В современных лечебно-профилактических учреждениях должно быть чисто. И этому постулату Мойдодыра уделяется особое внимание, поскольку факт небезызвестный - коварные внутрибольничные инфекции находят более изощренные пути к проникновению в ЛПУ. Как их не допустить? Какое средство наиболее эффективно в использовании профилактических мероприятий? Какое должно быть материально-техническое обеспечение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий? Какую роль играет средний медицинских персонал? Вопросов много. Ответы на них определяются санитарными требованиями к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений, видов и количества проводимых манипуляций. В рамках данной публикации мы рассмотрим частный случай. А точнее - направимся в одно из ведущих, специализированных лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан - Республиканский Клинический онкологический диспансер, и на примере работы сестринской службы попытаемся сформулировать несколько принципов эффективной профилактики ВБИ. Нашим экспертом в этом вопросе выступила главная медицинская сестра ГАУЗ РКОД МЗ РТ Рамзия Ибрагимовна Рахимова, которая рассказалапреимущественно о мерах и особенностях дезинфекции тех помещений, в которых находятся онкологические больные после оперативных вмешательств.
— Распространение внутрибольничных инфекций (ВБИ) в лечебно-профилактических учреждениях определяется рядом факторов, таких как: тип учреждения, этиологическая структура ВБИ, особенности их распространения, механизма и путей передачи, организация медицинской помощи, уровень санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Все это, безусловно, существенно повышает роль дезинфекционных истерилизационных мероприятий, входящих в систему профилактики внутрибольничных инфекций. Так, одним из действенных методов профилактики ВБИ является ультрафиолетовое облучение, направленное на подавление жизнедеятельности микроорганизмов в воздушной среде и на поверхностях. Все манипуляционные кабинеты и палаты нашего стационара оборудованы стационарными настенными ультрафиолетовыми бактерицидными лампами открытого типа. Помимо настенных бактерицидных ламп открытого типа, также используется передвижной облучатель-рециркулятор «Дезар-4» в перевязочных при перевязках больным и в послеоперационных палатах хирургических отделений. Оперблок и палаты реанимации и интенсивной терапии оборудованы настенными облучателями-рециркуляторами «Дезар-3» (закрытого типа), позволяющие обеззараживать воздух в присутствии больных и персонала.
- Какую роль в профилактике ВБИ играет дезинфекция?
— Огромную, если не сказать - ведущую. Проблема профилактики внутрибольничной инфекции на сегодняшний день крайне актуальна. В деятельности главной медицинской сестры любого ЛПУ профилактика ВБИ является одним из самых ответственных разделов работы. Контроль выполнения мероприятий по прерыванию путей передачи инфекции, обеспечение всех служб диспансера дезинфицирующими средствами, расходными материалами однократного применения, утилизация отходов ЛПУ, обучение персонала соблюдению противоэпидемического режима, участие в работе противоэпидемической комиссии и многое другое входит в ряд ее должностных обязанностей. Эта большая и многогранная работа проводится совместно с эпидемиологическим отделом и Советом сестер.
В диспансере среднему медицинскому персоналу в плане профилактики ВБИ отводится роль - организатора, ответственного исполнителя и контролирующего органа.
Безусловно, контакт медицинского персонала с пациентами осуществляется руками. Поэтому так необходима их защита. На сегодняшний день в диспансере проводится работа по внедрению Европейского стандарта обработки рук EN - 1500. Для решения этого вопроса приобретены современные кожные антисептики, антибактериальное мыло, проводятся практические занятия с медперсоналом по изучению технологии обработки рук. В отделениях паллиативной помощи и СМП применяются дезинфицирующие салфетки однократного применения, их применение облегчает и упрощает технику проведения обработки кожи инъекционного поля, кроме того салфетки удобны для гигиенической обработки рук.
— У вас функционирует дезинфекционно-стерилизационное отделение. В чем суть его работы?
— 5 лет назад в нашем диспансере начало функционировать дезинфекционно-стерилизационное отделение (ДСО). В данное отделение были объединены: центральное стерилизационное отделение (ЦСО), дезинфекционно-камерное подразделение и больничная прачечная. Одна из основных задач отделения, это, конечно, профилактика ВБИ в лечебном учреждении и недопущение профессиональных заболеваний персонала. Основная же задача ЦСО — обеспечение диспансера стерильными медицинскими изделиями и перевязочным материалом. Это значительно облегчает труд медицинского персонала на местах. Учитывая, что в нашем диспансере проводятся высокотехнологичные операции, где используются современный инструментарий, подразделение ЦСО оснащено оборудованием высокого качества: моечно-дезинфекционными машинами проходного типа, термосварочными машинами, сушильными шкафами и паровыми стерилизаторами проходного типа. Стерилизаторы оснащены компьютерным устройством, которое позволяет постоянно следить за температурой и давлением (эти данные фиксируются самописцами на диаграмме). Безусловно, при данной процедуре происходит умерщвление всех патогенных и непатогенных микроорганизмов. При этом на эффективность проводимой дезинфекции будут влиять различные физические и химические факторы: температура, концентрация дезраствора, свойства и качество воды, конфигурация обрабатываемых изделий, массивность микробного загрязнения и продолжительность обработки. Важен такой момент, перед обработкой необходимо разобрать инструменты, чтобы обеспечить доступ дезинфицирующих агентов ко всем поверхностям изделий. Особое значение имеет наличие на инструментах остатков кровяных, гнойных, лекарственных и других загрязнений. В практических условиях нельзя допускать высыхания на инструментах остатков органических загрязнений, поэтому весь отработанный инструментарий сразу же после использования погружается в дезраствор.
- А какую роль выполняет прачечная? Используются ли одноразовое белье, и в каких случаях?
— Постельное белье больного персонал меняет столько раз, сколько это необходимо для поддержания чистоты в палате. Дезинфекционно-камерное подразделение осуществляет полноценное обеззараживание и дезинфекцию постельных принадлежностей и при необходимости одежды в дез. камере. В данной дезинфекционной камере вещи для обработки складываются на тележку, количество вещей нормируется объемом тележки, одномоментно можно обрабатывать поролоновые, синтетические и хлопчато-бумажные вещи. Постельные принадлежности обрабатываются после выписки каждого больного и при внутрибольничных переводах. Устройство и оснащение прачечной является частью единой системы профилактики ВБИ и направлена на снижение риска их возникновения и распространения за счет внедрения совершенной организации бельевого режима и современных технологий обработки текстильных изделий. Комплект оборудования включает барьерные стиральные машины, сушильные барабаны, гладильные катки. Все белье из подразделений (без предварительной обработки) в упакованном виде сдается в прачечную, где оно закладывается в стиральные машины проходного типа, в которых осуществляется дезинфекция и стирка белья одномоментно. В операционные блоки белье уже возвращается в стерильном виде. И еще один важный момент — данные о работе всего отделения (прачечная, дез.камера, ЦСО) в разрезе отделений и кабинетов ежедневно заносятся в компьютер, что дает возможность проводить ретроспективный анализ за любой промежуток времени с целью предотвращения возникновения и распространения ВБИ.
— Какие инновационные методы используются для уборки помещений?
— С марта 2011 года в Центре Ядерной медицины начали внедрять безведерный метод СВЕП Хай Спид (Vileda). Этот метод направлен на то, чтобы обеспечить безопасные и соответствующие санитарные условия. Основная цель профессиональной уборки — это тщательное удаление пыли и различных органических загрязнений. При проведении уборки необходимо придерживаться определенного порядка.
— Какого?
— уборку нужно начинать с более чистой поверхности и постепенно переходить к более грязной. Для уборки центра используется больничная многофункциональная комплексная уборочная система - инновационная уборочная система, разработанная с учетом особых потребностей, не требует использования ведер с рабочим раствором. Насадки заранее пропитываются дезинфицирующим раствором, используются один раз и складываются в мешок для использованных насадок для дальнейшей стирки и дезинфекции. Используется цветовая маркировка для разных уборочных зон, что исключает вероятность контаминации объектов.
Внедрение данной системы ведет к экономии дезсредств и воды, повышению производительности труда, позволяет уменьшить физическую нагрузку на младший медицинский персонал, эффективно в целях предупреждения внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала.
В заключение следует отметить, что именно от знаний и практических навыков персонала будет зависеть правильность действий в процессе диагностики, лечения и ухода за пациентами. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом противоэпидемического режима может предотвратить профессиональную заболеваемость сотрудников и внутрибольничное инфицирование пациентов.
Центральное стерилизационное отделение по стерилизации инструментария и автоклавированию перевязочного материала и белья было создано на базе гор. Больницы № 1 им. Н.И.Пирогова и начало функционировать с 1 апреля 1995 года.
ЦСО работает с учетом обеспечения стерильными изделиями всего лечебного учреждения.
Место ЦСО в деятельности и структуре ММУГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова представлено на Рисунке 7 Приложения 2.
Центральное стерилизационное отделение включает следующие отделения:
1. Приемное отделение
2. Моечное отделение
3. Упаковочное отделение
4. Стерилизационное отделение
5. Экспедиционное отделение
Во главе работы ЦСО ММУГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова по профилактике внутрибольничной инфекции стоит заместитель главного врача по работе со средним медицинским персоналом и старшая медицинская сестра отделения. Старшая медицинская сестра является организатором, исполнителем и ответственным контролером правильности действий среднего медицинского персонала. От знаний и практических навыков, сознательного отношения к работе, тщательного выполнения требований противоэпидемического режима медицинскими сестрами зависит предупреждение профессиональных заболеваний сотрудников и нераспространение внутрибольничных инфекций среди пациентов.
Работу старшей медицинской сестры ЦСО регламентируют Положение о старшей медицинской сестре ЦСО, нормативные и организационно-методические документы (Приложения 3-9).
Старшая медицинская сестра ЦСО непосредственно подчиняется заместителю главного врача по работе со средним медперсоналом.
Старшая сестра-организатор ЦСО руководит сотрудниками централизованного стерилизационного отделения, осуществляет непосредственный контроль за работой персонала ЦСО и координирует деятельность функциональных звеньев ЦСО. В своей работе старшая сестра-организатор ЦСО руководствуется:
а) основами законодательства о труде РФ;
б) инструкциями, приказами и методическими указаниями Министерства здравоохранения РФ;
в) приказами и распоряжениями региональных органов здравоохранения;
г) указаниями и распоряжениями Главного врача больницы;
д) планом работы ЦСО;
е) должностной инструкцией;
ж) правилами внутреннего распорядка больницы;
з) правилами техники безопасности и противопожарной безопасности.
Среди основных документов, регламентирующих деятельность ЦСО ММУГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова являются :
«Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями Минздрава СССР от 02.09.87 №28-6/34».
«Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Приказ Минздрава СССР от 31.07.78 №720.
«О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране». Приказ МЗ СССР от 12.07.89 №408.
«Об улучшении работы по выявлению ВИЧ-инфецированных, диспансерному наблюдению, организации лечения больных, профилактики ВИЧ-инфекции в Самарской области» Приказ № 16/9 от 27.01.2006.
Основными функциями старшей сестры-организатора ЦСО по управлению качеством медицинской услуги является:
а) обеспечение стерильными материалами и инструментарием всех подразделений больницы;
б) контроль за правильностью хранения и использования стерильных материалов и инструментария в отделениях больницы;
в) обеспечение правильного эффективного использования медтехоборудования путем эксплуатации его квалифицированными медицинскими работниками отделения и постоянного контроля за оборудованием специалистов;
г) оснащение ЦСО дополнительными средствами основного и вспомогательного медтехоборудования и упаковочными средствами для расширения объема работы ЦСО и ее совершенствования;
д) подготовка кадров, обслуживающих аппаратуру отделения;
е) внедрение элементов НОТ, способствующих повышению производительности труда;
к) контроль за своевременным приемом из отделений больницы первично очищенных инструментов и других медицинских изделий и материалов;
л) контроль за качеством предстерилизационной обработки медицинского инструментария и изделий;
м) контроль за качеством комплектования, упаковки и стерилизации белья, перевязочных материалов и инструментария;
н) контроль за выдачей стерильных материалов и медицинского инструментария лечебно-профилактическим учреждениям, прикрепленным для обслуживания к ЦСО;
о) контроль за правильным ведением учетно-отчетной документации;
п) ежегодное составление графиков отпусков сотрудников отделения;
Основной задачей старшей сестры-организатора ЦСО является организация и руководство всей деятельностью централизованной стерилизационной и обеспечение высокого качества ее работы.
Важнейшим элементом управленческой деятельности сестры- организатора является контроль профессиональной деятельности медицинских сестер, дезинфекторов и младшего медицинского персонала. Строгий и постоянный контроль позволяет эффективно предупреждать возникновение внутрибольничных инфекций и профессиональных заболеваний в отделениях больницы. Наличие постоянно действующего контроля позволяет своевременно корректировать выявленные недостатки. Работа по контролю должна быть постоянной и проводиться как в плановом порядке, о котором сотрудники знают, как правило, заранее, так и без предупреждения контролируемых лиц.
Плановый контроль проводится ежедневно. Проверяется порядок в отделении, осуществляется обход отделения на предмет соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. Ежедневно медицинские сестры проводят контроль качества предстерилизационной очистки. Один раз в неделю контроль это делает сестра организатор.
Полноценный контроль стерилизации объединяет в себе значительное число позиций, каждая из которых имеет существенное значение для успеха всего процесса стерилизации. Виды контроля и стерилизации представлены в Таблице 1 Приложения 10 .
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - являются одной из основных проблем современного здравоохранения. Целью организации централизованных стВнутрибольничные инфекции (ВБИ) - являются одной из основных
проблем современного здравоохранения.
Целью организации централизованных стерилизационных
отделений является предупреждение ВБИ с парентеральным
механизмом передачи.
Процесс стерилизации инструментов, белья, перевязочных
материалов и пр. осуществляется в Централизованных
стерилизационных отделениях (ЦСО), которые представляют собой
уникальный инженерно-технический комплекс, оснащенный
современной техникой, гарантированно обеспечивающей
стерильность изделий медицинского назначения.
СТЕРИЛИЗАЦИИ
Стерилизация – метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом
материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных
микроорганизмов.
Стерилизации должны подвергаться все предметы или отдельные виды
диагностической аппаратуры, соприкасающиеся с раной, кровью,
инъекционными препаратами, с поврежденными слизистыми оболочками.Оснащение ЦСО составляет
медицинское оборудование:
Основными задачами ЦСО являются: - обеспечение лечебных отделений (учреждений) стерильными медицинскими изделиями; - поиск, оценка и внедре
Основными задачами ЦСО являются:- обеспечение лечебных отделений (учреждений) стерильными
медицинскими изделиями;
- поиск, оценка и внедрение в практику современных эффективных
методов предстерилизационной обработки и стерилизации;
- организация системы постоянного контроля эффективности
стерилизации;
- контроль за использованием стерильных изделий в клинических
отделениях;
- подготовка кадров по специальности;
Все технологическое оборудование, используемое в ЦСО, должно иметь автоматическое управление, а также функцию документирования параметро
Все технологическое оборудование,используемое в ЦСО, должно иметь
автоматическое управление, а также функцию
документирования параметров стерилизации для
обеспечения послеоперационного контроля
качества обрабатываемых изделий.
В совокупности с автоматизацией основных
процессов это гарантирует качественную
предстерилизационную очистку и стерилизацию.Стерилизация изделий медицинского назначения в ЛПУ
– сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких
этапов, каждый из которых определяет качество стерилизации:
предварительная дезинфекция и обработка изделий на местах
использования (в процедурных, операционных, перевязочных и
пр.);
предстерилизационная очистка изделий;
азопирамовая проба
стерилизационная упаковка;
стерилизация;
хранение и транспортировка к местам использования стерильных
изделий.Современное центральное стерилизационное отделение
должно иметь 3 зоны:
«грязную», «чистую» и «стерильную»
согласно требованиям нормативных документов
1. МР № 15–6/8 от 01.02.90 «Методические рекомендации по организации
централизованных стерилизационных в ЛПУ»,
2. «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СниП2.08.02–89
раздел 3 „Специализированные, вспомогательные подразделения и служебно-бытовые
помещения“)»,
3.МУ 287-113-98 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной
очистке и стерилизации изделий медицинского назначения»,
4.ГОСТ Р 51935–2002 (EN 285) «Стерилизаторы паровые большие. Общие технические
требования и методы испытаний»,
5.ГОСТ Р ИСО 13683–2000 «Стерилизация медицинской продукции. Требования к
валидации и текущему контролю.«Грязная зона» - это помещения,
куда доставляются инструменты
после дезинфекции, где проходят дальнейшую обработку.
В кабинете приема инструментария инструменты передаются из рук в
руки, а их количество фиксируется подписями работника ЦСО и
сдавшего инструменты в
«Журнале приема инструментария»
«Грязная» зона сообщается с «Чистой» посредством закрывающегося передаточного окна (для передачи инструментов, вымытых, продезинфициров
«Грязная» зона сообщается с «Чистой» посредством закрывающегосяпередаточного окна (для передачи инструментов, вымытых,
продезинфицированных, и высушенных).
«Чистая» зона - это те помещения, где находятся инструменты и
материалы уже чистые, но еще не стерильные.
К этим помещениям относятся комнаты упаковки и подготовки к
стерилизации инструментов, текстиля, перевязочных
материалов.
В чистой зоне производится контроль качества очистки, составление наборов, упаковка и подготовка к стерилизации изделий.
Азопирамовая проба
Контроль качества проведенияпредстерилизационной очистки проводят
путем постановки азопирамовой пробы
(для выявления скрытых следов крови).Контролю подлежит 1% одного наименования,
но не менее 3-5 единиц.
Рабочим раствором обрабатывают исследуемые
изделия.
Результат читают не позднее 1 мин.
Отсутствие окрашивания расценивается как
отрицательный результат.
Фенолфталеиновая проба
Фенолфталеиновая проба проводится с цельюпроверки наличия моющих средствСтерилизацию изделий медицинского
назначения проводят с целью умертвления на них всех
патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том
числе их споровых форм. Стерилизацию осуществляют
физическими (паровой, воздушный, в среде нагретых
шариков) и химическими методами (растворы
химических средств, газовый) методами.
* При стерилизации паровым методом
стерилизующим средством является водяной
насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа1,21 МПа температурой 110-135С.
* При стерилизации воздушным методом
стерилизующим средством является сухой горячий
воздух температурой 160 и 180С.
Таблица « Режимы стерилизации некоторых медицинских инструментов»
Способстерилизации
Температура,
°С
Сухим горячим
воздухом
(суховоздушный
стерилизатор)
180
Водяным
насыщенным
паром под
избыточным
давлением
(автоклав)
132
120
Давление,
Экспозиция,
кгс/кв.см
мин.
Материал
обрабатываемых
изделий
60
Согласно
инструкции
2,0
20
металл, стекло,
текстильные
материалы, резина
1,1
45
резина, латекс,
отдельные
полимерные
материалыДля контроля стерилизации в каждый бикс закладывают специальные
термоиндикаторы. Они позволяют осуществлять как внешний (снаружи
изделия) и внутренний (в упаковке с изделиями) контроль. После окончания
стерилизации и обязательно до использования стерильного материала
проверяют тесты. Они должны изменить цвет. Если хотя бы одна полоска не
изменила цвет, весь материал повторно стерилизуют.
Срок хранения простерилизованных изделий:
в биксах без фильтра, в крафт пакете (на скрепках) – 3 суток;
в пергаменте, бумаге мешочной непропитанной, мешочной
влагопрочной, бумаге упаковочной высокопрочной, бумаге крепированной,
стерилизационной коробке с фильтром – 20 суток.
В комбинированных пакетах самозаклеивающихся -6 месяцев
В комбинированных пакетах спаянных термосварочным аппаратом – до 1
года.
В ЦСО устанавливается термосварочный аппарат для упаковывания инструментов в бумажно-ламинатные пакеты, с последующей стерилизацией в ав
В ЦСО устанавливаетсятермосварочный аппарат для
упаковывания инструментов
в бумажно-ламинатные
пакеты, с последующей
стерилизацией в автоклаве.
Инструментарий в такой
упаковке сохраняет
стерильность до 1 года
(при условии сохранения
целостности упаковки).