☰

Симптоматическое лечение: что это такое, методы. Симптоматическое лечение онкологических больных Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия - метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление не­благоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения. Этот метод применяется только в комплексе с другими, главным образом с патогенетической терапией. Примера­ми симптоматической терапии могут быть: использование жаропонижающих препаратов при очень высоком повыше­нии температуры тела, когда лихорадка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кислородное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поно­се, когда развивается угрожающее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сер­дечных средств при резком урежении дыхательных движе­ний и сердечных сокращений. Симптоматическую тера­пию многие исследователи рассматривают как разновид­ность патогенетической, в отдельных случаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления жи­вотных на фоне комплексного лечения.

Несмотря на то что использование терапевтических средств и фармакологических препаратов с учетом их пре­валирующего действия по направлениям (методы этиотропный, патогенетический, регулирующий нервнотрофические функции, заместительная и симптоматическая терапия) условно, оно оправдывает себя в клинической вете­ринарной практике при выработке плана обоснованного лечения. Примером может быть планирование лечебных мероприятий при наиболее массовых болезнях: желудочно- кишечных и респираторных.

Так, для лечения больных с поражениями слизистых оболочек желудка и кишечника (гастроэнтериты) всегда в плане лечения должны быть предусмотрены все методы терапии: этиотропная (антибиотики, сульфаниламидные препараты), патогенетическая (диета, промывания, слаби­тельные, усиливающие или ослабляющие перистальтику, улучшающие секрецию), регулирующая нервнотрофические функции (новокаиновые блокады), заместительная (введение изотонических жидкостей при обезвоживании, желудочного сока, пепсина или кишечных ферментов), симптоматическая (вяжущие средства).

При бронхопневмониях также применяют все средства и методы терапии: антибиотики или сульфаниламидные препараты - как противомикробные этиотропные средства; физиотерапевтические и отхаркивающие - как патогене­тические; новокаиновая блокада звездчатых симпатиче­ских узлов - как регулирующее нервнотрофические функ­ции; кислород (подкожно или в виде ингаляции) - как заместительная терапия; противокашлевые - как симпто­матическая терапия.

Таким образом, главное условие проведения научно обо­снованной терапии - ее комплексность и правильное ис­пользование методов терапии.

Как правило, причинный фактор возникновения и развития любого заболевания врачам удается обнаружить по симптоматике. Между тем признаки патологии доставляют порой не меньше страданий больному, чем основной недуг. Симптоматическое лечение представляет собой комплекс мер, воздействующих именно на такие проявления.

Когда применяют симптоматическую терапию?

Самыми распространенными примерами подобной терапии является назначение обезболивающих медикаментов, жаропонижающих и отхаркивающих средств. Симптоматическое лечение может быть самостоятельным (например, при или входить в комплекс терапевтических мероприятий (при тяжелых клинических картинах онкологических патологий). В том или ином случае оно обладает характерными особенностями, которые необходимо рассмотреть подробнее.

Как симптоматически лечить кашель?

Симптоматическое лечение кашля различной этиологии является традиционным, поскольку он не является отдельным заболеванием, возникающим самостоятельно. Главное - выявить основополагающую причину данного проявления. Определив этиологию признака заболевания, врач-терапевт сможет назначить план симптоматического лечения.

Дальнейшие действия и рекомендации специалиста будут направлены на выяснение продуктивности симптома. Как известно, этот критерий определяет наличие или отсутствие мокроты. Известно, что влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательные органы опускается мокрота. При простудных заболеваниях это обычный процесс.

Каким может быть кашель и какова природа его происхождения?

Начало симптоматического лечения представляет собой назначение препаратов, разжижающих мокроту и способствующих ее быстрому выведению из бронхов или легких. Влажный продуктивный кашель зачастую достаточно тяжело вылечить без использования противовоспалительных препаратов. Параллельно с такими лекарствами назначают антибиотики или противовирусные средства. Особенно они нужны в том случае, когда кашель был спровоцирован инфекцией.

К приему антибиотиков прибегают в более редких случаях. Когда симптоматическая терапия неэффективна и противовирусные препараты не действуют, для снятия воспаления назначаются антибиотики.

Говоря о непродуктивном сухом кашле, следует понимать, что он чаще всего возникает на первой стадии заболевания. Больному прописывают противовоспалительные и кашлеостанавливающие препараты или муколитические средства. Причинами сухого кашля может стать аллергическая реакция. В любом случае терапию должен назначить врач.

Цели симптоматической терапии при кашле, ОРВИ и онкологии

Симптоматическое лечение гриппа и ОРВИ зачастую имеет огромную вероятность возникновения осложнений. Прием препаратов, купирующих симптомы, не дает глубокого результата и шанса на полное выздоровление. Кашель, насморк, повышенная температура тела - это признаки респираторного или вирусного заболевания, избавиться от которого можно только с помощью комплексного лечения, в основе которого лежат противовирусные препараты и антибиотики.

Если симптоматическое лечение кашля направлено на полное выздоровление, то данный вариант терапии при онкологических заболеваниях преследует абсолютно другую цель. Потребность в таком у больных раком не зависит от течения недуга и его стадии. Например, при начальной стадии заболевания, когда опухоль уже обнаружена в организме, но никак себя не проявляет, пациент может впасть в депрессивное состояние или страдать психоэмоциональными расстройствами.

Указанное состояние является симптомом, а значит, нуждается в корректировании лечебной схемы.

Польза симптоматического лечения при раке

При радикальном удалении ракового образования симптоматическая терапия также необходима, поскольку любые вмешательства в организм чреваты самыми непредвиденными откликами. На стадии послеоперационного восстановления при ослабленном иммунитете необходима реабилитация жизненно важных функций всего организма.

Симптоматическое лечение онкологических больных ставит перед собой такие задачи:

  • коррекция и ослабление тяжелопереносимых проявлений злокачественной опухоли;
  • увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества.

Единственным и основным методом терапии симптоматический курс становится для онкобольных на четвертой стадии рака.

Какой бывает симптоматическая терапия при злокачественных опухолях?

Лечение симптоматического характера может быть двух типов:

  1. Хирургическое. Также его называют неспецифическим; применяется оно тогда, когда увеличение размеров злокачественного новообразования провоцирует кровотечения, воздействует на сосуды, препятствуя полноценному кровообращению и вызывает стенозирование органов любой из систем: пищеварительной, мочеполовой, дыхательной.
  2. Медикаментозное. Что значит симптоматическое лечение, можно понять по комплексу процедур (курс лучевой и химиотерапии, санация образования, цитостатическая терапия) и назначениям соответствующих препаратов, благодаря которым врачам удается избавить больного от сильнейшего болевого синдрома, дискомфорта и остановить интенсивный воспалительный процесс.

Между тем большинство специалистов считают, что применение симптоматического лечения должно иметь под собой достаточно оснований, поскольку оно может существенно отразиться на дальнейшем ходе проведения противоопухолевой терапии.

Диагноз и прогноз на перспективу выздоровления здесь играют определяющую роль.

Показания для назначения симптоматического лечения

Максимальное снижение дискомфорта и болевых ощущений - это главная цель симптоматического лечения онкобольных. Однако стоит понимать, что воздействие медикаментов на другие органы и системы влечет за собой тяжелые последствия. и невероятные объемы сильнодействующих лекарственных препаратов - немыслимая нагрузка на организм. Понять, что означает симптоматическое лечение при онкологии, можно исходя из тягостных проявлений недуга, которые зачастую испытывают больные (на всех стадиях рака):

  • расстройства желудочно-кишечного тракта (диарея, запор);
  • стремительная потеря веса (анорексия, кахексия);
  • рвота и тошнота;
  • невыносимые боли и нефункциональность пораженного органа;
  • нарушения обменных процессов;
  • почечная или печеночная недостаточность;
  • неврозы, истерики.

Проявления рака на последних стадиях

На третьей и четвертой стадиях рака при сложных формах течения патологии врачи чаще прибегают к хирургическому вмешательству и полному удалению опухоли.

На ранних стадиях операция возможна и в том случае, когда злокачественное новообразование оказывает существенное влияние на жизнедеятельность пациента, а щадящая лекарственная терапия не дает никакого результата.

На последних стадиях онкологии симптоматическое лечение назначают, как правило, из-за присутствия таких проявлений:

  1. Нестерпимый болевой синдром (непроходящий, постоянный, неподдающийся воздействию традиционных обезболивающих средств). На последних стадиях болезненность увеличивается, поскольку зачастую ее источник не сама опухоль, а орган, который нельзя удалить.
  2. Рвота и непрекращающаяся тошнота - стандартные признаки наличия ракового процесса в организме. На первых стадиях недуга они возникают из-за лучевой и химиотерапии, а на последних - чаще всего из-за прорастания печень, органы кровообращения.
  3. Высокая температура тела. Лихорадящие пациенты нередко воспринимают симптом как признак ОРВИ или респираторного заболевания и намного позже - как симптом онкологии. В основном характерным повышение температуры тела является при и метастазах в печени.
  4. Нарушения дефекации. Проблемы со стулом, как правило, возникают при опухолях органов пищеварения.

Симптоматическое лечение хирургическим путем

Независимо от того, в какой стране применяется симптоматическое лечение онкобольных, его схемы будут практически идентичны, различаясь лишь по методу хирургического или медикаментозного воздействия.

Оперативное вмешательство рекомендовано больному в том случае, если его результат значительно отразится на качестве жизнедеятельности пациента. При опухолях кишечника, желудка, поджелудочной железы врачи используют гастростомы, колостомы и анастомозы.

Облучение при раковых опухолях

Среди методов симптоматической терапии самым распространенным считается облучение. Радиотерапия применяется как наружным путем, так и внутренним, концентрируясь на пораженном органе. Первый вариант подразумевает облучение всей зоны, подверженной влиянию злокачественного образования. Во второй ситуации лечебная радиационная доза направляется точно к опухоли, максимально воздействуя на нее и практически не причиняя вреда остальным органам и системам высокой токсичностью. Радиотерапия позволяет приостановить рост раковых клеток и скорость прогрессирования недуга, обеспечивая пациента длительным обезболиванием.

Химиотерапия - элемент симптоматического лечения

Также нельзя сказать со стопроцентной уверенностью, что не несет угрозы здоровью пациента само симптоматическое лечение. Побочные действия химиотерапии, к примеру, невозможно предвидеть, однако чаще всего они вызваны индивидуальными особенностями организма и его анафилактической реакцией на медикаменты.

Несмотря на всевозможные риски, химиотерапия в целом положительно сказывается на состоянии больных раком, способствуя повышению продолжительности жизни.

Лечение симптомов с помощью медикаментов

Отдельно стоит выделить и группу медицинских препаратов, активно направленных на устранение симптоматики. Чтобы облегчить мучения и страдания пациентов с онкологией, используют такие лекарства:

  • анестезирующие (в зависимости от степени боли и ее интенсивности; могут быть наркотическими и ненаркотическими обезболивающими);
  • противорвотные (для устранения соответствующего симптома);
  • жаропонижающие (для борьбы с внезапными температурными скачками);
  • антибиотики (для профилактики развития воспалительных и инфекционных процессов);
  • гормональные (при опухолях мозга, щитовидной железы).

Лечение рака, несложно представить себе на примере назначения препаратов, повышающих аппетит у больных. Ведь проблема употребления пищи у пациентов с онкологией наиболее часто встречаемая. При этом от того, как питается больной, во многом зависит эффективность и конечный результат симптоматической терапии.

Побочные эффекты от симптоматического лечения рака

Стоит отметить, что лечение проявлений имеет свои негативные последствия. При четвертой стадии рака, когда больному уже не помогают относительно слабые обезболивающие, ему назначают более сильные наркотические средства, для которых характерны такие побочные эффекты:

  • рвота и тошнота;
  • слабость и сонливость;
  • ухудшение аппетита;
  • головокружение и галлюцинации;
  • запоры.

У больных отмечают явно выраженное сужение зрачков на фоне употребления опиатов. Кроме того, опасны не только наркотические препараты. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарства способны вызывать эрозию слизистых оболочек внутренних органов, геморрагические изменения. Отдельно стоит рассматривать и наличие аллергической реакции у больного, которое не носит массовый характер, а проявляется исключительно в частных случаях.

С какими проблемами сталкиваются онкологи во время лечения пациентов?

Симптоматическое лечение онкологических больных на сложных стадиях болезни, где шансы на выздоровление практически сведены к нулю, связано и с другими трудностями. В частности:

  • препараты назначаются не для систематического приема;
  • необъективная оценка больным степени интенсивности болей;
  • стандартные дозировки или слишком слабое обезболивающее в индивидуальном случае;
  • страх развития наркомании.

Не только пациенты, но и их родственники нередко являются преградами для полноценной реализации врачом своих возможностей.

Помочь и облегчить страдания больного онколог не сможет, если лечению будут мешать следующие мифы:

  • невозможно вылечить рак;
  • анальгезирующие лекарства принимать необходимо только при острой надобности;
  • боязнь развития медикаментозной зависимости.

Психологическая квалификационная помощь медперсонала в онкоклинике поможет избежать подобных трудностей. Сам пациент и его близкие нуждаются в регулярном проведении консультаций, способных корректно настроить семью на симптоматическое лечение.

1. Прерывание болевых проводящих путей: а) консервативные способы (блокады местноанестезирующими и нейролитическими средствами периферических нервов, пара-вертебральные симпатические, пери- и эпидуральные, каудаль-ные и интратекальные блокады); б) нейрохирургические способы (соматическая, висцеральная и краниальная нейротомии и нейроэктомии, симпатэктомии, хор-дотомия и трактотомия).

2. Модификация восприятия боли: а) нейрохиругические способы (префронтальная лейкотомия и др.); б) фармакотерапия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, седативными нейролептиками и различными другими средствами (дополнительное назначение транквилизаторов, психотропных препаратов); в) акупунктура и электроакупунктура.

Следуя представленной рабочей схеме при попытках устранения причины болей, необходимо прежде всего оценить возможности и целесообразность выполнения паллиативного или симптоматического хирургического вмешательства - удаления одного из наиболее крупных опухолевых очагов, частичной резекции опухоли, разгрузочных операций, способных на длительное время избавить больного от тяжелого дискомфорта.

Упорные и интенсивные боли, вызванные большим мест-нораспространенным первичным новообразованием (саркомой) с изъязвлением, могут явиться показанием к паллиативной ампутации конечности (хотя бы и при наличии диссеминации). Современный уровень хирургии и анестезиологии позволяет выполнять при поражениях костей пояса верхних и нижних конечностей паллиативные операции вплоть до межлопаточно-грудной и межподвздошной ампутации, которые вполне оправданы даже как мера по ликвидации болевого синдрома. Другим примером является мастэктомия при неоперабельном изъязвленном раке молочной железы, ликвидирующая источник болей, воспаления, кровотечения и инфекции.

Иногда удаление в целях ликвидации болей первичного опухолевого очага приводит к уменьшению отдаленных метастазов. Онкологической практикой это достоверно установлено по меньшей мере для светлоклеточного рака почки и нейробластомы у детей. Механизм регрессии метастазов не ясен, но предполагается, что он скорее всего связан с иммунологической перестройкой в организме .

Каузальная терапия болевого синдрома нередко наталкивается на необходимость ликвидации хирургическим путем опухолевой обструкции органов желудочно-кишечного тракта мочевыводящих путей, желчных протоков, артериальных и венозных сосудов. Паллиативные гастростома, гастроэнтероанастомоз, холецистостома, энтеростома, наложение противоестественного заднего прохода, колостома, в отдельных случаях пересадка мочеточников и другие разгрузочные вмешательства выполняются повседневно не только в онкологической, но и в общей хирургической клинике.

Далеко не часто технически выполнимы и производятся операции по поводу окклюзии сосудов. Пожалуй, лишь при окклюзии сонной артерии быстро растущей хемодектомой (параганглиомой) или ее метастазами применяется резекция участка сосуда с замещением тефлоновый протезом .

Практически отсутствуют оперативные возможности уменьшения болевого синдрома из-за компрессионного лимфостаза. Больные с распространенным опухолевым процессом обычно не доживают до реализации эффекта многоэтапных и сложных в условиях пониженных репаративных функций реконструктивных операций.

Срочная ламинэктомия при сдавлении спинного мозга эпидуральными разрастаниями опухоли (в основном злокачественные лимфомы) выполняется скорее для предотвращения параплегии, чем из-за болевого синдрома.

Консервативные декомпрессионные мероприятия при обструктивном болевом синдроме не имеют особой специфики. Они могут заключаться в отсасывании желудочного содержимого через зонд (стеноз привратника), введения на определенный срок длинного резинового зонда (обструкция тонкого кишечника), эвакуации пиометры (рак шейки матки и цервикального канала) и тому подобных процедурах.

Уменьшают боли при лимфостазе конечностей (состояние после мастэктомии и лучевой терапии по поводу рака молочной железы, параметральные рецидивы и метастазы рака шейки матки, различные метастатические и лимфомные поражения забрюшинных, главным образом пахово-подвздошных лимфатических узлов) возвышенное положение и бинтование с помощью эластического (трикотажного) бинта, легкий массаж от кончиков пальцев к проксимальным отделам, изредка применение мочегонных средств и специальные упражнения (махи руками, вращение поднятыми руками, ногами и др.), смысл которых заключается во внешнем форсировании лимфооттока за счет мышечных усилий.

Не встречает серьезных возражений мнение о применении там, где это допускает характер и локализация новообразования, противоболевого лучевого лечения (в том числе как этапа паллиативной радиотерапии). Над решением о проведении противоболевой лучевой терапии не должен доминировать сам факт распространенного опухолевого процесса. Окончательная оценка показаний и выработка плана подобного лечения, конечно, являются прерогативой радиолога, но возможности использования радиотерапии для борьбы с болью должны быть хорошо известны хирургу и терапевту, курирующим больного в этой фазе заболевания. Обсуждение вопроса о противоболевой (паллиативной) лучевой терапии всегда правомерно при первично неоперабельном раке, метастазах злокачественной опухоли в лимфатические узлы, кости и мягкие ткани, рецидивах после хирургического вмешательства и в ряде случаев на месте бывшего облучения. Определяющим эффект противоболевого лучевого лечения фактором можно считать радиационную чувствительность опухоли.

Известно, что злокачественные новообразования делятся на радиочувствительные (семинома, тимома, лимфосаркома и другие злокачественные лимфомы, саркома Юинга, миелома, все базальноклеточные раки и некоторые эпителиомы), умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные раки), умеренно резистентные (аденокарциномы) и радиорезистентные (нейрофибросаркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, меланомы, хондросаркомы). На чувствительности опухоли к ионизирующему излучению отражается также степень дифференцировки опухолевых клеток, соотношение стромы и паренхимы. Более радиочувствительны низкодифференцированные варианты рака с небольшим стромальным компонентом, малым размером, хорошим кровоснабжением и экзофитным типом роста [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].

Ограниченные задачи противоболевого лучевого лечения позволяют рассчитывать на симптоматический эффект даже в случаях относительно радиорезистентных опухолей при явном компрессионном синдроме и инфильтрации опухолью с перкфокальным асептическим воспалением нервных структур, хотя надо считаться с тем, что метастазы, как правило, гораздо менее чувствительны к ионизирующей радиации, чем первичные опухоли.

В частности, симптоматический или паллиативный противоопухолевый эффект удается получить от очаговой дозы 10-30 Гр (т. е. 1/4-2/3 обычной терапевтической дозы) при язвенных неоперабельных формах рака молочной железы и метастазах новообразования этой локализации в кости, лимфатические узлы (сдавление плечевого сплетения), метастатических костных поражениях при раке предстательной железы, первичном и метастатическом раке пищевода, кожи, папиллярном раке щитовидной железы, па-раметральных рецидивах и метастазах рака шейки матки и даже раке прямой кишки в случаях сдавления сакрального сплетения, не говоря уже о более радиочувствительных новообразованиях. Наихудшие результаты наблюдаются при метастазах светлоклеточного рака почки, перечисленных выше радиорезистентных саркомах костей и мягких тканей. Крайне ограничены возможности противоболевого лучевого лечения при первично распространенном и метастатическом раке желудка (кардиальный отдел), ободочной кишки, поджелудочной железы.

Наличие множественных опухолевых очагов само по себе не должно являться психологическим барьером для противоболевого лучевого лечения, направленного в первую очередь на один или несколько очагов, обусловливающих тяжелый болевой синдром.

Для лучевого воздействия на боль отнюдь не обязательно использование мегавольтных источников (дистанционная гамма-терапия). При метастазах в кости и периферические лимфатические узлы, поверхностно расположенных опухолях удовлетворительный симптоматический эффект может быть получен с помощью глубокой рентгенотерапии (при напряжении 200-250 кВ). Применение контактных методов облучения с целью купирования болей (внутриполостные, внутритканевые) реально лишь в исключительных случаях и в специализированных учреждениях [Павлов А. С, 1967].

У онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, почти как правило, оказываются исчерпанными на предыдущих этапах возможности цитоста-тической терапии. Для новообразований многих локализаций цитостатическое лечение вообще невозможно. Кроме того, отдаленные метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости ряда первичных опухолей, относительно чувствительных к известным цитостатикам, явно более резистентны к тем же химиотерапевтический агентам. В складывающейся ситуации довольно трудно возлагать надежды на эффективность химиотерапии, но все же попытки использовать цитостатики или их комбинации для получения субъективного противоболевого эффекта за счет порой незначительной регрессии опухоли нельзя не учитывать, если общее состояние больного этому существенно не препятствует (отсутствие выраженной кахексии, недостаточности печени и почек, угрозы кровотечения из опухоли при снижении числа тромбоцитов и др.).

Цитостатическая и гормональная терапия с противоболевой целью, естественно, может осуществляться в стационаре или амбулаторно только при постоянной консультации химиотерапевта или онколога, на которых лежит обязанность оценить перспективность процедуры, конкретный выбор цитостатика, режимов и программы лечения.

Для общей ориентации врача в указанном аспекте полезно иметь в виду сведения о противоопухолевом спектре отдельных гормональных препаратов, цитостатиков или их комбинаций, приведенные в главе VII при описании методов паллиативной химиогормонотерапии некоторых частных проявлений распространенного опухолевого процесса. Эти методы при новообразованиях соответствующих локализаций позволяют рассчитывать и на получение противоболевого эффекта.

Прерывание боли не является самоцелью при лечении осложнений опухолевого процесса или специфической противоопухолевой терапии, связанных с бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией, воспалением и некрозом (инфицированные опухолевые язвы, стоматит, токсические невриты, флебиты, стероидные язвы желудка, «химический» цистит, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек). Обезболивание в этих случаях достигается в результате комплексной симптоматической терапии, имеющей самостоятельное значение, что позволяет рассматривать ее отдельно в специальных главах (см. главы VII, VIII и IX).

Наиболее распространенным и доступным методом лечения болевого синдрома у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, когда дальнейшее специфическое противоопухолевое или «каузальное» симптоматическое лечение бесперспективно, является медикаментозная терапия. Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с некоторыми лекарственными препаратами, потенцирующими противоболевое действие.

Опыт между тем убеждает в том, что для практических целей гораздо выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, особенности действия которых хорошо знакомы врачу в деталях и позволяют дифференцировать терапию боли в зависимости от тяжести и причин последней.

К препаратам с противоболевой активностью, нередко сочетающейся с другими влияниями (противовоспалительные, жаропонижающие и др.) относятся так называемые малые (ненаркотические) и большие (наркотические) анальгетики. В некоторые комбинированные (готовые) препараты входит несколько ненаркотических анальгетиков или средства наркотической группы.

Независимо от характеристики используемых средств действуют основополагающие, но, к сожалению, не всегда соблюдаемые правила аналгезирующей терапии при злокачественных новообразованиях. Первое из них состоит в выборе препарата, адекватного по эффекту ведущей причине болей, подборе его первоначальной дозы, оптимального пути введения и режима применения соответственно степени болевого синдрома. При этом учитываются особенности возрастных реакций, индивидуальная чувствительность к анальгетику, его переносимость и известное побочное действие.

Часто практикуемые так называемые условные назначения анальгетиков «при болях» совершенно неоправданы с этических и главное патофизиологических позиций. Ожидание болей является, прежде всего, моральным депрессирую-щим и стрессорным фактором для больного, не вызывает привыкания к ним, а, наоборот, понижает порог восприятия болевых ощущений и, как следствие, вызывает необходимость преждевременного повышения дозы анальгетика.

Обезболивающая терапия гораздо эффективнее, если она осуществляется исключительно на основе твердого порядка назначений лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяжести через каждые 3-6 ч, ввиду того что большинство препаратов не действует дольше этого срока). Без этого невозможно «стирание памяти и страха боли», регулирование - снижение или аргументированное повышение дозы и рациональная эскалация способа аналгезии. Правилу «профилактики» боли придается настолько большое значение, что предлагается даже будить больного для очередного приема или инъекции анальгетика, несмотря на то, что в настоящий момент боли могут отсутствовать .

Другим правилом является поэтапность использования анальгетиков от менее сильнодействующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим и от препаратов для приема внутрь к ректальным и инъекционным лекарственным формам с постепенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома повышением разовой, суточной дозы препарата и учащением ритма его введения.

В порядке эскалации интенсивности противоболевой фармакотерапии к отдельным ненаркотическим анальгетикам подключают седативные и нейротропные средства, небольшие дозы наркотических анальгетиков типа кодеина и промедола внутрь, смеси тех и других препаратов, наконец, опиаты и смеси, состоящие преимущественно из наркотиков и центральных холинолитиков (скополамин внутрь или ректально) и только при возобновлении болей используют инъекционные формы препаратов.

Правильный выбор дозы при переходе на инъекции облегчают фармакологические данные об эквивалентном эффекте при пероральном, ректальном и парентеральном путях введения анальгетиков. В частности, для ненаркотических препаратов соотношения при упомянутых способах применения равны обычно 1:1:1. Исключение составляют реопирин и индометацин, которые инъецируются внутримышечно (реопирин) «ли назначаются в суппозиториях (индометацин) в большей дозе, чем внутрь: содержание бутадиона в таблетке первого препарата составляет 0,125 г, а в лекарственной форме для инъекции (ампула с 5 мл раствора) 0,75 г, соответственно для индометацина - 0,025 г в капсуле или драже и 50 мг в одной свече. Для самых распространенных в практике наркотических анальгетиков - кодеина, этилморфина (дионина), промедола, омнопона (пантопона) и морфина разовые дозы, применяющиеся перорально и ректально, примерно одинаковы, тогда как равный эффект в, случае перехода с перорального приема на парентеральное введение промедола (подкожно, внутримышечно) достигается при сокращении дозы на 20%, омнопона (подкожно) - на 1/3, морфина на 1/2-2/3 (внутримышечно) или даже в 4-5 раз (внутривенно).

При назначении любого из глюкокортикоидов с целью обезболивания (впрочем, как по другим показаниям) в суппозиториях разовая и суточная дозы повышаются приблизительно в 4 раза по сравнению с приемом внутрь, так как из прямой кишки всасывается лишь около 25% препарата. Эквивалентным является применение подкожно, внутримышечно или внутривенно увеличенной в 1,5-2 раза пероральной дозы глюкокортикоидов в связи с особенностями активности их лекарственных форм. Дозы отдельных глюкокортикоидов - преднизолона, триамцинолона, метилпреднизолона, дексаметазона и др., содержащиеся в лекарственных формах для приема внутрь, отличаются иногда в 10 раз, но сбалансированы таким образом, что таблетки разных препаратов в общем аналогичны по эффективности. За исключением глюкокортикоидов, ни,одно из средств лекарственной аналгезии при злокачественных новообразованиях не приводит к одинаковому или более выраженному обезболивающему эффекту при даче внутрь сравнительно с парентеральным введением.

Тактика симптоматической терапии боли на каждом этапе, обеспечивающая правильную и планомерную эскалацию интенсивности аналгезии, вытекает из приведенных правил и состоит в первоначальном назначении той дозы (или доз комбинируемых лекарственных средств), на обезболивающий эффект которой по меньшей мере в течение 3-4 ч можно полностью рассчитывать. В дальнейшем предпринимаются попытки установить минимальный уровень доз, оказывающих такое же действие. На фоне купирования болей по причинам, упомянутым выше, это удается сделать гораздо легче, чем при постепенном повышении дозы до минимально эффективной. Подобная тактика применима ко всем, но требует исключения для случаев назначения опиатов в пожилом и старческом возрасте, а также больным с выраженной кахексией. Ввиду непредсказуемых побочных реакций у этой категории больных сначала назначаются минимальные разовые дозы наркотических анальгетиков - промедола, омнопона и особенно морфина (не более 5 мг) и затем при отсутствии существенных осложнений повышаются каждые 24 ч на 50-100% до необходимой. Интенсификация обезболивания опиатами при достижении высоких доз (20-30 мг морфина) проводится осторожно, путем увеличения их каждый раз на 10-50%.

Добавление к анальгетический средствам барбитуратов и антигистаминов с выраженным седативным действием способствует усилению обезболивающего эффекта, но приводит больного к состоянию оглушенности, пассивности, что не всегда желательно.

Раннее назначение синтетических, полусинтетических и натуральных опиатов при болевом синдроме, явно купируемом ненаркотическими анальгетиками, является типичной ошибкой. Для каждого больного, нуждающегося в обезболивании, врачом должен быть выработан ориентировочный план фармакотерапии с учетом происхождения болевого синдрома, его выраженности, реакции на проводимую терат пию и вероятной продолжительности жизни больного. Эффект обезболивания при этом, как правило, возрастает.

Единого способа аналгезии для многочисленных вариантов опухолевого процесса и всех онкологических больных нет. Поэтому дифференцированная, соответствующая происхождению и тяжести болей лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях базируется, помимо общих принципов применения обезболивающих средств, на сравнительном разнообразии существующих анальгетиков, учете особенностей их фармакологического действия и механизма действия.

Ненаркотические («малые») анальгетики представляют собой значительную химическую и гетерогенную по структуре и действию группу лекарственных средств - производных салициловой кислоты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, салициламид), пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), парааминофенола (фенацетин, парацетамол) и так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин (метиндол), мефенамовая кислота, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологической практике в качестве анальгетиков из них чаще всего применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), анальгин, фенацетин, парацетамол, индометацин, пробой или некоторые комбинированные со спазмолитиками препараты (баралгин).

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков еще не вполне выяснен. Предполагается, что они обладают центральным и периферическим влиянием: в центральной нервной системе (гипоталамус) они угнетают болевые импульсы в синапсах и в то же время, подавляя образование простагландинов в воспалительном очаге, предупреждают сенсибилизацию болевых рецепторов к механическому или химическому (брадикинин) раздражению . По-видимому, определенное значение имеет опосредование аналгезирующее действие перечисленных средств через противовоспалительный эффект [Салямон Л. С, 1961]. Понятно поэтому, что ненаркотические анальгетики особенно действенны, когда опухолевый процесс осложняется сопутствующим воспалением, усиливающим выраженность болевого синдрома, а также при болях, исходящих из органов малого таза или типа невралгий и артралгий.

В отличие от ненаркотических анальгетиков наркотические (кодеин, гидрокодон, текодин, этилморфин или дионин, промедол, фентанил, эстоцин, пентазоцин или лексир, омнопон, морфин) при висцеральных болях у онкологических больных более эффективны. Однако клинический опыт показывает, что и ненаркотические анальгетики при назначении в адекватных дозах сначала могут оказывать выраженное аналгезирующее действие, купируя болевые ощущения, в том числе и исходящие из внутренних органов. К. Batz и соавт. (1976) считают, что для этого суточная доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 4-6 г, анальгина до 3 г, фенацетина или парацетамола 1,5 г, индометацина 100-150 мг. Складывается впечатление, что скептическое отношение к роли ненаркотических анальгетиков в симптоматическом лечении больных злокачественными новообразованиями имеет прямую связь с использованием обычных доз препаратов, достаточных для достижения требуемого эффекта во многих других случаях (в частности, в послеоперационной практике общехирургических клиник), но не при опухолевых заболеваниях. Аргументом в пользу этого лечения служат приведенные в табл. 7 данные Н. Herbershagen (1979), показывающие уровень доз различных средств из упомянутой группы, обеспечивающих контроль болевого синдрома у онкологических больных. Важно обратить внимание и на ритм введения препаратов.

В табл. 8 приведена сравнительная характеристика терапевтической активности некоторых ненаркотических анальгетиков между собой и с наркотическими обезболивающими, по данным С. Moertel и соавт. (1974), применявших препараты внутрь больным с неоперабельными опухолями.

Таблица 7.

Эффективные дозы и режимы применения ненаркотических анальгетиков при злокачественных новообразованиях

Как видно из табл. 8, ацетилсалициловая кислота даже в сравнительно небольшой дозе (0,3-0,6 г каждые 4 ч) является средством, вполне конкурентоспособным по аналге-зирующему действию при иноперабельных злокачественных опухолях с другими препаратами из той же группы и кодеином в достаточно большой дозе. Тем не менее ацетилсалициловая кислота - отнюдь не универсальный анальгетик при распространенных формах злокачественных опухолей. В случае приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 3 г в день можно наблюдать в первое время обезболивающий эффект при рецидивах и метастазах новообразований женских гениталий в лимфатические узлы и другие структуры таза, метастазах рака молочной железы в кости и мягкие ткани (особенно в плевру).

Очевидно, что в аналгезирующей активности ненаркотических анальгетиков нет существенных количественных различий и ацетилсалициловая кислота могла бы считаться стандартным препаратом в лечении боли у онкологических больных. Вместе с тем нельзя не видеть выгоду использования качественных особенностей терапевтического и побочных действий отдельных других ненаркотических анальгетиков.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика эффективности некоторых анальгетиков

Аналгезирующий агент Разовая доза, г Аналгезирующий эффект, % Примечание
Ненаркотические анальгетики:
ацетилсалициловая кислота 0,65 62 Статистически значимо выше, чем плацебо (Р

Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.

Приведено с некоторыми сокращениями

Симптоматическое лечение опухолей становится единственным и необходимым, когда невозможно сделать радикальную операцию или провести какое-либо другое противоопухолевое лечение. При запущенных заболеваниях появляется ряд тяжелых расстройств, требующих лечения, специфических для каждого вида опухоли. В поздних стадиях рака появляются боли, связанные со сдавлением нервных стволов, при которых следует прибегать к различным новокаиновым блокадам и болеутоляющим средствам, начиная от промедола и кончая морфином, не боясь вызвать у больного привыкания.

При бессоннице и потере аппетита больному нужно давать снотворные средства и средства, повышающие аппетит. У больных, особенно в терминальных стадиях заболевания, развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. Появляются отеки, пневмонии, что требует соответствующего лечения.

Хорошей болеутоляющей и успокаивающей микстурой является следующая:

Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8,0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день

Нередкими у тяжелых онкологических больных являются тромбофлебиты, которые следует лечить возвышенным положением конечности, повязками с мазью Вишневского. Применение антикоагулянтов у онкологических иноперабильных больных противопоказано.

При часто возникающих вторичных воспалительных явлениях, присоединяющихся к опухолевому процессу (особенно при раке легкого), следует применять весь арсенал противовоспалительных средств, прежде всего антибиотики: пенициллин по 100 000-200 000 ЕД, стрептомицин, террамицин и т. п. При развитии метастазов опухолей в кости или при неоперабильных опухолях костей должна проводиться соответствующая иммобилизация конечности. При развитии желтухи вследствие поражения печени или ворот ее метастазами необходима терапия, поддерживающая функцию печени (внутривенные вливания глюкозы, витаминов и т. п.).

Глюкозу иноперабильному онкологическому больному следует вводить как энергетическое и дезинтоксикационное средство. При развитии анемии целесообразно применять препараты железа, гемостимулирующую терапию. Каждый больной должен получать комплекс витаминов. Переливание крови показано при нарастающей анемии, вызванной кровопотерей. Разная локализация опухоли в каждом органе требует проведения специфической симптоматической терапии. При раке желудка необходимо проводить лечение в связи с запорами (прозерин), при саливации давать атропин, при асците делать парацентез и давать легкие мочегонные средства (новурит, дробные дозы меркузала и т. п.).

При раке легкого нужно проводить противовоспалительную терапию, при плевритах - пункции с откачиванием экссудата. При запущенных опухолях женской половой сферы часто возникающие ректовагинальные и цистовагинальные свищи требуют тщательного местного ухода и т. п.

Существуют специальные симптоматические средства лечения злокачественных опухолей (неоцид, чага, круцин). Эти препараты не оказывают влияния на опухоль, но в некоторых случаях улучшают общее состояние больного, снимают вторичные воспалительные явления. Чага - старое народное средство против рака. Неоцид - антибиотик, применяется внутрь перед едой 3 раза в день. Круцин также является антибиотиком. Вводится внутримышечно (см. Противоопухолевые препараты).

В лечении онкологического больного большое место должно занимать психотерапевтическое воздействие. Многие больные догадываются о тяжелом заболевании, беспокоятся по поводу направления их в специальное онкологическое учреждение. Поэтому онкологическому больному нужно внушать уверенность в хороший успех лечения. В палатах, где находятся больные, ожидающие лечения, следует помещать больных, хорошо перенесших операцию или находящихся на обследовании после ранее проведенного лечения с хорошими отдаленными результатами. На вопрос о том, скрывать от больных истинный диагноз заболевания или объявлять его им, единой точки зрения нет. Но будет более правильным не раскрывать больным истинного положения и не сообщать диагноз злокачественной опухоли. Это следует делать из ряда соображений.

1. К сожалению, при некоторых видах злокачественных опухолей достаточно эффективного лечебного средства все-таки еще нет, и больной при этой форме заболевания, естественно, будет себя чувствовать обреченным.

2. При некоторых видах опухоли хорошие отдаленные результаты лечения в основном наблюдаются в течение 2-5 лет. У многих больных после истечения этого срока наступают рецидивы, и неизбежное ухудшение состояния здоровья больного будет сопровождаться тяжелой психической депрессией.

3. Следует учитывать, что в каждом отдельном случае, проводя лечение, врач не знает, на какой срок вылечен больной. В случае ухудшения состояния больной должен верить в свое выздоровление и быть убежденным в том, что ухудшение временное. Чем больше больной уверяет врача в том, что он знает о своем заболевании и готов к неизбежной гибели, тем больше он ждет от врача опровержения своих мрачных мыслей. Вера в выздоровление даже безнадежного больного является важным фоном для лечения. Она делает последние дни жизни больного более легкими.

Симптоматическая терапия включает применение различных групп препаратов, таких как антихолинергические средства (см. Аллергический ринит), Р-агонисты (см. Бронхиальная астма), метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства (см.

Хронический бронхит), симпатомиметики.

Симпатомиметики

История применения симпатомиметиков начинается с 1926 г., когда были синтезированы эфедрин и адреналин. Однако научно обоснованная концепция их применения связана с работами Ahlquist, который впервые высказал предположение о существовании рецепторов аир, демонстрирующих столь разнообразные физиологические эффекты в ответ на воздействие одних и тех же катехоламинов.

Это предположение подтвердилось открытием а-адреноре- цепторов в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, миокарда, ЦНС, печени, дистальных отделах органов дыхания.

pt-адренорецепторы заложены в структурах сердца. р2-адре- норецепторы преобладают в средних, мелких бронхах, эпителиальных клетках, железистых структурах, тучных клетках дыхательных путей.

Наряду с этим максимальная плотность р2-адренорецепто- ров отмечается в средних и особенно мелких бронхах, они превалируют над а-адренорецепторами. Однако количественно и качественно р2-адренорецепторы меняются в условиях нормы и патологии. Наблюдается феномен десенситизации - уменьшение числа р2-адренорецепторов или трансформация их в а-адре- норецепторы при длительной стимуляции агонистами.

р2-агонисты непосредственно через Р-адренорецепторы оказывают спазмолитический эффект, ингибируют выброс ряда воспалительных цитокинов из эпителиальных клеток, макрофагов.

К универсальным симпатомиметикам относятся адреналин и эфедрин. Препараты этой группы используются при неотложной помощи в случаях развития анафилактического шока-устраняют гипотензию, бронхоспазм, оказывают кардиотоничес- кое действие. Эфедрин как медленно разрушающийся препарат, входя в состав бронхолитина, оказывает не только бронхолитическое, но и деконгестивное (снимает набухание слизистых оболочек) действие.

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин) оказывает кардио- тоническое и бронхолитическое действие.

Максимальный бронхолитический эффект при вдыхании аэрозолей изопренапина наступает через 1-3 мин, продолжается не более 1-1,5 ч, доза на один вдох-0,5 мг препарата.

Пролонгированная форма в виде сублингвальных таблеток (савентрин) с содержанием 30 мг изопреналина используется в кардиологической практике при лечении блокад (с приступами Адамса-Стокса и др.), при кардиогенном шоке.

К селективным симпатомиметикам относятся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы-сальбутамол (волмакс), савентол (саль- тос), сальметерол, формотерол.

Сальбутамол (вентолин) назначается при нарастающем затруднении дыхания у больных хроническим бронхитом. Это самый безопасный препарат, в легких не трансформируется в метаболит (в отличие от изопреналина и адреналина) с бета-блоки- рующей активностью.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин с периодом полувыведения 3-4 ч. При ингаляционном введении только 20 % препарата достигает мелких бронхов, участие которых при возникновении.приступов удушья при бронхиальной астме крайне велико.

Поэтому использование аэрозолей препарата в виде сухой пудры, распыляемой с помощью диск- халера, обеспечивает более глубокое проникновение и большее по удельному весу задержание микрокристаллов сальбутамола в мелких бронхах.

Новая пролонгированная форма сальбутамола в виде таблеток - волмакс с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата с успехом применяется для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, а также в случае обратимой обструкции при хроническом бронхите.

Интал плюс (хромогликата динитрат 1 мг+сальбутамол 100 мг) предназначен для лечения больных бронхиальной астмой.

Фенотерол (беротек) -дозированный аэрозоль (1 вдох - 200 мкг) имеет такую же аффинность к (^-адренорецепторам, что и сальбутамол, однако отличается от последнего в 10 раз большим сродством к Рі-адренорецепторам. Беротек 100 (1 вдох 100 мкг) обладает меньшими побочными реакциями, как и дитек (0,05 мг феногерола +1 мг хромогликата натрия), со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тербуталин - 1 вдох-100 мкг или 250 мкг, бронхолитическое действие продолжается до 4,5 ч.

Пролонгированные формы р2-симпатомиметиков позволяют продлить бронхолитический эффект до 12 ч.

Сальметерол (серевент) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки обеспечивает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с сальбутамолом, пролонгированными формами эуфилли- иа, обладает высокой р2-селективностью, превосходит по липо- фильности в 10 000 раз сальбутамол, проникая в мембрану кле
ток, снижает у больных бронхиальной астмой высокую чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к метахолину, гистамину.

Классификация симпатомиметиков приведена в табл. 9.


Табл. 9. Классификация симпатомиметиков


Селективные адреномиметики

Полуселективные адреномиметики Изопреналин, орципреналин

Широкополостные адреномиметики-адреналин, эфедрин

Таким образом, симпатомиметики позволяют существенно ослабить Пароксизмальные спастические реакции со стороны мелких бронхиальных структур, что имеет большое знамение при лечении больных с бронхиальной астмой. При хроническом бронхите эта группа лекарственных средств является не базовой (в отличие от холинолитиков), а лишь симптоматической терапией.