Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи
Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи
14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Специализированная медицинская помощь занимает особое место в системе здравоохранения Российской Федерации. Это связано, прежде всего, с тем, что она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения, использования сложных медицинских технологий и, таким образом, привлечения большого объема материальных и финансовых ресурсов, высококвалифицированных специалистов.
Специализированная медицинская помощь организуется как в амбулаторно-поликлинических, так и в больничных учреждениях.
В АПУ, помимо участковых врачей, могут работать врачиспециалисты (аллерголог-иммунолог, отоларинголог, травматологортопед, эндокринолог, хирург, окулист, невропатолог, уролог и др.). В целях повышения эффективности работы врачей-специалистов для населения нескольких административных округов (районов) или города в целом на базе той или иной поликлиники организуются приемы специалистов соответствующего профиля. Иногда на базе таких поликлиник образуются специализированные кабинеты, центры или пункты. Например, городской кабинет по лечению косоглазия, круглосуточный травматологический пункт и т.п.
В настоящее время в крупных городах для оказания специализированных видов амбулаторно-поликлинической помощи создаются консультативно-диагностические центры (КДЦ), которые оснащаются современным диагностическим оборудованием для проведения иммунологических, генетических, цитологических, радиоизотопных, лучевых и других уникальных методов исследования.
Важную роль в оказании специализированной стационарной помощи играют консультативно-диагностические отделения (КДО)
в структуре мощных многопрофильных больниц. Открытие таких отделений позволяет расширить объем специализированной медицинской помощи, сделать уникальные возможности отдельных стационаров более доступными населению, эффективнее использовать дорогостоящее медицинское оборудование больницы и ее высококвалифицированный кадровый потенциал.
Больничную специализированную помощь оказывают также соответствующие отделения многопрофильных больниц, специализированные больницы (гинекологическая, гериатрическая, инфекционная, восстановительного лечения и др.), клиники научноисследовательских институтов и высших учебных заведений. Важное место в оказании специализированных видов медицинской помощи населению принадлежат скорой медицинской помощи, центрам восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортным учреждениям.
В системе организации специализированной медицинской помощи населению большую роль играет сеть диспансеров, которые предназначены для разработки и реализации комплекса профилактических мероприятий, а также для активного выявления больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения выделяют следующие типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др. Диспансер оказывает помощь как взрослому, так и детскому населению и, как правило, включает в себя поликлиническое (диспансерное) отделение и стационар.
Более подробно остановимся на деятельности отдельных специализированных учреждений здравоохранения.
14.2. СЛУЖБА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Скорая медицинская помощь (СМП) представляет собой один из видов первичной медико-санитарной помощи. В 2008 г. в РФ функционировало 3029 станций (отделения) СМП, в составе которых работало 11 969 общеврачебных, 5434 специализированных и 22 043 фельдшерских бригад. В рамках Программы государственных гарантий на финансирование службы СМП было выделено 54,1 млрд рублей, средняя стоимость одного вызова составила 1110 рублей.
Ежегодно учреждения СМП выполняют около 50 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более 51 млн гражданам.
Скорая медицинская помощь - это круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также при катастрофах и стихийных бедствиях.
Скорая медицинская помощь осуществляется гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с Программой госгарантий бесплатно.
В структуру службы скорой медицинской помощи входят станции, подстанции, больницы скорой медицинской помощи, а также отделения скорой медицинской помощи в составе больничных учреждений. Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные ЛПУ создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне двадцатиминутной транспортной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе центральных районных, городских и других больниц.
Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи - это ЛПУ, которое функционирует в режиме повседневной работы и чрезвычайных ситуаций (ЧС). Основной задачей станции (подстанции, отделения) СМП в режиме повседневной работы является оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. В режиме ЧС - проведение лечебно-эвакуационных мероприятий и участие в работах по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Возглавляет работу станции СМП главный врач, а подстанции и отделения - заведующий.
Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи представлена на рис. 14.1.
Основными задачами станций (подстанций, отделений) СМП являются:
Оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ, при катастрофах и стихийных бедствиях;
Рис. 14.1. Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (АХЧ - административнохозяйственная часть)
Осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц в стационары больничных учреждений;
Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (подстанцию, отделение) СМП;
Подготовка и переподготовка кадров по вопросам оказания экстренной медицинской помощи.
Эффективность решения этих задач во многом зависит от взаимодействия станций (подстанций, отделений) СМП с учреждениями здравоохранения общелечебной сети, Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), подразделениями службы гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций.
Основная функциональная единица станций (подстанций, отделений) СМП - выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят
врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезист), санитар и водитель.
Кроме того, врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическую, анестезиолого-реанимационную, кардиологическую, психиатрическую, травматологическую, нейрореанимационную, пульмонологическую, гематологическую и др. Специализированная бригада включает 1 врача соответствующего профиля, 2 средних медицинских работников соответствующего профиля, санитара и водителя.
Основная обязанность врача выездной бригады скорой медицинской помощи - оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в соответствии с утвержденными стандартами (протоколами) ведения больных.
При оказании скорой медицинской помощи фельдшер в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем, и его обязанности в целом соответствуют должностным обязанностям врача общепрофильной врачебной бригады. В связи с этим в настоящее время для повышения эффективности использования финансовых и трудовых ресурсов ведется работа по сокращению числа общепрофильных врачебных бригад и соответственно увеличению количества фельдшерских, причем этот процесс должен проходить без ухудшения качества оказываемой экстренной медицинской помощи. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствует, что фельдшерские бригады в состоянии оказывать весь необходимый комплекс «скоропомощных» мероприятий в соответствии с действующими стандартами (протоколами) ведения больных.
Важнейшее структурное подразделение станций (подстанций, отделений) СМП - оперативный (диспетчерский) отдел, который обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема, передачи вызовов и стол справок. Рабочие места сотрудников отдела должны быть компьютеризированы. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, лечебнопрофилактическими учреждениями, а также прямую связь с оперативными службами города (района).
Оперативный (диспетчерский) отдел выполняет следующие основные функции:
Прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению 6 мес;
Сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;
Осуществление контроля над своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;
Сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;
Обеспечение взаимодействия с ЛПУ, Управлением внутренних дел (УВД), ГИБДД, подразделениями службы по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, иными оперативными службами и др.
Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного (диспетчерского) отдела станции СМП.
Дежурный фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов находится в непосредственном подчинении старшего врача смены, обязан знать топографию города (района), дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения, места нахождения потенциально опасных объектов, алгоритм приема вызовов.
Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.
Станция (подстанция, отделение) СМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебномедицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако при необходимости может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении граждан или по телефону.
Дальнейшее совершенствование работы СМП, повышение эффективности использования ее ресурсов предусматривают четкое разграничение медицинской помощи на скорую и неотложную. В настоящее время около 30% всех вызовов, поступающих на станцию (подстанцию, отделение) СМП, не требуют экстренной медицинской помощи, и их выполнение может быть отсрочено во времени (это случаи острых заболеваний и обострений хронических болезней, не требующих срочного медицинского вмешательства). Такие вызовы относятся к неотложной медицинской помощи, которая должна оказываться отделениями (кабинетами) неотложной медицинской помощи АПУ муниципальной системы здравоохранения.
Медицинскую деятельность станций (подстанций, отделений) СМП характеризуют следующие показатели:
Показатель обеспеченности населения СМП;
Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи;
Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров;
Показатель удельного веса успешных реанимаций;
Показатель удельного веса летальных исходов.
Показатель обеспеченности населения СМП характеризует уровень обращаемости населения за скорой медицинской помощью. Динамика этого показателя в Российской Федерации представлена на рис. 14.2.
Рис. 14.2. Динамика показателя обеспеченности населения скорой медицинской помощью в Российской Федерации (1998-2008)
Нормативное значение показателя обеспеченности населения СМП устанавливается ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и в 2008 г. составило 318 вызовов на 1000 населения.
Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи характеризует оперативность работы станций (подстанций, отделений) СМП. В настоящее время своевременность выездов бригад по скорой помощи, особенно в крупных городах, в основном зависит от двух обстоятельств: первое, от рациональности размещения на территории города подстанций; второе, от дорожной обстановки. В этих условиях для повышения оперативности управления бригадами скорой помощи диспетчерских станций СМП внедряются навигационные системы GPS и Glonass.
Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров характеризует уровень диагностики и преемственности в работе СМП и больничных учреждений. Наиболее сложны для диагностики на догоспитальном этапе пневмония, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия. По поводу этих заболеваний показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров составляет соответственно 13,9; 5,7; 3,8; 1,2%.
Показатели удельного веса успешных реанимаций и удельного веса летальных исходов дополняют друг друга, характеризуют качество работы бригад СМП и оснащенность их необходимыми материальными ресурсами. Рекомендуемые значения этих показателей составляют соответственно не менее 10% успешных реанимаций, выполненных бригадами СМП, и не более 0,05% летальных исходов в присутствии бригады СМП.
14.3. СЛУЖБА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Одно из важнейших направлений обеспечения деятельности организаций здравоохранения, повышения качества медицинской помощи - развитие службы крови. В 2007 г. в РФ функционировали 151 станция переливания крови, 618 отделений переливания крови
в составе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которыми в общей сложности было заготовлено более 1,8 млн литров крови. Станция переливания крови (СПК) - это ЛПУ, предназначенное для обеспечения учреждений здравоохранения цельной кровью и ее компонентами. Работу СПК возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи СПК:
Проведение донорского плазмафереза, цитафереза, консервирования компонентов крови, приготовление препаратов криоконсервирования клеток крови;
Обеспечение организаций здравоохранения компонентами и препаратами крови;
Участие в планировании и проведении специальных мероприятий Службы медицины катастроф;
Оказание организационно-методической и консультативной помощи организациям здравоохранения по вопросам заготовки и переливания компонентов крови;
Организация и проведение статистического учета доноров, заготовленной крови и препаратов крови;
Проведение совместно с общественными организациями работы по пропаганде донорства среди населения.
В настоящее время служба крови испытывает серьезные трудности, связанные, с одной стороны, с низким уровнем материальнотехнической базы станций и отделений переливания крови, с другой, - с уменьшением числа доноров вследствие снижения в обществе престижа донорского движения. Именно поэтому основные направления дальнейшего совершенствования деятельности службы крови:
Техническая и технологическая модернизация учреждений службы крови;
Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов. Техническая и технологическая модернизация учреждений службы
крови предусматривает оснащение учреждений службы крови на федеральном, региональном и муниципальном уровнях современным оборудованием по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов. Кроме того, необходимо оптимизировать процесс обследования доноров для обеспечения достоверности результатов исследования донорской
крови на гемотрансмиссивные инфекции, осуществлять карантинизацию плазмы крови в течение не менее 6 мес, что позволит обеспечить учреждения здравоохранения максимально безопасными вирусинактивированными компонентами крови. Необходимо осуществить повсеместно переход на заготовку различных компонентов крови более комфортным, технологичным и менее травматичным для донора методом аппаратного цитоплазмафереза. Важнейшее направление технической модернизации учреждений службы крови заключается в формировании государственных информационных ресурсов в сфере донорства крови и ее компонентов на основе внедрения современных информационно-телекоммуникационных технологий.
Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов предполагает, прежде всего, укрепление доверия населения к государственным инициативам по развитию массового донорства на основе пропаганды безопасности процедуры забора крови и ее компонентов, повышение престижности донорства в обществе. Необходимо принятие дополнительных мер по материальному и моральному стимулированию мотивации граждан к сдаче крови. Обязательное условие решения этих задач - это формирование солидарной ответственности у региональных и местных властей, профессионального сообщества, бизнеса, населения за судьбы больных, нуждающихся в донорской крови и ее компонентах.
К показателям, характеризующим деятельность СПК, относятся:
Показатель обеспеченности населения донорами;
Показатель выполнения плана заготовки крови;
Показатель переработки донорской крови;
Показатель средней дозы кроводачи.
Показатель обеспеченности населения донорами характеризует активность участия населения в донорском движении. В Российской Федерации значение этого показателя в последние годы имеет тенденцию к снижению и составило в 2008 г. 12,9 донора на 1000 населения (рис. 14.3).
Показатель выполнения плана заготовки крови - это важная характеристика производственной деятельности станций (отделений) переливания крови, поэтому руководители СПК должны стремиться к 100% выполнению плана заготовки крови.
Показатель переработки донорской крови характеризует полноту переработки донорской крови на компоненты. Не менее 85% заготовленной крови должно быть переработано на компоненты.
Рис. 14.3. Динамика показателя обеспеченности населения донорами в Российской Федерации (1998-2008)
Показатель средней дозы кроводачи в Российской Федерации в 2008 г. составил 430 мл крови за одну донацию. Последние годы отмечается тенденция увеличения этого показателя на фоне снижения обеспеченности населения донорами и возрастающей потребности в цельной крови, ее компонентах и препаратах. Это плохой прогностический признак с учетом того, что средняя доза кроводачи имеет определенный физиологический предел, за которым единственный путь обеспечения организаций здравоохранения кровью - увеличение количества доноров.
14.4. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
В систему оказания онкологической помощи населению входят онкологические диспансеры, хосписы или отделения паллиативной помощи онкологическим больным, смотровые и онкологические кабинеты АПУ. В 2008 г. в РФ функционировало 107 онкологических диспансеров, 2125 онкологических отделений (кабинетов), в которых работало 7720 врачей-онкологов и радиологов.
Основные задачи этих учреждений - оказание специализированной медицинской помощи больным ЗНО, проведение диспансерного наблюдения за больными ЗНО, целевых (скрининговых) меди-
цинских осмотров, а также проведения санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний.
В системе оказания специализированной онкологической помощи ведущая роль принадлежит онкологическим диспансерам, которые, как правило, организуются на уровне субъекта РФ (республики, края, округа, области). Работу диспансера возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Основная цель диспансера - разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению, обеспечение квалифицированной онкологической помощи населению прикрепленной территории. В соответствии с этой целью диспансер решает следующие задачи:
Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи онкологическим больным;
Анализ состояния онкологической помощи прикрепленному населению, эффективности и качества проводимых профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
Ведение территориального ракового регистра;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с онкологическими заболеваниями;
Подготовка и повышение квалификации врачей-онкологов, врачей основных специальностей и средних медицинских работников по вопросам оказания онкологической помощи населению;
Внедрение новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями;
Координация деятельности учреждений здравоохранения общелечебной сети по вопросам профилактики, раннего выявления ЗНО, диспансерного наблюдения и паллиативного лечения онкологических больных;
Организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по формированию здорового образа жизни, предупреждению онкологических заболеваний.
Помимо традиционных для большинства диспансеров поликлинического и стационарного отделений, в состав онкологического диспансера входят: отделение паллиативной помощи, лучевой терапии, химиотерапии, пансионат и др.
Для всестороннего анализа деятельности онкологических диспансеров используются следующие статистические показатели:
Показатель контингента больных ЗНО;
Показатель первичной заболеваемости ЗНО;
Показатель смертности от ЗНО;
Показатель одногодичной летальности;
Показатель доли больных с I-II стадиями ЗНО, выявленных при целевых медицинских осмотрах;
Показатель запущенности ЗНО.
Показатель контингента больных ЗНО дает общее представление о распространенности злокачественных новообразований, организации статистического учета и диспансерного наблюдения онкологических больных. Последние 10 лет сохраняется тенденция роста этого показателя, значение которого в 2008 г. в РФ составило 1836,0 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной заболеваемости ЗНО дополняет показатель контингента больных ЗНО и может служить одной из оценок эффективности реализации федеральных и региональных программ профилактики факторов риска возникновения ЗНО. Последние 15 лет этот показатель имеет стойкую тенденцию к росту, и в 2008 г. составил 345,6 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в учреждениях здравоохранения (рис. 14.4).
Рис. 14.4. Динамика показателя первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (1994-2008)
Показатель смертности от ЗНО может служить интегральной характеристикой уровня оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным. Динамика этого показателя в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 14.5.
Рис. 14.5. Динамика показателя смертности от злокачественных новообразований населения Российской Федерации (1999-2008)
Показатель одногодичной летальности служит одной из характеристик позднего выявления ЗНО, эффективности комплексной терапии и диспансеризации онкологических больных. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение умерших на первом году с момента установления диагноза ЗНО к общему числу больных с впервые в жизни установленным таким диагнозом. Последние годы в РФ наблюдается незначительное снижение показателя одногодичной летальности, значение которого в 2008 г. составило 29,9%. Наиболее высокие значения этого показателя отмечаются при раке пищевода
(62,3%), легких (55,4%), желудка (54,0%).
Показатель доли больных с стадиями ЗНО, выявленных
при целевых медицинских осмотрах, характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) медицинских осмотров населения. По результатам таких осмотров, проводимых на отдельных территориях РФ, в среднем выявляется лишь 55% больных с I-II стадиями злокачественных новообразований. Это свидетельствует о недостаточном уровне, с одной стороны, организации и проведения целевых медицинских осмотров населения, с другой - онкологической настороженности медицинских работников и самих пациентов.
Показатель запущенности ЗНО представляет один из основных критериев качества работы всех ЛПУ и диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.). Этот показатель определяет долю больных с IV стадией всех и с III стадией визуальных локализаций ЗНО в общем числе онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Последние годы он имеет тенденцию к уменьшению в Российской Федерации, оставаясь, однако, высоким (2008 г. - 30%).
14.5. ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Актуальность совершенствования психиатрической помощи связана с ростом распространенности психических расстройств и расстройств поведения. Правовой основой организации психиатрической помощи населению является Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 402 учреждений и 3016 отделений (кабинетов) психоневрологического профиля, в которых работало 16 165 врачей-психиатров.
Ведущее учреждение в системе оказания населению специализированной психиатрической помощи - психоневрологический диспансер, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Актуальность проблемы психического здоровья населения определяет следующие основные задачи в работе психоневрологического диспансера:
Оказание амбулаторной психиатрической и психотерапевтической помощи больным, страдающим психическими расстройствами, а также диспансерное наблюдение за ними;
Стационарная помощь больным, страдающим непсихотическими видами психических заболеваний;
Проведение профилактических осмотров, освидетельствований, судебно-психиатрической, военно-врачебной и медикосоциальной экспертиз;
Социально-трудовая реабилитация больных психическими заболеваниями;
Неотложная психиатрическая помощь, в том числе при чрезвычайных ситуациях;
Участие в решении вопросов опеки над недееспособными больными;
Оказание консультативной специализированной психоневрологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;
Психогигиеническая, санитарно-просветительная работа среди населения.
Эти задачи определяют организационно-функциональную структуру диспансера. Типовая структура диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: лечебно-диагностическое отделение с кабинетами участковых психиатров, дневной стационар для краткосрочного пребывания больных, страдающих непсихотическими видами психических заболеваний, отделение детской и подростковой психоневрологии, отделение психопрофилактики и психогигиены, отделение «Телефон доверия», кабинет социальнопсихологической помощи и др. Кроме того, в составе психоневрологического диспансера могут быть государственные лечебнопроизводственные предприятия для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов.
Диспансер может организовывать психоневрологические отделения (кабинеты) при поликлиниках общего профиля для оказания населению специализированной психоневрологической помощи.
К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность психоневрологических диспансеров, относятся:
Показатель контингента больных психическими расстройствами;
Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами;
Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами.
Показатель контингента больных психическими расстройствами
характеризует распространенность психических расстройств, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения психически больных. Последнее десятилетие отмечается тенденция к росту этого показателя за счет увеличения диспансерной группы психических больных (рис. 14.6).
Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами 1 служит косвенной характеристикой социального расслоения общества и нарушения адаптационных механизмов психики индиви-
1 Учитывается число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся за консультативно-лечебной помощью.
Рис. 14.6. Динамика показателей контингента больных и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Российской Федерации
(1998-2008)
дуума. Последние годы этот показатель стабилизировался и в 2008 г. составил 301,7 на 100 тыс. населения (см. рис. 14.6).
Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество стационарного лечения психических больных. По отдельным субъектам Российской Федерации в 2008 г. доля больных психическими расстройствами, повторно госпитализированных в психиатрические стационары в течение года, составила 20-23%, что свидетельствует о существующих резервах повышения эффективности диспансерного наблюдения и лечения психических больных.
Дальнейшее совершенствование психиатрической помощи населению невозможно без развития комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих психическими расстройствами. Эта система должна включать в себя проведение скрининговых форм медицинских осмотров населения, повышение качества судебно-психиатрической и медико-социальной экспертиз, внедрение эффективных методов психосоциальной терапии и реабилитации, обучающих программ для населения по вопросам охраны психического здоровья и профилактики суицидов. Необходимое условие для реализации этого комплекса мер - разработка современных проектов и строительство специализированных медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению.
14.6. НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Существующая проблема алкоголизма и наркомании, которая занимает одно из ведущих мест в рейтинге социальных проблем, определяет необходимость дальнейшего развития и совершенствования наркологической службы. Правовой основой решения этой проблемы является, в частности, Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 144 наркологических диспансера, 12 специализированных наркологических больниц, 3 наркологических реабилитационных центра, 1891 отделение (кабинет) в составе учреждений здравоохранения, в которых работало 5764 врача психиатра-нарколога. Наркологический диспансер служит основным звеном в организации наркологической помощи населению, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи наркологического диспансера:
Широкая антиалкогольная и антинаркотическая пропаганда среди населения и прежде всего учащихся образовательных учреждений;
Раннее выявление, диспансерный учет, оказание специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
Изучение заболеваемости населения алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, анализ эффективности оказываемой профилактической и лечебно-диагностической помощи;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с наркологическими заболеваниями;
Участие совместно с органами социальной защиты в оказании больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, находящимся под диспансерным наблюдением, социально-бытовой помощи;
Проведение медицинского освидетельствования, экспертизы алкогольного опьянения, других видов экспертиз;
Методическое руководство в организации предрейсовых осмотров водителей автотранспорта;
Организационно-методическая и консультативная помощь наркологическим кабинетам, входящим в состав других учреждений здравоохранения;
Оказание консультативной специализированной наркологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;
Подготовка и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам оказания наркологической помощи населению.
Работа диспансера строится по участковому принципу. Оптимальная организационно-функциональная структура наркологического диспансера предусматривает следующие подразделения: кабинеты участковых психиатров-наркологов, подростковый кабинет, экспертизы алкогольного опьянения, анонимного лечения, антиалкогольной пропаганды, специализированные кабинеты (невролога, психолога, терапевта), стационарные отделения, дневной стационар, организационно-методический отдел. В состав диспансера также входят лаборатория, кабинет функциональной диагностики, гипнотарий, кабинет для проведения рефлексотерапии, электросна и др. Диспансер может иметь специализированный транспорт, оснащенный оборудованием для проведения совместно с сотрудниками ГИБДД экспертиз алкогольного опьянения. Для приближения наркологической помощи к работникам промышленных предприятий, транспорта, сельского хозяйства и других отраслей диспансер, по инициативе руководителей этих предприятий, может организовывать на их территории наркологические отделения или кабинеты.
Медицинскую деятельность наркологических диспансеров характеризуют следующие показатели:
Показатель контингента наркологических больных;
Показатель первичной наркологической заболеваемости;
Показатель удельного веса больных алкоголизмом с ремиссией более 1 года;
Показатель удельного веса больных наркоманией с ремиссией более 1 года;
Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами;
Показатель повторности госпитализации наркологических больных.
Показатель контингента наркологических больных характеризует частоту заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения лиц, страдающих этими болезнями. Данный
показатель имеет тенденцию к уменьшению, что объясняется возрастающей смертностью наркологических больных среди контингентов, находящихся под диспансерным наблюдением. В 2008 г. его значение в Российской Федерации составило 2336,3 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной наркологической заболеваемости свидетельствует о распространенности среди населения алкоголизма, алкогольных психозов, наркомании, токсикомании, а также о доступности спиртных напитков и наркотических веществ. На рис. 14.7 представлена динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской Федерации.
Рис. 14.7. Динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской
Федерации (1999-2008)
Показатели удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года характеризуют эффективность лечения и диспансерного наблюдения больных, страдающих алкоголизмом или наркоманией. В 2008 г. в среднем по Российской Федерации доля больных алкоголизмом с продолжительностью ремиссии более 1 года составила 14,0%, наркоманией - 8,5%. Повышение этого показателя
напрямую связано с разработкой и внедрением новых методов лечения алкогольной и наркотической зависимости.
Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами характеризует состояние диспансеризации этих пациентов и рассчитывается, как доля больных алкогольными психозами, проходящих осмотр психиатра или нарколога с периодичностью не реже 1 раза в месяц. Диспансеризация этих больных включает, прежде всего, профилактику, в основе которой должны быть эффективные методы психотерапевтического и медикаментозного лечения алкоголизма, а также самоконтроль и контроль пациентов со стороны близких. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.
Показатель повторности госпитализации наркологических больных характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество госпитальной помощи этим больным. Доля повторно госпитализированных наркологических больных в течение года в отдельных административных территориях РФ составляет 20-25%. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, комплексное лечение, включающее в себя лекарственное лечение, а также немедикаментозные методы (плазмаферез, озонотерапию, иглорефлексотерапию, электропсихотерапию и др.), повышает результативность лечения и снижает повторность госпитализации наркологических больных в течение года.
14.7. ФТИЗИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы организации специализированной помощи больным туберкулезом определены Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В 2008 г. противотуберкулезная служба Российской Федерации включала в себя 81 больницу, 297 диспансеров общей мощностью 76 989 коек, 1837 отделений (кабинетов), в которых работало 8749 врачейфтизиатров. Специализированное учреждение здравоохранения, обеспечивающее противотуберкулезную помощь населению на прикрепленной территории, - противотуберкулезный диспансер, на который возлагаются следующие задачи:
Систематический анализ эпидемической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на подведомственной территории, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы;
Планирование совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии, учреждениями общелечебной сети, вакцинации, ревакцинации БЦЖ и организационно-методическое руководство по их проведению;
Госпитализация бактериовыделителей и изоляция новорожденных от бактериовыделителей (на период формирования поствакцинного иммунитета);
Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями (регулярное диспансерное наблюдение за ними, текущая дезинфекция очагов, ревакцинация, химиопрофилактика и др.);
Проведение совместно с учреждениями общелечебной сети, центрами гигиены и эпидемиологии, предприятиями медицинских осмотров населения с использованием флюорографических, иммунологических, бактериологических и других методов исследования;
Оказание специализированной стационарной и амбулаторнополиклинической помощи больным туберкулезом, направление их в санаторно-курортные учреждения;
Проведение комплекса мероприятий по социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом;
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности больных туберкулезом и в случае необходимости направление их на МСЭ;
Диспансерный учет и динамическое наблюдение за больными туберкулезом (своевременное обследование, лечение, химиопрофилактика).
Противотуберкулезный диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Структура противотуберкулезного диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: диспансерное отделение (для взрослых и детей), стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгенологический, эндоскопический, физиотерапевтический кабинеты, отделение реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и неспецифическими заболеваниями органов дыхания, кабинет функциональной диагностики, дневной стационар и др.
Работа в противотуберкулезных диспансерах строится по участковому принципу. В крупных городах (с населением более 500 тыс. человек), а также в муниципальных районах субъекта РФ, при наличии двух диспансеров и более, на один из них возлагаются функции межрайонного противотуберкулезного диспансера.
Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий используют следующие статистические показатели:
Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза;
Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза;
Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах;
Показатель смертности от туберкулеза.
Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза характеризует распространенность активного туберкулеза, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения этих больных. Значение этого показателя в РФ последние годы имело тенденцию к снижению, и в 2008 г. составило 190,5 на 100 тыс. населения (рис. 14.8). Наиболее высокий показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза отмечается в Республике Тыва - 670,0; Амурской области - 434,7; Еврейской автономной области - 402,1; наиболее - в Костромской области - 68,0; городе Москве - 77,9; Белгородской области - 85,4 на 100 тыс. населения.
Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза характеризует оперативную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Этот показатель последние годы характеризуется относительной стабильностью и в 2008 г. составил 85,1 на 100 тыс. населения (рис. 14.8).
Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) осмотров населения на туберкулез флюорографическим методом, который остается ведущим в ранней диагностике туберкулеза. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 0,6 больных активным туберкулезом на 1000 осмотренных лиц.
Рис. 14.8. Динамика показателей первичной заболеваемости и контингента больных всеми формами активного туберкулеза населения Российской
Федерации (1999-2008)
Показатель смертности от туберкулеза характеризует результативность проводимых профилактических мероприятий, эффективность лечения и качество диспансеризации больных туберкулезом. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 17,9 умерших от туберкулеза всех форм на 100 тыс. населения.
Меры по дальнейшему совершенствованию фтизиатрической службы в Российской Федерации, снижению заболеваемости, инвалидизации, смертности населения от туберкулеза предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Туберкулез»). В рамках этой подпрограммы ведутся строительство и реконструкция ЛПУ, оказывающих противотуберкулезную помощь населению, разработка и внедрение ускоренных, высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза, комплексных программ по повышению резистентности детского населения к заболеванию туберкулезом. Кроме того, проводится работа по внедрению комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом, относящихся к различным группам риска, совершенствованию санитарных нормативов и мер инфекционного контроля над распространением туберкулеза, созданию системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на основе
персонифицированного учета больных. Важное направление представляет повышение взаимодействия между противотуберкулезными учреждениями системы здравоохранения и учреждениями, подведомственными Федеральной службе исполнения наказаний, обеспечение их современными средствами диагностики и необходимыми противотуберкулезными препаратами.
14.8. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Для обеспечения населения дерматовенерологической помощью в Российской Федерации развернута широкая сеть учреждений, включающая в себя 229 диспансеров (общей мощностью более 17 тыс. коек), 2944 отделения (кабинета), в которых работают 10 397 врачей-дерматовенерологов. Кожно-венерологический диспансер представляет собой самостоятельное специализированное медицинское учреждение, предназначенное для оказания профилактической, лечебно-диагностической помощи населению при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и инфекциях, передающихся преимущественно половым путем, а также проведению комплекса противоэпидемических мероприятий по их предупреждению. Возглавляет диспансер главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основные задачи диспансера:
Оказание специализированной консультативной и лечебнодиагностической дерматовенерологической помощи населению в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с
ИПППП;
Проведение совместно с центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга за ИПППП и заразными кожными заболеваниями;
Оказание организационно-методической и консультативной помощи учреждениям общелечебной сети по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных, страдающих ИПППП и заразными кожными заболеваниями;
Участие в работе лицензионных и экспертных комиссий органов управления здравоохранением, ФОМС, СМО для контроля медицинской деятельностью коммерческих структур и частнопрактикующих врачей, оказывающих дерматовенерологическую, гинекологическую, урологическую помощь;
Внедрение в практику работы кожно-венерологических учреждений современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения ИПППП и дерматозов;
Пропаганда среди населения, совместно с центрами медицинской профилактики, знаний по предупреждению заразных кожных заболеваний и ИПППП и др.
Диспансер может иметь в своей структуре следующие подразделения: поликлиническое, стационарное отделения, организационнометодический отдел (кабинет), отделения первичной профилактики и периодических медицинских осмотров, клинико-диагностическую, бактериологическую, иммунологическую лаборатории, косметологическое отделение (кабинет) и др.
Для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению пациентов за данным видом специализированной помощи, в кожно-венерологических диспансерах или других ЛПУ организуются кабинеты анонимного обследования и лечения (КАОЛ), в которых анкетные данные пациента могут заполняться с его слов.
Для анализа медицинской деятельности кожно-венерологических диспансеров используются следующие показатели:
Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП;
Показатель первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями;
Показатель первичной заболеваемости чесоткой;
Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного.
Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП характеризует эпидемиологическую ситуацию по ИПППП, а также организационную работу кожно-венерологических диспансеров, учреждений общелечебной сети по их профилактике и своевременному выявлению. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 430,7 на 100 тыс. населения.
Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей представлена на рис. 14.9.
Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости сифилисом отмечается в Республике Тыва - 488,4; Республике Хакасия - 191,9; Чукотском автономном округе - 179,1; гонореей - в Республике
Рис. 14.9. Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации (1999-2008)
Тыва - 222,4; Чукотском автономном округе - 210,9; Республике Бурятия - 169,5 на 100 тыс. населения. Благополучная эпидемиологическая ситуация отмечается по сифилису в Республике Ингушетия - 10,4; Республике Дагестан - 10,5; Чеченской Республике - 19,8; по гонорее - в Чеченской Республике - 8,9; Кабардино-Балкарской Республике - 11,3; городе Москве - 17,3 на 100 тыс. населения.
Показатели первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями, чесоткой характеризуют эпидемиологическую ситуацию по микроспории, трихофитии, чесотке, своевременность выявления этих заболеваний, а также взаимодействие учреждений общелечебной сети со службами Роспотребнадзора. Значения этих показателей в РФ в 2008 г. составили соответственно 45,5 и 100,7 на 100 тыс. населения.
Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного
характеризует результативность проводимых эпидемиологических расследований и рассчитывается, как отношение числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням к общему числу зарегистрированных таких больных. Рекомендуемое значение этого показателя по ИПППП - 0,1-2,5; по грибковым кожным болезням - 1-10; по чесотке - 1-5 обследованных контактов.
Основные направления дальнейшего развития дерматовенерологической службы в РФ предусмотрены федеральной целевой программой
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Инфекции, передаваемые половым путем»). В рамках этой подпрограммы проводятся строительство и реконструкция федеральных и региональных медицинских специализированных учреждений, поэтапно внедряются информационноаналитические системы прогнозирования возникновения и распространения резистентных форм возбудителей ИПППП. Перспективным направлением здесь является изучение молекулярных механизмов развития резистентности возбудителей ИПППП к применяемым антимикробным препаратам на основе нанотехнологий. Взамен зарубежным, разрабатываются отечественные тест-системы для диагностики ИПППП с учетом молекулярных особенностей возбудителей, выявляемых на территории Российской Федерации.
14.9. СЛУЖБА ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПИДОМ
В Российской Федерации действует единая специализированная служба профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, которая включает в себя 82 федеральных и региональных Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого ВИЧ, сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». На территориях субъектов РФ функционируют Центры по профилактике и борьбе со СПИДом (далее - Центры), которые имеют свои структурные подразделения в муниципальных образованиях. Возглавляет Центр главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Основными задачами Центра служат:
Разработка и реализация комплекса мер по профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа;
Осуществление клинико-лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций, вирусных парентеральных гепатитов;
Оказание медицинской, социально-психологической и юридической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом;
Разработка территориальных целевых программ по борьбе с ВИЧинфекцией и СПИДом;
Проведение совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга ВИЧ-инфекции и СПИДа;
Организационно-методическое руководство деятельностью учреждений общелечебной сети по вопросам профилактики и своевременной диагностики ВИЧ-инфекции;
Организация пропаганды мер профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа среди населения.
Центр имеет следующие основные структурные подразделения: организационно-методический, эпидемиологический отделы, отделение профилактики, клинический отдел (диспансерное отделение и стационар, который в ряде случаев организуется на базе инфекционной больницы), лабораторно-диагностическое отделение, отдел медико-социальной и правовой помощи, административнохозяйственная часть и др.
К основным статистическим показателям, по которым анализируется медицинская деятельность Центров, а также эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, относятся:
Показатель контингента больных ВИЧ;
Показатель первичной заболеваемости ВИЧ;
Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ;
Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных;
Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения.
Показатель контингента больных ВИЧ характеризует распространенность заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека. За последние 10 лет этот показатель в Российской Федерации увеличился практически в 50 раз и составил в 2008 г. 212,2 на 100 тыс. населения. С учетом сравнительно невысокой смертности среди ВИЧ-инфицированных этот показатель в дальнейшем будет расти.
Показатель первичной заболеваемости ВИЧ характеризует эпидемиологическую ситуацию, связанную с распространенностью ВИЧ, и составил в 2008 г. 31,0 на 100 тыс. населения.
Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ, характеризует полноту обследования населения из групп риска (беременных, потребителей инъекционных наркотиков, работников коммерческого секса и др.). Рекомендуемое значение этого показателя - 100%.
Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных характеризует уровень организации динамического наблюдения за ВИЧ-инфицированными и степень доверия между пациентом и врачом. В 2008 г. в Российской Федерации доля ВИЧ-инфицированных, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 78,5%.
Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения характеризует качество эпидемиологического расследования случаев заражения ВИЧ и рассчитывается, как доля лиц с определенным путем заражения ВИЧ-инфекцией в общем числе ВИЧ-инфицированных. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения представлено на рис. 14.10.
Основными путями заражения ВИЧ-инфекцией служат внутривенное введение наркотиков (63,9%) и половые контакты (34,4%). Доминирующий путь передачи ВИЧ-инфекции для женщин является половой, для мужчин - парентеральный при внутривенном введении наркотиков. Настораживает тот факт, что в 1,1% случаев путь заражения не установлен.
Рис. 14.10. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения (2008)
Основные направления дальнейшего развития службы профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом в Российской Федерации предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «ВИЧ-инфекция») и национальным проектом «Здоровье». В рамках этих программ планируются продолжение строительства и реконструкции в субъектах РФ специализированных учреждений по профилактике ВИЧ-инфекции и лечению больных СПИДом, оснащение их современным медицинским оборудованием,
подготовка квалифицированных кадров. Приоритетным направлением является проведение фундаментальных научных исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, в частности разработка и клинические испытания диагностических и лекарственных препаратов с учетом молекулярных особенностей циркулирующих штаммов ВИЧ, совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого ВИЧ. Важнейшей задачей остаются изучение особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции и СПИД-ассоциированных заболеваний, разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности терапии, разработка комплекса мер по снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании донорской крови и ее препаратов. Для обеспечения эффективного управления службой профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом необходимо создание в странах-членах ВОЗ единой системы мониторинга и оценки в области противодействия ВИЧ-инфекции.
14.10. СЛУЖБА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Судебная медицина - это одна из отраслей медицины, представляющая собой совокупность знаний, специальных методов исследований, которые применяются для решения вопросов медикобиологического характера, возникающих у работников правоохранительных органов в процессе расследования и судебного разбирательства уголовных и гражданских дел. Кроме того, связь судебной медицины с другими медицинскими дисциплинами делает ее в отдельных случаях незаменимой в проведении комплексной экспертизы качества оказываемой населению медицинской помощи.
Область практического приложения судебной медицины - это производство судебно-медицинских экспертиз с целью диагностики смерти, оценки причиненного вреда здоровью от разных видов внешнего воздействия (физического, химического, биологического, психического), установления сроков и механизмов повреждений объектов судебно-медицинской экспертизы, идентификации личности, орудия травмы и др.
В Российской Федерации в 2008 г. зарегистрировано более 3210 тыс. преступлений, среди которых 71 700 убийств, покушений
на убийство, изнасилований, умышленных причинений тяжкого вреда здоровью. В раскрытии этих преступлений непосредственное участие принимают специалисты учреждений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).
В службу судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации входят областные, краевые, республиканские и окружные бюро судебномедицинской экспертизы (бюро СМЭ), в которых работают более 5400 судебно-медицинских экспертов.
Головное учреждение службы судебно-медицинской экспертизы - Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы
(РЦСМЭ).
Бюро СМЭ возглавляет начальник, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Главные задачи бюро судебно-медицинской экспертизы:
Производство судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов в целях установления или исключения признаков насильственной смерти, определения ее причин; характера, механизма и сроков образования телесных повреждений; установления давности наступления смерти, а также разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;
Производство судебно-медицинских экспертиз и судебно-медицинских обследований потерпевших, обвиняемых и других лиц для определения характера и тяжести вреда здоровью, механизма и давности образования телесных повреждений; половых преступлений и для разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;
Производство судебно-медицинских экспертиз вещественных доказательств путем применения различных лабораторных методов исследования объектов;
Своевременная информация органов управления здравоохранением субъектов РФ о всех случаях выявления грубых дефектов диагностики и лечения; проведение судебно-медицинских и клинико-анатомических конференций по таким случаям;
Анализ и обобщение судебно-медицинских материалов о скоропостижной смерти, промышленном, уличном и бытовом травматизме, отравлениях и других причинах смерти с целью выявления факторов, имеющих значение для разработки органами здравоохранения профилактических мероприятий;
Обеспечение системы непрерывного повышения профессионального уровня специалистов судебно-медицинской службы.
Типовая структура областных (краевых, республиканских, окружных) бюро СМЭ включает в себя следующие структурные подразделения:
Отдел судебно-медицинской экспертизы живых лиц;
Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с гистологическим отделением;
Организационно-методический отдел (кабинет):
Отделение внедрения новых технологий, вычислительной техники и программного обеспечения;
Отдел сложных экспертиз;
Отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств:
Судебно-биологическое отделение;
Судебно-химическое отделение;
Судебно-биохимическое отделение;
Судебно-бактериологическое (вирусологическое) отделение;
Спектральная лаборатория;
Лаборатория судебно-медицинских молекулярно-генетических исследований.
Для анализа деятельности бюро СМЭ используются следующие статистические показатели:
Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия;
Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта;
Показатели качества судебно-медицинских экспертиз.
Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия
Эти показатели являются составляющими общего коэффициента смертности населения.
Показатель общей насильственной смертности характеризует криминогенную обстановку в обществе и уровень защищенности граждан. Значение этого показателя в Российской Федерации за последние 6 лет имеет тенденцию к уменьшению и в 2008 г. составило 1,72 случая смерти от внешних причин (физических, химических, биологических, психических) на 1000 населения (рис. 14.11).
Показатель детской насильственной смертности служит одной из составляющих показателя общей насильственной смертности и
характеризует степень защищенности детского населения от воздействия внешних причин, приводящих к смерти. Динамика этого показателя в РФ также представлена на рис. 14.11.
Рис. 14.11. Динамика показателей общей и детской насильственной смертности в Российской Федерации (1999-2008)
Показатель частоты самоубийств дополняет показатель общей насильственной смертности и является одной из характеристик психического здоровья населения. Значение этого показателя в РФ в 2008 г. составило 27,1 случая самоубийств на 100 тыс. населения.
Показатель частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем служит одной из характеристик общей алкоголизации населения и распространенности случаев отравлений алкоголем и его суррогатами. Динамика этого показателя в РФ представлена на
рис. 14.12.
Снижение частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем последние три года объясняется в первую очередь ужесточением контроля над качеством алкогольной продукции в розничной и оптовой торговой сети со стороны учреждений Роспотребнадзора.
Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта характеризует объем выполняемой судебно-медицинскими экспертами работы и косвенно - укомплектованность должностей врачей судебно-
Рис. 14.12. Динамика показателя частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем среди населения Российской Федерации (1999-2008)
Показатели качества судебно-медицинских экспертиз
Эти показатели позволяют судить о проведении СМЭ в установленные сроки и качестве первичных заключений, исключающих необходимость дополнительных или повторных исследований.
Показатель удельного веса повторных судебно-медицинских экспертиз с изменениями первичных заключений свидетельствует об уровне квалификации врачей судебно-медицинских экспертов и качестве проведенных ими первичных СМЭ. Руководители бюро СМЭ должны стремиться, чтобы доля повторных СМЭ в общем числе проведенных экспертиз трупов и потерпевших приближалась к 0.
Показатель своевременности проведения судебно-медицинских экспертиз характеризует уровень организации и оперативность проведения СМЭ. Рекомендуемый срок проведения СМЭ - не более 1 мес. В 2008 г. в Российской Федерации доля СМЭ, выполненных в срок до 14 дней, составила 37,4%, от 15 до 30 дней - 50,7%, свыше 1 мес - 11,9%.
Дальнейшие пути развития службы СМЭ: укрепление материально-технической базы учреждений СМЭ, оснащение их современ-
ным медицинским оборудованием, повышение материальной заинтересованности работающих специалистов, улучшение взаимодействия с правоохранительными органами и патолого-анатомической службой организаций здравоохранения общелечебной сети.
14.11. СЛУЖБА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Созданная в Советском Союзе система медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, последние 15 лет переживает период стагнации, связанный как с финансовыми проблемами здравоохранения, так и с ликвидацией или изменением организационно-правовых форм физкультурных и специализированных ЛПУ.
Часть врачебно-физкультурных диспансеров была преобразована в центры медицинской профилактики с сохранением за ними функций медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также формирования здорового образа жизни среди населения.
В 2007 г. в стране функционировало 115 врачебно-физкультурных диспансеров, 114 центров медицинской профилактики, в которых работало 3479 врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине. В большинстве учреждений общей лечебной сети продолжают функционировать отделения и кабинеты лечебной физкультуры. Кроме того, при отдельных спортивных обществах и организациях работают кабинеты (центры) спортивной медицины.
Занятия спортом, как правило, сопровождаются острым и хроническим перенапряжением систем и органов человека. В зависимости от выраженности нарушения их деятельности выделяют четыре клинические формы перенапряжения:
Синдром перенапряжения центральной нервной системы;
Синдром перенапряжения сердечно-сосудистой системы;
Синдром перенапряжения печени (печеночно-болевой);
Синдром перенапряжения нервно-мышечного аппарата (мышечно-болевой).
Возникновение и развитие этих синдромов при определенном образе жизни спортсменов определяют состояние их здоровья. Проведенные исследования (Медик В.А., Юрьев В.К., 2001) показа-
ли, что удельный вес практически здоровых спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как гимнастика, плавание, борьба и другими, составляет 17%. Хронические заболевания выявляются более чем у 50% обследованных спортсменов, что обусловлено как высокой заболеваемостью населения в целом, так и недостатками спортивного отбора и методов спортивной тренировки. В структуре обнаруженной патологии превалируют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной системы и репродуктивной системы у спортсменок-женщин.
Кроме того, сокращение сети физкультурно-оздоровительных организаций, коммерциализация спортивных центров привели к снижению двигательной активности различных групп населения, особенно детей и подростков, возрастанию факторов риска развития заболеваний и физических дефектов, ухудшению физической подготовки молодежи при призыве на военную службу.
В результате анализа работы детско-юношеских спортивных школ установлено, что 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших лишь 5% признаются здоровыми, 35% имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом.
Последнее время в большинстве субъектов Российской Федерации стало больше уделяться внимания развитию лечебной физкультуры и реабилитации лиц, занимающихся физической культурой и спортом высших достижений. Ведущая роль в этом принадлежит врачебнофизкультурным диспансерам, центрам лечебной физкультуры и спортивной медицины, центрам медицинской профилактики, важнейшая задача которых - медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, а также формирование здорового образа жизни среди населения.
Рассмотрим основные направления деятельности службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины на примере врачебно-физкультурного диспансера, который решает следующие задачи:
Обеспечение медицинского контроля, диспансерное наблюдение, лечение и реабилитацию лиц, занимающихся физкультурой и различными видами спорта;
Организация медицинского обеспечения учебно-тренировочных сборов, занятий и соревнований, осуществление допуска к ним, проведение экспертизы спортивной трудоспособности;
Проведение анализа отклонений в состоянии здоровья, заболеваемости и спортивного травматизма среди лиц, занимающихся спортом и физической культурой, и разработку мероприятий по их профилактике и лечению;
Проведение медицинской реабилитации больных и инвалидов с использованием современных методик восстановительной терапии;
Проведение санитарно-просветительной работы по формированию здорового образа жизни, оздоровлению различных групп населения, в первую очередь детей и подростков, средствами физической культуры и спорта;
Анализ деятельности учреждений общей лечебной сети по медицинскому обеспечению лиц, занимающихся физической культурой и спортом, пропаганде физической активности, осуществление координации и контроля этой работы и др.
Диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.
Типовая структура врачебно-физкультурного диспансера включает в себя следующие структурные подразделения: отделение спортивной медицины; отделение лечебной физкультуры; консультативное отделение; диагностическое отделение; организационно-методический отдел; иные медицинские и административно-хозяйственные подразделения.
К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность врачебно-физкультурных диспансеров, центров лечебной физкультуры и спортивной медицины, центров медицинской профилактики, относятся:
Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением;
Показатель эффективности диспансеризации;
Показатель частоты травматизации;
Показатель полноты охвата лечением.
Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением позволяет оценить уровень организации диспансерного наблюдения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также уровень взаимодействия лечебно-профилактических и спортивных учреждений. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.
Показатель эффективности диспансеризации характеризует качество диспансерного наблюдения, полноту проводимого восстано-
вительного лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом. Этот показатель рассчитывается, как процентное отношение числа лиц, имеющих положительную динамику заболеваний, к общему числу лиц, занимающихся физической культурой и спортом, состоящих на диспансерном учете и нуждавшихся в лечении. Рекомендуемое значение показателя по основным нозологическим формам должно составлять не менее 70%.
Показатель частоты травматизации характеризует уровни подготовки спортсменов, организации тренировочного процесса и спортивных соревнований, квалификацию тренеров. Анализ этого показателя в динамике позволяет оценить эффективность мероприятий по профилактике спортивного травматизма. Значение показателя частоты травматизации по различным видам спорта колеблется от 20 до 55 случаев травм на 1000 лиц, занимающихся физкультурой и спортом.
Показатель полноты охвата лечением свидетельствует о доступности отдельных видов медицинской помощи лицам, занимающимся физкультурой и спортом, и организации их диспансерного наблюдения. Этот показатель позволяет судить о преемственности в работе врачебно-физкультурных диспансеров и специализированных медицинских учреждений. Его значение должно приближаться к 100%.
Работа по совершенствованию службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины должна быть направлена, прежде всего, на повышение качества подготовки специалистов по лечебной физкультуре, спортивной медицине, мануальной терапии, рефлексотерапии, а также на подготовку научных и педагогических кадров в области спортивной медицины и лечебной физкультуры. Необходимым условием повышения эффективности лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, инвалидов, служат укрепление материально-технической базы учреждений восстановительного лечения, разработка и внедрение современных методов реабилитации. Важнейшей задачей остается формирование в обществе культа здоровья путем пропаганды среди населения здорового образа жизни, развития массовой физической культуры и спорта.
Дальнейшее совершенствование специализированных видов медицинской помощи населению РФ должно идти в первую очередь по пути развития высокотехнологичных видов помощи. Это касается, в частности, повышения доступности высоких меди-
цинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии и, прежде всего, для лечения детей. Особенно актуально для улучшения медицинской помощи сельским жителям развитие сети межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров. Перспективным направлением является реконструкция и переоснащение существующих центров высоких медицинских технологий, а также строительство новых центров в первую очередь в субъектах РФ на территориях Сибири и Дальнего Востока.
Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).
Специализированная медицинская помощь является неотъемлемой частью организации лечебно-профилактической помощи населению. От уровня специализации, форм и методов организации специализированных видов медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.
Специализированную лечебно-профилактическую помощь оказывают:
- в территориальных учреждениях (поликлиниках, амбулаториях, женских консультациях и т. д.);
- в поликлинических отделениях диспансеров или консультационных специализированных поликлиниках;
- в стационарных отделениях диспансеров или специализированных стационарных отделениях;
- в специализированных центрах, как правило, на базе НИИ и клиник, где предоставляется уникальная высококвалифицированная консультативная и лечебная помощь.
В системе организации специализированной медицинской помощи населению главная роль принадлежит диспансерам.
Диспансер - самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определенным группам больных.
В системе отечественного здравоохранения действуют следующие типы диспансеров : кардиологический, противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический, врачебно-физ- культурный, психоневрологический, наркологический, противозобный, трахоматозный.
Диспансер рассчитан на обслуживание населения области, края или района города. Диспансер состоит из поликлиники и стационара. Организация, содержание и характер работы диспансера зависят от его профиля. Основные принципы работы любого диспансера: активное раннее выявление больных, патронаж (систематическое наблюдение за выявленными больными), проведение общественной и индивидуальной профилактики.
Больных выявляют по результатам медицинских осмотров, при обращении больных в поликлинику и амбулаторию, при обследовании семей больных и людей, контактировавших с ними.
Общественная профилактика в работе диспансеров предполагает проведение предупредительных мероприятий, направленных на здоровый образ жизни, улучшение условий труда и быта, массовые оздоровительные мероприятия.
Работа диспансеров строится по участково-территориальному принципу. Сотрудники диспансера активно выявляют среди населения больных, регистрируют их, проводят систематическое активное наблюдение за выявленными больными, оказывают специализированную лечебную помощь, изучают заболеваемость, причины и условия возникновения и распространения заболеваний, ведут санитарно-просветигельскую работу. Наряду с диагностикой, лечением и профилактикой важнейшей составляющей работы диспансеров является реабилитация. Особое значение реабилитация приобретает в системе специализированной медицинской помощи кардиологической, онкологической, неврологической, травматологической и ортопедической служб.
комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование Основными видами С.м.п., оказываемой в чрезвычайных ситуациях, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая, травматологическая, нефрологическая, радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, акушерско-гинекологическая, педиатрическая, а также помощь пораженным с повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, мочеполовой системы, инфекционным больным и др.
EdwART. Словарь терминов МЧС , 2010
Смотреть что такое "Специализированная медицинская помощь" в других словарях:
Специализированная медицинская помощь Энциклопедия права
Специализированная медицинская помощь - 1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования… … Официальная терминология
Специализированная медицинская помощь - 2.5 Специализированная медицинская помощь комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно диагностическое оснащение и оборудование. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Специализированная медицинская помощь - (англ. specialized medical aid) в РФ медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. В соответствии с Основами законодательства… … Большой юридический словарь
Специализированная медицинская помощь - комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемый врачами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно диагностическое оснащение и оборудование … Гражданская защита. Понятийно-терминологический словарь
Специализированная медицинская помощь ВИЧ-инфицированным в городе Москве - Специализированная медицинская помощь ВИЧ инфицированным вид медицинской помощи, оказываемой ВИЧ инфицированным городским специализированным учреждением в области профилактики ВИЧ инфекции и лечебно профилактическими учреждениями города Москвы по … Официальная терминология
Медицинская помощь Энциклопедия права
I Медицинская помощь в военно полевых условиях комплекс лечебно профилактических мероприятий, осуществляемых последовательно и преемственно медицинской службой на поле боя, в очагах массовых поражений и на этапах медицинской эвакуации с целью… … Медицинская энциклопедия
Медицинская помощь - см. Медицинское вмешательство; Первичная медико санитарная помощь; Скорая медицинская помощь; Специализированная медицинская помощь … Большой юридический словарь
Высшая форма М. п., оказываемая врачами специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования … Большой медицинский словарь
Специализированная медицинская помощь
С вступлением в силу Федерального закона "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ (в ред. Федерального закона от 04.07.2003 года N 95-ФЗ) установившего, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения относится организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, особую актуальность в профессиональном сообществе приобрели несколько вопросов:
что такое специализированная помощь;
какие медицинские организации относятся к специализированным;
только ли специализированные медицинские организации оказывают специализированную медицинскую помощь или, иными словами, оказывают ли специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных больниц различного уровня, специализированную медицинскую помощь;
в чьей собственности должны находится специализированные медицинские организации и, следовательно, кто несет расходные обязательства по финансированию медицинской помощи, оказанной в них?;
Статьей 40 Основ законодательства об охране здоровья граждан (в ред. N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года) установлено, что, что "специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность.
Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) в соответствии с настоящими Основами, является расходным обязательством субъекта Российской Федерации.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации".
Закон определил, что в отличие от первичной медико-санитарной помощи специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые наряду с видами медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Федеральный закон N 122-ФЗ устранил в Основах противоречия в части делегирования полномочий по установлению стандартов специализированной медицинской помощи субъектами Российской Федерации, уравняв в правах республики в составе Российской Федерации, области, края, города Москву и Санкт-Петербург, исключив саму возможность такого делегирования.
Однако оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами ограничено государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Законодатель не обязал частные медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской деятельностью, предоставлять медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Это противоречит положениям Конституции Российской Федерации (статья 71) об отнесении стандартизации к сфере компетенции Российской Федерации, установлении равных прав организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности, равных прав граждан на получение медицинской помощи.
Сохранились и противоречивые положения статей Закона в отношении лицензирования. Законодатель сохранил норму, устанавливающую, что учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, лицензируются. При этом указания о лицензировании учреждений, чья медицинская деятельность относится к первичной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Законодательство о лицензировании закрепляет норму о лицензировании медицинской деятельности, не разделяя ее на виды. В связи с этим необходимо внести соответствующие поправки в отраслевое законодательство.
Таким образом, данная статья закона также не дает ответа на вопросы, а только подтверждает их обоснованность.
Ответы на эти вопросы медицинское сообщество ожидало найти в Приказах Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 года N 627, которым утверждена новая номенклатура учреждений здравоохранения и от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи".
Вместе с тем, эти Приказы еще более осложнили понимание и реализацию законодательства о разграничении полномочий.
Так, новый Приказ о единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения мало чем отличается от старого. В Приказе от 03.06.2003 года N 229 (далее - Номенклатура 2003) все типы детских медицинских учреждений поименованы отдельной строкой, а в Приказе от 02.10.2005 года N 627 (далее - Номенклатура 2005) они указаны "в том числе", что не меняет дело. Исключена из перечня учреждений, как самостоятельный тип учреждения, Российская детская клиническая больница Минздрава России и внесена в больницы республиканские, в том числе детские. Из Номенклатуры 2005 исключены центральные окружные больницы (бывшие больницы "водников"), а также все типы больниц на железнодорожном транспорте, поскольку они не относятся ни к государственной, ни к муниципальной системе здравоохранения.
Вместе с тем Минздравсоцразвития России является федеральным органом государственной власти, реализующим государственную политику и осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Исходя из наделенных полномочий, он должен определять номенклатуру организаций здравоохранения для всех ведомств, уровней власти, а также систем здравоохранения, в том числе частной.
Кроме того, в Номенклатуре 2005 уточнено название медицинского учреждения, осуществляющего сестринский уход - дом (больница) сестринского ухода, исключен тип больниц "1.2. Клиники", что совершенно правомерно.
Раздел "1.1.2. Специализированные больницы" не претерпел изменений.
Из данной конструкции Приказа следует, что областные, республиканские, краевые больницы, входящие в раздел 1.1.1., не являются специализированными и не могут финансироваться из бюджета субъекта Российской Федерации. Также Приказ не относит к специализированным учреждениям лепрозории, что не правильно по сути, а также госпитали. Вместе с тем в Приказе N 633 указано, что госпитали оказывают специализированную медицинскую помощь.
Из редакции N 95-ФЗ и Приказа Минздравсоцразвития России следует, что субъекты Российской Федерации могут финансировать только диспансеры и специализированные больницы, поименованные в разделе 1.1.2. Номенклатуры 2005 и центры специализированных видов медицинской помощи, поименованные в разделе "Центры, в том числе научно-практические" (раздел 1.4).
В логике Приказа центры диабетологический, наркологический реабилитационный, поименованные также в разделе 1.4 Номенклатуры 2005 не являются специализированными организациями здравоохранения, в то время как диспансеры наркологический и эндокринологический закон, следовательно, и Приказ относят к организациям здравоохранения, оказывающим специализированную медицинскую помощь.
Из раздела "центры" исключен ряд учреждений здравоохранения особого типа: Национальный медико-хирургический центр Минздрава России, центр окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, центр клинический, центр амбулаторного диализа, как самостоятельное учреждение.
Из названия центров специализированных видов медицинской помощи исключено слово "организации", центры реабилитации стали одним из типов учреждений здравоохранения, а не эксклюзивным учреждением здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации, центры окружной медицинский и медицинский Минздрава России стали окружными медицинскими центрами.
Из раздела "Учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови" исключены станции скорой помощи и неотложной помощи, из раздела "Учреждения охраны материнства и детства" исключен Российский реабилитационный центр "Детство" Минздрава России, введен новый тип учреждений здравоохранения "Центр охраны репродуктивного здоровья подростков". Дома ребенка объединены, специализированные указаны в том числе. При этом в пункте 8 Примечания указан перечень специализированных домов ребенка, из чего может следовать, что они являются специализированными учреждениями здравоохранения и должны быть отнесены к расходным полномочиям субъектов Российской Федерации. Во исполнение этого пункта и произошла передача этих домов ребенка в ведение субъектов Российской Федерации.
Попытаемся найти в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи" ответ на вопрос, что относится к специализированной медицинской помощи и что к первичной медико-санитарной?
Приказ разделяет медицинскую помощь на первичную медико-санитарную помощь, медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, скорую специализированную помощь (санитарно-авиационную) и высокотехнологическую (дорогостоящую) медицинскую помощь.
Особое внимание обращает на себя тот факт, что Приказ относит к первичной медико-санитарной помощи 31 вид медицинской помощи, начиная от терапии и, заканчивая сердечно-сосудистой хирургией, которые в разделе "Специализированная медицинская помощь" поименованы как специализированные виды медицинской помощи.
Также в Приказе указывается перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. К ним относятся - амбулатории (при этом, они исключены как самостоятельный тип учреждений из Номенклатуры 2005), центры общей врачебной (семейной практики), участковые больницы, районные больницы, центральные районные больницы, дома сестринского ухода, хосписы, поликлиники, в том числе детские, городские поликлиники, в том числе детские, центры, медсанчасти, городские больницы, дома ребенка, женские консультации, родильные дома, больницы скорой медицинской помощи, перинатальные центры.
Для того, чтобы разобраться в понятии первичной медико-санитарной помощи следует обратиться к нормам закона Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Так в статье 38 Основ определено: "Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами, является расходным обязательством муниципального образования.
Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".
В статье 13 Основ "Муниципальная система здравоохранения" законодатель еще раз закрепляет источники финансирования первичной медико-санитарной помощи.
Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.
Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".
Из данных норм следует, что основным источником финансирования деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, а также медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, должен быть бюджет муниципального образования, а обязательное медицинское страхование является не обязательным источником финансирования и может, "также" как и другие источники, использоваться по решению органов местного самоуправления. Такое закрепление источников финансирования абсолютно противоречит основным принципам обязательного медицинского страхования и законодательству его регулирующему. Именно первичная медико-санитарная помощь должна финансироваться из средств обязательного медицинского страхования, поскольку является основным, доступным, бесплатным видом медицинской помощи. Основным источником ее финансирования является обязательное медицинское страхование, основанное на солидарной финансовой ответственности здоровых в пользу больных, молодых в пользу старых, богатых в пользу бедных.
Кроме того, законодатель, в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти, исключил из понятия медико-санитарная помощь, такие ее важнейшие составляющие как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническую обработку в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами санитарно-эпидемиологической службы, которые относятся к компетенции федерального центра. Это приведет к ухудшению проведения профилактических мер.
В редакции Основ от 1993 года в первичную медико-санитарную помощь входили меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства, которые исключены Федеральным законом N 122-ФЗ. Полное исключение этих мер неоправданно. В первичную медико-санитарную помощь должны входить меры по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства. И это должно быть закреплено законом.
Нельзя не отметить, что при внесении изменений в данный закон летом 2004 года, необходимо было понятие "медицинское обслуживание", правовой и организационный смысл которого малопонятен, заменить конституционным понятием - медицинская помощь.
Кроме того, следует отметить, что в определении специализированной медицинской помощи указываются технологии диагностики и лечения, а в первичной медико-санитарной помощи только технологии профилактики и лечения.
Ранее Основами закреплялось установление объемов первичной медико-санитарной помощи местными администрациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Порядок оказания поручалось устанавливать органам управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Федеральным законом N 122-ФЗ эти нормы были исключены, установление объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи в законе определено в достаточно общей форме - "в соответствии с законодательством".
Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи определен Приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 года N 487. Указанный порядок регулирует вопросы, связанные с организацией оказания данного вида медицинской помощи. Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны осуществлять свою деятельность в соответствии с установленным порядком. Согласно Приказу, в первичную медико-санитарную медицинскую помощь входит, в том числе, и медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Первичная медико-санитарная помощь оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, а именно амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые в Приказе специально перечислены: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация.
Приказ дублирует норму закона об участии в оказании первичной медико-санитарной помощи учреждений государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Следует отметить, что Приказ (пункты 8 и 9) подробно определяет структуру амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, причем в отношении стационарной помощи уточняется, что она предоставляется населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях без уточнения их типов, определенных Номенклатурой-2005.
Таким образом, только в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 определен перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в больничных учреждениях - участковых, районных и центральных районных больницах, домах сестринского ухода и хосписах, центрах, медсанчастях, городских больницах, домах ребенка, родильных домах, больницах скорой медицинской помощи, перинатальных центрах. При этом ссылка на предыдущий Приказ отсутствует.
Приказ (пункт 7) уточняет, что обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными) акушерами-гинекологами, другими врачами специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим образованием, в соответствии с установленным порядком.
Из данного определения следует, что врачи-специалисты оказывают первичную медико-санитарную помощь в соответствии с их специальностью и занимаемой должностью. Специалисты тех же специальностей оказывают и специализированную медицинскую помощь по 31 специальности. То есть по 31 специальности медицинская помощь может быть специализированной и первичной медико-санитарной, и только по 16 специальностям медицинская помощь является специализированной. Так, например, сердечно-сосудистая хирургия, оказываемая больницей скорой помощи городского округа, относится к первичной медико-санитарной медицинской помощи, а сердечно-сосудистая хирургия, организованная в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации - госпитале, центре, областной краевой, республиканской, окружной больнице, является специализированной сердечно-сосудистой хирургией.
Гематологическая, дерматовенерологическая, диабетологическая, колопроктологическая, неонатологическая, онкологическая для взрослых и детей, специализированная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях, психиатрическая, психиатрическая-наркологическая, стоматологическая, урологическая-андрологическая, фтизиатрическая, медико-генетическая медицинская помощи (всего 16) являются специализированными.
Возникает вопрос об отличии этих двух видов медицинской помощи, оказываемых в рамках одной специальности. Возможно ли разграничение по заболеваниям, стандартам медицинской помощи, применяемым технологиям, уровню подготовки специалистов, другим критериям. Теоретически можно обосновать что угодно. Практически это невозможно. Разграничение, установленное данным Приказом искусственное и совершенно не решает вопросы разграничения полномочий в сфере здравоохранения и закрепления источников финансирования по уровням власти.
При этом нельзя не отметить, что данный Приказ совершенно лишает население муниципальных образований доступной фтизиатрической медицинской помощи, так ее оказывать можно только в специализированном диспансере и специализированной больнице. Население сельских районов должно будет ехать в эти специализированные учреждения. Логика Приказа не позволяет иметь в штате центральной районной больницы фтизиатра и фтизиатрическое отделение. Это управленческое решение незамедлительно реализовались в стагнации показателей заболеваемости туберкулезом и росте показателей смертности.
Аналогичная ситуация складывается и с доступностью других видов медицинской помощи.
Отдельно следует остановиться на доступности стоматологической помощи, которая Приказом отнесена только к специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации: областной, краевой, республиканской больнице диспансере, специализированной больнице, госпитале (из чего следует, что он является специализированным медицинским учреждением, вместе с тем, в Номенклатуре 2005 он к таковым не относится), в центре без указания специализированном или других видов, и самое главное в поликлинике (без указания ее профиля), которая не относится к специализированным учреждениям здравоохранения.
Результатом такого искусственного разделения медицинской помощи, может стать разрушение соответствующих служб медицинской помощи, снижение доступности и ухудшение ее качества, снижение показателей заболеваемости и повышение уровня смертности. Самое главное, это не соответствует законодательству о разграничении полномочий.
Приказ также уточняет, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системе здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Из данных норм следует, что первичная медико-санитарная помощь входит в программу государственных гарантий.
При этом законодатель допустил, что государственные и частные организации здравоохранения могут оказывать первичную медико-санитарную помощь по договорам со страховыми медицинскими организациями, не уточнив какой вид страхования они будут осуществлять - обязательное или добровольное медицинское страхование. Таким образом, в данном определении отсутствует четкость в разграничении полномочий по осуществлению финансирования.
Такая двойственность в определении видов медицинской помощи приводит к различному пониманию при определении мер по реструктуризации медицинской помощи. Возникает еще один вопрос. Что относится к первичной медико-санитарной помощи?
Согласно N 131-ФЗ и Основам в ред. N 122-ФЗ это весь объем медицинской помощи, предоставляемый медицинскими организациями муниципальных образований - муниципального района и городского округа, которые оказывают как амбулаторную, так и стационарную медицинскую помощь. Вместе с тем, среди многих специалистов в области организации отечественного здравоохранения прочно закрепилось мнение, что первичная медико-санитарная помощь - это исключительно амбулаторная медицинская помощь, оказываемая по месту жительства участковыми врачами. Последнее толкование связано с проведением параллелей с зарубежными аналогами при определении этого вида медицинской помощи. Действительно, в системах здравоохранения зарубежных стран, с развитой системой общей врачебной (семейной) практики, общепрактикующий врач оказывает достаточно широкий спектр медицинских услуг и направляет пациента для амбулаторной консультации к специалисту больницы или на госпитализацию. Достаточно редко специалисты больниц консультируют больных у врача общей (семейной) практики или в групповой практике.
Полагаю в федеральном законе целесообразно закрепить понятие первичной медико-санитарной медицинской помощи с учетом рекомендаций Алма-атинской конференции, законодательства о разграничении полномочий и исторически сложившихся особенностей отечественной системы здравоохранения в следующей редакции:
"Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным для каждого гражданина, доступным и бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой гражданину медицинскими организациями муниципального района или городского округа, а также отдельным категориям граждан в медицинских организациях субъектов Российской Федерации или Российской Федерации, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает:
первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) в медицинских организациях муниципальных образований;
специализированную медицинскую помощь первого и второго уровня, оказываемую врачами специалистами амбулаторных и больничных организаций здравоохранения муниципальных образований;
первичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь первого уровня, оказываемую отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством в амбулаторных организациях субъекта Российской Федерации и Российской Федерации.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний (состояний), а также травм, отравлений, санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам, включая санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия".
Специализированную медицинскую помощь оказывают врачи-специалисты в специализированных лечебных учреждениях фронта с применением необходимых видов мед. оснащения. Специализированная медпомощь - высший вид квалифицированной медпомощи, предусматривающий наиболее полное и широкое использование последних достижений той или иной области медицинской науки в практике лечения пораженных и больных.
В ходе Великой Отечественной войны в СССР была создана стройная, научно обоснованная система специализированной медицинской помощи. В послевоенный период на основе изучения и критического анализа полученного опыта происходит дальнейшее развитие и совершенствование специализированной медицинской помощи.
В связи с возможным применением средств массового поражения могут появиться совершенно новые контингента пораженных и больных, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи.
Оказание специализированной медицинской помощи может осуществляться в полевых подвижных госпиталях (хирургическом, терапевтическом, инфекционном, неврологическом), в госпитале для легкораненых и в эвакуационных госпиталях. В зависимости от количества поступающих пораженных и больных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, и имеющегося в данный момент числа лечебных учреждений могут быть созданы госпитали, целиком специализированные по одному профилю или имеющие в своем составе специализированные отделения.
Специализация госпиталей осуществляется как введением в их штаты специалистов и необходимого оснащения, так и путем придания хирургическим и терапевтическим полевым подвижным госпиталям специализированных групп медицинского усиления из отдельного отряда специализированной медицинской помощи.
Одним из основных требований, предъявляемых к организации мед. помощи в военно-полевых условиях, являются преемственность и последовательность в проведении лечебно-профилактических мероприятий на основе единых принципов оказания мед. помощи пораженным и больным. Преемственность в лечении достигается прежде всего единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными методами профилактики и лечения поражений и заболеваний военного времени. Вместе с тем преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлена только в том случае, если на каждом последующем этапе мед. эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была оказана пораженному или больному. Это достигается четким ведением мед. документации, в частности тщательным заполнением первичной медицинской карточки и ведением историй болезни (см. Лечебно-эвакуационное обеспечение войск, Этапное лечение).
Важным требованием к организации медицинской помощи в военно-полевых условиях является также своевременность ее оказания. Медицинская помощь должна быть оказана в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья пораженного или больного. Особое значение имеет своевременное проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.
Своевременность оказания медицинской помощи достигается включением в состав войск действующей армии необходимых штатных сил и средств медслужбы, быстрейшим выносом и вывозом пораженных и больных с поля боя или из очагов массового поражения и их транспортировкой на этапы мед. эвакуации, четкой организацией работы на этапах. Немаловажное значение имеет также рациональная расстановка этапов мед. эвакуации.
См. также Медицинская служба гражданской обороны.
Учреждения, входящие в систему здравоохранения РФ, оказывают населению различные виды медицинской помощи.
Медицинская помощь — совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах, лицами, имеющими высшее и среднее медицинское образование.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в том числе на дому при вызове медицинского работника, в дневном стационаре), то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
3) стационарно, то есть в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
Существуют несколько классификаций видов медицинской помощи.
Согласно «Основам» выделяют:
— первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную, врачебную;
— специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь;
— скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
— паллиативную медицинскую помощь.
Наиболее массовым видом медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи гражданам и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний и их медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.
Специализированная медицинская помощь включает в себя лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и лечения, использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.
Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых, сложных и/или уникальных, а также ресурсоемких методов лечения, включая клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемым Минздравсоцразвития России.
Скорая медицинская помощь — круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях (подробнее см. гл. 15).
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни безнадежно больных граждан и членов их семей, с целью избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания.
Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной помощи.
Другая классификация видов медицинской помощи основывается на номенклатуре учреждений здравоохранения , а также стоящих перед ними задачах:
— амбулаторно-поликлиническая (внебольничная) медицинская помощь;
— больничная (стационарная) медицинская помощь;
— неотложная медицинская помощь;
— скорая медицинская помощь;
— санаторно-курортная медицинская помощь.
По форме оказания медицинская помощь может быть:
— плановая — медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
— неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи;
— экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни пациента состояний.
Кроме того, медицинскую помощь с учетом этапов ее оказания и уровня специализации можно классифицировать следующим образом:
— первая медицинская;
— доврачебная;
— первая врачебная;
— специализированная;
— высокотехнологичная.
Перечень видов медицинской помощи, с одной стороны, во многом зависит от поставленных перед системой здравоохранения задач, с другой — влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры самих учреждений здравоохранения.
Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного Национального проекта «Здоровье»
4.1.6 Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях
5. Оказание первой медицинской помощи при различных отравлениях
токсический отравление диагностика помощь При отравлении медикаментами, алкоголем и его суррогатами, различными техническими жидкостями, инсектицидами, грибами, ядами растительного и животного происхождения, прежде всего…
Оказание первой медицинской помощи при ожогах
2 Оказание первой медицинской помощи при ожогах
Первая помощь — это простейшие срочные меры, необходимые для спасения жизни и здоровья пострадавшего при повреждениях, несчастных случаях…
Оказание первой помощи при различных травмах
2 Оказание первой помощи при вывихе
Вывихом называется смещение суставных концов костей. Когда суставные поверхности не соприкаса-ются, говорят о полном вывихе, а когда хотя бы час-тично соприкасаются — о неполном. При вывихе про-исходит разрыв суставной сумки и капсулы сустава…
1.
Организация специализированной медицинской помощи
Оказание неотложной помощи
В крупномасштабных войнах с массовыми санитарными потерями определяющим моментом организации анестезиологической и реаниматологической помощи является несоответствие возможностей медицинской службы объему возлагаемой на них работы…
Организация помощи в начальный период крупномасштабной войны
2. Оказание помощи на местах
На последующих этапах объем реаниматологической помощи возрастает. В медицинском пункте батальона фельдшер имеет возможность провести оксигенотерапию с помощью аппарата КИ-4…
Основные концепции здравоохранения в России и мире
2.1 Система организации медицинской помощи населению
С первой половины ХХ века по настоящее время в России реализуется двухуровневый принцип построения системы медицинской помощи населению…
Особенности поведения с умирающими больными
3. Оказание помощи при терминальных состояниях
Основными реанимационными мероприятиями при клинической смерти является непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание, которые должны обязательно проводиться одновременно…
Спортивные травмы
2. Оказание первой медицинской помощи
Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п…
Тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при неотложных состояниях при травмах, синдроме длительного сдавливания
1.1 Организация скорой медицинской помощи населению г. Бугуруслан ГБУЗ БГБ «ССНМП»
Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия…
Травмы в спорте
3. Оказание первой помощи
Качество и особые условия оказания первой помощи, ее своевременность с учетом специфики травмы отражаются на эффективности дальнейшего лечения…
1.2 Обеспечение качества оказания медицинской помощи населению в рамках концепции региональной Программы модернизации системы здравоохранения Забайкальского края на 2011-2012 годы
Основанием для разработки Программы модернизации здравоохранения Забайкальского края на 2011-2012 годы является Проект Федерального закона (от 25 мая 2010 г.) «Об обязательном медицинском страховании»…
Формирование системы обеспечения качества на примере больницы восстановительного лечения в условиях модернизации здравоохранения
2.
СИСТЕМА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
Формирование системы обеспечения качества на примере больницы восстановительного лечения в условиях модернизации здравоохранения
2.1 Принципы организации системы контроля качества оказания медицинской помощи населению на территории Забайкальского края
В целях обеспечения эффективности функционирования системы здравоохранения Забайкальского края одним из приоритетных направлений его развития должно являться повышение доступности и качества медицинской помощи населению…
Функция врачебной должности, методика расчета. Значение этого показателя при планировании потребности в медицинских кадрах
1.6 Объемы медицинской помощи, предоставляемые населению городскими ЛПУ, участвующими в реализации Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью
Таблица 5 Наименование видов помощи Нормативы программы государственных гарантий Предоставлено за 2007 год Всего в т. ч. за счет средств ОМС Бюджета 1.Амбулаторно-поликлиническая помощь 1.1…
Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
Специализированная помощь
текст в предыдущей)
(см. текст в предыдущей)
5 — 7. Утратили силу с 1 января 2017 года. — Часть 8.1 статьи 101 данного Федерального закона (ред. 14.12.2015).
(см. текст в предыдущей)
7.1. Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования.
(часть 7.1 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
8. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 8 в ред. Федерального закона от 29.07.2017 N 242-ФЗ)
(см. текст в предыдущей)
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Время, объем и характер специализированного лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пострадавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику прогнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика позволяет предсказать исход травмы в момент доставки пострадавшего в лечебное учреждение, а также определить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике//Вест. хир.,
* Осущестапяется врачом-реаниматологом или анестезиологом.
1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать и методические рекомендации Полтавского медицинского стоматологического института (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в частности - рекомендацию об использовании никотиновой пробы и электрокожных (адреналиновой либо диониновой) проб для диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагностируемого у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отмечаются отклонения показателей гидрофильной пробы кожи предплечий пострадавшего, минерального состава крови, ее белковых показателей, витаминов гоуппы С, В и т.
д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челю-стных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с благоприятным исходом
Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций — первичной хирургической обработкой ран, диагностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш остеосинте-зом длинных трубчатых костей.
Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений че-люстно-лицевой локализации.
Вопрос об особенностях деонтологических основ первой встречи больного с любым заболеванием или повреждением челюстно-лицевой области нами достаточно полно освещен в монографии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в приемном покое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирурги.
Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писателя А. Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно в отношении врачей, оказывающих неотложную помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица.
Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обороны» в медицине, то пункт неотложной хирургической помощи можно назвать «медсанбатом мирного времени», где дежурных врачей
ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти; окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее острый остеомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи поступают больные с множественными травмами, в состоянии шока или коллапса; они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травматолога общего профиля, нейрохирурга и др.
В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболеваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.
К сожалению, на пунктах неотложной помощи не всегда дежурят достаточно квалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится организовывать так называемые факультативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев - обращаться к консультации профессоров разных профилей (главным образом - челюстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и практических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь быстро принимать решение и быстро его осуществлять (иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного профиля - офтальмолога, оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду сострадание «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зубов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого общения с окружающими наносит пострадавшему молниеносную психическую травму, из-за которой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения, вплоть до травматических психозов, желания покончить с со-
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществить самоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими.
По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображенного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становятся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками.
Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь — впереди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зрения пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к произошедшему.
Нередко на пункты неотложной помощи поступают пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях от врача требуются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего;
в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже в небольшой степени) может маскировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления. В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области признаков повреждения органов брюшной полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться нераспознанными гипергликемическая или уремическая кома, отравление техническими спиртовыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадавшему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелого коматозного больного с травмой лица «вдвойне оскорбительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может быть квалифицирована как небрежность в работе врача, повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немедленная консультация терапевта могут предуп
редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с комой, инфарктом миокарда и другими острыми заболеваниями.
К сожалению, на пункт неотложной медицинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или родственниками) и непрофильные больные, например пострадавший с небольшим повреждением мягких тканей лица в сочетании с травмой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровотечением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антикоагулянты, с признаками «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение).
И тут начинается дискуссия медиков в присутствии пострадавшего (больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д. Все это слышит и без того страдающий человек.
Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свободных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых условиях врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в госпитализации больному. А недостатки в предшествовавшем лечении - тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представляют себе свои юридические права и обязанности. Они не понимают,что можно говорить больному, ачто нужно завтра сказатьтолько своему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнительных страданий. Не следует забывать, что вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родственниками еще и как прозрачный намек на необходимость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в среде медицинских работников, а в случае повторения таких деонтологических ошибок - изгнания из медицины (даже в условиях рыночных отношений).
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями
Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, напомним следующее: «Только тот - настоящий хирург, достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,- кто к каждому больному относится, как к близкому и родному человеку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажись он в таком положении Это основа основ взаимоотношений между врачом и больным, а для хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам представляется, должен руководствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического - в особенности.
Экстренное специализированное лечение по вреждений лица включает остановку кровотечения из магистральных сосудов и нормализацию внешнего дыхания
Раннее специализированное лечение направлено на предупреждение воспалительных осложнений, вправление и надежное закрепление от-ломков костей Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надежные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача
Раннее специализированное лечение повреж дений лица проводят при стабилизации гемо динамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии.
При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует проводить в полном объеме При эффективности интенсивной терапии такое лечение возможно спустя 4-7 ч после травмы.
При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемо го периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализированное лечение повреждений лица можно проводить в полном объеме, но отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики.
Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства Лечение повреждений лица в таких случаях проводят после устойчивой стабилизации функций систем жизнеобеспечения.
Отсроченное специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреждений, нередко спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает борьбу с возникшими вос
палительными осложнениями, вправление и закрепление отломков костей при переломах.