Лекция 4
^ Методы обследования
больных с патологией органов пищеварения.
Диагностика основных клинических синдромов
в гастроэнтерологии, неотложная помощь
Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в гастроэнтерологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
Учебно-целевые вопросы
1. Основные заболевания органов пищеварения.
2. Характерные жалобы больных, их семиотика.
3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.
4. Клиническая топография живота.
5. Осмотр живота (правила, методика), результаты и их интерпретация.
6. Перкуссия живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
7. Пальпация живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
8. Аускультация живота (физическое обоснование, правила и техника), результаты и их интерпретация.
9. Значение дополнительных методов исследования, их градация.
9.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.
9.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.
9.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.
9.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.
9.5. Ультразвуковые методы.
9.6. Агрессивные (инвазивные) методы.
9.7. Прочие методы (пункция брюшной полости).
10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения.
11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии:
11.1. Острого живота.
11.2. Желудочно-кишечного кровотечения (геморрагический).
11.3. Нарушения эвакуации содержимого из желудка.
11.4. Гиперсекреторный.
11.5. Гипосекреторный.
11.6. Раздраженной кишки.
11.7. Мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания).
1. Заболевания органов пищеварения изучаются в разделе внутренних болезней, который называется гастроэнтерологией. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты.
2. К основным симптомам заболеваний органов пищеварения следует отнести боли в области живота и диспепсические проявления.
Боль (dolor ). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.
Прежде всего необходимо установить точную локализацию болей в животе, что позволяет предположить то или иное заболевание. Например, боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки (постбульбарного отдела), печеночного угла поперечноободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки, левой почки, левого купола диафрагмы; боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела), грыжи белой линии живота, патологии диафрагмы; боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты. Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка (при его высоком расположении), правой почки и мочеточника, желчного пузыря (при его низком расположении); боли в левом фланке – левой почки и мочеточника, нисходящего отдела ободочной кишки. Боли в области лобка отмечаются при патологии мочеполовой сферы (цистит, простатит); в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже; в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже. Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности. При патологии поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе наблюдаются опоясывающие боли; при кишечной непроходимости, разрыве паренхиматозных органов, обширных спаечных процессах, метеоризме – разлитые. При болезнях пищевода и кардиального отдела желудка боли обычно локализуются в области мечевидного отростка.
Бесспорно, определенное диагностическое значение имеет характер боли. Ощущение жжения отмечается в случаях изменений слизистой оболочки (действие секретов, пищи, лекарств, воспаление, эрозии и др.); давление, распирание, колика, рези – при раздражении мышечных элементов полых органов; сверление (строго локализованная постоянная боль) – при распространении патологического процесса на серозную оболочку. Боли спастического генеза носят, как правило, схваткообразный характер, в то время как боли, обусловленные растяжением полых органов, чаще бывают тупыми, тянущими, ноющими. Интенсивные (резчайшие, «кинжальные») боли – следствие осложненной язвенной болезни (прободение), разрывов внутренних органов, метастазов рака и его прорастания в другие органы (невыносимые боли).
Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.
Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:
боли с правильным ритмом – колика (желчная, почечная, кишечная); боль, зависящая от приема пищи: болезни пищевода (эзофагит, язва), желудка (язвенная болезнь), кишечника (энтериты, колиты);
боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).
пароксизмальная – приступы желчекаменной болезни, калькулезного панкреатита (несколько часов или дней);
болевая атака – повторные обострения хронического процесса в течение года продолжительностью несколько недель и более (рецидивирующий панкреатит, язвенный колит);
сезонная – рецидивы заболевания, связанные с определенным временем года (язвенная болезнь);
волнообразная – постепенное появление симптомов, интенсивность которых изменчива (функциональные расстройства);
постоянная – присуща злокачественным новообразованиям, хроническим воспалительным процессам (болевая форма хронического панкреатита);
ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки.
Возможна связь болей в животе и с другими факторами: положением тела (при гастроптозе боль усиливается в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в положении лежа; при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль усиливается при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении, а в вертикальном положении – уменьшается или проходит; при раке тела поджелудочной железы боль усиливается в горизонтальном положении и ослабевает при наклоне вперед и в коленно-локтевом положении); актом дефекации (боли при болезнях толстой кишки часто усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; при геморрое и трещинах в области заднего прохода боли, наоборот, возникают обычно во время акта дефекации, сопровождаясь тенезмами); резкими движениями (при развитии спаечного процесса, перигастрите и перихолецистите боли провоцируются сотрясением тела, движениями, подъемом тяжестей).
Определенное диагностическое значение имеет и то, чем купируются боли: при поражениях кишечника боли нередко исчезают или уменьшаются после акта дефекации и отхождения газов; прием лекарств, оказывающий влияние на боли, также имеет значение: спастические боли (печеночная, кишечная колика) проходят после использования холино- и спазмолитических средств; пептические (жгучие) боли у пациентов с язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом снимаются антацидными препаратами. Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями органов пищеварения, но и с патологией других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов дыхания (пневмонии, плеврит) и кровообращения (инфаркт миокарда), брюшной стенки (грыжи), периферической нервной системы и позвоночника (невриты, невралгии, остеохондроз), крови (порфирии, геморрагический васкулит), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (узелковый периартериит), эндокринной (сахарный диабет) и мышечной систем (миозиты, миалгии), отравлениями тяжелыми металлами и т.д. Вышеперечисленное свидетельствует о необходимости тщательной детализации и анализа болевого синдрома с целью построения наиболее верной диагностической гипотезы уже на этапе расспроса.
Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.
Дисфагия. Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.
Изжога (pyrosis ) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).
Отрыжка (eructatio ) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.
Тошнота (nausea
) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.
Рвота (vomitus ) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы. Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:
время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);
запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;
примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;
предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.
Метеоризм, или вздутие живота, является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.
Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.
Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.
При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.
Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов, при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.
Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.
3. В анамнезе заболевания уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.
В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.
4. ^ Клиническая топография живота . Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии (двуреберная, или l . bicostalis , соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная l . biiliaca , соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypocho n drica dex. et si n . – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная – regio mesogastrica – расположенная в средней части живота, вокруг пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et si n . – области живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et si n . – справа и слева от надлобковой области.
5. ^ Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.
При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишечного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, ломкость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и микроэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стенозе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вирховская железа») – при раке желудка.
Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).
Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника), опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно сопровождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злокачественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в горизонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвижности всего живота при перитоните).
6. ^ Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследования на наличие асцита.
7. ^ Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.
Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших размеров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.
8. ^ Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить нижнюю границу желудка.
9. ^ Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риск самой болезни.
9.1. К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.
9.2. К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод, электрогастрография. Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.
Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное исследование желудочного содержимого позволяет получать чистый желудочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно (пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смолы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водородными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззондовых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное) представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудочной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от органической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлоргидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются временным торможением кислотообразования при сохранности железистого аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интоксикации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Исследование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографическим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группировкой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов электрогастрограммы.
9.3. ^
Рентгенологические методы
исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контрастирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией –
в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, перистальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания). Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотношении с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.
Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет первостепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжеечной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).
Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентгенологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией (от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепроходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные поражения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизистой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбухания кишечной стенки, дефекты наполнения.
9.4. ^ Эндоскопический метод исследования полых органов и полостей тела человека сегодня является одним из основных высокоинформативных методов диагностики. Наиболее широкое распространение эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволяет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, проводить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечного тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распространенность патологического процесса и степень его выраженности. Данный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимущества перед рентгенологическими методами исследования: диагностирование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; проведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопических операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного, так и медицинского работника, участвующего в проведении исследования. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного отделов позвоночника, психические заболевания. Относительные противопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахеобронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромогастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, основанный на введении в желудок различных красителей, способных окрашивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотообразующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного исследования секреции желудка и получать вполне достаточную информацию о больном за одно исследование.
Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической диагностики патологических изменений дистального отдела толстой кишки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой, инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гистологическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Колоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.
9.5. ^ Ультразвуковые методы исследования. УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а потому практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализировать воспалительные и объемные образования брюшной полости.
9.6. ^ Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоденальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных результатов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфолиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.
9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и лечебной целью.
10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения
Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты крови, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологическое исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.
Функциональные методы: исследование желудочной секреции, баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.
Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.
Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.
Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.
Прочие методы (пункция брюшной полости).
11. ^ Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии – «острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, гиперсекреторный, гипосекреторный синдромы, нарушения эвакуации содержимого из желудка, раздраженного кишечника, мальабсорбции.
11.1. ^ Синдром «острого живота» развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:
острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;
острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта и др.;
заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;
внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;
травмы живота.
Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, задержку стула; в анамнезе необходимо уточнить возможную причину (заболевания желудочно-кишечной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, крови, гинекологические заболевания), обратить внимание на внезапность возникновения симптомов и скорость прогрессирования; при осмотре – «лицо Гиппократа», сухой язык, отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; при перкуссии живота выявляется исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости; при пальпации – напряжение мышц живота (defe n s musculaire ), положительный симптом Щеткина–Блюмберга; при аускультации – усиленные перистальтические шумы, шум плеска при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов – при парезе кишечника в случае перитонита, тромбозе мезентериальных сосудов; пальцевом исследовании прямой кишки – возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи; воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.
Дополнительные методы исследования: лабораторные методы (определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяет объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений); рентгенологические (выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию и магнитно-резонансную томографию; УЗИ позволет изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов; ФЭГДС используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв; ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.
Тактика фельдшера – пузырь со льдом на область живота, по возможности, без применения анальгетиков и наркотических препаратов; немедленная госпитализация в хирургический стационар, а в случае угрозы развития шокового состояния – купирование (уменьшение) болевого синдрома и госпитализация.
11.2. ^ Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Причинами являются язвенная болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка, синдром Маллори–Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис), поражения сосудов (ангиодисплазии), нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.), повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
Жалобы на рвоту с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия), общую слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, бледность кожных покровов, одышку, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потерю сознания. Из анамнеза можно получить информацию о возможной причине, источнике и массивности кровотечения. Осмотр выявляет бледность кожных покровов; аускультация – тахикардию, гипотонию.
Дополнительные методы исследования позволяют судить о тяжести кровотечения в первые часы после его развития: дефицит объема циркулирующей крови определяют по величине шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15 % объема циркулирующей крови, 1,0 – 30 % объема циркулирующей крови, 2,0 –
70 % объема циркулирующей крови. Выделяют 3 степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения:
I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови до 20 %;
II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 20-40 %;
III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 40-70 %.
Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, кал на скрытую кровь, оккультные кровотечения), для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия, селективная ангиография и сцинтиграфия.
Неотложная помощь. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление объема циркулирующей крови (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы).
11.3. ^ Синдром нарушения эвакуации из желудка – патологический процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка.
Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты). Хроническое нарушение эвакуации часто обусловлено парезом желудка на фоне длительно текущего сахарного диабета I типа, склеродермии и после ваготомии. Кроме того, причинами этого синдрома могут быть безоары (конгломераты из непереваренных веществ, задерживаемые привратником), дивертикулы и завороты желудка. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта синдром нарушения эвакуации из желудка чаще всего обусловлен механической обструкцией вследствие язвенной болезни 12-перстной кишки и стенозом привратника.
Жалобы на ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, тошноту, рвоту во второй половине дня и вечером (в рвотных массах – остатки пищи, съеденной накануне), приносящую облегчение, снижение аппетита, прогрессивное похудание. Объективно при общем осмотре: дефицит массы тела, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи; при осмотре живота выявляется видимая судорожная перистальтика; перкуторно – «шум плеска» в эпигастрии натощак и спустя несколько часов после приема пищи. Пальпация малоинформативна, возможна болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Аускультивно можно обнаружить опущение желудка (большой кривизны).
Дополнительные методы исследования. Лабораторные анализы позволяют выявить сгущение крови, гипохлоремию, гипокальциемию, алкалоз, повышение содержания мочевины. Рентгенологически выявляют замедление опорожнения желудка, расширение его, большой секреторный слой натощак. Решающее значение в диагностике имеет ФЭГДС. При декомпенсированном стенозе эндоскопическая картина характеризуется резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки, рубцово-язвенным стенозом привратника.
Принципы лечения и неотложной помощи. Диетотерапия (исключение жирной пищи и продуктов, богатых клетчаткой), медикаментозное лечение: прокинетики (координакс, мотилиум), в случае декомпенсированного стеноза – хирургическое лечение или эндоскопическая баллонная дилатация с предварительным проведением полноценного курса противоязвенной терапии.
11.4. ^ Гиперсекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит повышение секреторной функции желудка, часто сочетающееся с повышением кислотности желудочного сока.
Наблюдается при гастритах с повышенной секреторной и моторной функциями, гастрите типа В, язвенной болезни 12-перстной кишки и иногда – при язвенной болезни желудка, опухолях поджелудочной железы.
Клиническая картина. Жалобы на боли в эпигастральной области различной интенсивности и периодичности, изжогу, отрыжку кислым, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, иногда «голодные» и ночные боли, склонность к запорам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно выявляется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.
Дополнительные методы исследования. Функциональные исследования выявляют желудочную гиперсекрецию; рентгенологическое – гипертонический или рогообразный с грубым рельефом желудок, ускорение перистальтики, большое количество жидкости натощак; ФЭГДС – пятнистую гиперемию, отечность слизистой оболочки желудка, подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии, язвы, спазм привратника, дуоденогастральный рефлюкс; гистологическое исследование биоптатов – различные варианты хронического гастрита, нередко Helicobacter pylori в антруме.
Принципы лечения и неотложной терапии. Исключение стрессовых влияний, применения лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапия, назначение медикаментозных средств, регулирующих функции желудка (антациды, антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы Н+, К+ – АТФазы, холинолитики и др.), антибактериальных препаратов (при инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori).
11.5. ^ Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит снижение секреторной деятельности желудка функционального или органического генеза.
Причины и условия возникновения синдрома различны: интоксикации, гиповитаминозы, возможна врожденная несостоятельность секреторного аппарата желудка. Гипо- и анацидное состояние может наблюдаться у больных диффузным токсическим зобом, сахарным диабетом; оно также характерно для гастрита типа А (аутоиммунный).
Клиническая картина. Жалобы на ощущение тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, тупые, малоинтенсивные боли, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации, не стихающие, как правило, после приема спазмолитиков (дистензионные боли); диспепсические проявления: тошноту, отрыжку после еды, снижение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (молока), склонность к поносам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно – разлитая болезненность в эпигастральной области.
Дополнительные методы. Исследование желудочной секреции выявляет гипоацидность вплоть до анацидности (ахлоргидрии); рентгенологическое – желудок в виде острого крючка с тонким, сглаженным рельефом, выраженную гипотонию, редкую перистальтику, ускоренную эвакуацию контраста; ФЭГДС – зияние привратника, редкую поверхностную перистальтику, признаки атрофии слизистой; гистологическое исследование биоптатов – атрофию железистого эпителия, кишечную метаплазию, минимальную активность воспаления.
Следует знать, что гипосекреция и ахлоргидрия расцениваются как предраковое состояние.
Принципы лечения и неотложной терапии предполагают исключение стрессовых влияний, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапию. Немедикаментозные методы сочетаются с назначением заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил и др.), лекарств, стимулирующих секреторную функцию желудка (инсулин, препараты кальция) и влияющих на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации (витамины, комбинированные ферменты).
11.6. ^ Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки длительностью более 3 месяцев.
Причины и механизмы развития синдрома раздраженного кишечника остаются неизвестными. Наиболее доказанными этиологическими факторами считаются следующие: нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации, нарушения привычного режима питания, недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта синдрома раздраженного кишечника, проявляющегося запорами), малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров), гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки), эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др., перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.
В патогенезе ведущую роль играет расстройство нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника и гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника. Выделяют три основных варианта синдрома раздраженного кишечника: а) протекающий с преобладанием диареи, б) протекающий с преобладанием запоров, в) протекающий с преобладанием болей в животе и метеоризмом.
Жалобы на боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула, или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, как минимум, с двумя из следующих признаков: изменение частоты стула (> 3 раз в неделю), формы и пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника), выделение слизи, вздутие живота, невротические проявления (головная боль по типу мигрени), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное мочеиспускание. Из анамнеза в пользу синдрома раздраженного кишечника – длительность болезни, изменчивый характер жалоб, отсутствие прогрессирования заболевания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями, отсутствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и биохимических), а также органических изменений при эндоскопических исследованиях, включая гистологическую картину биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Осмотр, перкуссия и аускультация неинформативны. При пальпации болезненность разлитая или локальная, спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки).
Дополнительные методы: а) лабораторные – общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; копрологический анализ – часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические – исследование толстого кишечника выявляет признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндоскопические – колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистрируют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скопление слизи и склонность к спазмам кишечника.
Неотложная помощь, как правило, не требуется. Можно рекомендовать нормализацию образа жизни, питания, лечебную физкультуру, психотерапевтическое и информационное воздействие. При болях и метеоризме начинают с применения спазмолитиков – гиосцин бутилбромид по 2 таблетки 3 раза в день, при выраженном метеоризме – симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой.
11.7. ^ Синдром нарушения пищеварения и всасывания ( или синдром мальабсорбции – это симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестии) и собственно всасывания (мальабсорбции) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ. Выделяют первичный и вторичный синдром мальабсорбции.
К причинам первичного синдрома мальабсорбции относят: врожденную или наследственно обусловленную недостаточность дисахаридаз и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, недостаточность энтерокиназы, непереносимость моносахаридов, нарушение всасывания аминокислот, витаминов, муковисцидоз. Причинами вторичного (приобретенного) синдрома мальабсорбции являются заболевания пищеварительной, гепатобилиарной, эндокринной систем, интоксикации и лекарственные воздействия (алкоголь, уремия, отравление солями тяжелых металлов, антибиотики, цитостатики и иммуносупрессоры, нестероидные противовоспалительные средства, туберкулостатики, хинидин, дигиталис, колхицин и др.), системные заболевания (склеродермия, амилоидоз, васкулиты). В патогенезе синдрома мальабсорбции в зависимости от причины выделяют нарушение полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания и транспорта нутриентов через кишечную стенку.
Жалобы на диарею, обильный «жирный» стул, метеоризм, прогрессирующее похудание; осмотр – дефицит массы тела, трофические нарушения кожи и слизистых оболочек, отечность нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования. Необходимо провести копрологическое исследование с определением степени стеатореи (нейтральный жир), креатореи (мышечные волокна), амилореи (крахмал) фекалий; исследования микрофлоры фекалий и кала на простейшие, скрытую кровь, группы крови и резус-фактора, электролитов крови, железа сыворотки крови, протеинограммы, липидограммы, желудочной секреции, баллонно-кимографическое, рентгенографию желудка, ирригографию, ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопию, ректороманоскопию, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости.
Лекция 5
Методы обследования больных с патологией
гепатобилиарной системы. Диагностика
основных клинических синдромов,
неотложная помощь
Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении при патологии гепатобилиарной системы, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Учебное пособие для студентов
3 курса ОрГМАг. Оренбург – 2008
Основные синдромы в гастроэнтерологии. Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов, 2-е издание / Под редакцией проф. К.М. Иванова. Оренбург, 2008.- 26с.
Рецензент: д.м.н., профессор, Р.А. Либис, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии.
Утверждено цикловой методической комиссией в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилак-тического, стоматологическогофакультетов.
Оренбургская государственная медицинская академия, 2008
Введение
В процессе изучения пропедевтики внутренних болезней, студенты сталкиваются с синдромами в гастроэнтерологии. Наиболее важные и часто встречающиеся из них изложены в данном пособии.Кишечная диспепсия
1. Общие понятияКишечная диспепсия – это группа симптомов, характеризующиеся поражением кишечника.
2. Этиология.
Воспалительное поражение кишечника, опухоли кишечника, дизбактериоз.
3. Симптоматика.
Проявляется метеоризмом, поносы, запоры.
Больные ощущают вздутие, распирание живота. Причиной его могут быть усиленное газообразование в кишечнике, нарушение двигательной функции кишечника, непроходимость кишечника, понижение всасывания кишечной стенкой при нормальном образовании, аэрофагии и др.
Понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях, при эндо- и экзогенных интоксикациях (мышьяк, ртуть, уремия, диабет), эндокринных расстройствах, пищевой аллергии. В происхождении поносов большую роль играют различные патогенетические механизмы. Одним из механизмов является ускоренное прохождение пищи под влиянием перистальтических движений кишечника.
Другой механизм нарушения всасывания в кишечнике – переваривание пищи , большое значение имеет нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. Бродильная диспепсия возникает в связи с неполным перевариванием углеводов. Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреции желудка. При бродильной диспепсии у больного кашицеобразные испражнения кислой реакции до 2 – 3 раз в сутки с большим количеством пузырьков , газа, значительное количество крахмальных зерен.
Обменные процессы при поражении толстой кишки приводят к расстройству обменных процессов в организме больного.
Запоры – длительное задержание кала в кишечнике (более 48 часов).
Органические запоры с механическим препятствием – сужение просвета кишки опухолью, спайками. Функциональные запоры – алиментарные, неврогенные, токсические, эндокринные, вызваны недостаточностью движения, обусловлены слабостью брюшного пресса.
Стеноз привратника
1. Общее понятие.Данный синдром развивается при нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка.
2. Этиология.
Рубцово-спаечный процесс при язве пилорического отдела желудка, рак пилорического отдела желудка, сочетание спазма и воспалительной инфильтрации другой этиологии.
3. Симптоматика и диагностика.
Различают 3 степени стеноза: компенсаторную, субкомпенсированную, декомпенсированную.
В 1 стадию беспокоит мучительная изжога, рвота после обильной еды и питья.
При осмотре в эпигастральной области отмечается мощная перистальтика желудка, определяемая по колебаниям брюшной стенки. Важен шум плеска жидкости в желудке, указывающий на потерю мышечного тонуса. Однако в этот период больной еще не теряет массы тела, нет признаков нарушения водного, электролитного, витаминного и других видов обмена. Рентгенологически обнаруживается значительная секреция натощак, усиленная перистальтика желудка, но опорожнение его не нарушено.
Во 2-ой стадии – потеря в весе на 5 – 10 %, слабость, чувство тяжести и распирания в подложечной области, особенно к вечеру. Усиление сокращения желудка вызывает приступ боли. Беспокоит рвота натощак и после приема пищи, причем пища с запахом «гниющих яиц », как говорят «пища, съеденная накануне ». Чтобы доказать это, больному предлагается съесть сырую морковку и яркие плотные кусочки клетчатки будут в рвотных массах через 12 – 24 часа после приема. После повторных рвот у больных выраженная слабость, судороги конечностей. При рентгеноскопии – большое количество секрета натощак, желудок растянут, тонус его понижен , рельеф слизистой не различим, эвакуация резко замедлена. При исследовании больных «шум плеска», нижняя граница желудка стоит низко. После приема пищи видна перистальтика. Декомпенсированный стеноз проявляется частыми рвотами и болями в эпигастрии. Больные отказываются от приема пищи, резко худеют. У них отмечены нарушения водного и электролитного обмена: кожа сухая, дряблая; язык сухой, покрыт серым налетом. В мышцах возникает наклонность к спазму, при сдавлении их возникают судороги. У больных адинамия, может развиться гипохлоремическая кома. При пальпации большая кривизна желудка определяется в гипогастрии, мощная перистальтика видна через тонкую, дряблую брюшную стенку. Определяется шум плеска жидкости в желудке. У больных низкий диурез, снижение АД, снижение содержания калия в крови. На ЭКГ выявляются симптомы нарушения реполяризации миокарда, экстрасистолы, тахикардия. Может развиваться токсический некроз почек, проявляющийся олигурией, протеинурией, гематурией. В крови анемия, макроцитоз, мегалоцитоз. Из-за гиповитаминоза полиневриты (дефицит тиамина), дерматит и бурая окраска кожи на освещенных солнцем участках, атрофия кожи (дефицит никотиновой кислоты и витамина В12).
Гиперацидный синдром
1. Общее понятие.Данный синдром является симптомокомплексом, развивающимся при повышенной кислотности желудочного содержимого.
2. Этиология.
Гиперацидный синдром встречается при язвенной болезни и гастритах с повышенной кислотностью.
3. Симптоматика.
Проявляется приступообразными болями в эпигастрии. Время появления болей – через ½, 1, 2 часа после еды, связаны обычно с пилороспазмом, развивающиеся рефлекторно при гиперсекреции. У больных появляется изжога и кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры.
В желудочном соке повышение общей кислотности более 60 ед., свободной более 40 ед.
ПРОВОДЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Зондирование желудка проводят с целью определения содержимого, наличия в нем слизи, желчи, крови. Химическое исследование включает в себя определение общей и свободной соляной кислоты , молочной кислоты, пепсина. Микроскопия позволяет выявить: атипические клетки, туберкулезные палочки, скопление эритроцитов, лейкоцитов, эпителия. У таких пациентов в желудочном соке повышение общей кислотности > 60 ед., свободной >40 ед., повышены цифры дебит – часа HCI и пепсина.
Электрометрический метод ( ph – метрия) используется для оценки кислотообразующей функции желудка, определяется ph – в различных отделах желудка. Нормальная кислотность 20 – 40 ЕД, соотношение ph 1,3 – 1,7.
Эндоскопия позволяет не только детально осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, 12 – перстной кишки, использовать для местного лечения.
В качестве лечебных средств используют: седативные средства, антациды, холиноблокаторы, тепловые воздействия, гидро-карбонатно-сульфатные воды.
Болевой синдром
1. Этиология.Является одним из ведущих при заболеваниях желудка (гастрит, рак желудка, язва желудка).
2. Патогенез.
Механизм болей различен и схож при различных заболеваниях. Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также влияние пищи, как на язву, так и на нервный аппарат желудка. Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры привратника. Нарушение двигательной функции желудка является одним из важных механизмов развития болевого синдрома. Желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (перигастрит, перидуоденит). Определенное значение могут иметь некоторые гуморальные факторы (повышение в крови адреналина, ацетилхолина), а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией – гипогликемия, которой объясняют у части больных «голодные боли».
3. Клиника.
Наиболее характерной особенностью боли при язвенной болезни является ее связь с приемом пищи. Время появления боли после приема пищи имеет значение для топической диагностики язвы. Ранние боли характерны для высокорасположенных язв желудка. В основе их лежит механическое раздражение. Поздние «голодные боли» более типичны для язв привратника и 12-перстной кишки. Боли чаще всего локализуются в области надчревья. Иррадиация боли наблюдается при пенетрации язвы. Кроме того болевой синдром при язвенной болезни характеризуется суточной периодичностью (усиление болей во вторую половину дня), сезонной периодичностью (усиление их в осенне – зимние и весенние месяцы), периодичность периодов. При гастрите с пониженной кислотностью и раке желудка боли имеют тупой, ноющий характер, более или менее постоянны. Обычно отсутствует выраженная периодичность боли.
Гипоацидный синдром
Симптомокомплекс, развивающийся при пониженной кислотности желудочного содержимого.1. Этиология.
Рак желудка, хронический гастрит и др.
2. Симптоматика.
Снижение аппетита, тошнота, после еды ощущение тяжести в эпигастрии.
Поносы гастрогенного характера по 3 – 5 раз в день без болей, слизи, крови, нередко сразу после еды.
3. Механизм развития.
а) исчезновение запирательного рефлекса привратника при пониженной кислотности, вследствие чего наблюдается зияние.
b) поступление пищи, не подвергшейся пищеварению.
c) выключение бактерицидного действия соляной кислоты и ее возбуждающего действия на секрецию поджелудочной железы.
d) легко возникающие процессы брожения и гниения.
В желудочном соке – общая кислотность снижена до 40 ЕД, свободной менее 20 ЕД, снижены цифры дебит-часа HCI и пепсина, снижены цифры ph желудочного содержимого.
При данных состояниях назначают препараты, нормализующие синтез нуклеиновых кислот (метилурацил, пентоксил), анаболические препараты, vit. В6, аскорбиновую кислоту. Для коррекции желудочной секреции натуральный желудочный сок ацидин-пепсин, минеральная вода за 10 – 15 минут до еды. С целью усиления моторики – препараты миотропного действия (церукал), холиблокаторы, ферменты (фестал, панкреатин и т.д.).
«Острый живот»
Термин «острый живот» объединяет ряд острых заболеваний органов брюшной полости, угрожающих жизни и большей частью требующих срочного хирургического вмешательства. Сюда относятся острые воспалительные заболевания (перитонит, аппендицит, панкреатит, холецистит), перфорация полых органов (желудка, кишечника), разные формы кишечной непроходимости , внутрибрюшинные кровотечения, острые сосудистые нарушения в брюшной полости. Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. К этому надо стремиться, однако в случаях, требующих срочного вмешательства, это не всегда возможно, так как повторный осмотр больного, консультация со специалистами, сложные анализы для уточнения диагноза связаны с затратой драгоценного времени. Диагноз «острый живот» вполне оправдывает себя, являясь сигналом тревоги.
Острые заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно, без предвестников, нередко среди кажущего полного здоровья. Первым и постоянным симптомом «острого живота» является жалоба на боль. Отсутствуют боли только при резком угнетении сознания и понижении реактивности, как это бывает, например, при тяжелых ранениях, контузиях или при прободении кишечной язвы у тяжелобольного брюшным тифом. В настоящее время известно, что внутренние органы брюшной полости, богато снабжены чувствительными рецепторами и афферентными связями, которые в определенных патологических условиях становятся проводниками болевой чувствительности. В брюшной полости также возникают рефлекторные боли. Частым симптомом у больных острым животом является рвота, которая в ранний период заболевания является рефлекторной вследствие химических или механических раздражений интерорецепторов брюшной полости. Рвота, возникающая в поздний период болезни, зависит от токсического влияния на рвотный центр или на те же нервные окончания. В некоторых случаях острый живот может протекать без рвоты. Таким образом, отсутствие у больного рвоты не дает основания для самоуспокоения. С другой стороны, рвота не является специфическим признаком острого живота. Для диагноза острого живота имеет значение появление болей с самого начала заболевания, уже вслед за болями наступает рвота. При других заболеваниях такая последовательность в развитии симптомов непостоянна. Очень важным признаком – является задержка стула и газов , которая наблюдается как при перитоните, так и кишечной непроходимости. В одних случаях она зависит от паралитического состояния или спазма кишечной стенки, в других – от механических причин.
При осмотре может быть обнаружено вздутие живота. Равномерно вздутый живот наблюдается при далеко зашедшем общем перитоните. Большое значение имеет местное вздутие, когда вырисовываются отдельные кишечные петли. Особенно важную роль имеет видимая перистальтика. В некоторых случаях осмотр позволяет обнаружить отсутствие или ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. Систематически обследуя живот, определяют состояние напряжения брюшной стенки, его локализацию и степень. Наблюдая разные степени напряжения брюшной стенки, начиная от самого легкого, которое можно выявить только при особой тщательности исследования и кончая резким «доскообразным». Степень напряжения брюшной стенки распространенность его обычно соответствует тяжести процесса. Однако в самых тяжелых случаях перитонита напряжение может исчезать. Наибольшее значение для ранней диагностики имеют самые легкие степени напряжения. При этом имеет значение методика исследования. Пальпировать нужно теплой рукой, очень осторожно, мягко, всей ладонной поверхностью пальцев, сравнивая напряжение в разных участках. Большое значение имеет определение при пальпации болезненности живота. Резкая болезненность, ограниченная определенным участком, характерна для местного перитонита, такая же болезненность по всему животу при наличии еще других симптомов является типичным признаком общего перитонита. Следует отметить, что при «доскообразном» животе трудно бывает определить локализацию болезненности. Перкуторно определяется присутствие свободной жидкости в животе. По перкуторной болезненности судят о наличии и распространении воспаления брюшины. Аускультативно определяют наличие или отсутствие кишечной перистальтики и ее ослабление.
Синдром нарушения всасывания и
экссудативная энтеропатия1. Общие понятия.
Синдром проявляется нарушением пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения, что обусловлено как повреждением слизистой оболочки тонкой кишки и ослаблением ее сорбционных свойств, так и нарушением ферментовыделительной функции тонкой кишки. Все это способствует развитию эндогенной алиментарной недостаточности.
2. Этиология.
Чаще всего данный синдром встречается при хроническом энтероколите. Однако в более легкой, стертой форме он бывает при хронических анацидных гастритах , холециститах, панкреатитах.
3. Симптоматика .
В связи с тем, что нарушается процесс усвоения жира, в кале в избытке выявляется жир, жирные кислоты, мыла (стеаторея), уменьшается в крови содержание холестерина и фосфолипидов. В связи с недостаточным всасыванием жира снижается усвояемость жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К, а также и других витаминов В1, В2, В6, В12, С, РР, никотиновой и фолиевой кислот. Это приводит к появлению симптомов гиповитаминозов.
Вследствие сниженного усвоения белка и его повышенной экссудацией в просвет кишечника в основном, в виде альбуминов (экссудативная энтеропатия), увеличивается потеря белка с калом и развивается гипопротеинемия.
О недостаточном усвоении углеводов свидетельствует появление в кале внеклеточного крахмала (амилорея).
Нарушение усвоения железа приводит к анемии. Недостаточная резорбция Са приводит к гипокальциемии и остеопорозу. Возможны – гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия.
В тонкой кишке определяется бродильная и гнилостная микрофлора. Продукты брожения (органические кислоты, альдегиды, спирты, углекислота, водород и др.) и гниения (индол, скатол, фенол, аммиак, метан, сероводород) раздражают кишечную стенку и всасываясь ведут к аутоинтоксикации и аллергизации, вследствие этого развиваются дистрофические изменения во многих органах и системах.
Клинически этот синдром проявляется неприятными ощущениями в животе (тяжесть, распирание, вздутие, урчание). Реже бывают боли в центральных отделах живота. Беспокаят поносы. Каловые массы кашицеобразные, с кусочками непереваренной пищи. Помимо «кишечных» симптомов могут наблюдаться признаки ухудшения общего состояния организма. После приема пищи возможны резкие колебания содержания сахара в крови с чередованием гипергликемических и гипогликемических симптомов (общая слабость, чувство жара, сердцебиение, тошнота и потливость) и (слабость, дрожь в теле, головокружение, холодный пот). Кожа бледная, сухая с пониженным тургором, шелушится. Из-за дефицита солей кальция могут развиться остеопороз, боли в костях, суставах, мышцах. Дефицит витаминов проявляется кровоточивостью десен, полиневритами, стоматитами.
4. Диагностика.
Имеет большое значение характер стула: он обильный, неоформленный, светло-желтого или зеленовато-желтого цвета, с кусочками непереваренной пищи. Из-за примеси большого количества жира фекалии приобретают серый цвет, становятся глинистыми, блестящими, мазевидными. При выраженных гнилостных процессах имеют место зловонный запах и щелочная реакция, при бродильных – пенистый с пузырьками газа и кислой реакцией.
Микроскопически – в большом количестве мышечные волокна (креаторея), внеклеточный крахмал (амилорея), жир, жирные кислоты (стеаторея).
Желудочное кровотечение
1. Общие понятия.Развивается при нарушении целостности слизистой ЖКТ с вовлечением мелких или более крупных кров. сосудов.
2. Этиология.
Является осложнением при язвенной болезни, раке желудка, реже при эрозивном гастрите.
3. Клиника.
При небольшом желудочном кровотечении (50 – 60 мл) у больного появляется общая слабость, головокружение, обмороки, может быть рвота «кофейной гущей» (кристаллы солянокислого гематина, т.к. кровь прореагировала с соляной кислотой) и черный, жидкий кал, напоминающий деготь, так называемая «melena» (не путать с оформленным черным калом, который бывает при приеме препаратов, содержащих висмут, железо, активированный уголь). При осмотре таких больных отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно частый, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Живот мягкий, обычно безболезненный. При исследовании крови снижен Hb и уменьшено количество эритроцитов. Таким больным делают обязательно ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) для поисков источника кровотечения и возможной остановки его (прижигание, наложение лигатуры). При выраженном желудочном кровотечении обильная рвота по типу «печеночных сгустков», быстро развивается коллапс , представляющий угрозу для жизни пациента. Больной нуждается в срочной хирургической помощи.
При наличии микрокровотечения самочувствие больного почти не нарушено. Жалобы на незначительную слабость, головокружение особенно при работе в наклон, внешне небольшая бледность кожи и слизистых. В диагностике помогает реакция Грегерсена на скрытую кровь в кале. Перед исследованием больной три дня находится на без мясной диете, не ест рыбу, яйца, а также не чистит зубы (микрокровотечения из десен надо исключить, т.к. у большинства пациентов парадонтоз). Затем сдается кал и в случае положительной реакции, исключив глистную инвазию, проводят лечение.
В процессе лечения язвенной болезни реакция Грегерсена довольно быстро становится отрицательной. Наличие постоянной положительной реакции на кровь характерно для рака желудка.
Острые кровотечения можно разделить на легкие, среднетяжелые и тяжелые. При легкой степени кровотечения количество эритроцитов в крови выше 3,5 . 10 12 /л, уровень гемоглобина больше 100 г/л, частота пульса до 80 в минуту, систолическое АД выше 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови до 20%.
Средняя степень кровопотери – количество эритроцитов 2,5 – 3,5 . 10 12 /л, уровень гемоглобина 80 – 100 г/л, частота пульса 80 – 100 в минуту, систолическое АД 100 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови 20 – 30%.
Тяжелая степень кровопотери – количество эритроцитов в периферической крови меньше 2,5 . 10 12 /л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, частота пульса выше 100 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови больше 30%. Имеет место нейтрофильный лейкоцитоз.
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
СИНДРОМ ДИСФАГИИ - нарушение акта глотания и прохождение пищи по пищеводу.
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - тяжесть и боли в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота и рвота͵ приносящая облегчение.
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - плеск, урчание и боли в животе, локализованные в средней и нижней его части, вздутие живота вследствие усиленного газообразования (метеоризм, поносы, запоры).
СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ - нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), проявляющееся выявлением неперевареных пищевых полимеров в кале (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся в унитазе.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И (ИЛИ) ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - характеризуется данными ФГДС и рентгеноскопии желудка и ДПК. Характерные боли при язве ДПК - возникают через 1-1,5 часа после приема пищи, локализуются в пилородуоденальной зоне. При язве желудка - боли локализуются в эпигастрии и возникают при высоком расположении язвы сразу после еды.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - описывается локализация болей, их ритм, связь с приемом пищи, длительность, чем купируются и иррадиация.
СИНДРОМ НАРУШЕННОЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры, нарушение акта дефекации (указывать характер стула).
ГАСТРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (синдром Ремхельда) сочетание сердцебиения, болей в области сердца, изменений сердечного ритма с повышением или понижением АД возникающее при переполнении желудка или метеоризме.
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т.д.
ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - кардиалгия -длительные тупые боли в пресердечной области, возникающие после обильной еды, транзиторные нарушения ритма (экстрасистолии), уплощение или инверсия зубца Т на ЭКГ.
СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ - возникновение болей в правом подреберье после погрешностей в диете, тошнота͵ горечь во рту. Положительные симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря - Мерфи, Кера, Ортнера, Пекарского, Ионаша и др..
СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - понижение аппетита͵ чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота͵ рвота͵ вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - увеличение размеров печени (поверхность, край, плотность, размеры по Курлову, чувствительность).
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени и селезенки. Наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ - нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Повышается уровень аминотрансфераз - АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГТТП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и. слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, увеличение прямого билирубина в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, желчных кислот, ГТТП.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, изменением белково-осадочных проб, повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина М в периферической крови, повышением СОЭ и ЦИК.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - проявляется асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, параумбиликальных вен ("голова медузы") и кровотечением из них вследствие повышения давления в системе воротной и селезеночной вен.
СИНДРОМ ГЕПАТАРГИИ ИЛИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ- проявляется эйфорией, раздражительностью, психозами, галлюцинациями, бредом, атаксией, мышечными подергиваниями (астериксис), нарастанием мышечного тонуса, инверсией сна, прекомой и комой.
СИНДРОМ ВИРЕМИИ - положительные маркеры вирусных гепатитов.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ" 2017, 2018.
Ведущими проявлениями заболевания являются:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ– отеки нижних конечностей, асцит, двусторонний гидроторакс; протеинурия 4,6 г/л, гиперхолестеринемия 7,6 ммоль/л
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ – лейкоциты 2-3- в п зр., эритроциты 10-15 в п зр., цилиндры зернистые 8-10 в п.зр., гиалиновые 6-8 в п зр.
СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ – СОЭ 53 мм/час, гиперфибринегенемия 4,8 ммоль/л
СИНДРОМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИ – гипер-A2-глобулинемия
DS: Обострение хронического гломерулонефрита, нефротического варианта течения (морфологически мезангио-пролиферативный тип) без нарушения функции почек
План обследования
1) развернутый анализ крови;
2) биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, АЛТ,АСТ, калий, кальций, хлор, фосфор,
билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, фибриноген, глюкоза);
3) общий анализ мочи;
6). Суточная протеинурия
7). Анализ мочи по Зимницкому
7) УЗИ почек
План лечения
1. Tab. Prednisoloni 60 mg (12 тб в день) по схеме: 5+4+3.
2. Пульс однократно:
Sol. Cyclophosfani 1000 mg
Sol. Natrii chloride 0,9% - 250 мл
3.S. Heparini 5 тыс. п/к живота 3 раза в день
4.Tab. Trentali 0,4 mg – 1 тб в день
5.Tab. Furosemidi 0,04 mg – 2 тб. утром
6.Tab. Omezi 20 mg 1 таб на ночь
Основные синдромы в гастроэнтерологии
СИНДРОМ ДИСФАГИИ - нарушение акта глотания и прохождение пищи по пищеводу.
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - тяжесть и боли в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота и рвота, приносящая облегчение.
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - плеск, урчание и боли в животе, локализованные в средней и нижней его части, вздутие живота вследствие усиленного газообразования (метеоризм, поносы, запоры).
СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ - нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), проявляющееся выявлением неперевареных пищевых полимеров в кале (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся в унитазе.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И (ИЛИ) ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - характеризуется данными ФГДС и рентгеноскопии желудка и ДПК. Характерные боли при язве ДПК - возникают через 1-1,5 часа после приема пищи, локализуются в пилородуоденальной зоне. При язве желудка - боли локализуются в эпигастрии и возникают при высоком расположении язвы сразу после еды.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - описывается локализация болей, их ритм, связь с приемом пищи, длительность, чем купируются и иррадиация.
СИНДРОМ НАРУШЕННОЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры, нарушение акта дефекации (указывать характер стула).
ГАСТРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (синдром Ремхельда) сочетание сердцебиения, болей в области сердца, изменений сердечного ритма с повышением или понижением АД возникающее при переполнении желудка или метеоризме.
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т.д.
ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - кардиалгия -длительные тупые боли в пресердечной области, возникающие после обильной еды, транзиторные нарушения ритма (экстрасистолии), уплощение или инверсия зубца Т на ЭКГ.
СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ - возникновение болей в правом подреберье после погрешностей в диете, тошнота, горечь во рту. Положительные симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря - Мерфи, Кера, Ортнера, Пекарского, Ионаша и др..
СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - увеличение размеров печени (поверхность, край, плотность, размеры по Курлову, чувствительность).
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени и селезенки. Наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ - нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Повышается уровень аминотрансфераз - АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГТТП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и. слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, увеличение прямого билирубина в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, желчных кислот, ГТТП.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, изменением белково-осадочных проб, повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина М в периферической крови, повышением СОЭ и ЦИК.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - проявляется асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, параумбиликальных вен ("голова медузы") и кровотечением из них вследствие повышения давления в системе воротной и селезеночной вен.
СИНДРОМ ГЕПАТАРГИИ ИЛИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ- проявляется эйфорией, раздражительностью, психозами, галлюцинациями, бредом, атаксией, мышечными подергиваниями (астериксис), нарастанием мышечного тонуса, инверсией сна, прекомой и комой.
СИНДРОМ ВИРЕМИИ - положительные маркеры вирусных гепатитов.
Catad_tema Функциональные и лабораторные методы диагностики - статьи
Большие симптомы в гастроэнтерологии
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Авторы:
З.д.н. РФ Академик МАН, проф. П.Я. Григорьев - руководитель Федерального гастроэнтерологического центра, Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Д.м.н, проф. Э.П. Яковенко - зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ
К.м.н., доц. А.В. Яковенко - РГМУ
Данноее руководство издано компанией "Ранбакси" - производителем гастроэнтерологических препаратов , РОМЕСЕК (омепразол), (ранитидин), ПЕПФИЗ (ферментный препарат), а также антибиотиков (ципрофлоксацин), (кларитромицин)
При острых и обострении хронических болезней органов пищеварения возникает необходимость в проведении неотложных диагностических и терапевтических мероприятий паллиативного характера, а этиопатогенетическое курсовое и специализированное лечение проводится только после уточнения диагноза, чаще в условиях стационара.
Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами при этих заболеваниях являются абдоминальные боли и расстройства стула, нередко важнейшее значение для выбора оптимальной тактики могут иметь и другие симптомы. Важно при обследовании больного определить температуру тела, частоту пульса и дыхания, провести перкуссию и аускультатцию сердца и легких, измерить уровень артериального давления и лишь после этого провести необходимое физикальное и по возможности инструментальное обследование органов пищеварения.
С большой уверенностью симптоматическое лечение назначается больным, диагнох у которых установлен в результате предшествующего обследования, в других случаях оно может быть назначено только с целью облегчения тяжести некоторых симптомов.
1. Заброс в полость носа или рта пищи
Заброс в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможны аспирация содержимого ротоглотки в трахею и развитие аспирационной пневмонии.
При хроническом течении болезнь приводит к уменьшению массы тела и даже истощению. При осмотре выявляются неподвижность язычка и мягкого неба, отсутствие гортанного рефлекса и паралич стенки глотки.
В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.
Причины: миастения, бешенство, ботулизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкоголизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абсцесс, острый или подострый тиреоидит, объемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентгенотерапия по поводу злокачественной опухоли).
Такие больные должны быть госпитализированы, например: при подозрении на миастению - в хирургическую или неврологическую клинику, при подозрении на бешенство, ботулизм, дифтерию - в инфекционную, при наличии токсического зоба и сахарного диабета - в эндокринологическую и т.д.
2. Пищеводная дисфагия
Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще через 2-5 с) возникает чувство кома за грудиной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытывает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симптома лежит спазм пищевода. Дисфагия может быть связана с приемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокардию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.
Причины пищеводной дисфагии: анатомические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), нарушение моторики пищеводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, диффузный спазм пищевода, склеродермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод), опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением в пищевод, варикозно-раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, прием едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях "пептическую" язву.
Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специализированных клиниках.
Однако в порядке дифференцированного подхода к решению вопроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):
- от приема какой пищи - твердой или жидкой - возникает пищеводная дисфагия;
- имеется ли при этом изжога;
- на каком уровне возникает чувство кома
Дифференциальная диагностика при пищеводной дисфагии
Так, например, при ахалазии кардии наряду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяются аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются расширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии состоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении специальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера; иногда прибегают к оперативному вмешательству.
На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако некоторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной ранее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение проведено, определены соответствующие назначения в качестве симптоматической терапии "по требованию", то необходимо лишь подтвердить целесообразность их проведения в данное время.
Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилились или вновь возникли субъективные проявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболевания: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горького содержимого с примесью пищи в глотку). Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значительным сужением просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая пищеводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например, слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.
При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избыточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсодержащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение ингибитором протонной помпы и реже антагонистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака или гистака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственной терапии.
Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищеводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведение соответствующих исследований. Например, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтобы назначить обоснованное специализированное лечение, требуется проведение соответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими инфекционными агентами. Даже при гистологическом и цитологическом исследовании биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациентам с подозрением на бактериальный эзофагит показано выполнение бактериологического посева крови, так как бактериемия и сепсис достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификация возбудителя позволяет проводить целенаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.
3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода
Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвоночника и грудной клетки, требуется тщательное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) является ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соответственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда.
4. Рвота
Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровождается выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку в результате расслабления или недостаточности перстнеглоточной мышцы.
- желудочно-кишечные заболевания (органическая непроходимость, псевдообструкция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);
- инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтериты и колиты);
- метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);
- заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит, сотрясение мозга, менингит);
- лекарства (препараты наперстянки, наркотические и химиотерапевтические средства, аминофиллин и производные)
При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Подтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увеличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе подтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптоматики или мозговой травмы в анамнезе позволяет предположить существование центральных механизмов, обусловленных вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.
Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содержимого при отсутствии механического препятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекарств (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналогичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные испытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпаторная болезненность. Симптоматическое лечение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 таб.), или но-шпы форте (1 таб.)
5. Боли в животе
Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лабораторных исследований (концентрация амилазы, печеночные пробы, клинический анализ крови и др.) позволяют более целенаправленно проводить обследование и лечебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признаки) дают основание диагностировать острый панкреатит и срочно госпитализировать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пищевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболевания (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).
6. Диспепсия
Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстрого) насыщения во время еды, тошноту; отрыжки, вздутие живота (метеоризм), расстройство стула и др.
Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например: диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов: постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастенические симптомы (усталость, недомогание, головные боли, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.). В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:
- с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, неотложные (императивные) позывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;
- с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьего кала, лентообразный;
- с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опорожнения кишечника
Так, при наличии диареи нельзя исключить псевдомембранозный и другие инфекционные колиты, целиакию, болезнь Уипла и др. То есть окончательный диагноз, а следовательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматическое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее - имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некоторые слабительные средства или очистительная клизма, при депрессии - амитриптилин, при вегетативных расстройствах - эглонил или мезапам,при бессоннице - ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих стационарах под наблюдением специалиста.
Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее осложнения.
Желчная колика - боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин, затем она становится постоянной и спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеются тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложнений (прободение, обтурация камнем холе-доха с развитием холангита, перитонита и т.д.).
Осложнения желчнокаменной болезни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др.
При осмотре больных с острым холециститом диагностическое значение имеют положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, HIDA-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки).
Тактика ведения больных ЖКБ.
1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.
2. Холангит/панкреатит - ранняя эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.
Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.
Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.
Спектр заболеваний, которые иногда возникают после холецистэктомии, включает: рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчных путей и даже дискинезию желчевыводящих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органическую (структурную) и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).
Основная жалоба - боли в жизоте. При этом необходимо исключить известные причины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, "бинарную" колику, диспепсию и требует проведения обследования и лечения в специализированной клинике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии. Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.
Больной дивертикулезом должен соблюдать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синдрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитализация и массивная антибактериальная терапия с учетом бактериальной флоры (аэробная и анаэробная).
К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппендицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получающих кортикостероидные гормоны клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при пальпации живота можно получить ложную информацию (отсутствие болезненности). Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные методы исследования, например компьютерную томографию.
Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебрильная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвоты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаметоксазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препараты вводятся парентерально.
7. Диарея
Диарея. Одним из наиболее распространенных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта является диарея - острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воспалительные болезни кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возникает посредством либо прямой инвазии микроорганизма (возбудителя) в эпителий толстой и подвздошной кишки, либо посредством выделения токсина, который вызывает некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптомы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigeila, Yersinia и некоторые штаммы Escherichia coli. Наличие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и не воспалительного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.
Особого внимания заслуживает энтеро-геморрагический штамм E.coli О157. Заражение главным образом связывают с употреблением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в организм человека с загрязненной водой, молоком и другими продуктами, а также в результате непосредственного контакта с больным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразными болями в животе и водянистым поносом, который переходит в кровавый. Возбудитель вырабатывает токсин, воздействующий на эндотелий сосудов. В связи с этим иногда энтероколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко заканчивается летально.
Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исследовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локализуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.
Несмотря на то что современные антибактериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл. 1).
Таблица 1. Отличительные признаки язвенного колита и болезни Крона
| Признаки | Болезнь Крона | Язвенный колит |
| Симптомы | Боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; кровавая диарея не характерна | Диарея с примесью крови, слизи и иногда гноя |
| Локализация патологического процесса | Может локализоваться в любом отделе ЖКТ | В пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке |
| Распространенность патологического процесса | Очаговый характер | Диффузный характер |
| Эндоскопическая картина | Типа "булыжной мостовой", щелевидной формы язвы на фоне мало измененной СО, чаще в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки | Зернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов |
| Гистологическая картина СО | Трансмуральное воспаление | Воспаление в пределах микроабсцессы, атрофия |
При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходимо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл. 2).
Таблица 2. Терапия острой диареи
Алгоритм лечения неспецифического язвенного колита (НЯК)
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.
Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.
Заболевания, ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.
Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.
Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.
В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед назначением СКЛ проводятся УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирург, гинеколог и др.).
Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении) - дистальный проктит. Салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза (утро, вечер). Продолжительность курса - 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3 месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.
Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 1 г или месалазин (салофальк, пентаса и другие синонимы) 1 г в сутки (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю.
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
4. Метронидазол 1 г в сутки в течение 20-30 дней. Если с помощью этой комбинации средств не удается обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3 и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) до развития стабильной ремиссии.
Тяжелая форма:
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дн.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).
При наличии диареи, в том числе с примесью крови, следует иметь в виду ишемический колит, который в основном встречается у лиц среднего и пожилого возраста и развивается на фоне ишемической болезни сердца и мозга.
К ишемии ободочной кишки может приводить прием некоторых лекарств (НПВП, мочегонные и др.). Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левых отделах ободочной кишки. Заболевание начинается с внезапных интенсивных болей в животе. Часто проявляются кровавым поносом, при эндоскопии выявляются очаги деструкции (эрозии, изъязвления), в основном в левых отделах ободочной кишки, но не в прямой кишке. Ишемический колит почти всегда возникает у больных с атеросклерозом аорты, который может осложняться ее аневризмой. У больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, умеренной интенсивности боль, иррадиирующая в спину. Затем быстро ухудшается общее coстояние (падает артериальное давление, развивается шок и т.д.). Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в соответствующую клинику.
Диагностика большинства болезней органов пищеварения по субъективным и объективным данным является не вполне обоснованной, и поэтому лечение обычно базируется только на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Это связано еще и с тем, что многие болезни органов пищеварения имеют хроническое и прогрессирующее течение и нередко осложняются (кровотечение, прободение, абсцедирование и др.). Так, например, при язвенной болезни ее клинические проявления зависят от локализации процесса, его распространенности, наличия осложнений и даже от возраста и пола больного. Так, например, при рецидиве стеноза выходного отдела желудка (при ЯБЖ) или начального отдела двенадцатиперстной кишки (при ЯБДК) часто имеет место рвота в сочетании с болями (типичные симптомы обострения язвенной болезни). Но даже в этой ситуации требуется эндоскопическое, иногда рентгенологическое и другое обследование, которые всегда предшествуют назначению лечения. Такие больные нуждаются в интенсивном консервативном лечении, но при этом необходимо всегда иметь в виду и оперативное лечение, показания, сроки и объем операции определяются достигнутыми результатами консервативной терапии.
Важно, чтобы в терапии использовались современные достижения фармакологии - ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов, современные схемы эрадикационной антибактериальной терапии. Важно определить, когда медикаментозная терапия станет более опасной, чем риск оперативного лечения. Решить эти задачи можно только в условиях специализированной клиники.