Синуситы (от латинского sinus - пазуха) – заболевания придаточных пазух носа, чаще всего воспалительного характера. Чаще всего они всего встречается в холодное время года, при этом пациенты с синуситами составляют около 30% госпитализированных в ЛОР-отделения, так как при этих заболеваниях высока вероятность развития тяжелых внутричерепных осложнений, а также распространение процесса на нижележащие дыхательные пути.
Локализация воспаления и терминологическое обозначение процесса.
Наиболее часто синуситы развиваются в верхнечелюстных - гайморовых пазухах – отсюда и название гайморит. Нередко гайморит сопровождается воспалительным процессом в ячейках решетчатой кости – гаймороэтмоидит. Лобные пазухи поражаются реже, их воспаление называется фронтитом. Гораздо реже поражается основная или клиновидная пазуха – этот процесс называют сфеноидитом. При вовлечении в воспалительный процесс всех пазух носа говорят о пансинусите, но нередко в процесс вовлекается только правые или левые пазухи, это состояние называется гемисинуситом.
Факторы риска и причины развития синуситов
- Основную роль в возникновении острых синуситов играет инфицирование пазух через естественные соустья с полостью носа при простудных заболеваниях. Иногда процесс может распространяться гематогенным путем, например при кори, дифтерии.
- Стоматологи также сталкиваются с заболеваниями гайморовых пазух, возникающими при распространении инфекции с прилежащих корней зубов (при пульпитах больших или малых коренных зубов) или при попадании в пазухи инородных тел (при выходе пломбировочного материала за верхушку корня зуба) - это так называемый одонтогенный гайморит.
- Причиной синуситов также могут быть травматические повреждения костей носа и других отделов лицевого черепа.
- Иногда в ходе длительного антибактериального лечения возможно нарушение микрофлоры носоглотки, что способствует развитию грибковых поражений слизистой с развитием вторичных синуситов.
- В последнее время в связи с ростом аллергического фона у населения наблюдаются частые аллергические реакция слизистой пазух носа в виде их отека и обильных слизистых выделений из носа, например, при сезонных поллинозах, при некоторых видах аллергии на летучие вещества (эфирные масла, компоненты освежителей воздуха, дезодорантов и т.д.), а также на компоненты бытовой химии (дезинфицирующие средства, инсектициды и т.п.).
- Анатомические особенности строения пазух носа являются предрасполагающим фактором к большей подверженности синуситом. Это может быть искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, добавочные и/или аномальные ячейки в пазухах (например, bulla ethmoidalis) и т.д. Они способствуют снижению естественной вентиляции пазух носа, особенно при отеке слизистой. Нередко эти особенности строения носят семейный (наследственный) характер.
- К другими, не менее значимым предрасполагающим факторам развития синуситов, относятся хронические заболевания, ведущие к ослаблению иммунитета. Это может быть и сахарный диабет, и дисбактериоз, и состояния с дефицитом иммуноглобулинов, а также подверженность негативным факторам воздействия внешней среды (чаще всего – это переохлаждения или резкая смена температур, пребывание в сырых помещениях и т.д.).
Микрофлора, вызывающая воспаление пазух носа также может быть различна: острые синуситы нередко вызываются монофлорой (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция, стафилококки, стрептококки и т.д.), хронические синуситы чаще всего протекают с наличием смешанной микрофлоры, что в значительной степени затрудняет их лечение. Особенно тяжело лечатся хронические синуситы при наличии грибковой микрофлоры (аспергиллез, кандидомикоз и другие), синегнойной палочки, протея.
Основные клинические проявления острых синуситов
Чаще всего заболевание начинается с катаральных воспалительных проявлений, которые затем могут переходить в гнойный процесс. При этом клинические проявления во многом определяются локализацией процесса.
При поражении ячеек решетчатой кости больных беспокоит заложенность носа, выделения из полости носа, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния («пища становится безвкусной»), болезненность в области спинки носа, внутреннего угла глаза, головная боль.
Если в процесс вовлекаются гайморовы пазухи больные ощущают дискомфорт, распирание и боли в проекции этих пазух носа, иногда иррадиирующие в зубы и глазницу, усиливающиеся при повороте головы и пальпации. Также может быть слезотечение, отечность мягких тканей лица, почти всегда выражены симптомы общей интоксикации (слабость, разбитость) и повышение температуры. Если в ходе лечения удается восстановить проходимость соустий пазух с полостью носа, то эти симптомы постепенно сходят на нет.
При локализации воспалительного процесса в лобных пазух больных беспокоят сильные головные боли, чувство распирания в области лба и надбровья, общая интоксикация. А так как общий фронтит сочетается часто с этмоидитом, то больные жалуются на затруднение дыхания, нарушение обоняния, слизистые или гнойные выделения из носа. При распространении процесса на основную пазуху могут возникать сильнейшие головные боли, иррадиирующие в затылок.
Диагностика острого синусита
Диагноз обычно ставится на основании клинической картины, включая жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра пациента ЛОР-врачом. Также дополнительно может проводиться:
- Рентгенография придаточных пазух носа в 2-х проекциях, компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Ультразвуковое сканирование гайморовых пазух
- Зондирование придаточных пазух носа, а также их пунктирование с удалением содержимого и микробиологическим его исследованием, определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, и введение лекарственных препаратов в полость пазухи
- Консультации смежных специалистов (стоматолога, аллерголога, инфекциониста и других).
Лечение острых синуситов
При неосложненных синуситах чаще всего проводится консервативная терапия в амбулаторных условиях. Но даже в этих случаях при выраженной симптоматике возможна временная госпитализация для комплексного интенсивного лечения и наблюдения за состоянием больного (особенно часто госпитализируются пациенты с пансинуситами, фронтитами, гемисинуситами). В случае развития осложнений и даже при подозрении на них пациентов срочно госпитализируют в ЛОР-отдлеление.
Общие принципы лечения острых синуситов
Проведение местного лечения, направленного на удаление серозного и гнойного содержимого и восстановления пневматизации пазух носа:
- Сосудосуживающие препараты, в виде капель, спрэя, мази, уменьшающие отечность слизистой (нафтизин, галазолин, назол и другие).
- Проведение местных физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, магнито- и магнитолазерная терапия, диатермия, соллюкс и другие).
- В некоторых случаях удалить гнойное содержимое из пазух удается только с помощью их пункции с последующим дренированием. При этом в течение периода лечения фторопластовые или полиэтиленовые трубочки-катетеры не удаляются и через них проводят промывание пазух и вводят лекарственные препараты.
- Безпункционное лечение синуситов с помощью синус-катетера "ЯМИК"
Общее лечение пациентов с острыми синуситами включает:
- антибактериальную и противовирусную терапию,
- назначение антигистаминных препаратов, снижающих аллергическую настроенность организма, витаминотерапия, фитотерапия,
- прием (по показаниям) обезболивающих и жаропонижающих препаратов,
- рефлексотерапия, физиотерапия с общим воздействием на реактивность организма.
- Если воспаление придаточных пазух носа носит одонтогенный характер, то одновременно проводится лечение у стоматолога.
Лекция 8
ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС): КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ ВНЧС.
Гайморит одонтогенный - воспаление стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти или инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, появляющееся после удаления зуба. На самом деле, гайморит - это один из видов синусита (лобные синусы, верхнечелюстные синусы, етмоидальные синусы клиновидные синусы) и соответственно воспаление их называется (фронтит, гайморит, этмоидит , сфеноидит). Околоносовых пазух называется гайморовой в честь врача гайморовы, который еще в XVII веке впервые описал симптомы болезни.
Статистика Э той проблеме, стоящей на стыке двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии, посвящено большое количество публикаций. Частота гайморита варьирует от 3 до 24% в зависимости от способа и места подсчета. Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенных гайморит не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Увеличению частоты одонтогенных верхнечелюстных синуситов способствует ряд социальных факторов:
Резкое снижение платежеспособного слоя населения ведет к запоздалого обращения за стоматологической помощью (несмотря на широкую сеть государственных и частных стоматологических кабинетов).
Широкое распространение хозрасчетных стоматологических и зубопротезных кабинетов порождает нездоровую конкуренцию, когда борьба за платежеспособного пациента приводит к тому, что протезирование, пломбирование или наращивание "проблемных" зубов по настоянию клиента производится без учета или с игнорированием медицинских противопоказаний. В дальнейшем это приводит к развитию синусита при видимом благополучии в полости рта.
Нередко отоларингологи недооценивают связь гайморита с заболеваниями зубов. Поэтому часть фактически одонтогенных процессов, особенно протекающих скрытно, рассматривается как риногенных с соответствующими последствиями - частыми рецидивами воспаления. В то же время стоматологи часто недооценивают симптоматику заболеваний верхнечелюстных пазух, возможность повреждения и инфицирования их при лечении зубов.
Недостаточная санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам взаимосвязи заболеваний зубочелюстной системы и околоносовых пазух.
По данным проф. Шаргородского (1985 г.) число больных с одонтогенными гайморитами составляет 13,9% от всех больных с гнойными воспалительными процессами, которые лечатся в отделениях хирургической стоматологии. По данным проф. А.А. Тимофеева (2004) одонтогенный гайморит встречается в 21.3% случаев, а риноодонтогенний - в 3,1% от всех от всех больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Среди всех гайморитов одонтогенные гаймориты составляют 87%, а риногенни - 13%. Заболевание возникает, как правило, у лиц с хорошей пневматизация верхнечелюстных пазух при несвоевременной и некачественной санации полости рта. (Типа гайморовых пазух) анатомические предпосылки
Этиология Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные микроорганизмы, вегетирующих в очагах одонтогенной инфекции и порожниниф рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в виде монокультуры или разного рода ассоциации перечисленных микроорганизмов.
Становление гайморовой пазухи: верхнечелюстной пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходе в конце 2-го в начале 3-го месяца внутриутробного развития плода. К моменту рождения она представляет собой полость округлой формы, размещается над нижней носовой раковиной. Слизистая оболочка полости является непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. В ней размещается много желез: простых трубчатых, извилистых, альвеолярных, которые в дальнейшем является причиной возникновения кист гайморовой полости. Объем верхнечелюстной пазухи составляет ве 0,15 см 3 (у новорожденного) до 1,5 см 3 (в 3-х летнего ребенка). Развитие верхнечелюстной пазухи происходит за счет рассасывания миксоидная ткани, заложена в ее костных стенках. К 6-ти лет размеры пазухи приближаются к размерам пазухи взрослого человека и составляют от 10 - (при склеротическом типе) до 30-ти (при пневматическом типе) см3.
Причины одонтогенного гайморита:
1. Периодонтиты.
2. Остеомиелит верхней челюсти
3. Нагноившиеся кисты верхней челюсти
4. Перфорация верхнечелюстной пазухи
5. Инородные тела гайморовой пазухи (корни зубов, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта , инородные тела или гематомы при травмах)
6. Ретенированные зубы
Патогенез одонтогенного гайморита связан с сенсибилизацией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к микрофлоры из очагов хронической инфекции и последующим проникновением ее или продуктов его жизнедеятельности, обладающие антигенными свойствами, в пазуху. Развитие очагов хронической инфекции сопровождается деструкцией костной ткани, ведущее к истончению слоя кости, отделяющей верхушки корней зубов от верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство, наряду с индивидуальными анатомическими особенностями строения, (близость или даже выступание верхушек корней в пазуху) является причиной перфорации дна пазухи при удалении зубов. Иногда при этом происходит проталкивание корня зуба в пазуху или под слизистую оболочку гайморовой пазухи. Пребывание инфицированного инородного тела в пазухе приводит к развитию хронического воспалительного процесса с выраженной пролиферацией ее слизистой оболочки в виде образования полипов. Такой же результат может быть при попадании пломбировочного материала в пазуху.
Одним из важных факторов в патогенезе одонтогенного синусита является обтурация природного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного выводного отверстия пазухи уменьшается, что приводит к нарушению вентиляционно-дренажной функции пазухи. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, возникают явления застоя. Это усиливает отек слизистой оболочки. В результате падения давления в пазухе, гипоксии, гиперкапнии, накопление недоокисленных продуктов создаются благоприятные условия для роста и размножения аэ робных и факультативных анаэробов. Таким образом, возникает порочный круг, который определяет течение болезни. Если его не разорвать, то через некоторое время в слизистой оболочке развиваются необратимые изменения, которые делают неэффективными меры по санации полости рта, консервативному лечению синусита и восстановления проходимости естественного отверстия пазухи.
Классификация. Различают острое (до 3-х недель), подострый (4-6 недель) и хронический - более 6-ти недель гайморит. По М. Марченко (1966 г.) гаймориты различают на закрытые и открытые. По характеру патоморфологических изменений слизистой оболочки одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные , гнойно - полипозные . Лукомский И.Г. разделяет гаймориты на две основные групы : инфекционные и токсические.
Клиника. По течению различают острый , хронический и обострение хронического гайморита.
Острый одонтогенный гайморит. Обычно заболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного отростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, усиливается при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десен). Затем появляются слизиво-гнойное отделяемое из носового хода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразный . Температура повышается до 38-40 0 С. Может появиться лихорадка, сопровождается общим недомоганием, разбитостью. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.
При объективном обследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и перкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызвать резкую боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, припухание переднего отдела средней или нижней носовой раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойные или гнойные выделения.
В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
При диафаноскопии и рентгенологическом исследовании выявляется затемнение пазухи. В ряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень экссудата в пазухе. При проведении диагностической пункции пазухи получают гнойное или слизисто-гнойное содержимое.
Хронический одонтогенный гайморит Хронический одонтогенный гайморит является результатом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.
Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая наблюдается при хроническом риногенном гайморите. Течение заболевания волнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные жалуются на чувство тяжести, распирания или боль в области верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная область, зубы верхней челюсти). Наиболее постоянным симптомом является гнойное выделения из соответствующей половины носа. Обычно выделение варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются на односторонюю голов ную боль и длительное ощущение тяжести в голове. Отмечается припухлость тканей подглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничной нерва. Носовое дыхание на пораженной сторону ослаблено, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отечность переднего отдела нижней и средней носовых раковин.
При объективном обследовании полости рта и рентгенологическом исследовании в области верхней челюсти на стороне пораженной пазухи оказываются зубы с осложненным кариесом (верхушечный периодонтит, корневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостной имплантант с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура тела может повышаться,
В периферической крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При диагностической пункции получают гнойное содержимое. На рентгенограмме выявляется затемнение пазухи.
Проводят также контрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить характер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного ее утолщение к резкому полипозного перерождения.
Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистки зубов и полоскания рта, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в нос). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного гайморита.
В период ремиссии хронический гайморит имеет стертую симптоматику: периодически появляется ощущение тяжести в области пазухи, утром - серозно-гнойное содержимое. Могут появляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом исследовании, кроме очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно ее нижних отделов. На фоне длительного течения хронического гайморита возможно развитие рака слизистой оболочки пазухи.
Диагностика. Следует отметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации щека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия по одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).
Перкуссия по скуловой кости также вызывает боль. Диафаноскопия выявляет затемнение верхньощелеловои пазухи. Рентгенограмма пазухи: определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение, на рентгенограмме альвеолярного отростка видны явления хронического периодонтита, кисто-гранулему или одонтогенную кисту нагноений, структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазухи нарушена. При проколе верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке слизистой оболочки можно получить гнойный экссудат. В крови - лейкоцитоз, ШОЕзбильшена , сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика гайморит в проводится на основе клинических данных, результатов рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа.
Дифференциальная диагностика. Проводится прежде всего с риногенним гайморитом а также ЩР наиболее важно с раком гайморовой пазухи.
Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и дополнительных методов обследования. Кроме общепринятых методов диагностики, при гайморитах тщательно исследуют состояние полости рта и зубов, проводят рентгенографию альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстной пазухи, электроодонтодиагностика , одонтогенный гайморит следует дифференцировать с аллергическим воспалением риногенного гайморитом, злокачественными новообразованиями.
От одонтогенных гайморитов аллергические отличаются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострением хронического периодонтита. Во-вторых, есть аллергологический анамнез и объективные данные: более значительная продолжительность аллергического гайморита, который протекает на фоне частых обострений и ремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточных пазух носа; массивные выделения жидкого или вязкого характера с носа; резкий отек слизистой оболочки носа, ее синюшность , наличие в носу полипов; неэффективность сосудосуживающих средников. У большинства больных с аллергическим гайморитом отмечается повышенная эозинофилия носового секрета и положительная реакция с аллергенами (особенно при одновременном полипозных поражении верхнечелюстной полости этмоидит )
Злокачественные новообразования характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, будут разными в зависимости от того, где - на какой стенке - локализуется опухоль. Важным доказательством новообразования являются рентгенографические изменения: деструкция стенок пазухи. Кроме того, для подтверждения диагноза проводят радиондикацийни исследования, ендоантральну скопии, Эндоназальные биопсию или гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии .
Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд особенностей:
1) боль в зубе, который предшествовал заболеванию;
2) наличие в области верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологические зубо-десневые карманы, нагноення ) кисты или остеомиелит верхней челюсти;
3) наличие свищевого хода с верхнечелюстной пазухи;
4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;
5) поражение одной пазухи.
Лечение острого одонтогенного гайморита начинают с дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области верхней челюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для этого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита гнойный очаг в навколощелеплвих мягких тканях раскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют верхнечелюстной пазухи. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С целью дренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и периодически ее промывать. Если постоянный катетер не используют то проводят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством назначают антибактериальную, гипосенсибилизуючуе терапию, регулярное закапывание в ноздрю сосудосуживающих средств. После эвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.
Лечение хронического одонтогенного гайморита начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: удаление зуба, кисты, по показаниям - Кистэктомия с резекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта . После этого проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение - гайморотомия с ревизией пазухи, удалением полипозно измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, сделка предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытия перфорационного отверстия слизистой, перемещенной с щечной поверхности альвеолярного отростка или твердого неба.
Методика операции по Колдуэлл-Люком . Операция заключается в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и проведения анестезии проводят горизонтальный линейный разрез тканей в области переходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая переднюю стенку гайморовой пазухи.Д олотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки. Образовав отверстие достаточной величины, вырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание проводят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит сосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты очень тонка.П исля выскабливание полости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой полости (широкого соустья). Плоским долотом и молотком резекують со стороны полости ее медиальную костную стенку на уровне нижнего носового хода. Образованное отверстие расширяют, скшуючы его края по сторонам, жалея слизистую оболочку носа. При создании отверстия в носовую полость следует обратить внимание на то, чтобы он был достаточных размеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края образованного отверстия. С слизистой оболочки полости носа после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный лоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно, что обеспечивает широкое сообщение между носовой и верхнечелюстной пазухами, последнюю тампонируют, конец тампона выводят в нос, а на рану со стороны рта зашивают.
Осложнения. о пасные осложнения, может вызвать гайморит: менингит - воспаление мозговой оболочки, флегмона орбиты, остеомиелит верхней челюсти. Также, существует опасность развития миокардита (заболевание сердца), поражения почек, гипертонии, нервных расстройств и других тяжелых заболеваний.
В ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба. Это может иметь место в трех случаях:
1) при отсутствии в пазухе инородных тел (корней зуба) и воспалительных изменений;
2) при остром воспалении ее;
3) при обострении хронического гайморита, но без явлений полипоза .
В первом случае достаточно изготовить защитную пластинку или протез с быстротвердеющей пластмассы, плотно бы прилегал к перфорационного отверстия, чтобы с их помощью изолировать пазуху от полости рта. Во втором и третьем случаях необходимо:
1) промывание пазухи антисептиками (ежедневно, 6-10 дней) и введение в пазуху антибиотиков;
2) физиотерапия;
3) введение сосудосуживающих средников.
Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показаны в следующих случаях:
1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевых хода на месте прободения пазухи без явлений гайморита;
2) при хроническом неполипозный гайморите, который сопровождается только утолщением слизистой оболочки пазухи;
3) при отсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области .
Радикальная гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия выполняют при полипозном измененной слизистой всей полости или ее значительной части.
Во всех случаях, когда наряду с перфорацией дна гайморовой пазухи имеет место и проталкивание корня зуба в нее, показана гайморотомия .
Профилактика. Заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений.
Согласно принципам доказательной медицины лечения одонтогенного гайморита осуществляется по следующему протоколу:
Приложение к приказу Минздрава № 566 от 23-11-2004
Заголовок, описание документа: Протокол лечения
Вид помощи: амбулаторный, стационарный, целевая группа: не указано
Направление медицины: Хирургическая стоматология
Клиническое состояние, патологии: Одонтогенный гайморит
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Шифр МКБ - С J 01.0 - J 32.0 Одонтогенный гайморит
Клиническая форма - одонтогенный гайморит
Классификация: одонтогенный гайморит:
Острый;
Хронический;
Обострение хронического .
Клинические:
Боль в подглазничной области;
Припухлость;
Боль в зубах;
Выделение гноя из нижнего носового хода;
Головная боль;
Повышение температуры тела.
Вспомогательные диагностические критерии:
Ренгенография придаточных полостей носа;
Ренгенография зубов;
ЭОД.
Лечение:
острого одонтогенного гайморита:
· лечение или удаление "причинного" зуба;
· противовоспалительное и антибиотикотерапия ;
· симптоматическая терапия;
· сосудосуживающие препараты в полость носа;
· промывание верхнечелюстной полости через :
· лунку удаленного зуба,
· пункционный отверстие через нижний носовой ход,
· пункционный отверстие через переднюю стенку ВЩП.
· физметоды .
хронического одонтогенного гайморита
Хирургическое:
Гайморотомия гайморотомия ;
Удаление "причинного" зуба.;
Радикальная
Диспансеризация: 1 год.
Критерии эффективности лечения:
Удовлетворительное общее состояние;
Нормальная температура тела;
Исчезновение или значительное уменьшение отека;
Отсутствие экссудата с соответствующей Ноздри;
Отсутствие сообщения полости рта с полостью носа через лунку удаления зуба.
Стандарт лечения
« Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава »
Шифр МКБ К 07.6
|
Виды лабораторных и диагностических исследований. Консультации. Лечебные мероприятия |
Назначение (%) |
|
|
Консультации специалистов. Диагностические процедуры. |
||
|
1-10.19 |
Первичный осмотр больного (включает запись анамнеза, физических исследований, запланированной программы диагностики и лечения) |
|
|
1-12.19 |
Совет, если больной обратился только за советом |
|
|
1-13.19 |
Повторный осмотр амбулаторного больного (включает запись анамнеза, физического обследования, контроля назначенного лечения) |
|
|
1-16.19 |
Консультация больного (запись осмотра и совет, что данные по просьбе лечащего врача, другим врачом для специальной оценки состояния и дальнейшего лечения) |
|
|
1-369.09 |
Мастикациография |
|
|
Рентгенорадиологические и другие методы диагностики и лечения |
||
|
3-102 |
Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава |
|
|
3-931.08 |
Чрезкожная электроаналгезия |
|
|
3-938.02 |
Электрофорез лекарственных средств |
|
|
Профилактические процедуры |
||
|
4-521.03 |
Выборочное шлифования холмов зубов |
|
|
4-539.08 |
Устранение вредных привычек |
|
|
4-539.11 |
Устранение раздражающих факторов |
|
|
Лечебные процедуры |
||
|
5-233 |
Восстановление зубов протезированием |
|
|
5-246 |
Наложение ортодонтического устройства |
|
|
8-540 |
Акупунктура (иглорефлексотерапия) |
|
|
Вспомогательные процедуры |
||
|
9-453.06 |
Нормализация и контроль функции жевания |
|
|
9-471.35 |
Массаж области височно-нижнечелюстного сустава |
|
|
Фармакотерапия |
||
|
Суточная доза, расход на посещение, процедуру, на 1 зуб |
Длительность назначения (дни) |
Назначение,% |
|
Новокаин 1% раствор 10 мл № 10 (д / ин .) |
5 мл |
|
|
Тримекаин 0,5% раствор 2 мл № 10 (д / ин .) |
5 мл |
|
|
Лидокаин гидрохлорид 2% раствор 2 мл (д / ин ) |
10 мл |
|
Содержание статьи
Определение
Острым синуситом называют острое воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух.Профилактика острых синуситов
К возникновению подавляющего числа острых риносинуситов ведет инфицирование пазух вследствие ринита. Поэтому основным профилактическим направлением является своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.
Анатомические дефекты носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин) также могут приводить к острым синуситам, но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.
Классификация острых синуситов
По локализации процесса выделяют:острый верхнечелюстной синусит;
острый этмоидит;
острый фронтит;
острый сфеноидит.
При вовлечении в патологический процесс всех околоносовых пазух ставят диагноз пансинусита, при вовлечении пазух только на одной половине - гемисинусита.
По этиологическому фактору различают вирусные и бактериальные синуситы, по патофизиологическому - катаральные и гнойные синуситы. Чаще всего вирусный синусит соответствует катаральной форме, бактериальный - гнойной.
Этиология острых синуситов
Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия общего или местного характера. К общим относят состояния индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и работа мукоцилиарной транспортной системы.Причины, вызывающие нарушения деятельности выводных отверстий околоносовых пазух, могут быть системными (например, аллергия) и местными (например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь, делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относят искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гиперплазию слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. Установлено, что перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но и при длительном существовании, особенно в детском возрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).
В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с током крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживают кокковую флору (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковую флору. Нередко высевают анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственно наличие лишь одного возбудителя, хроническому - полимикробная флора.
Патогенез острых синуситов
К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести нарушение функций желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета, изменившееся направление струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, что приводит к нарушению газообмена в околоносовых пазухах, угнетение функций мерцательного эпителия слизистой оболочки.Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь, нарушение вентиляции околоносовых пазух и давления воздуха в них обусловливает отечное воспалительное изменение слизистой оболочки, что еще больше нарушает воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, могут стать благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.
Клиника острых синуситов
Острый синусит - это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых синуситах и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Поскольку эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспалений.Наиболее частые жалобы при воспалении околоносовых пазух - головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.
Диагностика острых синуситов
Физикальнсе обследование
Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относят отделяемое в носовых ходах, гиперемию, отечность и гиперплазию слизистой оболочки.Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может и не быть (периодически или постоянно), если нарушена проходимость соустья пораженных пазух с полостью носа или отделяемое является слишком вязким.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови подтверждает наличие воспалительного процесса и косвенно характеризует его интенсивность (СОЭ, количество лейкоцитов, соотношение различных форм лейкоцитов).Микробиологические исследования пунктата позволяют идентифицировать возбудитель и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, при острых синуситах данные микробиологического исследования можно получить лишь на 3-4-й день после начала заболевания и при назначении эмпирической терапии теряют свою актуальность.
Инструментальные исследования
Чтобы уточнить диагноз, определить характер и распространенность поражения околоносовых пазух, применяют специальные методы исследования: рентгенографию и диагностическую пункцию пазух.Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух относятся к наиболее распространенным методам в диагностике синуситов и позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов считают снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.
Чтобы уточнить степень и характер поражения околоносовых пазух, целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носоподбородочная)и боковая.
При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую сторону. Однако при полисинуситах этот прием использовать невозможно. В связи с этим при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.
Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение в практике. В настоящее время наиболее часто производят пункцию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
Из новых вспомогательных средств, позволяющих диагностировать заболевания околоносовых пазух, следует отметить термографию, диагностику с помощью импульсного ультразвука, тепловидение, КТ, МРТ.
Дифференциальная диагностика острых синуситов
Дифференциальная диагностика острых синуситов проводится с невралгией тройничного нерва (средняя и верхняя ветви), парестезиями, патологией зубов верхней челюсти, головными болями различной этиологии (гипертония, сосудистые спазмы и т.д.).Лечение острых синуситов
Показания к госпитализации
Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на развитие осложнений.Острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
Невозможность проведения специальных инвазивных манипуляций в амбулаторных условиях.
Социальные показания. Немедикаментозное лечение
Пункционное лечение.
Метод постоянного дренажа.
Метод аэрации околоносовых пазух синус-катетером ЯМИК.
Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определенные выводы. При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункцию околоносовых пазух считают необходимым и обязательным методом лечения. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого - сильнейшее средство патогенетического лечения острых синуситов.
Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего проведению комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, пункция не показана.
Медикаментозное лечение
Алгоритм этиопатогенетического лечения острых синуситов.При катаральных риносинуситах следует отдавать предпочтение местному противовоспалительному и антибактериальному лечению. Одновременно большое внимание нужно уделить разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функции соустьев околоносовых пазух.
Большое значение имеет применение секретомоторных и секретолитических препаратов.
При острых гнойных синуситах следует назначать системные антибактериальные препараты, обязательно учитывая правила эмпирической антибиотикотерапии.
Одновременно желательно назначить системные противовоспалительные препараты.
В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию.
При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику заболевания.
1. Сосудосуживающие средства (деконгенсанты).
Местного действия (эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др).
Для перорального введения предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин.
2. Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки можно назначать в комплексе с системными лекарственными средствами, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Носовой спрей изофра*; в состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.
Носовой спрей полидекса*; в состав входят антибиотики разных классов: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидный препарат дексаметазон и сосудосуживающее средство фенилэфрин.
Ингаляционный препарат биопарокс*; в состав входит уникальный ингредиент - фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам. Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров. Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием, обусловленным ограничением продукции свободных радикалов и меньшим высвобождением провоспалительных цитокинов. Благодаря сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин можно использовать не только в стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.
3. Системная антибиотикотерапия.
С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при острых синуситах считают амоксициллин - полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей - 40-45 мг/кг в сутки, для взрослых - 1,5-2 г/сут, разделенная на 2-3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80-90 мг/кг в сутки для детей и до 3-3,5 г/сут для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против p-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы, - амоксициллином + клавулановой кислотой.
При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40-45 мг/кг в сутки для детей и 1,5-2 г/сут для взрослых (в пересчете на амоксициллин). Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.
Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (один раз в сутки в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней.
В качестве альтернативы препаратам первого выбора, в основном при аллергии на р-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При остром синусите оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина*.
У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III-IV поколения - эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин (ТАВАНИК) обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей.
По данным исследований, при остром синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину. Левофлоксацин принимают 1 раз в сутки по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на В-лактамным антибиотикам. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь.
При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин.
К альтернативным препаратам относят:
цефалоспорины (цефуроксим);
макролиды (азитромицин, кларитромицин*, рокситромицин);
тетрациклины (доксициклин).
При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально:
ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) парентерально;
цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к (3-лактамным антибиотикам - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.
4. Противовоспалительная терапия.
Фенспирид обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Hj-рецепторов гистамина, меньшей выработкой провоспалительных веществ (цитокины, ФНО-а, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). По месту своего приложения, фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспалительными препаратами. Фенспирид уменьшает отек, гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс. Противовоспалительное действие фенспирида позволяет быстрее устранить все симптомы риносинусита.
Нестероидные противовоспалительные средства.
- Активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
- Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты малоактивны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.
Глюкокортикоидные препараты для местного применения, такие как беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.
Антигистаминные препараты.
5. Муколитические препараты: миртол, синупрет», ацетилцистеин.
К этой же группе препаратов относят ринофлуимуцил* - оригинальный комбинированный спрей, в состав которого кроме ацетилцистеина входит симптомиметик тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим эффектом, не вызывая излишней сухости слизистой оболочки; ацетилцистеин при этом разжижает секрет.
Еще один комбинированный препарат - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием и рекомендован для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной флорой и сопровождающихся образованием густого, вязкого секрета.