ifferent target groups. Vaccine, 2011, 29:9159-9170.

34 Ciszewski A et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. European Heart Journal, 2008, 29:1350-1358.

35 Grading of scientific evidence - Table 4a. Is inactivated influenza vaccine versus placebo effective to prevent influenza-related asthma exacerbations in patients with asthma? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_asthma.pdf.

36 Grading of scientific evidence - Table 4b. Is inactivated influenza vaccine versus placebo effective to prevent influenza nfection in individuals living with HIV/AIDS? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_HIV.pdf.

37 de Lavallade H et al. Repeated vaccination is required to optimize seroprotection against H1N1 in the immunocompromised host. Haematologica, 2011, 96:307-314.

38 Meier S et al. Antibody responses to natural influenza A/H1N1/09 disease or following immunization with adjuvanted vaccines, in immunocompetent and immunocompromised children. Vaccine, 2011, 29:3548-3557.

39 Palma P et al. Safety and immunogenicity of a monovalent MF59®-adjuvanted A/H1N1 vaccine in HIV-infected children and young adults. Biologicals, 2012, 40:134-139.

40 Grading of scientific evidence - Table 5a. Is influenza vaccine versus placebo or non-influenza vaccine in health care worker effective to prevent influenza infection of health care worker themselves? Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_efficacy_HCW.pdf.

41 Grading of scientific evidence - Table 5b. Is influenza vaccine versus no intervention in health care worker effective to prevent influenza morbidity and mortality in residents of long term care facilities for the elderly? Available athttp://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_impact_elderly_HCW_vaccination.pdf.

42 Neuzil KM et al. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2001, 20:733-740.

43 France EK et al. Safety of the trivalent inactivated influenza vaccine among children: a population-based study. Archives of Pediatrics &Adolescent Medicine, 2004, 158: 1031-1036.

44 Vellozzi C et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccinesin adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine, 2009, 27:2114-2120.

50 Rudenko LG et al. Clinical and epidemiological evaluation of a live, cold-adapted influenza vaccine for 3-14-year-olds. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74:77-84.

51 Rudenko LG et al. Immunogenicity and efficacy of Russian live attenuated and US inactivated influenza vaccines used alone and in combination in nursing home residents. Vaccine, 2000, 19:308-318.

52 Alexandrova GI et al. Recombinant cold-adapted attenuated influenza A vaccines for use in children: reactogenicity and antigenic activity of cold-adapted recombinants and analysis of isolates from the vaccinees. Infection and Immunity, 1984, 44:734-739.

53 Jefferson T et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2008, 6:CD004879.

54 GlezenWP et al. Direct and indirect effectiveness of influenza vaccination delivered to children at school preceding an epidemic caused by 3 new influenza virus variants. The Journal of Infectious Diseases, 2010, 202:1626-1633.

55 Grading of scientific evidence - Table 7. Is live attenuated influenza vaccine (LAIV) versus placebo or no intervention effective to prevent influenza infection in children aged 2 to below 6 years? Available at. http://www.who.int/immunization/position_papers/influenza_grad_LAIV_children.pdf.

56 Osterholm MT et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 2012,12:36-44.

57 Belshe RB et al. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. The New England Journal of Medicine, 2007, 356:685-696.

58 De Villiers PJ et al. Efficacy and safety of a live attenuated influenza vaccine in adults 60 years of age and older. Vaccine, 2009, 28:228-234.

59 Postma MJ et al. Further evidence for favorable cost-effectiveness of elderly influenza vaccination. Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 2006, 6:215-227.

60 Prosser LA et al. Health benefits, risks, and cost-effectiveness of influenza vaccination of children. Emerging Infectious Diseases, 2006, 12: 1548-1558.

61 Jit M et al. The cost-effectiveness of vaccinating pregnant women against seasonal influenza in England and Wales. Vaccine, 2010, 29:115-122.

62 Skedgel C et al. An incremental economic evaluation of targeted and universal influenza vaccination in pregnant women. Canadian Journal of Public Health, 2011, 102:445-450.

	Наименование прививки
Новорожденные (в первые 12 ч жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные (3 - 7 дней)	Вакцинация против туберкулеза
	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
6 месяцев	Третья вакцинация против вирусного гепатита В
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
	Вакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее непривитые)
	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка.
	Ревакцинация против туберкулеза.
	Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

Рекомендации вакцинации. Вакцинация. Новые рекомендации. Раздельное введение прививок

Рекомендации родителям после проведения профилактической прививки

Основные положения Руководства WSAVA по вакцинации

Дополнительные вакцины

Для собак

Для кошек

Распространенные заблуждения

Побочные эффекты вакцинации

Ограничения для вакцинации

8. Порядок проведения профилактических прививок согласно национальному календарю профилактических прививок

8.1. Национальный календарь профилактических прививок

8.2. Иммунизация против коклюша