(другие названия заболевания - лейкемия, рак крови) врачи назначают химиотерапию. Химиотерапия использует препарат или сочетание нескольких препаратов, которые уничтожают раковые клетки. Химиотерапию можно вводить в организм перорально (через рот), через катетер, с помощью инъекций в вену, цереброспинальную жидкость или в позвоночник. Побочными эффектами химиотерапии при лечении лейкемии являются повышенный риск развития инфекций, усталость, тошнота и проблемы с фертильностью (способностью иметь детей). В зависимости от вида лейкоза пациенту назначают один препарат или комбинацию двух и более препаратов.
Химиотерапевтическое лечение при лейкозе можно получать разными способами:
- перорально (через рот);
- с помощью инъекций в вену;
- через катетер;
- с помощью инъекций непосредственно в цереброспинальную жидкость;
- с помощью инъекций в позвоночник;
- с помощью резервуара Оммайя.
Катетер
При назначении химиотерапевтического лечения лейкемии с помощью катетера, как правило, в крупную вену в верхней части грудной клетки вводят тонкую гибкую трубку. Затем медицинский работник вводит препарат через катетер, а не непосредственно в вену. Этот способ введения химиотерапии позволяет избежать многократных инъекций, которые причиняют дискомфорт и травмируют вены и кожу пациента.
Инъекции в цереброспинальную жидкость
В случае если патолог обнаруживает клетки, пораженные лейкозом, в жидкости, которая заполнят пространство вокруг и внутри головного и спинного мозга, врач может назначить введение лекарственных препаратов непосредственно в цереброспинальную жидкость.
Применение этого метода объясняется тем, что введенные внутривенно или перорально лекарства не воздействуют на клетки головного и спинного мозга. В организме человека есть сеть кровеносных сосудов, которые фильтруют кровь, поступающую в мозг. Этот кровяной барьер препятствует проникновению лекарства в мозг. Пациент может получать лекарственные препараты с помощью инъекций в спинной мозг или с помощью резервуара Оммайя.
Инъекции в позвоночник
Врач вводит препараты в нижнюю часть позвоночного столба.
Резервуар Оммайя
Дети и, в некоторых случаях, взрослые получают интратекальную химиотерапию через специальный катетер, который называется резервуаром Оммайя. Врач имплантирует специальный катетер в желудочки головного мозга, а затем вводит в него противораковые лекарства. Этот способ позволяет избежать дискомфортных ощущений, испытываемых пациентом при инъекциях в позвоночник.
Курс лечения рака крови с помощью химиотерапии
Курсы химиотерапевтического лечения проходят курсами: за каждым периодом лечения следует период восстановления. В некоторых случаях пациент проходит химиотерапию в амбулаторных условиях в больнице, в кабинете у врача или дома. Однако, в зависимости от вида препарата и общего состояния здоровья, пациенту может потребоваться госпитализация.
Целевая химиотерапия как способ лечения рака крови
В некоторых случаях пациенты с хроническим заболеванием миелоидного лейкоза получают другой вид химиотерапии, который называется целевой терапией. Целевая терапия блокирует выработку лейкозных клеток, и то же время, является безвредной для здоровых клеток. Препарат под названием Gleevec® (второе название - STI-57), является первым лекарством целевой терапии, одобренным для лечения хронического миелоидного лейкоза.
Целевая терапия воздействует только на злокачественные клетки, что означает развитие меньшего количества побочных эффектов, чем при использовании большинства других противораковых лекарств. С другой стороны, Gleevec® способствует задержке воды организмом, что может вызывать отечность.
Побочные эффекты химиотерапии при лейкозе
Побочные эффекты химиотерапевтического лечения рака крови, как правило, зависят от вида и дозировки препарата. В общем случае, противораковые лекарства в основном воздействуют на клетки, которые быстро делятся, особенно лейкозные клетки.
Химиотерапия также воздействует на другие клетки, которые быстро делятся, включая:
- Клетки крови: эти клетки борются с инфекциями, помогают крови сворачиваться, несут кислород ко всем органам. При поражении клеток крови пациенты более склонны к развитию инфекций, у них легко возникают гематомы и кровотечения, возникает слабость и усталость.
- Клетки корней волос: химиотерапия может приводить к потере волос. Несмотря на то, что рост волос восстановится снова, цвет и текстура волос могут измениться.
- Клетки, выстилающие пищеварительный тракт: Химиотерапия может вызвать возникновения язв во рту и на губах, тошноту и рвоту, диарею и плохой аппетит.
Многие из побочных эффектов можно контролировать с помощью определенных препаратов. Некоторые противораковые препараты могут влиять на способность человека зачать ребенка и вызывать следующие побочные эффекты:
- У женщин могут быть нерегулярные менструации, или менструации могут совсем исчезнуть.
- У женщин могут возникнуть симптомы менопаузы, такие как приливы и вагинальная сухость.
- У мужчин может прекратиться выработка спермы.
В некоторых случаях мужчины замораживают свою сперму для хранения до начала лечения, т.к способность зачать ребенка может никогда не восстановится. Молодые люди, которые проходили лечение рака крови в детстве, как правило, будут способны иметь детей в будущем. Однако, в некоторых случаях, есть вероятность, что они будут бесплодными - это зависит от вида и дозировки препарата.
Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа (лимфобластный, миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя.
Острый лимфобластный лейкоз
Выделяют группы стандартного и высокого риска ОЛЛ (за исключением варианта В-клеточного ОЛЛ, который лечат по иной программе).
К группе стандартного риска относят больных с общим пре-пре-В-, пре-В-и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее; с числом лейкоцитов менее 30 109/л; при получении ремиссии в течение 28 дней терапии.
К группе высокого риска относят больных с ранним пре-пре-В-клеточным ОЛЛ, билинейным (лимфобластным и Ph+) острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 15 до 50 лет; общим пре-пре-В-, пре-В- и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте от 35 до 50 лет; при обнаружении t(9;22), экспрессии миелоидных маркёров на лимфобластах; с числом лейкоцитов более 30 109/л; при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.
Стандартный риск
- Индукция ремиссии.
- Консолидацию (закрепление) ремиссии проводят в течение 5 дней на 13, 17-й и, после проведения реиндукции, на 31, 35-й неделе лечения.
- Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю неделю лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индукции ремиссии.
- Поддерживающую терапию проводят метотрексатом и меркаптопурином внутрь через 3-4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет.
Высокий риск
Лечение группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводят жесткую консолидацию двумя 7-дневными курсами RACOP с интервалом 4-5 нед. После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводят постконсолидационную терапию, включающую:
(А). Протокол лечения стандартного риска, начиная с 6-недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации вепезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6-недельными курсами реиндукции, проводимыми с интервалом 3 мес в течение 2 лет.
(В). Ротирующие курсы RACOP, COAP и СОМР. Поддерживающая терапия не проводится.
Полихимиотерапия В-клеточного, пре-В-клеточного, Т-клеточного ОЛЛ и лимфосаркомы отличается тем, что при лечении этих форм используют высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфамида (1000 и 1500 мг/м2), L-аспарагиназы (10 000 ME). При Т-клеточном ОЛЛ и лимфосаркоме проводят облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.
Острый миелобластный лейкоз
Программа "7+3" - "золотой стандарт" полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов.
- Индукция ремиссии. Проводят два курса.
- Консолидация ремиссии - два курса "7+3".
- Поддерживающая терапия курсами "7+3" с интервалом 6 нед в течение года с заменой рубомицина на тиогуанин в дозе 60 мг/м2 2 раза в день внутрь.
При гиперлейкоцитозе выше 100 109/л перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксикарбамидом в дозе 100-150 мг/кг до снижения количества лейкоцитов ниже 50 109/л. Если на фоне гиперлейкоцитоза развиваются спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляют усиление сосудистого рисунка лёгких (признак "лейкоцитарных стазов"), необходимо проведение 2-4 сеансов лейкофереза.
Полную ремиссию констатируют при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1,5- 109/л и тромбоцитов не менее 100- 109/л. Первую контрольную пункцию проводят на 14-21-й день после первого индукционного курса.
Профилактику нейролепкемии проводят только при острых лимфобластных, миеломонобластном и монобластном лейкозах, а также при всех формах острого миелоидного лейкоза с гиперлейкоцитозом. Она включает периодическое интратекальное введение трёх препаратов (см. выше протокол лечения ОЛЛ) и краниальное облучение в суммарной дозе 2,4 Гр.
Острый промиелобластный лейкоз. Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелобластного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата all-транс-ретиноевой кислоты (ATRA) кардинально изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный. ATRA при остром промиелобластном лейкозе применяют только при цитогенетическом обнаружении транслокаций t(15;17) и, в меньшей степени, t(l 1;17). При их отсутствии или других вариантах транслокаций all-транс-ретиноевая кислота не эффективна.
Курс I
: индукция (4 нед) Циклофосфан 1200 мг/м2 в/в в 1-й день (800 мг/м2 для больных старше 60 лет)
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й день (30 мг/м2) для больных старше 60 лет)
Винкристин 2 мг, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-21-й день (1-7-й день для больных старше 60 лет)
L-аспарагиназа 6000 IU/м2 подкожно, 1-й, 8-й, 11-й, 15-й, 18-й, 22-й день
Курс II
: ранняя интенсификация (4 нед, повторить один раз)
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1 - 14-й день
Цитарабин 75 мг/м2 подкожно, 1-4-й, 8-11-й день
Винкристин 2 мг в/в, 15-й, 22-й день
L-аспарагиназа 6000 IU/м2 подкожно, 15-й, 18-й, 22-й, 25-й день
Курс III
: ЦНС профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)
Краниальное облучение 2400 рад, 1 - 12-й день
Интратекально метотрексат 15 мг, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й день
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1-70-й день
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й день
Курс IV
: поздняя интенсификация (8 нед)
Доксорубицин 30 мг/м2 в/ в, 1-й, 8-й, 15-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 8-й, 15-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1 -14-й день
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 29-й день
6-Тиогуанин 60 мг/м2 внутрь, 29-42-й день
Цитарабин 75 мг/м2 подкожно, 29-32-й, 36-39-й день
Курс V
: длительная поддерживающая терапия (до 24 мес от момента установления диагноза)
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день каждой 4-й недели
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь в 1-5-й день каждой 4-й недели
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза GMALL 04/89 (D. Hoelzer)
I. Группа стандартного риска (общий-ОЛЛ, возраст 15-35 лет, лейкоциты менее 30 тыс., ремиссия на 4-й неделе, возраст 51-65 лет)
Индукция, I фаза (1-4-я неделя терапии)
:
Интратекально метотрексат 15 мг в 1-й день
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й день (снижение на 5-й неделе) L-аспарагиназа 5000 Ш/м2 в/в, 15- 28-й день
Индукция, II фаза (5-8-я неделя терапии)
:
Циклофосфан 650 мг/м2 в/в, 1-й, 15-й, 28-й день
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 3-6-й, 10-13-й, 17-20-й, 24-27-й день
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й день
Интратекально в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Краниальное облучение 2400 рад, 1-22-й день
Ранняя консолидация (13-я, 17-я неделя)
:
Реиндукция (21-26-я неделя)
:
Интратекально в 1-й и 28-й день: Метотрексат 15 мг Цитарабин 40 мг Дексаметазон 4 мг
Доксорубицин 25 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й (снижение на 5-й неделе) Циклофосфан 650 мг/м2 в/в в 28-й день
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 30-33-й, 37- 42-й день
6-Тиогуанин 60 мг/м2 внутрь, 28-42-й день
Поздняя консолидация (31-я, 35-я неделя)
:
Интратекально в 1-й день каждой указанной недели: Метотрексат 15 мг Цитарабин 40 мг Дексаметазон 4 мг Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 1-5-й день указанных недель
Тенипозид 60 мг/м2 в/в, 1-5-й день указанных недель
(до 142 нед от момента установления диагноза)
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь или в/в 1 раз в неделю Интратекально 1 раз в 2 мес, всего 12 раз:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
II. Группа высокого риска
(ранний пре-В-ОЛЛ, Ph-позитивный или BCR-ABL-позитивный ОЛЛ, а если общий ОЛЛ, то возраст 36-50 лет, лейкоциты более 30 тыс., ремиссия позже 4-й недели)
От программы терапии больных из группы стандартного риска отличается лишь программой ранней консолидации
Ранняя консолидация (13-я или 13-я, 15-я, 17-я неделя в зависимости от варианта А или Б)
А.Цитарабин 1 г/м2 2 раза в сутки в/в, 1-4-й день 13-й недели Митоксантрон 10 мг/м2 в/в, 2-5-й день 13-й недели
Б. Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 13-й, 15-й, 17-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 13-й, 15-й, 17-й недели
III. Группа Т-ОЛЛ и больные с опухолевым поражением средостения
Терапия отличается от программы лечения больных из группы стандартного риска только облучением средостения в дозе 24 Гр в период проведения второй фазы индукционной терапии на 5-8-й неделе.
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза GMALL 05/93 (D. Hoelzer)
I. Группа стандартного риска (Общий-ОЛЛ, возраст 15-35 лет, лейкоциты менее 30 тыс., ремиссия на 4-й неделе, Ph-и BCR/ABL негативность)
Индукция (I и II фазы - 1-8-я неделя)
:
Аналогична в исследовании 04/89, но увеличена доза циклофосфана во II фазе до 1000 мг/м2
Ранняя консолидация (13-я, 15-я, 17-я неделя)
Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 13-й, 15-й недели
L-аспарагиназа 10 000 Ш/м2 в/в во 2-й день 13-й, 15-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 17-й недели
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 17-й недели
6-МП 25 мг/м2 внутрь, 1-5-й день 13-й, 15-й недели
Интратекально в 1-й день 13-й и 17-й недели
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Реиндукция (21-26-я неделя) : Аналогична в исследовании 04/89, но доза циклофосфана во II фазе увеличена до 1000 мг/м2
Поздняя консолидация (33-я, 35-я, 39-я, 45-я, 47-я, 51-я неделя)
:
Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
Тенипозид 60 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
6-МП 25 мг/м2, 1-5-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 постоянно внутрь, 29-32-я неделя, 37-я, 38-я, 40-44-я, 50-я неделя
Длительная поддерживающая терапия
(до 31-го месяца от момента установления диагноза) - ее вариант А или Б определялся рандомизацией
А
. 6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь или в/в 1 раз в неделю
Интратекально в 1-й день 14-го, 16-го, 18-го, 20-го, 22-го, 24-го, 26-го, 28-го, 30-го месяца
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Б
. Так же, как А-вариант, но перерывы на последней неделе 14-го, 16-го, 20-го, 22-го, 26-го, 28-го месяца, снижение дозы до 25 мг/м2 и без введения метотрексата, 18-й, 24-й и 30-й месяц
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 14-го, 20-го, 26-го месяца
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 14-го, 20-го, 26-го месяца
Цитарабин 150 мг/м2 в/в, 1-5-й день 16-го, 22-го, 28-го месяца
Тенипозид 100 мг/м2 в/в, 1-5-й день 16-го, 22-го, 28-го месяца Метотрексат 1,5 г/м2 в/в, 1-й, 15-й день 18-го, 24-го, 30-го месяца
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в, 2-й, 16-й день 8-го, 24-го, 30-го месяца 6-МП 25 мг/м2 внутрь, 1-5-й, 15- 19-й день 18-го, 24-го, 30-го месяца
II. Группа высокого риска
(общий-ОЛЛ при возрасте старше 35, моложе 55 лет, лейкоциты более 30 тыс., ремиссия на 8-й неделе, ранний пре-В, Ph-положительный ОН) Индукция (1 фаза - 1-4-я неделя)
Аналогична таковой в исследовании 04/89
Индукция
(11 фаза - курс НАМ - 5-я неделя):
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в сутки 3-часовая в/в инфузия в 1-4-й день 5-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 1 раз в день 30 мин, 3-5-й день
Ранняя консолидация
(13-я, 15-я и 17-я неделя):
Метотрексат 1500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 13-й, 15-й недели Лейковорин, первое введение 30 мг/м2 через 18 ч после метотрексата, затем 15 мг/м2 через 6 и 12 ч после первого введения лейковорина (эта схема рассчитана на только стандартные концентрации метотрексата в сыворотке крови, поэтому для точной дозировки лейковорина целесообразно измерять концентрацию метотрексата) L-аспарагиназа 10 000 ед/м2 в/в, 2-й день 13-й, 15-й недели 6-Меркаптопурин 25 мг/м2 внутрь 1 - 5-й день 13-й, 15-й недели Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 17-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 17-й недели
Интратекально в 1-й день 17-й недели
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Реиндукция (21--26-я неделя) : Аналогична таковой для группы стандартного риска
Поздняя консолидация (33-я, 39-я, 45-я, 51-я неделя)
:
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в день 3-часовая в/в инфузия в 1-4-й день 33-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 30 мин 1 раз в день, 3-5-й день 33-й недели
Метотрексат 1500 мг/м2 24-часовая инфузия, 1-й, 15-й день 39-й недели
Лейковорин 30 мг/м2 через 18 ч после метотрексата, 15 мг/м2 через 6 и 12 ч после первого введения лейковорина (эта схема рассчитана только на стандартные концентрации метотрексата в сыворотке крови, поэтому целесообразно измерять концентрацию метотрексата)
L-аспарагиназа 10 000 ед/м2 в/в, 2-й, 16-й день курса
6-Меркаптопурин 25 мг/м2 внутрь, 1- 5-й день, 15- 19-й день курса
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 45-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 51-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в 1 час, 1-5-й день 51-й недели
Длительная поддерживающая терапия (до 31-го месяца от момента установления диагноза)
Аналогична таковой для группы стандартного риска
* Для Ph-позитивных ОЛЛ - Гливек 400 мг в период II фазы индукции, затем - ТКМ
III. Терапия Т-клеточных острых лейкозов
Аналогична программе для группы стандартного риска, за исключением трех моментов:
1) во II фазу индукции (5-8-я неделя) включено еще и облучение средостения в дозе 24 Гр
2) ранняя консолидация (13-я, 17-я, 19-я неделя)
Цитарабин 1 г/м2 2 раза в день 3-часовая в/в инфузия, в 1-4-й день 13-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 30 мин 1 раз в день, 3-5-й день 13-й недели Метотрексат 1,5 г/м2 в/в постоянная инфузия 1-й день 17-й, 19-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 17-й, 19-й недели
3) поздняя консолидация (33-я, 39-я, 45-я, 51-я неделя)
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 33-й, 45-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 33-й, 45-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
Тенипозид 100 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
Интратекально в 1-й день 33-й, 39-й, 45-й, 51-й недели
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
IV. Терапия В-зрелоклеточных острых лейкозов
Терапия основывается на программах лечения В-зрелоклеточных лейкозов / лимфом у детей ALL/NHL-BFM 90
Предфаза (1-я неделя) Циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день
Блок А (2-я, 8-я, 14-я неделя)
:
Метотрексат 3 гр/м2 в/в 24-часовая инфузия (лейковорин вводится по схеме, описанной выше) в 1-й день
Ифосфамид 800 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 4-й, 5-й день
Цитарабин 150 мг/м2 2 раза в день 1 ч, 4-й, 5-й день
Интратекально в 1-й и 5-й день
:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Блок Б (5-я, 11-я, 17-я неделя)
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Метотрексат 3 гр/м2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й день (лейковорин вводится по схеме, описанной выше)
Циклофосфамид 200 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день
Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 в/в, 4-й, 5-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1-5-й день
Интратекально в 1-й и 5-й день:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
При завершении 6 блоков больные снимаются с терапии. В случае отсутствия ремиссии после проведения блоков А, Б, А (трех в общей сложности) выполняют программу блока С (2 раза для оценки эффекта). При достижении ремиссии с помощью такой терапии блок С повторяют еще 2-4 раза. Эти больные являются кандидатами на выполнение аутологичной ТКМ.
Блок С
Виндезин 3 мг в/в 1-й день
Цитарабин 2 г/м2 3-часовая инфузия 2 раза в день, 1-й, 2-й день
Тенипозид 150 мг/м2 в/в, 3-й, 4-й, 5-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1-5-й день
Интратекальные введения не возобновляются
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза Hyper - CVAD (М. D. Anderson Cancer Research Center)
Программа терапии рецидивов и резистентных форм ОЛЛ (может быть использована для первичных больных) Проводится 8 курсов химиотерапии, чередующихся между собой. Длительность лечения 6 мес
Курсы 1-й, 3-й, 5-й, 7-й
:
Циклофосфамид 300 мг/м2 в/в 2 раза в день, 1-3-й день
Винкристин 2 мг в/в, 4-й, 11-й день Доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 4-й день Дексаметазон 40 мг в день внутрь, 1- 4-й и 11-14-й день.
Курсы 2-й, 4-й, 6-й, 8-й
(начинают сразу после завершения 1-го, 3-го, 5-го, 7-го, если нет депрессии кроветворения. Если есть цитопения, то с 1-го дня перерыва после 1-го, 3-го, 5-го, 7-го курсов начинается ведение Г-КСФ)
Метотрексат 1 г/м2 24-часовая инфузия в 1-й день
Лейковорин 15 мг/м2 через 12, 18, 24 ч после метотрексата
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в день 3 ч во 2-й и 3-й день.
На 4-й день начинается введение Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг до восстановления показателей периферической крови (нейтрофилов более 1000 в 1 мкл). После нормализации анализов периферической крови возобновляется терапия - проводят курс 3-й, или 5-й, или 7-й.
Выполнение программы без ростовых факторов сопряжено с очень высоким риском развития тяжелых осложнений
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза RACOP (ГНЦ РАМН)
(может быть использована в качестве консолидации у больных из группы риска):
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-3-й день
Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день, 1-7-й день
Циклофосфамид 400 мг/м2 1 раз в день, 1-7-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 7-й день
Преднизолон 60 мг/м2, 1-7-й день внутрь
После проведения двух полнодозных курсов выполняют один курс с дозой циклофосфана 200 мг/м2 и одним введением винкристина, затем выполняют программу поддержания ремиссии по схеме чередования курсов RACOP (5-дневный) - СОАР - СОМР, проводимых с интервалом 1 мес в течение 3 лет от момента начала терапии.
RACOP 5-дневный
:
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-й, 2-й день
Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день, 1-5-й день
Циклофосфамид 200 мг/м2 1 раз в день, 1-5-й день
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-5-й день
СОАР
:
Циклофосфан 400 мг/м2 в/в в 1-й день
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Цитарабин 60 мг/м2 2 раза в день в/в, 1-5-й день
Преднизолон 40 мг внутрь, 1-5-й день
СОМР
:
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день
Винкристин в/в 2 мг в 1-й день
Метотрексат 12,5 мг/м2 в/в, 3-й, 4-й день
Преднизолон 100 мг внутрь, 1-5-й день
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза HiDexa (ГНЦ РАМН)
Программа терапии рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ
Адриабластин (доксорубицин) 25 мг/м2, 1-й, 8-й, 15-й день
Винкристин 2 мг, 1-й, 8-й, 15-й день
L-Аспарагиназа 15 тыс. ед/м2, 1-й, 8-й, 15-й день
Дексаметазон 50 мг/м2 в/в, 1-7-й день 25 мг/м2 в/в, 8-15-й день (затем снижение в течение недели)
Если достигается ремиссия, программа повторяется 2 раза (доза дексаметазона в 1-ю неделю 25 мг/м2, во 2-ю - 10 мг/м2), затем начинается терапия поддержания ремиссии по программам СОАР - СОМР, в которых преднизолон заменен на дексаметазон в дозе 10 мг/м2.
Все больные с резистентными формами и рецидивами , у которых достигнута ремиссия, являются потенциальными кандидатами на выполнение трансплантации костного мозга (аллогенного или аутологичного).
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза VAD
Программы терапии острого плазмобластного лейкоза
Винкристин 0,4 мг в день в/в 24-часовая инфузия, 1-4-й день
Адриабластин 10 мг/м2 в день в/в 24-часовая инфузия, 1-4-й день
Дексаметазон 40 мг в день внутрь, 1- 4-й день, 11 -14-й день
Курсы повторяются по мере восстановления показателей периферической крови. Если достигнута ремиссия, терапия может продолжаться 1 год и более
Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза высокими дозами циклофосфана
Циклофосфан 7 г/м2 с последующим введением Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг (2 курса)
После проведения двух курсов ВДЦ возможно осуществление трансплантации аутологичных стволовых клеток периферической крови с последующей поддерживающей терапией ИНФ-а в дозе 3 млн ЕД в день подкожно через день в течение 3 лет.
Интенсивная высокодозная химиотерапия – основополагающая методика, применяемая для лечения всех разновидностей рака крови.
Основные особенности химии при лейкозе заключаются в следующем:
- Чаще всего химиотерапия при назначается в виде полихимиотерапии, при которой в кровяное русло одновременно поступают нескольких разновидностей цитостатических препаратов.
- При лейкозе острой формы проведение курсов такой химиотерапии допустимо только в стационарных условиях, а при хроническом недуге возможно амбулаторное лечение с регулярным забором крови для проверочного анализа.
Основная польза химиотерапии заключается в том, что благодаря адекватно проведённым курсам значительно уменьшается объём опухоли кроветворных органов, поэтому их назначают перед тем, как будет проводиться . Не следует забывать и о том, что такое лечение способно нанести существенный вред здоровью пациента. Но развития опасных последствий можно избежать, если во время проведения процедур неукоснительно выполнять все рекомендации химиотерапевта и гематоонколога.
Виды терапии противоопухолевыми препаратами
В клинической практике применяют 2 схемы химиотерапии:
- Небольшие дозы (0,07 мг/кг через день). Лекарство вводят в течение 2-х недель с последующим месячным перерывом для восстановления организма.
- Массивная химиотерапия. В этом случае Хлорбутин вводят раз в неделю в дозе 0,7 мг/кг.
В последнее время клиническими испытаниями подтверждена высокая эффективность на (ежедневное капельное введение в дозе 25 мг/ м²). Достижение положительного эффекта при таком лечении отмечается у 2/3 пациентов. К тому же у этого противоопухолевого препарата выявлен большой плюс – практически полное отсутствие побочных эффектов.
Стоит знать! Химиотерапия при лейкемии, протекающей в хронической форме, назначается курсами. Каждый период активного лечения лейкоза должен сопровождаться отдыхом, необходимым для восстановления организма.
Химиотерапия острых миелоидных лейкозов: препараты, схемы, курсы
Для всех разновидностей лейкемии, протекающей в , основное лечение проводится с помощью программы индукции, высокодозной агрессивной химиотерапии. Она позволяет в короткие сроки достигнуть периода ремиссии практически 70% онкобольных.
Такое лечение химиотерапией острого лейкоза проводят по схеме 7+3, которая выглядит следующим образом:
- Цитозин-арабинозид (структурный аналог дезоксицитидина, одного из компонентов ДНК). Этот препарат водят в/в, оптимальная доза составляет 100-200 мг/ м², инфузионное вливание проводят по часу 2 раза в сутки. Курс длится 7 дней.
- с дозировкой 45 или 60 мг/ м². Аналогами могут быть или . Доза обоих препаратов составляет 12 мг/ м².
После того, как проведена индукционная химиотерапия при лейкозе, полученные результаты закрепляют с помощью 3-5 курсов консолидации, протокол для которых составляется индивидуально, с учётом диагностических результатов, выявленных после лечения агрессивной химией.
Индукция при остром миелоидном лейкозе
Индукционная химиотерапия при лейкемии проводится с целью максимального уничтожения мутировавших гематоцитобластов за короткий временной период. Следствием такого лечения должно стать скорейшее достижение онкобольным периода ремиссии. Помимо этого высокодозная химиотерапия назначается перед тем, как пациенту будет проведена трансплантация костного мозга. Данная разновидность химии является очень тяжёлым периодом терапии, подавляющим пациента морально и физически.
Чтобы максимально избежать побочных последствий, онкобольной во время её проведения должен усилить питьевой режим, что позволит быстрее вымывать из организма высокоактивные лекарственные вещества, способные «посадить» почки и продукты . Также гематоонкологи рекомендуют всем пациентам скорректировать питание после такого агрессивного . Диета после индукционной химии позволяет быстро восстановить организм и купировать возможные побочные эффекты.
Консолидация при остром миелоидном лейкозе
Такая химиотерапия при применяется с целью окончательного уничтожения мутировавших клеток, оставшихся в кровотоке и костном мозге. Назначение консолидационной химиотерапии проводится после получения лабораторных доказательств достижения пациентом периода ремиссии. Все процедуры выполняются амбулаторно.
Обязательным при её проведении считается соблюдение нескольких правил:
- нахождение больного в отдельной комнате, из которой убраны живые цветы и ковры;
- ежедневная влажная уборка помещения, в котором проживает пациент;
- соблюдение оптимальных режимов бодрствования и отдыха;
- коррекция питания.
После того, как закончено закрепляющее лечение химиотерапией, некоторым онкобольным может быть назначено облучение.
Поддерживающая терапия при остром миелоидном лейкозе
Пациентам, прошедшим курсы индукции и консолидации, в обязательном порядке назначается поддерживающая химиотерапия – при такое лечение преследует цель предупреждения активации онкологических клеток кроветворных тканей. Период профилактического лечения лейкоза очень длительный и может достигать двух лет. Поддерживающая химиотерапия предусматривает приём малых доз противоопухолевых препаратов, позволяющих поддерживать количество остаточных лейкемических клеток на минимальном уровне. Всё время, пока проводится поддерживающее лечение химиотерапией, пациент регулярно сдаёт , позволяющий своевременно выявить начало рецидива болезни.
Химиолечение лейкозов в зависимости от стадии онкопроцесса
Лечение химиотерапией острого лейкоза имеет непосредственную связь с этапом развития опасного заболевания:
- Начальный этап. На этой стадии приём химиотерапевтических препаратов считается нерациональным, т. к. отсутствуют научные данные о пользе такого лечения – прогноз жизни остаётся одинаковым, как при проведении химии, так и в её отсутствие.
- Развёрнутая стадия. Пациентам назначаются основные курсы химии, позволяющие нормализовать его состояние и перевести заболевание в стадию длительной ремиссии или достигнуть его полного выздоровления.
- Терминальная стадия. При переходе заболевания в заключительный этап своего развития выздоровление пациента становится недостижимым, поэтому онкобольным с последней, неизлечимой стадией рака крови назначается только паллиативная химиотерапия, при лейкозе, как и при других онкозаболеваниях, её основной целью является купирование мучительной симптоматики и восстановление качества последних месяцев жизни человека.
Лечение химиотерапией проводят после перехода его в стадию бластного криза. Оптимальный курс химии, позволяющий достигнуть трёхлетней ремиссии на этой стадии заболевания, продолжается 2 месяца.
Осложнения, последствия и побочные эффекты химиотерапии при лейкозе
Противоопухолевое лечение высокими дозами химиопрепаратов, применяемое для разрушения малигнизировавших гемопоэтических клеток, не проходит для пациента бесследно. Любая химиотерапия при лейкозе сопровождается рядом осложнений и побочных эффектов, провоцируемых разрушающим воздействием противораковых препаратов на обладающие способностью к быстрому делению клетки организма:
- Здоровые элементы крови. Угнетение цитостатическими препаратами нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов приводит к возникновению таких опасных осложнений, как лейкопения, тромбоцитопения и анемия, способных не только ухудшить качество жизни, но и привести к несвоевременной смерти.
- Клеточные элементы, составляющие структуру слизистой пищеварительного тракта. Воздействие на эти клетки цитостатических препаратов провоцирует появление на губах и в ротовой полости множественных язвочек, а также нарушения аппетита, постоянную тошноту, перемежающуюся рвотными позывами и не проходящую диарею.
- Волосяные луковицы. Разрушение этих клеток способно привести к полной потере волос, правда, после того, как будет закончен курс медикаментозного лечения, волосяные луковицы начинают постепенно восстанавливаться.
Ещё одним опасным последствием химиотерапии для мужчин является возможное наступление бесплодия, поэтому пациентам детородного возраста перед началом лечения рекомендуется сдать сперму для замораживания и дальнейшего хранения. У женщин лечение химиотерапией приводит обычно к аменорее (сбоям в менструальном цикле) и появлению признаков менопаузы, вагинальной сухости и приливам.
Важно! Появление побочных эффектов можно контролировать. Гематологи-клиницисты отмечают тот факт, что неприятные явления, сопровождающие курсы химиотерапии, значительно меньше выражены у тех онкобольных, которыми используется рациональная и полностью сбалансированная диета при лечении лейкоза.
Информативное видео
Химиотерапия – это медикаментозный метод лечения злокачественных болезней. Чаще всего препараты вводят в вену, мышечную ткань, под кожу или принимают орально. Лекарства проходят через кровоток, достигая раковые клетки по всему организму. Благодаря этому химиотерапия является особенно полезной при лечении распространенной онкологии. Однако медикаментозные средства не проникают в области спинного и головного мозга, поэтому их отдельно вводят в спинномозговую жидкость – интратекальный вид химиотерапии при лейкозе остром.
Если Вы нуждаетесь в лечении, наша компания, медицинский сервис «сайт», может помочь в организации проведения химиотерапии в Израиле. Это комплексная услуга, которая включает подбор врачей и лечебных центров, организацию и планирование диагностики и лечения, бытового сопровождения, поиск и бронирование жилья, трансфер и многое другое.
Об особенностях израильского здравоохранения для пациентов из-за рубежа можно узнать больше в статьях о "медицинском туризме ", "больницах Израиля ".
Получить консультацию
Врачи дают терапию циклами: после каждого периода лечения следует период покоя, чтобы дать время восстановиться организму. Из-за потенциальных побочных эффектов химиотерапию в ряде случаев не рекомендуют пациентам со слабым здоровьем, однако пожилой возраст сам по себе не должен быть препятствием.
При остром лимфобластном лейкозе часто используют комбинацию химиопрепаратов в клиниках Израиля. Терапия подразделяется на три этапа и длится около двух лет.
Наиболее распространенные лекарственные средства:
- Винкристин (Oncovin ®) или винкристин (Marqibo ®)
- Даунорубицин (Cerubidine ®) или доксорубицин (адриамицин ®).
- Цитарабин (цитозинарабинозид)
- L-аспарагиназа (Elspar ®) или ПЭГ-L-аспарагиназа.
- Этопозид (VP-16)
- Тенипозид (Vumon ®)
- 6-меркаптопурин (6-МП или пуринетол ®)
- Метотрексат
- Циклофосфамид (Cytoxan ®)
- Prednisone
- Дексаметазон (Decadron ®)
Пациентам, как правило, назначают несколько из этих препаратов в разное время в течение курса лечения.
При проведении химиотерапии в Израиле применяют цитостатические препараты нового поколения с более слабым токсическим действием, правильно подбирают комбинации средств и их дозировку.
Узнать стоимость лечения
Последствия химиотерапии при лейкозе остром лимфобластном
Последствия лечения обусловлены типом, дозой и временем приема лекарственных средств. К общим негативным явлениям относят: диарею, выпадение волос, рвоту и тошноту, утрату аппетита, язвы в полости рта, повышенный риск инфекций (из-за низкого уровня лейкоцитов), кровотечения и кровоподтеки (в связи со снижением числа тромбоцитов в крови), усталость, слабость или онемение в руках и ногах (повреждение нервов).
Данные проявления обычно носят краткосрочный характер и проходят после окончания терапии. Также в клиниках Израиля применяются способы для их уменьшения. Обязательно нужно спрашивать врача о лекарствах для снижения негативных последствий лечения.
Многие нежелательные явления могут быть вызваны низким числом лейкоцитов. Для того чтобы ускорить их восстановление во время химиотерапии и уменьшить риск серьезных инфекций врачи могут назначать препараты, известные как факторы роста.
Если число белых клеток крови очень низкое, чтобы снизить риск заражения дают следующие рекомендации:
- Чаще мыть руки.
- Исключить из рациона свежие овощи, фрукты и другую пищу, которая может содержать микробы.
- Убрать из окружения растения и свежие цветы, поскольку на них может находиться плесень.
- Убедиться, что другие люди моют руки прежде, чем вступать в контакт с пациентом.
- Беречься от общения с больными людьми и взаимодействия с большими компаниями.
Во время химиотерапии при лейкозе остром лимфобластном могут назначать антибиотики и препараты для предотвращения грибковых и вирусных инфекций до начала признаков или при первых симптомах.
В случае, когда число тромбоцитов низкое, в медицинских центрах Израиля могут проводить переливание тромбоцитов или прописывать лекарства для защиты от кровотечений. Точно также одышку и усталость, вызванные низким количеством эритроцитов, лечат с помощью препаратов или переливания эритроцитов.
Некоторые лекарственные средства способны вызывать определенные побочные эффекты. Например, цитарабин (ара-С) может привести к определенным проблемам, особенно при использовании в больших дозах. Это может быть сухость в глазах и воздействие на некоторые участки мозга, что спровоцирует нарушения координации.
Химиопрепараты способны повредить другие органы - почки, печень, яички, яичники, мозг, сердце и легкие. Врачи и медсестры при лечении лейкоза в Израиле внимательно следят за процессом терапии, чтобы уменьшить риск нежелательных последствий. Если возникают серьезные нарушения, химиотерапию могут сократить или прекратить, по крайней мере, на время.
Одним из наиболее серьезных последствий химиотерапии при данной патологии является повышенный риск развития острого миелобластного лейкоза позднее. Данное явление наблюдается у небольшой части пациентов после лечения такими препаратами, как этопозид, тенипозид, циклофосфамид или хлорамбуцил. Еще реже у пациентов, излечившихся от лейкемии, развивается неходжкинская лимфома или иные типы онкологии.
Синдром лизиса (распада) опухоли является еще одним возможным побочным действием химиотерапии при лейкозе остром. Чаще всего он наблюдается у пациентов со значительным уровнем лейкозных клеток и у тех, кто впервые проходит данный вид лечения. Поскольку химиотерапия убивает опухолевые клетки, их содержимое потом попадает в кровоток. Это может перегрузить почки, которые будут не в состоянии избавиться от всех этих веществ сразу. Избыточные количества некоторых минералов также могут повлиять на сердце и нервную систему. Часто данный эффект возможно предотвратить, дав пациенту дополнительную жидкость во время терапии и определенные лекарства – бикарбонат, аллопуринол и Rasburicase, которые помогут очиститься организму.
В клиниках Израиля задействуют большое количество методик, в том числе собственных, которые направлены на уменьшение или предотвращение нежелательных последствий химиотерапии. Среди них можно назвать:
- Моноклональные антитела, обеспечивающие доставку средств к опухоли.
- Препаратов с липосомой, благодаря которым цитостатик проникает внутрь злокачественной клетки.
- Методику анализа клеток для оценки состояния процессов в ней с целью подбора химиопрепаратов и др.
Получить программу лечения