☰

Сколько может идти кровь после родов. Нормальны ли обильные кровяные выделения после родов- почему так долго не заканчиваются? Сколько идет кровь после родов. Сколько после родов идет кровь — патологические выделения

Родив ребенка, женщина чувствует радость и облегчение. Теперь она в полной мере может ощутить себя матерью. Но могут возникнуть некоторые неприятности, способные омрачить этот период. Речь идет о послеродовом кровотечении. В большинстве случаев все не так страшно, как кажется, ведь под этим термином многие понимают даже скудные выделения, которые идут в норме. Однако отклонение от физиологических показателей может представлять серьезную опасность, что требует от роженицы пристального внимания.

Общие сведения

Послеродовый период наступает с момента выхода из матки последа – плаценты с оболочками – и продолжается на протяжении 6 недель. За это время в половой системе и органах, претерпевших изменения при беременности, происходят инволютивные (обратные) изменения. Иными словами, женский организм постепенно возвращается к первоначальному состоянию.

Сразу после родов внутренняя поверхность матки представляет собой практически сплошную раневую поверхность. Но за счет сокращения мышечных волокон ее размеры минимизируются. Матка уменьшается в объеме, опускаясь все ниже в полость малого таза и на 10 день уже находится за лонным сочленением. Этому способствует грудное вскармливание, во время которого продуцируется гормон окситоцин.

В конце 2–3 недели закрывается и цервикальный канал. А вот слизистая оболочка – эндометрий – требует более длительного восстановления. Базальный эпителий нарастает к 10 суткам после родов, а полное формирование функционального слоя произойдет лишь к окончанию всего периода.

Нормальные изменения

Для женщин очень важно знать, сколько длится кровотечение после родов и насколько обильным оно может быть. Физиологические выделения, которые наблюдаются в этот период, называются лохиями. В первые 2–3 суток они достаточно обильны и состоят преимущественно из крови со сгустками. Вообще, объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах не должен превышать 0,5% от массы тела женщины. Это считается нормой и не способно оказать негативное влияние на организм.

Но уже в конце первой недели выделения становятся более скудными, приобретая коричневатый оттенок. Лишь под воздействием некоторых факторов, таких как физическая нагрузка, половой акт или натуживание, наблюдается усиление лохий. Со временем они трансформируются в сукровичные или желтоватые, полностью исчезая на 6 неделе. Но если кровянистые выделения затягиваются, становятся обильными или вновь возобновляются после перерыва, то следует обязательно обратиться к врачу. А специалист уже определит, в чем причина и даст соответствующие рекомендации.

Физиологические выделения особенно обильны в течение первых 3 суток, а затем они уменьшаются и становятся не такими кровянистыми.

Патологические процессы

Послеродовое кровотечение представляет собой серьезную акушерскую патологию, которая таит в себе реальную опасность для жизни женщины. Оно может возникнуть в различные периоды, что отражено в существующей классификации:

  • Раннее – в течение первых 2 часов.
  • Позднее – за остальные 6 недель после родов.

Когда женщина теряет больше крови, чем положено, необходимо разобраться, с чем это связано и какие мероприятия предпринимать. Но сделать это нужно за кратчайшее время.

Причины

Появление кровотечения после родов – довольно грозный признак, свидетельствующий об отклонениях в течении физиологического периода или определенных расстройствах в организме женщины. Причинами этой патологии становятся:

  • Нарушение отделения плаценты и последа (плотное прикрепление, приращение, задержка или защемление отдельных частиц в матке).
  • Снижение сократительной способности матки (гипо- или атония).
  • Расстройства в свертывающей системе (коагулопатия).
  • Травматические повреждения половых путей.

Следует сказать, что большинство из указанных состояний имеют свои предрасполагающие факторы и провоцирующие аспекты. Их следует обязательно учитывать при проведении диагностических мероприятий. Например, гипо- или атония матки часто возникает у женщин с сопутствующими явлениями и проблемами:

  • Многоводие, крупный плод, многоплодная беременность (перерастяжение матки).
  • Опухолевые процессы (миомы, полипы).
  • Поздние токсикозы.
  • Аномалии развития матки (седловидная, двурогая).
  • Плацентарные осложнения (предлежание, истинное приращение, отслойка).
  • Нейрогормональные расстройства и эндокринопатии.
  • Слабость родовой деятельности.
  • Оперативные вмешательства.
  • Неадекватная медикаментозная терапия (с назначением утеротоников, спазмолитиков, токолитиков).

Причинами коагулопатических кровотечений могут быть общие заболевания системы гемостаза или геморрагические диатезы, к которым относят гемофилию, болезнь Виллебранда, гипофибриногенемию и другие. Но гораздо большее значение имеют вторичные состояния, в частности, ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Он развивается при различных состояниях:

  • Преждевременная отслойка плаценты.
  • Гестозы (тяжелая преэклампсия, эклампсия).
  • Замершая беременность.
  • Эмболия околоплодными водами.
  • Массивная кровопотеря.
  • Переливание большого объема крови.
  • Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, сердечные пороки, почечная и печеночная патология, онкология).

Учитывая многообразие вероятных причин, каждый случай требует индивидуального рассмотрения. Чтобы понять, какие процессы стали источником кровотечения, необходимо соответствующее обследование. А полноценную диагностику может провести лишь врач, поэтому единственный путь решения проблемы лежит через консультацию специалиста.

Причинами послеродовых кровотечений могут быть различные состояния – связанные с акушерскими осложнениями, гинекологической или экстрагенитальной патологией.

Симптомы

Кровотечение на ранних сроках, т. е. в первые 2 часа после родов, могут возникнуть практически по любой причине из указанных выше. Но чаще всего речь идет о плацентарных (последовых) аномалиях, маточной гипо- или атонии. Могут наблюдаться и признаки коагулопатии, но это встречается реже. В первом случае отмечается задержка последа в матке – он не выходит на протяжении получаса – или появляется с дефектом на поверхности (признаками наличия дополнительной дольки). Врач проверяет специальные симптомы, свидетельствующие об отделении плаценты:

  • Шредера – матка становится более узкой и удлиняется, отклоняясь в сторону.
  • Альфельда – удлинение наружного края пуповины.
  • Кюстнера-Чукалова – при надавливании над лобком пуповина не втягивается.

Если они отрицательны, то плацента все еще прикреплена к матке и требуются вспомогательные техники для ее извлечения и, соответственно, прекращения кровотечения. При гипотонии матка может сначала сокращаться нормально, а затем расслабиться, что приведет к постепенному нарастанию симптомов.

Бывают и обратные случаи, когда сразу наступает массивная кровопотеря. При пальпации матка мягкая на ощупь, увеличена – дно расположено выше линии пупка. Она не реагирует на внешние стимулы: массаж или введение утеротоников. Обильное выделение крови приводит к нарастанию общих признаков:

  • Головокружение.
  • Слабость.
  • Бледность.
  • Падение давления.
  • Учащение пульса.

Некупированное кровотечение приводит к геморрагическому шоку и ДВС-синдрому. А последний характеризуется микроциркуляторными и ишемическими расстройствами из-за многочисленных тромбозов мелких сосудов. Но в дальнейшем развивается гипокоагуляция из-за истощения резервов свертывающей системы. В свою очередь, это проявляется следующими симптомами:

  • Кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки.
  • Кровоточивостью из различных участков тела: матки, операционных ран, зубов, почек, легких, желудочно-кишечного тракта.
  • Локальными некрозами кожных покровов и слизистых.
  • Полиорганной недостаточностью.
  • Анемией и внутрисосудистым гемолизом.
  • Эйфорией, дезориентацией, нарушением сознания.

Это очень тяжелое состояние, которое представляет угрозу жизни родильницы. Тяжелые и запущенные случаи, к сожалению, оканчиваются неблагоприятно. Но при ранних неотложных мероприятиях прогноз намного лучше.

Еще одна ситуация, при которой может появиться кровь после родов – это разрывы половых путей женщины. Они наблюдаются довольно часто, особенно при крупном плоде, переношенной беременности, стремительных родах и использовании вспомогательных средств (акушерские щипцы). Кровотечение может приобретать затяжной характер и заметно уже в раннем периоде. Разрывы нередко распространяются на соседние ткани: из влагалища на промежность, из шейки на матку. При повреждении мочевыводящих путей кровь будет выделяться из уретры (гематурия).

Клиническая симптоматика при послеродовых кровотечениях может существенно отличаться, что облегчает постановку диагноза. Но общие признаки также существуют.

Дополнительная диагностика

Чтобы точно установить причину кровянистых выделений после рождения ребенка, врач назначит дополнительные исследования. В зависимости от ситуации, они проводятся в плановом или ургентном порядке. Как правило, необходимы такие диагностические процедуры:

  • Развернутый общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, СОЭ).
  • Коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания и рекальцификации плазмы, фибринолитическая активность).
  • УЗИ матки.
  • Гистероскопия.
  • Кольпоскопия.

Установить причину кровотечения необходимо как можно раньше, в чем и помогают результаты дополнительных исследований. Ориентируясь на них, врач назначит женщине лечебную коррекцию для устранения источника патологии и ее последствий. А какими методами это будет сделано – консервативными или хирургическими – зависит от выраженности и происхождения кровотечения. Но в любом из случаев можно надеяться на полноценное восстановление здоровья.

Кровотечение после родов — это выделение крови и остатков тканей из матки. Обычно выделяют приблизительные периоды этого кровотечения в зависимости от интенсивности и цвета крови.

В первые три дня кровотечение обильное, часто обильное по объему по сравнению с месячным. Кровь ярко красная, так как она выделяется из сосудов в месте крепления плаценты.

Причиной этого кровотечения является недостаточная сократимость матки в первые несколько дней после родов. Это нормально и не должно Вас пугать.

В течение последующих двух недель интенсивность кровотечения значительно уменьшается. Выделения меняют цвет от светло-розовых до коричневых и желтовато-белых.

Матка постепенно сокращается и к концу второй недели все выделения из нее обычно прекращаются.

Из этого общего правила часто бывают исключения. Рассмотрим какие из них тоже являются вариантом нормы, а какие — признак состояния, требующего вмешательства врача .

Сколько длится кровотечение в раннем послеродовом периоде?

Итак, выделение из матки в течение первых 2-6 недель считаются нормальными. В них даже на шестой неделе может быть примесь крови.

Иногда , кровотечение после родов сначала прекращается через несколько дней, а затем возобновляется.

Обычно это типично для слишком активных мамочек, которые уже на первой неделе после родов стремятся в спортзал. Тогда достаточно просто прекратить нагрузки и кровотечение прекратиться вновь.

Вариантом нормы считается и так называемый «малый период» кровотечения (он возникает через три недели-месяц после родов).

Кровотечение тогда не обильное и безболезненное. Продолжительность его не больше одного — двух дней. Такой повтор кровотечения тоже не требует обращения к врачу.

Теперь поговорим о патологическом (позднем) послеродовом кровотечении .

Чаще всего его причиной становится часть плаценты, которая остается в матке после родов и препятствует полному ее сокращению. Тогда, через неделю после родов кровотечение не уменьшается, а остается таким же обильным и ярким по цвету.

В этом случае обязательно как можно раньше попасть на прием к гинекологу и провести дополнительную « » слизистой оболочки матки.

Эта процедура пугает многих женщин и они стараются отсрочить визит к врачу, надеясь, что кровотечение все-таки прекратится. Такая позиция часто приводит к развитию воспаления в матке, повышению , болям.

«Чистки» все равно избежать не удается, а вот дополнительное лечение после нее может затянуться на месяцы. Не стоит говорить как это неблагоприятно сказывается на грудном вскармливании и дальнейшей детородной функции женщины.

Другой случай — продолжение не обильных коричневых выделений дольше шести недель после родов . Это может быть вызвано инфекцией.

Часто такие выделения сопровождаются болью в нижней части живота и температурой. Если не затягивать с визитом к врачу, такое состояние легко лечится и не вызывает неблагоприятных последствий .

И, конечно, самый серьезный случай — это когда кровотечение вначале прекратилось совсем, а через одну-две недели возобновилось в виде обильного выделения из полости матки.

Остановить такое кровотечение в домашних условиях невозможно. Оно реально угрожает жизни из-за быстрой потери большого объема крови. Поэтому, в таком случае необходимо немедленно вызывать скорую помощь .

Причины

Что же влияет на интенсивность и продолжительность кровотечения после родов? Сколько идет и когда заканчивается кровотечение после родов? Какие сопутствующие состояния должны насторожить женщину и сделать ее более внимательной к своему здоровью?

Нормальное явление — это остановка кровотечения за счет быстрого сокращения матки после родов. Этому способствует грудное вскармливание как естественный стимулятор мышечного сокращения матки, заложенный природой.

Часто врачи в первые дни после родов назначают инъекции окситоцина, чтобы искусственным путем ускорить этот процесс.

Если матка после родов остается в расслабленном состоянии, кровотечение продолжается и становится патологическим. Часто это происходит из-за травматических родов, крупного ребенка или .

Другие причины — множественные фиброзные узлы в матке, неправильное прикрепление плаценты, раннее отторжение плаценты, истощение женщины перед родами.

Совсем редкий случай патологического послеродового кровотечения — механическое повреждение матки во время родов или не диагностированные проблемы со свертываемостью.

Маточное кровотечение через несколько недель после родов может быть вызвано присоединением инфекции .

Итак, кровотечение после родов — это серьезный процесс , требующий пристального наблюдения женщины и обращения к врачу при малейших сомнениях и тревогах.

Любую рожавшую женщину не должны пугать послеродовые лохии. Этот процесс запланирован самой природой, и организм молодой мамы к этому готов. Но что делать, если кровянистые выделения превращаются в кровотечение? Кровь после родов сколько идет? Когда нужно обращаться к врачу?

Лохии

Лохии - это в буквальном смысле кровь после родов. Сколько идет это процесс? Все зависит от состояния здоровья женщины: у кого-то лохии продолжаются несколько дней, а кто-то страдает все два месяца.

Лохии - это кровянистые выделения с примесью бактерий, а также остатков эндометрия матки. В первые два-три дня после родов их сложно отличить от обычного кровотечения или месячных, поскольку в них слишком много крови. Но зато потом они меняют свой ярко-красный цвет на серозный, становятся менее обильными.

Лохии могут идти постоянно и в равных объемах, а могут выделяться с перерывами, но в большом количестве. В последнем случае выделения более обильные, с примесью кровяных сгустков.

Конечно, подобное явление может напугать молодую маму, однако для появления лохий есть весомые и вполне закономерные причины.

Почему после родов должна идти кровь?

Выделение крови после родов - это обычный физиологический процесс.

Во время вынашивания ребенка плацента крепится к стенке матки и сообщается с ней мелкими кровеносными сосудами. Во время родов плацента отделяется от стенок матки, оголяя кровеносные сосуды, которые начинают кровоточить. У молодых мамочек возникает вполне закономерный вопрос: кровь после родов сколько идет?

В идеале сразу после появления ребенка на свет у женщины должны начаться послеродовые схватки, во время которых матка сокращается и сдавливает кровеносные сосуды, тем самым способствуя прекращению кровотечения. Если проводить аналогию, то же самое делает человек, когда у него идет кровь из пальца: он просто зажимает ранку второй рукой. Незначительные кровопотери после родов - запланированный процесс, особенно если учитывать, что во время вынашивания малыша объем крови у матери увеличивается в два раза. Но если женщина кровит без перебоя, то срочно нужно искать причину и приступать к лечению.

Сколько дней идет кровь после родов?

Если говорить о таком явлении, как лохии, то больше двух месяцев они не должны беспокоить молодую маму. Это максимальный срок, в течение которого может выделяться кровь после родов.

Сколько идет процесс сильной кровопотери? Первые три дня выделения бывают даже более обильными, чем во время месячных. Причем кровь выходит ярко-красная, поскольку кровоточат маточные сосуды. Как уже упоминалось выше, причиной этому становится недостаточное сокращение матки после родов, из-за чего остановка кровотечения продолжается несколько дней.

По мере того, как стенки матки заживают, а внутренние половые органы восстанавливаются, выделения начинают менять свой окрас с ярко-красных до розовых, а затем и светло-желтых. Этот период растягивается примерно на две недели.

Если не произошло никаких осложнений, то здоровая женщина может рассчитывать на то, что по истечении двух недель больше ее не будут беспокоить такие выделения.

Отклонения от нормы

Сколько идет кровь после родов у здоровой женщины, мы разобрались. Но как быть, если по истечении двух недель кровянистые выделения все еще продолжают беспокоить молодую маму?

В некоторых случаях врачи допускают, что заживление матки может растянуться на шесть недель, поэтому даже два месяца восстановительного периода считаются нормой.

Если кровотечение прекращается, но через продолжительный период вновь начинается, необходимо снизить физические нагрузки, поскольку именно повышенная активность способствует такому состоянию.

Если повторившееся через три недели после родов кровотечение не слишком сильное, то тревогу не стоит бить. А вот если крови выходит так же много, как и в первые дни после родов, то это сигнал, что нужно немедленно идти к врачу.

Причины длительного кровотечения после родов

Сколько идет кровь после родов, если обнаженные после отсоединения плаценты сосуды стали причиной кровотечения? Трех дней достаточно, чтобы сокращающаяся матка самостоятельно справилась с задачей. Если же этого не происходит, то причина патологии может крыться в следующем:

  1. Матка слишком вяло сокращается после родов или послеродовых схваток совсем нет.
  2. Остатки плаценты в матке. Они могут провоцировать вялое сокращение органа, а также постоянные выделения.
  3. Разрывы тканей половых органов. Во время родов бывают осложнения, когда у роженицы рвутся ткани влагалища, промежности или даже шейки матки. Иногда их рассекают намеренно, чтобы не повредить череп малышу, а также чтобы не было рваных ран, коорые заживают дольше и тяжелее. Обычно врачи всё аккуратно зашивают, но если разрыв в каком-либо месте не был замечен или шов поврежден, то он продолжает кровоточить в течение долгого времени, что даже создает угрозу для жизни.

Как себя вести

Знать, сколько дней идет кровь после родов, молодой маме так же полезно, как и понимать, как себя нужно вести во время лохий. Чтобы способствовать быстрому заживлению матки, а не препятствовать собственному выздоровлению, нужно соблюдать следующие правила.

  1. Отказаться от тампонов. Все кровяные сгустки должны выйти из влагалища и ни в коем случае не застаиваться. Чтобы чувствовать себя комфортно, лучше обзавестись ночными прокладками, которые способны поглощать большие объемы жидкости. О тампонах следует забыть, поскольку они могут спровоцировать развитие инфекций внутренних половых органов.
  2. Постоянно опустошать мочевой пузырь. В первые дни после родов этот орган теряет свою чувствительность. Лучше не дожидаться позыва к мочеиспусканию, а посещать туалет заранее. Иначе переполненный мочевой пузырь будет давить на матку и лишний раз провоцировать выделение крови.
  3. Необходимо срочно обращаться к врачу, если более четырех дней наблюдаются обильные лохии (за один час полностью пропитывается прокладка), особенно если они еще и содержат крупные кровяные сгустки.

Медицинское лечение послеродовых кровотечений

Зная, сколько времени идет кровь после родов, женщина может сделать хотя бы приблизительные выводы (соответствуют ее лохии норме или нет). Если есть причины для беспокойства, молодая мама должна незамедлительно отправиться на приём к врачу-гинекологу. Какое лечение предложат ей?

Если причиной долгосрочных лохий стали остатки плаценты в матке, то молодой маме предстоит «чистка». Увиливать от этой процедуры не стоит, поскольку это чревато образованием гнойных процессов в матке, которые через некоторое время приведут к бесплодию. После «чистки» женщине назначается для приема ряд антибиотиков, которые не допустят развития инфекции.

Если обследование покажет, что никаких серьезных отклонений нет, зато выяснится, что молодая мама слишком быстро начала вести активный образ жизни, ходить в спортзал и так далее, то достаточно будет сократить физическую нагрузку, и лохии прекратятся. Оценив общую картину, врач-гинеколог может посоветовать мамочке чаще кормить ребенка грудью, поскольку этот процесс провоцирует сокращения матки и как следствие - остановку кровотечения.

Если обнаружатся незамеченные разрывы в полости влагалища или шейки матки, их зашивают.

Реабилитация

Сколько должна идти кровь после родов и как контролировать этот процесс, мы выяснили. Давайте пеговорим о том, с какими запретами придется столкнуться, если все-таки произошли осложнения, и была сделана «чистка».

Как минимум, придется забыть о горячих ваннах, бане и сауне, о посещении спортзала и любых других физических нагрузках. Естественно, на некоторое время придется отказаться от половых отношений.

Через сколько после родов перестает идти кровь - об этом подробно должны информировать будущих рожениц их акушеры-гинекологи. Если же этого не происходит, лучше поинтересоваться самой, чтобы в будущем избежать ненужных осложнений.

Это происходит в небольшом проценте случаев и обычно происходит во время родов или в течение 24 часов после. Реже кровотечения могут случаться и через несколько (до 6) недель после родов.

Сильные кровотечения после родов могут иметь различные причины.

По большей части это одна из следующих:

Атония матки . После родов матка должна сокращаться, чтобы прекратить кровотечение в месте прикрепления плаценты. По этой причине после родов вам периодически массируют живот, чтобы стимулировать сокращение матки. При атонии мышцы матки сокращаются слабо. Вероятность такого состояния несколько повышается, если матка была сильно растянута крупным ребенком или близнецами, если у вас уже была многоплодная беременность или если роды были очень продолжительными. Чтобы уменьшить вероятность атонии, после появления ребенка вам могут дать лекарство окситоцин. При атонии применяются и другие медикаменты.

Задержка отделения плаценты . Если плацента не вышла самостоятельно в течение 30 минут после появления ребенка, может начаться сильное кровотечение. Даже если плацента вышла сама, врач должен тщательно проверить ее целостность. Если кусочек остался, возможно кровотечение.

Разрывы . Если влагалище или шейка матки надорвались при родах, это может привести к кровотечению. Причиной разрывов могут быть крупный ребенок, применение щипцов или вакуума, слишком быстрое продвижение ребенка по родовым путям или кровоточащая эпизиотомия.

Аномальное закрепление . В очень редких случаях плацента закрепляется на стенке матки глубже, чем надо. В результате после родов ее отделение затруднено. Это может вызвать сильное кровотечение.

Выворот матки. При этом матка выворачивается наизнанку после рождения ребенка и отделения плаценты. Это более вероятно, если имело место аномальное закрепление плаценты.

Разрыв матки . Изредка матка разрывается во время беременности или при родах. Если это происходит, женщина теряет кровь, а снабжение ребенка кислородом ухудшается.

Риск кровотечения выше, если подобное уже случалось при предыдущих родах. Также риск выше, если у вас предлежание плаценты, когда она располагается в матке низко и полностью или частично перекрывает отверстие шейки матки.

Помимо кровопотери, признаками серьезного послеродового кровотечения являются побледнение кожи, озноб, головокружение или обмороки, влажные руки, тошнота или рвота, учащенное сердцебиение. При кровотечении необходимо срочно принимать меры.

Каждый день около 1600 женщин умирают во время родов. Из этого количества около 500 смертей происходят вследствие кровотечения. Большая часть случаев относится к атоническим кровотечениям в послеродовом периоде (КПП), из них примерно 99% - в развивающихся странах. Летальные исходы связаны с тремя задержками: задержкой в решении обратиться за медицинской помощью, задержкой в транспортировке в стационар и задержкой в оказании медицинской помощи. Эта проблема стоит очень остро в развивающихся странах, однако с ней встречаются и врачи развитых стран. В Отчете по материнской смертности в Великобритании сказано, что смертность вследствие КПП часто ассоциирована с лечением, проведенным «слишком поздно и слишком мало». Кровотечения находятся на пятой или шестой строчке в ряду наиболее значимых причин материнской смертности в развитых странах.

Первичное кровотечение в послеродовом периоде

В связи с субъективностью постановки диагноза частота данной патологии варьирует от 2 до 10%. В целом прослеживается следующая тенденция: медицинский персонал недооценивает кровопотерю, а пациентки переоценивают ее. Например, если врач оценивает кровопотерю как «превышающую 500 мл, то реальная кровопо-теря обычно составляет около 1000 мл. Кроме того, следует помнить, что ОЦК соотносится с массой пациентки. Соответственно, худощавая, анемичная пациентка плохо перенесет даже небольшую потерю крови.

Физиология третьего периода родов

Прежде чем обсуждать причины и тактику лечения первичного КПП, необходимо рассмотреть вопросы физиологии третьего периода родов. Это наиболее короткий период родов, который, однако, таит большую опасность для роженицы.

Во время беременности миоциты очень растягиваются; соответственно, матка может вместить увеличивающийся объем. После рождения плода матка продолжает сокращаться, что приводит к выраженному укорочению длинных волокон. Этот процесс обеспечен ретракцией - уникальным свойством, не требующим затрат энергии и характерным только для миометрия.

Отделение плаценты происходит вследствие контракции и ретракции волокон миометрия, что приводит к значительному уменьшению поверхности прикрепления плаценты. Она отделяется от стенки матки, как почтовая марка отделяется от поверхности воздушного шарика, из которого выпустили воздух. После отделения плаценты от места прикрепления вследствие маточных сокращений она мигрирует в нижний маточный сегмент, а затем через шейку матки во влагалище.

Клинические признаки отделения плаценты

Отделению плаценты соответствуют три клинических признака.

  1. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент пальпаторно можно определить изменение формы матки - тело ее становится узким и вытянутым (до отделения плаценты оно широкое и уплощенное). Изменение формы дна матки клинически определить довольно сложно, исключение составляют только очень худые пациентки. Тем не менее матка становится более твердой вследствие схватки и легко смещаемой.
  2. Кровяные выделения сопутствуют отделению плаценты от стенки матки. Данный признак имеет меньшее клиническое значение, т.к. кровяные выделения могут появиться и при частичном отделении плаценты. Возможны скрытые кровяные выделения, когда кровь скапливается между оболочками и поэтому не визуализируется.
  3. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент и шейку матки видимая часть пуповины увеличивается на 8-15 см. Это наиболее достоверный признак отделения плаценты.

Механизм гемостаза в месте плацентации - один из анатомических и физиологических чудес природы. Волокна миометрия перестраиваются и перекрещиваются между собой, образуя решетку, через которую проходят сосуды, питающие плацентарное ложе. При сокращении стенки матки подобная структура обеспечивает надежную компрессию сосудов. Такую архитектуру миометрия иногда называют живой лигатурой или физиологическими швами матки.

Тактика ведения третьего периода родов

После рождения плода пуповину зажимают и пересекают, при необходимости проводят забор пуповинной крови. Очень мягко подтягивают пуповину на себя, чтобы удостовериться, что во влагалище нет ее петель. Затем на уровне интроитуса на пуповину накладывают зажим, это облегчает визуализацию ее удлинения после отделения плаценты. Одной рукой пальпируют дно матки для определения изменений, характерных для отделения плаценты, или выявления атоничной матки, расширенной за счет крови. Рукой, расположенной на дне матки, запрещено проводить какие-либо массирующие движения, т.к. это способствует частичному преждевременному отделению плаценты, увеличению кровопотери, формированию контракционного кольца и задержке частей плаценты. После появления признаков отделения плаценты ее выделяют, аккуратно потягивая за пуповину. Вторую руку перемещают ниже, непосредственно над лобковым симфизом, и попеременно смещают матку кверху и книзу, а другой рукой постоянно подтягивают пуповину. Необходимо, чтобы между двумя руками было достаточное расстояние, которое позволит избежать выворота матки.

Существует две тактики ведения третьего периода родов.

  1. Выжидательная тактика подразумевает ожидание отделения плаценты. Обычно это происходит в течение 10-20 мин. Данную тактику выбирают те, кто предпочитает минимальное вмешательство в процесс родов. Некоторые специалисты рекомендуют прикладывание к груди сразу после родов для стимуляции физиологического выброса окситоцина. К сожалению, данная тактика не снижает вероятность КПП по сравнению с активной медикаментозной.
  2. Активная тактика включает назначение препаратов окситоцинового ряда в конце второго или начале третьего периода родов с целью ускорить сокращение матки, способствующее отделению плаценты. Активная тактика ведения родов введена в практику в последние 50 лет. За этот период было показано, что для активной тактики по сравнению с выжидательной характерно снижение на 50-70% кровопотери, частоты назначения лечебных доз окситоцина, частоты КПП и необходимости трансфузии препаратов крови. Данные доказательной медицины и накопленный опыт способствовали тому, что в настоящее время подобная тактика стала стандартом оказания медицинской помощи. Выжидательной тактики придерживаются только по настоятельному требованию пациентки и с ее письменного информированного согласия.

Выбор препарата для активной тактики ведения третьего периода родов обычно проводят между недорогими инъекционными препаратами, окситоцином и эргометрином или их комбинацей (синтометрин). Среди этих препаратов окситоцин - наиболее дешевый, кроме того, у него наименьший процент развития побочных эффектов, в частности, он не вызывает задержку частей плаценты. Тем не менее это краткодействующий препарат (15-30 мин). Эргометрин - эффективный препарат, длительность действия которого больше (60-120 мин), но для него более характерны побочные эффекты (см. далее), в том числе небольшое повышение частоты задержки частей плаценты.

Длительности действия эргометрина или окситоцина обычно достаточно для указанного периода. У пациенток с высоким риском атонического КПП (например, многоплодная беременность) рекомендуемая профилактика заключается в назначении в течение длительного времени окситоцина внутривенно или, в некоторых случаях, простагландинов.

Препараты окситоцинового ряда

Следует знать характеристики и возможные побочные эффекты доступных препаратов окситоцинового ряда, каждый из которых имеет определенные показания для назначения в различных клинических ситуациях.

Окситоцин

Окситоцин -- наиболее дешевый и безопасный утеротонический препарат. Он действует достаточно быстро, вызывает сильные и ритмичные сокращения матки в течение 15-30 мин. Окситоцин действует в основном на верхний маточный сегмент, а также оказывает кратковременный релаксирующий эффект на гладкие мышцы сосудов, что может стать причиной незначительной гипотензии вследствие снижения общего периферического сопротивления.

Эргометрин

Эргометрин - первый утеротонический препарат для внутримышечного введения, который используют уже более 70 лет. Он вызывает длительные схватки (60-120 мин), действуя на верхний и нижний маточные сегменты. Эргометрин оказывает влияние на все гладкие мышцы, затрагивая сосудистое русло. Периферическая вазоконстрикция,которая в норме не имеет клинического значения, может стать причиной значительного повышения артериального давления у пациенток с гипертензивными расстройствами и гестозом. Таким пациенткам эргометрин противопоказан. Одновременно препарат спазмирует коронарные артерии, что в редких случаях вызывает инфаркт миокарда у пациенток с предрасполагающими факторами. Терапия эндометрин-ассоциированного вазоспазма состоит в назначении нитроглицерина.

В связи с длительностью эффекта эргометрин может вызывать ущемление отделившейся плаценты в нижнем маточном сегменте. При назначении эргометрина иногда дополнительно требуется ручное выделение последа (1: 200 родов).

Тошнота и/или рвота наблюдается у 20-25% пациенток. Эргометрин назначают внутримышечно. Учитывая выраженный вазопрессорный эффект, препарат не рекомендуется назначать внутривенно (за исключением экстренных случаев, при которых возможно введение 0,2 мг болюсно медленно). Первоначальную дозу нельзя увеличивать до 0,5 мг, т.к. при этом крайне выражены побочные эффекты, а ожидаемого усиления утеротонического эффекта нет.

Синтометрин

Синтометрин - это комбинированный препарат, одна ампула которого содержит 5 ЕД окситоцина и 0,5 мг эргометрина. При внутримышечном введении окситоцин начинает действовать через 2-3 мин, эргометрин - через 4-5 мин. Побочные эффекты синтометрина являются комбинацией побочных эффектов обоих веществ, входящих в его состав. Незначительный вазодилатирующий эффект окситоцина несколько снижает вазоконстрикцию эргометрина. Подобная комбинация сочетает в себе достоинства краткодействующего окситоцина и более длительного утеротонического эффекта эргометрина. Таким образом, препарат позволяет проводить утеротоническую терапию в течение 2 ч после родов без необходимости внутривенного введения поддерживающей дозы окситоцина.

15-метил ПГF 2α

15-метил ПГF 2α , или карбопрост, является метилированным производным ПГF 2α .

Это наиболее дорогой препарат из утеротоников для парентерального введения. Его несомненное достоинство - выраженный утеротонический эффект с меньшим влиянием на гладкие мышцы и возникновением таких побочных реакций, как тошнота, рвота, диарея, вазоспазм и бронхоспазм. В связи с этим метилированное производное стали использовать чаще исходного вещества. Другими побочными эффектами, обычно не имеющими выраженного клинического значения, являются озноб, лихорадка и приливы жара. Длительность действия составляет до 6 ч, и, учитывая стоимость препарата и его побочные эффекты, он не рекомендован для рутинной профилактики КПП. Однако, если требуется длительная утеротоническая терапия, препарат можно использовать достаточно широко.

Дозировка препарата - 0,25 мг, метод введения - внутримышечно в миометрий или внутривенно 0,25 мг вещества в 500 мл физиологического раствора. Наиболее быстрый эффект достигается при интрамиометриальном способе введения. 15-метил ПГF 2α можно назначать пациенткам с гипертензивными нарушениями и астмой, хотя они являются относительными противопоказаниями. Данный препарат - хорошее средство второго ряда, назначаемое при недостаточном эффекте окситоцина или эргометрина в случаях, когда необходим длительный утеротонический эффект.

Мизопростол

Аналог ПГЕ 1 мизопростол является дешевым утеротоническим средством и единственным препаратом этого ряда, который можно назначить не парентерально. В этих случаях мизопростол назначают «вне инструкции», т.е. по показаниям, не указанным в официальных регистрационных формах, однако используемым акушерами и гинекологами при КПП в большинстве стран. У препарата длительный срок хранения, он устойчив в большом диапазоне температур, что выгодно отличает его от окситоцина и эргометрина, которые необходимо хранить в темноте при температуре 0-8 °С. В зависимости от клинической ситуации мизопростол можно назначать перорально, под язык, влагалищно или ректально. Побочные эффекты включают озноб, небольшую гипертермию и диарею (развиваются постепенно). В исследованиях показано,что мизопростол эффективнее плацебо при профилактике КПП, однако менее эффективен, чем утеротоники, назначаемые парентерально. Тем не менее указанные ранее свойства делают мизопростол крайне удобным препаратом для применения в развивающихся странах, учитывая ограниченность оснащения акушерской службы. Профилактически препарат назначают в дозе 400-600 мкг перорально или сублингвально, в случае кровотечения - 800-1000 мкг ректально. Длительность действия составляет около 2 ч.

Карбетоцин

Назначают обычно в дозе 100 мкг внутримышечно или внутривенно. Побочные эффекты схожи с таковыми у окситоцина: ощущение прилива жара и незначительная гипотензия. Наиболее важным свойством препарата является его длительное утеротоническое воздействие, сопоставимое с таковым у окситоцина, при этом нет необходимости в длительной внутривенной инфузии. Препарат дороже окситоцина, но дешевле 15-метил ПГF 2α .

Причины первичных кровотечений в послеродовом периоде

Атония матки

Причины атонии - любой процесс или явление, нарушающие способность матки к контракции и ретракции и встречающиеся в большинстве (80-85%) случаев КПП. Атония может развиться и у пациенток без предрасполагающих факторов. Нарушению контракции и ретракции способствует ряд клинических ситуаций:

  • высокий паритет;
  • длительный первый или второй период родов, особенно при наличии хориоамнионита. «Истощенная» инфицированная матка подвержена атонии и часто не реагирует на введение утеротоников;
  • стремительные роды. Данная ситуация является клинической противоположностью предыдущей, но также характеризуется повышением частоты КПП;
  • перерастяжение матки: многоплодная беременность, макросомия, многоводие;
  • задержка частей последа;
  • наличие сгустков крови в полости матки. После рождения последа нужно провести массаж дна матки, при наличии признаков атонии - в течение 2-3 ч ввести окситоцин. В противном случае даже небольшое кровотечение из плацентарной площадки способствует накоплению сгустков крови в полости матки. Данный процесс может нарушить контракцию и ретракцию, что, в свою очередь, запустит патологический круг;
  • применение токолитиков, например нитроглицерина или тербуталина, глубокого наркоза, особенно фторированными углеводородами;
  • анатомические особенности матки, включая пороки развития и миому матки;
  • предлежание плаценты: имплантация плаценты в области нижнего маточного сегмента, у которого снижена способность к контракции и ретракции;
  • неправильная тактика ведения третьего периода родов, особенно преждевременный массаж: дна матки и тракции за пуповину, что приводит к несвоевременному частичному отделению плаценты и увеличению кровопотери.

Травмы родовых путей

Это вторая по частоте причина, встречающаяся в 10-15% случаев.

Клинически выделяют:

  • разрывы промежности, влагалища и шейки матки;
  • эпизиотомию;
  • разрывы матки;
  • гематомы вульвовагинальные и широкой связки матки.

Другие причины

Другие причины первичных КПП - выворот матки и нарушения системы гемостаза.

Профилактика первичных кровотечений в послеродовом периоде

Все пациентки с факторами риска развития первичных КПП должны быть родоразрешены в условиях стационара, оснащенного соответствующей анестезиологической, акушерской и трансфузиологической службами, и находиться под присмотром медицинского персонала. Необходимо правильно вести третий период родов:

  • ввести окситоцин при рождении переднего плечика или как можно быстрее;
  • исключить ненужные манипуляции с маткой и/или трации за пуповину до появления четких признаков отделения плаценты;
  • оценить целостность последа после его рождения;
  • провести тщательный массаж матки для устранения всех сгустков из полости матки;
  • поддерживать тонус матки за счет введения окситоцина в течение 2 ч, а при высоком риске развития КПП - более длительный период;
  • постоянно наблюдать за роженицей в течение 2-3 ч после родов, в том числе опорожнить мочевой пузырь.

Тактика ведения первичных кровотечений в послеродовом периоде

Данный раздел посвящен тактике ведения в случаях атонии матки. Основой терапии атонии матки является быстрая нормализация физиологического гемостаза, а именно контракции и ретракции. Во время подготовки и введения препарата необходимо тщательно массировать матку.

Утеротонические препараты

Следует помнить, что введение окситоцина оказывает отрицательное воздействие на его рецепторы. Таким образом, если в первом или во втором периоде родов проводили родоактивацию окситоцином, его рецепторы будут менее чувствительны. При физиологических родах выброс окситоцина в третьем периоде не увеличивается, но отмечается повышение концентрации эндогенных простагландинов. Миометрий содержит различные рецепторы к каждому из утеротонических препаратов, поэтому при неэффективности одного следует сразу же перейти к другому. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности назначения утеротоников:

  • внутривенно 5 ЕД окситоцина, затем 40 ЕД в 500 мл кристаллоидов, скорость введения долясна быть достаточной для обеспечения хорошей контракции;
  • при неэффективности - эргометрин 0,2 мг внутривенно (заранее необходимо определить отсутствие противопоказаний);
  • окситоцин и эргометрин можно вводить повторно в тех же дозах. При неэффективности окситоцина и эргометрина незамедлительно переходят к введению простагландинов;
  • 0,25 мг 15-метил П1Т2а можно вводить внутримышечно, но предпочтителен способ введения в миометрий. При необходимости можно ввести до 4 доз. Альтернативным вариантом является внутривенное введение 0,25 мг в 500 мл кристаллоидов;
  • при наличии кровотечения пероральный и вагинальный методы введения мизопростола малоподходящи, последний - из-за того, что препарат просто вымывается кровяными выделениями. Предпочтительным путем введения является ректальный, доза - 1000 мкг. Поскольку препарат недорогой и простой в применении, многие специалисты назначают его сразу при отсутствии эффекта от окситоцина;
  • лечение гиповолемии необходимо проводить внутривенным введением коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови.

При неэффективности медикаментозного лечения применяют различные хирургические методы, включая тампонаду матки, наложение компрессионных швов на матку, перевязку и эмболизасосудов таза, гистерэктомию.

Во время подготовки к любому из хирургических вмешательств можно провести бимануальную компрессию матки, или массаж матки на кулаке. Руку, введенную в передний свод влагалища, сжимают в кулак, второй рукой дно матки смещают в сторону первой руки. За счет руки, введенной во влагалище, матка несколько приподнимается, сосуды чуть пережимаются и кровотечение уменьшается. Руками следует выполнять вращающие движения, которые могут простимулировать сокращение матки.

В сложных случаях во время ожидания подготовки к проведению хирургического вмешательства можно применить наружную компрессию аорты. Обеими руками дно матки смещают кверху, затем одну руку кладут на область нижнего маточного сегмента, а второй прижимают дно матки к аорте. Если матка атоничная, то эффективность процедуры низкая, т.к. прижатие аорты осуществляется неплотным объектом. Альтернативный метод предполагает прижатие аорты кулаком, который располагают над пупком.

Вторичные кровотечения в послеродовом периоде

Вторичные КПП определяют как аномальные кровяные выделения из половых путей, возникшие от 24 ч до 6 нед. после родов. Данный вид кровотечения встречается реже первичных - примерно в 1% родов. Наиболее часто вторичные КПП возникают в течение 3 нед. после родов.

Причины

  1. Задержка частей плаценты встречается примерно в 30% случаев.
  2. Эндо(мио)метрит часто сопутствует задержке частей плаценты. У пациенток в анамнезе, как правило, были первичные КПП.
  3. Крайне редкими причинами, которые, однако, необходимо исключить, являются трофобластическая болезнь, хронический выворот матки, формирование ложной аневризмы или артериовенозной мальформации в месте рубца на матке после кесарева сечения.

Тактика ведения

Если кровотечение на момент осмотра уже остановилось, матка при пальпации безболезненна, размеры ее соответствуют норме для данного послеродового периода, а также нет симптомов сепсиса, рекомендуется выжидательная тактика ведения. Для исключения задержки частей плаценты проводят УЗИ.

Если кровотечение обильное, имеются признаки сепсиса или субинволюции матки, следует заподозрить развитие вторичной внутриматочной инфекции на фоне задержки частей плаценты. Таким пациенткам проводят обследование матки под анестезией. УЗИ может прояснить клиническую картину, однако оно не всегда точно, поэтому в данной ситуации

в первую очередь следует руководствоваться клинической картиной. В подобных случаях необходимо провести инфузионную терапию кристаллоидами, определить индивидуальную совместимость крови, а также назначить антибиотики широкого спектра, перекрывающие грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору. В ряде случаев кровотечение столь массивно, что необходимо назначение препаратов крови.

Нужно под местной анестезией осмотреть мягкие родовые пути на предмет наличия разрывов или гематом. Как правило, цервикальный канал пропускает один палец. Пальцы вводят в полость матки и тщательно обследуют ее стенки. Иногда удается пропальпировать участок плацентарной ткани, который удаляют окончатыми щипцами, после чего проводят аккуратную вакуум-аспирацию или кюретаж.

Удаленную ткань посылают на гистологическое исследование для исключения трофобластической болезни; при наличии симптомов сепсиса образцы можно использовать для микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Матка после родов очень мягкая, из-за чего высока вероятность ее перфорации. При выскабливании необходимо быть крайне осторожным, если роды были проведены кесаревым сечением. Не следует выскабливать область предполагаемого рубца на матке. Выскабливание матки может вызвать массивное кровотечение, т.к. удаляются сформированные тромбы и организованные участки плацентарной ткани, часть которых, как правило, с патологичной инвазией плацентации. Утеротонические препараты при таких кровотечениях, как правило, неэффективны. Следует рассмотреть возможность такого хирургического лечения, как тампонада матки, эмболизация магистральных сосудов или гистерэктомия.

Лечение сильных кровотечений после родов

Врачи могут принять разные меры для прекращения кровотечения, в том числе массаж матки. Вам могут дать внутривенно жидкости и окситоцин. Окситоцин - гормон, стимулирующий сокращение матки. Другое лечение может состоять в применении лекарств, стимулирующих сокращение матки, хирургическом вмешательстве и переливании крови. Лечение зависит от причины и серьезности проблемы. Даже в самых тяжелых случаях удаление матки не является неизбежным.

Независимо от способа родоразрешения и от благополучия родового процесса, у женщины после родов всегда идут кровянистые выделения. Плацента или, как ее еще называют по-другому, детское место крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пупочным канатиком. Отторжение плода и плаценты в родах естественным образом сопровождается разрывом капилляров и сосудов. Но в ряде случаев послеродовом периоде могут возникать кровотечения, вызванные патологическими причинами.

Причины кровотечения после родов

В последнем периоде родов от матки отторгается плацента, и на поверхности образовывается рана. Она кровоточит до полного заживления, и эти кровянистые выделения врачи называют лохиями. Часто женщины принимают лохии за первые после родов месячные, но эти выделения имеют другую причину и природу.

Лохии не требуют никакого лечения, но в этот период следует уделить особое внимание интимной гигиене. А вот патологические кровотечения должны стать поводом немедленного обращения к врачу.

«Хорошее» кровотечение после родов

Лохии - физиологическое, нормальное кровотечение, сопровождающее послеродовой период. Однако могут возникать и патологические, опасные для здоровья и даже жизни женщины состояния, когда кровопотери превышают допустимые нормы. Для их профилактики принимавшие роды врачи должны наложить на брюшную полость родильницы ледяную грелку сразу после родов, а также принять другие меры в случае необходимости (произвести наружный массаж матки, ввести кровоостанавливающие лекарства).

Пока раневая поверхность матки в месте прежнего крепления не заживет полностью, будут продолжаться. В первые сутки после родов они могут быть очень обильными, но постепенно их количество, характер и цвет будут изменяться. Вскоре они станут сукровичного цвета, затем желтого и, в конце концов, к вам вернутся дородовые обычные выделения.

«Плохое» кровотечение после родов

Однако в ряде случаев необходимо незамедлительно обращаться к врачу. Вас должны насторожить следующие признаки:

  • * лохии не изменяют ярко-алого цвета на протяжении более 4 дней после родов;
  • * вам приходится сменять гигиенические прокладки каждый час;
  • * кровянистые выделения имеют неприятный запах;
  • * на фоне кровотечения у вас появился жар или озноб.

В таких случаях речь идет, скорее всего, о какой-то патологии, требующей врачебного вмешательства.

Настоящее «плохое» кровотечение после родов может открываться по нескольким причинам:

  • Слабая сократительная деятельность матки - атония или гипотония, связанная с ее ослаблением, чрезмерным растяжением и дряблостью. В таком случае кровь может вытекать отдельными порциями или сплошной струей. Ситуация критическая и требует немедленного врачебного разрешения. Состояние женщины стремительно ухудшается и без принятия соответствующих мер грозит летальным исходом.
  • Остатки плаценты и плодных оболочек. Когда плацента отделяется, связывающие ее с маткой капилляры обрываются и, затягиваясь мышечным слоем матки, рубцуются. Но если здесь остаются фрагменты плаценты и плодных оболочек, то процесс заживления приостанавливается, и начинается сильное внезапное кровотечение без боли. Чтобы предупредить возможные проблемы, необходимо на следующий день после родов проходить УЗИ матки.
  • Плохая свертываемость крови - гипофибриногенемия или афибриногенемия. Из влагалища выделяется жидкая без сгустков кровь в больших объемах. Необходимо срочно сдать кровь из вены на анализ.

Патологические кровотечения после родов чаще всего наблюдаются в раннем послеродовом периоде, но также они могут возникать и спустя не один месяц.

Если ваши кровянистые выделения после родов кажутся вам не нормальными, обратитесь к врачу для выяснения причины кровотечения и ее устранения. Лечение кровотечений после родов проводится только в условиях стационара.

Сколько длится кровотечение после родов

Лохии могут продолжаться в норме до 6 недель после родов. И за весь этот период выделяется приблизительно 1,5 л крови. Следует сказать, что организм женщины готов к таким потерям, ведь за период беременности объем крови существенно увеличился. Поэтому не следует переживать.

Продолжительность лохий во многом зависит от того, кормит ли женщина грудью, поскольку под воздействием «молочного» гормона пролактина матка сокращается лучше - и процесс идет живее. После кесарева сечения матка сокращается хуже (из-за наложенного на нее шва), и в таком случае лохии, обычно, могут идти дольше.

Как мы говорили, лохии должны постепенно сходить на нет. Если после их уменьшения количество кровянистых выделений снова увеличилось, то женщина должна больше отдыхать и восстанавливаться.

Специально для - Елена Кичак