Ринит у детей клинические рекомендации. Ринит в детском возрасте. 1 Консервативное лечение

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова 2015 г.

2 Оглавление Методология.. 3 Определение...5 Код МКБ Эпидемиология..5 Классификация Этиопатогенез Клиническая картина Сопутствующая патология, симптомы..8 Диагностика.. 9 Дифференциальная диагностика..10 Лечение..12 Тактика ведения детей с АР Профилактика...18 Прогноз.19 2

3 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2014г., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г. Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н. Курбачева О.М., проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н. Петровский Ф.И., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. МЕТОДОЛОГИЯ Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Таблица 1 Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок. 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок. 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок. 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи. 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических 3

4 ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи. 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи. 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серии случаев). 4 Мнение экспертов. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов. B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+. C Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++. D Доказательства уровня 3 или 4; или Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. 4

5 Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена (аллергологов-иммунологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации Сила рекомендаций (A-D) на основании соответствующих уровней доказательств (1+ +, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Определение Аллергический ринит (АР) - IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно -значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа. Код МКБ-10: J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений J30.2 Другие сезонные аллергические риниты J30.3 Другие аллергические риниты J30.4 Аллергический ринит неуточненный Эпидемиология АР широко распространенное заболевание. Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8 20,4%) у 6 7-летних и 14,6% (1,4 33,3%) у летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC). По результатам исследования, проведенного согласно протоколу 5

6 GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что в значительной степени превалирует над данными официальной статистики. За время, прошедшее с момента проведения аналогичных исследований, отмечается увеличение наблюдаемой распространенности АР во всем мире. Однако, данные для разных центров сильно различаются. Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18 38%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте. Классификация Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации. Типичными аллергенами являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др. Наличие АР возможно и при отсутствии заметной специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым. Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым - клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным - перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2008, 2010, а также EAACI 2013): интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 нед. в году); персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году). Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению. По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на: АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности); АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе); Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита. Этиопатогенез Аллергены (АлГ) это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kd (от 5 до 100 kd) и ли низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, 6

7 вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих развитие аллергических реакций. Для систематизации многочисленных аллергенов предложено несколько подходов: по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные); по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы); по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические); по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные); по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые). Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура. В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы: неинфекционные бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены; инфекционные грибковые, бактериальные аллергены. В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ пыльцы и грибков. Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней. В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE -зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными). При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация повышение чувствительности к конкретному АлГ. При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливая развитие симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам. В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гист амина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа. Через 4 6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками. В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия. Клиническая картина Основные - классические симптомы аллергического ринита: - ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера); 7

8 - чихание - нередко приступообразное; - зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); - назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса. К характерным симптомам относятся также «аллергические круги под глазами» - потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса. Дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Проявления могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита). Среди общих неспецифических симптомов, наблюдаемых при аллергическом рините, отмечают: - слабость, недомогание, раздражительность; - головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания; - нарушение сна, подавленное настроение; - редко - повышение температуры. Возраст Симптомы Основные симптомы Возможные дополнительные симптомы Таблица 3 Проявления аллергического ринита у детей Дошкольный Школьный Подростковый Ринорея прозрачное отделяемое Зуд потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика», иногда сопровождается зудом неба и глотки Чихание Заложенность носа дыхание через рот, храп, апноэ, «аллергические круги под глазами» Боль в ушах при изменении давления (например, при полёте) вследствие дисфункции евстахиевых труб Снижение слуха при хроническом среднем отите Кашель Нарушения сна усталость, низкая успеваемость в школе, раздражительность Продолжительные и частые инфекции дыхательных путей. Плохой контроль над астмой Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите Сопутствующая патология, симптомы Нос анатомически и функционально связан с глазами, придаточными пазухами носа, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, таким образом, симптомы могут включать конъюнктивит, хронический кашель, ротовое дыхание, гнусавость голоса и храп с обструктивным апноэ во сне или без него. Аллергический конъюнктивит считается самой распространенной сопутствующей патологией, ассоциированной с АР. Для него характерны сильный зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение и иногда периорбитальный отёк. 8

9 Хроническое аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может вызвать гипертрофию лимфоидной ткани. Существенное увеличение размера аденоидов в сезон пыления отмечается у детей с поллинозом. При полисомнографии наблюдается выраженная корреляция синдрома апноэ во сне с анамнезом заложенности носа и АР. С ринитом также связаны хронический экссудат в среднем ухе и дисфункция евстахиевой трубы, потенциально вызывающие снижение слуха. В патогенезе продолжающегося аллергического воспаления в аденоидной лимфатической ткани у детей с атопией может играть роль местная секреция неспецифических и специфических IgE к аллергенам окружающей среды и антигенам стафилококкового энтеротоксина. АР часто сочетается c астмой, являясь одним из определяющих факторов риска ее возникновения. АР является одной из причин развития обострения и снижения / отсутствия контроля над бронхиальной астмой: его симптомы часто предшествуют проявлениям астмы. АР значительно повышает риск обращения за неотложной помощью при астме. В то же время, наличие кашля при аллергическом рините иногда подталкивает врача к ложному диагнозу бронхиальной астмы. Являясь одним из «шагов» атопического марша, аллергический ринит нередко сопровождает атопический дерматит, иногда предшествуя, а периодически опережая, данную форму проявления аллергии. Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы - после употребления яблок и т.д. Диагностика Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировани и или определении титра специфических антител класса IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб) D. Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза уточняют наличие аллергических болезней у родственников; характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности проявлений, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических болезней, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром АР обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров). Выявление сенсибилизирующих аллергенов Кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены. При невозможности проведения данного исследования и / или наличии противопоказаний (детский возраст до 2 лет, обострение сопутствующей аллергической патологии, прием лекарственных препаратов, влияющих на результат тестирования и др.) проводится определение специфических антител класса IgE (sige). Данный метод более дорогостоящий, при этом отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно. 9

10 Аллергическая сенсибилизация диагностируется при положительном результате кожного тестирования или выявлении специфичных к определенному аллергену антител класса IgE, при этом крайне важна количественная характеристика исследуемого параметра (размер папулы, концентрация sige в сыворотке крови). Дополнительные методы исследования Для исключения других диагнозов при проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии рекомендуется проведение дополнительных исследований D: КТ околоносовых пазух для исключения хронического риносинусита и полипоза D. Эндоскопия носоглотки для визуализации полипов D и исключения других причин затруднения носового дыхания (наличие инородного тела, искривление носовой перегородки и др.). Определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации NO для исключения первичной цилиарной дискинезии С. Для исключения бронхиальной астмы требуется определение показателей функции внешнего дыхания и тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции. В сомнительных случаях проводится проба с физической нагрузкой. При подозрении на обструктивное апноэ сна проводится полисомнография. При симптомах снижения слуха после передней риноскопии, отоскопии, под наблюдением ЛОР-врача проводятся дополнительные исследования: тимпанометрия, акустическая импендансометрия, при необходимости консультация врача-сурдолога. Дополнительные методы, не рекомендуемые для рутинного применения: Цитологическое исследование мазков из полости носа метод, предназначенный для выявления эозинофилов (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом). Определение содержания эозинофилов и концентрации общего IgE в крови имеет низкую диагностическую значимость. Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют крайне ограниченное применение С, выполняются только специалистами (аллергологами-иммунологами) в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей D (табл. 4). На них нужно обратить особое внимание, если лечение не оказывает эффекта на симптомы. Заложенность носа Затруднение носового дыхания (заложенность носа, назальная обструкция) может являться результатом патологии со стороны слизистой оболочки и/или анатомических аномалий (часто - искривление перегородки носа, реже - стеноз преддверия носа при расщелине верхней губы, атрезия хоан или стеноз грушевидного отверстия). АР часто становится причиной заложенности носа, сопровождающейся дыханием через широко открытый рот, храпом и отделяемым из носа у детей дошкольного возраста. Однако, аденоидные вегетации также представляют собой довольно распространенную патологию, характеризующуюся аналогичными симптомами. Носовые полипы, затрудняющие носовое дыхание, являются основанием для исключения муковисцидоза и/или первичной 10

11 цилиарной дискинезии, либо, в случае одностороннего полипа, - энцефалоцеле D. В редких случаях назальная обструкция может быть обусловлена злокачественным новообразованием. Цвет отделяемого из носовых ходов Цвет отделяемого из носа - важный диагностический критерий, позволяющий судить о характере патологии D. Прозрачное отделяемое наблюдается на начальных этапах ринита вирусной этиологии, при АР и в редких случаях вытекания спинномозговой жидкости (СМЖ). Вязкая и часто окрашенная слизь обнаруживается в носовой полости при аденоидных вегетациях, рецидивирующих аденоидитах и/или риносинуситах, а также на поздних стадиях вирусного риносинусита. Синусит у детей всегда связан с воспалением носовой полости; таким образом, предпочтительным является термин «риносинусит». Длительный, хронический тяжелый риносинусит также может быть связан с первичной цилиарной дискинезией, муковисцидозом и нарушением функции гуморального и/или клеточного компонента иммунной системы D. Детей с односторонним окрашенным отделяемым следует обследовать на наличие инородного тела D. Нарушение обоняния Нарушение обоняния - типичный симптом риносинусита; у детей с тяжелым риносинуситом и носовыми полипами может отмечаться гипосмия или аносмия, часто без заметных субъективных симптомов. Редко встречающийся синдром Калльманна характеризуется аносмией, обусловленной гипоплазией обонятельной луковицы. Носовые кровотечения Легкие проявления возможны при АР или при застое крови в сосудах, расположенных в зоне Киссельбаха. При чрезмерно обильных носовых кровотечениях показано проведение эндоскопического обследования, необходимо исключить ангиофиброму носоглотки и коагулопатии D. Кашель Кашель является важным проявлением ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы. Таблица 4 Дифференциальная диагностика ринита у детей D Диагноз Дошкольный Школьный Подростковый Инфекционный ринит Риносинусит Искривление носовой перегородки Атрезия хоан или стеноз Иммунодефицитные состояния Энцефалоцеле Аденоидные вегетации Заложенность носа, ринорея, чихание* Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита Заложенность носа без других признаков аллергического ринита Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс) Односторонний носовой полип Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита 11

12 Инородное тело Муковисцидоз Первичная цилиарная дискинезия Коагулопатия Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера) Вытекание СМЖ Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах Ринорея, гнойногеморрагическое отделяемое, язвеннонекротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе * Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2 3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х в школьном возрасте. Кроме того, дифференциальный диагноз проводят со следующими формами неаллергических ринитов (табл. 5): Вазомоторный (идиопатический) ринит встречается у детей старшего возраста. Характерна заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и резких запахах, персистирующая ринорея, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Сенсибилизация при обследовании не выявляется, наследственность по аллергическим болезням не отягощена. При риноскопии выявляют гиперемию и / или мраморность слизистой оболочки, вязкий секрет. АР Лекарственно-индуцированный ринит (в т.ч. медикаментозный ринит, вызванный длительным использованием деконгестантов. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание). Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (анг л. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов. Таблица 5 Этиологические факторы, обусловливающие симптомы ринита у детей Воздействие сенсибилизирующего аллергена Инфекционный ринит Неаллергический, неинфекционный ринит Инфекционная этиология: вирусная, бактериальная, крайне редко простейшие / грибы o Воздействие ирритантов (напр. табачный дым) o Гормональные причины (гипотиреоз, беременность) o Лекарственно индуцированный (прием β блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, контрацептивов) 12

13 o Вазомоторный (идиопатический) ринит Лечение Основная цель терапии облегчение симптомов болезни. Комплекс терапевтических мероприятий включает: - ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами; - лекарственную терапию; - специфическую иммунотерапию; - обучение. Ограничение контакта с аллергенами Полностью избежать контакта с аллергенами, встречающимися на открытом воздухе, в частности, с пыльцой, невозможно. Но даже частичное исключение контакта с причинным аллергеном облегчает симптомы АР, снижая активность болезни и потребность в фармакотерапии. Однако, все элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер, их проведение рентабельно и эффективно только в случае тщательного предварительного аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sige). Аллергены внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы) считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств. Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладают лишь ограниченной эффективностью. С внешними аллергенами справиться еще сложнее, единственным рекомендуемым подходом может быть нахождение внутри помещений в течение определенных периодов времени (при пыльцевой сенсибилизации). Пыльцевые аллергены. Сезонность симптомов в весеннее время обусловлена пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета - злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью - сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья. Споры плесневых грибов. Для элиминации аллергенов необходимо тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрасах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита. Эпидермальные аллергены (аллергены животных - кошки, собаки, лошади и т.д.). Наиболее эффективно полностью исключить контакт с животным. Пищевые аллергены (обусловливают АР вследствие перекрестного реагирования при пыльцевой сенсибилизации). Несмотря на то, что споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе обычно снижается в зимние месяцы и увеличивается в весенне-осенний период. Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов 13

14 Фармакотерапия Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты 1-го поколения (хлоропирамин - код ATX R06AC03, мебгидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, применять их для лечения АР не следует из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов В. Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память и способность к обучению. Антигистаминные препараты второго поколения являются базовой терапией АР вне зависимости от степени тяжести. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) второго поколения как для перорального, так и для интраназального введения эффективны при АР А. Пероральные препараты отличаются лучшей переносимостью, в то время как интраназальные характеризуются более быстрым наступлением эффекта. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов второго поколения отсутствует. Цетиризин (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день. Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет 2,5 мг/сут в форме капель. Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки. Лоратадин (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг по 10 мг 1 раз в сутки. Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6 12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет мг 1 раз в сутки. Рупатадина фумарат (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Интраназальные антигистаминные препараты эффективны при лечении как интермиттирующего, так и персистирующего АР. Азеластин (код ATX: R01AC0) применяют у детей старше 6 лет в форме назального спрея по 1 ингаляции 2 раза в день. Левокабастин (код ATX: R01AC02) назначается детям старше 6 лет по 2 ингаляции в каждый носовой ход во время вдоха 2 раза в сутки (максимально 4 раза в сутки). У некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект. Интраназальные кортикостероиды Интраназальные глюкокртикостероиды (ГКС) активно воздействуют на воспалительный компонент АР, эффективно уменьшая выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа, а также глазную симптоматику. Рекомендуются детям и 14

15 подросткам в возрасте от 2 лет А. Показано, что мометазон, флутиказон и циклесонид начинают оказывать эффект в течение первых суток после начала лечения. Применение интраназальных ГКС улучшает проявления сопутствующей астмы А, а мометазон и флутиказона фуроат эффективны и при сопутствующем аллергическом конъюнктивите В. Назальные кортикостероиды хорошо переносятся. Современные препараты для применения один раз в день (в частности, мометазон, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат) являются предпочтительными, так как, обладая более низкой системной биодоступностью (0,5 %), в отличие от бекламетазона (33 %), не снижают скорость роста (по данным лечения на протяжении одного года А). В качестве возможного нежелательного эффекта (НЭ) интраназальных ГКС при неправильном применении отмечают перфорацию носовой перегородки и носовые кровотечения, однако отсутствие систематических данных не позволяет оценить риск развития НЭ. Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. Мометазона фуроат (код ATX: R01AD09) для лечения сезонного и круглогодичного АР применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают детям 2 11 лет по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут, с 12 лет и взрослым по 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сут. Флутиказона фуроат (код ATX: R01AD12) назначают детям с 2-летнего возраста по 1 распылению (27,5 мкг флутик азона фуроата в одном распылении) в каждую ноздрю 1 раз в сут (55 мкг/сут). При отсутствии желаемого эффекта при дозе 1 распыление в каждую ноздрю 1 раз в сут возможно повышение дозы до 2 распылений в каждую ноздрю 1 раз в сут (максимальная суточная доза 110 мкг). При достижении адекватного контроля симптомов рекомендуется снизить дозу до 1 распыления в каждую ноздрю 1 раз в сут. Флутиказона пропионат (код ATX: R01AD08) разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают детям 4 11 лет по 1 впрыскиванию (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в день, подросткам с 12 лет по 2 впрыскивания (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут. Беклометазон (код ATX: R01AD01) разрешен к применению с 6 лет, назначают по 1 распылению (50 мкг) в каждую ноздрю 2-4 раза в день (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет). Будесонид (код ATX: R01AD05) разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки, (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет). Системные кортикостероиды Учитывая высокий риск развития системных побочных эффектов, применение данной группы препаратов для лечения АР у детей весьма ограничено. Детям школьного возраста при тяжелом течении АР может быть назначен лишь короткий курс преднизолона (код ATX: H02AB06) перорально по мг в сутки; длительность приема 3-7 дней D. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) Среди модификаторов лейкотриена монтелукаст (код ATX: R03DC03) используется у детей во всем мире. Монотерапия монтелукастом эффективна как при интермиттирующем течении, так и при персистенции АР А. 15

16 У детей с сопутствующей бронхиальной астмой включение в схему терапии монтелукаста позволяет, не увеличивая нагрузку ГКС, эффективно контролировать симптомы АР. Монтелукаст практически не вызывает нежелательных явлений. У детей в возрасте 2-6 лет используется таблетированная форма в дозировке 4 мг 1 раз сут, от 6 до 14 лет жевательные таблетки 5 мг 1 раз в сут, с 15 лет 10 мг в сут. Назальные холинолитики На территории РФ по данному показанию не зарегистрированы; у детей не применяются. Назальные деконгестанты Деконгестанты местного применения (нафазолин (код ATX: R01AA08), оксиметазолин (код ATX: R01AA05), ксилометазолин (код ATX: R01AA07)) используют при выраженной назальной обструкции лишь в течение нескольких дней подряд (3-5). Более продолжительное использование приводит к рецидивирующему отеку слизистой оболочки носа С. Назальный натрия кромогликат Кромоны менее эффективны, чем интраназальные ГКС, антигистаминные лекарственные средства и монтелукаст, в лечении АР. Кромоглициевая кислота (код ATX: R01AC01) зарегистрирована к применению у детей старше 5 лет с АР легкого течения в форме назального спрея по 1 2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Однако применение несколько раз в день и достаточно низкая эффективность, по сравнению с другими группами препаратов, затрудняет комплаентность. Другие препараты Увлажняющие средства Способствуют увлажнению и очищению слизистой оболочки носа, имеют доказанную эффективность А. Промывание полости носа физиологическим раствором или стерильным раствором морской воды (код ATX: R01AX10) недорогой метод лечения ринита с невысокой, но доказанной эффективностью. Анти-IgE терапия Установлено, что у пациентов с тяжелой и среднетяжелой астмой персистирующего неконтролируемого течения и АР омализумаб (код ATX: R03DX05) эффективен для лечения как астмы, так и сопутствующего аллергического ринита. Однако, только для лечения АР данный препарат не применяется. Альтернативные методы терапии Убедительные данные в пользу эффективности альтернативных методов лечения АР отсутствуют. Принципы медикаментозной терапии Суммируя указанную выше информацию по фармакотерапевтическим группам препаратов, применяющихся для лечения АР у детей, важно отметить некоторые принципы терапии. На сегодняшний день имеется достаточно данных, позволяющих утверждать, что назальные кортикостероиды более эффективны для лечения АР, чем антигистаминные препараты и монтелукаст В. Симптомы заложенности носа лучше купируются назальными кортикостероидами В. Антигистаминные лекарственные средства и монтелукаст одинаково хорошо зарекомендовали себя в качестве дополнительного средства при терапии 16

17 назальными кортикостероидами В. Однако, для определения, являются ли антигистаминные препараты более эффективными, чем монтелукаст, имеющихся сравнительных данных недостаточно. С уверенностью можно сказать, что местные ГКС, антигистаминные препараты и монтелукаст более эффективны для лечения АР, чем кромоны для назального применения В. Назальные ГКС подходят для использования в качестве терапии первого выбора при умеренно тяжелом или тяжелом АР, особенно если основные жалобы вызывает заложенность носа, в то время как антигистаминным препаратам второго поколения / монтелукасту может отдаваться предпочтение при АР легкого течения. Антигистаминные ЛС для употребления внутрь могут лучше переноситься, в то время как препараты данной фармакологической группы для интраназального введения характеризуются более быстрым началом действия. Если контроль не достигается в течение 1 2 недель, диагноз следует пересмотреть. Для сезонной формы заболевания регулярное лечение следует начинать за 2 недели до ожидаемого начала симптомов. При возрасте младше 2 лет и отсутствии эффекта антигистаминных препаратов в течение недели перед усилением терапии необходимо пересмотреть диагноз. При отсутствии контроля над симптомами, тяжелом течении АР назначается короткий курс деконгестантов, в случае необходимости - рассматривается возможность экстренного применения короткого курса преднизолона в низких дозах (перорально). Ступень вверх при недостаточном контроле Элиминация триггеров Увлажняющие средства 3. Добавление антигистаминного ЛС / АЛТР препарата к ГКС 2. Назальные ГКС 1. Антигистаминные ЛС: системные и местные АСИТ Ступень вниз при хорошем контроле Рисунок. 1. Принципы терапии аллергического ринита у детей. (1), (2) и (3) ступени терапии в рамках терапевтического подхода, основанного на тяжести симптомов ринита. Иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИ Т) патогенетическое лечение IgEопосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель - уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена. АСИТ назначается при наличии четких доказательств связи между экспозицией аллергена, симптомами болезни и IgE-зависимым механизмом. АСИТ индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет продолжительную эффективность и может предотвращать прогрессирование аллергических болезней: уменьшает вероятность формирования бронхиальной астмы у больных АР и 17

18 конъюнктивитом и расширения спектра сенсибилизации. Показано положительное влияние АСИТ на качество жизни пациента и членов его семьи. АСИТ должна проводиться специалистом аллергологом-иммунологом. Лечение проводится только в специализированных аллергологических кабинетах амбулаторнополиклинических учреждений и аллергологических отделениях стационаров / дневных стационаров. Длительность терапии, как правило, 3 5 лет. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. Сублингвальная АСИТ более предпочтительна для детей, безболезненна, удобна с позиции пути введения и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом. Премедикация антигистаминными препаратами и АЛТР может снизить распространённость и выраженность нежелательных эффектов В АСИТ. Противопоказаниями к проведению аллерген-специфической иммунотерапии являются тяжелые сопутствующие состояния: иммунопатологические процессы и иммунодефициты, острые и хронические рецидивирующие заболевания внутренних органов, тяжелая персистирующая бронхиальная астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, противопоказания к назначению адреналина и его аналогов, плохая переносимость метода. Фармакоэкономические модели, основанные на данных клинических исследований и метаанализов, указывают на то, что АСИТ является экономически эффективной. Обучение Обучение пациентов и членов их семей - постоянный процесс. Целью такого взаимодействия пациента и его родителей / опекуна с медицинским специалистом является достижение комплаентности и приверженности назначенному плану терапии. В процессе обучения медицинский специалист должен изложить необходимую пациенту и членам его семьи информацию о природе заболевания, элиминационных мероприятиях, препаратах для купирования симптомов и специфической иммунотерапии, составить персонализированный письменный план. Важно убедить пациента и его родителей / опекуна в безопасности лекарственных средств, регулярно контролировать технику применения назальных препаратов; информировать о характере ринита, его сопутствующих заболеваниях и осложнениях, а также преимуществах эффективной терапии. Первичное обучение необходимо дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в аллерго-школе). Одной из перспективных альтернатив является использование обучающих компьютерных программ и Интернет-ресурсов, особенно для детей старшего возраста и подростков В. Тактика ведения детей с АР Детей с аллергическим ринитом наблюдает в амбулаторных условиях врач аллергологиммунолог (кратность 1 раз в 3-6 мес вне обострения). Комплексное обследование с динамическим контролем состояния, определением изменений спектра и степени сенсибилизации, консультации других специалистов проводятся детям 1 раз в 6-12 мес, в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса по показаниям амбулаторно / в дневном стационаре. При развитии необратимых форм гипертрофии носовых раковин, истинной гиперплазии глоточной миндалины, существенном нарушении носового дыхания и/или нарушении слуха, а также при аномалиях внутриносовой анатомии и патологии придаточных пазух носа по показаниям проводится хирургическое лечение в круглосуточном стационаре. Профилактика Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям. Первичная профилактика 18

19 включает в себя следующие мероприятия: соблюдение беременной женщиной рациональной диеты, при наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты; устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности; прием лекарственных препаратов только по строгим показаниям; прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка; естественное вскармливание важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности, которое необходимо сохранить как минимум до 6-го месяца жизни (целесообразно исключение из рациона ребенка цельного коровьего молока, соблюдение правил введения продуктов прикорма); элиминационные процедуры. Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия: контроль состояния окружающей среды (исключение воздействия потенциально сенсибилизирующих факторов - домашних животных, растений, фитотерапии и др.); гипоаллергенная диета с учетом спектра сенсибилизации; превентивную терапию антигистаминными препаратами; аллерген-специфическую иммунотерапию; профилактику респираторных инфекций как триггеров аллергии; образовательные программы. Основная цель третичной профилактики предупреждение тяжелого течения АР. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, а также элиминацией аллергенов. Прогноз При соблюдении рекомендаций - благоприятный. 19

Сезонные аллергические заболевания Минаева Наталия Витальевна, д.м.н., проф. кафедры педиатрии ФДПО ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Май - 2015 Сезонная аллергия Поллиноз - классическое

Патогенетическая терапия аллергии у детей. АСИТ. к.м.н. Алексеева А.А. ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Москва 2014г. 1 ЭФФЕКТИВНА В СНЯТИИ СИМПТОМОВ ДЕЙСТВУЕТ БЫСТРО СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

69 М. Р. Богомильский ГОУ ВПО РГМУ, РФ, г. Москва Применение элиминационного препарата Аква Марис, Ядран Хорватия в комплексном лечении аллергического ринита у детей Аллергический ринит как проблема в

Современные методы лечения круглогодичного аллергического ринита Цывкина Анастасия Александровна ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Аллергический ринит (АР) это заболевание, характеризующееся IgEопосредованным

PF_4_2008_BLOK_coll.qxd 19.08.2008 18:12 Page 81 От редакции: Уважаемые читатели! Союз педиатров России выпустил в свет новое издание рекомендаций по аллергологии и иммунологии. Книга призвана проинформировать

Клиническая эффективность Аква Марис Сенс у детей с аллергическим ринитом И.Д. Кайб, А.Д. Петрушина, Е.Ю. Майер, В.В. Крамаренко ГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет» Минздрава России, ГБУЗ

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Василевский И.В., Скепьян Е.Н. Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь (Опубликовано

*- Аллергенная Единица (АЕ) является единицей стандартизации фирмы Лофарма. 1 АЕ эквивалентна 1/40 провоцирующей дозы соответствующего немодифицированного аллергена, оцениваемая по назальному провоцирующему

В настоящей инструкции по применению изложен метод специфической аллерговакцинации пациентов с респираторной грибковой аллергией, имеющий принципиальные преимущества перед всеми другими методами лечения

1. Целью изучения дисциплины является: Целью изучения дисциплины «Болезни, связанные с нарушениями в иммунной системе в практике врача амбулаторнополиклинического звена» является изучение общих закономерностей

БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Опыт профилактики и терапии респираторно-вирусных инфекций у больных с аллергическими заболеваниями Г.И. Дрынов НЕЗАВИСИМОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ www.rmj.ru БОЛЕЗНИ

Всемирный день борьбы против астмы и аллергии По решению Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мае отмечаются Всемирный день астмы и Всемирный день больного аллергией. Основная цель мероприятия

Практические руководства В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов, Е.И. Зеликович Обследование оториноларингологического больного (Examination of ENT patient) Москва Издательство «Литтерра» 2012 УДК

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерство здравоохранения Российской

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ Таиров М.Ш. Бухарский Государственный медицинский институт www.avicenna-med.uz 1 АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ- хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит Ig E-опосредованное

Согласно Постановлению Совета Министров от 10 02 2009г. 182 «Об оказании платных медицинских услуг ГУ здравоохранения» Отделение аллергологии Платные услуги (прейскурант на 1.12.2018г.) 1. Консультация

Аллергена, оцениваемая по назальному провоцирующему тесту у добровольцев, сенсибилизированных к пыльце перечисленных выше трав и страдающих аллергическим ринитом. ОПИСАНИЕ: Кругло-выпуклые гладкие однородные

Что это такое? Это реакция иммунной системы на поступление в организм вместе с пищей веществ, которые воспринимаются как опасные, чужеродные. Пищевая аллергия является одним из видов пищевой непереносимости.

Острый синусит Острый синусит раздел: Заболевания ЛОР - органов у детей, дата: 09.02.2014, автор: Ключка Р.А. по материалам Mayo Clinic Определение. Острый синусит - воспаление придаточных пазух носа с

МАТЕРИАЛЫ II Российской Научно-практической Конференции «Аллергические И ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ заболевания проблема XXI века. Санкт-Петербург-2010» 17 18 декабря Санкт-Петербург 2010 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ИМЯ:... КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ:... ДНЕВНИК МОЕЙ ОБЩИЙ ОПРОСНИК ПО РЕСПИРАТОРНОЙ СИМПТОМЫ УЧЁТ ФАКТОРОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ДНЕВНИК ВАШЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВАЖНЫЙ ИНСТРУМЕНТ, КОТОРЫЙ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ВАМ ЧУВСТВОВАТЬ СЕБЯ ЛУЧШЕ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Беременность не болезнь, а одно из физиологически нормальных состояний для женщины. Если бы во время вынашивания ребенка никаких проблем со здоровьем будущей мамы не случалось, то, скорее всего, она не

Торговое название: НАЗОНЕКС Действующее вещество: МОМЕТАЗОН Английское название: NASONEX Украинское название: НАЗОНЕКС ATC классификация: R01AD09 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Фармакодинамика. Мометазона

ОТЧЁТ Исследование эффективности препарата Аква Марис Стронг (гипертонический раствор воды Адриатического моря производства «Ядран», Хорватия) для профилактики и лечения острых и обострений хронических

Роль и место разных групп лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в соответствии с современными рекомендациями (GINA 2007) Лекарственные средства используемые при бронхиальной астме Препараты

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Москва 2013г.

Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое

1 Утвержден приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от «26» июня 2017 года 446 Cтандарт организации оказания аллергологической и иммунологической помощи в Республике Казахстан Глава 1. Общие

PF-1_2008_BLOK_coll.qxd 01.02.2008 18:13 Page 62 Пособие для врачей А.К. Геворкян, А.Ю. Томилова, Л.С. Намазова, В.В. Ботвиньева Научный центр здоровья детей РАМН, Москва Аллергический ринит: диагностика

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Аллергический ринит: актуальные подходы к диагностике и лечению к.м.н. е.в. назарова, д.м.н., проф. н.и. ильина Авторы рассматривают вопросы этиологии, патогенеза,

А.С. ЛОПАТИН РИНИТ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ Москва Издательство «Литтерра» 2013 УДК 616.211-002-085 ББК 56.8 Л77 Л77 Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 27.12.2013 Регистрационный 162-1113 МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ТЯЖЕЛЫМ

Респираторный аллергоз не является общим заболеванием. Он объединяет в себе группу аллергических болезней, при которых происходит поражение дыхательной системы: носоглотки, трахеи, бронхов, гортани. К

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 2018 г. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Москва 2018г. Список

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Периодическая Лихорадка С Афтозным Стоматитом, Фарингитом, Лимфаденитом (PFAPA) Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ PFAPA 1.1 Что это такое? PFAPA это сокращение, которое

Человеку свойственно два типа дыхания: носовое и ротовое. Более физиологичным для организма является носовое дыхание, поскольку полость носа выполняет ряд важных для организма функций. Проходя через полость

А.А. Рулева, мл. науч. сотр. отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГУ НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, г. Санкт-Петербург Вакцинация детей с аллергическими

Простудой у детей никого не удивишь, тем более, когда приходят холода. Обычно симптомы вирусной респираторной инфекции не длятся более недели. Но иногда болезнь может принимать неожиданный оборот и осложняется

Роль экспрессии молекулы FOXP3 и ee изоформ при проведении АСИТ у больных поллинозом. СМИРНОВ Дмитрий Сергеевич диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.36 аллергология

Латинское название препарата Аквалор норм Aqualor Norm Состав и форма выпуска Аквалор мини алоэ + римская ромашка 1 фл. натуральная стерильная изотоническая морская вода 30 мл (214 доз) природный экстракт

Слизистой носа жителя мегаполиса под микроскопом СТАТИСТИКА 20% населения страдают хроническим ринитом 40% Практически 100% населения сталкивались хотя бы раз с сухостью слизистой носа населения периодически

УЗНАЙТЕ О МЕТОДЕ, КОТОРЫЙ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ АЛЛЕРГИЮ! Ваш доктор назначил Вам или говорил с Вами об аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). Этот буклет поможет Вам лучше понять почему АСИТ эффективна

Ринит у детей является доминирующей патологией амбулаторной практики. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (М.?Р.?Богомильский, Т.?И.?Гаращенко, 2000). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5-2%.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах IIIНационального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества. Это обстоятельство поставило ринологию, а вместе с ней и пульмонологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин. Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы.

Разработаны и изучаются анкеты качества жизни больных детей, страдающих ринитом и синуситом. Исследования, проведенные в США, по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, крупнейшие научные достижения в медицине, новые технологии и препараты, с другой стороны— неуклонный рост заболеваемости, в частности верхнего отдела дыхательных путей— полости носа и околоносовых пазух. Причин этому много: это и недостаточное, несбалансированное питание, массовое применение в промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов, это и неуклонный рост количества новых, стойких к антибиотикам штаммов патогенной микрофлоры, это и значительное снижение сопротивляемости организма, это и воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, выполняющей важнейшую задачу— гомеостаз организма. Поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.

Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей— основной физиологический барьер, защищающий органы дыхания и весь организм от вредных внешних воздействий, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных аллергических заболеваний бронхолегочной системы в целом.

В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создании единых международных определений и классификаций. Так, были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др.

В течение последнего десятилетия работает европейская консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов.

Ринит— rhinitis происходит от греческого слова rhinos— нос и суффикса it, обозначающего воспаление, которое может возникать под воздействием различных факторов (вирусов, бактерий, аллергенов, триггеров). Это самое распространенное заболевание человека. Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется. При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка. В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращается внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса. По течению: приступообразное, сезонное, постоянное. По стадиям: воспаление слизистой оболочки полости носа может быть острым и хроническим. Этиологическими факторами могут быть: инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями), аллергическое поражение, травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативных изменений, психогенных и др.).

В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит).

Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков).

Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающие запахи т.?п.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводят к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия, и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры.

К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита, относятся: аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус). Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так, ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация.

Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы).

Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст-инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто-гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель. Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе). Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково-бактериальная ассоциация. Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной).

Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами.

Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно-микробной сенсибилизации организма ребенка.

Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания. Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатины, коклюша.

В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены.

В течение банального ринита принято различать три стадии.

Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1-2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации, такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, озноб, может быть повышение температуры тела. Вторая (серозного отделяемого) стадия характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа нарастает затруднение оттока слезы через слезно-носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из-за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов.

При эндориноскопическом исследовании видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистое, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком. Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию. Третья (слизисто-гнойного отделяемого) стадия — отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто-гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы, как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление.

В среднем продолжительность острого ринита 1-2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3-6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения.

Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.

Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведения соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.

Исход воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может быть различным, а именно: самопроизвольное выздоровление, частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы), развитие осложнений, таких как отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути.

С появлением и научным исследованием новых групп препаратов выражение «Если лечить, то насморк проходит за неделю, а не лечить — за 7 дней» ушло в прошлое.

В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:

Промывание полости носа изотоническими растворами;

Орошение антисептическими растворами;

Закапывание или пульверизация топическими антибактериальными препаратами;

Сосудосуживающие средства. Особенно это важно у детей грудного возраста, у которых затруднение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли;

Отвлекающую терапию (горчичные обертывания, банки, горчичные ножные ванны и др.);

Ингаляции;

Жаропонижающие и болеутоляющие средства;

Антигистаминные препараты при наличии аллергии;

По показаниям назначение топических иммунокоррегирующих препаратов;

Препараты противовирусного действия.

При подозрении на развивающееся осложнение процесса показано назначение эмпирической системной антибактериальной терапии.

Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическими растворами (ирригационная терапия) как с лечебной, так и с профилактической целью. Орошение полости носа изотоническими растворами приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггерров и др.), механическому ее очищению и тем самым сдерживает рост патогенных микроорганизмов.

Включение в схему терапии острого ринита и риносинусита препарата Маример обосновано как с этиотропной, так и с патогенетической точки зрения.

Маример представляет собой изотонический раствор океанической воды, содержащий полный набор минеральных солей и микроэлементов.

По данным клинических исследований доказано, что Маример очищает и увлажняет слизистую полости носа, восстанавливает фильтрующие и барьерные функции, подвижность реснитчатого эпителия, нормализует регенеративные возможности за счет входящих в его состав микроэлементов. Маример— аэрозоль морской воды
с микродиффузионной системой распыления (средний размер капель 2 to 20 μm). Технология микродиффузии повышает площадь контакта со всей слизистой полости носа и увеличивает время действия микроэлементов. Образно говоря, Маример образует «облако микроэлементов в полости носа».

Важно подчеркнуть, что препарат не содержит консервантов и качество воды контролируется двумя независимыми международными организациями CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage и MRCC Maritime Rescue Co-ordination Centre.

Доказан клинический эффект от воздействия разных микроэлементов. Так, выявлено, что входящие в состав Маримера микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, участвуют в процессах регенерации, магний— обладает мембраностабилизирующим действием.

Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц 5 ml × 12 для детей с первых дней и аэрозоля для взрослых.

В течение всего периода наблюдений не отмечено побочных явлений, значительные улучшения наступали через 3-5 дней лечения острых ринитов и риносинуситов. Препарат Маример может быть рекомендован для использования в качестве комплексной терапии острых ринитов и риносинуситов.

Как было сказано выше, для восстановления проходимости соустьев и нормальной аэрации околоносовых пазух назначаются сосудосуживающие средства— деконгестанты— средства, устраняющие гиперемию и отек слизистой оболочки носа. При этом выбор конкретных препаратов, режим дозирования и длительность применения также должны полностью соответствовать официальным рекомендациям. В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В детской практике применение системных деконгестантов не рекомендуется. Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолы, к которым относятся такие препараты, как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин и др. Несмотря на сходный механизм действия, они имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности деконгестивного действия выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Производные нафазолина, тетризолина характеризуются непродолжительным сосудосуживающим эффектом (не более 4-6 часов), что требует более частого их использования до 4 раз в сутки. Эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. К назальным деконгестантам длительного действия (до 10-12 часов) относятся производные оксиметазолина (Називин). Действие наступает через 2-3 минуты после применения Називина.

Називин вызывает самое длительное действие из всех деконгестантов, описанных в монографии FDA, и применяется не чаще двух раз в сутки (FDA Monograph, 1994).

Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (Називин 0,01%) рекомендована в использовании при лечении новорожденных детей. Следует отметить, что Називин 0,01% в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей грудного возраста. При строгом соблюдении режима дозирования и способов применения (интраназальное введение в виде капель или спреев) и продолжительного использования (не более 3-5 дней) побочные и нежелательные явления встречаются редко. В последнее время появились научные работы, доказывающие антивирусное действие Називина. Из экспериментальных работ, проведенных Институтом вирусологии и антивирусной терапии, Клиники Университета им. Фридриха Шиллера (Йена, Германия), видно, что Називин обладает действием, направленным против размножения вируса гриппа. В работе докторов Глаттхаар-Саалмюллера, С.М.?Колча (Германия) и д-ра А.Саалмюллера (Австрия) продемонстрировано противовирусное действие Називина по отношению к риновирусам. Показано, что это действие может быть объяснено подавлением экспрессии молекулы адгезии ICAM-1, которая служит рецептором для проникновения вируса в клетку. Уменьшение экспрессии молекул клеточной адгезии на эндотелий сосудов, с одной стороны, уменьшает воспаление, с другой— снижает способность вируса проникать в клетку.

В ряде исследований доказано, что Називин подавляет образование воспалительных медиаторов арахидоновой кислоты (I.Beck-Speier, N.Dayal, E.Karg, K.L.?Maier, G.Schumann, M.Semmler and S.M.?Koelsch, GSF-National Research Center for Environment and Health, Institute for Inhalation Biology, Neuherberg/Munich, Germany and Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Germany. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. Vol.316, № 2. Copyright 2006 by The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics JPET. February 2006. 316:843-851. Printed inU.?S.A.).

Таким образом, Називин обладает антивирусным эффектом, т.е. этиотропным действием (подавление вирусов), т.е. устраняет причину заболевания.
Противовоспалительное и антиоксидантное действие Називина является патогенетическим (подавление воспаления и окисления), т.е. предотвращает развитие заболевания. Сосудосуживающее действие Називина— симптоматическое (устранение симптомов за счет сужения сосудов).

Наш опыт клинического исследования показал, что при лечении острого инфекционного ринита с использованием Називина в качестве сосудосуживающего и противоотечного препарата практически у всех больных удалось добиться исчезновения основных клинических проявлений заболевания. Не наблюдалось побочных явлений, рецидивов насморка, перехода воспаления в хроническую форму, осложнений со стороны околоносовых пазух и уха. Также важным являлось применение Називина при острых риносинуситах, так как он обеспечивал быстрое восстановление дренажной функции соустьев околоносовых пазух и эвакуации гнойного отделяемого. Использование Називина при острых отитах способствовало быстрому открытию устья слуховой трубы и дренажу гнойного отделяемого из полости среднего уха. Следовательно, препарат оксиметазолин (Називин) обладает не только сосудосуживающим действием, но и противовоспалительным и антивирусным эффектом, хорошо переносится больными при местном применении, не дает системных осложнений и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторной и клинической практике как для детей, так и для взрослых.

Проведено изучение действия Називина на продолжительность течения ринита.

Результаты плацебо-контролируемого многоцентрового двойного слепого исследования в соответствии со стандартами GCP на больных острым ринитом, проведенного Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW)— Fortschritte der Medizin. Originalien III/2005, 06. Okt. 2005), показали статистически значимое сокращение сроков лечения ринита на 33,3%.

Если произвести простой подсчет, то получится, что в течение жизни человек простужается 270 раз:

В возрасте от 0 до 10 лет— 9 простуд × 10 лет = 90 простуд;

В возрасте от 11 до 70 лет— 3 простуды × 60 лет = 180 простуд.

Итого 270 простуд.

Нелеченный насморк длится 7-10 дней (в среднем— 8 дней).

270 простуд × 8 дней = 2160 дней ≈ 6 лет.

Т.е. 6 лет жизни каждого человека занимает насморк. Если же его лечить, то эта цифра уменьшится более чем в три раза.

В клинической практике перспективны препараты, не содержащие консервантов. Они являются безопасными и не оказывают токсического действия на клетки мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. К их числу принадлежит ксилометазолин (Ксимелин ЭКО). Приставка «ЭКО» означает экологичный, т.е. не содержащий консервантов.

Ксимелин ЭКО рекомендован для особой категории детей, имеющих высокочувствительную слизистую носа. Это дети— аллергики, дети, часто болеющие насморком, т.?е. те, кто вынуждены часто применять деконгестанты. Ксимелин ЭКО сохранил все преимущества классического Ксимелина и добавил еще одно— мягкое действие. Благодаря отсутствию консерванта препарат практически не вызывает раздражения и сухости слизистой носа.

Действие препарата начинается через несколько минут и продолжается в течение 10-12 часов.

Режим дозирования и длительность применения препаратов в педиатрической практике полностью соответствуют официальным рекомендациям.

Таким образом, своевременное этиопатогенетически обоснованное лечение ринита в педиатрической практике позволяет сократить его продолжительность и увеличить качество жизни ребенка и его родителей.

Литература

Богомильский М.?Р., Чистякова В.?Р. Детская оториноларингология, М.: Изд-во «ГЭОТАР-МЕД», 2001, 430 с.

Чучалин А.?Г. Механизмы защиты органов дыхания// Пульмонология. 1992. Приложение № 1. С. 8-15.

Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, upper respiratory infections, and residential characteristics// Allergy. 1996. Vol. 51 (4). P.232-237.

Arimand E.?M., Lusk R.?P. Management of recurrent and chronic sinusitis in children (Reviev)// Am J Otolaryngol. 1995; 16: p. 367-382.

Gwaltney J.?M. Jr., Sydnor A., Sande M.?A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981; 90:68-71.

Orobello P.?W. Jr., Perk R.?I., Belcher L.?J. et al. Microbiology of chronic sinusitis in children// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 980-983.

Gwaltney J.?M. Jr, ParkJ., Edelman D.?A. et al. Efficcacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds// Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188-1194.

Е. П. Карпова , доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, Москва

Аллергический ринит у детей

МКБ 10: J30.1, J30.2, J30.3, J30.4

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР348

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Утверждены

Союз педиатров РоссииРоссийская ассоциация аллергологов и клинических иммунологовАллергический ринит у детей

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Аллергены

Аллергическая реакция

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антигистаминные препараты

Беклометазон

Будесонид

Дезлоратадин

Затруднение носового дыхания

Интраназальные глюкокортикостероиды

Левоцетиризин

Лоратадин

Мометазона фуроат

Монтелукаст

Назальные деконгестанты

Сенсибилизация

Флутиказона пропионат

Флутиказона фуроат

Список сокращений

АлГ - аллергены

АР - аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероиды

КТ – компьютерная томография

Термины и определения

Аллергены (АлГ) - это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих - развитие аллергических реакций.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - патогенетическое лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель - уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) - IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа .

1.2 Этиология и патогенез

Для классификации аллергенов используют несколько подходов:

? по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные);

? по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);

? по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);

? по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).

Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.

В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:

? неинфекционные - бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;

? инфекционные - грибковые, бактериальные аллергены.

В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ - домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ - пыльцы и грибков.

Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium , Penicillium , Alternaria и др.

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).

При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки - IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация - повышение чувствительности к конкретному АлГ.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.

Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления - базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.

В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.

1.3 Эпидемиология

АР - широко распространенное заболевание .

Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) . По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.

Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% . Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 - Другие аллергические риниты

J30.4 - Аллергический ринит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Аллергический ринит, интермитирующий, легкого течения, ремиссия

Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

1.6 Классификация

Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации .

Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым - клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным - перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):

интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы? 4 дней в неделю или? 4 нед. в году).

Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению.

По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на:

АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности);

АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе);

Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита.

2. Диагностика

Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра специфических антител класса IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб) .

(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы обычно представляют собой классические симптомы аллергического ринита :

ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера);

чихание - нередко приступообразное;

зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки);

назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса.

К характерным симптомам относятся также «аллергические круги под глазами» - потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса .

Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Среди общих неспецифических симптомов, наблюдаемых при аллергическом рините, отмечают:

слабость, недомогание, раздражительность;

головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания;

нарушение сна, подавленное настроение;

редко - повышение температуры.

При сборе анамнеза уточняют: наличие аллергических болезней у родственников; характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности проявлений, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических болезней, провоцирующие факторы .

Комментарии : дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Нос анатомически и функционально связан с глазами, придаточными пазухами носа, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, таким образом, симптомы могут включать конъюнктивит, хронический кашель, ротовое дыхание, гнусавость голоса и храп с обструктивным апноэ во сне или без него.

Сопутствующая патология, симптомы

Аллергический конъюнктивит считается самой распространенной сопутствующей патологией, ассоциированной с АР. Для него характерны сильный зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение и иногда периорбитальный отёк.

Хроническое аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может вызвать гипертрофию лимфоидной ткани. Существенное увеличение размера аденоидов в сезон пыления отмечается у детей с поллинозом. При полисомнографии наблюдается выраженная корреляция синдрома апноэ во сне с анамнезом заложенности носа и АР. С ринитом также связаны хронический экссудат в среднем ухе и дисфункция евстахиевой трубы, потенциально вызывающие снижение слуха. В патогенезе продолжающегося аллергического воспаления в аденоидной лимфатической ткани у детей с атопией может играть роль местная секреция неспецифических и специфических IgE к аллергенам окружающей среды и антигенам стафилококкового энтеротоксина.

АР часто сочетается c астмой, являясь одним из определяющих факторов риска ее возникновения. АР является одной из причин развития обострения и снижения / отсутствия контроля над бронхиальной астмой: его симптомы часто предшествуют проявлениям астмы. АР значительно повышает риск обращения за неотложной помощью при астме.

В то же время, наличие кашля при аллергическом рините иногда подталкивает врача к ложному диагнозу бронхиальной астмы.

Являясь одним из «шагов» атопического марша, аллергический ринит нередко сопровождает атопический дерматит, иногда предшествуя, а периодически – опережая, данную форму проявления аллергии.

Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы - после употребления яблок и т.д.

Таблица 1 - Проявления аллергического ринита у детей

Симптомы	Дошкольный	Школьный	Подростковый
Основные симптомы	Ринорея - прозрачное отделяемое Зуд - потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика», иногда сопровождается зудом неба и глотки Заложенность носа - дыхание через рот, храп, апноэ, «аллергические круги под глазами»
Возможные дополнительные симптомы	Боль в ушах при изменении давления (например, при полёте) вследствие дисфункции евстахиевых труб Снижение слуха при хроническом среднем отите
Нарушения сна - усталость, низкая успеваемость в школе, раздражительность Продолжительные и частые инфекции дыхательных путей. Плохой контроль над астмой
	Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите

2.2 Физикальное обследование

Комментарии : у больных АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый.

При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

2.3 Лабораторная диагностика

кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены.

определение специфических антител класса IgE (sIgE).

Комментарии : при невозможности проведения данного исследования и / или наличии противопоказаний (детский возраст до 2 лет, обострение сопутствующей аллергической патологии, прием лекарственных препаратов, влияющих на результат тестирования и др.)

Данный метод более дорогостоящий, при этом отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

Аллергическая сенсибилизация диагностируется при положительном результате кожного тестирования или выявлении специфичных к определенному аллергену антител класса IgE, при этом крайне важна количественная характеристика исследуемого параметра (размер папулы, концентрация sIgE в сыворотке крови).

Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.

2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика АР обычно не требует инструментальных методов .

Комментарии : данный метод, предназначен для выявления эозинофилов (проводят при обострении заболевания). Практическое применение его ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).

Комментарии: при отсутствии динамического контроля и подтверждения наличия причинно-значимого аллергена данные исследования малоинформативны.

Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике не стандартизованы и не рекомендованы для использования.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз АР проводят со следующими формами неаллергических ринитов :

Вазомоторный (идиопатический) ринит встречается у детей старшего возраста. Характерна заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и резких запахах, персистирующая ринорея, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Сенсибилизация при обследовании не выявляется, наследственность по аллергическим болезням не отягощена. При риноскопии выявляют гиперемию и / или мраморность слизистой оболочки, вязкий секрет.

Лекарственно-индуцированный ринит (в т.ч. медикаментозный ринит, вызванный длительным использованием деконгестантов. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание).

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.

При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется проведение дополнительных исследований

Для исключения хронического риносинусита и полипоза рекомендовано проведение КТ околоносовых пазух

Комментарии : затруднение носового дыхания (заложенность носа, назальная обструкция) может являться результатом патологии со стороны слизистой оболочки и/или анатомических аномалий (часто - искривление перегородки носа, реже - стеноз преддверия носа при расщелине верхней губы, атрезия хоан или стеноз грушевидного отверстия). Носовые полипы, затрудняющие носовое дыхание, являются основанием для исключения муковисцидоза и/или первичной цилиарной дискинезии, либо, в случае одностороннего полипа, - энцефалоцеле. В редких случаях назальная обструкция может быть обусловлена злокачественным новообразованием.

Для визуализации полипов и исключения других причин затруднения носового дыхания (наличие инородного тела, искривление носовой перегородки и др.) рекомендовано проведение эндоскопии носоглотки.

Комментарии : цвет отделяемого из носа - важный диагностический критерий, позволяющий судить о характере. Прозрачное отделяемое наблюдается на начальных этапах ринита вирусной этиологии, при АР и в редких случаях вытекания спинномозговой жидкости (СМЖ). Вязкая и часто окрашенная слизь обнаруживается в носовой полости при аденоидных вегетациях, рецидивирующих аденоидитах и/или риносинуситах, а также на поздних стадиях вирусного риносинусита. Синусит у детей всегда связан с воспалением носовой полости; таким образом, предпочтительным является термин «риносинусит». Длительный, хронический тяжелый риносинусит также может быть связан с первичной цилиарной дискинезией, муковисцидозом и нарушением функции гуморального и/или клеточного компонента иммунной системы. Детей с односторонним окрашенным отделяемым следует обследовать на наличие инородного тела.

Для исключения первичной цилиарной дискинезии рекомендовано определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации NO

При подозрении на обструктивное апноэ сна рекомендуется проведение полисомнографии.

Комментарии : АР часто становится причиной заложенности носа, сопровождающейся дыханием через широко открытый рот, храпом и отделяемым из носа у детей дошкольного возраста. Однако, аденоидные вегетации также представляют собой довольно распространенную патологию, характеризующуюся аналогичными симптомами.

Комментарии: при симптомах снижения слуха после передней риноскопии, отоскопии, проводят тимпанометрию, акустическую импендансометрию, при необходимости – консультацию врача-сурдолога.

Нарушение обоняния - типичный симптом риносинусита; у детей с тяжелым риносинуситом и носовыми полипами может отмечаться гипосмия или аносмия, часто без заметных субъективных симптомов. Редко встречающийся синдром Калльманна характеризуется аносмией, обусловленной гипоплазией обонятельной луковицы.

Носовые кровотечения возможны при АР или при застое крови в сосудах, расположенных в зоне Киссельбаха. При чрезмерно обильных носовых кровотечениях показано проведение эндоскопического обследования, необходимо исключить ангиофиброму носоглотки и коагулопатии (D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов) .

Кашель является важным проявлением ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика ринита у детей

	Дошкольный	Школьный	Подростковый
Инфекционный ринит	Заложенность носа, ринорея, чихание*
Риносинусит		Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель
Искривление носовой перегородки		Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита
Атрезия хоан или стеноз	Заложенность носа без других признаков аллергического ринита
Иммунодефицитные состояния	Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс)
Энцефалоцеле	Односторонний носовой «полип»
Аденоидные вегетации	Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита
Инородное тело	Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом
Муковисцидоз	Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии
Первичная цилиарная дискинезия	Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения
Коагулопатия	Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах
Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера)			Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии
Вытекание СМЖ	Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе

* Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.

3. Лечение

Основная цель терапии - достижение контроля над болезнью .

Комплекс терапевтических мероприятий включает:

ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами;

лекарственную терапию;

аллерген-специфическую иммунотерапию;

обучение.

3.1 Консервативное лечение

(Степень убедительности А-С; средний уровень достоверности (в зависимости от аллергена)

Комментарии: Полностью избежать контакта с аллергенами, встречающимися на открытом воздухе, в частности, с пыльцой, невозможно. Но даже частичное исключение контакта с причинным аллергеном облегчает симптомы АР, снижая активность болезни и потребность в фармакотерапии. Однако, все элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер, их проведение рентабельно и эффективно только в случае тщательного предварительного аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE).

Аллергены внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы) считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств. Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладают лишь ограниченной эффективностью. С внешними аллергенами справиться еще сложнее, единственным рекомендуемым подходом может быть нахождение внутри помещений в течение определенных периодов времени (при пыльцевой сенсибилизации).

Пыльцевые аллергены. Сезонность симптомов в весеннее время обусловлена пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета - злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью - сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и волос и предупреждения загрязнения одежды и белья.

Споры плесневых грибов. Для элиминации аллергенов необходимо тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.

Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрасах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита.

Эпидермальные аллергены (аллергены животных - кошки, собаки, лошади и т.д.). Наиболее эффективно полностью исключить контакт с животным.

Пищевые аллергены (обусловливают АР вследствие перекрестного реагирования при пыльцевой сенсибилизации).

Несмотря на то, что споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе обычно снижается в зимние месяцы и увеличивается в весенне-осенний период.

Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.

Фармакотерапия

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты 1-го поколения (хлоропирамин - код ATX R06AC03 , мебгидролин - код ATX R06AX , клемастин - код ATX R06AA04 ) не рекомендуется применять для лечения АР у детей.

(В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).

Комментарии : антигистаминные препараты 1-го поколения обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергическый побочные эффекты. Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память и способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).

Антигистаминные препараты 2-го поколения рекомендуются как базовая терапия АР вне зависимости от степени тяжести (как регулярным курсом, так и по потребности ).

(

Комментарии : антигистаминные лекарственные средства (ЛС) второго поколения как для перорального, так и для интраназального введения эффективны при АР Пероральные препараты отличаются лучшей переносимостью, в то время как интраназальные характеризуются более быстрым наступлением эффекта.

Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов второго поколения отсутствует. Однако, у некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.

Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет - в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг/сут в форме капель.

Лоратадин (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.

Рупатадин (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет - 120–180 мг 1 раз в сутки.

Цетиризин (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет - по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

Интраназальные антигистаминные препараты рекомендуются при лечении как интермиттирующего, так и персистирующего АР у детей.

Комментарии: препараты данной фармакологической группы характеризуются более быстрым по сравнению с системными антигистаминными препаратами началом действия

Азеластин (код ATX: R01AC0) применяют у детей старше 6 лет в форме назального спрея по 1 ингаляции 2 раза в день.

Левокабастин (код ATX: R01AC02) назначается детям старше 6 лет - по 2 ингаляции в каждый носовой ход во время вдоха 2 раза в сутки (максимально - 4 раза в сутки).

Интраназальные кортикостероиды

Интраназальные глюкокртикостероиды (ГКС) рекомендуются для лечения АР детям и подросткам в возрасте от 2 лет

(А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности) .

Комментарии : интраназальные (ГКС) активно воздействуют на воспалительный компонент АР, эффективно уменьшая выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа (, а также глазную симптоматику. Показано, что мометазон, флутиказон и циклесонид начинают оказывать эффект в течение первых суток после начала лечения. Применение интраназальных ГКС улучшает проявления сопутствующей астмы (А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности) , а мометазон и флутиказона фуроат эффективны и при сопутствующем аллергическом конъюнктивите (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности) .

Назальные кортикостероиды хорошо переносятся. Современные препараты для применения один раз в день (в частности, мометазон, флутиказон, флутиказона фуроат) являются предпочтительными, так как, обладая более низкой системной биодоступностью (0,5 %), в отличие от бекламетазона (33 %), не снижают скорость роста (по данным лечения на протяжении одного года (А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности ).

В качестве возможного нежелательного явления (НЯ) интраназальных ГКС при неправильном применении отмечают перфорацию носовой перегородки и носовые кровотечения, однако отсутствие систематических данных не позволяет оценить риск развития НЯ.

Беклометазон (код ATX: R01AD01) разрешен к применению с 6 лет, назначают по 1 распылению (50 мкг) в каждую ноздрю 2-4 раза в день (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет).

Будесонид (код ATX: R01AD05) разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет).

Мометазон (код ATX: R01AD09) для лечения сезонного и круглогодичного АР применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают детям 2–11 лет по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут, с 12 лет и взрослым - по 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сут.

Флутиказона фуроат (код ATX: R01AD12) назначают детям с 2-летнего возраста по 1 распылению (27,5 мкг флутиказона фуроата в одном распылении) в каждую ноздрю 1 раз в сут (55 мкг/сут). При отсутствии желаемого эффекта при дозе 1 распыление в каждую ноздрю 1 раз в сут возможно повышение дозы до 2 распылений в каждую ноздрю 1 раз в сут (максимальная суточная доза - 110 мкг). При достижении адекватного контроля симптомов рекомендуется снизить дозу до 1 распыления в каждую ноздрю 1 раз в сут.

Флутиказон (код ATX: R01AD08) разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают детям 4–11 лет по 1 впрыскиванию (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в день, подросткам с 12 лет - по 2 впрыскивания (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут.

Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

Назальные ГКС рекомендуют для использования в качестве терапии первого выбора при умеренно тяжелом или тяжелом АР, особенно если основные жалобы вызывает заложенность носа, в то время как антигистаминным препаратам второго поколения / монтелукасту может отдаваться предпочтение при АР легкого течения.

На сегодняшний день имеется достаточно данных, позволяющих рекомендовать назальные кортикостероиды, как более эффективные препараты для лечения АР, чем антигистаминные препараты и монтелукаст

Системные кортикостероиды

(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов).

Комментарии : учитывая высокий риск развития системных побочных эффектов, применение данной группы препаратов для лечения АР у детей весьма ограничено. Детям школьного возраста при тяжелом течении АР может быть назначен лишь короткий курс преднизолона (код ATX: H02AB06) перорально по 10–15 мг в сутки; длительность приема 3-7 дней

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)

(А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности) .

Комментарии: среди модификаторов лейкотриена у детей используется монтелукаст (код ATX: R03DC03). При сопутствующей бронхиальной астме включение в схему терапии монтелукаста позволяет, не увеличивая нагрузку ГКС, эффективно контролировать симптомы АР.

У детей в возрасте 2-6 лет используется таблетированная форма в дозировке 4 мг 1 раз сут, от 6 до 14 лет жевательные таблетки 5 мг 1 раз в сут, с 15 лет – 10 мг в сут.

Антигистаминные лекарственные средства и монтелукаст рекомендуются в качестве дополнительного средства при терапии назальными кортикостероидами

(В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).

Комментарии : однако, для определения, являются ли антигистаминные препараты более эффективными, чем монтелукаст, имеющихся сравнительных данных недостаточно.

Назальные холинолитики на территории РФ по данному показанию не зарегистрированы; у детей не рекомендуются к применению.

Назальные деконгестанты

Деконгестанты местного применения (нафазолин (код ATX: R01AA08), оксиметазолин (код ATX: R01AA05), ксилометазолин (код ATX: R01AA07) ) рекомендуют при выраженной назальной обструкции коротким курсом (не более 3-5 дней).

(С – низкая степень убедительности; низкий уровень достоверности) .

Комментарии : более продолжительное использование препаратов данной группы приводит к рецидивирующему отеку слизистой оболочки носа.

Назальный натрия кромогликат

Комментарии : кромоны менее эффективны, чем интраназальные ГКС, антигистаминные лекарственные средства и монтелукаст, в лечении АР (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности). Кромоглициевая кислота (код ATX: R01AC01) зарегистрирована к применению у детей старше 5 лет с АР легкого течения в форме назального спрея по 1–2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день.

Другие препараты

(А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности) .

Комментарии : способствуют увлажнению и очищению слизистой оболочки носа, имеют доказанную эффективность. Промывание полости носа физиологическим раствором или стерильным раствором морской воды (код ATX: R01AX10) - недорогой метод лечения ринита с невысокой, но доказанной эффективностью.

Анти-IgE терапия: только для лечения АР не рекомендуется.

Альтернативные методы терапии для лечения АР у детей не рекомендуются.

Если контроль не достигается в течение 1,5–2 недель, рекомендуется пересмотреть диагноз.

У детей младше 2 лет при отсутствии эффекта антигистаминных препаратов в течение недели перед усилением терапии рекомендуется пересмотреть диагноз.

Для сезонной формы заболевания регулярное лечение рекомендуется начинать за 2 недели до ожидаемого начала симптомов.

При отсутствии контроля над симптомами при тяжелом течении АР рекомендуется назначать короткий курс деконгестантов, в случае необходимости - рассматривается возможность экстренного применения короткого курса преднизолона в низких дозах (перорально).

Иммунотерапия

АСИТ) рекомендуется детям с АР при наличии четких доказательств связи между экспозицией аллергена, симптомами болезни и IgE-зависимым механизмом . (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).

Комментарии : АСИТ индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет продолжительную эффективность и может предотвращать прогрессирование аллергических болезней: уменьшает вероятность формирования бронхиальной астмы у больных АР и конъюнктивитом и расширения спектра сенсибилизации . Показано положительное влияние АСИТ на качество жизни пациента и членов его семьи.

АСИТ должна проводиться специалистом аллергологом-иммунологом. Лечение проводится только в специализированных аллергологических кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений и аллергологических отделениях стационаров / дневных стационаров. Длительность терапии, как правило, 3–5 лет. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. Сублингвальная АСИТ более предпочтительна для детей, безболезненна, удобна с позиции пути введения и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом. Премедикация антигистаминными препаратами и АЛТР может снизить распространённость и выраженность нежелательных эффектов АСИТ

Противопоказаниями к проведению аллерген-специфической иммунотерапии являются тяжелые сопутствующие состояния: иммунопатологические процессы и иммунодефициты, острые и хронические рецидивирующие заболевания внутренних органов, тяжелая персистирующая бронхиальная астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, противопоказания к назначению адреналина и его аналогов, плохая переносимость метода.

Фармакоэкономические модели, основанные на данных клинических исследований и метаанализов, указывают на то, что АСИТ является экономически эффективной.

3.2 Хирургическое лечение

Обычно не требуется

3.3 Иное лечение

(В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности) .

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие аллергические риниты (J30.3)

Аллергология детская, Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Аллергический ринит - воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости сопровождающееся наличием следующих симптомов: выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу, заложенности носа (International Consensus EAACI, 2000 г.)

Название протокола: Аллергический ринит у детей.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.0 Вазомоторный ринит.
J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 - Другие аллергические риниты
J30.4 - Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР - аллергический ринит
ГКС - глюкокортикостероиды
БА - бронхиальная астма
IgE - иммуноглобулин Е
АС-IgE - аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД - специфическая аллергодиагностика
АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI - Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ - Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: 2013 г.

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом; педиатры; врачи общей практики, семейные, аллергологи, врачи аллергологических отделений, педиатрических и других стационаров.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Классификация

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
по течению:
1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2. Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).
по тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Классификация
По давности возникновения:
1. острый;
2. хронический.

По течению:
1. сезонный;
2. круглогодичный;

По длительности сохранения симптомов;
1. интермиттирующий аллергический ринит;
2. персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:
1. легкий;
2. средней тяжести (умеренный);
3. тяжелый аллергический ринит.

Диагностика

П е р ече н ь основных диагностических мероприятий:

Основные
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.
4. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные
1. Рентгенография и компьютерная томография пазух носа (по показаниям).
2. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).
2.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа - полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) - обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание - приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы - головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных). В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста - сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) - эозинофилия (более 10%).
Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.

Ин с т р ументальные исследования:
Риноманометрия - частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография - отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo - кожные пробы и ин витро.

Дифференциальный диагноз

Признак	Сезонный АР	Круглогодичный АР	Вазомоторный ринит	Эозинофильный неаллергический ринит	Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Аллергия в семейном анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Течение	четкая сезонность		обострения в любое время года	обострения в любое время года	Спорадические случаи
Лихорадка	нет	нет	нет	нет	часто
Этиологические факторы	контакт с аллергенами	контакт с аллергенами	раздражающие вещества	нет	инфекционные агенты
Выделения из носа	обильные водянистые	слизистые	водянистые или слизистые	обильные водянистые	слизистые или гнойные
Аллергический салют	часто	часто	редко	может быть	редко
Конъюнктивит	часто	может быть	редко	редко	редко
Слизистая носа	бледная, рыхлая, отечная	разнообразная картина	розовая, отечная	бледная, рыхлая, отечная	гиперемированная, отечная
Мазок из носа	эозинофилия	эозинофилия	характерных изменений нет	эозинофилия	эпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgE	часто повышен	часто повышен	норма	норма	норма
АС-IgE	имеются	имеются	Обычно отсутствуют	Обычно отсутствуют	Обычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средств	высокая	умеренная	умеренная	низкая	низкая
Эффективность деконгестантов	умеренная	умеренная	низкая	умеренная	умеренная

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Тактика лечения:

Н е медикаментозное лечение:
- устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
- уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
- дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны;
2. Местные антисептические средства не показаны;
3. Иммуностимуляторы не показаны;
4. Системные ГКС не показаны;
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды . Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флютиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения . Базовое лечение аллергического ринита - применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг/сут.
Эбастин 10 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

При наличии риноконьюнктивального синдрома - олопатадин

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы . Используются в основном местно, с профилактической целью.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Неспецифическая гипосенсибилизация.
Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

Специфическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями - субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе (зарегистрированных в РК на данный момент нет).

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактика

Первичная профилактика:
Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение:
После купирования симптомов обострения необходимо диспансерное наблюдение у аллерголога для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и специфической иммунотерапии.
В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.
При сезонном аллергическом рините - диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010. 2. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- 2012.- 128 p. (доступно на www.ginasthma.com) 3. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ - Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с. 4. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана (Пер. с англ.) – М., Практика, 2000. – 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. «Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой». Автореф. канд. дисс. – Алматы. – 2009. – 28 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1. Испаева Ж.Б. - зав. кафедрой модуля «Аллергологии» КазНМУ им С.Д.Асфендиярова
2. Розенсон Р.И. - проф. кафедры детских болезней №1 АО «Медицинский университет Астана»

Рецензенты : Нурпеисов Т.Т. - д.м.н.,главный внештатный аллерголог МЗ РК

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Основная цель терапии - достижение контроля над болезнью .
 Комплекс терапевтических мероприятий включает:
  ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами;
  лекарственную терапию;
  аллерген-специфическую иммунотерапию;
  обучение.

3,1 Консервативное лечение.

  Рекомендуется ограничение контакта с аллергенами (элиминационный режим) .
 (Степень убедительности А-С; средний уровень достоверности (в зависимости от аллергена).
 Комментарии. Полностью избежать контакта с аллергенами, встречающимися на открытом воздухе, в частности, с пыльцой, невозможно. Но даже частичное исключение контакта с причинным аллергеном облегчает симптомы АР, снижая активность болезни и потребность в фармакотерапии. Однако, все элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер, их проведение рентабельно и эффективно только в случае тщательного предварительного аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE).
 Аллергены внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы) считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств. Полная элиминация аллергенов обычно невозможна, а некоторые мероприятия влекут за собой значительные расходы и неудобства, зачастую обладают лишь ограниченной эффективностью. С внешними аллергенами справиться еще сложнее, единственным рекомендуемым подходом может быть нахождение внутри помещений в течение определенных периодов времени (при пыльцевой сенсибилизации).
  Пыльцевые аллергены. Сезонность симптомов в весеннее время обусловлена пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета - злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью - сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и волос и предупреждения загрязнения одежды и белья.
  Споры плесневых грибов. Для элиминации аллергенов необходимо тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.
  Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрасах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита.
  Эпидермальные аллергены (аллергены животных - кошки, собаки, лошади). Наиболее эффективно полностью исключить контакт с животным.
  Пищевые аллергены (обусловливают АР вследствие перекрестного реагирования при пыльцевой сенсибилизации).
 Несмотря на то, что споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе обычно снижается в зимние месяцы и увеличивается в весенне-осенний период.
 Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.
 Фармакотерапия.
 Антигистаминные препараты.
  Антигистаминные препараты 1-го поколения (хлоропирамин - код ATX R06AC03, мебгидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) не рекомендуется применять для лечения АР у детей.

 Комментарии. Антигистаминные препараты 1-го поколения обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергическый побочные эффекты. Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память и способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. До 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).
  Антигистаминные препараты 2-го поколения рекомендуются как базовая терапия АР вне зависимости от степени тяжести (как регулярным курсом, так и по потребности ).

 Комментарии. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) второго поколения как для перорального, так и для интраназального введения эффективны при АР Пероральные препараты отличаются лучшей переносимостью, в то время как интраназальные характеризуются более быстрым наступлением эффекта.
 Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов второго поколения отсутствует. Однако, у некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.
  Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
  Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет - в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг/сут в форме капель.
  Лоратадин (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.
  Рупатадин (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
  Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет - 120–180 мг 1 раз в сутки.
  Цетиризин (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. По 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет - по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
  Интраназальные антигистаминные препараты рекомендуются при лечении как интермиттирующего, так и персистирующего АР у детей.
 Комментарии. Препараты данной фармакологической группы характеризуются более быстрым по сравнению с системными антигистаминными препаратами началом действия.
  Азеластин (код ATX: R01AC0) применяют у детей старше 6 лет в форме назального спрея по 1 ингаляции 2 раза в день.
  Левокабастин (код ATX: R01AC02) назначается детям старше 6 лет - по 2 ингаляции в каждый носовой ход во время вдоха 2 раза в сутки (максимально - 4 раза в сутки).
 Интраназальные кортикостероиды.
  Интраназальные глюкокртикостероиды (ГКС) рекомендуются для лечения АР детям и подросткам в возрасте от 2 лет.
 (А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности).
 Комментарии. Интраназальные (ГКС) активно воздействуют на воспалительный компонент АР, эффективно уменьшая выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа (В - умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности), а также глазную симптоматику. Показано, что мометазон, флутиказон и циклесонид начинают оказывать эффект в течение первых суток после начала лечения. Применение интраназальных ГКС улучшает проявления сопутствующей астмы (А. Высокая степень убедительности; высший уровень достоверности), а мометазон и флутиказона фуроат эффективны и при сопутствующем аллергическом конъюнктивите (В - умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).
 Назальные кортикостероиды хорошо переносятся. Современные препараты для применения один раз в день (в частности, мометазон, флутиказон, флутиказона фуроат) являются предпочтительными, так как, обладая более низкой системной биодоступностью (0,5 %), в отличие от бекламетазона (33 %), не снижают скорость роста (по данным лечения на протяжении одного года (А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности).
 В качестве возможного нежелательного явления (НЯ) интраназальных ГКС при неправильном применении отмечают перфорацию носовой перегородки и носовые кровотечения, однако отсутствие систематических данных не позволяет оценить риск развития НЯ.
  Беклометазон (код ATX: R01AD01) разрешен к применению с 6 лет, назначают по 1 распылению (50 мкг) в каждую ноздрю 2-4 раза в день (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет).
  Будесонид (код ATX: R01AD05) разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет).
  Мометазон (код ATX: R01AD09) для лечения сезонного и круглогодичного АР применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают детям 2–11 лет по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут, с 12 лет и взрослым - по 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сут.
  Флутиказона фуроат (код ATX: R01AD12) назначают детям с 2-летнего возраста по 1 распылению (27,5 мкг флутиказона фуроата в одном распылении) в каждую ноздрю 1 раз в сут (55 мкг/сут). При отсутствии желаемого эффекта при дозе 1 распыление в каждую ноздрю 1 раз в сут возможно повышение дозы до 2 распылений в каждую ноздрю 1 раз в сут (максимальная суточная доза - 110 мкг). При достижении адекватного контроля симптомов рекомендуется снизить дозу до 1 распыления в каждую ноздрю 1 раз в сут.
  Флутиказон (код ATX: R01AD08) разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают детям 4–11 лет по 1 впрыскиванию (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в день, подросткам с 12 лет - по 2 впрыскивания (100 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сут.
  Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.
  Назальные ГКС рекомендуют для использования в качестве терапии первого выбора при умеренно тяжелом или тяжелом АР, особенно если основные жалобы вызывает заложенность носа, в то время как антигистаминным препаратам второго поколения / монтелукасту может отдаваться предпочтение при АР легкого течения.
  На сегодняшний день имеется достаточно данных, позволяющих рекомендовать назальные кортикостероиды, как более эффективные препараты для лечения АР, чем антигистаминные препараты и монтелукаст.
 (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).
 Системные кортикостероиды.
  Системные кортикостероиды рекомендуется только в случаях крайней необходимости при тяжелом персистирующем течении при недостаточном эффекте стандартной терапии.
 (D. Низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов).
 Комментарии. Учитывая высокий риск развития системных побочных эффектов, применение данной группы препаратов для лечения АР у детей весьма ограничено. Детям школьного возраста при тяжелом течении АР может быть назначен лишь короткий курс преднизолона (код ATX: H02AB06) перорально по 10–15 мг в сутки; длительность приема 3-7 дней.
 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).
  Антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендованы и эффективны как при интермиттирующем течении, так и при персистенции АР.
 (А – высокая степень убедительности; высший уровень достоверности).
 Комментарии. Среди модификаторов лейкотриена у детей используется монтелукаст (код ATX - R03DC03). При сопутствующей бронхиальной астме включение в схему терапии монтелукаста позволяет, не увеличивая нагрузку ГКС, эффективно контролировать симптомы АР.
 У детей в возрасте 2-6 лет используется таблетированная форма в дозировке 4 мг 1 раз сут, от 6 до 14 лет жевательные таблетки 5 мг 1 раз в сут, с 15 лет – 10 мг в сут.
  Антигистаминные лекарственные средства и монтелукаст рекомендуются в качестве дополнительного средства при терапии назальными кортикостероидами.
 (В – умеренная степень убедительности; средний уровень достоверности).