Родовая травма новорождённого: внутричерепная, шейного отдела позвоночника, их лечение. Родовая травма шеи

Травма шейного отдела позвоночника - одно из самых распространенных и тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, поскольку для него свойственен высокий риск летального исхода и инвалидности. Степень тяжести травмы позвоночника обусловлена слабостью мышечного корсета в районе шеи, низкой прочностью и малыми размерами позвонков.

Причины и патогенез травм шейного отдела

Травма шейного отдела позвоночника может быть спровоцирована ударом в зону шеи либо же запредельным разгибательным или сгибательным движением головы. Обычно повреждения позвоночника, вызванные запредельным движением головы, называют «хлыстовой травмой» в случае автомобильной катастрофы и «травмой ныряльщика» из-за удара головой о дно водоема. Такие повреждения позвоночника обычно сопровождаются тяжелым нарушением функциональности спинного мозга и могут привести к смерти.

Наиболее тяжелыми и опасными считаются травмы первых двух шейных позвонков. Первый шейный позвонок, который еще называют атлантом, часто травмируется в результате внезапного падения на голову. При этом затылочная кость черепа оказывает на него сильное давление, а задняя и передняя дуги ломаются. Больной жалуется на острую боль в шее, затылке и темени. Второй шейный позвонок, который называют аксисом, ломается при внезапном сгибании шеи. Осложнения после этой травмы бывают разными - от боли в шее до паралича конечностей.

Шейный отдел позвоночника включает семь позвонков, из которых чаще всего повреждаются нижние - 4, 5 и 6. Обычно случается это из-за резкого сгибания шеи. Признаками травмы (шейного отдела) считаются сильная боль в шее, чрезмерное напряжение мышц шеи, а также ограничение поворотов головы.

Родовые травмы шейного отдела позвоночника

Во время родов младенец подвергается воздействию механических нагрузок, что может спровоцировать серьезную травму позвоночника. Неправильное положение плода или его чрезмерный вес, переношенная беременность и другие причины могут привести к подвывиху в суставах первых двух позвонков, смещению их тел или повреждению межпозвоночных дисков. Осложнения травмы могут быть следующими:

нарушение нормального функционирования мозгового кровотока,
нарушение венозного оттока,
развитие спазмов,
нарушение функционирования центральной нервной системы, что сопровождается задержкой развития ребенка.

Из-за полученной травмы ребенок может позже начать держать голову, ползать, ходить. Помимо проблем с формированием опорно-двигательного аппарата у него также случается задержка речевого развития. Нарушения нормальной работы ЦНС негативно влияют на память и концентрацию внимания. Именно поэтому травмы шейного отдела позвоночника, возникшие сразу после рождения малыша, должны лечиться незамедлительно.

Симптомы, указывающие на наличие у новорожденного травмы шейного отдела позвоночника:

проблемы с развитием моторики;
снижение или полное отсутствие нескольких рефлексов;
проблемы с самостоятельным приемом пищи;
спазмы конечностей, отсутствие сгибательных рефлексов;
нарушения пищеварения (запор, метеоризм, понос);
головная боль, потеря сознания;
периодически возникает тахикардия;
ребенок развивается медленнее своих сверстников - обычно он позже поднимает голову, начинает сам садиться и вставать;
нарушается речевое и умственное развитие малыша;
неправильно формируется позвоночник, что сопровождается его деформацией, разной длиной ног, плоскостопием.

Лечение родовой шейной травмы

Травма шейного отдела позвоночника почти всегда провоцирует серьезные осложнения здоровья ребенка. Именно поэтому ее лечение должно начинаться с первых дней жизни новорожденного. Наиболее подходящими методами лечения считаются остеопатические, которые позволяют мягко и деликатно устранить проблему. Врач во время осмотра малыша выявляет напряжение в разных слоях ткани, затем создает натяжение и точку опоры, тем самым позволяя тканям расправиться.

Особенное внимание уделяется тканям головы, поскольку именно в них проходят кровеносные сосуды и оттекает часть ликвора. Стоит отметить, что даже во время благополучных и нормальных родов голова малыша (в особенности затылочная кость) испытывает сильную нагрузку, поскольку она прокладывает дорогу через родовые пути. Шея упирается в основание черепа, а основание головы состоит из большого количества хрящиков. Во время родов может случиться сдвиг этих хрящиков, что приводит к защемлению черепномозговых сосудов и нервов.

Остеопатические техники для лечения новорожденного подбираются индивидуально. Их применение позволяет расслабить мышцы и устранить болевой синдром, активизировать кровообращение, что поспособствует быстрому заживлению. Основным профилактическим методом родовой травмы считается регулярное наблюдение беременной у лечащего врача и своевременное устранение проблем со здоровьем.

Принципы лечения травм шейного отдела

Лечение повреждения шейного отдела позвоночника должно начинаться с диагностирования травмы. Больной обязательно должен получить экстренную первую помощь, направленную на поддержание нормального кровообращения и дыхания. Важно провести корректную иммобилизацию повреждения позвоночника - больного следует уложить в нейтральное положение и шинировать. При перемещении больного его голова также должна занимать нейтральное положение - ротацию, флексию и экстензию шеи необходимо всячески избегать.

Консервативное лечение травмирования шеи подразумевает использование иммобилизирующих повязок и шейных ортезов. В максимально короткие сроки после травмирования (первые несколько часов) следует выполнять процедуру закрытой репозиции отдела шейного, направленную на восстановления правильной анатомии позвоночника. В тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство. Показаниями для операции считаются неосложненные вывихи и подвывихи, сдавление спинного мозга из-за смещения тел позвонка и его фрагментов, застарелые вывихи шейных позвонков.

Остеопатическое лечение повреждения шейного отдела позвоночника

Остеопатическое лечение повреждения шейного отдела позвоночника должно быть деликатным и безопасным, чтобы не допустить еще большего усугубления болезни. Поэтому врачи-остеопаты стараются избегать применения трастовых методик лечения, которые характеризуются высокой скоростью выполнения и приложением силы в области, которая требует коррекции.

Для лечения травмы желательно выбирать наименее болезненные и травматичные для шеи техники: краниальные и непрямые, контрстрейн, мышечно-энергетические, тракции с направленной силой. Остеопатическое лечение особенно актуально в послеоперационный период для восстановления нормального функционирования шейного отдела позвоночника.

Необходимо помнить, что лечение шеи должно сопровождаться параллельным лечением верхнегрудного отдела позвоночника и ребер. Терапия разных этажей шейного отдела позвоночника отличается несколькими моментами:

верхний шейный отдел - врач сосредотачивает внимание на латерофлексии;
средний отдел - из-за наибольшей сбалансированности здесь можно выполнять движения в разных направлениях с минимальным дискомфортом для пациента;
нижний отдел - необходимо делать акцент на экстензии.

Мягкотканные техники на шейном отделе позвоночника

Ингибиция подзатылочных мышц. Врач садится у конца кушетки, его предплечья лежат на столе. Затем остеопат располагает подушечки пальцев в области, где прикрепляются подзатылочные мышцы к затылочной кости. Воздействие при этом происходит за счет давления веса головы больного на пальцы врача. Продолжительность проведения операции определяется в зависимости от расслабления подзатылочных мышц.
Техника, которая выполняется на мягких тканях шеи N 1. Врач укладывает руки так, что основания его кистей размещаются на затылочной области пациента, а большие пальцы - на шее. Подушечки остальных пальцев располагаются на паравертебральных мышцах шейного отдела позвоночника. С помощью пальцев остеопат аккуратно смещает мышцы шеи больного на себя и вверх, тем самым усиливая лордоз шеи.
Техника, которая выполняется на мягких тканях шеи N 2. Остеопат стоит сбоку кушетки в противоположной от пораженной области стороне. Одну руку он укладывает на лоб больного, тогда как другую на боковые мышцы шеи. Коррекция достигается за счет ротации головы пациента и одновременной латерофлексии отдела шейного.
Ритмическая тракция. Остеопат располагает кисти одна на другой, а затем захватывает заднюю поверхность шеи. После он сгибает в коленях ноги, за счет чего выполняется цефалическая тракция в шейном отделе, которая усиливает физиологический лордоз.
Растяжение латеральной группы мышц шеи. Врач поднимает левой рукой голову пациента и укладывает ее на предплечье правой руки. Первый палец правой руки остеопата расположен у остистых отростков первых трех позвонков. Остальные пальцы расположены слева от позвонков шеи. Врач захватывает плечевой сустав больного и фиксирует его. Затем остеопат смещает вес своего тела на правую ногу и сгибает ее в колене. Благодаря этому удается произвести правую латерофлексию шеи. Пальцами левой руки остеопат оценивает подвижность шеи.
Трансляция в шейном отделе. Остеопат удерживает голову пациента ладонями так, что 5 и 4 пальцы оказываются на затылочной области, а 2 и 3 контактируют с поперечными отростками верхних позвонков. Коррекция достигается, когда остеопат начинает сгибать ноги, тем самым смещая свой вес сначала влево, а затем - вправо.
Растяжение задней группы мышц шеи. Руки специалиста перекрещены и немного согнуты в локтях, а кисти рук уложены на плечевые суставы пациента. Голова больного при этом расположена на предплечьях врача. Коррекция дефекта осуществляется, когда врач выпрямляет руки, тем самым производя флексию в шейном отделе.
Мобилизация шейно-грудного перехода. Специалист надавливает подушечками пальцев на поперечные отростки смежных позвонков, что провоцирует их ротацию в противоположных направлениях.

Врач ортопед-травматолог первой категории, хирург. Взрослый и детский специалист, Мгму, 2006 г.

При родовой травме шейного отдела позвоночника у новорожденных меняется анатомически правильное положение части столба. Такое нарушение сопровождается специфическими симптомами, которые появляются в основном со стороны нервной и опорно-двигательной систем.

Родовые травмы шеи диагностируются у новорожденных довольно часто, примерно в 85% всех клинических случаев. Они могут стать причиной различных осложнений в развитии малыша. Лечение такой патологии комплексное, состоит из нескольких видов терапий разной направленности.

Травмирование части позвоночного столба обычно происходит при осложненных родах. Из-за того, что позвоночник ребенка (и у взрослого человека, кстати, тоже) очень хрупкий, прикладывание физической силы на шейные позвонки может вызвать их повреждение. Еще более неустойчивой к влиянию извне шею делает то, что комплекс связок и мышц в ней развит достаточно слабо.

Причины возникновения травм

Беременность и рождение ребенка — это, в некоторой степени, непредсказуемый процесс и врачам довольно трудно точно просчитать, как себя поведет организм матери и плода. Причинами появления травм шейного отдела могут быть различные нарушения с обеих сторон. Между собой эти причины можно условно разделить на внешние и внутренние.

Со стороны материнского организма причинами возникновения травм могут стать:

Возрастная группа — если женщина слишком зрелая или наоборот молодая, повышается риск травмирования плода;
Подвержение организма длительному воздействию вредных веществ (это может произойти из-за проживания в неблагоприятных экологических условиях, к примеру в зонах ЧАЭС или химических заводов, или если мать работала на вредной работе);
Ребенок был переношен;
Узкий таз;
Интенсивный токсикоз;
Инфекции родовых путей;
Наличие генитальных заболеваний (эндометрит, вагинит, сальпингит, сальпингоофорит, вульвовагинит) и венерических патологий;
Патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы;
Присутствовало осложнение нормально протекающей беременности (гестоз);
Матка физиологически маленькая или имеет гиперантефлексию (анатомическая аномалия, при которой матка перегибается спереди, маточные тело и шейка образуют острый угол).

Нарушения со стороны плода тоже не редко становятся причиной травм в шейном отделе. Среди основных стимулирующих повреждение факторов можно выделить:

На этом факторы, провоцирующие травмирование шеи у плода, не заканчиваются. Такие аномалии, как затяжные или наоборот продолжительные роды, гипер- или слабоинтенсивная родовая деятельность часто вызывают повреждения.

Помимо этих причин отдельно стоит выделить врачебно-акушерские ошибки:

Использование вакуум-экстракции (извлечение ребенка за головку посредством аппарата вакуум-экстрактора);
Применение щипцов (из-за неправильного использования этого медицинского приспособления у детей могут страдать конечности и позвоночный столб вместе со спинномозговым каналом);
Поворот плода на ножку.

Натальные и другие повреждения нередко вызываются влиянием сразу нескольких перечисленных факторов. При нарушении родового процесса могут страдать разные системы органов, интенсивность травм варьируется от легких до очень тяжелых. Большая часть из них проявляется со временем развития ребенка, но самые сложные можно диагностировать сразу после его рождения.

Классификация травм

Натальные травмы позвоночного столба разделяются на несколько типов. Каждая отличается механизмом возникновения повреждения. В медицинской практике выделяются такие виды травматизаций шейного отдела позвоночного столба;

Ротационные;
Дистракционные;
Сгибающе-сдавливающие.

Рассмотрим каждую из травм подробнее.

Ротационная

В некоторых случаях при родах возникает необходимость стимулировать прохождения плода по материнским половым путям. Такое характерно для ситуаций, когда существует угроза для жизни матери и ребенка или если родовая деятельность слишком слабая (у женщины ослабевают схватки и сокращения в матке недостаточно интенсивные, чтоб вытолкнуть ребенка).

В подобной ситуации для извлечения ребенка врач использует специальные щипцы или руки, которыми он обхватывает голову плода и вытаскивает его.

Во время извлечения ребенка врач совершает ротационные движения по часовой стрелке и против неё. Обычно подобную манипуляцию акушеры проводят очень осторожно и никаких проблем не возникает. Но некоторые специалисты делают это небрежно, в результате чего может произойти подвывих атланта с последующим его смещением. Как известно, через атлант проходит продолговатый мозг, крупные артерии, нервы и спинномозговой канал. Из-за подвывиха эти структуры могут сдавливаться.

Сгибающе-сдавливающая или компрессионная

Сгибающе-сдавливающая травма развивается вследствие чрезмерного давления на шейный участок позвоночного столба. Подобная травматизация присуща для случаев, когда роды проходят стремительно и ребенок в ускоренном темпе проходит по материнским половым путям. Ускоренные роды могут быть как естественным, так и искусственно вызванным явлением. Механизм возникновения травмы такой:

Из-за мышечного спазма головка застревает;
В ходе повторного сокращения тело резко проталкивается вперед и давит на головку;
На фоне давления происходит компрессия структур позвоночника.

Повреждение шейных позвонков, вплоть до их перелома, может произойти в случаях, когда врачи не делают кесарева сечения, но ребенок из-за слишком узкого таза естественным образом выйти не может. В это время мускулатура в родовых путях активно сокращается и способствует выталкиванию ребенка наружу. Получается, что с одной стороны на него давят мышцы, а с другой тазовые кости.

Дистракционная

Дистракционные травмы шейного отдела позвоночника заключаются в чрезмерном растяжении шеи. Чаще всего такие повреждения происходят при рождении крупного ребенка.

Травмирование может произойти в ходе разных родовых осложнений:

Голова ребенка уже вышла, а плечи не проходят сквозь тазовое отверстие из-за большого обхвата. Тогда принимающий роды доктор должен за голову вытянуть ребенка из родовых путей.
Присутствует тазовое предлежание. В таких случаях врачам приходится вытягивать ребенка за таз, потому что иначе головка не выйдет.

При подобных осложнениях родов у малышей часто присутствуют повреждения связочного аппарата, позвонки отделяются от синовиальных дисков. В некоторых случаях повреждается спинномозговой канал.

Спасает ли от травмы кесарево сечение?

При родах, проведенных методом кесарева сечения, травмирование шеи и других отделов позвоночного столба происходят довольно редко. Может создаться впечатление, что хирургические роды являются панацеей травм, однако это не так. При проведении кесарева травматизация может произойти из-за влияния некоторых факторов:

Кесарево сечение не назначают здоровым женщинам и тем, кто может сам родить без вмешательства. Сами показания к проведению операции могут быть обусловлены наличием текущей угрозы плоду.
Даже при операции плод поддается механическому влиянию. Для извлечения ребенка на матке женщины делается сечение длинной максимум 25 см, хотя окружность плеч практически каждого плода составляет не меньше 35 см. Это приводит к тому, что врачи, проводящие операцию, должны вытягивать ребенка с помощью физической силы.
Когда ребенок проходит по половым путям матери, в его организме запускается автономная работа дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Если малыша извлекают искусственным способом, такой естественный запуск не осуществляется. По этой причине врачам приходится стимулировать работу систем другими методами, что может сказаться на центральной нервной системе ребенка.

Согласно статистике хирургические роды являются не менее потенциально опасными, чем естественные. У деток, рожденных таким способом, довольно часто обнаруживают повреждения черепной коробки, смещение позвонковых структур в шейном отделе и кровоизлияние в глазную сетчатку. Поэтому можно с уверенностью сказать, что избежать родовой травмы шейного отдела позвоночника посредством кесарева сечения скорее всего не получится.

Непосредственно в роддоме родовые травмы можно распознать по наличию визуально заметных повреждений на ребенке. Гематомы, переломы, вывихи и подвывихи, надрывы и разрывы, следы сдавливания — все эти механические повреждения являются очевидными признаками травмы. Кроме таких признаков можно заметить укорачивание или удлинение шеи, покраснение и отек в этой области, сильный мышечный спазм шеи и затылка.

Еще одним явным признаком миотонических нарушений является то, что ребенок сразу после рождения и потом в течение долгого времени принимает позу лягушки.

В период между родами и непосредственной выпиской из роддома врачи обычно не выделяют достаточного количества времени на диагностирование постродовых патологий у ребенка. В большинстве случаев это связано с тем, что наличие родовых травм требует судебного разбирательства для выявления ошибок со стороны врачей.

Всю симптоматику, вызывающую подозрения, они часто объясняют неправильным уходом за только рожденным ребенком или наличием патологий внутриутробного развития.

Признаки родовых травм могут исходить от разных отделов организма. Среди основных симптомов повреждения шейного отдела позвоночного столба можно выделить:

Со стороны мягкотканных структур:	Со стороны центральной нервной системы:	Со стороны висцеральных органов:	Со стороны опорно-двигательного аппарата:
Желтуха; Отеки и общая припухлость кожи; Анемия; Отеки; Механические повреждения на коже; Синяки и гематомы; Отсутствие пульсирования в родничке.	Нарушение сосательного рефлекса; Смещение глазных яблок; Асимметрические нарушения рта и лица; Диафрагмальное дыхание; Отсутствие одного или нескольких рефлексов, обусловленное разрывом рефлекторной дуги; Вторичное воспаление легких, развившееся в ходе вентиляционных и гемодинамических нарушений; Слабые покрикивания; Нарушение пищеварения; Одышка; Синюшность кожи и слизистых; Повышенное потоотделение; Выпухание грудины; Наличие вазомоторных реакций.	Тошнота и рвота; Вздутие живота; Угнетение физиологических рефлексов; Вегето-сосудистая дистония; Ухудшение слуха; Дыхание только через рот, которое сопровождается хрипом и ноющим звуком; Отсутствие или истирание волос на затылочной области; Плохой аппетит; Учащенные срыгивания с большим количеством массы; Пониженное или наоборот повышенное артериальное давление.	костные боли, сопровождаемые плачем ребенка; сниженная активность в поврежденной части тела; укорочение рук и ног; плоский затылок; искривление позвоночного столба; деформирование шеи или конечностей; нарушение мускулаторного тонуса некоторых органов и костей; набухание родничка; слабость мышц; удушье; судороги и тремор; мышечная гипотония, которая может дополняться парезом (частичный паралич); повышенная активность глаз; бесконтрольные и чрезмерно активные движения руками и ногами.

Большинство признаков родовых травм проявляется со временем развития ребенка. Обычно это происходит уже спустя 5-7 дней после родов. Родители малыша часто считают, что нарушенное состояние малыша обусловливается статусом новорожденного и не обращают на него внимания.

Опасность родовой травмы шеи

По мере взросления у детей мышечный гипотонус проявляется тем, что они не держат сами головку, долго не могут самостоятельно садиться и в поздно начинают ходить.

У находящихся в периоде активного умственного развития детей родовые травмы проявляются значительными задержками развития. В основном такие нарушения становятся заметными, когда малыш идет в школу. У ребенка может наблюдаться:

Нарушение мелкой моторики;
Парезы рук/ног;
Заикание;
Плохая обучаемость;
Гиперактивность;
Устойчиво повышенное давление;
Нарушенная способность к концентрации;
Тяжесть в голове и головная боль.

Из-за этого малыши часто не могут социально адаптироваться. Также у некоторых детей могут присутствовать выраженные искривления позвоночника, косолапость, мышечная дистрофия, признаки вегето-сосудистой дистонии.

В более зрелом возрасте тоже могут оставаться отпечатки от натальной травмы шейного отдела позвоночника. У многих взрослых пациентов сохраняется асимметрия лица, присутствуют устойчивые головные боли (вплоть до мигрени) и головокружения, скачки давления, нарушение координации, шумы и звуки в ушах.

Еще одним неприятным последствием натальных травм шейного отдела позвоночника является хроническая боль. Она мучает постоянно, обостряется при движениях. Локализуется обычно в области спины (иррадиирует в разные её отделы), в руках и ногах.

Есть ряд и более серьезных последствий родовой травмы шеи. Большинство из них необратимы, они представляют опасность не просто для здоровья ребенка, а и для его жизни. Такими последствиями являются:

Диагностика и лечение травм

Бывают случаи, когда травма шейного отдела позвоночника не диагностируется в роддоме. Симптомы повреждений, которые были перечислены выше, должны заставить родителей насторожиться и запланировать визит к врачу. Также пойти на прием нужно, если имели место некоторые факторы:

У ребенка была диагностирована перинатальная энцефалопатия или задержка внутриутробного развития;
Проводились хирургические роды (кесарево сечение);
Присутствовал долгий безводный период;
При проведении родов ребенка вытягивали щипцами или проводили выдавливание;
У ребенка была припухлость на головке, называемая кефалогематомой (свидетельствует о черепно-мозговой травме);
Роженице меньше 17 или больше 35 лет;
Вес ребенка превышал 4 кг;
Использовалась эпидуральная анестезия;
Проводилось искусственное вскрытие плодного пузыря;
Роды стимулировались или были стремительными;
Присутствовало тазовое предлежание;
После извлечения ребенок не закричал, был синюшным, присутствовало обвитие.

Обычно диагностированием и лечением натальных травм шеи занимаются детские остеопаты или ортопеды. При этом перед обращением к ним рекомендуется пройти консультацию у невролога. После тщательного первичного осмотра они назначают некоторые инструментальные исследования, которые позволяют точно установить диагноз. Ребенку проводится:

Доплерография — отображает состояние кровообращения в пораженном отделе позвоночника;
Рентгенография — снимки показывают характер и степень ;
УЗИ — указывает на поврежденность и структуру мягких тканей.

После установления диагноза врач в первую очередь займется вправлением позвонков. После этого ребенку будет назначена носка воротника Шанца (для фиксации шеи), его доктор подберет индивидуально для ребенка. Длительность использования воротника зависит от степени травмы шеи. Во время всего лечебного периода ребенок должен регулярно наблюдаться врача. Спустя определенное время проводятся повторные инструментальные исследования, по итогу которых определяется успешность терапии.

После нормализации состояния шеи малышу могут быть назначены массажи и ЛФК. В зависимости от того, присутствуют ли повреждения внутренних органов или мягких тканей, назначается поддерживающая терапия.

Профилактика возникновения травм

Для того, чтоб застраховать ребенка от травмирования шейного отдела, мамы могут придерживаться некоторых профилактических правил еще во время неонатального периода. При чем о таких профилактических аспектах нужно помнить не только мамам, а и наблюдающим их врачам. Правила следующие:

Все патологические нарушения в состоянии ребенка должны быть выявлены до момента его рождения. Это поможет оптимизировать процесс родов и свести риск травмирования малыша к минимуму.

Родовые травмы – это проблемы, возникшие в перинатальном периоде или же во время родового процесса. У новорожденных позвоночник весьма чувствителен к любого рода механическим воздействиям.

Это обусловлено тем, что окостенение едва-едва начинает проявляться, и на момент родов позвоночник состоит из хрящевой ткани.

Каковы симптомы

Зачастую родовая травма позвоночника у новорожденных происходит в тех случаях, когда родовую деятельность стимулировали, использовались акушерские щипцы либо была проведена операция .

Стоит заметить, что вес ребенка тоже играет в этом вопросе немаловажную роль. Так, в зоне риска могут оказаться малыши с небольшим весом, к примеру, меньше трех килограмм, а также новорожденные с большим весом, больше 4 кг.

Что касается симптоматики родовой травмы шейного отдела позвоночника, то она весьма разнообразна, а иногда даже незаметна и бывает отложена во времени. В целом из-за того, что были пережаты артерии, можно выделить такие симптомы:

нарушенные функции головного мозга;
повышенное внутричерепное давление;
возникновение проблем с нервной системой;
задержка речи и моторного развития;
гипервозбудимость и гиперактивность;
нарушения, связанные с опорно-двигательным аппаратом;
энурез;
аллергические реакции различного характера;
другие вегетативные отклонения (к ним можно отнести мигрени, обмороки, метеочувствительность, общая утомляемость, и даже поносы).

Заметим, что в каждом индивидуальном случае симптомы могут быть разные. Необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтоб сообщить врачу более подробную информацию.

Разновидности

Существует 3 механизма, которые способны привести к повреждениям позвоночника при родах:

Компрессионный – он имеет место в тех случаях, когда существует большая разница давления матки и сил, не дающих плоду продвигаться дальше по родовым путям.
Дистракционный – этот механизм связан с искусственным извлечением плода за таз либо голову.
Ротационный – он связан с неправильным ведением родов.

Эти механизмы могут встречаться по отдельности, а могут комбинироваться.

Предлагаем рассмотреть основные типы травм позвоночника, нанесенных при родах:

«Синдром короткой шеи» - он особенно заметен тогда, когда малыш находится в лежачем положении. Глядя на ребенка, создается ощущение, что у него отсутствует шея. Это ощущение пропадает, когда кроху берут на ручки. Синдром короткой шеи сопряжен со смещением первого и второго позвонков. Чем это грозит в будущем? У человека могут развиться такие состояния, как головные боли, сколиоз, а также снижение зрения;
«Синдром поперечных складочек на шее» - внешне это выглядит приблизительно так же, как и в первом случае, однако этот синдром отличается наличием большого количества складочек на шее, которые постоянно преют;
«Синдром цервикальной недостаточности» - для этого состояния свойственно снижение силы в ручках младенца. Это выражается в том, что, например, у малыша не хватает сил приподняться, ухватившись за пальцы мамы или папы. Бывает так, что у крохи ослаблена лишь одна рука. Такое состояние называется «синдромом робинзона». Какие могут быть последствия этой травмы? Во взрослом возрасте у человека может развиться сколиоз, плоскостопие и даже искривление ног;
Если ваш малыш чрезвычайной гибкий и может невероятно выворачивать ножки, не стоит этому умиляться. Это может говорить о достаточно серьезной травме в области крестцового отдела;
О травме шейного отдела позвоночника говорят также часто повторяющиеся обмороки, а также регулярно заложенный нос.

Имейте ввиду, что приведенный выше список возможных травм позвоночника при родах, далеко не полный. Каждый случай необходимо рассматривать отдельно, с его симптомами и возможными последствиями.

О диагностике и терапии

Диагностика травмы позвоночного столба, нанесенной при родах, включает такие этапы:

выявление механических повреждений, к примеру, сдавливание или кровоизлияние;
ультразвуковая диагностика (УЗИ) нередко используется для более точного установления диагноза;
в зависимости от возраста крохи, а также его состояния могут применять методы рентгенографии.

Что касается лечения травм позвоночного столба, полученных в процессе родовой деятельности, то все действия специалистов будут направлены на обеспечение нормального кровоснабжения и кровообращения в головном мозге.

В некоторых случаях может даже потребоваться фиксация шейного отдела до того момента, когда утраченные либо нарушенные функции полностью не восстановятся, либо до того, пока не нормализуется внутричерепное давление.

Для лечения родовых травм довольно часто специалисты рекомендуют мануальную терапию. Она в данном случае зарекомендовала себя на высоком уровне, так как во многих случаях мануальное воздействие дает положительные результаты.

Врач также назначает прием медикаментов. Медикаментозное лечение может также проводиться само по себе, либо в сочетании с мануальной терапией для достижения лучших результатов. В особо тяжелых случаях для избавления от патологии могут назначить хирургическое вмешательство.

Хотим заметить, что диагностику, а также лечение травм позвоночника, полученных во время родового процесса, необходимо проводить строго под контролем специалиста. Не занимайтесь самолечением, даже если это касается массажа.

Родовые травмы позвонков должны корректироваться только соответствующими врачами, ведь речь идет о благополучном будущем вашего ребенка!

Отказ от ответственности

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями:)

Новорожденные дети имеют непохожую от взрослой костную систему. Она характеризуется отличной и разработанной гибкостью только лишь для того чтобы ребенок мог пройти по узким родовым путям не получив при этом родовую травму. Но можно и выявить ряд случаев, когда новорожденный ребенок получает родовую травму из-за неправильных ведений родов или каких-либо неправильных подступивших действий, как раз таки имеется вероятность получения родовой травмы при прохождении ребенка по родовым путям. Зачастую можно встретить родовую травму растяжений в области шейных позвонков. Если ребенок все же её получил то ему необходимо срочно оказать экстренную помощь, и необходимо держать его под наблюдением у врачей уже после рождения. В данной статье вы больше узнаете о причинах, по которым возникает родовая травма шейного отдела позвоночника, а так же её симптомы, лечение, и последствия от получившегося растяжения, мы поговорим о них подробнее.
Бывают и, к сожалению, случаи, когда ребенок, получив травму шейных позвонков, может привести к летальному исходу. Мы рассмотрим все факторы, касающиеся получения и возникновения родовой травмы.

Факторы возникновения родовой травмы:

Искусственное стимулирование родовой деятельности
Кесарево сечение
Несозревший и недоношенный ребенок
Использование акушерских щипцов
Крайне маленький или крайне большой вес ребенка
Врожденные патологии развития позвоночника
Если вдруг ребенок при рождении весит около 4 кг, а то и более, то имеется большая вероятность, касающаяся получения растяжения и подвывиха позвонков.

Так же имеются следующие нарушения, которые возникают уже после получения растяжения шейного отдела:

Нарушение системы кровоснабжения ребенка
Неправильное кровообращение в области мозга, которое и может вызвать ухудшение проходимости позвоночных артерий
Нарушение оттока жидкости из черепа или вен ребенка

Гидроцефалия мозга у малыша

Вышеупомянутые проблемы могут вызвать проблемы и сильно повлиять на работоспособность мозга, которые могут угрожать здоровью, а то и жизни малыша. Именно данные причины могут стать болезнью гидроцефалии мозга. Болезнь гидроцефалии мозга характеризуется тем, что в мозгу есть водянки, которые и могут привести к скачкам внутричерепного давления у детей.

На растяжение шейных позвонков во время рождения указывают такие симптомы:

Наблюдается отсталость в области развития моторики у детей
Полное или частичное отсутствие некоторых рефлексов
Ребенок может впасть в кому или иметь некоторые проблемы для самостоятельного приема пищи
Можно заметить нарушения пищеварения к этому относится: запор, понос, метеоризм
Ребенок страдает головными болями, он имеет вероятность потерять сознание
Могут возникнуть тахикардии
Малыш неравномерно развивается по отношению к своим ровесникам, то есть он только учиться чему-либо, когда его сверстники уже научились и закрепили это. К этому можно отнести все действия ребенка, когда он встает, садится, ходит, поднимает и держит на уровне голову
После наступления шестилетнего возраста врачи могут зафиксировать энурез
Развитие малыша нестабильное и оно сильно нарушено в области речевых и умственных дефектов
Может неправильно развиваться позвоночник, а то и вовсе с рождения иметь его неправильную и неравномерную форму это может проявиться деформацией, плоскостопием, разной длиной ног.
Все эти вышеуказанные признаки имеют место появиться чуть позже с развитием ребенка. Малыш может развивать и расти, но не наравне со своими сверстниками и отставать в каком-либо проявлении. Это и является, самым тяжелым симптомом зафиксировать какие-либо отклонения ведь они могут состоять не в комплексе, могут быть и единичны. Ребенок во время своего развития может сесть, но ходить ему будет удаваться с огромным трудом, так как он может иметь серьезные нарушения, касающиеся координации движения.
Именно родовая травма проявляется в момент развития речи у ребенка. Дети начнут говорить чуть позже где-то через полтора – два года, в то время когда их сверстники уже давно разговаривают. Таким детям очень тяжело связывать слова, а так же воспроизводить очень длинные предложения. Ребенок крайне возбудимый, и он не может сконцентрироваться на каком-нибудь одном деле, у него имеются нарушения процессов в области запоминания и мышления.
Такие дети страдают частичными нарушениями мелкой моторики. Для них является проблемой выполнения задания по сбору пирамидки или кубиков, чуть позже со временем они с трудом одеваются и раздеваются или рисуют.
Растяжение шейных позвонков может проявиться и в эмоциональной среде – это может быть повышенная нервозность, раздражительность, возбудимость.
При данной родовой травме имеют место возникновения заболеваний, такие как бронхиальная астма, пищевая аллергия, гидроцефалия мозга, нейродермит и многие другие.

Для профилактики растяжений важны необходимые предпринятые меры:

Планирование беременности должно быть заранее загадано, для того чтобы мать вела соответствующий образ жизни и правильно питалась
Избегание различных сфер инфекций во время беременности
Получение качественной и грамотной медицинской помощи во время беременности
Своевременная медицинская помощь на родах и после родов
Компетентные и правильные действия акушеров при родах
Периоды, когда необходимы наблюдения за ребенком после родов.

Родовая травма, приводящая к параличу верхних конечностей, составляет 0,1-0,4% от числа родившихся детей. Доминирует натальная травма шейного отдела позвоночника. В результате тракции за голову при фиксированных плечиках возникает смещение позвонков в шейном отделе. Эго вызывает нарушение кровотока по позвоночной артерии и ишемию передних рогов спинного мозга с последующим нарушением сегментарного кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Тракция за голову вызывает натяжение всех стволов плечевого сплетения, то же самое возникает и при тракции за ножки и таз при ножном или ягодичном предлежании. Если при этом запрокидывается ручка за голову, то плечевое сплетение огибает ключицу, стволы натягиваются и придавливаются к головке плечевой кости, испытывая дополнительное сдавление, кроме натяжения. При тазовом предлежании рука запрокидывается за голову и, кроме натяжения по длине, стволы плечевого сплетения испытывают давление со стороны ключицы, головки плечевой кости и поперечных отростков позвонков. Растяжение нервных волокон плечевого сплетения за пределы физиологической прочности может возникать и при вытяжении за руку, запрокидывании руки за голову, отведении плеча до прямого угла с ротацией плеч. Резкое отклонение головы в сторону, противоположную фиксированной половине плечевого пояса, вызывает повреждение верхних спинномозговых нервов. Родовая травма ведет и к разрыву лестничных мышц, фасций, кровоизлияний, разрывов и надрывов веточек сплетения. С течением времени вокруг плечевого сплетения образуются рубцы, которые вызывают вторичное сдавление сплетения и стойкое нарушение проводимости нерва. Образование рубцов и разрастание соединительной ткани способствует дальнейшему расстройству кровообращения и образованию внутристволовых неврином.

О.В. Дольмицкий, используя опыт микрохирургических операций на плечевом сплетении у новорожденных, описал макро- и микросимптоматику морфологических нарушений. Во время операций выявлены грубые рубцовые изменения в тканях, окружающих плечевое сплетение, нарушение анатомической топографии его, облитерация наружной яремной вены, рубцовое перерождение подкожной мышцы шеи и глубокой фасции шеи. Наибольшему рубцовому перерождению подвергались лестничные мышцы в области выхода плечевого сплетения. Наблюдались разрывы спинномозговых нервов на уровне или дистальнее выхода их из спиномозговых отверстий. У всех пострадавших наблюдались невромы.

В зависимости от уровня поражения плечевого сплетения и от степени этого поражения РПВК бывает трех типов.

Верхнекорешковый тип поражения – паралич Дюшенна-Эрба – впервые описал французский невропатолог G. Duchenne в 1872 г. Он наблюдал это у новорожденных после травматичных акушерских манипуляций. В 1876 г. немецкий врач W. Erb описал клиническую и анатомическую картину поражения верхнего ствола плечевого сплетения у взрослых и объяснил его патогенез.

Нижнекорешковый тип паражения – паралич Дежерина-Клюмпке – описал французский невропатолог A.Dejerine-Klumpke в 1889 г. Это поражение характеризуется параличом мышц кисти, изменением чувствительности и трофическими нарушениями, а также зрачковыми расстройствами, связанными с повреждением симпатических волокон, проходящих к глазу через корешок и спинномозговой нерв Th 1 – синдром Бернара-Горнера.

Смешанный тип поражения – мозаичное повреждение всех трех стволов плечевого сплетения С5-Th 1 без полного перерыва и при полном разрыве их.

Стадии течения болезни

Клиническая картина повреждения верхней конечности в течение жизни и роста ребенка претерпевает изменения. Это зависит от тяжести поражения и стадии заболевания.

Стадии заболевания выделены условно и соответствуют периодам реиннервации.

I стадия – острый период травмы. Продолжается с момента рождения и до 1 мес.

II стадия – период восстановления. Продолжается со 2-го месяца жизни ребенка и до 1 года. В этот период происходит полное или частичное восстановление функции поврежденной конечности.

III стадия – стадия остаточных явлений.

Некоторые специалисты выделяют IV стадию – промежуточную между II и III – стадию позднего восстановительного периода. Если учесть ортопедические проблемы течения заболевания, то выделение этой стадии оправданно. К 1 году репаративные процессы в нервах и корешках сплетения уже закончились, однако, при интенсивном лечении в этот период у ребенка происходит формирование новых двигательных навыков, развивается координация движений, улучшается трофика тканей руки, улучшается и интенсивно развивается мелкая моторика, сила мышц нарастает. Фиксированные контрактуры еще не сформировались, и очень важно проводимое в этот период интенсивное ортопедическое лечение сочетать с неврологическим лечением. А в периоде остаточных явлений, когда исчерпаны все возможности неоперативного реабилитационного лечения, следует изменить тактику ортопедического лечения и решать вопросы об оперативном устранении контрактур, сухожильно-мышечных пластиках и стабилизациях суставов.

Клиническая характеристика

В период новорожденности в острый период травмы клиническая картина повреждения верхней конечности практически однотипна для всех видов параличей. Превалируют симптомы родовой травмы. Ребенок беспокоен, понижен мышечный тонус, ослаблено дыхание, порочное положение верхней конечности, активных движений и даже мышечных сокращений в конечности не определяется. При пассивном отведении руки ребенок не производит никаких активных движений рукой. Иногда только при верхне-корешковом типе поражения могут быть слабые активные движения в суставах кисти и пальцев. В области шеи на стороне повреждения – отек тканей, может быть кровоизлияние в мягкие ткани, иногда кровоизлияние в области шеи. На пассивные раздражения кожи пораженной конечности реакции ребенка нет. Кожная температура пораженной конечности на 1...2°С ниже, рука бледнее, при пальпации – выраженная атония. Можно выявить синдром Бернара-Горнера. Ослабленное дыхание, асимметрия движений груди при дыхании, цианоз при плаче, кормлении – все это может свидетельствовать о параличе диафрагмы.

На первом месяце жизни могут появиться активные движения в пальцах кисти и в локтевом суставе. Это признак благоприятного течения повреждения и хорошего прогноза. Если масса тела ребенка хорошо увеличивается, то в конце 1-го месяца между плечом и туловищем углубляется складка – «симптом кукольной ручки».

В дальнейшем по мере роста ребенка и в зависимости от степени поражения и уровня – клинические проявления заболевания становятся более локальными и выраженными.

Верхний тип поражения проявляется преимущественно нарушением проводимости надлопаточного, подлопаточного, мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов с соответствующим параличом мышц, ими иннервируемых. Становятся невозможными активное отведение и сгибание в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, наружная ротация плеча. В результате поражения мышц, иннервируемых верхними спинномозговыми нервами, развиваются внутренняя ротационная и приводящая контрактура в плечевом суставе и разгибательная контрактура в локтевом суставе. Ребенок не может самостоятельно причесаться, поднести ложку ко рту, писать на школьной доске, умывать лицо и др.

Ротационная установка руки возникает с рождения и по мере роста ребенка она остается стойкой. Стойкий мышечный дисбаланс способствует развитию торсии плечевой кости к 3-4 годам.

У детей старше 3 лет после полного максимально возможного восстановления двигательной функции руки при верхне-корешковом типе поражения можно выявить следующие нарушения в ортопедическом статусе:

гипотрофию верхней конечности, особенно ее проксимальных частей и в области дельтовидной мышцы;

укорочение руки;

приводящую и внутреннеротационную контрактуру;

симптом малой лопатки; следует дифференцировать от болезни Шпренгеля;

симптом подвижной лопатки – при движениях в плечевом суставе лопатка на стороне повреждения чрезмерно смещается вверх при отведении плеча, а при сгибании плеча ротируется чрезмерно кпереди;

сколиоз в шейно-грудном отделе;

сужение глазной щели на стороне повреждения и энофтальм;

незначительное ослабление силы сгибателей предплечья, кисти и пальцев, однако объем активных движений в этих суставах полный.

Нижний тип паралича – поражается срединный и локтевой нервы и развивается паралич мышц, которые они иннервируют: сгибатели и разгибатели кисти и пальцев. Поражаются все мышцы сгибательной поверхности предплечья – сгибатели кисти и пальцев: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев и квадратный пронатор, локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев, мышца, приводящая I палец, короткий сгибатель большого пальца, червеобразные мышцы, межкостные мышцы. Предплечье супинировано, кисть разогнута в лучезапястном суставе, разогнуты пальцы в пястно-фаланговых суставах. I палец приведен и находится в одной плоскости с ладонью. Формируется «когтистая кисть». Ребенок не может захватить и удержать предметы пальцами и между ними, страдает графическая функция, кисть цианотичная, гипотрофичная, холодная, кожа истончена, сухая. Развивается патологическая подвижность на уровне лучезапястного сустава - «болтающаяся кисть». Трофические расстройства в области ногтевых фаланг. Страдает тактилогноз.

В плечевом и локтевом суставах движения, как правило, сохранены, сила мышц плеча может быть ослаблена, но объем активных движений не нарушен. Рукой ребенок обычно не пользуется.

Смешанный тип паралича наблюдается при поражении всех спинномозговых нервов. При этом может выпасть полностью функция всех мышц конечности либо может быть мозаичное повреждение всех нервов плечевого сплетения. Развивается приводящая и внутренне-ротационная контрактура плеча, сгибательная и супинационная контрактура предплечья, нестабильность на уровне лучезапястного сустава, ослаблена функция сгибателей пальцев и кисти. Трофические нарушения в области пальцев отмечаются только при тотальном параличе. У некоторых больных при тяжелой степени поражения выявляются нарушения чувствительности, тактилогноза. Смешанный тип поражения – самый частый.

В период новорожденности, на основании только клинико-неврологических данных, точная топическая и дифференциальная диагностика уровня и тяжести поражения невозможна. Определение характера и тяжести первичного поражения, выявление центральных гемодинамических нарушений, степени выраженности вторичных изменений нервно-мышечного и костно-суставного аппаратов верхней конечности, адекватное неоперативное и оперативное лечение в каждом клиническом наблюдении решается индивидуально. Это диктует необходимость использования дополнительных методов исследования на всех этапах лечебно-диагностического процесса при РПВК.

Диагностика патологии

Рентгенологические методы исследования в период новорожденности не информативны. Объем пассивных движений в суставах конечностей сохраняется. В процессе роста у ребенка с последствиями РПВК при рентгенологическом исследовании можно выявить лишь вторичные деформации плечевого сустава, лопатки и проксимального метаэпифиза плечевой кости с ее задним подвывихом или вывихом. При планировании оперативного лечения вторичных деформаций рекомендуется артрография плечевого сустава.

Спондилография шейного отдела в некоторых клинических наблюдениях РПВК свидетельствует о спинальном генезе патологического состояния. Наличие шейных ребер считается «фактором риска» для возникновения РПВК.

Клинические признаки дыхательной недостаточности у новорожденных являются показанием к рентгенографии органов груди для выявления пареза диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва.

Для более точного определения локализации повреждения плечевого сплетения можно произвести шейную миелографию в ближайшем предоперационном периоде у детей при нейрохирургических операциях. Наиболее информативна компьютерная миелография, КТ, МРТ. УЗИ информативно для оценки состояния плечевого сустава и шейного отдела позвоночника у детей первого года жизни, степени тяжести паралича путем измерения скорости проведения ультразвука по плечевой кости.

Самыми информативными методами диагностики являются ЭМГ и ЭНМГ. Последняя в остром периоде РПВК более информативна для определения уровня повреждения и оценивает нейромышечный аппарат. В динамике ЭНМГ дает сведения о степени и скорости реиннервации. В периоде остаточных явлений или в резидуальном периоде более информативна для топической диагностики ЭМГ. Ее показатели определяют тяжесть повреждения мышц и клинически не выявляемые признаки реиннервации, оценивают эффективность лечения и прогнозирования заболевания. Диагностика повреждений спинного мозга у новорожденных возможна путем изучения соматосенсорных вызванных потенциалов. ЭМГ и ЭНМГ при последствиях РПВК позволяют определить функциональное состояние мышц и их пригодность для ортопедических операций. Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата у больных с РПВК осуществляется также измерение электро возбудимости мышц с построением кривой «сила-длительность».

Для определения силы мышц парализованной конечности применяется динамометрия. Для изучения гемодинамических нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне используется допплерография сосудов спинного и головного мозга. Учитывая трудности оценки расстройств чувствительности и кровообращения ВК, особенно в остром периоде родового паралича, применяют дополнительные методы функционального исследования – тепловидение и реовазографию.

Лечение

Неоперативное лечение РПВК является приоритетным. Полное или частичное восстановление функции пораженной ВК как спонтанное, так и под влиянием неоперативного лечения, наблюдается у больных в возрасте от 6 мес. до 3 лет и даже позже. Лечение необходимо начинать сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать вес методы. В остром периоде паралича лечение должно проводится на фоне обеспечения покоя пораженной верхней конечности и плечевого пояса.

Конечность должна быть иммобилизована съемной шиной в функциональном положении. В течение года шину снимают только па время проведения лечебных и гигиенических процедур. После года шину применяют на часы сна для укладок в функциональном положении руки для отдыха мышц и профилактики контрактур.

Примерная схема неоперативного лечения в острый период заболевания:

1) иммобилизация руки съемной шиной в положении отведения плеча 70°, наружной ротации 60°, сгибания в локтевом суставе 100-110°, предплечье и кисть в среднефункциональном положении; иммобилизацию осуществляют в течение 1 года; в тяжелых случаях – до 3 лет;

2) медикаментозные средства, нейротропные препараты и вазоактивные;

3) ФТЛ – ультразвук, электрофорез лидазы, калия йодида, грязелечение;

4) массаж, пассивная ЛФК, ИРТ.

В периоде острых явлений целесообразно провести курс оксибаротерании и ИРТ.

При родовой травме шейного отдела позвоночника показано неоперативное лечение ишемии спинного мозга на фоне нейроортопедического лечения, а при дислокации позвонков – закрытая одномоментная репозиция. Иммобилизация шеи у новорожденных осуществляется ватно-марлевым кольцом или воротником типа Шанца, гипсовой кроваткой, а у детей более старшего возраста – вытяжением петлей Глиссона.

Медикаментозное лечение РПВК включает в себя применение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения и биостимуляторов.

ФТЛ широко используется в комплексе реабилитационного лечения РПВК. Иглорефлексотерапия стимулирует восстановление функции ВК.

Прогнозирование исходов РПВК в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы в 2-6-месячном возрасте ребенка, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев. Сопутствующий паралич диафрагмы или перелом ключицы у новорожденных с РПВК не влияют на прогноз восстановления функции ВК.

Методы неоперативного лечения следует постоянно корректировать в зависимости от динамики течения восстановительных процессов и от возраста ребенка.

Лечение осуществляют с учетом данных дополнительных методов исследования. ЛФК играет существенную роль в профилактике контрактур ВК. Показаны амплитудно-двигательные упражнения. Массаж следует начинать с 3-недельного возраста, всей ВК, по 10-15 мин, курсами по 10-20 процедур.

Особое место в лечении занимают электромиостимуляции. Парализованные мышцы стимулируют на всех этапах лечения до появления признаков реиннервации.

В периоде новорожденности электромиостимуляции подлежат наиболее пораженные мышцы ВК: дельтовидная мышца, двуглавая мышца плеча, мышцы разгибатели кисти и пальцев, а также мышцы кисти. Продолжительность процедуры в среднем 10 мин. Количество сеансов – 6-8 на каждую группу мышц, но не более двух групп на один сеанс. Используется синусоидально-модулированный ток аппарата «Амплипульс». Курс лечения следует повторить через 1-2 мес., частота определяется по клиническим и ЭНМГ-данным.

В восстановительном периоде РПВК проводятся более длительные курсы электромиостимуляции аппаратом «Стимул» в подпороговом режиме и с небольшими перерывами.

Если клинические данные и результаты дополнительных методов исследования свидетельствуют о травме плечевого сплетения, то в комплекс мероприятий в остром и восстановительном периоде включают раннюю стимуляцию поврежденных нервных волокон и ФТЛ, направленную на снятие спазма сосудов, рассасывание инфильтрата и гематомы, улучшение регионарного кровообращения.

Медикаментозная стимуляция реиннервации мышц включает в себя назначение дибазола в дозе по 0,0005 г три раза в сутки, инъекций прозерина и витаминов В по 0,3-0,5 мл один раз в сутки.

ФТЛ проводится больным с первых дней жизни. Назначают курс лечения электрическим полем УВЧ в олиготермической дозе 4-6 раз на боковую поверхность шеи и надключичную область с поврежденной стороны. С 2-недельного возраста осуществляют электрофорез с калия йодидом, галантамином, лидазой, спазмолитиками. Курс электрофореза – 8-10 сеансов. С 1-го месяца жизни применяют парафиновые или озокеритовые аппликации на всю пораженную ВК по 10-15 мин, 25-30 сеансов при температуре 37-39°С, а также теплые ванны. На область надплечья накладывают компрессы с ронидазой. При необходимости ФТЛ повторяют через 5-6 недель курсами до 3-4 раз в год.

У новорожденных с вертебробазилярной недостаточностью, свидетельствующей о спинальном компоненте РПВК, неоперативное лечение дополняют комплексом мер, направленных на устранение ишемии, улучшение кровоснабжения и трофики спинного мозга, а также ускорение регенеративных процессов. Этот комплекс включает в себя:

иммобилизацию шейного отдела позвоночника ватно-марлевым «бубликом»:

назначение на 1-й неделе жизни медикаментозного лечения, а именно спазмолитиков, препаратов ноотропного ряда, сосудистых и стимулирующих средств, а со 2-3-й недели жизни – рассасывающих средств и биостимуляторов;

электрофорез спазмолитиков на верхнешейный отдел позвоночника по поперечной методике;

массаж воротниковой зоны в восстановительном периоде.

Комплекс реабилитационных мероприятий при необходимости проводят повторно после 4-8-недельного перерыва в условиях детского неврологического отделения.

Клинический и ЭНМГ-контроль эффективности лечебных мероприятий осуществляют 1 раз в 3 мес.

Учитывая динамику восстановления функции пораженной ВК под влиянием проводимого лечения, можно прогнозировать течение болезни.

Если к 2-3-месячному возрасту младенца с РПВК не происходит существенного восстановления активной функции в дистальных сегментах ВК, то в последующем у них формируются функционально значимые ортопедические и эстетические последствия в виде выраженных атрофии, деформаций и контрактур, требующих оперативной коррекции.

Максимальные возможности восстановления функции пораженной ВК имеют место в возрасте детей до года. У детей старше 2-3 лет динамика восстановления функции руки продолжается. Это связано как с укреплением мышц, нарастанием их силы, так и с взрослением ребенка, активным его развитием. Поэтому неоперативное лечение следует продолжать, ортопедическое лечение становится ведущим, неврологическое лечение должно быть направлено на улучшение трофики, кровоснабжения мышц, нервно-мышечной проводимости.

Таким образом, в остром и восстановительном периодах РПВК следует проводить раннее дифференцированное неоперативное комплексное лечение в зависимости от периода заболевания, топики и тяжести поражения.

Если в течение 6 мес. существенного восстановления функции руки не наступает, то в дальнейшем формируются последствия, требующие оперативной коррекции. Неоперативное лечение детей старше 3 лет малоэффективно и не предотвращает формирования и прогрессирования стойких атрофий, деформаций и контрактур пораженной ВК.

Выявленные закономерности необходимо учитывать при оказании специализированной этапной помощи данному контингенту больных.

Оперативное лечение

Оперативные методы лечения РПВК появились позже не оперативных. Методы оперативного лечения РПВК делятся на:

нейрохирургические;

ортопедические.

Интерес к хирургии плечевого сплетения при РПВК в настоящее время обусловлен успехами в развитии микрохирургической техники, использованием дополнительных методов исследования, а также совершенствованием анестезиологического пособия.

Абсолютные показания к ревизии плечевого сплетения: тотальный паралич

Противопоказания к раннему оперативному лечению:

двусторонний паралич;

паралич диафрагмы;

положительная динамика при неоперативном лечении.

Операции в остром периоде: ревизия плечевого сплетения с использованием микрохирургической техники, невролиз, иссечение поврежденных нервных стволов, шов, пластика пучков плечевого сплетения. Оптимальный возраст ребенка – от 3 до 10 месяцев.

Положительные результаты при раннем оперативном лечении наблюдаются в 80-85% случаев.

Сравнение групп детей, лечившихся только неоперативно и с применением нейрохирургических методов, показало, что последние существенно улучшают исходы РПВК.

Оперативное ортопедическое лечение детей с последствиями РПВК.

Задачи оперативного лечения:

1) устранение фиксированных контрактур в суставах верхних конечностей;

2) устранение порочного положения сегментов верхней конечности;

3) стабилизация суставов в физиологическом положении при их нестабильности, вывихах и подвывихах;

4) восстановление или увеличение объема активных движений в суставах путем сухожильно-мышечных пластик.

Приводящая контрактура плеча.

Для ее устранения выполняют удлинение приводящих мышц плеча. Удлиняют сухожилия большой грудной и большой круглой мышц. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной на 4 недели. Показана эта операция как самостоятельное вмешательство у детей в возрасте от 3 до 10 лет при отсутствии или минимальной внутренней ротационной установки плеча и сохранной функции дельтовидной мышцы. У детей старшего возраста это вмешательство выполняют как этап реконструктивно-восстановительной операции на плечевом суставе.

При сочетании приводящей контрактуры с пронационной у детей младшего возраста можно выполнить тенотомию в модификации А. Чижик-Полейко – отсечение сухожилия большой грудной мышцы и перемещение его на дельтовидную мышцу, рассечение сухожилия широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы.

Разгибательная контрактура в локтевом суставе.

Для ее устранения выполняют Z-образное удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча в нижней трети и проксимальное перемещение места прикрепления сгибателей кисти в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. Производят частичное отсечение внутреннего надмыщелка плечевой кости с сухожилиями длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сгибателей кисти. Место прикрепления сухожилий круглого пронатора и поверхностного сгибателя пальцев следует отделить и оставить на месте для предотвращения их натяжения и появления феномена «кулака» в послеоперационном периоде. Мобилизованную часть внутреннего надмыщелка перемещают проксимальнее по передиевнутренней поверхности плечевой кости на 5-6 см и фиксируют к ней шурупом в заранее сформированной костной ямке. Верхнюю конечность в послеоперационном периоде фиксируют торакобрахиальной повязкой со сгибанием в локтевом суставе до 70°, кисть и пальцы – в среднем функциональном положении. В периоде реабилитации не следует разгибать конечность в локтевом суставе более 160°.

Сгибательная контрактура в области кистевого сустава.

Проводится лавсанодез кисти – линейный или V-образный. При «болтающейся» кисти у детей младшего возраста можно выполнить лавсанодез «петлей». Для предотвращения развития фиксированной разгибательной установки кисти в процессе роста ребенка целесообразно использовать эластичную лавсановую ленту и дозировать ее натяжение. Оптимальный возраст ребенка – 10-12 лет. В послеоперационном периоде фиксируют верхнюю конечность гипсовой лонгегой по передней поверхности от кончиков пальцев до верхней трети плеча на 4 недели.

Разгибательная контрактура в II-V пястно-фаланговых суставах.

Выполняют лигаментокапсулотомию II-V пястно-фаланговых суставов. Рассекают капсулу суставов в области тыла кисти, Z-образно удлиняют сухожилия разгибателей пальцев, фаланги пальцев пассивно сгибают до 90° в пястно-фаланговых суставах и фиксируют спицами к пястным костям трансоссально на 4 недели. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляют гипсовой лонгетой по задней поверхности предплечья и кисти от кончиков пальцев до верхней трети плеча сроком на 4 нед.

Внутренне-ротационная контрактура плеча.

У детей 3-5 лет при сохранной функции дельтовидной мышцы и отсутствии патологической торсии плечевой кости выполняют удлинение большой круглой, большой грудной мышц и дополняют тенотомией широчайшей мышцы спины. При этом плечо должно удерживаться пассивно в положении наружной ротации. Фиксацию в послеоперационном периоде проводят отводящей шиной в положении «голосующего» сроком на 4 недели.

Если после удлинения и тенотомии указанных выше мышц рука не удерживается пассивно в положении наружной ротации, то следует дополнить оперативное вмешательство элементом операции по Дж. Эпископо (Episcopo J.) и элементом операции по Дж. Северу (Sever J.). В послеоперационном периоде фиксацию верхней конечности производят торакобрахиальной повязкой сроком на 4 недели. Эту операцию не следует проводить у детей с нестабильным плечевым суставом. Она не эффективна у детей старше 6 лет и при выраженной приводящей контрактуре плеча.

У детей старше 7 лет при фиксированной внутренней ротационной контрактуре плеча, обусловленной в большей степени развившейся в результате постоянной пронации руки торсией плечевой кости, показана поперечная поднадкостничная деротационная остеотомия плечевой кости в верхней трети, выше места прикрепления дельтовидной мышцы. Первым этапом необходимо удлинить приводящие мышцы плеча и максимально разработать его активное отведение. После остеотомии дистальный фрагмент пассивно ротируют кнаружи до полного устранения внутренней ротации и фиксируют накостной компрессирующей пластинкой. В послеоперационном периоде фиксация руки дополняется гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру. Средние сроки консолидации – 2-3 мес. Смещение места прикрепления дельтовидной мышцы с дистальным фрагментом плечевой кости кзади способствует увеличению функции отведения плеча.

Супинационная контрактура предплечья

Нефиксированная супинационная контрактура предплечья может быть устранена путем операции в ходе которой выполняется Т-образное удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча на уровне локтевого сустава. Дистальный конец сухожилия перемещают позади и вокруг лучевой кости изнутри кнаружи и сшивают с проксимальным концом с натяжением, при этом двуглавая мышца плеча становится не только сгибателем предплечья, но и его пронатором. Предплечью придают положение сгибания в 90° и пронации.

В дистальной части предплечья трансоссально поперек проводят спицу Киршнера через обе кости для удержания пронации предплечья сроком на 4 недели.

Фиксацию верхней конечности дополняют гипсовой лонгетой сроком па 4 недели.

Фиксированную супинационную контрактуру предплечья устраняют путем поперечной поднадкостничной деротационной остеотомии лучевой кости на уровне нижней трети предплечья. Операцию необходимо дополнить отслойкой межкостной мембраны от лучевой кости, максимальной пронацией предплечья и фиксацией отломков интрамедуллярным прямоугольным стержнем. Фиксацию дополняют гипсовой лонгетной повязкой в положении сгибания в локтевом суставе до 90° и максимальной пронации кисти. Консолидация – через 4-5 мес.

Приведение и отсутствие оппозиции I пальца кисти.

Выполняют комбинированные вмешательства. Для создания оппозиции I пальца при смешанном типе паралича и при сохранной функции поверхностного сгибателя IV пальца сухожилие последнего отсекают поперечно дистальнее раздвоения в проекции основания IV пальца, подводят к I пястной кости и подшивают трансоссально лавсановыми нитями к основанию I пястной кости в положении оппозиции I пальца к II. Кисть фиксируют гипсовой повязкой на 1 мес.

Для устранения приведения и создания оппозиции I пальца при тяжелой степени поражения кисти первым этапом углубляют первый межпальцевой промежуток путем кожной пластики встречными треугольными лоскутами.

Вторым этапом I палец устанавливают в положение оппозиции по отношению к II пальцу и между I и II пястными костями помещают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который фиксируют спицами.

Фиксация гипсовой повязкой длится 3 мес.

Стабилизация суставов.

Артродез плечевого сустава показан детям старше 12 лет с тяжелой степенью верхнего типа РПВК при отсутствии активных движений в плечевом суставе и наличии нестабильности в нем. Условия для получения положительного эффекта: хорошая функция мышц, фиксирующих лопатку, хорошая функция мышц предплечья и кисти, наличие активного сгибания в локтевом суставе.

С головки и суставной впадины резецируют хрящ, скелетируют нижнюю поверхность акромиона, плечу придают положение отведения 70°, сгибания 30°, внутренней ротации 15°. Фиксацию плеча к лопатке осуществляют двумя перекрещенными шурупами. Необходимо контролировать положение лопатки: ее медиальный край должен располагаться параллельно оси позвоночника. Дополнительную фиксацию осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком до 5 мес. Для сокращения сроков консолидации можно использовать компрессирующий накостный фиксатор либо аппарат Илизарова.

Артродез кистевого сустава выполняют у детей старше 12 лет при наличии его нестабильности и положительной пробы на внешнюю фиксацию. Условия для артродеза: степень оссификации костей запястья должна быть более 75% и в зону артродеза должны включаться все кости запястья, а главное головчатая кость. Кисть устанавливают в положение 20° тыльного сгибания и 20° девиации в локтевую сторону и фиксируют двумя перекрестными спицами, для создания компрессии используются аппараты наружной фиксации. Срок консолидации – 4-5 мес. При создании эффекта компрессии сроки наступления артродеза сокращаются. У детей 10-12 лет при тяжелой степени поражения, выраженной задержке оссификации костей запястья следует использовать костные аутотрансплантаты для перекрывания зоны артродеза.

Восстановление или увеличение объема движений в суставах.

Для увеличения объема активного отведения плеча при верхнем типе поражения у детей старше 10 лет можно выполнить монополярную транспозицию трапециевидной мышцы на плечо в позицию дельтовидной мышцы. Условие для выполнения этой операции: хорошая функция трапециевидной мышцы, отсутствие приводящей контрактуры плеча и нестабильности плечевого сустава.

Трапециевидную мышцу отсекают от ключицы и акромиона, мобилизуют, удлиняют лавсановой лептой и в подкожном туннеле переводят на плечо, где подшивают поднадкостнично лавсановыми нитями. В послеоперационном периоде – фиксация торакобрахиальной повязкой в течение 6 недель. Недостаток этой операции – короткий рычаг и малая экскурсия трапециевидной мышцы.

В настоящее время с развитием микрохирургической техники успешно стали применять пересадки комплекса тканей: торакодорсального лоскута с широчайшей мышцей спины в позицию дельтовидной мышцы, биполярная транспозиция большой грудной мышцы на сосудисто-нервной ножке в позицию дельтовидной мышцы.

Для увеличения объема активного сгибания в локтевом суставе выполняют операцию Стайндлера. Условиями ее эффективности являются стабильный плечевой сустав и полный объем пассивных движений в локтевом суставе.

Хороший результат получен и при биполярной транспозиции торакодорсального лоскута с широчайшей мышцей спины в позицию двуглавой мышцы плеча.

Для увеличения активных движений пальцев и увеличения силы двустороннего схвата следует выполнять сухожильно-мышечные пересадки в области предплечья. Условия для их проведения: кистевой сустав должен быть стабилизирован, во всех пястно-фаланговых суставах и межфаланговых суставах должна быть полная амплитуда пассивных движений. До операции необходимо провести точную электродиагностику мышц. Для пересадки используют лучевой и локтевой разгибатели кисти, лучевой и локтевой сгибатели кисти. Их пересаживают на разгибатели пальцев, на мышцу, отводящую I палец.

Послеоперационную реабилитацию необходимо проводить после каждого этапа, ее характер определяется характером оперативного вмешательства.

В комплексе реабилитационных мероприятий важная роль принадлежит активной ЛФК, электростимуляции мышц, сегментарному массажу и адаптивному биорегулированию с внешней ОС.

Самый трудоемкий процесс восстановительного лечения – после сухожильно-мышечных пластик. Активную реабилитацию необходимо проводить после полного заживления раны, устранения травматического процесса в пересаженных мышцах и после их полной имплантации в ложе. В течение всего этого периода необходимо продолжать постоянную иммобилизацию и ФТЛ, направленную на усиление реиннервации, снятие отека тканей и стимуляцию обменных процессов в тканях. Постоянно необходимо контролировать биоэлектрическую активность пересаженных мышц. Клинико-нейрофизиологическая адаптация перемещенных мышц под влиянием активной функции ВК наступает через 3-4 мес. после операции. Активную реабилитацию следует проводить в течение 1 года для закрепления результата.

Наиболее эффективные результаты оперативного лечения наблюдаются у детей 6-8 лет, у них эстетичнее проходит рост и развитие верхней конечности при устранении порочных установок, дисбаланса мышц и быстрее вырабатываются приспособительные механизмы.