☰

Ревматическая полимиалгия: причины, симптомы, диагностика, лечение. Ревматическая полимиалгия Ревматоидная полимиалгия лечение малышева

Речь идет о заболевании опорно-двигательного аппарата, при котором наряду с болями по ходу мышц выявляется поражение суставов и околосуставных структур. Особенность этой ревматологической патологии заключается в том, что нет специфических признаков или четких симптомов, присущих только ей. Диагноз выставляется по критериям, по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков больше как диагноз исключения.

Проявления патологии

Ревматическая полимиалгия — удел пациентов старшей возрастной группы. У лиц моложе 50 лет следует искать другие ревматологические заболевания. Из названия понятно, что главный клинический симптом полимиалгии — боли в различных группах мышц.

Отмечается четкая симметрия проявлений. Поражается в первую очередь тазовый и плечевой пояс. Часто в патологический процесс вовлечены мышцы шеи. При пальпации отмечается умеренная болезненность. Но она не соответствует тому уровню боли, о котором говорят пациенты, возникает некий диссонанс. Но болевой синдром не снижает силы мышц. Активные движения ограничены, а объем пассивных движений сохраняется в прежнем объеме.

Визуально не определяется гипо- или атрофия мышц. То есть отсутствие уменьшения объема мышечной массы очевидно даже человеку без медицинского образования. Воспалительные инфильтраты, отечность также не определяется при локальном обследовании. Рефлексы тоже остаются сохранными на прежнем уровне.

Боли при ревматической полимиалгии

Сам болевой синдром довольно выражен. Он перманентный. Усиление боли пациенты связывают с движениями. Затем болевые ощущения беспокоят даже в ночное время, лишая полноценного отдыха.

Кроме боли отмечается чувство скованности в пораженных мышцах. Они могут длиться более 45 минут. Это один из диагностических критериев ревматической полимиалгии. Следует отличать от типичной “утренней скованности” при ревматоидном артрите. В случае с полимиалгией этот симптом появляется не только в утренние часы, но и после периода гиподинамии, неподвижности. Сами больные описывают это ощущение как “затянутость в корсет”, выражая скованность движений тела.

Периодика течения

Первые проявления довольно острые, интенсивные. Они напоминают прострелы при хондрозе, а также атаку подагрического артрита. По этой причине ревматическую полимиалгию долгое время называли сенильной ревматической подагрой.

Но у болезни существует так называемый продром. Это своего рода период предвестников. Повышается температура тела, возникают катаральные явления. Затем или параллельно нарастают боли в мышцах. Первое, о чем может подумать сам пациент или неопытный доктор, это ОРЗ, бронхит, трахеит или пневмония. На этом этапе ошибочно назначаются антибактериальные препараты, противовирусные средства.

Апогей клинических проявлений наступает на 14-21 день от начала болезни. Затем либо наступает улучшение (ремиссия), либо отмечается волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий.

Кроме болей в мышцах существуют общеклинические проявления, а также синовиты, бурситы и артриты.

Системные признаки РПМ

На первый план выходит выраженная слабость. Она обусловлена не только болью в мышцах, но и системным воспалением. Пациенты отмечают снижение аппетита, которое вызывает похудание. Температура тела долгое время сохраняется на субфебрильном уровне.

Это беспокоит пациентов. Нередко возникновение тревожных состояний, иногда требующих седации и других психотерапевтических методов. Все эти признаки вкупе напоминают симптом “малых признаков” Савицкого при онкозаболеваниях. Очень важно не заниматься гипердиагностикой, особенно с учетов возраста больного.

Суставные и околосуставные проявления

Не только мышечное воспаление характерно для ревматической полимиалгии. Типично присоединение суставного синдрома. Он в отличие от мышечных проявлений редко носит симметричный характер.

Частый вариант — поражение от 1 до 3 периферических суставов. Как правило, это могут быть суставы кистей, стоп. Вторую позицию по распространенности занимают коленные, а затем идут по списку лучезапястные и голеностопные суставы.

Одним из критериев диагностики сегодня считается наличие бурситов определенной локализации. Более патогномонично выявление воспалительной жидкости в субдельтовидной сумки. Реже встречается при ревматической полимиалгии субакромиальный бурсит.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Общий анализ крови выявляет анемию хронического заболевания и повышение скорости оседания эритроцитов. Изменения боле, чем неспецифические. Иногда возможно повышение уровня тромбоцитов крови.

Из биохимических показателей важны ферменты. При ревматической полимиалгии изолированно повышается уровень аспартатаминотрансферазы. ЛДГ и АЛАТ не повышаются, как это бывает при миозитах. Еще один важный биохимический показатель РПМ — увеличение уровня щелочной фосфатазы.

Для исключения подагры определяется уровень мочевой кислоты, а также СРБ с целью уточнения активности воспалительного процесса. Ревматоидный артрит исключается после определения ревматоидного фактора, АЦЦП. Последний более специфичен и чувствителен.

Боли могут быть вызваны псориатическим и анкилозирующим спондилоартритом. Для дифференциальной диагностики применяют количественный метод определения HLA-B27.

Из инструментальных методов применяется УЗИ и томография. Рентгенография суставов необходима для исключения артритов различной природы.

Подходы к лечению

На сегодняшний день средством выбора в качестве стартовой терапии является Преднизолон. Этот глюкокортикоидный гормон применяют в дозе 15 мг. Затем ее постепенно снижают до минимальной поддерживающей.

Нестероидные противовоспалительные средства не рекомендуются. Однако, при наличии сопутствующих обострениях артрита, синовита их кратковременное назначение обоснованно.

Альтернатива Преднизолону — Метотрексат. Назначает этот иммунодепрессант только ревматолог. Лечение этим средством требует мониторинга показателей крови.

Препараты группы моноклональных антител применять при ревматической полимиалгии. Так же, как и средства растительного происхождения или хондропротекторы.

Одним из самых распространенных заболеваний, диагностирующихся в старшем возрасте, является ревматическая полимиалгия. Чаще всего недугу подвергаются женщины. Заболевание начинается внезапно, поражает в основном суставы бедер и плеч, тяжело диагностируется и негативно влияет на качество жизни. Важно знать проявления болезни, чтобы своевременно начать лечение.

Что это за болезнь, причины ее появления

Ревматическая полимиалгия является аутоиммунным воспалительным заболеванием, поражающим в основном суставы, реже артерии. Происходит это в результате атаки иммунной системы на собственные соединительные ткани. Данное заболевание сопровождается болевыми ощущениями в мускулах плечевой или тазовой зоны, лихорадкой и сильной потерей веса.

Причины развития заболевания до конца не изучены.

Основными провоцирующими факторами считаются:

  • воспаление сустава и околосуставной сумки, выступающей в качестве подушки между мускулами, суставами и сухожильями для снижения трения между тканями организма. Данное состояние способно вызывать болезненные ощущения в разных частях тела, например, в верхних или нижних конечностях, если болезнь поразила тазобедренные или плечевые суставы.
  • нарушения работы иммунной системы;
  • наследственные факторы;
  • инфекционные агенты, например, вирус парагриппа;
  • стрессовые ситуации, депрессии, нервные срывы;
  • плохие условия жизни;
  • переохлаждение или, наоборот, перегревание;
  • пребывание на сквозняках;
  • частые простуды.

Ревматическая полимиалгия чаще всего поражает:

  • плотные соединительные ткани сердечных клапанов;
  • хрящевую ткань;
  • мускульные структуры.

Симптомы проявления болезни

Заболевание характеризуется острым развитием и неприятными болями в суставах и мышцах.
Первые признаки заболевания проявляются в:

  • скованности движений;
  • боли в мышцах;
  • развитии депрессии;
  • отсутствии аппетита;
  • бледности кожных покровов;
  • тошноте со рвотой.

Боли при ревматической полимиалгии характеризуются некоторой закономерностью:

  1. Болезненные ощущения в первую очередь возникают в шейной, плечевой, тазовой и зоне бедер.
  2. Одновременно болевой синдром локализован в 2-3 областях.
  3. Во всех случаях боль симметрична, одновременно поражены левая и правая зоны.
  4. В большинстве случаев болезненность снижается или полностью пропадает в состоянии покоя.
  5. При обострениях боль может носить режущий характер.
  6. Для болезни характерны ночные болевые ощущения, усиливающиеся при смене положения.

Доказано, что недуг отрицательно воздействует на иммунитет и ослабляет его.

Со временем развития болезни присоединяются последующие признаки:

  • сильные головные боли;
  • беспричинное резкое снижение веса;
  • усталость и сонливость;
  • повышение температуры тела.

У большинства пациентов наблюдается тахикардия, болезненность при пальпации, онемение тела, ощущение зябкости. У некоторых встречается анемия.

Развитие заболевания не несет опасности для жизни пациента, однако, вносит дискомфорт в повседневную жизнь. Во время прогрессирования болезни происходит быстрая атрофия тканей мышц и при отсутствии лечения человеку становится тяжело ходить, самостоятельно принимать пищу, придерживаться правил гигиены. Поэтому при малейших проявлениях недуга следует срочно обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит осмотр пациента и назначает полное обследование всего организма. Чем раньше диагностирован недуг, тем легче от него вылечиться.

Ревматическая полимиалгия тяжело диагностируется. Врач вначале осматривает пациента и оценивает его историю болезни и признаки.

Проводится дифференциальная диагностика со следующими патологиями:

  • гипотиреозом;
  • ревматоидным артритом;
  • волчанкой;
  • полимиозитом;
  • множественными миеломами либо иными злокачественными новообразованиями;
  • фибромиалгией.

Для уточнения диагноза врач может назначить пациенты сдать следующие анализы:

  • анализ на антитела для исключения болезни Шегрена, волчанки;
  • общий анализ крови для оценки уровня тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов;
  • общий анализ мочи;
  • исследование крови на ревмопробы;
  • анализ на С-реактивный белок, наличие которого указывает на развитие воспалительного процесса;
  • биохимический анализ крови;
  • рентгенографию.

Варианты течения заболевания

Ассоциация нейрохирургов и неврологов выделяет следующие виды протекания заболевания:

  • Классическое . Полимиалгия сочетается с височным артериитом и диффузным артритом.
  • Изолированное. Проявления ограничены болевыми ощущениями в разных группах мышц.
  • Стероиднезависимое. Большинство симптомов купируются при помощи нестероидных препаратов с противовоспалительным воздействием. В данной ситуации не назначают лечение глюкокортикоидами.
  • Торпидное. Данное состояние тяжело поддается лечению.
  • Латентное. Недуг при этом протекает без выраженных признаков, незаметно.

О заболевании можно посмотреть видео, размещенное ниже.

Как лечится

Ревматическая полимиалгия является очень серьезным заболеванием, требующим длительного лечения, целью которого является купирование болей, снижение воспаления, скованности, лихорадки. Терапия состоит в основном из медикаментозного и физиотерапевтического лечения и занимает от полугода до 3 лет.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами для лечения болезни являются глюкокортикоиды и противовоспалительные средства.

Их прием снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита. Вид препарата и дозировка рассчитываются индивидуально с учетом первопричины, спровоцировавшей недуг, а также выраженности клинической картины.

На начальной стадии развития болезни эффективен прием гормональных препаратов. Значительное улучшение состояния здоровья станет заметно уже через 3-4 недели. Если терапия эффективна, то дозировку медикамента постепенно уменьшают.

Временное облегчение приносит прием:

  • Метацина;
  • Вольтарена;
  • Напроксена;
  • Ибупрофена.

Острое состояние пациента на ранних этапах развития недуга позволяют снять такие глюкокортикостероиды, как:

  • Дексаметазон;
  • Преднизолон.

Чтобы защитить желудок от негативного воздействия гормональных препаратов в комплексе рекомендуется принимать Омез.

При повышенном давлении необходимо снизить употребление соли, а также принимать Гипотиазид.

Поскольку Преднизолон снижает количество кальция, для избегания развития остеопороза рекомендуется принимать витамины и препараты, фиксирующие кальций в костях. Например, Фосамакс, Фороз.

Своевременно начатая терапия замедляет развитие болезни.

Физиотерапия

Целью физиотерапии является поддержание мобильности суставов, их силы и функций. Учитывая общее состояние пациента, рекомендуются упражнения в бассейне, ходьба и занятия на велотренажере. Кроме того, полезно плаванье в природном водоеме.

Народные средства

Кроме медикаментозного лечения и физиотерапевтических методов, эффективными считаются и народные средства. Все ингредиенты можно приобрести в аптеке или магазине и приготовить лекарства самостоятельно в домашних условиях.

Рассмотрим распространенные методы народной медицины.

  1. Ванна с сеном. Для приготовления лечебной ванны 700 г свежего сена кладут в ситцевый мешочек и опускают в эмалированную кастрюлю с водой. Кипятят на протяжении часа. Полученный отвар выливается в горячую ванну. Необходимо лежать в ванной полчаса, пока вода не остынет. Для эффективности рекомендуется принимать такие ванны ежедневно или хотя бы несколько раз в неделю.
  2. Сухое тепло. В льняной мешочек насыпают каменную соль или песок и ставят его на 20 минут в духовку. Горячий мешочек прикладывают к больному месту, а поверх завязывают теплым платком или шарфом. Когда повязка остынет, ее снимают. Такую процедуру нужно повторять 3-4 раза в день.
  3. Чай из крапивы. Для напитка подойдут лишь зеленые молодые листки крапивы. Растение предварительно измельчают. 2 ст. ложки травы заливают 250 мл кипятка. Необходимо пить полученный чай на протяжении дня.
  4. Компрессы. Очень эффективны в лечении компрессы с отварами трав. Чаще всего проявления болезни снимают последующие компрессы.
  5. Из полевого хвоща. Трава измельчается и смешивается в равных пропорциях с натуральным сливочным маслом. Полученную кашицу выкладывают на больное место ровным слоем, накрывают целлофаном и обматывают шарфом. Процедуру лучше проводить вечером перед сном, а утром ополаскивать кожу теплой водой.
  6. Из капустного листа. Натереть лист капусты с одной стороны хозяйственным мылом, присыпать содой и чистой стороной приложить к телу. Укутать компресс теплой тканью. Проводить процедуру вечером.
  7. Из корня алтея. Измельчить корень в блендере и залить кипятком. Оставить смесь настаиваться на 12 часов, а потом процедить. Для компресса смочить марлю в жидкости и поставить на больное место на 2-3 часа.

Излечиться от ревматической полимиалгии, применяя лишь народные средства, невозможно. Их используют в комплексе с медикаментозным лечением после консультации с доктором.

Питание при ревматической полимиалгии

Для эффективности лечения пациенту рекомендуется придерживаться специальной диеты. При этом необходимо исключить из рациона соленое, жирное и сладкое. Такое питание позволит избежать ожирения в результате приема гормонов, а также снизить риск развития лекарственного сахарного диабета.

Кроме того, употребляемые продукты должны содержать кальций в больших количествах.

  • нежирные молоко, творог, сыр, йогурт;
  • миндаль;
  • патока;
  • шпинат,
  • капуста.

Список запрещенных продуктов:

  • выпечка из белой муки;
  • сладости;
  • картофель;
  • помидоры;
  • перец;
  • жирная рыба и икра;
  • баклажаны;
  • куриные яйца;
  • красные сорта мяса.

Разрешено употреблять только постные сорта мяса, например, курятину или индейку.

Упражнения

Эффективными для лечения считаются и регулярные упражнения с периодами отдыха.

Вернуть мышцам утраченную силу можно при помощи следующих упражнений:

  1. Для укрепления мышц нижних конечностей, опираясь на спинку стула, постепенно приподниматься на носочки. Повторить подъем 15 раз.
  2. Круговые движения в плечевых суставах способствуют восстановлению мускул плечевой области. Вначале сделайте круговые движения 5 раз одним плечом, затем другим, а после обоими.
  3. Для укрепления кистей необходимо делать вращательные движения ими в одну сторону, а потом в другую.
  4. Чтобы нарастить бывшую мышечную массу, применяют упражнения с гантелями.

Прогнозы на выздоровление

При своевременной диагностике заболевания прогноз в основном благоприятный. Из-за незначительного промедления в лечении могут появиться опасные осложнения. Результативность терапии в первую очередь зависит от соблюдения пациентом всех рекомендаций доктора.

Осложнения

Заболевание неопасно для жизни пациента. Однако, несвоевременная терапия может спровоцировать формирование последующих осложнений:

  • остеопороз;
  • увеличение веса;
  • повышение артериального давления;
  • височный артрит;
  • повышение сахара в крови;
  • катаракта;
  • повышение в крови уровня холестерина.

Кроме того, может возникнуть бессонница, истончение кожных покровов, кровоподтеки.

Поэтому при первых проявлениях недуга следует незамедлительно обратиться к врачу и начать лечение.

Дерматомиозит – это системное диффузное патологическое воспаление соединительной ткани, поражающее преимущественно кожу и мышцы. У дерматомиозитов встречаются различные названия в медицине: полимиозит, генерализованный миозит, склеродерматомиозит и другие. Патогенез проявления заболевания специфический и продолжает изучаться.

Основная опасность заболевания – это нарушение двигательной функции и возможные осложнения, затрагивающие различные органы и системы. Болезнь имеет свойство постоянно прогрессировать, поражать разные группы мышечных волокон: гладкие, поперечнополосатые. Вызывает патологические изменения во внутренних органах, сосудах. Когда отсутствуют кожные проявления, то это состояние называется полиомиозит.

Причины и классификация

Дерматомиозит так же, как и ревматоидный артрит, относится к одной группе ревматических болезней. Но в отличие от артрита, точные причины возникновения дерматомиозита до сих пор не изучены. Существует теория, что болезни предшествует вирусная инфекция (пиконавирусы, различные проявления гриппа, гепатита, парвовирусы, боррелиозы). Серьезную роль в возникновении патологии играет вакцинация от различных инфекционных заболеваний: тифа, холеры, кори, краснухи, паротита. Эта теория является неподтвержденной, поэтому официально не является причиной отказа от вакцинации.

Патогенез заболевания достаточно сложный и продолжает изучаться. Аутоиммунные процессы вызывают реакцию, приводящую к образованию ауто-антител к мышцам. При этом происходит отложение иммуноглобулинов в сосудах скелетных мышц. Кроме этого, патогенез у дерматомиозита связывается с нейроэндокринной реактивностью в организме человека.

Дерматомиозит может возникать в связи с аллергической реакцией на медикаментозные препараты, генетической предрасположенностью и наличием онкологических заболеваний. Также регистрируется начало болезни при гипертермии или, наоборот, после сильного переохлаждения, во время беременности, при стрессовой ситуации.

Полимиозит и дерматомиозит относятся к идиопатическим воспалительным миопатиям и регистрируются достаточно редко: от двух до десяти человек на сто тысяч населения. Мужчины болеют в два раза реже, чем женщины. Опасный возраст для патологии считается от 10 до 15 лет и взрослых старше 45 лет.

Существует несколько типов заболевания:

  • первичный, или идиопатический – развивается самостоятельно;
  • вторичный, связанный с различными заболеваниями и опухолями;
  • ювенильный дерматомиозит – регистрируется у детей.

По процессу течения полимиозит и дерматомиозит разделяются на три вида. Первый вид – это острое течение. Наиболее опасное состояние с угрожающими для жизни симптомами. Второй вариант – это подострое течение. Имеет свойства к нарастанию симптомов при каждом обострении. Протекает легче, чем при остром протекании, но без своевременного лечения угрожает жизни человека.

Третий вариант наиболее благоприятный. Происходит хроническое течение болезни. При комплексном течении хорошо поддается излечиванию. Если не развиваются кальцинозы, то работоспособность сохраняется и поражены только определенные группы мышц.

Ювенильный дерматомиозит поражает детей и возникает в возрасте от 4 до 15 лет. Точные причины возникновения не выяснены. Часто болезнь начинает проявляться после перенесенных инфекционных заболеваний, чрезмерного воздействия солнечных лучей, когда организм ребенка ослаблен. При ювенильном дерматомиозите требуется раннее лечение, чтобы избежать летального исхода заболевания.

Симптоматика

Симптомы дерматомиозита в начале заболевания могут проявляться остро или иметь постепенное начало. Болезнь специфична основными симптомами. Это мышечные, суставные боли, повышение температуры и поражение покровов кожи. Клиническая картина частично похожа на ревматоидный артрит.

Обострение или первичное проявление заболевания начинается с мышечного синдрома. Ощущается слабость и боли в различных группах мышц. Чаще всего страдают мышцы шейного и плечевого пояса, тазобедренные. Поражение указанных групп мышц приводит к нарушению двигательной активности. Часто болезненность возникает даже в состоянии покоя или при надавливании на воспаленные участки.

Когда затрагиваются мимические мышцы, лицо приобретает маскообразную форму. Заболевание угрожает поражением мышц, отвечающих за глотательные рефлексы, дыхание. Болезнь может оказать воздействие на глазодвигательную функцию, такое состояние вызывает симптомы нарушения зрения.

Так как начинается воспалительный процесс, то это сопровождается подъемом температуры тела до высоких цифр и образованием отечности. Возникшие симптомы при дерматомиозите вызывают кожные проявления. Образуется фотодерматит, эритемы открытых частей тела, пурпурные и звездчатые высыпания.

Пигментация кожи бывает повышенной или, наоборот, пониженной. Человека мучает постоянный зуд.

Болезнь имеет характерный симптом – это пурпурно-лиловая отечность вокруг глаз, называемая «дерматомиозитными очками».

При начальном проявлении дерматомиозита мышцы отекают и становятся болезненными. С прогрессированием заболевания они подвергаются дистрофическим процессам и со временем замещаются волокнами соединительной ткани. Это провоцирует развитие миофиброза, мышечной контрактуры. Иногда появляется кальциноз, больше характерный для молодых людей.

Болезнь поражает внутренние органы и различные системы. Для сердечно - сосудистой системы опасно возникновение миокардитов и миокардиодистрофий. Они приводят к изменению нормального пульса у человека (появляется тахикардия или нарушение ритма) и давления, что может вызвать сердечную недостаточность.

Болезнь отрицательно влияет на легочную систему. Образуется гиповентиляция, что приводит к нехватке кислорода для легких и тканей организма. Возникают кожные проявления синюшности и легочные в виде пневмоний и одышки.

Часто поражаются суставы. Встречается артрит лучезапястного, коленного, локтевого сустава и кисти. Ревматоидный артрит довольно схож в этом проявлении, поэтому очень важно провести тщательную диагностику при обследовании.

Так как тело человека состоит из хорошо развитого мышечного аппарата, то симптомы дерматомиозита могут затрагивать практически все органы, включая желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему.

Самые опасные симптомы появляются при возникновении антисинтетазного синдрома. Отмечается резкое повышение температуры, возникает синдром Рейно – изменение цвета кожи пальцев верхних и нижних конечностей и симметричный артрит (ревматический). Состояние требует коррекции в лечении гормонами.

Диагностика

Диагностика заболевания сложная и комплексная, так как клинические проявления заболевания схожи с другими патологическими состояниями и всегда отмечаются по-разному. Необходимо исключить ревматоидный артрит, похожий по симптомам и начальному проявлению.
Тем более, ревматоидный артрит требует определенных алгоритмов лечения и не так обширно поражает органы и системы.

Диагностика важна, чтобы выявить идиопатический (первичный) дерматомиозит и остановить его дальнейшее прогрессирование. При вторичном типе нужно отследить не только внешние симптомы, но и процесс поражения внутренних органов. Обследование суставов исключает ревматоидный артрит.

Для установления диагноза необходимо полное лабораторное обследование крови, мочи. Проводится диагностика крови для изучения лейкоцитарной формулы, СОЭ, КФК сыворотки и другие важные моменты. Важно тщательно обследовать функцию почек. Для этого выполняется диагностика мочи и работы самих почек. Измеряется уровень кретинина, мочевины.

Дерматомиозит так же, как и ревматоидный артрит, требует изучения титров ревматоидного фактора, рентгенологические исследования суставов.

Важная аппаратная диагностика заключается в проведении электромиографии. Отмечается повышенная мышечная возбудимость. Такой метод исключает наличие неврологических патологий и важен для фиксирования результатов лечения.

Такие методы диагностирования, как электрокардиограмма, МРТ, КТ и исследования желудочно-кишечного тракта, делаются в зависимости от показаний. Когда возникает подозрение на ревматоидный артрит или дерматомиозит, выполняется биопсия ткани мышц.

Самое главное, вовремя дифференцировать дерматомиозит с такими патологиями, как:

Ультразвуковое исследование, изучение крови на онкологические маркеры, колоноскопия и маммография нужны для исключения онкологических заболеваний.

Лечение

Основное лечение дерматомиозита включает в себя применение гормональной терапии. Назначаются препараты из группы кортикостероидных гормонов, применяемые от двух- трех месяцев и больше. Самые популярные и эффективные препараты – это Дексаметозон и Преднизолон. Дозировку и срок терапии подбирает врач индивидуально.

Практически сразу после начала применения больших дозировок гормонов препараты облегчают течение заболевания и уменьшают риск летального исхода и прогрессирование дерматомиозита. Когда достигается терапевтический эффект, дозировка постепенно и медленно уменьшается.

Гормональные препараты снижают негативные последствия воспалительного процесса кожи и мышц. Нормализуется работа сердечно - сосудистой системы, пищеварительной и других. Дерматомиозит у детей также лечится гормональной терапией. Препараты назначаются в другой дозировке и срок лечения различается от происхождения болезни.

Когда гормональной терапии недостаточно, используются препараты из ряда цитостатиков. Наиболее востребованы Метотрексат и Циклофосфан. В каждом случае болезнь требует индивидуального назначения лекарств в зависимости от симптомов и состояния пациента.

При необходимости применяются препараты из группы антибиотиков, внутривенное введение Иммуноглобулина, плазмаферез и витаминотерапия. Самые эффективные препараты – это витамины группы B и C. Препараты вводятся в виде инъекций для лучшей усвояемости.

Дерматомиозит в лечении имеет благоприятный прогноз при условии вовремя начатой терапии и соблюдении показаний в период реабилитации. Назначается проведение массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.

Ревматические болезни, такие как ревматоидный артрит, дерматомиозит, не имеют специфической профилактики. Но, когда есть предрасполагающие факторы или генетическая наследственность, важно вовремя проходить диспансерное наблюдение и следить за своим здоровьем.

Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание, которое проявляется в виде болей в мышцах плечевого и тазового пояса, которые часто могут сопровождаться лихорадкой и значительной потерей веса. Точная этиология патологии до сих пор неизвестна. К общей клинической картине может прибавиться симптоматика темпорального артрита. Больше всего заболеванию подвержены люди от 50 до 75 лет. Женщины страдают от этого недуга гораздо чаще, чем мужчины.

Факторы, которые могут спровоцировать недуг

Точно сказать, почему возникает ревматическая полимиалгия, нельзя. Однако по статистике наиболее часто патология возникает из-за таких причин:

  • вирусная инфекция;
  • переохлаждение;
  • длительное пребывание в стрессовой ситуации;
  • перенесённые .

Симптоматика

Для ревматической полимиалгии характерные такие симптомы:

  • скованность движений;
  • боль в предплечье, в области шеи, позвоночника, бёдер;
  • депрессивное состояние.

На фоне ослабленного иммунитета и слабого здоровья человека могут возникать такие дополнительные симптомы:

  • повышенная температура;
  • снижение веса;
  • потеря аппетита;
  • подавленное состояние, сонливость.

Стоит отметить, что для жизни ревматическая полимиалгия угрозы не представляет, однако, процесс лечения может быть долгим.

Слабость при передвижении, в этом случае, вызвана не болью, а атрофией мышц. В некоторых случаях больной не может самостоятельно даже одеться или умыться. Также стоит отметить, что боль в суставах может проявиться не сразу. Даже при наличии нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу-ревматологу.

3
1 ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», Чебоксары
2 ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Чебоксары
3 ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары; ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии, Чебоксары

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы с типичными проявлениями, «визитной карточкой» которого является сочетание болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом, выраженным терапевтическим эффектом небольших доз преднизолона, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет. Разработанные современные классификационные критерии призваны облегчить своевременную постановку диагноза, однако не умаляют важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Приводится дифференциальная диагностика РПМ. Несмотря на классический дебют и дальнейшее течение заболевания, своевременная диагностика значительно запаздывает, что обусловлено низкой осведомленностью врачей о данной патологии. Представлен клинический случай у пациентки в возрасте старше 50 лет. У больной наблюдались двусторонние боли в области плечевого пояса и повышение острофазовых показателей крови, также имелись утренняя скованность более 45 мин, двусторонний синовит плечевых суставов, отсутствие повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, что позволило расценить это состояние как РПМ. Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона. Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза. После назначения глюкокортикоидов пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах.

Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, классификационные критерии, глюкокортикоиды, острофазовые показатели крови.

Для цитирования: Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №1. С. 48-52

Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed
Bashkova I.B.1, Busalaeva E.I. 1,2

1 Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
2 Institute for Advanced Training of Doctors, Cheboksary

Rheumatic polymyalgia (RPM) is an inflammatory disease of the musculoskeletal system with typical manifestations, the most noticeable of which is a combination of pains in proximal muscle groups with a high acute phase inflammatory response, high efficacy of small doses of prednisolone, and which develops exclusively in people over 50 years old. The modern classification criteria are designed to facilitate the timely diagnosis, though careful collection of anamnesis and examination of the patient are of a great importance too. Differential diagnostics of RPM is given. Despite the classic debut and the further course of the disease, timely diagnosis is significantly delayed, which is due to low awareness of doctors about this pathology. A clinical case in a patient aged over 50 years is presented. The patient had a bilateral pain in the shoulder area and an increase in the acute phase blood values, the morning stiffness for more than 45 minutes, bilateral synovitis of the shoulder joints, no increase in the level of rheumatoid factor and anti-bodies to the cyclic citrullinated peptide, which allowed diagnosing RPM. A good effect of using prednisolone was an additional sign. Inadequate knowledge of physicians regarding the possible development of RPM in elderly patients, became the reason for a late verification of the diagnosis. After the appointment of glucocorticoids, the patient returned to the initial body weight within a month. The subfebrility and arthritis of peripheral joints was fully relieved, the volume of active movements in the joints was restored.

Key words: rheumatic polymyalgia, classification criteria, glucocorticoids, acute phase blood values.
For citation: Bashkova I.B., Busalaeva E.I. Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 48–52.

Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Описан клинический случай данного заболевания.

Ведение

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет и характеризуется интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождается значительным повышением острофазовых показателей крови, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах .
Распространенность РПМ в популяции, по данным различных авторов, составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2–3 раза чаще, наиболее высокая заболеваемость – в странах Северной Европы и Скандинавии .

Клиническая картина РПМ

Постановка диагноза РПМ на терапевтическом приеме представляет значительные трудности из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания. По мнению А.Ю. Захаровой и соавт., основой установления диагноза РПМ по-прежнему остаются тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента .
«Визитной карточкой» заболевания является сочетание выраженных болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом. Как правило, это двусторонние, симметричные, чрезвычайно интенсивные боли в мышцах и параартикулярных мягких тканях плечевого (область плечевых суставов и проксимальных отделов плеч) и тазового пояса (область тазобедренных суставов, ягодицы, проксимальные отделы бедер), а нередко и в области шеи, в отсутствие мышечной слабости. Возможно распространение болей на ключицы, верхнюю половину грудной клетки, поясницу, подколенные области, но при этом всегда сохраняется проксимальный (так называемый ризомелический) вариант локализации миалгий. Они постоянные, усиливаются при каждом движении пациента, не стихают даже в ночное время и приводят к нарушению сна. Последнее связано с необходимостью часто менять положение в кровати из-за возобновления болей в тех областях, которые подвержены нагрузке массой тела . Нередко пациенты отмечают, что «боятся пошевелиться по ночам, поскольку все тело пронзает интенсивная боль». Типична мышечная скованность, которая возникает не только в утренние часы в момент пробуждения (пациенты описывают это состояние как «закованность в жесткий корсет»), но и появляется после длительного периода неподвижности . Постоянным признаком РПМ считается ограничение активных и, в меньшей степени, пассивных движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы . Выраженный болевой синдром приводит к ограничению самообслуживания и необходимости посторонней помощи при вставании с кровати, одевании и прочих бытовых действиях. Несмотря на столь яркую клиническую картину, при объективном осмотре пораженных областей не удается выявить какой-либо патологии, за исключением незначительной болезненности при пальпации в области бугорков головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей. Как подчеркивает Н.В. Бунчук, типичное явление для РПМ – диссонанс между значительной выраженностью болей и небольшой пальпаторной болезненностью тканей в болевых зонах .
В разгар болезни (в среднем через 2–3 нед.) может присоединиться лихорадка, обычно субфебрильная, при отсутствии катаральных явлений со стороны респираторного тракта. Необходимо подчеркнуть, что повышение температуры при РПМ никогда не наблюдается в первые дни заболевания, т. е. не предшествует типичным болевым ощущениям.
Во время первого приема врачу необходимо получить четкое представление о характере и локализации болей в период дебюта и разгара болезни, убедиться в отсутствии нетипичных симптомов. Установление последовательности появления симптомов РПМ может избавить пациента от ненужного назначения антибактериальных препаратов, поскольку врачом-терапевтом в первую очередь во внимание принимается повышение температуры тела, а «сопутствующие» мышечные и суставные боли трактуются как проявление лихорадочного синдрома.
Вероятно, за столь «коварный» дебют заболевания (достижение апогея болезни за 2–3 нед.) РПМ ранее называли и «сенильной ревматической подагрой» (Bruce W., 1888), и «миалгическим синдромом с системными реакциями» (Kersley G., 1951), и «ризомелическим псевдополиартритом» (Forestier J., Certonciny A., 1953) .
После прохождения пика болезни (несколько дней – недель) заболевание может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей .
Миалгическому синдрому нередко сопутствует периферический, чаще моно- или олигоартрит. Поражаются коленные, лучезапястные или грудино-ключичные суставы, намного реже – мелкие суставы кистей и стоп (пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые суставы), при этом симметричность суставного поражения необязательна. Достаточно часто при РПМ обнаруживают одно- или двусторонние субакромиальные/субдельтовидные бурситы. Редко (в 18% случаев) может наблюдаться развитие синдрома запястного канала, однако выраженность парестезий, по сравнению с проксимальными миалгиями, умеренная . Еще реже (до 10%), по данным Н.В. Бунчука, встречаются диффузный умеренно выраженный отек кистей (со сгибательной контрактурой пальцев за счет ладонного фасциита) и поражения сухожилий сгибателей пальцев, полностью купирующиеся на фоне лечения ГК .
Практически в каждом случае РПМ наблюдается разной степени выраженности снижение массы тела. При этом быстрое похудание за короткий промежуток времени, пожилой возраст, впервые возникший интенсивный болевой синдром с сохранением боли в ночное время, субфебрилитет, «не отвечающий» на прием антибактериальных препаратов, вкупе с повышением острофазовых показателей крови настраивают врача-терапевта на длительный и напрасный поиск онкологического заболевания.
С началом лечения ГК все конституциональные проявления (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, дальнейшее похудание, тревожное состояние) быстро купируются. Пациенты в течение 1–2 мес. возвращаются к исходной массе тела.

Диагностика РПМ

Облигатным признаком РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч по методу Вестергрена. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 . Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ , которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы . Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.
Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом (ГКА), до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА . С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979) . Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии (табл. 1) . Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% .

Приводим собственное наблюдение

Пациентка М., 71 год, самостоятельно обратилась на прием к ревматологу с жалобами на сильные боли, охватывающие область шеи и верхнего плечевого пояса. Боли носили двусторонний, постоянный характер, усиливались при движении, в т. ч. и ночью, при каждом изменении положения тела, кратковременное облегчение состояния приносил прием простых анальгетиков или НПВП. Также беспокоила скованность, наиболее выраженная утром после пробуждения (сохранялась более 1 ч) или любого длительного периода неподвижности. Болевой синдром сопровождался ограничением активных движений в суставах, пациентка нуждалась в посторонней помощи при выполнении элементарных бытовых и гигиенических действий. Еще одной жалобой было онемение пальцев кистей и трудности при сжатии кистей в кулак. Из конституциональных проявлений обращали на себя внимание повышение температуры тела до 37,5° С (на протяжении последних 4–5 нед.) и похудание на 5 кг за 4 мес.
С 2010 г. наблюдалась у терапевта по поводу двустороннего коксартроза, проводились краткосрочные курсы приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прогрессирующий характер поражения тазобедренных суставов и стойко сохраняющийся болевой синдром стали причиной последовательного проведения тотального эндопротезирования обоих суставов (2013, 2014 г.). В амбулаторных условиях дальнейшее лечение остеоартроза не проводилось.
Резкое ухудшение состояния – с июня 2017 г., когда впервые отметила появлений болей в суставах и мышцах верхнего плечевого пояса и области шеи. В течение нескольких недель интенсивность суставно-мышечных болей нарастала, присоединились ночные боли, затруднения при самообслуживании, стала отмечать ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Появление онемения пальцев обеих кистей, парастезий (усиливались по ночам) послужило поводом к обращению к неврологу. При обследовании выявлен синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва), носивший двусторонний характер. В июле 2017 г. в условиях травматологического отделения одного из городских стационаров были выполнены пластика карпальной связки левой кисти и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия пациентки в послеоперационном периоде не последовало, было предложено выполнение аналогичного оперативного вмешательства на другой кисти, от проведения которого она отказалась. Следует обратить внимание, что в условиях стационара не было обращено должного внимания на резкое повышение острофазовых показателей крови (СОЭ по методу Вестергрена – 78 мм/ч, СРБ – 53 мг/л).
Интенсивный суставно-мышечный синдром с конституциональными проявлениями, сохранение высокого лабораторного воспалительного ответа, отсутствие эффекта от приема НПВП послужили поводом к обращению пациентки к ревматологу в сентябре 2017 г. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, выражение лица страдальческое. Нуждается в посторонней помощи при раздевании. Диффузный отек кистей, кисти с трудом сжимаются в кулак. Выявлено ограничение активных движений в обоих плечевых суставах, при заведении рук за спину и за голову, болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей, лучезапястных суставов. Узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Послеоперационные рубцы по передненаружной поверхности обоих бедер. По внутренним органам и системам – без особенностей.
По результатам дообследования: ревматоидный фактор (РФ) – 1,0 Ед/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 7 Ед/мл (при верхней границе – до 17). Тиреотропный гормон – 4,02 мМЕ/л (при верхней границе – до 3,4) в отсутствие изменения сывороточного уровня тиреоидных гормонов. В протеинограмме отмечалось повышение содержания альфа-2-глобулинов в отсутствие изменения уровня общего белка. Уровни КФК, ЛДГ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция оставались в пределах референсных значений. Антинуклеарные антитела не обнаружены.
При проведении УЗИ плечевых суставов выявлены двусторонний синовит плечевых суставов, бурсит сумки подлопаточной мышцы, более выраженный справа.
Таким образом, у пациентки в возрасте старше 50 лет с двусторонними болями в области плечевого пояса и повышением острофазовых показателей крови (обязательные критерии) определялись дополнительные критерии: утренняя скованность более 45 мин (2 балла), отсутствие повышения в сыворотке крови РФ и АЦЦП (2 балла), двусторонний синовит плечевых суставов по результатам УЗИ (1 балл), что позволило расценить это состояние как РПМ.
Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона в дозе 15 мг/сут, отмеченный через 3 сут от начала приема ГК.

Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза (спустя 4 мес. от дебюта заболевания) и необоснованного проведения хирургического вмешательства. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч (по методу Вестергрена) и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается.
В таблице 2 представлены основные заболевания, которые включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при установлении диагноза РПМ, и их отличительные особенности, позволяющие исключить данные состояния.

Лечение РПМ

При РПМ эффективность НПВП и простых анальгетиков, как правило, недостаточна . Широко применяемые НПВП в средних терапевтических дозах хотя и приводят к уменьшению интенсивности болей, но полностью их не купируют. В отличие от НПВП, ГК (преднизолон или метилпреднизолон в суточной дозе 15 и 12 мг соответственно) приводят к уменьшению выраженности болей уже через 1 сут после начала приема препарата. Такой эффект ГК при РПМ в литературе называют «драматическим», пациенты нередко свое состояние на фоне первых дней приема преднизолона описывают как «второе рождение». По мнению Н.В. Бунчука, «излечивающий» эффект ГК может иметь большее диагностическое значение, чем выявление типичных, но в то же время неспецифических клинических и лабораторных проявлений РПМ в момент первой встречи с пациентом . Полное купирование болевого синдрома ожидаемо, как правило, через 2–3 нед. (рекомендуется в этот период запланировать второй визит пациента к лечащему врачу – в отсутствие указанного эффекта ГК рассмотреть целесообразность проведения дальнейшей дифференциальной диагностики), однако терапия ГК продолжается на протяжении как минимум 1 года.
По мере стихания клинических проявлений РПМ через 4 нед. начинают постепенное снижение дозы ГК по 2,5 мг/мес. (в пересчете на преднизолон) до суммарной дозы 10 мг/сут (так называемый период «индукции ремиссии»). Стартовое снижение дозы преднизолона должно проводиться под обязательным контролем лабораторных данных, в частности уровня СОЭ (не реже 1 р./мес. в первые 3 мес. терапии, далее – с кратностью 1 р./2–3 мес.). В дальнейшем темпы снижения дозы ГК составляют 1 мг в течение 2 мес. вплоть до полной отмены препарата . В случае возникновения рецидива заболевания рекомендуется повысить дозу ГК до последней эффективной, а попытку дальнейшего снижения дозы препарата отложить на срок до 2 мес.
В случае же невозможности снижения дозы преднизолона менее 10 мг/сут из-за частых обострений заболевания или при развитии серьезных нежелательных реакций на фоне терапии ГК к лечению добавляется метотрексат, обладающий стероидсберегающим эффектом, в дозе 10 мг/нед. (перорально, внутримышечно или подкожно) .
Таким образом, типичная клиническая картина, выраженный эффект небольших доз преднизолона являются своеобразной «визитной карточкой» РПМ, однако диагностика данного заболевания не всегда своевременна. Вероятно, будет уместным процитировать швейцарского педиатра Г. Фанкони: «Редкие болезни остаются редкими, пока они малоизвестны».

Литература

1. Оттева Э.Н., Островский А.Б. Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения // Практическая медицина. 2015. Т. 2. № 3 (88). С. 88–93 .
2. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранное). М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 87–136 .
3. Барт Б.Я., Кудина Е.В., Ларина В.Н. Клиническое наблюдение ревматической полимиалгии // Клиническая медицина. 2015. № 4 (93). С. 74–78 .
4. Захарова А.Ю., Симонова Н.О., Мутовина З.Ю. и др. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 3. С. 135–138 .
5. Шостак Н.А. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение // Современная ревматология. 2013. № 3. С. 21–24 .
6. Бычкова Л.В., Воронцова К.О., Новоженова Ю.В., Тришина В.В. Особенности лабораторной диагностики ревматической полимиалгии // Лабораторная служба. 2016. № 5 (2). С. 47–48 .
7. Salvarani C., Macchioni L., Boiardi L. Polymyalgia rheumatica // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 234–245.
8. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S. et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatic // Ann. Rheum. Dis. 1979. Vol. 38. P. 434–439.
9. Dasgupta B., Cimmino Marco А., Hilal Maradit-Kremers et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Rheumatism/American College of Rheumatology collaboration initiative // Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. Р. 484–492.
10. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Shoulder ultasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control stady // J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. P. 1049–1055.
11. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015) // Архив внутренней медицины. 2016. № 1(27). С. 3–5 .
12. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 205–210 .
13. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 1799–1807.


Ревматическая полимиалгия обычно диагностируется не своевременно. Первые симптомы принимаются пациентами за признаки инфекционного заболевания или связываются с какими-то другими причинами. К врачу люди с этой патологией нередко обращаются только через несколько недель после начала болезни, да и не все специалисты сразу устанавливают верный диагноз. А ведь при отсутствии необходимого лечения состояние необратимо прогрессирует с развитием серьезных осложнений.

Определение

Ревматическая полимиалгия относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Да-да, хотя основным симптомом является боль в мышцах, сама мышечная ткань не вовлекается в патологический процесс. А основные изменения происходят в соединительнотканных структурах около суставов и в стенках артерий среднего и мелкого калибра. Развивается асептическое (неинфекционное) воспаление сосудов (васкулит) и дистальный скелетно-мышечный синдром. При этом отмечается воспаление сухожилий, фасций, суставных капсул, прослоек соединительной ткани между мышечными волокнами. Возможно некрупных околосуставных сумок (субдельтовидной, подакромеальной, под мышцей iliopsoas).

Но не у всех пациентов эти воспалительные изменения появляются сразу и явно. Нередко при тщательном исследовании взятых при биопсии тканей не обнаруживает выраженных нарушений, хотя болевой синдром у таких пациентов может иметь большую интенсивность. У 15% страдающих выявляется гигантоклеточный артериит (поражение височной артерии) с возможным развитием тромбоза и вторичными тромбоэмболическими состояниями. Артериит может развиться до основных симптомов полимиалгии или через некоторое время после них. У ряда заболевших также отмечаются артриты, при которых суставы имеют характерные изменения.

Точная причина и механизм развития этого процесса до сих пор точно не установлены. Но известно, что заболевание является системным, в его патогенезе ведущая роль принадлежит нарушениям в работе иммунной системы. Они возможны после перенесенной вирусной инфекции, стресса или при воздействии других факторов. Происходит активация неспецифического иммунитета, повышается количество циркулирующих моноцитов, нарастает содержание вырабатываемых ими особых веществ (интерлейкинов). Это и придает процессу системность, когда в клинической картине важное место занимают не местные симптомы, а общие нарушения.

В МКБ-10 ревматическая полимиалгия имеет код М35.3 или М31.5 (при наличии гигантоклеточного артериита) и относится к разделу «Системные поражения соединительной ткани». Диагноз устанавливает ревматолог, но и врачи других специальностей могут заподозрить и подтвердить это заболевание.

Клиническая картина

Ревматическая полимиалгия имеет острое начало и достаточно много признаков. Именно поэтому на первых порах ее симптомы нередко принимают за проявление интоксикации при инфекционных заболеваниях. Развивается у людей старше 50 лет, обычно белой расы. При этом от него чаще страдают женщины.

Характерные симптомы:

  • боли в мышцах, усиливающиеся после сна или периода покоя, симметричные и длящиеся не менее 4 недель;

  • общее недомогание и стойкое повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр);

  • нарушения сна из-за болевого синдрома;

  • жалобы на слабость при объективных данных о сохранности мышечной силы;

  • депрессивное расстройство с характерными симптомами (снижение настроения, ухудшение аппетита и качества сна, похудание, снижение интереса к жизни);

  • картина поражения височных артерий (артериита);

  • признаки полиартрита мелких суставов, маскирующегося основным болевым синдромом.

Боли в мышцах – вот что больше всего беспокоит обратившегося к врачу человека. Ощущения при этом могут быть достаточно выраженными, они приводят к ограничению активных движений и утренней скованности. Развиваются болевые контрактуры, из-за дискомфорта при малейших движениях нарушается сон. Характерно возникновение симметричных болей одновременно в 2 или 3 крупных областях – в шее, плечевом поясе и поясничной области. В последующем вовлекаются и другие мышечные группы.

Из-за боли пациенту сложно встать с постели утром, приходится делать это постепенно, с использованием опоры и перекатов. Походка и движения становятся небольшими по амплитуде, что особенно видно в утренние часы или после периода относительной неподвижности.

При осмотре нет видимых изменений мышц, их ощупывание (пальпация) не приводит к усилению боли. Может быть выявлена умеренная припухлость суставов и ограничение их подвижности, даже если не отмечается в них болей.

Развитие височного артериита добавляет в картину болезни дополнительные симптомы. Значительно и резко повышается температура тела, развиваются упорные головные болями и изменение чувствительности кожи головы. Также возможны обморочные (синкопальные) состояния и асимметричное ухудшение зрения, вплоть до слепоты. Тромбоз пораженной артерии угрожает развитием тромобоэмболических осложнений – инфарктом внутренних органов (особенно сердца) или инсультом.

Течение ревматической полимиалгии достаточно длительное и достаточно доброкачественное, отмечается быстрый и хороший ответ на адекватно проводимую терапию. Иногда даже одна инъекция облегчает состояние. В то же время изредка встречается атипичное течение болезни. Возможен немой (скрытый) вариант с отсутствием четко выраженного болевого синдрома и торпидный вариант, когда лечение не приводит к устранению основных симптомов.

Вопросы диагностики

Диагноз ревматической полимиалгии нередко устанавливается не сразу, может быть этап достаточно продолжительного обследования и даже ложных диагнозов.

При обращении пациента с выраженными мышечными болями необходимо исключать:

  • полиартрит,

  • полимиозит,

  • миеломную болезнь,

  • злокачественные новообразования с раковой интоксикацией

  • разнообразные заболевания околосуставных тканей.

Кроме того, иногда врач может думать и о болевом синдроме в случае полисегментарного поражения позвоночника при остеохондрозе или других болезнях.

При дифференциальной диагностике врач ориентируется на жалобы, данные анамнеза и осмотра, дополненные проведенными лабораторными и инструментальными обследованиями. Для установления диагноза необходимо обязательное наличие одновременно 5 признаков:

  • возраст старше 50 лет;

  • наличие мышечных болей со скованностью как минимум в 2 из 3 крупных областей (шея, плечевой пояс, тазовый пояс);

  • при наличии болей в других областях в жалобах преобладает именно вышеуказанная локализация;

  • двусторонность поражения;

  • повышение СОЭ выше 35 мм/ч.

Все остальные симптомы влияют на картину и течение заболевания, но не являются критериями для подтверждения диагноза.

При обследовании наряду с ускорением СОЭ отмечаются и другие признаки активного системного воспалительного процесса. Обычно выявляются повышение СРБ (С-реактивного белка), мягкая анемия, а также признаки неспецифического поражения печени в виде повышения трансаминаз и АсАТ, снижения альбумина в крови.

Врач назначает анализы и для исключения других заболеваний:

  • Нормальный уровень ревматоидного фактора при ревматической полимиалгии дает возможность убрать из диагностического поиска ревматизм и некоторые другие состояния.

  • Проверка иммунологического статуса показывает отсутствие каких-либо иммунологических маркеров, ведь при этой болезни не должно быть циркулирующих иммунных комплексов, антиядерных антител и других нарушений.

УЗИ и рентгенография помогают оценить состояние суставов и особенно сохранность суставных поверхностей, при суставы не должны быть изменены. На томографии (компьютерной или магнитно-резонансной) можно увидеть строение всех мягких тканей, симметричность имеющихся и других мягких поражений соединительнотканных структур. Биопсия мышц не информативна , ведь мышечная ткань не подвергается воспалению.

Лечение

В основе лечения лежит медикаментозный метод, в первую очередь назначают кортикостероиды. Рекомендованная и эффективная схема терапии включает ежедневный однократный прием 10–15 мг преднизолона до наступления улучшения, после чего эту дозу сохраняют еще в течение месяца. В последующем происходит постепенная отмена препарата (по четверти таблетки в неделю) под обязательным наблюдением врача и контролем показателей СОЭ. Подбор поддерживающей дозы проводят индивидуально.

Если полимиалгия сочетается с височным артериитом (болезнью Хортона), то рекомендованная лечебная доза преднизолона повышается до 40-60 мг, дальнейшая тактика ведения больного та же.

Малейшее ухудшение состояния требует немедленного повышения дозы преднизолона. В редких случаях удается отменить этот препарат через полгода. Это происходит примерно через год после начала лечения, иногда его приходится принимать до 3 лет. Для коррекции и предотвращения осложнений от стероидной терапии назначают противоязвенные препараты, витамин Д3 и препараты кальция. Необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в крови. При подключении физиолечения часть дозы преднизолона вводится местно (при помощи фонофореза), что дает возможность эффективно справляться с тендовагинитами, артритами и улучшает течение заболевания.

Также препараты, отдавая предпочтение средствам, действующим преимущественно на опорно-двигательную систему. Например, при ревматической полимиалгии применяют Мовалис. Это может особенно эффективно в случае стероиднезависимого варианта, при котором преднизолон не окажет должного эффекта.

ЛФК и массаж проводятся после уменьшения болевого синдрома, они позволяют восстанавливать объем движений.

При лечении ревматической полимиалгии следует строго следовать рекомендациям врача и информировать его о всех возникающих изменениях в состоянии, даже если они на первый взгляд не связаны с основным заболеванием. Это поможет вовремя выявлять осложнения и побочные эффекты и своевременно их корректировать. Следует помнить, что улучшение наступает в течение нескольких дней, но поддерживающая терапия проводится длительно и отменяется очень плавно.