Сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается в среднем у 7 человек из 100. Ее распространенность растет с возрастом. У людей старше 90 лет ХСН наблюдается в 70% случаев.

Что такое хроническая сердечная недостаточность и почему она возникает

ХСН – это не заболевание, а синдром, осложняющий течение болезней сердца и сосудов. Она развивается постепенно и характеризуется неспособностью сердца выполнять насосную функцию и обеспечивать нормальное кровообращение вследствие нарушений расслабления сердечной мышцы или ухудшения ее сократимости.

Самые частые причины развития ХСН – (ИБС) и повышенное артериальное давление, то есть артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии). Более редкими причинами нарушения сократительной способности сердца являются:

любые врожденные и приобретенные пороки сердца;
(воспаление сердечной мышцы) и (гипертрофическая, рестриктивная, дилатационная);
болезни перикарда и эндокарда (констриктивный перикардит, гиперэозинофильный синдром и другие);
нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии и другие);
поражения сердечной мышцы при , алкоголизме, анемии и некоторых других состояниях, не связанных напрямую с болезнями самого сердца.

Считается, что главными факторами прогрессирования ХСН являются:

повреждение миокарда;
активация нейро-гуморальных механизмов;
нарушение процессов расслабления сердца (диастолическая дисфункция).

Повреждение миокарда имеет важное значение при гибели большой массы его клеток, например, вследствие обширного или повторного . Снижение сократимости сердца влечет за собой компенсаторное увеличение выработки адреналина, ангиотензина II, альдостерона и других веществ. Они вызывают спазм сосудов, расположенных во внутренних органах, и призваны уменьшить объем сосудистого русла, чтобы уменьшить потребность организма в кислороде. Однако при постоянно повышенном уровне этих веществ задерживается натрий и вода, происходит дополнительная перегрузка миокарда, имеется и прямое повреждающее влияние на его клетки. В результате формируется «порочный круг», сердце повреждается и слабеет все больше.

Нарушение расслабления сердца сопровождается снижением эластичности и податливости его стенок. В результате нарушается наполнение полостей этого органа кровью, вследствие чего страдает системное кровообращение. Диастолическая дисфункция левого желудочка нередко является самым ранним признаком ХСН.

Стадии и симптомы ХСН

В России традиционно использовалась классификация ХСН, предложенная еще в 1935 году Н. Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Согласно ей, в течении ХСН различали 3 стадии, в основном по внешним проявлениям синдрома, таким как , отеки, сердцебиение, появляющимся при нагрузке или в покое.

В настоящее время преимущество имеет функциональная классификация, разработанная Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца (NYHA). Согласно ей выделяют 4 функциональных класса (ФК) сердечной недостаточности в зависимости от переносимости нагрузки пациентом, которые отражают степень нарушения работы сердца:

I ФК: физическая активность не ограничена, она не вызывает одышки, сердцебиения, выраженной утомляемости. Диагноз ставится на основании дополнительных методов исследования.
II ФК: в покое пациент чувствует себя хорошо, но при обычной нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) появляется одышка, сердцебиение, быстрая усталость.
III ФК: симптомы появляются при незначительной нагрузке, пациент вынужден ограничивать повседневную активность, он не в состоянии быстро пройтись, подняться по лестнице.
IV ФК: любая, даже незначительная активность вызывает неприятные ощущения. Симптомы появляются и в покое.

Наиболее типичные признаки ХСН:

одышка;
ортопноэ (дискомфорт в положении лежа, заставляющий больного лечь на высокие подушки или сесть);
приступообразная одышка по ночам;
уменьшение выносливости (снижение толерантности к нагрузке);
слабость, быстрая утомляемость, потребность в длительном отдыхе после физической нагрузки;
отеки на лодыжках или увеличение их окружности (начинают появляться следы от резинок носков, становится мала обувь).

Менее специфичные признаки, которые, однако, могут появляться при ХСН:

кашель по ночам;
увеличение веса больше чем на 2 кг в неделю;
снижение веса;
отсутствие аппетита;
чувство вздутия живота и его увеличение;
нарушение ориентации в пространстве (у пожилых людей);
эмоциональная подавленность;
частое и/или ;
обмороки.

Все перечисленные признаки могут свидетельствовать не только о ХСН, но и о других заболеваниях, поэтому такой диагноз должен быть обязательно подтвержден дополнительными методами исследования.

Диагностика

Для подтверждения диагноза ХСН проводятся следующие исследования:

электрокардиография (при абсолютно нормальной кардиограмме вероятность ХСН невелика, но специфичных ЭКГ-признаков этого синдрома не существует);
(позволяет оценить диастолическую и систолическую функции сердца, распознать раннюю стадию ХСН);
рентгенография органов грудной клетки для определения застоя в легких, выпота в плевральной полости;
общий и биохимический анализы крови с определением, в частности, уровня креатинина;
определение уровня натрийуретических гормонов в крови (их нормальное содержание практически позволяет исключить наличие у человека ХСН);
при неинформативности эхокардиографии показана магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

Лечение

Больные ХСН вынуждены принимать лекарства в течении всей жизни.

Цели терапии:

устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и так далее);
уменьшение числа госпитализаций;
снижение риска смерти от этого состояния;
улучшение переносимости нагрузок и качества жизни.

Основа лечения – применение лекарственных средств, влияющих на нейро-гуморальные механизмы прогрессирования ХСН и тем самым замедляющих ее прогрессирование:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл и другие ИАПФ) или при их непереносимости - блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны – лозартан, валсартан и другие) назначаются всем больным при отсутствии противопоказаний;
бета-адреноблокаторы используются практически у всех пациентов, на сегодняшний день доказано, что ХСН – это не противопоказание, а наоборот, показание для использования этих средств (бисопролол); при их непереносимости может быть назначен ивабрадин (Кораксан);
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) при снижении фракции выброса по данным эхокардиографии меньше 35%.

Для устранения симптомов, связанных с задержкой жидкости, большинству пациентов с ХСН также назначаются мочегонные препараты.

Прием медикаментов должен быть регулярным, продолжительным (нередко пожизненным). Контроль за его эффективностью осуществляет кардиолог и/или терапевт.

Сердечные гликозиды (дигоксин) в настоящее время имеют ограниченное применение. При отсутствии других показаний больным с ХСН не назначаются статины (средства, снижающие уровень в крови), варфарин, алискирен.

Во многих случаях рассматривается вопрос об установке кардиостимулятора, лечении сопутствующих нарушений ритма, профилактике тромбообразования, реваскуляризации миокарда с помощью операции.

Особенности питания при ХСН:

ограничение принимаемой жидкости до 1,5 литров в сутки;
снижение употребления поваренной соли (при легкой ХСН – не есть соленые продукты, при средней тяжести – не досаливать пищу, при тяжелой – практически полностью исключить соль из питания);
пища должна быть достаточно калорийной, легко усваиваться;
питаться следует малыми порциями 5-6 раз в сутки;
рекомендуется отказаться от острых, копченых блюд и алкоголя, а также не курить.

Физическая активность определяется в основном возможностями больного и должна подбираться индивидуально. Практически всем пациентам можно выполнять те или иные виды физических нагрузок. Даже при тяжелой ХСН будет полезна дыхательная гимнастика, а при легкой и умеренной выраженности симптомов – ходьба и занятия на тренажерах, но лишь после консультации с врачом.

При планировании отдыха нужно учитывать, что лучше выбирать курорты в своей климатической зоне. Рекомендуется отказаться от длительных перелетов и переездов, поскольку пребывание в неподвижности может вызвать образование тромбов или отеков.

Очень полезно для пациентов с ХСН посещать образовательные занятия в поликлиниках на эту тему («Школа для больных с ХСН»). Так они смогут лучше понять свои возможности, разобраться в течении синдрома, узнать о питании, физической активности, медикаментозной терапии. Знания помогают больным повысить приверженность к лечению (комплайенс), а следовательно, уменьшить количество госпитализаций и добиться других целей терапии.

Пациент должен иметь возможность регулярного наблюдения у врача (терапевта), вероятно, даже в форме телефонных консультаций.
Перспективно внедрение систем дистанционного мониторинга за состоянием больного (наблюдение за ЧСС, ритмом сердца, артериальным давлением и так далее).
Важно ежедневное взвешивание, что позволяет вовремя заметить задержку жидкости и увеличить дозу мочегонного препарата.
Пациент и его родственники должны знать как можно больше об этом синдроме, целях его лечения, показаниях и возможных побочных эффектах лекарств, так как это увеличивает приверженность к терапии и улучшает прогноз.
Важен отказ от курения, контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, соблюдение диеты и питьевого режима, рациональная физическая активность.
В тяжелых случаях необходимо обсудить с врачом вопросы паллиативной терапии и ухода за больным человеком.
Консультация кардиолога обычно требуется при неэффективности общепринятых схем лечения.

Сердечная недостаточность относится к опасным заболеваниям, при котором сердечная мышца слишком ослаблена и не может обеспечивать ткани и органы необходимым количеством крови. Из-за ослабления функции сердца некоторое количество крови задерживается внутри органа, что усиливает давление на его стенки и патология непрерывно прогрессирует. Хроническая сердечная недостаточность чаще всего встречается у пациентов женского пола. При этом при такой форме болезни симптоматика может значительно возрастать даже при условии проводимого лечения. Из-за этого терапию необходимо начинать с первых симптомов недостаточности.

Среди основных признаков заболевания выделяются следующие:

одышка, вначале появляется только во время физических нагрузок, потом может беспокоить в состоянии покоя;
пациент начинает жаловаться на сильную усталость, не может в полной мере выполнять прежние объемы работы, ему тяжело дается физическая работа и спорт;
из-за одышки и плохого насыщения тканей кровью и кислородом отмечается тахикардия;
появление отеков, которые начинают двигаться снизу-вверх, поражая сначала стопы, а затем перемещаясь к брюшной области;
появление кашля, который сначала имеет сухую природу, но постепенно начинает выделяться мокрота, в тяжелых случаях со следами крови;
в горизонтальном положении пациент постоянно нуждается в поддержании определенной формы, которая предусматривает приподнятое положение головы.

Внимание! Симптомы хронической сердечной недостаточности не проявляют себя с большой интенсивностью на начальных этапах болезни. Это значительно затрудняет диагностику, и многие пациенты уже приходят к врачу с серьезными нарушениями.

Лечение при хронической сердечной недостаточности

Как только пациенту был поставлен диагноз, ему необходимо начинать незамедлительно лечение, которое состоит не только из назначения лекарственных средств.

С первого дня необходимо ограничить соль, употребляя не более 3 г в сутки. При этом питьевой режим предусматривает потребление 1-1,5 л чистой воды за сутки. При хронической сердечной недостаточности следует потреблять калорийную, но легкоусвояемую пищу. Любой продукт должен быть богат на белок и витамины.
Также обязательно взвешиваться ежедневно. Это позволит увидеть, насколько сильно задерживается жидкость в организме. Если за 1-3 суток пациент прибавляет от 2 кг в весе, следует сразу обратиться к кардиологу. При отсутствии терапии состояние больного может резко ухудшиться, понадобится госпитализация.
Следует максимально ограничить физические нагрузки. При этом для некоторых пациентов, с учетом причины ХСН, может быть подобран индивидуальный план возможных тренировок. Он обычно включает в себя ходьбу, плавание и езду на велосипеде. При этом строго запрещено поднимать железо и долгое время выполнять упражнения в статической форме.
В квартире следует поддерживать оптимальную влажность и температуру воздуха. Обязательно исключаются поездки в высокогорье и даже короткое пребывание в местах, где недостаточное количество кислорода.
При необходимости продолжительного перелета или езды следует каждые 30 минут делать гимнастику или просто разминаться, пройдясь по салону.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Каптоприл

Традиционное лекарственное средство, которое принимают при любом типе сердечной недостаточности. Лечение следует начинать с минимально разрешенной дозы, которая составляет 6,25 мг действующего компонента. Такое количество Каптоприла следует принимать три раза в сутки через час после еды. Постепенно дозировка медикамента должна быть доведена до 25-50 мг основного компонента также трижды в сутки. На количество Каптоприла оказывают влияние степень выраженности хронической недостаточности и переносимость препарата.

Эналаприл

Также наиболее часто назначаемое лекарственное средство при проблемах с сердцем. Эналаприл принимают два раза в день. На первых этапах терапии не следует превышать дозу в 2,5 мг утром и вечером. Для поддержания сердечной функции количество Эналаприла постепенно доводят до 10 мг утром и вечером. При сниженной функции почек следует проводить корректировку лекарственного препарата.

Внимание! Прием данных лекарственных средств осуществляется длительное время. Решение об отмене конкретного медикамента или изменения дозы может принять только кардиолог.

Бета-блокаторы при ХСН

Ацебутолол

Лекарственный препарат усиливающий функцию сердечной мышцы. Выпускается в форме капсул в 200 и 400 мг действующего вещества, которые нельзя жевать и делить. Терапия с использованием Ацебутолола продолжается длительное время. Принимается препарат один раз в сутки, желательно делать это в утреннее время, чтобы обеспечить необходимую стимуляцию сердцу. Лечение начинают с дозы в 200 мг, постепенно ее требуется довести до 1200 мг, что обеспечит хорошую работу всего организма. Принимают препарат до еды. Выводится Ацебутолол почти полностью через печень, поэтому при ее патологиях следует корректировать дозу.

Бисопролол

Бисопролол — это традиционное лекарственное средство, применяемое для лечения хронической сердечной недостаточности

Традиционное лекарственное средство, применяемое для лечения хронической сердечной недостаточности у многих пациентов. Принимать лекарственное средство следует до завтрака один раз. Дозировка с учетом сложности заболевания может составить от 2,5 до 10 мг активного вещества. Даже при тяжелых течениях хронической сердечной недостаточности нельзя превышать максимальную дозу в 10 мг, делить ее на несколько приемов также запрещено. Выводится Бисопролол через почки, что следует учитывать при проблемах с их работой.

Внимание! Бета-блокаторы следует принимать в одно время с ингибиторами АПФ. Это значительно усиливает воздействие двух групп препаратов и позволяет достичь максимальный терапевтический эффект.

Антагонисты рецепторов к альдостерону

Верошпирон

Выпускается лекарственный препарат в форме капсул. Верошпирон принимают на фоне возникшей отечности из-за наличия хронической сердечной недостаточности. При такой патологии пациенту рекомендуется принимать 0,1-0,2 г активного вещества, которое следует разделить на три приема. В такой дозе медикамент принимается пять суток, после чего следует перейти на поддерживающее лечение. В таком случае доза Верошпирона за сутки обычно составляет 25 мг. Строго запрещено превышать количество основного компонента в 200 мг.

Альдактон

Медицинское средство выпускается в форме таблеток для перорального использования. При отечности на фоне сердечной недостаточности пациентам рекомендуется принимать 100 мг активного вещества в первые пять дней лечения, после чего с учетом степени тяжести состояния пациента специалист подбирает поддерживающую дозу. Она может быть равна 25 или 200 мг действующего вещества в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Внимание! Антагонисты рецепторов к альдостерону принимаются в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками. Это позволяет быстрее достичь результат и снять повышенную отечность.

Сердечные гликозиды при ХСН

Дигоксин

Медицинский препарат, выпускающийся в форме таблеток и инъекций. Конкретная форма Дигоксина подбирается с учетом степени тяжести состояния. При использовании раствора для внутримышечных инъекций пациенту вводится 0,75-1,25 мг действующего компонента за 1-1,5 суток. При более пассивном лечении необходимо вводить 0,5-0,75 мг действующего вещества в 3 инъекции в течение нескольких суток, обычно 3-5. Поддерживающая терапия определяется для каждого пациента с учетом скорости снятия тяжелого состояния и реакции на оказываемое лечение.

При назначении Дигоксина в форме таблеток следует пить препарат по 0,025 г до 4 раз в сутки. По такой схеме лечение длится в течение 3 дней. После этого необходимо перейти на поддерживающую дозировку в 1-2 таблетки за 24 часа. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Видео — Симптомы сердечной недостаточности

Новодигал

Принимается лекарственный препарат после еды. Рекомендованная доза составляет 0,02 г основного компонента три раза в сутки в течение двух дней. При необходимости дозировку можно скорректировать до 0,3 мг Новодигала ежедневно в течение 4 суток. Для быстрого снятия приступа хронической сердечной недостаточности следует ввести пациенту медикамент внутривенно в дозировке 2-4 ампулы в течение трех суток, после чего больной переводится на таблетки.

Внимание! Лекарственные препараты относятся к растительным, что обеспечивает хорошую усвояемость активного вещества и малое количество побочных эффектов у больных.

Стоимость лекарственных средств

Препарат	Цена в РФ в рублях	Цена в РБ в рублях	Цена в Украине в гривнах
Каптоприл	10-510	0,3-4,8	4,1-62
Эналаприл	50	1,6	22
Ацебутолол	200	7	82
Бисопролол	100	3,3	41
Верошпирон	100-300	3,3-10	41-123
Альдактон	200	7	123
Дигоксин	50	1,6	22
Новодигал	100	3,3	41

Внимание! Точную стоимость на приведенные препараты следует узнавать у своего лечащего врача или фармацевта.

Народные средства при ХСН

Отвар из овса

Отвар из овса — это эффективное средство при лечении ХСН

Для приготовления домашнего медикамента следует взять 100 мл очищенных зерен овса, тщательно промойте их и залейте 500 мл холодной воды. Смесь доводится до кипения и убирается с плиты. После этого в воду необходимо добавить 1/3 часть стакана очищенных и измельченных корней девясила, берутся только свежие корневища.

Тщательно размешав отвар, его снова ставят на плиту и опять доводят до кипения. Настаивают медикамент под плотной крышкой в течение трех часов. Гущу обязательно убирают через марлю и добавляют в отвар две столовые ложки натурального меда. Использовать отвар из овса следует по 100 мл трижды в сутки за 15-20 минут до основного приема пищи. Терапия длится в течение 2 недель.

Плоды боярышника

Такое лечение не только значительно укрепляет сердечную мышцу, но также позволяет устранить боль и тяжесть в груди. Для приготовления лекарственного средства следует взять 500 г плодов боярышника, важно следить, чтобы они были созревшими. Боярышник промывают и заливают 1 л холодной воды.

Плоды готовятся с момента закипания примерно 20 минут в эмалированной кастрюле. После этого рекомендуется процедить отвар через марлю и добавить в него 2/3 стакана сахара и такое же количество натурального меда. Компоненты доводятся до однородности и принимаются по 30 мл ежедневно за 30 минут до еды. Терапия длится на протяжении 30 дней. Отвар обязательно хранят в холодном месте.

Внимание! При использовании народных средств при лечении хронической сердечной недостаточности следует предварительно уточнять безопасность их применения у кардиолога.

Как только у пациента отметились первые признаки хронической сердечной недостаточности, необходимо срочно обратиться к кардиологу для подтверждения поставленного диагноза. Ранняя диагностика ослабления сердечной функции значительно продлевает жизнь пациенту. При этом в обязательном порядке следует придерживаться правильного питания, отказаться от вредных привычек и снизить физическую активность.

Catad_tema Сердечная недостаточность - статьи

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра терапии ФУВ

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75–90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые», долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
повышение АД требует адекватного лечения;
необходимо ограничить потребление соли (<5 г/ сут).

Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых, а также основные причины возникновения этих особенностей представлены в табл.1

Таблица 1
Основные причины особенностей лекарственного воздействия у пожилых

Изменение	Фармакологическая причина
Замедление всасывания	Увеличение рН желудочного сока Замедление эвакуации из желудка Снижение моторики кишечника и скорости его опорожнения
Замедление распределения	Тенденция к гипоальбуминемии Снижение органного кровотока Уменьшение межклеточной жидкости Увеличение массы жировой ткани
Снижение скорости трансформации	Снижение активности печеночных ферментов, печеночного кровотока
Замедление экскреции	Уменьшение почечного кровотока
Замедление метаболизма	Увеличение биодоступности лекарств, высокий эффект первичного прохождения

Три “золотых” правила назначения лекарств больным преклонного возраста сформулировал J.B. Schwartz (1998);

начинать лечение с небольших доз препарата (1/ 2 обычной дозы);
медленно повышать дозировку;
следить за возможным появлением побочного действия.

Поражение миокарда у пожилых отмечается при всех формах ИБС, которые возникают на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера. Причинами обострений ХСН у пожилых могут быть преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, атипичный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная и тахиаритмическая формы мерцания предсердий, желудочковы е аритмии высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла и др).

Имеют значение также многочисленные негативные экстракардиальные воздействия – тромбоэмболия легочной артерии, острые инфекции, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, некорригируемая АГ и др.

Необходимо также учитывать несоблюдение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольный прием препаратов (антиаритмики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства и др.).

Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в том числе сочетанием с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями.

При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных симптомов СН. Ее проявлениями могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройств церебрального кровообращения – повышенная («беспричинная») утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, возбуждение сменяющееся длительной депрессией.

Периферические отеки у лиц старческого возраста – далеко не обязательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидрофильностью тканей, снижением коллоидно – осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезнями почек, печени и др.

Следует особо отметить так называемую хроническую левожелудочковую недостаточность с явлениями начинающегося отека легких. Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи.

Представленные особенности СН у престарелых вызывают несомненные диагностические затруднения, требуют индивидуального лечения и двигательной реабилитации. К особенностям лечения можно отнести:

раннее назначение диуретиков – с начальных стадий СН вначале кратковременно, затем курсами и комбинированно;
раннее использование периферических вазодилататоров преимущественно нитратов, иАПФ, антагонистов кальция;
назначение сердечных гликозидов по определенным показаниям и в соответствующих старческому возрасту дозах;
по возможности достаточно активная двигательная реабилитация.

Лечение ХСН у пожилых требует целого ряда дополнительных условий, учета немалых диагностических трудностей и побочных эффектов медикаментозной терапии.

Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых. К ним относятся: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, этацизин, этмозин и др.).

Особенностями фармакокинетики у пожилых являются:

усиление всасывания сублингвальных форм изза гипосаливации и ксеростомии;
замедление всасывания накожных мазей, лекарственных средств из пластырей из-за снижения резорбтивных свойств кожи;
удлинение периода полувыведения для энтеральных форм из-за снижения активности печеночных ферментов;
большая выраженность гемодинамических реакций при введении лекарственного препарата.

Изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых должно учитывать индивидуализацию дозы медикамента и его возможную смену. Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Требуется коррекция доз лекарственных средств (чаще в сторону уменьшения!) с учетом возрастного снижения функций различных органов и систем. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. Наконец, именно у пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта.

В табл.2 приведены основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых.

Таблица 2
Основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых

Группа препаратов	Международное название препаратов	Доза и кратность приема в сутки
иАПФ	Каптоприл Эналаприл Цилазаприл Периндоприл Квинаприл Рамиприл Фозиноприл Трандолаприл	6,25–50 мг 3 раза 10–20 1 раз 0,5–5 мг 1 раз 2–4 1 раз 5–40 1–2 раза 2,5–5 1 раз 5–20 1–2 раза 0,5–1,5 1 раз
Диуретики	Гипотиазид Хлорталидон Фуросемид Этакриновая кислота	25–100 мг/ сут 25–100 мг/ сут 20–100 мг/ сут 5–100 мг/ сут
Антагонисты альдостерона	Спиронолактон, верошпирон, альдактон	25–100 мг/ сут
Сердечные гликозиды	Дигоксин	0,125–0,250 мг/ сут
β-адреноблокаторы	Метопролол Бисопролол Карведилол Небиволол	6,25–100 мг/ сут 1,25–10 мг/ сут 6,25–50 мг/ сут 5- 10 мг/сут
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил SR Дилтиазем Амлодипин	40–120 мг 2 раза 30–90 мг 3 раза 2,5–5 1 раз
Периферические вазодилататоры	Нитроглицерин (таблетки) Нитроглицерин (мазь) Нитроглицерин (пластырь) Изосорбида динитрат Моночинкве, Оликард-ретард Нитропруссид натрия Гидралазин	6,5–19,5 мг 3 раза 1- 5 см 4 раза 5–30 мг 1–2 раза 10–60 мг 4–6 раз 40–50 мг 1 раз 0,5–10 мкг/ кг/мин 25–75 мг 3–4 раза

При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать ряд особенностей старческого организма: проявления клеточной дегидратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемии; своеобразие возрастной нейроэндокринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов.

Все сказанное, по-видимому, предполагает применение диуретиков в меньшей дозе, по возможности короткими курсами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного профиля и кислотноосновного состояния организма, соблюдение водносолевого режима соответственно стадии ХСН. При ХСН I-II ФК суточное потребление жидкости– не более 1500 мл, поваренной соли – 5,0-3,0 г; при ХСН II-IIIФК: жидкости – 1000-1200 мл, поваренной соли – 3,0-2,0-1,5 г; при ХСН IV ФК: жидкости – 900700 мл, поваренной соли – 1,5-1,0 г.

Последовательность применения диуретиков у гериатрических больных с ХСН определяется в каждом конкретном случае индивидуально, но обычно начинают с использования дихлортиазида (гипотиазида), затем назначают триамтерен со спиронолактоном (верошпирон, альдактон) и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид, лазикс, урегит). В случаях тяжелой ХСН (Ш– IV ФК) назначаются различные комбинации диуретиков с непременным использованием фуросемида. К сожалению, именно у пожилых с ХСН довольно быстро развиваются побочные эффекты диуретических средств – усиление слабости, жажда, сонливость, ортостатическая гипотензия и олигурия, что указывает на гипонатриемию разведения. В подобных случаях показано применение солей калия. Для профилактики гипокалиемии назначают калий-сберегающие препараты (спиронолактон, триамтерен, амилорид), которые также защищают миокард от метаболических расстройств.

Чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижению СВ, уменьшению почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии. Особенно неблагоприятны в этом отношении тиазидные диуретики.

При развитии почечной недостаточности на фоне использования калий-сберегающих средств возникает гиперкалиемия, проявляющаяся ригидностью и парестезией в конечностях с мышечной слабостью, диспептическими расстройствами (боли в животе, металлический привкус во рту, тошнота, рвота и др.). На ЭКГ при этом могут регистрироваться замедление внутрижелудочковой проводимости, повышение амплитуды зубца Т. Средством коррекции гиперкалиемии является повторно внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, глюконата кальция.

Сокращение объема внутриклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к гипергликемии, повышению вязкости крови, нарушению микроциркуляции. При этом возрастает угроза тромбоэмболических осложнений. Диуретики (особенно тиазидные) способствуют задержке мочевой кислоты, гиперурикемии, приводят к тяжелым артралгиям. В табл. 3 приведены возможные побочные эффекты и противопоказания к применению диуретиков в гериатрической практике.

Таблица 3
Побочные эффекты и противопоказания к прменению диуретиков в гериатрической практике

Препарат	Возможные побочные эффекты	Противопоказания
Гипотиазид	Гипокалиемический синдром (аритмия, гиподинамия), гипохлорнатриемический синдром (мышечная слабость, депрессия, паралитический илеус/ азотемия), гиперкоагуляция, диспептические расстройства, гиперурикемия	Гипокалиемия, сахарный диабет, выраженная почечная недостаточность, подагра, поражение печени
Фуросемид (лазикс)	То же; гипокалиемический диабетический и подагрический эффекты выражены слабее, острая задержка мочи при аденоме предстательной железы	Сахарный диабет, подагра, тяжелая почечная недостаточность
Спиронолактон (верошпирон, альдактон)	Гиперкалиемия, диспептические расстройства, обострение язвенной болезни, гинекомастия, гиперсутизм, гипонатриемия, ацидоз, сонливость, крапивница, кожная эритема	Гиперкалиемия, язвенная болезнь, почечная недостаточность, эндокринопатия, атриовентрикулярные блокады, острая почечная недостаточность
Триамтерен	Гипергликемия, диспептические расстройства	Гиперкалиемия, атриовентрикулярные блокады

При длительном использовании диуретиков у больных старческого возраста с ХСН часто развивается рефрактерность к ним. Причинами подобного явления бывают гипокалиемия, гипонатриемия разведения, метаболический алкалоз, возрастная гипоальбуминемия. Этому способствуют повышение активности АДГ и минералокортикоидной функции надпочечников в старческом возрасте.

Возможные реакции диуретиков с другими лекарственными препаратами у пожилых больных представлены в табл. 4.

Таблица 4
Возможные реакции взаимодействия диуретиков с другими лекарственными препаратами

Диуретик	Взаимодействие с препаратами	Возможные реакции взаимодействия
Гипотиазид	Дигоксин Хинидин Гипотензивные препараты Соли лития	Усиление риска интоксикации Повышение токсичности Усиление гипотензивного эффекта Повышение токсичности
Фуросемид	Амионогликозидные антибиотики Цепорин Индометацин Аспирин Сердечные гликозиды	Усиление ототоксичности Нефротоксичность То же Усиление риска гликозидной интоксикации
Спиронолактон	Индометацин, аспирин Гипотензивные препараты	Ослабление диуретического эффекта Усиление гипотензивного эффекта
Урегит	Цепорин Кортикостероиды	Нефротоксичность Увеличение риска желудочно-кишечного кровотечения

Использование диуретиков в геронтологической практике требует знания возможных побочных эффектов и частых противопоказаний при их назначении, а также взаимодействия диуретиков с другими лекарственными препаратами. Дозы мочегонных препаратов и их комбинаций должны определяться в каждом конкретном случае сугубо индивидуально. Однако, общая тенденция гериатрической фармакологии к более низким дозам диуретиков сохраняется.

Использование сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков СН нецелесообразно. Это связано с высокой возможностью развития побочных явлений, отсутствием четких данных об эффективности препаратов и сведениями о том, что сердечные гликозиды у пожилых людей могут даже увеличивать летальность.

Фармакокинетика сердечных гликозидов у престарелых имеет свои особенности:

увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам;
увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме;
замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени (это относится преимущественно к дигоксину).

Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1,5-2 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Отсюда следует вывод о том, что в гериатрической практике следует использовать уменьшенные в 1,5-2 раза дозы сердечных гликозидов.

Определенные особенности имеет также фармакодинамика сердечных гликозидов в старческом возрасте:

повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гли козидам;
более выраженный аритмогенный эффект и большая рефрактерность к препаратам.

Возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют не только выраженность кардиотонического эффекта, но и быстроту наступления гликозидной интоксикации. При этом высока угроза побочных явлений при гликозидотерапии.

Сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это – тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Целесообразность назначения дигоксина больным с ХСН с синусовым ритмом сомнительна из-за отсутствия в подобной ситуации существенного улучшения гемодинамики.

Методика гликозидотерапии в гериатрической практике включает период начальной дигитализации (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В обычных, не ургентных случаях, насыщение сердечными гликозидами проводят медленно (в течение 6–7 дней). Ежедневно вводят фиксированную суточную дозу препарата в 2 приема. Подобный темп введения способствует предотвращению аритмогенного действия препаратов.

Оптимальный терапевтический эффект у гериатрических больных сопровождают следующие явления:

положительная динамика общего состояния и самочувствия больного (уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья, увеличение диуреза, уменьшение застойных явлений в легких, уменьшение размеров печени, отеков);
урежение сердечных сокращений до 60–80 в 1 минуту;
положительная реакция на индивидуальную физическую нагрузку.

В ходе терапии у лиц старческого возраста нередко (до 40 %) появляются симптомы гликозидной интоксикации: нарушения функции сердца, желудочнокишечного тракта и нервной системы.

Следует отметить довольно частые неврологические симптомы у пожилых и престарелых: повышенную утомляемость, бессонницу, головокружение, спутанность сознания, «дигиталисный дилирий», синкопальное состояние и окрашенность окружающего в желтый или зеленый цвет.

Своеобразными факторами риска гликозидной интоксикации в старческом возрасте являются усиление адренергических влияний на сердце, гипоксия, дистрофия миокарда, дилатация полостей, а также нередкое взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами (табл.5)

Таблица 5
Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами

Следует указать на широкое использование при гликозидотерапии в гериатрической практике различных метаболических средств (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, неотон, предуктал и др.), а также коррекцию возможных психоневрологических нарушений.

К особенностям фармакотерапии ИБС у пожилых относятся следующие:

для купирования и профилактики приступов стенокардии приоритетной формой является спрей;
курсовая терапия: ретардированные формы одно-двукратного приема (изосорбида динитрат, И-5-М);
при снижении памяти, физической активности целесообразно использование накожных пластырей с нитроглицерином;
ограничение в применении буккальных форм ввиду частой патологии полости рта;
необходимо учитывать приверженность больного к определенному нитрату.

Толерантность к нитратам является реальной проблемой у пожилых с ИБС. Ретардированная форма изосорбида динитрата наиболее эффективна у пожилых – доза достаточно высокая – от 120 до 180 мг/ сут, наибольшей динамике подвергается болевая, а не безболевая ишемия миокарда.

Нитроглицерин у гериатрических больных часто вызывает головную боль, тошноту, снижение АД с рефлекторной тахикардией. Противопоказаниями к назначению нитратов являются выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление. Пролонгированные препараты нитроглицерина (сустак, нитронг, нитромак, нитросорбид, изомак, изокет, изодинит и др.) реже вызывают головную боль, но дают другие побочные эффекты; производные изосорбида динитрата обладают не только антиангинальным, но и гемодинамическим свойством, в связи с чем успешно используются при лечении ХСН у пожилых.

Через несколько недель у части больных наступает привыкание к нитратам. Эффективность препаратов заметно снижается и, что практически важно, не возрастает при увеличении разовых и суточных доз. Гемодинамического и антиангинального действия нитратов не наступает. В подобных случаях следует постепенно уменьшать дозы нитратов вплоть до полной отмены. Через 1-2 нед. чувствительность к нитратам может восстановиться. Возможно использование мононитратов – оликарда, моночинкве и др., дающих меньшую толерантность и больший гемодинамически эффект.

Прямые вазодилататоры (нитроглицерин и его дериваты, изосорбида динитрат, мононитраты и др.) достаточно широко используются в лечении ОСН (отек легких, кардиогенный шок и др.), а также при болевых формах и других безболевых вариантах хронической ИБС у пожилых, сочетающихся ХСН. Применение обозначенных препаратов позволяет добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда.

В последние годы появились материалы о кардиопротективном эффекте мононитратов (оликард, моночинкве и др) при ХСН. При их назначении с другими кардиотропными препаратами (иАПФ, сердечные гликозиды и др.) было выявлено значимое улучшение основных гемодинамических параметров при лечении ХСН у пожилых.

Отрицательные явления при применении парентеральных нитратов у престарелых возникают в 40% наблюдений и чаще (резчайшая головная боль, тошнота и др). Головную боль связывают с венозным стазом, резкой артериолодилатацией сосудов головного мозга. При сильной головной боли возможно использование кофеин-бензоата натрия внутрь в виде раствора (1 ампула раствора кофеина на 5-7 мл 40% раствора глюкозы).

Молсидомин также довольно часто (около 20% случаев) вызывает головную боль, головокружение и тошноту.

При применении гидралазина гидрохлорида (апрессин) у пожилых чаще, чем у людей среднего возраста, возникают головная боль, тошнота и рвота, сердцебиение, гиперемия кожных покровов, чувство жара и жжения в глазах.

Использование нитропруссида натрия и празозина у пожилых, особенно без детального клинического и гемодинамического контроля, может сопровождаться побочными явлениями в виде головной боли, тошноты и рвоты, болей в животе, гипертермии, раздражительности, увеличении числа приступов стенокардии.

Ингибиторы АПФ широко используются в терапии ХСН у больных пожилого возраста. Они потеснили в гериатрической практике сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры. К числу возможных побочных эффектов иАПФ относятся кожная сыпь, сухой кашель, потеря вкусовых ощущений, гломерулопатия (протеинурия), чрезмерная артериальная гипотензия. При назначении иАПФ пожилым требуются исключение предшествующей почечной патологии (диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит) в стадии ХПН, тщательное титрование дозы препарата для предотвращения неуправляемой артериальной гипотензии. Именно у пожилых с ХСН целесообразно использование иАПФ с отчетливым длительным, пролонгированным действием, не вызывающих гипотензию первой дозы. К таковым относятся периндоприл – 2-4 мг/ сут, квинаприл – 2,55 мг/ сут.

Назначение иАПФ целесообразно при всех классах ХСН, при левожелудочковой дисфункции, не сопровождающейся еще симптомами ХСН. Это актуально для больных с инфарктом миокарда со скрытой СН; они могут использоваться при сохраненной систолической функции ЛЖ, препятствуя развитию явной СН и продлевая период до возникновения декомпенсации. Выявлено позитивное воздействие иАПФ на расстройства сердечного ритма, атерогенез, функцию почек и др.

При назначении иАПФ пожилым с ХСН следует учитывать ряд принципов: это, прежде всего, верифицированная СН, отсутствие противопоказаний к использованию иАПФ; особую осторожность необходимо соблюдать при ХСН I V ФК по NYНА, повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л, симптомах генерализованного атеросклероза. Лечение следует начинать с минимальных доз: каптоприл – 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл – 2,5 мг 2 раза, квинаприл – 2,5 мг 2 раза, периндоприл – 2 мг 1 раз. Дозы удваиваются каждые 3-7 дней. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Назначение иАПФ требует учета ряда моментов: эффективность препарата, простота подбора адекватной дозы; отсутствие эффекта первой дозы в плане обвальной гипотензии; побочные действия и переносимость; доступность; приверженность к препарату; цена.

Можно использовать β-адреноблокаторы в лечении ХСН у пожилых. Учитывается, прежде всего, антитахикардиальное действие препарата, его влияние на подавление нейрогуморальных факторов СН. Побочные эффекты β-адреноблокаторов связаны, прежде всего, с их способностью вызывать синусовую брадикардию, замедление синоаурикулярной, атриовентрикулярной и, в меньшей степени, внутрижелудочковой проводимости, определенное снижение насосной функции сердца, артериальную гипотензию, бронхоспазм.

Начальная разовая доза пропранолола не должна превышать 10 мг, затем – 20 мг, а суточная – 80 мг. Препаратами выбора являются кардиоселективные β-адреноблокаторы – метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5-25 мг, суточная – 75-100 мг. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются резкая брадикардия и гипотензия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и астматический бронхит в стадии обострения, тяжелый сахарный диабет.

Использование антагонистов кальция у пожилых особенно показано при сочетании ХСН с АГ, в том числе с изолированной систолической АГ.

Несомненные преимущества имеют медленно действующие, пролонгированные антагонисты кальция – амлодипин, фелодипин, алтиазем, дилтиазем и др.

Побочные эффекты при использовании антагонистов кальция у пожилых проявляются головной болью, отеками нижних конечностей, связанными с состоянием периферических сосудов, замедлением синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, синусовой тахикардии.

Противопоказаны антагонисты кальция при выраженной артериальной гипотензии, больным с синоаурикулярными и атриовентрикулярными блокадами, выраженной ХСН III-IV ФК. Однако следует учитывать, что собственно на сокращение ХСН антагонисты кальция не влияют.

Препараты антагонистов рецепторов к АII иногда являются альтернативой для длительной терапии ХСН у пожилых. При отсутствии противопоказаний больные с ХСН II-III ФК и систолической дисфункцией ЛЖ должны практически пожизненно получать иАПФ с доказанной эффективностью и один из β-адреноблокаторов, используемых в лечении ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол ЗОК и небиволол).

При наличии застоя добавляют петлевой или тиазидный диуретик. При лечении пожилых больных с ХСН I II-IV ФК используется комбинация из четырех препаратов: иАПФ, β-адреноблокаторы, диуретик, спиронолактон. При наличии мерцания предсердий в сочетании с ХСН – непрямые антикоагулянты.

Специального лечения требуют жизнеопасные аритмии у пожилых с ХСН. К ним относятся пароксизмальные тахикардии, полная АВ-блокада, дисфункция синусового узла с асистолией более 3-5 с, частые пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолии высоких градаций по Лауну и др.

Следует подчеркнуть, что указанные аритмии могут являться самостоятельным патогенетическим фактором развития и обострения ХСН у пожилых. При неэффективности медикаментозного лечения жизнеопасных аритмий возможно хирургическое лечение – деструкция (абляция) пучка Гиса, временная и постоянная электростимуляция сердца, имплантация кардиовертера – дефибриллятора.

Фармакологическая коррекция энергетического метаболизма открывает новые перспективы в лечении СН у пожилых. Перспективным и патогенетически обоснованныим является использование цитопротективного препарата триметазидина при хронический ИБС у пожилых с ХСН. Противоишемический, антиангинальный и метаболический эффекты триметазидина подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими известными кардиотропными средствами; при этом наблюдается аддитивный эффект, что особенно важно при лечении ИБС и СН у пожилых.

Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, который характеризуется развитием определенных симптомов (одышки, тахикардии, отеков, хронической усталости) и характерных объективных признаков (набуханием яремных вен, влажных хрипов, преимущественно над нижними долями легких). Данная клиническая картина возникает в результате необратимых нарушений структуры и/или функциональных возможностей сердца, вследствие чего происходит снижение сердечного выброса или повышение давления наполнения сердца.

Показать всё

Медикаментозное лечение

Среди методов лечения СН главная роль остается за консервативной терапией. Основные цели лечения СН - уменьшение симптомов болезни, улучшение качества жизни пациента и повышение ее продолжительности.

Группы препаратов, применяемые для лечения недостаточности сердечной деятельности:

с доказанной высокой эффективностью, положительно влияющие на прогноз заболевания;
эффективные в плане купирования симптомов СН, но не оказывающие влияния на продолжительность жизни пациента;
с менее определенной эффективностью;
с недоказанной эффективностью;
препараты, способные усугубить течение СН.

Препараты с доказанной эффективностью

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) при непереносимости иАПФ;
бета-адреноблокаторы (β-блокаторы);
антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМР).

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ИАПФ обладают доказанным кардиопротективным действием и снижают возможность наступления смерти от СН, развития инфаркта миокарда. Блокируют ренин-ангиотензиновую систему, снижают уровень альдостерона. Эти механизмы приводят к замедлению процессов гипертрофии и дистрофии миокарда, в ряде случаев к их обратному развитию. При применении иАПФ снижается АД за счет уменьшения сопротивления сосудов, снижается нагрузка на сердечную мышцу, повышается ударный и минутный объем сердца, возрастает переносимость физических нагрузок сердечной мышцей.

В отличие от терапии артериальной гипертензии, где подбирается минимальная дозировка для поддержания целевых цифр АД, при лечении СН эти лекарственные средства назначаются в максимальных дозах, переносимых пациентом. Так как препараты назначаются и гипертоникам, и людям с изначальной нормотонией, доза титруется постепенно. Плавное повышение необходимо во избежание выраженной гипотензии. Обширной доказательной базой обладают следующие препараты:

Каптоприл;
Эналаприл;
Лизиноприл;
Рамиприл;
Трандолаприл.

В настоящий момент наибольшей популярностью как в амбулаторной практике, так и для стационарного лечения больных с ХСН пользуются Лизиноприл и Рамиприл. Препарат Каптоприл обладает слишком короткой продолжительностью действия, поэтому применяется только как препарат неотложной помощи для купирования неосложненных гипертонических кризов.

Противопоказания к назначению:

индивидуальная гиперчувствительность к составляющим препарата;
отек Квинке (после приема препарата и в анамнезе);
гестационный период, лактация;
возраст младше 18 лет;
гиперкалиемия;
двустороннее сужение артерий, кровоснабжающих почки (или сужение артерии, кровоснабжающей единственную почку).

ИАПФ достаточно часто вызывают неприятный побочный эффект - постоянный сухой кашель. Это явление связано с нарушением метаболизма брадикинина. Высокая его концентрация раздражает кашлевые рецепторы бронхиального дерева. При плохой переносимости иАПФ должны быть заменены на БРА, обладающие сходными положительными эффектами, но не влияющие на обмен кининов. Однако БРА не должны рассматриваться как средства первой линии. В начале лечения предпочтение всегда отдается иАПФ как наиболее изученным средствам.

Среди БРА доказательная база есть у следующих веществ:

Кандесартан;
Лозартан;
Валсартан.

Наибольшей степенью доказанности эффективности среди БРА обладает Кандесартан.

Противопоказания к приему БРА:

гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью;
билиарный цирроз;
беременность, грудное вскармливание;
застой желчи;
возраст менее 18 лет;
совместное применение с препаратом Алискирен у лиц, страдающих сахарным диабетом 2-го типа или нарушением функции почек (ХБП С3 и выше).

Бета-блокаторы

Бета-адреноблокаторы обладают антиангинальным, антигипертензивным, антиаритмическим свойством. Препараты снижают частоту и интенсивность сокращений сердца, уменьшая тем самым количество кислорода, потребляемого сердечной мышцей. Уменьшают частоту повторных инфарктов миокарда, вероятность внезапной смерти. Улучшают адаптированность к физическим нагрузкам и качество жизни в целом. Как и иАПФ, назначаются в максимально переносимой дозе, с постепенной титрацией от минимальной.

Высокоселективные бета-блокаторы с доказанной эффективность, по данным клинических исследований:

Бисопролол;
Карведилол;
Небиволол;
Метопролола сукцинат.

В клинической практике ХСН часто сочетается с артериальной гипертензией, симптомным атеросклерозом коронарных артерий, постоянной формой фибрилляции предсердий. Наиболее эффективными бета-блокаторами для снижения артериального давления, предотвращения приступов стенокардии, контроля частоты сокращений сердца и уменьшения симптомов сердечной недостаточности являются Бисопролол и Метопролола сукцинат.

Противопоказания:

АВ-блокада II и III степени;
совместное применение с Добутамином, Норадреналином, Допамином;
недостаточность сердечной деятельности в стадии декомпенсации;
значительная синусовая брадикардия;
синдром слабости синусового узла - СССУ;
кардиогенный шок;
тяжелые нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей;
артериальная гипотония;
индивидуальная гиперчувствительность к составляющим лекарственного средства;
одновременный прием с блокаторами медленных кальциевых каналов (подобных Верапамилу);
возраст менее 18 лет.

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов

К препаратам с доказанной эффективностью относятся Спиронолактон и Эплеренон. Препараты блокируют рецепторы альдостерона. Обладают антидиуретическим действием, обеспечивают кардиопротекцию.

Назначаются пациентам 2-4-го функциональных классов сердечной недостаточности, которые не достигли контроля над заболеванием комбинацией иАПФ и бета-блокаторов.

Противопоказания:

гиперкалиемия;
ХБП С4-5 (клиренс креатинина после инфаркта миокарда и с хронической сердечной недостаточностью);
уровень плазменного креатинина >177 ммоль/л у мужчин или >159 ммоль/л у женщин;
цирроз печени класса С по шкале Чайлда-Пью;
совместный прием с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и др.средствами, повышающими уровень калия в крови;
детский возраст менее 18 лет;
повышенная чувствительность к составляющим лекарственного средства.

Диуретики

К препаратам, уменьшающим симптомы СН, относятся диуретики, блокаторы медленных натриевых каналов (If), комбинация гидролазина с изосорбида динитратом.

Мочегонные препараты показаны при наличии застойных явлений, возникающих на фоне приема иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов в оптимальных дозировках.

Среди петлевых диуретиков наибольшей активностью обладают Фуросемид и Торасемид. В настоящий момент Фуросемид отходит на второй план, в основном он применяется как препарат экстренной помощи. Торасемид является препаратом длительного действия, обладает благоприятным профилем безопасности, реже вызывает гипокалиемию, чем Фуросемид. Дополнительным эффектом является блокада рецепторов к альдестерону в сердечной мышце, что существенно замедляет процессы ремоделирования в сердце.

Противопоказания:

почечная недостаточность с развитием анурией;
значительная печеночная недостаточность - кома и прекома;
гипокалиемия и/или гипонатриемия, не поддающиеся коррекции;
значительная дегидратация;
существенные нарушения оттока мочи любой этиологии (даже при одностороннем блоке мочевыводящих путей);
острый гломерулонефрит;
декомпенсированные пороки сердца - сужение отверстий аортального и митрального клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка сердца;
повышенное значение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.);
повышенное значение показателя мочевой кислоты;
совместный прием с аминогликозидами и цефалоспоринами (требуется отмена препарата на период лечения антибиотиками);
беременность и грудное вскармливание;
возраст младше 18 лет;
индивидуальная непереносимость любого компонента препарата.

Среди тиазидных диуретиков наиболее часто применяют Гидрохлортиазид, Индапамид и тиазидоподобный диуретик Хлорталидон. Наиболее современным препаратом с доказанной результативностью является Хлорталидон.

Противопоказания:

анурия;
тяжелая почечная (ХБП С4-5) и печеночная недостаточность (цирроз класса С по Чайлд-Пью);
электролитные расстройства (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия) и нарушения кислотно-основного состояния (гипохлоремический алкалоз);
повышения уровня мочевой кислоты;
повышенная чувствительность к составляющим диуретика или сульфаниламидам.

Существуют также калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид). Их не следует сочетать с антагонистами минералкортикоидных рецепторов, т. к. они также вызывают задержку калия в организме. Гиперкалиемия способна вызывать тяжелые брадиаритмии, вплоть до асистолии.

Блокаторы медленных натриевых каналов

В настоящий момент в клинической практике используется единственный представитель этого класса - Ивабрадин. Назначение Ивабрадина показано при невозможности применения бета-адреноблокаторов (наличие серьезных противопоказаний), а также в комбинации с ними у пациентов с низкой фракцией выброса и частотой сердечных сокращений более 70 ударов за одну минуту. Снижение числа сердечных сокращений до целевых значений (в идеале не более 60 ударов в одну минуту) приводит к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу, замедляя тем самым процессы гипертрофии миокарда.

Противопоказания:

непереносимость любого из компонентов препарата;
частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов за одну минуту (до начала лечения);
кардиогенный шок любой этиологии;
острый инфаркт миокарда;
выраженная артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое - ниже 50 мм рт.ст.);
клинически выраженная печеночная недостаточность - цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью;
синдром слабости синусового узла;
острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
наличие искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора), работающего в режиме постоянной стимуляции;
нестабильная стенокардия;
полная атриовентрикулярная блокада;
совместное применение с сильными противогрибковыми азоловыми средствами (Итраконазол и др.), макролидными антибиотиками (Кларитромицин, Джозамицин, и др.), ингибиторами ВИЧ-протеазы (Ритонавир и др.), Нефазодоном;
беременность и период грудного вскармливания;
возраст менее 18 лет.

Комбинация Гидролазина и изосорбита динитрата

Оба препарата относятся к периферическим вазодилататорам. Они снижают пред- и постнагрузку на сердце, облегчая его работу. Спектр применения подобной комбинации недостаточно четко определен в настоящий момент. В основном такое сочетание препаратов используется при непереносимости или наличии противопоказаний к применению иАПФ или БРА.

Противопоказания:

острый инфаркт миокарда в сочетании с выраженной артериальной гипотонией (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.);
выраженная гипотония другого генеза (шок, сосудистый коллапс);
закрытоугольная глаукома;
черепно-мозговая травма;
тяжелые пороки сердечных клапанов;
дегидратация;
геморрагический инсульт;
детский возраст менее 18 лет;
индивидуальная гиперчувствительность к препаратам.

Медикаменты с менее определенной эффективностью

К этой группе препаратов относится Дигоксин и другие сердечные гликозиды. В настоящий момент у больных с ХСН используется только Дигоксин (только в определенных клинических ситуациях). В нескольких исследованиях было продемонстрировано повышение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН, принимавших дигоксин.

Изначально средство использовалось для повышения сократительной способности миокарда. В настоящий момент Дигоксин не применяется как кардиотоник. Единственным показанием для его назначения является сочетание сердечной недостаточности с тахисистолической постоянной формой фибрилляции предсердий. Дигоксин не позволяет контролировать ритм, но эффективно урежает частоту сокращения желудочков сердца.

Большой проблемой при дозировании Дигоксина является его кумуляция в организме. В результате кумуляции содержание вещества в крови может в несколько раз превышать безопасный терапевтический диапазон. В этом случае возможно возникновение симптомов гликозидной интоксикации (желудочно-кишечные расстройства - рвота, тошнота, диарея, абдоминальный болевой синдром; нарушения в работе центральной нервной системы - головная боль, галлюцинации, нарушения зрения и цветовосприятия; нарушения сердечного ритма - тахи- и брадиаритмии. Использование Дигоксина показано, когда нет возможности принимать лекарственные средства с более благоприятным профилем безопасности.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к составляющим препарата;
интоксикация сердечными гликозидами;
атриовентрикулярная блокада II-III степени.

С большой осторожностью Дигоксин назначают при других нарушениях ритма, электролитных расстройствах, почечной недостаточности.

Лекарственные средства, эффективность которых не доказана

К этим средствам относятся:

статины;
полиненасыщенные жирные кислоты;
антикоагулянты;
антиагреганты;
ингибиторы ренина.

Каждая группа препаратов имеет свою нишу применения. Статины и антиагреганты эффективны в отношении снижения смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом других локализаций (аорта, сонные артерии, сосуды нижних конечностей), антикоагулянты - необходимый компонент лечения у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. В этих случаях они должны назначаться. Но применение этих групп лекарственных средств у больных ХСН, не имеющих специфических показаний к их назначению, не приводило к увеличению продолжительности жизни.

Средства, усугубляющие течение заболевания

К лекарственным средствам, которые могут вызывать негативные последствия при применении у больных с сердечной недостаточностью, относятся недигидропиридиновые блокаторы каналов кальция. В ряде клинических испытаний было зафиксировано повышение смертности от СН при присоединении к лечению блокаторов кальциевых каналов.

Безопасность применения была выявлена только для дигидропиридовых блокаторов: Нифедипина и Фелодипина. Но даже эти средства следует назначать только по строгим показаниям.

Ухудшает течение сердечной недостаточности назначение тиазолидиндионов пациентам, страдающим сахарным диабетам.

Новые средства для борьбы с ХСН

Сравнительно недавно для лечения ХСН были одобрены ингибиторы рецепторов ангиотензина-наприлизина. Единственный представитель этого класса - препарат Юперио, содержащий сакубитрил и БРА - Валсартан. Вещества, входящие в состав лекарственного средства, повышают диурез и предотвращают процессы ремоделирования сердечной мышцы (гипертрофию и фиброз).

В настоящее время препарат еще не получил широкого распространения. Однако уже имеются положительные результаты клинической апробации Юперио, возможно в ближайшее время средство заслужит доверие врачей, занимающихся лечением сердечной недостаточности.

Противопоказания:

гиперчувствительность к составляющим средства;
совместный прием с любым представителем иАПФ;
отек Квинке в анамнезе;
одновременный прием с Алискиреном у лиц с сахарным диабетом или у пациентов, имеющих почечную патологию при нарушении функции почек - ХБП С3 и выше;
цирроз печени класса С по классификации Чайлд Пью, билиарный цирроз и застой желчи;
дети до 18 лет;
период гестации и лактации;
совместный прием со средствами, содержащими Валсартан.

В следующей таблице представлена минимальная, максимальная и средняя терапевтическая дозировка основных препаратов для лечения ХСН:

Нетрадиционная медицина

Среди пожилых людей часто встречается боязнь "белого халата". Многие пытаются лечиться народными средствами, чтобы избежать контакта с медицинским персоналом.

Однако коррекция сердечной недостаточности народными методами невозможно. ХСН - это заболевание, включающее целый комплекс изменений в сердечно-сосудистой системе, воздействовать на которые способны только современные лекарственные препараты. Использование различных мочегонных трав для выведения жидкости из организма (почечный чай, клюквенный морс, лист брусники и др.) возможно только в качестве дополнительного компонента в составе комплексного лечения с разрешения лечащего доктора.

Немедикаментозное лечение

К возможным методам немедикаментозной коррекции симптомов сердечной недостаточности относятся инструментальные методики (в т.ч. оперативное вмешательство) и меры по изменению привычного образа жизни.

Всем пациентам, страдающим недостаточностью деятельности сердца, рекомендуется ограничить количество потребляемой поваренной соли до 5-6 г в день. В ежедневном рационе должны преобладать продукты со значительным содержанием растительных (ненасыщенных) жирных кислот, животные жиры ограничиваются.

Количество выпиваемой за сутки жидкости - индивидуально. Оно зависит от степени компенсации сердечной недостаточности. Компенсированным пациентам рекомендуется не менее 150 минут в неделю заниматься аэробными физическими нагрузками, например, ходьбой в быстром темпе. Ведение активного образа жизни и ограничения по питанию особенно актуально для лиц, обладающих избыточным весом. Курящим пациентам рекомендуется расстаться с сигаретами. Для более эффективной борьбы с курением могут использоваться вспомогательные методы, в т.ч.специальные лекарственные средства, консультации психолога, психиатра.

Оперативные методы лечения недостаточной работы сердца применяются достаточно редко, к ним относятся:

трансплантация сердца;
имплантация устройства механической поддержки ЛЖ (искусственный левый желудочек).

Неоперативные инструментальные методы коррекции:

сердечная ресинхронизирующая терапия (рекомендована пациентам с продолжительностью QRS ≥150 мс и фракцией выброса ≤35%;
имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при тяжелых тахиаритмиях).

Лечение ХСН у детей

Даже у детей раннего возраста возможно развитие хронической сердечной недостаточности. Причиной могут стать врожденные пороки сердца, хроническая ревматическая болезнь с поражением сердечных клапанов, миокардиты (в т.ч. врожденные), эндокардиты и др.

Для лечения хронической сердечной недостаточности у детей применяют те же классы препаратов, что и у взрослых, несмотря на то, что большинство из них в соответствии с инструкцией по применению противопоказаны в детском возрасте. Внесение в инструкцию подобных ограничений не связано с развитием неблагоприятных эффектов. Препараты не проходили клинических испытаний на детях, поэтому доказательная база, свидетельствующая об их эффективности и безопасности в педиатрической практике, отсутствует.

Единственный способ выйти из этой ситуации - применение опыта по терапии ХСН, накопленного во взрослой практике. Исключение составляют дозировки препаратов. Они подбираются врачом индивидуально в зависимости от клинической ситуации, массы тела и возраста ребенка.

При лечении сердечной недостаточности необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на её причину. В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлении хронической сердечной недостаточности.

В лечении хронической сердечной недостаточности выделяют немедикаментозные и лекарственные методы терапии. Следует отметить, что оба вида лечения должны дополнять друг друга.

Хроническая сердечная недостаточность — лечение без операции

Немедикаментозное лечение сердечной недостаточности включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Умеренная физическая активность возможна (ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в неделю). Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния (в покое снижается ЧСС и уменьшается работа сердца). Объём немедикаментозных мероприятий различен в зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности.

Лекарства для лечения хронической недостаточности сердца

Конечная цель лечения хронической сердечной недостаточности — улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. Для достижения этой цели необходимы следующие мероприятия:

Улучшение сократительной функции миокарда.
Уменьшение ОЦК (снижение преднагрузки).
Уменьшение ОПСС (снижение постнагрузки).
Устранение влияния на сердце симпатической нервной системы.
Антикоагулянтная терапия.
Антиаритмическая терапия.

Из ЛС в лечении хронической сердечной недостаточности в зависимости от клинических проявлений заболевания применяют диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, другие кардиотонические средства, вазодилатато-ры, /3-адреноблокаторы, антикоагулянты, антиаритмические средства.

Оптимальной комбинацией препаратов при выраженной сердечной недостаточности считают «тройную терапию»: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

Диуретики при хронической сердечной недостаточности

При назначении диуретиков необходимо учитывать, что возникновение отёков при сердечной недостаточности связано с несколькими причинами (сужением почечных сосудов, увеличением секреции альдостерона, повышением венозного давления), лечение только диуретиками считают неадекватным. При хронической сердечной недостаточности обычно рекомендуют начинать лечение с петлевых (фуросемид) или тиазидных (например, гидрохлортиазид) диуретиков. При недостаточном диуретическом ответе комбинируют петлевые диуретики и тиазиды.

Тиазидные диуретики. Обычно применяют гидрохлортиазид в дозе от 25 до 100 мг/сут. Следует помнить, что при скорости клубочковой фильтрации почек менее 30 мл/мин использовать тиазиды нецелесообразно.
Петлевые диуретики начинают действовать быстрее, диуретический эффект у них выражен сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных диуретиков. Применяют фуросемид в дозе 20-200 мг/сут в/в в зависимости от проявлений отёчного синдрома, диуреза. Возможно его назначение внутрь в дозе 40-100 мг/сут.
Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, комбинированный препарат триампур) дают более слабый мочегонный эффект, чем петлевые и тиазидные диуретики. Уменьшение активности альдостерона при применении спиронолактона благоприятно при хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ в лечении хронической недостаточности

Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%). При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать определённые условия по рекомендациям Европейского общества кардиологов (1997).

Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.
Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.
Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением.
Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.
Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии).
Нужно избегать сочетанного применения НПВС.

В настоящее время имеется большое количество ингибиторов АПФ, применяемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Они различаются по длительности действия, кратности приёма и дозировкам.

Получены первые положительные данные о благоприятном влиянии блокаторов рецепторов ангиотензина II (в частности, лозартана) на течение хронической сердечной недостаточности как альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или противопоказаниях к назначению.

Сердечные гликозиды для медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное (увеличивают и укорачивают систолу), отрицательное хронотропное (уменьшение ЧСС), отрицательное дромотропное (замедление АВ-проводимости) действие. Оптимальной поддерживающей дозой дигоксина считают 0,25-0,375 мг/сут (у пожилых пациентов 0,125-0,25 мг/сут); терапевтическая концентрация дигоксина в сыворотке крови составляет 0,5-1,5 мг/л. Дигоксин выводится почками в неизменённом виде. В отличие от дигоксина дигитоксин метаболизируется в печени, оптимальная доза — 0,07-0,1 мг/сут.

Побочные эффекты и гликозидная интоксикация . Сердечные гликозиды могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов возможно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электрическая кардиоверсия, пожилой возраст. Следует помнить, что совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить в 2 раза.

Диспептические расстройства — тошнота, рвота, снижение аппетита.
Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том числе многофокусной). Фибрилляция желудочков возникает редко.
Нарушения АВ-проводимости различной степени, СА-блокада.
Наиболее характерным нарушением ритма и проводимости при гликозидной интоксикации считают непароксизмальную наджелудочковую тахикардию с АВ-блокадой, поэтому при лечении сердечными гликозидами и сохранении тахикардии у больного необходимо исключить их передозировку.

Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также сщжением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характерно нарушение зрения в виде появления жёлтых кругов при взгляде на источник света.

Лечение хронической сердечной недостаточности адреноблокаторами

Вопрос о назначении /3-адреноблокаторов при хронической систолической сердечной недостаточности дискутируется. При незначительной и умеренной степени выраженности хронической сердечной недостаточности возможно применение /3-адреноблокаторов (при фракции выброса левого желудочка более 30% и отсутствии противопоказаний к их назначению со стороны других органов.

Механизм благоприятного действия /3-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности обусловлен следующими факторами:

Прямая защита миокарда от неблагоприятного воздействия катехоламинов.
Защита от индуцированной катехоламинами гипокалиемии.
Улучшение кровотока в венечных артериях вследствие уменьшения ЧСС и улучшения диастолического расслабления миокарда.
Уменьшение воздействия сосудосуживающих систем (например, вследствие уменьшения секреции ренина).
Потенцирование вазодилатирующей калликреин-кининовой системы.
Увеличение вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка за счёт улучшения расслабления последнего.

В настоящее время из /3-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендован к применению карведилол — f5- и ai-адре-ноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Начальная доза карведилола составляет 3,125 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 6,25, 12,5 или 25 мг 2 раза в сутки при отсутствии побочного действия в виде артериальной гипотензии, брадикардии, снижения фракции выброса левого желудочка (по данным эхокардиографии) и других отрицательных проявлений действия /3-адреноблокаторов. Кроме того, рекомендованы метопролол, начиная с дозы 12,5 мг 2 раза в день, бисопролол по 1,25 мг 1 раз в день под контролем фракций выброса желудочков.

Спиронолактон при хронической сердечной недостаточности

Установлено, что назначение антагониста альдостерона спиронолактона в дозе 25 мг 1-2 раза в день (при отсутствии противопоказаний) способствует увеличению продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью. Этот препарат повсеместно рекомендуют к применению, несмотря на отсутствие видимого влияния на качество жизни больных.

Периферические вазодилататоры при сердечной недостаточности

Периферические вазодилататоры назначают больным с хронической сердечной недостаточностью при наличии противопоказаний или плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодшгатяторов применяют гидрала-зин в дозе до 300 мг/сут, изосорбид динитрат в дозе до 160 мг/сут.

Другие кардиотонические средства для лечения хронической недостаточности

/З-Адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон) назначают обычно на 1-2 нед в конечной стадии сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных.

Лечение сердечной недостаточности с помощью антикоагулянтов

Больные с хронической сердечной недостаточностью подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вследствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.

Антиаритмические препараты при сердечной недостаточности

При наличии показаний к назначению антиаритмических средств (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амио-дарон в дозе 100-200 мг/сут. Этот препарат даёт минимальный отрицательный инотропный эффект, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами антиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое.

При лечении хронической сердечной недостаточности следует помнить о лекарственных взаимодействиях и возможном отрицательном влиянии некоторых средств на течение заболевания. Необходимо избегать следующих препаратов:

НПВС — вызывают ингибирование синтеза в том числе вазодилатирую-щих Пг и задержку ионов натрия и воды.
Антиаритмические средства I класса — дают проаритмический эффект.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигид-ропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда.
Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца.
Глюкокортикоиды (ингибируют образование вазодилатирующих Пг и задерживают ионы натрия и воду).

Хроническая сердечная недостаточность — лечение хирургическими методами

При развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана ЭКС. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности — пересадка сердца. Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%.

Прогноз хронической сердечной недостаточности

В целом трёхлетняя выживаемость больных с хронической систолической сердечной недостаточностью составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приведены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью.

Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%.
Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин.
Снижение содержания ионов-патрия плазмы крови менее 133 мэкв/л.
Снижение концентрации ионов калия плазмы крови менее 3 мэкв/л.
Увеличение содержания в крови норадреналина.
Частая желудочковая экстрасистолия при суточном мониторировании ЭКГ.

Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в 5 раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения.

Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста

CHRONIC HEART FAILURE IN ELDERLY PATIENTS

Л.Б. Лазебник, С.Л. Постникова

L.B. Lazebnik, S.L. Postnikova

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных проблем современной геронтологии и гериатрии. В статье приводятся рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению пожилых и старых больных, страдающих ХСН. Подчеркивается важность обучения больного методам самоконтроля и ведению дневника, образец которого приводится.

Chronic heart failure (CHF) is one of the main problem of modern gerontology and geriatrics. The paper gives recommendations on medical and surgical treatment of elderly and old patients with CHF. It shows it is important to educate the patient to control himself and to keep a diary whose model is presented.

Л.Б. Лазебник, д.м.н. проф. С.Л. Постникова — РМАПО, кафедра геронтологии и гериатрии

L.B. Lazebnik, prof. Dr. Sci. S.L. Postnikova — Department of Gerontology and Geriatrics, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

С ердечная недостаточность (СН) — синдром, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердечной мышцы поддерживать метаболизм организма на адекватном уровне. СН развивается, как правило, в результате действия нескольких факторов и чаще имеет хронический характер.

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой. Точных данных о заболеваемости и распространенности ХСН в большинстве стран нет. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т. е. ХСН чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет. Очевидно, что отчетливая тенденция к "постарению" населения планеты в последние десятилетия вызовет еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1 — 2% населения в экономически развитых странах мира. Поэтому ХСН является одной из основных проблем в современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер.

ХСН чаще развивается в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, но может иметь первично и "внесердечную" этиологию. В большинстве экономически развитых стран мира наиболее частой причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертонией или без нее . На втором месте среди причин развития ХСН стоит артериальная гипертония и на третьем — приобретенные пороки сердца, чаще ревматического генеза. Другими причинами ХСН могут быть дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, поражение миокарда вследствие хронической алкогольной, кокаиновой и иной интоксикации, констриктивный перикардит, гипертоническая и рестриктивная кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, врожденные пороки сердца. Среди внесердечных причин, приводящих к появлению ХСН, необходимо отметить болезни органов дыхания с сопутствующей легочной гипертензией, тромбоэмболию легочной артерии, гипо- и гипертиреоз, диффузные болезни соединительной ткани, анемии, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, бери-бери, дефицит селена, карнитина, кардиотоксическое действие лекарственных препаратов, лучевую терапию с вовлечением средостения, интоксикацию солями тяжелых металлов.

У больных пожилого и старческого возраста нередко имеется несколько этиологических факторов, приводящих к развитию ХСН. Например, наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующего хронического обструктивного бронхита и/или артериальной гипертонии. Именно больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, и СН у этого контингента носит многофакторный характер. Также необходимо учитывать и возрастные изменения миокарда (гипертрофия, фиброз, формирующие "старческое сердце"), которые снижают его сократительную способность, а отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс.

Ведущим звеном патогенеза СН в настоящее время считается активация важнейших нейрогуморальных систем организма — ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатико-адреналовой (САС) — на фоне снижения сердечного выброса. В результате происходит образование биологически активного вещества — ангиотензина II, который является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, повышает активность САС (стимулирует выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина). Также следует учитывать, что активируются и локальные гормональные системы (прежде всего РААС), которые существуют в различных органах и тканях организма. Активация тканевых РААС происходит параллельно плазменной (циркулирующей), но действие этих систем различается. Плазменная РААС активируется быстро, но ее эффект сохраняется недолго (см. рисунок). Активность тканевых РААС сохраняется длительное время. Синтезирующийся в миокарде ангиотензин II стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии.

Таблица 1. Основные препараты ИАКФ и их дозы, используемые при лечении СН

Особенности современного лечения хронической сердечной недостаточности

В. Маколкин

Зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ММА им. И.М. Сеченова, чл.-корр. РАМН

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, развивающийся в

результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к

снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных

систем. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью,

Основные причины ХСН

Главными причинами, составляющими более половины всех случаев ХСН, являются

ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) или их

сочетание. При ИБС развитие острого инфаркта миокарда с последующим очаговым

снижением сократимости миокарда и дилятацией полости ЛЖ (именуемое

ремоделированием) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно

существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта может

Симптоматика ХСН

Клиническая картина ХСН складывается из субъективных и органных изменений. В

начальном периоде ХСН проявляется только при физической нагрузке, когда

появляются одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость. В покое эти явления