Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм). Причины и клинические симптомы синдрома кушинга у детей и взрослых

Синдром Кушинга – это эндокринное заболевание, вызванное чрезмерной выработкой корой надпочечников или экзогенным приемом кортикостероидов. Впервые описал американский врач Х. Кушинг и независимо от него невролог Н. М. Иценко.

Больные страдают ожирением, снижением мышечного тонуса, остеопорозом, искривлением позвоночника, нервными расстройствами.

Причины развития заболевания

Признаки синдрома и болезни Кушинга диагностируется чаще всего у женщин репродуктивного возраста. Мужчины страдают недугом в 10 раз реже. Причиной заболевания в 80% случаев является повышенная секреция аденомой гипофиза головного мозга, АКТГ, в свою очередь, вызывает усиленную выработку кортизола и кортикостерона в надпочечниках. Такое состояние называется болезнью Иценко-Кушинга, одноименный синдром имеет аналогичные клинические симптомы, отличительной чертой является вторичный гиперкортицизм, вызванный гиперфункцией коры надпочечников.

Причины синдрома Кушинга:

• гиперпластические опухоли коры надпочечников: аденокарциномы, аденомы, аденоматоз;
• гормонсекретирующие опухоли (кортикотропиномы) легких, предстательной, поджелудочной железы, яичников, яичек, бронхов;
• длительный прием, передозировка глюкокортикоидов;
• гормонально-активные опухоли коры надпочечников – кортикостеромы;
• вызывает развитие кушингоидного синдрома в 90%;
• гормональные нарушения во время полового созревания, беременности, менопаузы;
• черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания головного мозга.

При хроническом алкоголизме, ожирении, психических расстройствах может наблюдаться чрезмерная секреция кортизола, несвязанная с образованием опухолей. Заболевания имеют сходную клиническую картину и называются псевдо синдромом Кушинга или функциональным гиперкортицизмом.

Симптоматика

Синдром и болезнь Кушинга сопровождается нарушением углеводного, липидного обмена. Происходит неравномерное распределение жировой ткани, это связано с разной степенью восприимчивости клеток к кортизолу. Кушигоидный тип характеризуется ожирением лица, шеи, груди, живота, спины, конечности при этом остаются худыми. При эндокринном заболевании кожа лица приобретает багровый оттенок.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга:

• «бизоний горб» – отложение жира в шейном отделе;
• миастения, атрофия мышц;
• истончение кожи ладоней;
• повышенный аппетит, сильная жажда;
• грыжи белой линии живота;
• уменьшение объема ягодиц, бедер;
• большой живот;
• при синдроме Кушинга фото 1 долго заживают раны, порезы, кожа легко травмируется, образуются гематомы;
• искривления позвоночника: кифосколиоз, сколиоз поясничного или грудного отдела;
• сосудистые звездочки, подкожный рисунок;
• угревая сыпь;
• при кушингоидном синдроме кожа мраморная, сухая, шелушащаяся, встречаются участки гипергидроза;

• синюшные стрии в подмышечных впадинах, на животе, в области молочных желез, бедер, ягодиц;
• сутулость, уменьшение роста;
• кардиомиопатии, заболевания миокарда;
• синдром приводит к артериальной гипертензии;
• остеопороз, частые, спонтанные переломы костей;
• гиперпигментация отдельных участков кожи, подвергающихся трению (шея, живот, локти);
• заболевания нервной системы: заторможенность, склонность к депрессиям, эйфории, попытки суицида, психозы, бессонница, ухудшение памяти, интеллектуальных способностей;
• – рост волос у женщин по мужскому типу;
• при синдроме Кушинга нарушается менструальный цикл, развивается аменорея, невынашивание беременности, бесплодие;
• вирилизм у женщин и мужчин – увеличение роста волос на лице, появление залысин в лобной области, фолликулит;
• кушингоидный синдром сопровождается частыми простудными, вирусными заболеваниями на фоне ослабления иммунитета;
• ЖКТ: стероидные язвы, изжога;
• поли, никтурия, отеки конечностей, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз;
• у мужчин – атрофия яичек, гинекомастия, снижение полового влечения, эректильная дисфункция.

При синдроме Кушинга происходит активный распад белков с высвобождением большого количества свободных жиров, повышается уровень глюкозы в крови, это приводит к нестероидному сахарному диабету. Поджелудочная железа не страдает, сохраняется достаточная концентрация инсулина. Заболевание компенсируется низкоуглеводной диетой и приемом противогликемических препаратов.

Классификация синдрома Кушинга

Различают АКТГ-зависимый и независимый синдром Кушинга. К первому типу относится болезнь Иценко-Кушинга, симптомы которой вызваны хронической гиперсекрецией адренокортикотропного гормона. Патология приводит к гиперплазии коры надпочечников, повышению выработки кортизона, андрогенов.

Причиной развития АКТГ-зависимого синдрома Кушинга является эктопическая секреция АКТГ негипофизарными опухолями. Такие симптомы встречаются у людей, страдающих мелкоклеточным раком легких. Заболевания имеют стремительное течение, в большинстве случаев приводят к летальному исходу. Эктопическая выработка АКТГ диагностируется преимущественно у мужчин 40–60 лет.

У 10–15% пациентов выявляются первичные опухоли (аденомы) надпочечников. Гормонально-неактивные новообразования протекают без характерных признаков синдрома Кушинга.

У детей заболевание встречается редко, его причиной в большинстве случаев является рак надпочечников. Патология обнаруживается у девочек 1–7 лет, подростки старше 10 страдают болезнью Кушинга, симптомы недомогания диагностируются у представителей обоих полов.

В зависимости от степени тяжести синдром классифицируют:

• Легкая форма – симптомы выражены слабо.
• Средняя степень кушингоидного синдрома – присутствует большинство признаков, но нет осложнений.
• Тяжелая форма заболевания характеризуется наличием клинических симптомов, развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы, ослабления костной структуры.

По длительности течения синдром Кушинга бывает прогрессирующий и торпидный. Отличительной чертой прогрессирующего типа является нарастание симптомов в течение нескольких месяцев. Торпидная стадия развивается на протяжении нескольких лет.

Диагностика заболевания

Пациента осматривает врач-эндокринолог. Диагноз – синдром Кушинга устанавливается на основе жалоб больного, наличия характерных симптомов. Наиболее явными признаками является специфическое ожирение, повышение артериального давления, психические расстройства.

Дополнительно проводятся лабораторные исследования крови и мочи. Определяется уровень свободного кортизола. При болезни и синдроме Иценко-Кушинга концентрация глюкокортикоида в суточной урине превышает норму в 4 раза. А также отмечается увеличение 11-ОКС и снижение 17-КС.

В сыворотке крови обнаруживается высокий уровень калия, гемоглобина, липопротеидов и эритроцитов. Биохимический анализ назначается для определения степени метаболических, электролитных нарушений, подтверждения стероидного сахарного диабета. Повышение глюкозы в крови натощак при синдроме гиперкортицизма отмечается редко, чаще всего фиксируется постпрандиальная гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.

При диагностике заболевания информативной считается супрессивная дексаметазоновая проба. У здоровых людей после приема гормонального препарата уровень кортизола значительно снижается, при синдроме Кушинга он остается высоким.

Для оценки состояния работы коры надпочечников, гипофиза проводится рентгенография, сцинтиграфия, компьютерная томография, магниторезонансная терапия. Обследование помогает выявить гиперплазию, локализацию опухолей коры надпочечников, аденомы головного мозга.

Методы терапии при синдроме Кушинга

Если синдром Кушинга у человека появился на фоне приема лекарственных глюкокортикоидов, необходимо отменить эти препараты и заменить их иммунодепрессантами. При эндогенной этиологии заболевания назначаются ингибиторы стероидогенеза (Митотан).

В случае обнаружения опухолей надпочечников или других органов, проводится хирургическое удаление новообразования или частичная/полная резекция пораженных тканей (адреналэктомия). Когда операция противопоказана, назначается химиотерапия, прием лекарственных средств. Аденомы гипофиза удаляют транскраниальным или трансназальным методом. При крупных размерах опухоли выполняется лучевая терапия.

Симптоматическое лечение при синдроме Кушинга проводится сахароснижающими, гипотензивными препаратами, диуретиками. При неврологических заболеваниях пациенты принимают седативные средства, транквилизаторы, наблюдаются у психиатра.

При хронической почечной недостаточности проводится заместительная гормональная терапия. Пациенты, страдающие синдромом Кушинга, принимают витамины, иммуномодуляторы, препараты, повышающие плотность костей, нормализующие водно-солевой обмен.

При симптомах сердечной недостаточности и других заболеваниях миокарда прописывают гликозиды, Дигиталис. Для лечения и профилактики остеопороза показан прием витамина Д, кальцитонинов, бифосфонатов. Эти препараты предотвращают вымывание кальция и улучшают всасываемость микроэлемента из кишечника.

При стероидном сахарном диабете пациентам, страдающим кушингоидным синдромом, назначаются регулярные физические нагрузки в умеренном режиме. Необходимо придерживаться низкоуглеводной диеты, исключать из рациона сладости, мучные, кондитерские изделия, алкоголь, манну, рисовую крупу, картофель.

Симптомы синдрома и болезни Кушинга у детей

В детском возрасте заболевание встречается редко, его основной причиной является образование опухолей, врожденная гиперплазия надпочечников или медикаментозный синдром гиперкортицизма. Заболевание дети переносят тяжелее, чем взрослые. Болезнь Кушинга, как и одноименный синдром, опасны своими осложнениями, которые отражаются на нормальном развитии малыша и качестве его дальнейшей жизни.

Осложнения при синдроме Кушинга:

• Дети отстают в росте из-за остеопороза и нарушения минерального обмена.
• Кушингоид страдает специфическим ожирением. После нормализации гормонального уровня лишний вес может сохраняться, а мышечные ткани атрофироваться. По этой причине становятся непропорционально худыми и слабыми конечности.
• При синдроме Кушинга симптомы проявляются в виде ухудшения состояния кожи. Она становится сухой, шелушиться, появляется угревая сыпь, пиодермия.
• Из-за дефицита кальция и остеопороза искривляются кости, часто происходят переломы, регенерируют ткани медленно, нередко с осложнениями. Чаще всего страдают кости черепа и таза.
• У подростков с синдромом Кушинга нарушается процесс полового созревания. Девушки страдают гирсутизмом, волосы растут на лице, груди, спине. Увеличиваются размеры половых губ, клитора, у мальчиков – молочные железы.
• У детей, страдающих синдромом Кушинга, отмечаются психоэмоциональные расстройства, которые часто вызваны изменением внешности. При поражении нервной системы ребенок страдает психозами, отстает в умственном развитии, склонен к депрессиям.

В большинстве случаев при синдроме Кушинга медикаментозная терапия, хирургическое удаление опухолей позволяет нормализовать уровень кортизола, но внешние дефекты могут остаться на всю жизнь, особенно если пострадала костная система. Поражение почек, язвы желудка и стероидный диабет у детей встречается в единичных случаях.

Возможные осложнения

При синдроме Кушинга тяжелой формы развиваются осложнения, которые могут приводить к инвалидности и летальному исходу пациента:

• адреналовый криз;
• инсульт, инфаркт, кардиомиопатия;
• сепсис;
• фурункулез, абсцессы мягких тканей и внутренних органов;
• мочекаменная болезнь;
• грибковые инфекции кожи;
• бесплодие у женщин и мужчин;
• синдром осложняется хронической почечной, сердечной недостаточностью;
• остеопороз, искривления, спонтанные переломы ребер, позвоночника;
• пиелонефрит;
• язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрит, перитонит, желудочные кровотечения;
• сахарный диабет и его осложнения;
• частые простудные заболевания, воспаление верхних дыхательных путей.

Истончение костной ткани приводит к деформации позвоночника, люди теряют трудоспособность. После переломов возникают дефекты, непропорциональность конечностей. Риск появления осложнений при синдроме Кушинга связан с длительностью повышения уровня кортизола. Если гиперкортицизм не лечится в течение нескольких лет, то в организме развиваются необратимые нарушения работы внутренних органов, часто несовместимые с жизнью.

Прогноз синдрома и болезни Кушинга

Согласно данным ВОЗ около 50% больных, страдающих синдромом Кушинга, умирают в течение 5 лет после начала заболевания. Причиной смерти являются нарушения работы сердца, почек, инфекционные патологии, осложнения сахарного диабета, снижение иммунитета. Прогноз ухудшается при крупных размерах опухолей гипофиза, надпочечников, образовании метастазов. В таких случаях трудно добиться нормализации уровня кортизола и предотвратить прогрессирование синдрома.

При злокачественных опухолях надпочечников выживаемость составляет 4 года, аденомы имеют более благоприятный прогноз. Эктопическая секреция АКТГ приводит к летальному исходу заболевания в течение нескольких недель. Если патология вызвана гормонпродуцирующими опухолями, то продолжительность жизни увеличивается.

В целом на прогноз при синдроме Кушинга влияет возраст пациента, наличие осложнений, адекватность применяемого лечения, тип опухоли, соблюдение рекомендаций врача.

Синдром и болезнь Кушинга в медицинской практике встречаются редко. Обычно пациенты обращаются с жалобами на различные осложнения, вызванные высоким уровнем кортизола. Поэтому важно своевременно выявить основную причину заболевания и назначить схему лечения. Правильно подобранная тактика терапии улучшает прогноз недуга, предотвращает развитие тяжелых осложнений.

Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль) - синдром Иценко-Кушинга, либо гиперпродукцией АКТГ - болезнь Иценко-Кушинга. Болезнь Иценко-Кушинга - это особого типа ожирение, сочетающееся с повышенным кровяным давлением.

Причины заболевания . Более половины случаев опухоли коры надпочечников встречается у детей в возрасте до 3 лет, а 85% - у детей моложе 7 лет. В настоящее время в качестве причины этого заболевания у детей раннего возраста считают первичное увеличение объема ткани в результате новообразования клеток коры надпочечников. К его характерным признакам относятся окрашенные в черный, коричневый, темно-зеленый, красный цвета узелки. Иногда заболевают только дети в одной семье. Заболевание часто сочетается с миксомами (доброкачественная опухоль) сердца или кожи, опухолями яичек, гипофиза и молочных желез. В возрасте старше 7 лет первое место по частоте среди причин занимает двухстороннее увеличение надпочечников.

Признаки заболевания . Болезнь и синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям практически не отличаются. Первые признаки могут появиться уже в период новорожденности, а в возрасте до 1 года встречаются у 40% больных. Среди больных раннего возраста девочек в 3 раза больше, чем мальчиков, и причиной заболевания обычно являются опухоли коры надпочечников - карцинома, аденома. У маленьких детей болезнь проявляется в более тяжелой форме и выражена резче, чем у взрослых. Лицо - крупное, щеки, - выступающие и пылающие (луноподобное лицо), подбородок - двойной, при отложении большого количества жира в области шеи возникает «буйволиный горб», нередко - общее ожирение. Характерно повышение кровяного давления и, как следствие, развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям. Дети с болезнью Иценко-Кушинга обычно очень слабые. Иногда это заболевание сочетается с врожденными пороками развития. У детей старшего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни бывает низкорослость. Постепенно развивающееся ожирение и замедление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими проявлениями. В числе других возможных проявлений - мелкоточечные кровоизлияния на бедрах и животе. У девочек после начала менструаций иногда наступает полное их прекращение. Больные жалуются на слабость, головные боли, резко снижается их школьная успеваемость. Постоянным симптомом является повышенное кровяное давление. Созревание скелета обычно замедленно, но может быть и нормальным; у детей с признаками заболевания Иценко-Кушинга костный возраст, как правило, опережает хронологический. Нередко отмечают остеопороз, характеризующийся снижением плотности костей, наиболее выраженный на рентгеновских снимках позвоночника. Возможны патологические переломы. Внутренние кости черепа, как правило, не изменены. Характерно нарушение толерантности к глюкозе, нередко - развитие сахарного диабета. На рентгеновских снимках конечностей в ряде случаев отчетливо видно уменьшение массы мышц и повышенное отложение жировой ткани. В ряде случаев опухоли надпочечников смещают почку на пораженной стороне. Диагностике и локализации опухоли помогает компьютерная томография, при которой происходит регистрация процессов, возникающих в различных областях мозга, на множественных снимках, объединив которые получают объемное изображение, и ультразвуковое исследование.

Методы диагностики . Часто отмечают полицитемию - увеличение эритроцитов в крови. Концентрация натрия, кальция и калия в крови чаще нормальная, но иногда снижено содержание калия. Уровень гормона надпочечников - кортизола - в крови обычно повышен, но подвержен резким колебаниям. Диагноз ставится на основании характерных признаков болезни. Если у ребенка ожирение, особенно сочетающееся с кровоизлияниями под кожу и повышенным кровяным давлением, часто возникает подозрение на болезнь Иценко-Кушинга. Дети с простым ожирением обычно высокие, тогда как больные данным заболеванием низкорослы и медленно растут.

Методы лечения . В случае доброкачественной опухоли надпочечников рекомендовано одностороннее удаление части пораженных тканей, адреналэктомия. Такие аденомы иногда бывают двусторонними, тогда проводят удаление части органа. В том и другом случае удаление опухоли дает отличные результаты. Злокачественные опухоли надпочечников распространяются по всему организму, особенно часто процесс переходит в печень и в легкие, поэтому прогноз может быть неблагоприятным, несмотря на удаление первичной опухоли. Изредка в связи с двухсторонними опухолями приходится прибегать к полному удалению органа. Раньше рекомендовали хирургическое удаление органа, но в настоящее время склоняются к воздействию на гипофиз. Облучение гипофиза у детей вызывает выздоровление, и ему отводят роль начального лечения.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся сепсис, панкреатит, плохое заживление раны и внезапное падение кровяного давления, что особенно часто бывает у маленьких детей с болезнью Иценко-Кушинга. В дальнейшем нередко отмечают компенсирующий ускоренный рост, но в основном больные обычно низкорослы.

Болезнь Иценко-Кушинга встречается у детей относительно редко, однако по тяжести течения занимает первое место среди эндокринных заболеваний. Чаще болеют дети старшего возраста, хотя в последнее время появляется все больше сообщений о заболевании детей младшего возраста.

Нарушения многих видов обмена при этой болезни бывают настолько тяжелыми, что вопрос о своевременной диагностике и лечении больных приобретает чрезвычайно важное значение.

Чаще первым проявлением болезни является ожирение. Подкожная жировая клетчатка распределяется в основном в верхней половине туловища, в области VII шейного позвонка (так называемый «климактерический горбик»), а конечности остаются тонкими. Лицо становится лунообразным, багрово-красным (матронизм). У детей младшего возраста распределение подкожной жировой клетчатки может быть и равномерным.

Почти у всех больных отмечается задержка роста , что вместе с ожирением приводит к обезображиванию. Задержка роста сочетается с поздним закрытием эпифизарных зон роста.

Появляется раннее половое оволосение, а истинное половое созревание задерживается. Это проявляется у мальчиков в задержке развития яичек и полового члена, в недоразвитии мошонки, у девочек - в гипоплазии матки и гипофункции яичников, в отсутствии набухания грудных желез, в отсутствии или прекращении менструаций. Могут появиться вирильное оволосение («борода», «усы», «бакенбарды»), рост пушковых волос на спине, вдоль позвоночника, на конечностях.

Нарушение трофики кожи является характерным признаком заболевания, что выражается в появлении полос растяжения - стрий. Они расположены обычно на нижней части живота, боковой поверхности туловища, ягодицах, внутренней поверхности бедер. Стрии могут быть единичными и множественными, цвет их - от розового до фиолетового. Кожные покровы становятся сухими, тонкими, легкоранимыми. Часто встречаются гнойничковые, грибковые поражения кожи, фурункулез. На лице, груди, спине появляются acnae vulgaris, на коже туловища и конечностей могут быть лишаеподобные высыпания. Отмечается акроцианоз. Кожа в области ягодиц сухая, цианотичная, холодная на ощупь.

Одним из наиболее частых проявлений болезни Иценко-Кушинга является остеопороз (разрежение) костного скелета. Уменьшается масса костей. Они становятся хрупкими, подвержены переломам. Поражаются плоские кости (череп, позвоночник, кости таза, стоп и кистей), реже трубчатые. Клиническое течение переломов имеет некоторые особенности: отсутствие или резкое уменьшение болевой чувствительности в месте перелома, а при заживлении - образование неадекватно массивной и длительно существующей мозоли.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие гипертонии, нарушения электролитного обмена, изменений гормонального баланса. Повышение артериального давления является почти обязательным, довольно стойким и ранним симптомом. Чем младше ребенок, тем значительнее повышение давления. Тахикардия наблюдается у большинства больных.

У больных часто отмечаются неврологические и психические расстройства. Характерной особенностью неврологической симптоматики являются многоочаговость, стертость, различная выраженность и динамичность. Часты нарушения психики ( , изредка мании, возбуждения и параноидные состояния, иногда суицидальные мысли); после достижения стойкой ремиссии болезни эти расстройства быстро исчезают.

У детей могут наблюдаться проявления стероидного диабета, который протекает без ацидоза.

Клиническая картина при болезни Иценко-Кушинга сходна с таковой при синдроме Кушинга и медикаментозном гиперкортицизме. Однако при синдроме Кушинга гирсутизм более выражен (у девочек отмечаются вирилизация и гипертрофия клитора, у мальчиков - увеличение полового члена). Рост детей обычно опережает фактический возраст, зоны роста также опережают паспортный возраст.

Медикаментозный гиперкортицизм связан с длительным приемом больших доз глюкокортикоидных препаратов. Он характеризуется прогрессирующей прибавкой в массе тела , появлением округлости лица, ростом пушковых волос на лице, конечностях, вдоль позвоночника. Диагноз ставят на основании данных анамнеза о длительном приеме глюкокортикоидов. Исчезает медикаментозный гиперкортицизм после отмены препарата.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга основана на клинической картине, гормональных изменениях, данных рентгенологических исследований, изменениях биохимических показателей и периферической крови.

Большое значение придается гормональным исследованиям. Как правило, отмечается повышенное выделение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой; экскреция 17-кето-стероидов (17-КС) может оставаться в пределах нормы или быть несколько повышенной.

Рентгенологическое исследование надпочечников с помощью введения кислорода в околопочечную клетчатку выявляет их гиперплазию. При рентгенологическом исследовании костей скелета, как правило, выявляется остеопороз в грудном и поясничном отделах позвоночника, в костях черепа и других плоских костях. Характерна задержка окостенения костей скелета, определяемая при рентгенографии костей кисти с лучезапястным суставом.

Изменения биохимических показателей крови проявляются в гипокалиемии и гипернатриемии, гиперхолестеринемии, гиперкальциемии, гипофосфатемии, в уменьшении активности щелочной фосфатазы. Содержание общего белка несколько повышается за счет глобулинов, содержание альбуминов понижено. В периферической крови повышаются содержание эритроцитов и уровень гемоглобина, отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилия, относительная лимфопения, эозинопения.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больная К., 13 лет, поступила в детское отделение Института эндокринологии с жалобами на быструю прибавку в массе тела (в течение года прибавила 10 кг), прекращение роста, красноту лица, появление полос растяжения на теле, головную боль, быструю утомляемость, отсутствие менструаций.

Наследственность не отягощена. Родители здоровы. В семье еще один ребенок 6 лет, здоров. Девочка родилась от второй нормальной беременности, первых родов; масса тела при рождении 3600 г. В раннем детстве росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа.

С 11 лет без видимой причины стала увеличиваться масса тела, покраснело и округлилось лицо, появились розовые полосы на теле, избыточное оволосение на лице и конечностях.

При поступлении: рост 154 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая, тонкая, шелушащаяся. Цианоз ягодиц, на коже живота розовые стрии. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена больше в области груди и живота, имеется «климактерический горбик». Конечности кажутся относительно худыми. Молочные железы развиты удовлетворительно. Оволосение лобка и подмышечных впадин. Границы сердца не определяются из-за ожирения больной. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 90-100 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. В легких хрипы не выслушиваются. Окулистом выявлена спастическая ангиопатия сетчатки. Невропатолог отметил явления диэнцефального синдрома на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга. Гинеколог при осмотре отметил отечность и цианоз наружных половых органов. Клитор не вирильный, гипоплазия матки.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхолестеринемия. Выделение 17-ОКС с мочой составило 36,5 мкмоль/с (норма 10,8 мкмоль/с), экскреция 17-КС - 21,6 мкмоль/с (норма 18,4 + 2,6 мкмоль/с). На фоне пробы с дексаметазоном выведение 17-ОКС понизилось до 12,6 мкмоль/с, 17-КС - до 4,2 мкмоль/с (проба положительная).

На рентгенограммах черепа, грудного и поясничного отделов позвоночника умеренно выраженный остеопороз. Турецкое седло нормальных размеров, с четкими контурами. Костный возраст соответствует паспортному. При исследовании забрюшинного пространства в условиях ретроперитонеума определяются увеличенные в размерах, треугольной формы надпочечники.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, гормональных показателей и данных супраренографии поставлен диагноз: болезнь Иценко-Кушинга, среднетяжелая форма (см. рисунок).

Больной была проведена лучевая терапия - облучение гипофиза протонным пучком в дозе 9000 рад.

При контрольном обследовании через год после облучения отмечено, что состояние больной значительно улучшилось: она стала активнее, похудела на 10 кг, выросла на 5 см, исчез матронизм, побледнели и уменьшились стрии, исчезло оволосение на лице и конечностях. Нормализовалось АД. Все биохимические показатели нормализовались, содержание АКТГ в плазме крови понизилось до 86 нг/мл. У больной наступила клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

Многообразие клинической картины болезни Иценко-Кушинга, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем обусловливают сложность лечения этого заболевания.

Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает диетотерапию, лучевую терапию, медикаментозную патогенетическую терапию, а также применение анаболических стероидов и половых гормонов.

Детям, страдающим болезнью Иценко-Кушинга, назначают субкалорийную диету с ограничением углеводов и высоким содержанием белков и витаминов.

Наиболее патогенетическим методом лечения болезни Иценко-Кушинга является лучевая терапия. Большинство авторов считают, что в основе этого заболевания лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной области с повышенным выделением АКТГ и облучение этой зоны подавляет гиперфункционирующие клеточные элементы, снижает выделение АКТГ и уменьшает гиперфункцию коры надпочечников.

В настоящее время на смену рентгенотерапии приходит более современный вид лучевой терапии - протонотерапия. Облучение проходит с помощью пучка заряженных частиц- протонов. Одномоментно к патологическому очагу (гипофизу) подводят дозу 8000-10000 рад. Преимущество этого вида лучевой терапии перед рентгено- и гамма-терапией состоит в высокой направленности протонного излучения, что позволяет добиться максимальной дозы в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани. Облучение протонным пучком производится однократно.

Из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют парлодел (бромокриптин), который подавляет выработку некоторых тропных гормонов гипофиза, в том числе и АКТГ, и хлодитан - токсичный препарат, вызывающий некроз коры надпочечников. Комбинация этих препаратов показана при нетяжелых формах заболевания. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга (тотальная адреналэктомия) показана при значительной длительности заболевания (более 4-5 лет), при быстром развитии и остром течении, при большой выраженности клинических проявлений (высоком АД с наклонностью к гипертоническим кризам, сердечной недостаточности). Оно быстро нормализует внешний вид и общее состояние ребенка, но в дальнейшем приводит к хроническому гипокортицизму, по поводу которого больные в течение всей жизни получают заместительную кортикоидную терапию. Любое стрессовое состояние может вызвать явления острой надпочечниковой недостаточности.

Дети, страдающие болезнью Иценко-Кушинга, нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и уходе. Им рекомендуются ограничение школьной нагрузки, длительное пребывание на свежем воздухе. Они освобождаются от общих занятий по физической подготовке; им следует избегать резких движений, прыжков, которые могут привести к возникновению переломов позвоночника, протекающих без болевого синдрома.

При стойком повышении артериального давления детям назначают гипотензивные препараты, резерпин, мочегонные средства с целью профилактики гипертонических кризов.

Гиперкортицизм в детском возрасте является грозным сигналом эндокринного неблагополучия, поэтому при появлении первых его признаков (ожирение, стрии, избыточное оволосение) необходимо сразу же обратиться к педиатру-эндокринологу. Только своевременная диагностика и лечение ребенка позволят избежать тяжелых осложнений и инвалидизации.

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Диагностика синдрома Иценко–Кушинга включает исследование уровня кортизола и гипофизарных гормонов, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ и сцинтиграфию надпочечников. Лечение синдрома Иценко–Кушинга зависит от его причины и может заключатся в отмене глюкокортикоидной терапии, назначении ингибиторов стероидогенеза, оперативном удалении опухоли надпочечников.

Общие сведения

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Глюкокортикоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций. Работу надпочечников регулирует гипофиз путем секреции АКТГ - адренокортикотропного гормона, активизирующего синтез кортизола и кортикостерона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса - статины и либерины.

Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга. У женщин синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, развиваясь, преимущественно, в возрасте 25-40 лет.

Гиперсекреция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга вызывает катаболический эффект - распад белковых структур костей, мышц (в том числе и сердечной), кожи, внутренних органов и т. д., со временем приводя к дистрофии и атрофии тканей. Усиление глюкогенеза и всасывания в кишечнике глюкозы вызывает развитие стероидной формы диабета. Нарушения жирового обмена при синдроме Иценко-Кушинга характеризуется избыточным отложением жира на одних участках тела и атрофией на других ввиду их разной чувствительности к глюкокортикоидам. Влияние избыточного уровня кортизола на почки проявляется электролитными расстройствами – гипокалиемией и гипернатриемией и, как следствие, повышением артериального давления и усугублением дистрофических процессов в мышечной ткани.

В наибольшей степени от гиперкортицизма страдает сердечная мышца, что проявляется в развитии кардиомиопатии , сердечной недостаточности и аритмий . Кортизол оказывает угнетающее действие на иммунитет, вызывая у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга склонность к инфекциям. Течение синдрома Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой формы; прогрессирующим (с развитием всего симптомокомплекса за 6-12 месяцев) или постепенным (с нарастанием в течение 2-10 лет).

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее характерным признаком синдрома Иценко-Кушинга служит ожирение , выявляемое у пациентов более чем в 90% случаев. Перераспределение жира носит неравномерный характер, по кушингоидному типу. Жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях («колосс на глиняных ногах»). Лицо становится лунообразным, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Отложение жира в области VII шейного позвонка создает, так называемый, «климактерический» или «бизоний» горб. При синдроме Иценко-Кушинга ожирение отличает истонченная, почти прозрачная кожа на тыльных сторонах ладоней.

Со стороны мышечной системы наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры, что проявляется мышечной слабостью (миопатией). Типичными признаками, сопровождающими синдром Иценко-Кушинга, являются «скошенные ягодицы» (уменьшение объема бедренных и ягодичных мышц), «лягушачий живот» (гипотрофия мышц живота), грыжи белой линии живота .

Кожа у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга имеет характерный «мраморный» оттенок с хорошо заметным сосудистым рисунком, склонна к шелушению, сухости , перемежается с участками потливости. На коже плечевого пояса, молочных желез, живота, ягодиц и бедер образуются полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см. Наблюдаются кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки , гиперпигментация отдельных участков кожи.

При гиперкортицизме нередко развивается истончение и повреждение костной ткани - остеопороз , ведущий к сильным болезненным ощущениям, деформации и переломам костей, кифосколиозу и сколиозу, более выраженных в поясничном и грудном отделах позвоночника. За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом. У детей с синдромом Иценко-Кушинга наблюдается отставание в росте, вызванное замедлением развития эпифизарных хрящей.

Нарушения со стороны сердечной мышцы проявляются в развитии кардиомиопатии, сопровождающейся аритмиями (фибрилляцией предсердий, экстрасистолией), артериальной гипертензией и симптомами сердечной недостаточности. Эти грозные осложнения способны привести к гибели пациентов. При синдроме Иценко-Кушинга страдает нервная система, что выражается в ее нестабильной работе: заторможенности, депрессиях, эйфории, стероидных психозах, суицидальных попытках.

В 10-20% случаев в ходе заболевания развивается стероидный сахарный диабет , не связанный с поражениями поджелудочной железы. Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

Гиперандрогения у женщин, сопровождающая синдром Иценко-Кушинга, вызывает развитие вирилизации, гирсутизма , гипертрихоза , нарушений менструального цикла , аменореи , бесплодия . У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек, снижение потенции и либидо , гинекомастия .

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

Хроническое, прогрессирующее течение синдрома Иценко-Кушинга с нарастающей симптоматикой может приводить к гибели пациентов в результате осложнений, несовместимых с жизнью: декомпенсации сердечной деятельности, инсультов , сепсиса , тяжелого пиелонефрита , хронической почечной недостаточности , остеопороза с множественными переломами позвоночника и ребер.

Неотложным состоянием при синдроме Иценко-Кушинга является адреналовый (надпочечниковый) криз, проявляющийся нарушением сознания , артериальной гипотензией, рвотой, болями в животе, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

В результате снижения резистентности к инфекциям у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга нередко развиваются фурункулез , флегмоны, нагноительные и грибковые заболевания кожи . Развитие мочекаменной болезни связано с остеопорозом костей и выделением с мочой избытка кальция и фосфатов, приводящих к образованию оксалатных и фосфатных камней в почках. Беременность у женщин с гиперкортицизмом часто заканчивается выкидышем или осложненными родами.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

При подозрении у пациента синдрома Иценко-Кушинга на основании амнестических и физикальных данных и исключении экзогенного источника поступления глюкокортикоидов (в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного), в первую очередь выясняется причина гиперкортицизма. Для этого используется скрининговые тесты:

• определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.
• малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит.

При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).

При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта.

Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, биостимуляторов и иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

Прогноз синдрома Иценко-Кушинга

При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома , прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). При хронической надпочечниковой недостаточности показана пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.

В целом прогноз синдрома Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Пациенты с синдромом Иценко-Кушинга находятся на динамическом наблюдении у эндокринолога , им не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, ночные смены на производстве.

Поговорим об эндокринной системе

Любой ребенок, у которого появился определенный набор симптомов (потеря аппетита, острая боль в животе, понос, рвота) и они не исчезают более 24 часов, должен находиться под медицинским контролем для предотвращения развития угрожающих жизни последствий обезвоживания (острая потеря солей и жидкости организмом). Симптомы и признаки данной группы заболеваний включают в себя озноб, холодный пот, бледность кожных покровов, запавшие глаза, сухость языка, безразличие к окружающему и учащенный пульс.

Эндокринная система - это совокупность желез и тканей организма, контролирующих рост, определенные процессы в организме и половое развитие.

Каждая гормональная железа вырабатывает гормональный секрет (химическое соединение), попадающий в кровоток. Щитовидная железа контролирует изменение активности, сон, питание, поддержание в крови в должных количествах жизненно необходимых компонентов, например глюкозы. Ритм суточных изменений в организме находится под контролем взаимодействующих между собой определенных питательных веществ крови, гормонов, мозга (гипоталамус и/или гипофиз - шишковидная железа).

Эндокринная система состоит из гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечники, половые железы (яичники и яички). Гормоны надпочечников участвуют в обмене веществ (комплексе всех химических, физических и энергетических процессов, происходящих в живых тканях и клетках), поддержании водного обмена путем регулирования содержания солей, регулировании роста волос на лобке, в подмышечных впадинах и на лице (так называемая половая растительность) и функциональной активности вегетативной нервной системы.

Надпочечники находятся непосредственно над верхней частью каждой почки и состоят из двух слоев: мозгового и коркового. Каждый слой вырабатывает определенные гормоны, активность выработки которых регулируется гипоталамусом и гипофизом. На функцию надпочечников влияют также такие факторы, как прием солей, голодание, стрессы, возникающие вследствие травм или заболеваний.

При нарушении функц Каждый слой вырабатывает определенные гормоны, активность выработки которых регулируется гипоталамусом и гипофизом. На функцию надпочечников влияют также такие факторы, как прием солей, голодание, стрессы, возникающие вследствие травм или заболеваний.

Корковый слой надпочечников вырабатывает такие гормоны, как кортизон, альдостерон, кортикостерон, андрогены. Кортизон контролирует процесс воспаления, стимулирует активность ферментов в мышцах, кровяных клетках и жировой ткани, способствует отложению сахара в печени. Альдостерон регулирует рост половой растительности в подростковом периоде, а также деятельность гипоталамо-гипофизарной и половой систем. Адреналин и норадреналин, гормоны мозгового слоя надпочечников, участвуют в регулировании кровяного давления и обменных функций, необходимых для поддержания в крови определенного уровня содержания сахара и нейтральных жирных кислот. Избыток одного из гормонов может привести к подъему кровяного давления.

При нарушении функции надпочечников может развиться тяжелое, угрожающее жизни состояние. Однако при правильном и своевременном лечении дети с острой недостаточностью надпочечников, как правило, полностью выздоравливают.

Нарушение функции коры надпочечников включает две основные формы: гипокортицизм, когда выработка гормонов ниже нормы, и гиперкортицизм, когда выработка гормонов превышает норму. Наиболее частыми формами гипокортицизма являются болезнь Аддисона и врожденная недостаточность коры надпочечников. Наиболее частой формой гиперкортицизма является синдром Кушинга. Об этом самом синдроме Кушинга у детей и пойдет дальше речь.

Синдром Кушинга у детей: причины, симптомы, прогноз

Синдром Кушинга редко встречается в грудном и детском возрасте. Исключение составляют случаи, когда это заболевание вызвано применением глюкокортикоидов, включая кортизон (гидрокортизон), преднизон (преднизолон), дексаметазон, для лечения различных заболеваний (таких, как нефроз или тяжелая астма).

В том случае, если синдром Кушинга не является следствием применения глюкокортикоидов, то причиной его возникновения может быть опухоль надпочечников или гипофиза. Эти опухоли обычно проявляются уже в первый день жизни ребенка и имеют тенденцию к метастазированию.

Для синдрома Кушинга характерны следующие симптомы и признаки:

• избыточный вес,
• замедление роста,
• снижение мышечной массы,
• мышечная слабость,
• истончение кожи,
• склонность к появлению синяков,
• снижение толерантности к глюкозе.

Эти признаки являются следствием избытка кортизона (или других синтетических глюкокортикоидов). Отмечается также:

• избыточное отложение жира на животе, груди, спине, плечах,
• так называемое «лунообразное лицо»,
• появление красных или пурпурных полос на животе, груди, пояснице, бедрах.

Если вследствие избыточной выработки кортизона отмечается задержка воды и натрия, то повышаются кровяное давление и объем циркулирующей крови.

Чаше всего первичное увеличение продукции альдостерона и андрогенов связано с доброкачественной опухолью надпочечников. Увеличение продукции альдостерона вызывает повышение артериального давления.

При увеличении продукции андрогенов симптомы и признаки аналогичны врожденной гиперплазии надпочечников, однако сращения больших половых губ не отмечается, так как опухоли эти появляются только после рождения. Злокачественные опухоли надпочечников, вызывающие избыточную продукцию кортизона, альдостерона, андрогенов, встречаются редко.

При своевременном хирургическом, медикаментозном или радиологическом лечении прогноз для детей с доброкачественными опухолями гипофиза и надпочечников обычно благоприятный, для детей же с раковыми опухолями прогноз менее благоприятный, так как раковые клетки имеют тенденцию к раннему метастазированию.

По материалам статьи «Надпочечники, заболевания».