Сотрясение головы у ребенка чем опасно. Симптомы и последствия сотрясения мозга у ребенка. Ушиб головного мозга у ребенка: основные симптомы, лечение и последствия

Сотрясение мозга является одной из наиболее распространённых травм у взрослых и детей. Из-за падения или удара происходит незначительное повреждение черепа или мягких тканей головного мозга, вследствие чего наблюдается нарушение функций нервных тканей. Но этот процесс обычно не приводит к необратимым последствиям. Как протекает болезнь по этапам, сказать сложно. Многие врачи уверены в том, что при сотрясении происходят нарушения функций клеток нервной системы. Возможно смещение тканей, нарушение связей между мозговыми центрами, недостаточность питания нервных клеток. Вследствие сотрясения возможны незначительные осложнения, которые сложно обнаружить с помощью МРТ. Иногда при сотрясении мозга человек теряет сознание, но не всегда это может заметить. Потеря сознания может длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

Причины

Получить травму головного мозга ребёнок может в любом месте: на улице, дома, в детских учреждениях или транспорте.

Младенцы по невнимательности родителей могут упасть с пеленального стола, кровати, из коляски.
Дети постарше учатся двигаться, поэтому падения для них распространённое явление.
Дошкольники и школьники младшего возраста любят лазить по деревьям, лестницам и горкам на детских площадках. Поэтому также не исключены черепно-мозговые травмы.
Головной мозг младенца может пострадать от сильных укачиваний.

Симптомы

Определить наличие сотрясения у грудных малышей несложно: возможны срыгивания после еды, бледный кожный покров, тошнота и рвота, а также капризное и беспокойное поведение ребёнка с сильными приступами плача.
У детей старшего возраста возникает сильная боль в голове и головокружение, изменяется пульс.
Ребёнок не может сконцентрировать взгляд и теряется в пространстве.
Сразу после падения или удара ребёнок может потерять сознание. Но потеря сознания чаще наблюдается у детей старше одного года. Как распознать ещё - одним симптомом сотрясения мозга у детей является посттравматическая слепота. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, после чего исчезает без последствий.
Некоторые признаки травмы с повреждением головного мозга проявляются лишь через несколько часов после падения или удара.
При сотрясении мозга у детей может резко ухудшиться самочувствие, появляется тошнота и рвота, повышается температура.
Родителям необходимо знать, что не всегда симптомы сотрясения проявляются сразу после травмы. Поэтому необходимо как можно раньше доставить ребёнка на осмотр к врачу.

Диагностика сотрясения у ребёнка

Как понять, что это сотрясение мозга - у детей это делается таким образом: для постановки диагноза необходим осмотр ребёнка врачом, а также составление анамнеза. Осматривать малыша будет травматолог и невропатолог. Точный диагноз будет поставлен после применения одного из методов обследований. Существует несколько способов оценить вероятность повреждения головного мозга, но обычно врач выбирает один из методов. В этих целях используется компьютерная томография или МРТ, а у детей до 1,5 лет проводится УЗИ. Компьютерная томография позволяет быстро и легко оценить состояние головного мозга после падения или удара. МРТ также помогает выявить сотрясение, но процесс обследования более длительный. И к недостаткам МРТ в качестве метода исследования детского головного мозга относится введение наркоза малышу. Для малышей, у которых окончательно не зажил родничок, проводится УЗИ.

Это поможет вам больше узнать о сотрясении мозга у детей и оказать первую помощь.

Осложнения

Обычно сотрясение мозга проходит без последствий. При своевременной диагностике и лечении, ребёнок быстро поправится. Осложнения обычно возникают в случаях неправильного или несвоевременного лечения.

Лёгкая степень сотрясения в дальнейшем может проявляться в виде головных болей.
Более серьёзная форма сотрясения может вызвать тяжёлые осложнения, из-за которых может возникнуть эпилепсия.
Головные боли могут возникать из-за смены погодных условий.
Бессонница, раздражительность, резкая смена настроения - все эти последствия иногда проявляются из-за сотрясения мозга у ребёнка.
Возможно возникновение «эффекта повтора». Это означает, что малыш будет испытывать те же симптомы, что и во время травмы.

При возникновении осложнений и резкого ухудшения самочувствия ребёнка, следует немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Лечение

Что можете сделать вы

Если ребёнок получил черепно-мозговую травму, необходимо оказать первую помощь и отправить малыша на осмотр к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать последствий и осложнений.
До приезда врачей необходимо расположить ребёнка в удобной позе, но не допускать его сна.
При открытой ране на голове, следует её продезинфицировать.
Если малыш потерял сознание, его необходимо повернуть на бок.
При подозрении на сотрясение мозга у ребёнка нельзя давать обезболивающие, а также ограничить активность малыша.
Если ребёнок после падения или удара чувствует себя хорошо, но через несколько часов его состояние резко ухудшилось, следует немедленно вызывать «скорую помощь».

Что делает врач

Лёгкое сотрясение мозга лечится обычно дома. В стационаре детей с черепно-мозговыми травмами оставляют в тяжёлых случаях или при подозрении на осложнения. Контроль врачей необходим, чтобы вовремя предотвратить приступы эпилепсии, развитие гематом и отёк головного мозга. По этой причине ребёнок может находиться в стационаре в течение недели. Если после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии не были обнаружены отклонения или нарушения, ребёнок находится в больнице около 3 дней. Лечение сотрясения у ребёнка заключается в ограничении двигательной активности, назначении мочегонных препаратов и медикаментов с повышенным количеством калия. В некоторых случаях малышу могут назначить успокоительные средства, а также лекарства против аллергии. После проведённого лечения ребёнок нуждается в витаминных комплексах, а также ему необходимо проходить регулярные обследования для предотвращения патологий.

Профилактика

Предотвратить сотрясение мозга у детей не всегда представляется возможным. За младенцами следует внимательно смотреть, не оставлять их одних в комнате, на кровати и пеленальном столе. За детьми постарше следить становиться сложнее. Поэтому необходимо объяснять детям правила безопасного поведения не только дома, но и на улице, в детских садах и школах. И запомните, любое сотрясение мозга у детей требует обращения к врачу - ведь легкого сотрясения не бывает!

Черепно-мозговые травмы стоят на первом месте среди причин поступления детишек в травматологические отделения больниц. По частоте обращений они опережают даже переломы рук и ног. Связано это с тем, что у маленьких детей нарушен центр тяжести, из-за большого веса головы.

В травматологии принято выделять 3 степени черепно-мозговых травм (ЧМТ), в зависимости от тяжести. Сотрясение головного мозга относится к 1-ой (легкой) степени ЧМТ. 2-я (средняя) степень тяжести – ушиб головного мозга. 3-я (тяжелая) степень характеризуется ушибами головного мозга, с образованием гематом, сдавливанием головного мозга и переломами черепа.

Причинами ЧМТ в младенчестве чаще всего становится халатность родителей. Груднички падают с пеленальных столиков, кроваток, вываливаются из колясок, или ударяются головой во время активных игр (подбрасывания, полеты и т.д.).

Когда кроха начинает ходить, опасностей становится намного больше. Ребенок может упасть с лестницы, горки, балкона. Порой, чтобы получить ЧМТ, малышу достаточно упасть с высоты собственного роста. Детки постарше, получают травмы, осваивая различные виды спорта (велосипед, ролики, коньки, лыжи). Чем непоседливее и беспокойнее ребенок, тем тщательнее за ним нужно следить.

Иногда родителям очень сложно понять, что у малыша ЧМТ, особенно если пострадал новорожденный. Вообще клиническая картина у маленьких деток при получении ЧМТ сильно отличается от взрослой. У младенцев, при получении ЧМТ, обычно появляется тошнота, рвота, обильные срыгивания при кормлении. Кожные покровы бледнеют, появляется испарина, кроха капризничает, отказывается от еды.

У деток постарше ко всему выше перечисленному могут добавиться обмороки. Если малыш уже способен излагать свои мысли, он может жаловаться на головную боль. Важный симптом ЧМТ – посттравматическая слепота. Такая слепота возникает непосредственно после травмы, или через 1-2 часа и проходит самостоятельно в течение дня. Тяжело предположить ЧМТ в случаях, когда возникает так называемый «светлый промежуток». Так обозначают случаи, когда ребенок поначалу чувствует себя хорошо, а затем состояние резко ухудшается. Поэтому, если у вас возникли даже небольшие опасения, что кроха мог получить ЧМТ, незамедлительно везите его в больницу.

В больнице малыша осмотрит травматолог, а при наличии такого специалиста и нейрохирург. При подозрении на ЧМТ назначаются различные диагностические мероприятия. Самый простой и распространенный – рентген черепной коробки, он позволяет выяснить не сломаны ли кости черепа, но о состоянии мозга данных не дает. Для исследования мозга назначаются другие процедуры: электроэнцефалография, нейросонография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, люмбальная пункция.

Главным принципом в лечении ЧМТ является физический и психологический покой. Поэтому малышу лучше лечь в стационар, где за его состоянием будут следить опытные медицинские работники. Ребенку назначат мочегонные средства, чтобы предотвратить или снять отек головного мозга, успокоительные препараты, чтобы обеспечить покой. При головных болях крохе дадут обезболивающие, а при частой рвоте – противорвотные. Позднее малышу назначат витамины и препараты обеспечивающие дополнительное питание мозга. При хорошем и своевременном лечении ребенок довольно быстро восстанавливается после ЧМТ.

Как все мы знаем, детский организм очень подвижен.

Редко дети развиваются не получая ударов и ушибов с ссадинами.

Среди всех видов травм первое место занимает сотрясение головного мозга. Это обусловлено высоко активностью детей.

У малышей голова тяжелее, поэтому подвергается травмам чаще.

Причины сотрясения мозга у детей

Причины, приводящие к травматизму головы, могут быть разными в зависимости от возраста человека.

Грудные дети чаще травмируются из-за недосмотра родителей , падают с пеленального столика, например.

В младенчестве ребенок еще несовершенно владеет координацией движений и поэтому пытается, как только так сразу ползти куда-то и что-то изведывать.

Но, поскольку, в руках еще не развито достаточное количество сил, малыш падает и ударяется головкой.

Детки в возрасте от 4 до 5 лет ходят в садик, где находятся под присмотром няни, которая из-за своей невнимательности может также допустить травмирование и скрыть произошедшее от родителей.

Особенно неусидчивы дети младшего школьного возраста. У них пока еще отсутствует страх падения с высоты. Так и получается, что сотрясение возникает при ударах или неудачных приземлениях.

Наверняка многие родители слышали о синдроме «встряхнутого ребенка» . Объясняется всё очень просто: повреждение возникает при резком старте или при торможении.

Симптомы и признаки травмы у детей

Зачастую, сама травма сотрясение головного мозга не несет в себе каких-либо грубых или необратимых изменений и, поскольку, встречается она довольно часто, то специалисты уже научились справляться с таким недугом.

С точки физиологии и анатомии человека можно сказать, что мозг младенца, ребенка и взрослого человека отличается. Это связано, прежде всего, с возрастными изменениями в коре больших полушарий и в самом развитии мозга.

Поэтому признаки сотрясения мозга у ребенка отличаются от признаков травмы у взрослых.

Если мы говорим о взрослом человеке, то можно сказать, что потеря сознания составляет до 15 минут, при этом наблюдаются рвотные рефлексы и головная боль.

Иногда сотрясение может быть настолько сильным, что наступает амнезия и нарушается координация движений. Но у детей при такой травме наблюдается совершенно иная клиническая картина.

Дети, возрастом до 1 года не могут рассказать о своем плохом самочувствии, да и симптомы сотрясения мозга у младенца в таком возрасте мало заметны.

Но опытные педиатры легко устанавливают диагноз по анамнезу. Признаки сотрясения мозга у младенца таковы: частая рвота, срыгивание при каждом кормлении, кожа становится бледной, ребенок постоянно хочет спать, плохо кушает.

Ребята дошкольного возраста более разговорчивы и поэтому факт сотрясения можно установить легко.

Отмечается потеря сознания, пульс может как учащаться, так и замедляться, артериальное давление не стабильно, кожа бледнеет и проявляется повышенная потливость. Часто сон становится беспокойным.

Для сотрясения головного мозга именно у детей характерен еще один симптом – посттравматическая слепота.

Она может возникать как сразу после получения травмы, так и спустя некоторое время.

Наблюдения показали, что слепота длится от нескольких минут до нескольких часов, но в любом случае исчезает. Причина возникновения такого симптома до конца не ясна.

Характерно, что многие дети не замечают появления каких-либо симптомо в, что может вызвать некоторые осложнения в лечении.

Даже если после получения травмы прошло уже более часа и ребенок чувствует себя хорошо, то через 5 минут боли могут быть уже очень сильными.

Выводы

Чтобы не произошло ничего подобного из вышеописанного, нужно просто уделять ребенку достаточно времени.

Но если так случилось, что травма все же произошла, то нужно как можно быстрее обращаться к специалистам, чтобы не только исключить осложнения, но и назначить правильный курс лечения.

Видео: Сотрясение головного мозга

В ролике рассказывается о такой травме, как сотрясение головного мозга. Диагностика и лечебные процедуры при получении данной травмы.

До 10 лет любое сильное воздействие способно вызвать травму. Удары, падения, прыжки и даже резкое торможение рискуют закончиться «синдромом встряхнутого ребенка» и сотрясением.

У маленьких детей легкие симптомы проявляются менее заметно, а серьёзная травма чаще приводит к поведенческим проблемам, эмоциональным и физическим последствиям в старшие годы.

По мере взросления к 10 годам признаки недомогания все больше похожи на сотрясение у взрослого человека.

Как определить, что есть проблема?

Первые симптомы появляются сразу или спустя пару часов (иногда дней). Нарушение координации, тошнота и рвота, головная боль, головокружение, измененный пульс - характерное состояние для ребенка с сотрясением мозга.

Важно! Дети не всегда теряют сознание при сотрясении. О травме свидетельствуют уже 2-3 признака недомогания.

Признаки травмы головы у малышей

Дети подвижны, любопытны, не боятся высоты, у них хрупкие кости и формирующийся череп. Хотя жидкость в мозговых тканях может смягчить удар, часто травмируется именно голова. Она тяжелее других частей тела, а ребенок не успевает подставлять руки при падении. На долю дошкольников приходится 20% обращений с сотрясениями среди детей.

В 3-4 года

Сознание «угасает» на несколько секунд и ребенок не может объяснить, как получил травму.
Он шатается, нарушена координация движений.
Чувствительность и реакция на раздражители снижена из-за дефицита кислорода в клетках мозга.
Появляются жалобы на головную боль, шум в ушах, головокружение.
Кожа приобретает бледный или белесый оттенок.
Сбой кровообращения провоцирует тошноту или характерную многократную рвоту.
Малыш покрыт холодным потом.
Учащается дыхание, текут слёзы и слюна.
Пульс редкий.
Жалобы на боль в области пупа, давление в левом подреберье.
Ребенок теряет аппетит, плохо спит, капризничает.

От 5 до 6 лет

Проявление болезни у девочек и мальчиков школьного возраста

К 7-8 годам заканчивается формирование черепа, кости крепнут, рост головы замедляется, и мозг меньше подвержен внешним воздействиям. Первые признаки травмы у детей 7-8 лет часто появляются спустя пару часов. Физические и эмоциональные последствия сотрясения приводят к тому, что школьнику трудно сосредоточиться, падает успеваемость, появляются апатия, раздражительность и агрессивность. Если ребенок отказывается от любимых занятий и много спит, это свидетельствует о скрытых проблемах.

У первоклассников

Обмороки, кратковременная потеря памяти (до 15 минут).
Возможна «посттравматическая слепота» и нарушения слуха.
Потеря ориентации.
Тахикардия.
Тошнота или рвота.
Красные круги перед глазами.
Слабость и дрожь конечностей.
Холодный пот.
Бледность.
Бессонница.

У учеников 2-4 классов

Обморок может длится от нескольких секунд до 10-15 минут.
Мелкие артерии лица то сужаются, то расширяются, и бледность кожи сменяется покраснением.
Нарушается зрение: паралич взора, хаотичные движения глазных яблок, непродолжительное косоглазие, изменение ширины зрачков, двоение в глазах.
Школьник жалуется на сильную головную, иногда ему не сдержать слёз.
Появляются рвотный рефлекс и тошнота.
Дыхание неравномерно.
Из носа или ушей идёт кровь.
Нарушаются координация и память (не способен рассказать, что произошло до травмы).
Пульс учащается (более 90 ударов) или падает (менее 60).

Важно! Ухудшение зрения (посттравматическая слепота) во всех возрастах длится от нескольких минут до пары часов после удара. Оно проходит без видимых последствий.

Проявления в зависимости от степени тяжести

У малышей

Травмы формирующегося черепа сильнее сказываются на здоровье в будущем, но дети младшего возраста почти не теряют сознания - это чаще характерно для старших школьников.

У ребят школьного возраста

Оно чаще может носить отложенный характер - симптомы проявляются через несколько часов или дней после удара.

При легком сотрясении — нет потери сознания. Недомогание слабое (тошнота, головная боль, головокружение). Оно проходит, как у детей младшего возраста, за 15-20 минут без видимых последствий.
При травме средней тяжести — школьник жалуется на ухудшение зрения, «мушки» перед глазами и шум в ушах, рвоту. После травмы ему сложно сохранить равновесие, он «выключается» на 1-2 минуты или теряет концентрацию. Чтобы определить проблему, достаточно задавать ему простые вопросы.
Тяжелое сотрясение - это потеря сознания, нарушения мышления и речи, сильная головная боль, частая рвота, испарина. Травма нарушает последовательную цепочку событий в памяти, и он не может сказать, как получил сотрясение. В редких случаях у ребенка выпадают другие воспоминания.

Школьники часто не признаются в том, что получили травму. Появление нескольких симптомов - повод незамедлительно обратиться к специалисту.

Первая помощь после падения

Вне зависимости от тяжести травмы нужно быстро доставить пострадавшего в травматологию самостоятельно или вызвать «Скорую помощь». Надо обеспечить приток свежего воздуха и покой. Ребенка укладывают на бок так, чтобы не захлебнулся рвотной массой. При сильной жажде губы смачивают водой, но пить не рекомендуется. Изменения пульса отслеживают по сонной артерии. К шишке прикладывают холод. Если есть рана, то на ее поверхность накладывают чистую марлевую или тканевую салфетку.

Ребенку запрещается спать: в бодрствующем состоянии лучше видна динамика состояния.

Если ребенок без сознания, его укладывают на правый бок, подкладывают правую согнутую руку под голову, а ноги сгибают в коленях. Такое положение также не даст захлебнуться рвотной массой.

Лечение

При средней и тяжелой степени назначается стационарное лечение. В легких случаях ребенка лечат амбулаторно.

В стационаре

В стационаре проводятся аппаратные обследования, которые выявят степень повреждений. Пострадавшему обеспечивают полный покой, постельный режим и медикаментозное лечение. Выбор медикаментов направлен на то, чтобы:

уменьшить отек мозга за счёт мочегонных препаратов;
ускорить восстановительные процессы мозга;
снять судороги;
нормализовать внутричерепное давление.

На усмотрение врача назначаются болеутоляющие и седативные средства. Лечение в стационаре составляет от 3-4 дней до нескольких недель в зависимости от тяжести состояния.

В домашних условиях

Если госпитализация не нужна, больному назначается особый режим:

По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180-200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 80% от всех случаев. Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом. Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди детей и подростков.

Две основные возрастные группы повышенного риска ЧМТ: до 5 лет, 15-25 лет. При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на вторую возрастную группу и часто связан с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют пациенты мужского пола.

В основу классификации ЧМТ положены характер и степень повреждений головного мозга. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытой ЧМТ — с переломами костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломами основания черепа, кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

Повреждения головного мозга при ЧМТ делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и пр.). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- и внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений.

Основные клинические формы ЧМТ могут быть представлены очаговыми и диффузными поражениями.

Очаговые повреждения:

ушиб головного мозга;
сдавление головного мозга - внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная);
внутримозговое кровоизлияние;
субарахноидальное кровоизлияние.

Диффузные повреждения:

сотрясение головного мозга;
диффузное аксональное повреждение;
диффузные сосудистые повреждения (включая гипоксически-ишемические).
клиническом течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:
острый: первые 2-10 нед после травмы;
промежуточный: от 10 нед до 6 мес;
отдаленный: от 6 мес до 2 и более лет.

При оценке степени тяжести ЧМТ и прогнозировании ее течения учитываются следующие показатели:

продолжительность потери сознания в остром периоде травмы;
оценка по шкале ком Глазго (ШКГ);
длительность посттравматической амнезии;
оценка состояния жизненно важных функций, очаговых симптомов в области первичного поражения и дислокационных - по шкале НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов и соавт., 1998).

В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):

легкая - длительность потери сознания менее 20 мин;
среднетяжелая - от 20 мин до 6 ч;
тяжелая - от 6 до 48 ч;
крайне тяжелая - более 48 ч.

Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и даже может отсутствовать при тяжелой травме.

Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется ШКГ (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), которая позволяет судить не только о степени тяжести, но также делать прогноз при ЧМТ. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность. Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для детей до 1 года и для малышей от 1 года до 5 лет; для детей 6-15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов (А. С. Иова и соавт., 1999). Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов. Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):

легкая: исходная оценка 13-15 баллов;
среднетяжелая: (1) исходная оценка - 9-12 баллов либо (2) исходная оценка - 13-15 баллов, но через 3 дня оценка не достигает 15 баллов;
тяжелая: исходная оценка - 3-8 баллов.

Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она широко используется для определения тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было установлено, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия, имеющиеся в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых.

Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. Благодаря высокой пластичности развивающегося мозга у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, в том числе и после тяжелых клинических вариантов ЧМТ. Между тем даже легкие ЧМТ в детском возрасте не всегда проходят бесследно. Так, показано, что в отдаленном периоде после перенесенного сотрясения головного мозга (в интервале от 6 мес до 3 лет) не менее чем у 30% пациентов детского возраста формируется комплекс нарушений, обозначаемый как посткоммоционный синдром.

Основные проявления посткоммоционного синдрома:

церебрастенические симптомы - быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, трудности засыпания;
головные боли, головокружения, периодически сопровождающиеся тошнотой;
умеренно выраженные нарушения координации движений при исследовании неврологического статуса;
когнитивные нарушения (со стороны внимания, памяти), сопровождающиеся трудностями, связанными с обучением в школе.

Не вызывает сомнения тот факт, что ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям. При этом необходимо иметь в виду, что последствия ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается и на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.

Клинические проявления последствий ЧМТ

Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых. Полагали также, что чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств. Тем не менее результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными (J. R. Christensen, 1996). Выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но существует вероятность появления отсроченных клинических симптомов. Действительно, постепенно стало очевидно, что в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.

Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются стойкими (J. R. Christensen, 1996). Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, варьируют довольно широко.

J. D. Brink. (1980) и соавторы изучали последствия тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет. Продолжительность комы в остром периоде ЧМТ составляла более 24 ч с медианой 5-6 нед. В отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих. В работе J. F. Kraus и соавторов (1987) было показано, что при оценке 3-4 балла по ШКГ в остром периоде ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, при оценках в диапазоне 5-8 баллов — у 65% обследованных.

Двигательные нарушения

Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения движений (D. Chaplin et al., 1993). Нарушения координации движений, напротив, наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ (J. R. Christensen, 1996).

Хотя восстановление двигательных функций в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у детей во многих случаях бывает удовлетворительным, в ходе неврологического обследования даже незначительные двигательные нарушения считаются патологией. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников. При негативном отношении со стороны сверстников у ребенка, перенесшего ЧМТ, развиваются нарушения социальной адаптации.

Когнитивные нарушения

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций.

Речевые расстройства

Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.

Трудности при обучении в школе

Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей приобретенные до ЧМТ школьные навыки сохраняются либо обретаются вновь. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются следующие затруднения, связанные с обучением в школе:

Приобретаемые знания имеют неоднородный и отрывочный характер.
На уроках в школе ребенок с трудом включается в выполнение заданий, плохо справляется с ними.
Наблюдаются нарушения внимания во время занятий, отмечаются затруднения, связанные с запоминанием.
Ребенок неаккуратен, не доводит начатое дело до конца, не организован.
Ребенок не может эффективно использовать помощь окружающих для того, чтобы завершить выполнение задания, работы.
Ребенок испытывает затруднения, когда речь идет о применении информации и навыков, а также в формулировании выводов, обобщений.

Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию.

Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ:

вспышки раздражения, эпизоды агрессивного поведения;
импульсивность; может наблюдаться двигательная расторможенность;
эмоциональная лабильность, колебания настроения;
утрата мотивации, заинтересованности в достижении хороших результатов при выполнении тех или иных заданий и дел;
замкнутость, нерешительность, необщительность;
зависимость от других: ребенок не может постоять за себя;
неспособность оценить в полной мере результаты своих действий и корректировать свое поведение;
недостаточный самоконтроль и неправильная самооценка, что влечет за собой затруднения при общении с окружающими.

Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте. Посттравматическая эпилепсия развивается после открытой ЧМТ — 50% случаев. Среди них у 2/3 больных начало эпилепсии наблюдается в течение первого года после ЧМТ, у 90% — в течение 5 лет после травмы, (включая первый год жизни), еще у 7% пациентов эпилепсия развивается через 10-15 лет после ЧМТ. Максимальный риск развития посттравматической эпилепсии отмечен у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и массивным поражением ЦНС в результате тяжелой ЧМТ.

В 70-80% случаев уже первые эпилептические приступы сопровождаются судорогами генерализованного характера (G. M. Fenichel, 1997).

После закрытой ЧМТ посттравматическая эпилепсия встречается реже (G. M. Fenichel, 1997). В течение 5 лет эпилепсия развивается у 11,5% пациентов после тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепное кровоизлияние) и у 1,6 % — после ЧМТ средней степени тяжести.

По результатам обследования (Н. Н. Заваденко, А. И. Кемалов, 2003) 283 детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет, в отдаленном периоде закрытой ЧМТ (среднетяжелой и тяжелой) развитие эпилепсии было отмечено у 18 человек. Среди них: у 16 детей возникновение приступов (по типу вторично-генерализованных) отмечено в сроки от 4 до 12 мес, после перенесенной закрытой ЧМТ; в двух случаях в те же сроки закрытая ЧМТ спровоцировала дебют идиопатических (наследственно обусловленных) форм эпилепсии — детской абсансной эпилепсии (у мальчика 7 лет) и идиопатической эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (у мальчика 10 лет).

Таким образом, посттравматическая эпилепсия относится к симптоматическим формам эпилепсии. Для нее характерны те же особенности, что и для группы симптоматических эпилепсий в целом (А. С. Петрухин, К. Ю. Мухин, 2000), а именно:

широкий возрастной диапазон начала заболевания;
наличие изменений в неврологическом статусе;
часто встречающееся снижение когнитивных функций;
выявление региональных паттернов на ЭЭГ;
структурные изменения в мозге при нейровизуализации;
часто встречающаяся резистентность к антиэпилептической терапии, что обусловливает необходимость применения производных вальпроевой кислоты в лечении многих пациентов.

Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков

Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.

Положительное действие ноотропных препаратов в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков проявляется в улучшении общего самочувствия, регрессе головных болей, церебрастенических проявлений. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности двигательных нарушений, особенно в координаторной сфере, при психологическом обследовании — улучшение показателей памяти, внимания, других высших психических функций. Длительность курсов лечения ноотропами у пациентов данной группы должна составлять не менее 3-4 нед. Эти препараты назначаются в первую половину дня, что связано с их психостимулирующим действием. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. При наличии ликвородинамических нарушений терапию ноотропами дополняют назначением дегидратационных средств. У пациентов с посттравматической эпилепсией до применения ноотропов необходимо достичь полного контроля над приступами в течение 4-6 мес (не менее) на фоне постоянного приема антиконвульсантов.

При лечении посттравматической эпилепсии к числу базовых противоэпилептических средств относят вальпроаты (конвулекс, депакин, конвульсофин). Их длительное назначение в стабильных терапевтических дозах направлено на предупреждение повреждений нейронов, связанных с повторными эпилептическими приступами. На развитие нейронального повреждения будут указывать: повторяющиеся эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, расстройства поведения у больного, наличие нарушений на электроэнцефалограмме и структурных изменений при нейровизуализации. Поэтому важным направлением в лечении психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ является нейропротекция, подразумевающая антиэпилептическую направленность терапии в сочетании с функциональной и метаболической защитой мозга. Нейропротекторные свойства вальпроатов подтверждаются следующими особенностями действия:

широкий спектр противоэпилептической активности (по сравнению с другими антиконвульсантами);
сохранение эффективности при терапии поддерживающими дозами (часто - относительно низкими);
применение вальпроатов не приводит к учащению приступов;
применение вальпроатов не провоцирует новых клинических проявлений приступов;
отсутствие специфических когнитивных нарушений в процессе терапии;
отсутствие побочных эффектов в эмоциональной сфере;
нормализация электрической активности мозга;
улучшение качества жизни пациентов.

Ориентировочные суточные дозы при терапии вальпроатами составляют 15-45 мг/кг. Специальные формы, удобные для применения при лечении детей и подростков, разработаны для препарата конвулекс (). Так, детям младшего возраста назначаются капли для приема внутрь (с содержанием 10 мг вальпроата натрия в одной капле) или сироп (с содержанием 50 мг вальпроата натрия в 1 мл).

Уменьшение числа приемов препарата до 1-2 раз в сутки может быть достигнуто при применении таблеток пролонгированного действия, содержащих по 300 и 500 мг вальпроата натрия.

Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии позволяют добиться существенного улучшения состояния детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Однако одной лекарственной терапии для преодоления последствий ЧМТ бывает недостаточно. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании у психолога с целью выявления возможных нарушений высших психических функций. Нередко данные нарушения бывают негрубыми, но даже в этих случаях они могут оказывать негативное влияние на успешность обучения в школе и поведение ребенка. Следовательно, помощь детям, перенесшим ЧМТ, всегда должна носить комплексный характер.

Литература

Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Пептидергические ноотропные препараты в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей //Вестник практической неврологии. - 2003. - № 7. - С. 44 - 50.
Иова А. С., Гармашов Ю. А., Щугарева Л. М., Паутницкая Т. С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей (шкала комы Глазго - С.-Петербург и ее возрастные особенности). Лучевая диагностика на рубеже столетий. - СПб., 1999. - С. 45-48.
Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М., 1998. - Т. 1. - 549 с.
Петрухин А. С., Мухин К. Ю. Эпилептология детского возраста. - М., 2003. - 624 с.
Appleton R., Baldwin T. Management of brain-injured children. New York, Oxford University Press. 1998: 257.
Brink J. D., Imbus C., Woo-Sam J. Physical recovery after severe closed head trauma in children and adolescents// J. Pediatrics. 1980; 97: 721-727.
Chaplin D., Deitz J., Jaffe K. M. Motor performance in children after traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993; 74:161 - 164.
Christensen J. R. Pediatric Traumatic Brain Injury. In: Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2-nd ed. Eds. A. J.Capute, P. J.Accardo, Baltimore. 1996: 245 - 260.
Fenichel G.M. Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms approach. 3-rd ed. Philadelphia, B. Saunders Company. 1997: 407.
Jennett B., Teasdale G. Management of head injuries. Philadelphia, F. A. Davis Co. 1981: 258 - 263.
Kraus J. F., Fide D., Conroy C. Pediatric brain injuries: the nature, clinical course and early outcomes in a defined United States" population. Pediatrics. 1987; 79: 501 - 507.

Н. Н. Заваденко, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Кемалов, Л. С. Гузилова
В. Е. Попов, кандидат медицинских наук
М. И. Лившиц, кандидат медицинских наук
Е. В. Андреева, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва
Морозовская детская клиническая больница, Москва