Симптомы и лечение лейкоплакии пищевода. Пищевод барретта - предраковое состояние пищевода

Часто развивается в местах сужений просвета и, как правило, частота поражений различных отделов возрастает сверху вниз. Это объясняется тем, что в нижних отделах пищевода наиболее часто встречается ряд пищевода, на основе которых возникает рак.

Возникновению рака пищевода предшествует ряд патологических процессов, которые протекают с более или менее выраженной клинической картиной.

Предраковые заболевания слизистой оболочки пищевода развиваются под влиянием внешних причин (ожоги горячей пищей, механические, химические и другие раздражения) и внутренних факторов за счет хронических воспалительных процессов, возникающих в органах, расположенных вблизи пищевода и связанных с пищеводом кровеносной и лимфатической системами (печень, ).

При изучении состояния слизистой оболочки пищевода больных, умерших от различных других заболеваний, обнаружили эзофагиты, язвы, атрофии слизистой, папилломы, дивертикулы, лейкоплакии.

Такие же изменения наблюдали у больных, умерших от рака пищевода. Наиболее часто сопутствует раку лейкоплакия, атрофия, гипертрофия слизистой оболочки, язва пищевода.

При раке пищевода во всех случаях обнаруживается то или другое предраковое заболевание пищевода, на основе которого и в сочетании с которым развивается злокачественная опухоль.

Эзофагит

Воспалительные процессы в пищеводе встречаются довольно часто. Этиологическим фактором их развития могут быть как внешние экзогенные причины (термические, физические, химические), так и общие заболевания организма (туберкулез, болезни печени, легких).

Эзофагиты проявляются в виде ощущения жжения и болей в области пищевода. При эзофагоскопии слизистая оболочка представляется покрасневшей, тусклой, отечной, местами эрозированной. Хронические эзофагиты сопровождаются либо атрофическими, либо гипертрофическими изменениями слизистой оболочки с проявлением мелкоклеточной инфильтрации подслизистого слоя, разволокнением мышц.

Лейкоплакия

Исследуя нормальные пищеводы, мы встретили лейкоплакии в 8% случаев, тогда как в сочетании с канцерозным процессом они были обнаружены в 48% на фоне выраженной в той или иной степени гиперплазии покровного эпителия. Лейкоплакия слизистой оболочки выражается появлением на ней серовато-белых бляшек. Бляшки бывают овальной, звездчатой, фестончатой, реже - линейной формы, пятнистые, с гладкой поверхностью. На ощупь они более плотны, чем остальные участки слизистой оболочки, величина их колеблется от 0,3 до 1 см в диаметре.

Различают лейкоплакии двух видов: одиночно-рассеянные и массивно-сливные. Мы считаем далее целесообразным различать лейкоплакии: а) плоские, с белесоватой гладкой поверхностью; б) сосочковые, с шероховатой ворсинчатой поверхностью.

Этиология лейкоплакий пищевода до сих пор точно неизвестна и по этому вопросу нет единого мнения. Большинство считает хронические раздражения фактором, обусловливающим развитие лейкоплакий (злоупотребление алкоголем и острой пищей).

Подтверждена взаимосвязь лейкоплакии с раком. Лейкоплакии слизистой оболочки пищевода у мужчин встречаются в 6 раз чаще, чем у женщин, что лежит в основе частой заболеваемости раком пищевода у мужчин. На основании секционного материала мы можем утверждать, что лейкоплакии являются наиболее частыми спутниками раковой опухоли пищевода. Это состояние, по-видимому, и является предраковым заболеванием пищевода, на которой чаще всего развивается рак.

Под лейкоплакией пищевода понимают поражение его слизистой. При этом эпителий подвергается интенсивному ороговению. На начальных стадиях плотный налет свободно снимается, а на слизистой практически нет очагов воспаления. На поздних стадиях процесс часто сопровождается деструкцией внутренней поверхности щек, языка и ротовой полости. Если не лечить патологию, в половине случаев развивается рак.

Повреждение слизистой пищевода может спровоцировать в дальнейшем отторжение верхних слоев органа.

Этиология

Лейкоплакия пищевода приводит к деструкции слизистой оболочки тракта с повышенным ороговением клеток. Внешне патология похожа на белое пятно налета, визуализируемые при эндоскопии. Относится к предраковым состояниям, вызывая в большинстве случаев развитие спиноцеллюлярной эпителиомы. Временной промежуток между развитием лейкоплакии и злокачественной трансформацией индивидуален и зависит от формы течения патологии.

Лейкоплакия практически всегда является симптомом другой серьезной болезни. В редких случаях патология становится признаком СПИДа. Лейкоплакия бывает:

простая, когда происходит ускорение процесса деления клеток, соответственно, они быстрее подвергаются ороговению, не успевают выводиться, поэтому образуют плотный нарост на пищеводе и формируется стеноз (сужение);
атипическая, когда процесс сопровождается атрофическими изменениями (дисплазией) тканей, например, в дистальном отделе пищевода в клетках может накапливаться гликоген.

Этиология лейкоплакии пищевода пока достоверно неизвестна. Большинство специалистов полагают, что патология развивается на фоне хронического раздражения, например, злоупотребления алкоголем, острой пищей или курения.

Стадии

Поражение только подслизистого слоя пищевода. На начальных стадиях патология свободно лечится.
Деструкция оболочки пищевода без выхода за стенки. Возможно одновременное поражение лимфоузлов.
Разрастание по всей поверхности пищевода со значительным сужением просвета, но без распространения на соседние ткани.

Формы

Существует широкая классификация лейкоплакии по формам:

Плоский тип. Патология подобна белесой пленке, не удаляемой механическим путем. В зависимости от локации и длительности болезни, цвет может варьироваться - от белого до темно-серого.
Веррукозный тип. Слизистая покрывается белесыми бляшками. С этого типа лейкоплакия часто перерождается в рак.
Эрозивный тип. Патология имеет вид язвочек и трещин, которые образуются при развитии первых двух форм. Эрозивная болезнь проявляется болями. Эта форма может быть одиночная или множественная.

Есть другая классификация болезни:

Лейкоплакийный симптом, который развивается в месте воспаленного узелка (гранулемы) в слизистом эпителии.
Лейкоплакийное заболевание, которое еще называют истинной лейкоплакией с невыясненной этиологией.
Ложная лейкоплакия, которая формируется в толще эпителия при других патологиях, таких как красная иммунокомплексная волчанка, красный грибковый лишай плоского типа.

Причины

Патология в основной массе появляется в равной степени среди женщин и мужчин возрастной группы младше 30 лет. Причины:

Курение. При регулярном воздействии табачных смол клетки пищевода подвергаются ороговению, а места под ними и вокруг сильно воспаляются.
Стабильное распитие крепких алкогольных напитков. Присутствующий спирт обжигает и раздражает слизистую.
Травмы в виде ожогов от употребления горячей еды.
Болезни зубов. В результате пища хуже пережевывается, комки царапают и раздражают пищевой тракт.
Зубные протезы. Регулярное нахождение металла во рту негативным образом отражается на состоянии пищеводных стенок.
Авитаминоз, вызванный дефицитом витаминов А, В, С, Е.
Дефицит потребляемых с пищей минералов и микроэлементов, таких как селен, молибден, фолиевая кислота.
Инфицирование вирусом папилломы.
Реже некоторые генетические нарушения на хромосомном уровне.

Симптомы

Симптоматика лейкоплакии пищевода определяется местом расположения очага воспаления. Заболевание часто сопровождается поражениями слизистой во рту. Патологичная пленка появляется на щеках, уголках рта, нижней губе. Недуг сопровождается:

кашлем;
сиплостью и хрипотой в голосе;
першением в горле;
болью при появлении трещин, царапин и язв на слизистой.

Через некоторое время плотный налет преобразуется в бляшки, характеризующиеся разрастанием серозных тканей. Без лечения они твердеют и утолщаются, развивается стеноз. Внешний вид поверхности пищевода становится эрозивным или бородавчатым. На этой стадии происходит озлокачествление и развивается рак.

Если патология вызвана курением, сразу поражается небо и десны, затем уплотняется слизистая. Оболочка становится серозной, визуализируются слюнные железы. Этот вид лейкоплакии протекает бессимптомно. Человек может чувствовать небольшой дискомфорт в пищеводе после употребления острой, горячей пищи. Возможно учащение изжоги в пищеводном тракте.

Если произошло озлокачествление, на ранних стадиях:

развивается дисфагия, сопровождающаяся затруднением глотания пищи и воды;
повышается интенсивность слюноотделения;
появляется ощущение комка в горле, царапанья, обжига во время еды;
снижается вес из-за отказа от еды при сохранении аппетита.

На более поздних стадиях появляется токсикоз, отрыжка, резкий запах изо рта, рвота. При сильном сужении пищевода наблюдается нарушение вещественного обмена.

Диагностика

При появлении первых симптомов и при имеющихся патологиях ЖКТ необходимо пройти осмотр гастроэнтерологом. Врач направит:

на гистологическое обследование со взятием пробы тканей при фиброгастродуоденоскопии;
проведение гастроскопии желудка, если есть эндогенные факторы, провоцирующие лейкоплакию;
обследование зондированием, если имеются патологические воспаления желудка.

Лечение

Недуг требует комплексного подхода к лечению. Первыми устраняются раздражающие факторы, которые постоянно воздействуют на слизистую пищевода. Принципы терапии основаны на добросовестности пациента. Больному нужно:

бросить курить;
пересмотреть режим питания и ежедневное меню;
избегать употребления горячей воды и пищи, сильногазированных напитков;
удалить пломбы или избавиться от имеющихся протезов на металлической основе.

Для медикаментозного лечения используются курсы:

витаминных препаратов;
внутримышечного введения 6% раствора тиамин бромида;
психолептических средств: транквилизаторов, настоек валерианы, пустырника, комбинированной микстуры Кватера.

Для проведения терапии консервативными методами применяются щадящие лечебные техники и препараты, которые не будут дополнительно раздражать поврежденную слизистую пищевода. Одновременно лечатся патологии ЖКТ, эндокринные дисфункции, воспалительные и инфекционные процессы.

Пищевод в организме представляет собой мышцу в форме трубки, функция которой заключается в проведении пищи и слюны из полости рта в желудок.

"Пищевод Барретта" - это состояние, при котором слизистая оболочка стенок пищевода перерождается в его нижнем конце в эпителий, свойственный тонкому кишечнику. Пищевод Барретта считают предраковым состоянием. У него нет клинических симптомов, и он часто отмечается у людей, страдающих на протяжении длительного времени от изжоги.

Нормальное функционирование пищевода

Основное назначение пищевода состоит в том, чтобы доставлять пищу, жидкости и слюну из полости рта в желудок. Пищевод отправляет пищу в желудок при помощи волнообразных сокращений своей мышечной ткани. Этот процесс является автоматическим, и большинство людей не ощущают расширения и сужения своего пищевода.

Как правило, ощущается пищевод в момент, когда человек проглатывает слишком большой пищевой комок, ест слишком быстро, либо пьет что-то очень горячее или очень холодное. При этом возникает ощущение дискомфорта в пищеводе.

Просвет мышечной трубки пищевода с обеих сторон поддерживается закрытым при помощи специальных сфинктеров. В момент глотания происходит автоматическое открытие верхнего входа пищевода, что позволяет пище или жидкости проникнуть из рта в желудок. Когда пищевой комок достигает желудка, закрывается нижний сфинктер пищевода, предупреждающий возвращение пищи из желудка в направлении рта. Эти сфинктеры позволяют нам глотать в положении лежа, и даже в состоянии, когда тело находится вниз головой.

Когда люди должны выпустить из желудка воздух, который они заглотили, или газ из газированных напитков, сфинктеры приоткрываются, и малые количества еды или жидкости могут вернуться в рот. Это состояние носит название рефлюкс . В подобных случаях мышцы пищевода снова возвращают пищевые остатки изо рта в желудок. Малые объемы рефлюкса и моментальный возврат содержимого обратно в желудок считаются нормой.

ГЕРБ (GERD) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Жидкость или газ, возвращающиеся из желудка в пищевод в малых количествах и в легкой степени - это нормальное состояние. Но когда частота таких возвратов возрастает, положение дел становится медицинской проблемой или болезнью.

Желудок производит кислоты и ферменты для расщепления и переваривания пищи. Когда эта смесь возвращается в пищевод чаще, чем в норме, или это происходит на протяжении длительного времени, начинают проявляться патологические симптомы. Они выражаются в ощущении жжения в груди.

Симптом ГЕРБ может усиливаться у людей с лишним весом, при употреблении определенных продуктов или во время беременности. Большинство людей, страдающих симптомом ГЕРБ на протяжении короткого периода времени, не нуждаются в специальном лечении, в более серьезных случаях принято использовать лекарства, понижающие кислотность.

Симптом ГЕРБ, не нейтрализуемый на протяжении длительного времени, может привести к появлению таких осложнений, как язва пищевода и вызвать кровотечение или развитие рубцовой ткани, препятствующей глотанию. Эзофагеальный рефлюкс может стать причиной появления чувства сдавления за грудиной, хронического кашля, а в редких случаях - астмы.

ГЕРБ и пищевод Барретта

У части больных, страдающих от эзофагеального рефлюкса, происходит перерождение клеток слизистой в нижней части пищевода в клетки, свойственные слизистой оболочке тонкого кишечника. Это состояние носит название пищевод Барретта. Некоторые больные, у которых поставлен такой диагноз, не испытывали изжоги. В большинстве случаев, это заболевание встречается у людей в возрасте старше 60 лет, при этом у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

Пищевод Барретта и рак пищевода

Пищевод Барретта развивается без симптомов, которые указывали бы на раковое перерождение клеток. Однако, это явление отмечается у пациентов с пищеводом Барретта в 30-125 раз чаще по сравнению с людьми, не страдающими таким заболеванием. В последние годы частота его возрастает вследствие увеличения людей, страдающих излишним весом и ГЕРБ. Среди пациентов, которым поставлен диагноз "пищевод Барретта", риск развития рака пищевода составляет менее 1% в год.

Диагностика пищевода Барретта

Диагноз "пищевод Барретта" ставится только на основании биопсии, которая проводится во время эндоскопической проверки верхних отделов пищеварительной системы (гастроскопии). В ходе проверки на подозрительном участке слизистой пищевода производится забор кусочка ткани для лабораторного исследования.

Израильские врачи рекомендуют тем больным, которые на протяжении долгого времени страдают от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЕРБ), или страдали в прошлом - пройти эндоскопическую проверку для выяснения, не присутствует ли у них "пищевод Барретта".

Наблюдение и лечение пищевода Барретта

Пищевод Барретта не нуждается в лечении.
Рекомендуемое лечение заключается в применении препаратов, помогающих смягчать действие кислоты для предупреждения развития болезни. Основная рекомендация для таких пациентов - выполнять в течение трех лет эндоскопическое обследование с целью контроля за состоянием слизистой пищевода и своевременного обнаружения ее ракового перерождения.

До развития рака в составе слизистой пищевода появляются предраковые клетки. Это явление называется дисплазией и диагностируется только с помощью биопсии.

В случае, если биопсия показала наличие раковых клеток, врач принимает решение об удалении пораженной ткани или об удалении пищевода.

07 Марта 2018

Стало понятно, как возникает предраковое состояние пищевода – синдром Барретта

Рис. 1. Схематическое изображение эпителия в месте сочленения пищевода (Oesophagus) и желудка (Stomach), в котором встречаются эпителиальные клетки разных типов. Переходный эпителий (Transitional epithelium) образован базальными (Basal layer) и люминальными (Luminal layer) клетками, которые характеризуются различным уровнем экспрессии трех белков-маркеров (p63, KRT5 и KRT7). Рефлюкс, вызванный желчными кислотами, или нарушение экспрессии каких-то генов могут вызвать превращение эпителия пограничной области в аномальный – подобный эпителию кишечника – с включениями бокаловидных клеток (Goblet cell), и формируется разрастающаяся структура, называемая пищеводом Барретта (Barrett"s oesophagus). Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье.

Ученым удалось разобраться в механизме возникновения предракового состояния в месте соединения пищевода и желудка – синдрома Барретта. Они смогли детально охарактеризовать эпителий в этой пограничной области и на лабораторных мышах показали, что базальные клетки с определенным набором маркеров могут стать предшественниками ткани, подобной ткани кишечника, которая замещает нормальный эпителий этой области. Клетки со сходными свойствами найдены на границе пищевода и желудка и у человека, поэтому данное исследование должно помочь улучшить методы ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний.

Хорошо известно, что чем раньше диагностировать и начать лечить рак, тем легче может быть само лечение и тем выше шансы на выздоровление. Для некоторых типов рака выявлены так называемые предраковые состояния – изменения тканей, которые сами по себе не являются злокачественными, но повышают вероятность развития рака в этих тканях. Такие состояния известны пока для относительно небольшого числа раков. Поэтому, с одной стороны, нужно пытаться расширять список соответствий между злокачественными опухолями и предраковыми состояниями, а с другой стороны – выяснять механизмы возникновения этих состояний, чтобы повышать эффективность профилактики рака.

Один из типов предраковых состояний – метаплазии , при которых происходит замещение клеток одного типа клетками другого (как правило, обратимое). Метаплазии часто возникают на границах между разными типами эпителия и могут в таких случаях порождать карциномы – злокачественные опухоли эпителиальных клеток. Эпителий – это ткань, выстилающая поверхность тела (то есть, грубо говоря, кожа), внутренние полости и слизистые оболочки органов. В российской медицине различают два основных вида эпителия – многослойный плоский эпителий (кожа, слизистые оболочки, пищевод) и однослойный цилиндрический эпителий (желудок, кишечник). Особо выделяют эпителий, выстилающий органы, подвергающиеся сильному растяжению (например, в мочевыводящей системе), так называемый переходный. В западной медицине принята более детальная классификация эпителия (см. Epithelium).

Самая распространенная и активно исследуемая форма метаплазии – пищевод Барретта (синдром Барретта). Это – опасное осложнение рефлюксной болезни – заброса содержимого желудка в пищевод, при котором свойственный в норме пищеводу многослойный плоский эпителий в пограничной области соединения пищевода с желудком замещается цилиндрическим (свойственным желудку) с вкраплениями свойственных кишечнику бокаловидных клеток – «одноклеточных желез», выделяющих увлажняющую слизь (см. рис. 1). Частота встречаемости синдрома при рефлюксе составляет 10%, а в целом по популяции – 1%. За последние 40 лет частота встречаемости пищевода Барретта возросла почти в 8 раз. Он считается предраковым состоянием, так как высоколетальная аденокарцинома нижней части пищевода возникает при нем в 10 раз чаще, чем в нормальном пищеводе.

Хотя с момента описания синдрома Барретта в 1950 году он активно изучался, ключевые процессы его развития оставались неизвестными: как возникает замещение плоского эпителия на цилиндрический (метаплазия)? от каких клеток происходит вновь формирующийся цилиндрический эпителий пищевода? как идет последующая трансформация в злокачественные новообразования?

Для объяснения метаплазии было предложено пять основных теорий (они схематично показаны на рис. 2):
1) возможна прямая конверсия плоского эпителия в цилиндрический – повреждение может вызвать превращение одного типа ткани в другой (рис. 2, a);
2) предшественниками цилиндрического эпителия являются циркулирующие в кровотоке стволовые клетки, способные дифференцироваться в цилиндрический эпителий (рис. 2, b);
3) предшественниками цилиндрического эпителия являются клетки субмукозных (слизистых) желез, локализованных под плоским эпителием (рис. 2, c);
4) возможна экспансия в пограничную область клеток цилиндрического эпителия желудка (рис. 2, d);
5) предшественниками цилиндрического эпителия являются остаточные эмбриональные клетки, локализованные вблизи пограничной области (рис. 2, e).

Рис. 2. Гипотезы возникновения пищевода Барретта, предложенные ранее. a – передифференцировка плоского эпителия пищевода; b – дифференцировка циркулирующих в крови стволовых клеток костного мозга; c – экспансия клеток слизистых желез пищевода и их превращение в эпителий Барретта; d – превращение стволовых клеток слизистых желез; e – экспансия и дифференцировка спящих остаточных эмбриональных клеток пограничной области пищевода/желудка. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

Но ни одна из этих теорий не получила строгого экспериментального подтверждения. И ни одна не объясняла появления вкраплений бокаловидных клеток, свойственных кишечнику (а не пищеводу или желудку).

Большой коллектив ученых из Медицинского центра Колумбийского университета и других научных учреждений США и Китая провел сравнительный анализ экспрессии генов, характерных для эпителия. Они показали, что у мышей пограничный эпителий, состоящий из базальных и люминальных (обращенных в просвет пищевода) клеток, характеризуется различной экспрессией в этих клетках трех маркеров. В базальных клетках экспрессируются два цитокератина – Krt5 и Krt7 , а также фактор регуляции транскрипции р63 . В клетках люминального слоя экспрессируется только Krt7. Это отличает пограничную область от выше расположенной области пищевода, в которой ни в базальных клетках, ни в плоском эпителии нет экспрессии Krt7 (рис. 1). В эпителии желудка ни один из этих маркеров не экспрессируется.

В следующей серии экспериментов авторы провели тонкую хирургическую операцию на мышах и сделали анастомоз между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (рис. 3).

Рис. 3. Схема анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом мыши, в результате которого желчные кислоты (красные стрелки) поступают в пищевод. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature.

В результате желчные кислоты поступали в пищевод, что позволило имитировать рефлюкс.

Через 18 недель после операции воздействие желчных кислот на пограничную область приводило к формированию клеток «пищевода Барретта», в которых экспрессировался характерный маркер CDX2 , и в этой области появлялись бокаловидные клетки. Примечательно, что в расположенной выше части пищевода таких клеток не наблюдалось, несмотря на то, что она также подвергалась воздействию желчных кислот.

Ученые решили исключить возможность замещения эпителия в пограничной области пищевода мигрирующими клетками соседних тканей. Для этого с помощью генно-инженерных методов они получили мышей, у которых экспрессия гена Krt7в клетках эпителия пограничной области была сопряжена с экспрессией красного флюоресцирующего белка Tomato. Эксперименты показали, что в клетках цилиндрического эпителия «пищевода Барретта» экспрессируется Tomato, то есть Krt7. А как уже говорилось, ген Krt7 экспрессируется в эпителии пограничной области, но не экспрессируется в расположенной выше области пищевода и в желудке. Следовательно, клетки цилиндрического эпителия «пищевода Барретта» происходят исключительно от базальных клеток пограничной области (рис. 4).

Рис. 4. Предшественники базальных клеток (экспрессирующие гены p63 и KRT7) и люминальные клетки (KRT7+) эпителия пограничной области пищевод/желудок у мышей. Squamous epithelium – плоский эпителий пищевода. Transitional epithelium – эпителий пограничной области пищевода. Cardia – желудок. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

В заключение авторы решили проверить, насколько похожа структура пограничной области между пищеводом желудком у человека и у мыши. Они провели анализ экспрессии эпителиальных маркеров человек и показали их сходство с мышиными. В этой области у человека были найдены базальные клетки с экспрессией генов p63, KRT5 и KRT7, а также люминальные клетки, в которых экспрессировался KRT7, но не было экспрессии гена p63. В базальных клетках, принадлежащих расположенной выше области пищевода, KRT7 не экспрессировался (рис. 5).

Рис. 5. В пограничной области пищевода и желудка человека локализован специфический переходный эпителий, который разрастается при пищеводе Барретта. a – микроскопическое изображение предшественников базальных клеток (отмечены стрелками) и люминальных клеток эпителия, окраска гематоксилином и эозином . Длина масштабного отрезка – 50 мкм. b – базальные клетки эпителия пограничной области экспрессируют гены p63, KRT5 и KRT7 (продукты экспрессии отмечены треугольниками). Базальные клетки плоского эпителия пищевода не экспрессируют KRT7 (отмечены стрелками). Иммуногистологическое окрашивание разными флюоресцирующими красителями. Длина масштабного отрезка – 50 мкм. c – схема строения эпителия пограничной области пищевод/желудок человека, обозначения как на рис. 4. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature.

С помощью проточной цитометрии были разделены два типа базальных клеток пищевода человека (с маркерами p63+KRT7− и p63+KRT7+). Из этих клеток in vitro были получены трехмерные культуры органоидов и оказалось, что органоиды, полученные из клеток типа p63+KRT7+ и происходящие из пограничной области пищевода, способны формировать эпителиальные клетки, подобные эпителию кишечника. Органоиды, полученные из клеток типа p63+KRT7−, взятых из выше расположенной области, таким свойством не обладали.

Таким образом, ученым удалось на модели лабораторных мышей охарактеризовать эпителий пограничной области между пищеводом и желудком, который дает начало предраковому состоянию – пищеводу Барретта, а также проверить, что у людей все устроено аналогично. Оказалось, что этот эпителий более чувствителен к повреждающим факторам, чем эпителий расположенных выше областей пищевода или эпителий желудка. Полученные результаты лучше всего согласуются с выдвинутой ранее гипотезой происхождения пищевода Барретта о прямом превращении тканей эпителия пограничной области: показано, что базальные клетки пограничного эпителия могут быть предшественниками эпителия, подобного кишечному, который включает и бокаловидные клетки.

В то же время выявленные в ходе исследования генетические маркеры клеток эпителия пограничной зоны как таковые вряд ли могут быть причиной формирования пищевода Барретта и дальнейшего развития рака. В этом, скорее всего, задействованы какие-то иные факторы – кислотный рефлюкс, другие химические раздражители, гормональные нарушения или вирусные инфекции.

Несмотря на оставшиеся вопросы, обсуждаемая работа дает детальную картину формирования пищевода Барретта. Поскольку предраковые состояния и злокачественные опухоли особенно часто возникают именно в пограничных областях эпителия разных органов (матка, пищевод, прямая кишка), то можно надеяться, что там работают аналогичные механизмы. Впрочем, дальнейшие исследования должны будут прояснить этот вопрос, равно как и то, является ли пограничный эпителий единственным местом возникновения этой метаплазии и дальнейшей трансформации ее в рак. Ведь уже давно было показано, что структура, подобная пищеводу Барретта, может возникнуть и у больных, у которых пограничная область пищевода была удалена (S. R. Hamilton, J. H. Yardley, 1977. Regnerative of cardiac type mucosa and acquisition of Barrett mucosa after esophagogastrostomy). Так что полученные результаты могут способствовать разработке методов диагностики, профилактики и лечения этих состояний не только применительно к пищеводу, но и к другим органам.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода занимает 6-е место в мире. В 2000 г. было зарегистрировано 412 ООО его случаев. В том же году от рака пищевода умерло 337 ООО человек, что составляет 5,4% общего количества смертей от всех злокачественных опухолей. Примерно 80% всех случаев заболевания диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак, тогда как аденокарцинома встречается, за редким исключением, только в индустриально развитых странах.
Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность заболеваемости. Самая высокая заболеваемость (>150 на 100 000 населения) отмечена в Иране и других странах так называемого Каспийского пояса, а именно: в некоторых районах Туркменистана, Казахстана, Каракалпакии, прилегающих к Каспийскому морю, а также в центральных районах и на севере Китая. Кроме того, высокая заболеваемость регистрируется в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Причем в этих регионах заболеваемость очень высока как среди мужчин, так и среди женщин.
Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости в связи с исключительно неблагоприятным прогнозом заболевания. 5-летняя популяционная выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению.
В России рак пищевода составляет 3% среди всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости, в структуре смертности - 7-е место у мужчин и 13-е - у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возрастном интервале от 50 до 60 лет.
За последнее десятилетие в мире отмечено снижение заболеваемости раком пищевода с 3,4 до 2,8 на 100 000 населения. Подобная тенденция зарегистрирована также и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая, по данным части регистров, составляет более 40% всех случаев рака пищевода.
По данным отечественных авторов, в 93% случаев встречается плоскокнеточный рак.
Онухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. И те, и другие могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома
1.1.2. Вирусная бородавка
1.1.3. Аденома
1.2. Злокачественные опухоли
1.2.1. Плоскоклеточный рак
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома
1.2.4. Аденокарцинома
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома
1.2.7. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома)
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома
1.2.10. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные
2.1.1. Лейомиома
2.1.2. Липома
2.1.3. Сосудистые опухоли
2.1.4. Нейрогенные опухоли
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль
2.1.4.2. Другие
2.2. Злокачественные опухоли
2.2.1. Лейомиосаркома
2.2.2. Саркома Капоши
2.2.3. Другие
3. Смешанные опухоли
3.1. Карциносаркома
3.2. Злокачественная меланома
3.3. Другие
3.3.1 Карциноидная опухоль
3.3.2 Злокачественная лимфома
4. Вторичные опухоли

5. Опухолеподобного изменения

5.1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип
5.2. Кисты
5.2.1. Врожденные кисты 5.2.2. Ретенционные кисты
5.3. Воспалительный полип
5.4. Гликогеновый акантоз
5.5. Диффузный лейомиоматоз
5.6. Желудочная гетеротопия

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоском эпителии
6.2. Пищевод Барретта
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода.
Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта

- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.
Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).
Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).
Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.
Частота обнаружения метастазов в различных анатомических i руинах лимфатических узлов связана также с локализацией опухоли в пищеводе. Так, опухоли средне- и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении пнжнегрудного отдела. Тем не менее, вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфатических коллекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis), по данным различных авторов, зафиксированы в 10% случаев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы. Поэтому при раке пищевода не удается создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.
Клиника рака пищевода
Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии: 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи, 2-я степень - полужидкой пищи, 3-я степень - жидкости, 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.
По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, атакже симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.).
Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Методы комплексной диагностики рака пищевода

К этим методам относятся:
рентгенография пищевода и желудка;
эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева;
ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон;
рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости и средостения;
магнитно-резонансная томография средостения и шеи;
эндосонография пищевода и желудка;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
морфологическое исследование.
Рентгенография пищевода и желудка. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяженность, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяются уровень и протяженность опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от верхних резцов в сантиметрах и распространение на смежные структуры (глотка, гортань и желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2% раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую тактику.
Трахсобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Целью ультразвуковой компьютерной томографии органов брюшном полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных юн является выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени и почках.
Задачами рентгеновской компьютерной томография и магнитно-резонансной томографии служат выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, легкие, сердце и др.), а также выявление метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких.
Ннутриполостная эхография (эндосонография) позволяет оценить гдубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние параэзофагеальных м перигастральных лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод диагностики. основанный на использовании радиофармпрепаратов, меченных улыракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания.

Классификация рака пищевода

Главная цель системы стадирования злокачественных опухолей включается в прогнозировании выживаемости на основании высокозначимых параметров анатомического распространения опухоли. Стадирование, кроме того, суммирует информацию, определяющую адекватную тактику лечения. Ниже приведены основные положения I N М-классификации UICC 2002 г. (6-е издание). Классификация мрммениматолькодля рака и предусматривает обязательную морфологическую верификацию опухоли и ее гистологический тип.
Анатомические области и части
1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов;
б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов;
в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные. TN М-клиническая классификация Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя
Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя
ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции
Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М - отда/генные метастазы
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО - отсутствие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М 1а - в классификации не определены
Мlb - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и отдаленных органах Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы pN - оценивается после гистологического исследования не менее 6 медиастинальных лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци-
ровки опухоли G1 - высокодифференцированный рак G2 - умеренно дифференцированный рак
G3 - низкодифференцированный рак G4 - недифференцированный рак К резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx - недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли R0 - резидуальная опухоль отсутствует
RI - резидуальная опухоль определяется только микроскопически
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически
Н 6-м издании классификации UICC TNM введены новые понята: «сторожевой» лимфатический узел и «изолированные опухолевые клетки». Первое из них обозначает ближайший к первичной опухоли лимфатический узел. Его индикация проводится путем лимфографии или при радионуклидном исследовании. Классификация сторожевого лимфатического узла: pNx (sn) - сторожевой лимфатический узел не оценивался; pNO (sn) - отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле;
pNx (sn) - наличие метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Изолированные опухолевые клетки (ИОК) в лимфатических узлах и отдаленных органах - это отдельные опухолевые клетки или группы клеток размером не более 0,2 мм. Их индикация проводится Путем стандартной микроскопии, иммуногистохимическими и молекулярными методами. ИОК не обладают метастатической активностью, не инвазируют стенку кровеносных и лимфатических сосудов Наличие ИОК классифицируется как N0 или МО:
pNO - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК не проводились;
pNO (i-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.
При исследовании сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК используется следующая классификация:
pNO (i-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

К методам лечения больных раком грудного отдела пищевода относятся: хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро- либо еюностомия и операции пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).
Из-за близости окружающих структур в лечении опухолей шейного отдела пищевода, как правило, преобладают консервативные методы лечения - лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия) - метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение.
В ранних стадиях заболевания лучевая терапия в дозе 50-60 Гр может повышать 5-летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощенной дозы излучения при конвенциальной лучевой терапии более70 Гр опасно и неминуемо приводит к лучевым повреждениям.
Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое лечение

. Низкая чувствительность к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство основным методом лечения больных раком грудного отдела пищевода.
В настоящее время при раке грудного отдела пищевода применяют:
операцию типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией);
трансторакальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
трансхиатальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
резекцию нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа по Оссава-Гэрлоку.
Расширенные операции. Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфатических узлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции.
Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется «лимфодиссекцией» либо «лимфаденэктомией». Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование.
В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide в 1995 г.
Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня:
стандартная - без лимфаденэктомии в верхнем средостении;
расширенная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа;
тотальная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.
Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).
Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трех анатомических областях, или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - верхней эпигастральной области, в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфатических узлов).
Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфатического узла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфатических коллекторов.
Морфологическое исследование удаленного органокомплекса. Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает корректное исследование удаленного препарата и регионарных лимфатических узлов. Патологоанатому нередко бывает сложно определить в препарате различные смежные структуры, резецированные вместе с пищеводом. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного удаленного лимфатического узла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга и морфолога. Только в этом случае патоморфолог может правильно оценить глубину прорастания опухоли и состояние лимфатических узлов, а клиницист - правильно трактовать стадию опухолевого процесса и планировать в дальнейшем лечебную тактику.
Оперативные доступы
В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:
комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.
Доступ позволяет:
1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.
Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.
Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.
Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M.Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:
рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.
Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее - у 15% пациентов.
По мнению R.Belsey и D.Skinner, оппонентов M.Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.
Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.
L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г., хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).
H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.
. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня - более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.
На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке I рудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.
Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. ИнтрамуральныЙ кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.
Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.
Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком - резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.
Пути проведения трансплантата:
заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
ретростернальный (загрудинный),
антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).
Наиболее короткий и функциональный путь - заднемедиасти-
нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.
Пищеводно-желудочный анастомоз и уровень его формирования
На этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом с использованием сшивающего аппарата отечественного производства. Сократив продолжительность операции, все же не удалось снизить процент недостаточности пищеводного соустья. Кроме того, ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и Рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным.
Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:
абсолютная безопасность - высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения;
функциональность - противорефлюксные и антистриктурные свойства;
возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения;
техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике.
Наиболее соответствует перечисленным требованиям пищеводно-желудочный анастомоз М.И.Давыдова, разработанный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко - у 0,8%. В 3,3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.
При необходимости вполне возможно соединить пищевод с трансплантатом на шее в непосредственной близости к глотке либо с самой глоткой. Однако на шее условия заживления и функциональные характеристики соустья намного хуже. Констрикторы глотки в момент глотания создают повышенную нагрузку на швы соустья, в результате чего резко увеличивается частота несостоятельности анастомоза. По данным литературы, частота несостоятельности пищеводных анастомозов на шее достигает 20%, а рубцовых стриктур - 50%. Треть пациентов в отдаленные сроки погибают от пневмонии, главными причинами которой являются гастрофарингеальный рефлюкс и аспирация. Таким образом, внутриплевральная локализация анастомоза признается достоверным фактором хороших функциональных результатов.

Результаты лечения рака пищевода

Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти lie различаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией - до 50%. С внедрением процедуры резекции I рудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции в практике практически не встречается такое хирургическое осложнение, как хилоторакс.
Тем не менее, с расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые специфические осложнения - парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой либо пересечением возвратных гортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%.
Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Так, поданным литературы, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет от 72 до 90%, при II стадии - от 59 до 64%, при III - 27-31%, а при IV- 0%.
По данным N.Altorki, 5-летняя выживаемость после резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме, и составляет 65 и 45% соответственно. В то же время, по данным J-M.Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).
Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов. Считается, что «критическое» число пораженных лимфатических узлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Гак, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1-3 лимфатических узлов - 32%, при 4-6 узлах - 9% и при 7 и более - 6%.
Внедрение в практику операций с расширенной 2-зональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых 1,5 лет с 43 до 10% и до 3,7% при 3-зональной лимфодиссекции.

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

На основании изучения клинико-морфологических факторов прогноза был сформулирован перечень признаков, характерных для радикального характера оперативного вмешательства и паллиативного хирургического лечения.

Критерии радикальности оперативного вмешательства

1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном).
2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2F).
3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения.
4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.
5. Отсутствие отдаленных метастазов.
Критерии паллиативности хирургического лечения
1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку.
2. Метастатическое поражение 8 и более лимфатических узлов.
3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования.
4. Ill индекс метастазирования (удельный вес более0,2).
5. Прорастание капсулы лимфатического узла.
6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока.
7. Интрамуральное метастазирование.
8. Инвазия лимфатических сосудов.
9. Инвазия кровеносных сосудов.
10. Наличие отдаленных метастазов.