Стеноз устья аорты - сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана. Стеноз устья аорты может быть клапанным, подклапанным и надклапанным. Подклапанный стеноз также характерен для гипертрофической кардиомиопатии. Стеноз устья аорты часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. В этой статье мы рассмотрим симптомы стеноза устья аорты и основные признаки стеноза устья аорты у человека.
Причины стеноза устья аорты
Распространённость
Стеноз устья аорты составляет 25% всех клапанных пороков сердца. Около 80% больных симптомами стеноза устья аорты - мужчины.
Стеноз устья аорты и недостаточность аортального клапана
В результате фиброзных сращений створок аортального клапана происходит неполное открытие клапана в систолу левого желудочка (стеноз устья аорты), а в диастолу левого желудочка створки не могут полностью сомкнуться из-за укорочения и утолщения створок - возникает регургитация крови в левый желудочек (недостаточность аортального клапана). Аускультативная картина при этом будет складываться из двух отдельных шумов - систолического и диастолического (стеноза устья аорты и недостаточности аортального клапана). Аналогичные изменения могут быть и в клапане лёгочной артерии, и в трёхстворчатом клапане.
Причины появления стеноза устья аорты
Клапанный стеноз устья аорты может возникать в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожилого возраста, при инфекционном эндокардите, СКВ, ревматоидном артрите.
При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэтому аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка.
Аналогичные изменения аортального клапана возникают при ревматоидном артрите, СКВ (однако они выражены значительно в меньшей степени).
Симптомы стеноза устья аорты
В большинстве случаев стеноз устья аорты протекает бессимптомно. Жалобы больных появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы или до 0,5 см2 на 1 м2 площади поверхности тела. Основные симптомы выраженного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия напряжения, обмороки.
Загрудинные боли при физической нагрузке - результат относительной коронарной недостаточности.
Синкопе (потеря сознания) при физической нагрузке возникает из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе и/или вследствие аритмии. Обмороки в покое могут быть результатом желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады.
Одышка, сердечная астма, отёк лёгких, ортопноэ возникают вследствие развития легочной гипертензии в лёгочных венах ("пассивного", венозного типа при снижении сократительной функции левого желудочка и левого предсердия).
Отёк лёгких и хроническая сердечная недостаточность развиваются при резко выраженном стенозе. Венозный застой в большом круге кровообращения с увеличением печени и периферическими отёками - результат увеличения системного венозного давления и задержки воды и солей. Это может вести к желудочно-кишечным кровотечениям и анемии (редкое осложнение).
Внезапная сердечная смерть возникает у 5% больных со стенозом устья аорты, как правило, на фоне выраженной симптоматики порока и преимущественно у пожилых людей.
Признаки стеноза устья аорты
При выраженном стенозе устья аорты характерна так называемая "аортальная бледность", связанная с низким сердечным выбросом и компенсаторным сужением мелких артерий и артериол в ответ на низкий сердечный выброс.
Гемодинамика стеноза устья аорты
При уменьшении площади аортального отверстия на 50% и более (в норме - 2,6-3,5 см2) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой - нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте. В результате увеличения внутрижелудочкового давления нарастает напряжение стенки левого желудочка, что приводит к её гипертрофии по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с уменьшением объёма его полости, т.е. "сходящаяся" гипертрофия). Поскольку стеноз устья аорты прогрессирует медленно, гипертрофия развивается пропорционально увеличению внутрижелудочкового давления. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время дяя изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Происходит также нарушение диастолической функции левого желудочка. Это приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге кровообращения - возникает клиника диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отёк лёгких), даже если сократительная способность левого желудочка остаётся нормальной.
При выраженном стенозе устья аорты увеличивается потребность миокарда в кислороде из-за увеличения его мышечной массы (гипертрофии) и повышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного давления в артериях (повышенное конечное диастолическое давление в левом желудочке снижает диастолический аортально-левожелудочковый градиент) и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Это приводит к типичной стенокардии напряжения даже при отсутствии признаков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного кровообращения). Присоединение атеросклероза венечных артерий усугубляет коронарную недостаточность.
Диагностика стеноза устья аорты
Осмотр при стенозе устья аорты
Пальпация при стенозе устья аорты
Периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий (parvus, tardus, rams), пульсовое давление уменьшено (эти симптомы возникают при значительной выраженности порока). Определяют систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и на сонных артериях (эквивалент систолического шума).
Аускультация сердца при стенозе устья аорты
II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана. Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем - лёгочный). Выслушивают грубый скребущий систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудино-ключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сердечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. Нередко выслушивают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана. У молодых людей регистрируют систолический "клик", исчезающий с увеличением выраженности стеноза ("клик" обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи). У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.
ЭКГ при стенозе устья аорты
ЭКГ может быть нормальной. При выраженном стенозе характерны признаки гипертрофии левого желудочка, однако у 15% больных даже при выраженной гипертрофии левого желудочка этих признаков на ЭКГ нет. Изменения зубца Р выявляют у 80% больных, они характеризуют гипертрофию и дилатацию левого предсердия, задержку проведения возбуждения. Может быть обнаружена внутрижелудочковая блокада в виде блокады ножек пучка Хиса (преимущественно левой, значительно реже - правой). При суточном мониторировании ЭКГ можно зарегистрировать разнообразные аритмии сердца или признаки безболевой ишемии миокарда.
Рентгенологическое исследование стеноза устья аорты
Размеры сердца не изменены, что можно объяснить концентрическим типом гипертрофии левого желудочка. При значительном стенозе устья аорты можно выявить постстенотическое расширение аорты. При длительном существовании порока на рентгенограмме выявляют кальцификаты в проекции аортального клапана. При выраженном стенозе устья аорты можно обнаружить застойные явления в лёгких.
Эхокардиография при стенозе устья аорты
В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.
Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3-2 см2.
Умеренный стеноз - средний градиент давления 30-50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75-1,3 см2.
Выраженный стеноз - средний градиент давления более 50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см2.
Катетеризация полостей сердца при стенозе устья аорты
Катетеризацию полостей сердца проводят для прямого определения градиента давления и степени выраженности стеноза. Лицам старше 35 лет рекомендуют одновременно проводить коронарную ангиографию для выявления атеросклероза венечных артерий. Ангиографию проводят в связи с тем, что стеноз устья аорты часто сочетается с ИБС. Так, у лиц старше 50 лет ИБС выявляют в 50% случаев стеноза устья аорты. Лицам моложе 35 лет коронарную ангиографию проводят при симптомах ИБС, наличии двух и более факторов риска ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка (в этом случае необходимо одновременное оперативное лечение обоих заболеваний).
Аортальный стеноз или стеноз устья аорты характеризуется сужением выносящего тракта в области полулунного клапана аорты, в связи с чем затрудняется систолическое опорожнение левого желудочка и резко возрастает градиент давления между его камерой и аортой. На долю аортального стеноза в структуре других пороков сердца приходится 20–25%. Стеноз устья аорты в 3–4 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Изолированный аортальный стеноз в кардиологии встречается редко – в 1,5-2% наблюдений; в большинстве случаев данный порок сочетается с другими клапанными дефектами — митральным стенозом, аортальной недостаточностью и др.
Классификация аортального стеноза
По происхождению различают врожденный (3-5,5%) и приобретенный стеноз устья аорты. С учетом локализации патологического сужения аортальный стеноз может быть подклапанным (25-30%), надклапанным (6-10%) и клапанным (около 60%).
Степень выраженности аортального стеноза определяется по градиенту систолического давления между аортой и левым желудочком, а также площади клапанного отверстия. При незначительном аортальном стенозе I степени площадь отверстия составляет от 1,6 до 1,2 см² (при норме 2,5-3,5 см²); градиент систолического давления находится в пределах 10–35 мм рт. ст. Об умеренном аортальном стенозе II степени говорят при площади клапанного отверстия от 1,2 до 0,75 см² и градиенте давления 36–65 мм рт. ст. Тяжелый аортальный стеноз III степени отмечается при сужении площади клапанного отверстия менее 0,74 см² и увеличении градиента давления свыше 65 мм рт. ст.
В зависимости от степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз может протекать по компенсированному или декомпенсированному (критическому) клиническому варианту, в связи с чем выделяется 5 стадий.
I стадия (полная компенсация). Аортальный стеноз может быть выявлен только аускультативно, степень сужения устья аорты незначительна. Больным необходимо динамическое наблюдение кардиолога; хирургическое лечение не показано.
II стадия (скрытая сердечная недостаточность). Предъявляются жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Признаки аортального стеноза определяются по данным ЭКГ и рентгенографии, градиент давления в диапазоне 36–65 мм рт. ст., что служит показанием к хирургической коррекции порока.
III стадия (относительная коронарная недостаточность). Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на данной стадии возможно и необходимо.
IV стадия (выраженная сердечная недостаточность). Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Хирургическая коррекция порока в большинстве случаев уже исключена; у некоторых больных кардиохирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.
V стадия (терминальная). Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение позволяет добиться лишь кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.
Причины аортального стеноза
Приобретенный аортальный стеноз чаще всего обусловлен ревматическим поражением створок клапанов. При этом заслонки клапана деформируются, сращиваются между собой, становятся плотными и ригидными, приводя к сужению клапанного кольца. Причинами приобретенного стеноза устья аорты также могут служить атеросклероз аорты, кальциноз (обызвествление) аортального клапана, инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, терминальная почечная недостаточность.
Врожденный аортальный стеноз наблюдается при врожденном сужении устья аорты или аномалии развития — двустворчатом аортальном клапане. Врожденный порок аортального клапана обычно проявляется в возрасте до 30 лет; приобретенный – в более старшем возрасте (обычно после 60 лет). Ускоряют процесс формирования аортального стеноза курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.
Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе
При аортальном стенозе развиваются грубые нарушения внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики. Это связано с затрудненным опорожнением полости левого желудочка, ввиду чего происходит значительное увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой, который может достигать от 20 до 100 и более мм рт. ст.
Функционирование левого желудочка в условиях повышенной нагрузки сопровождается его гипертрофией, степень которой, в свою очередь, зависит от выраженности сужения аортального отверстия и времени существования порока. Компенсаторная гипертрофия обеспечивает длительное сохранение нормального сердечного выброса, сдерживающего развитие сердечной декомпенсации.
Однако при аортальном стенозе достаточно рано наступает нарушение коронарной перфузии, связанное с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и сдавлением гипертрофированным миокардом субэндокардиальных сосудов. Именно поэтому у пациентов с аортальным стенозом признаки коронарной недостаточности появляются задолго до наступления сердечной декомпенсации.
По мере снижения сократительной способности гипертрофированного левого желудочка, уменьшается величина ударного объема и фракции выброса, что сопровождается миогенной левожелудочковой дилатацией, повышением конечного диастолического давления и развитием систолической дисфункции левого желудочка. На этом фоне повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения, т. е. развивается артериальная легочная гипертензия. При этом клиническая картина аортального стеноза может усугубляться относительной недостаточностью митрального клапана («митрализацией» аортального порока). Высокое давление в системе легочной артерии закономерно приводит к компенсаторной гипертрофии правого желудочка, а затем и к тотальной сердечной недостаточности.
Симптомы аортального стеноза
На стадии полной компенсации аортального стеноза больные длительное время не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты приблизительно до 50% ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений.
На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях — приступы сердечной астмы и отек легких. Прогностически неблагоприятно сочетание стенокардии с синкопальными состояниями и особенно – присоединение сердечной астмы.
При развитии правожелудочковой недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье. Внезапная сердечная смерть при аортальном стенозе наступает в 5–10% случаев, главным образом, у лиц пожилого возраста с выраженным сужением клапанного отверстия. Осложнениями аортального стеноза могут являться инфекционный эндокардит, ишемические нарушения мозгового кровообращения, аритмии, АВ-блокады, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.
Диагностика аортального стеноза
Внешний вид больного с аортальным стенозом характеризуется бледностью кожных покровов («аортальной бледностью»), обусловленной склонностью к периферическим вазоконстрикторным реакциям; в поздних стадиях может отмечаться акроцианоз. Периферические отеки выявляются при аортальном стенозе тяжелой степени. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево и вниз; пальпаторно ощущается смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке.
Аускультативными признаками аортального стеноза служит грубый систолический шум над аортой и над митральным клапаном, приглушение I и II тонов на аорте. Указанные изменения также регистрируются при фонокардиографии. По данным ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка, аритмии, иногда – блокады.
В период декомпенсации на рентгенограммах выявляется расширение тени левого желудочка в виде удлинения дуги левого контура сердца, характерная аортальная конфигурация сердца, постстенотическая дилатация аорты, признаки легочной гипертензии. На эхокардиографии определяется утолщение заслонок аортального клапана, ограничение амплитуды движения створок клапана в систолу, гипертрофия стенок левого желудочка.
С целью измерения градиента давления между левым желудочком и аортой выполняется зондирование полостей сердца, которое позволяет косвенно судить о степени аортального стеноза. Вентрикулография необходима для выявления сопутствующей митральной недостаточности. Аортография и коронарография применяются для дифференциальной диагностики аортального стеноза с аневризмой восходящего отдела аорты и ИБС.
Лечение аортального стеноза
Все пациенты, в т.ч. с бессимптомным, полностью компенсированным аортальным стенозом, должны находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Им рекомендуются проведение ЭхоКГ каждые 6-12 месяцев. Данному контингенту больных с целью профилактики инфекционного эндокардита необходим превентивный прием антибиотиков перед стоматологическими (лечение кариеса, удаление зубов и т. д.) и другими инвазивными процедурами. Ведение беременности у женщин с аортальным стенозом требует тщательного контроля показателей гемодинамики. Показанием к прерыванию беременности служит тяжелая степень аортального стеноза или нарастание признаков сердечной недостаточности.
Медикаментозная терапия при аортальном стенозе направлена на устранение аритмий, профилактику ИБС, нормализацию АД, замедление прогрессирования сердечной недостаточности.
Радикальная хирургическая коррекция аортального стеноза показана при первых клинических проявлениях порока – появлении одышки, ангинозных болей, синкопальных состояний. С этой целью может применяться баллонная вальвулопластика — эндоваскулярная балонная дилатация аортального стеноза. Однако зачастую данная процедура бывает малоэффективна и сопровождается последующим рецидивом стеноза. При негрубых изменениях створок аортального клапана (чаще у детей с врожденным пороком) используется открытая хирургическая пластика аортального клапана (вальвулопластика). В детской кардиохирургии нередко выполняется операция Росса, предполагающая пересадку клапана легочной артерии в аортальную позицию.
При соответствующих показаниях прибегают к проведению пластики надклапанного или подклапанного аортального стеноза. Основным методом лечения аортального стеноза на сегодняшний день остается протезирование аортального клапана, при котором пораженный клапан полностью удаляется и заменяется на механический аналог или ксеногенный биопротез. Пациентам с искусственным клапаном требуется пожизненный прием антикоагулянтов. В последние годы практикуется перкутанная замена аортального клапана.
www.krasotaimedicina.ru
Суть стеноза аорты
Слабое звено большого круга кровообращения (от левого желудочка кровь через аорту поступает во все органы) – трехстворчатый аортальный клапан в устье сосуда. Раскрываясь, он пропускает в сосудистую систему порции крови, которые желудочек выталкивает при сокращении и, закрываясь, не дает им двигаться обратно. Именно в этом месте появляются характерные изменения сосудистых стенок.
При патологии ткань створок и аорты подвергается различным изменениям. Это могут быть рубцы, сращения, спайки соединительной ткани, отложения солей кальция (отвердение), атеросклеротические бляшки, врожденные пороки развития клапана.
Из-за таких изменений:
В результате развивается недостаточность кровоснабжения всех органов и тканей.
Аортальный стеноз может быть:
Все три формы могут быть врожденными, приобретенный – только клапанный. И поскольку клапанная форма встречается чаще, то, говоря об аортальном стенозе, обычно подразумевают именно эту форму заболевания.
Патология очень редко (в 2%) появляется как самостоятельная, чаще всего она сочетается с другими пороками (митрального клапана) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).
Причины появления и факторы риска
Характерные симптомы
Десятилетиями стеноз протекает, не проявляясь никакими признаками. На ранних стадиях (до того, как просвет сосуда закроется более чем на 50%) состояние может проявляться общей слабостью после серьезной физической нагрузки (спортивных тренировок).
Заболевание прогрессирует постепенно: отдышка появляется при умеренных и элементарных нагрузках, сопровождаясь повышенной утомляемостью, слабостью, головокружениями.
Аортальный стеноз с уменьшением просвета сосуда более чем на 75% сопровождается выраженными симптомами сердечной недостаточности: одышкой в состоянии покоя и полной потерей трудоспособности.
Общие симптомы сужения аорты:
- одышка (сначала при серьезных и умеренных нагрузках, затем в состоянии покоя);
- слабость, утомляемость;
- болезненная бледность;
- головокружения;
- внезапные потери сознания (при резком изменении положения тела);
- боль в груди;
- нарушение ритма сердца (обычно желудочковая экстрасистолия, характерный признак – ощущение перебоев в работе, «выпадение» удара сердца);
- отеки лодыжек.
Появление выраженных признаков нарушений кровоснабжения (головокружения, потеря сознания) сильно ухудшает прогноз заболевания (продолжительность жизни не более 2–3 лет).
После сужения просвета сосуда на 75% сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует и осложняется:
Стеноз аортального клапана может стать причиной внезапной смерти без каких-либо внешних проявлений и предварительных симптомов.
Методы лечения
Вылечить патологию окончательно невозможно. Пациенту с любыми формами аортального сужения нужно наблюдаться, обследоваться и следовать рекомендациям кардиолога в течение всей жизни.
Медикаментозную терапию назначают на ранних стадиях стеноза:
- когда степень сужения небольшая (до 30%);
- не проявляется выраженными симптомами нарушений кровоснабжения (одышкой после умеренной физической нагрузки);
- диагностируется при прослушивании шумов над аортой.
Цели лечения:
На более поздних стадиях лекарственная терапия неэффективна, прогноз пациента можно улучшить только с помощью хирургических методов лечения (баллонное расширение просвета аорты, протезирование клапана).
Лекарственная терапия
Комплекс препаратов лечащий врач назначает индивидуально, учитывая степень стеноза и симптомы сопутствующих заболеваний.
Применяют следующие лекарственные средства:
| Группа препаратов | Название лекарственного средства | Какое действие оказывают |
|---|---|---|
| Сердечные гликозиды | Дигитоксин, строфантин | Снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают их силу, сердце работает более продуктивно |
| Бета-адреноблокаторы | Коронал | Нормализуют ритм сердца, снижают частоту желудочковых экстрасистол |
| Диуретики | Индапамид, верошпирон | Уменьшают объем циркулирующей в организме жидкости, снижают давление, снимают отеки |
| Гипотензивные средства | Лизиноприл | Обладают сосудорасширяющим действием, снижают артериальное давление |
| Метаболические средства | Милдронат, предуктал | Нормализуют энергетический обмен веществ в клетках миокарда |
На ранних стадиях приобретенный стеноз аортального клапана нужно обезопасить от возможных инфекционных осложнений (эндокардита). Больным рекомендуют профилактический курс антибиотиков при любых инвазивных процедурах (удалении зубов).
Хирургическое лечение
Методы хирургического лечения аортального стеноза показаны на таких стадиях заболевания:
На поздних стадиях (просвет сосуда закрыт более чем на 75%) хирургическое вмешательство в большинстве случаев противопоказано (в 80%) из-за возможного развития осложнений (внезапной сердечной смерти).
Баллонная дилатация (расширение)
Пластика аортального клапана
Протезирование аортального клапана
Протезирование Росса
Пациент пожизненно:
- состоит на учете у кардиолога;
- проходит обследование не реже двух раз в год;
- после протезирования – постоянно принимает антикоагулянты.
Профилактика
Профилактика приобретенного стеноза сводится к устранению возможных причин и факторов риска развития патологии.
Необходимо:
Для больных с сердечно-сосудистыми патологиями большое значение имеет оптимальный баланс калия, натрия, кальция в рационе, поэтому диету необходимо обсудить с лечащим врачом.
Прогноз
Аортальный стеноз десятилетиями протекает бессимптомно. Прогноз зависит от степени сужения просвета артерии – уменьшение диаметра сосуда до 30% не осложняет жизнь пациента. На этом этапе показаны регулярные обследования и наблюдение у кардиолога. Заболевание прогрессирует медленно, поэтому симптомы нарастающей сердечной недостаточности не заметны окружающим и больному (14–18% больных умирает внезапно, без явных признаков сужения).
Но в большинстве случаев трудности возникают после перекрытия сосуда больше чем на 50%, появления приступов стенокардии (разновидность ишемической болезни) и внезапных обмороков. Сердечная недостаточность быстро прогрессирует, осложняется и сильно уменьшает продолжительность жизни пациента (от 2 до 3 лет).
Врожденная патология заканчивается смертью 8–10% детей на первом году жизни.
Своевременное хирургическое лечение улучшает прогноз: до 5 лет доживает больше 85% прооперированных, больше 10 лет – 70%.
okardio.com
Причины
Врожденное сужение аорты возникает по причине аномалии развития плода – двухстворчатого клапана. Такой порок развития проявляется, как правило, до 30 лет.
Приобретенный стеноз проявляется обычно в возрасте больше 60 лет. Причинами приобретенного сужения аорты могут быть:
Классификация
Существует несколько признаков классификации стеноза аорты:
В зависимости от происхождения различают аортальный стеноз:
В зависимости от места нахождения сужения:
- Подклапанный (до 30% случаев).
- Клапанный стеноз аорты (частота около 60%).
- Надклапанный (10%).
В зависимости от тяжести выделяют 3 степени заболевания:
- 1 – отверстие сосуда в месте сужения имеет площадь в пределах 1,2-1,6 см.кв. (нормальный размер – 2,5-3,5), а градиент (то есть разница) давлений в сердце (его левом желудочке) и сосуде (аорте) 10-35 мм.рт.ст.
- 2 – значения этих показателей 0,75-1,2 см.кв. и 35-65 мм.рт.ст. соответственно.
- 3 – площадь до 0,75 см.кв., градиент свыше 65 мм.рт.ст.
По степени нарушений, вызванных стенозом аорты сердца, выделяют 2 пути протекания заболевания:
- Компенсированный.
- Декомпенсированный (или критический).
Стадии развития и симптомы стеноза аорты
В зависимости от тяжести протекания и выраженности симптомов выделяют 5 стадий развития заболевания:
- Самая легкая. Сужение сосуда незначительное. Симптомов нет. А выявляется стеноз прослушиванием (аускультативно). Показано наблюдение кардиолога без специального лечения. Первую стадию называют полной компенсацией.
Характеризуется следующими симптомами:
При такой степени диагноз ставят на основании ЭКГ или (и) рентгенографии. Выявленный градиент в размере 35-65 мм.рт.ст. является основанием для операции. Эту стадию сопровождает скрытая (неявная) сердечная недостаточность.
Симптомы стеноза аорты 3 стадии (или относительной сердечной недостаточности):
- Частые обмороки.
- Сильная одышка.
- Появление стенокардии (приступы боли в сердце по причине недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы).
При градиенте больше 65 мм.рт.ст. необходимо обязательное хирургическое лечение.
Сердечная недостаточность ярко выражена. Появляются симптомы:
- Одышка в состоянии покоя.
- Проявления сердечной астмы в ночное время, которая проявляется сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, повышением диастолического давления, цианозом (синюшностью) лица.
Снимаются приступы с использованием нитроглицерина, обезболивающих, гипотензивных (снижающих давление), мочегонных средств, пусканием крови, наложением жгутов на вены конечностей и кислородотерапией. В некоторых случаях хирургическая коррекция возможна, но менее эффективна, чем при 1-3 стадии стеноза устья аорты.
Сердечная недостаточность прогрессирует. Одышка носит постоянный характер, выражен отечный синдром. Применение медикаментов на короткое время снимает проявление симптомов. Хирургическое вмешательство на этой стадии противопоказано.
Лечение
- Контроль врача-кардиолога – каждые 6 месяцев пациенты должны проходить обследование, в том числе при первой стадии стеноза.
- Медикаментозное лечение – направлено на нормализацию снабжения кровью сердца, устранение аритмии, регулирование уровня артериального давления, снятие симптомов сердечной недостаточности.
- Хирургическое лечение стеноза устья аорты (проводится при условии отсутствии противопоказаний):
Эндоваскулярная баллонная дилатация – чрескожное вмешательство, увеличение отверстия в месте сужения аорты с помощью специального баллона, который после введения раздувают. Во многих случаях эта операция оказывается неэффективной, и через некоторое время стеноз появляется снова.
Открытая пластика клапана аорты – применяется при незначительных изменениях створок клапана, например, у новорожденных детей. Коррекция клапана с целью восстановления его функций.
Операция Росса – используется в детской кардиохирургии. Предполагает пересадку клапана из легочной артерии на место аортального.
Протезирование клапана аорты – клапан удаляется полностью, на его место вставляется искусственный протез.
При своевременном хирургическом лечении и постоянном наблюдении риск летального исхода для пациентов со стенозом аорты значительно снижается.
moeserdtse.ru
Когда говорят о сужении аорты, то надо всегда отчетливо знать, в каком месте имеется сужение. Оно может быть в устье аорты, в области conus arteriosus sinister, в области ствола восходящей аорты и в области нисходящей аорты, на месте так называемого перешейка аорты, находящегося между местом отхождения левой подключичной артерии и местом впадения в аорту боталлова протока.
Стенозы устья аорты известны в литературе еще с 1817 г., но особенно детально они изучены К. А. Раухфусом в 1869 г. Описания коарктации аорты появляются уже с 1760 г. Стенозы устья аорты встречаются относительно редко, однако Раухфус наблюдал 10 случаев, В. П. Жуковский — 7, а Термен — 42.
По литературным данным, наибольшая продолжительность жизни при заращении устья аорты — 27 недель, но большинство больных погибает гораздо раньше, в течение первых недель жизни.
Стеноз аортального отверстия возникает в результате изменения клапанов аорты-утолщения и сращения их, что приводит к более или менее значительному сужению клапанного отверстия. За сужением отверстия может быть постстенотическое расширение аорты. Иногда имеет место сочетание стеноза аортального конуса со стенозом в области клапанов. Клиническая картина этой формы будет напоминать картину приобретенного стеноза аорты.
Своеобразную форму представляет врожденное сужение в области дуги аорты, особенно в месте перехода дуги аорты в нисходящую часть непосредственно за местом: отхождения подключичной артерии. Эта форма сужения аорты известна еще с 1791 г. и известна как коарктация или стеноз перешейка аорты. Эта область дуги аорты и в норме у детей имеет физиологическое сужение, не дающее никаких симптомов. Но при более сильном сужении просвет аорты может уменьшиться до нескольких миллиметров, в диаметре.
Различают два типа сужения перешейка аорты: взрослый и детский.
При первом типе стеноза сужение локализуется ниже перешейка и левой подключичной артерии, в месте вхождения артериального канала в аорту или даже ниже его, причем стеноз может быть выражен в различной степени.
При втором (детском) типе стеноза перешейка аорты сужение наблюдается ближе к перешейку, на участке в 4-5 см, чаще всего до прикрепления боталлова протока, который обычно остается открытым. Это важно, поскольку при этом возможен беспрепятственный компенсаторный ток крови из легочной артерии в нисходящую аорту ниже места сужения. В зависимости от места расположения сужения и от степени сужения клиническая картина будет в значительной степени варьировать.
При детском типе стеноза перешейка клинические симптомы выявляются очень рано. Если стеноз резкий, то у ребенка уже при рождении выявляется цианоз, диспноэ и он умирает вскоре после рождения. При меньшей степени стеноза вначале никаких симптомов не наблюдается, но в дальнейшем выявляется серо-пепельная окраска кожи, одышка и отек нижних конечностей. Сердце быстро дилятируется и в области основания справа выслушивается систолический шум. При измерении кровяного давления оно оказывается большим в верхних конечностях, чем в нижних. Пульс на бедренной артерии более слабый и ощутим при наличии открытого боталлова протока. Характерной является также разница в степени кислородного насыщения крови верхней и нижней половиной туловища, так как в верхнюю кровь поступает из левого желудочка, а в нижнюю — из нисходящей аорты, где кровь разбавляется венозной кровью, поступающей из легочной артерии через боталлов проток.
При взрослом типе сужения клиническая картина более полиморфна. Долгое время могут отсутствовать симптомы. Известны случаи обнаружения стенозов перешейка аорты у взрослых людей, погибших от какой-либо болезни или травмы, которые при жизни никаких жалоб не предъявляли и были работоспособны.
Страдающие этим пороком на вид могут казаться здоровыми и сильными, но иногда жалуются на головные боли, головокружения, сердцебиения, на носовые кровотечения. Легко появляется одышка, проявляющаяся в отдельных случаях типичными кризами, истинными приступами удушья, во время которых лицо и конечности делаются синюшными и теряется сознание. Эти приступы особенно характерны для детей первых 2 лет жизни. При осмотре обращает на себя внимание похолодание нижних конечностей, иногда судороги в ногах, перемежающаяся хромота. Иногда отмечается видимый толчок сердца в V межреберном промежутке, несколько левее сосковой линии. При перкуссии левая граница сердца заходит за сосковую линию, правая граница — за правый край грудины. Часто ощущается в мезокардиальной области систолическое дрожание, особенно отчетливое на уровне третьего межреберья справа. Всегда выслушивается систолический шум над областью сердца, который усиливается по мере приближения к основанию сердца, достигает максимума интенсивности во втором межреберье справа.
Шум с равной силой передается на спину в межлопаточное пространство и в подключичную область. Иногда шум носит длительный характер, усиливается на время систолы и ослабевает при диастоле. Это своеобразие шума зависит от наличия дефекта межжелудочковой перегородки или от открытого боталлова протока или сильно расширенных коллатералей. Иногда шумы отсутствуют. Второй тон аорты сохранен, иногда акцентирован. Пульс лучевой артерии правильный, малый, одинаковый на обеих сторонах. Пульс яренной артерии отстает от пульса лучевой артерии на 0,1-0,2 секунды. Артериальное кровяное давление на руке редко бывает нормальным, чаще оно повышенное. Иногда отмечается разница в давлении справа и слева. Если разница превышает 30-10 мм, то можно предполагать, что стеноз находится выше отхождения левой подключичной артерии. Характерной является и разница в кровяном давлении в артериях верхних и нижних конечностей. В артериях нижних конечностей отмечается пониженное систолическое и диастолическое давление. Разница может быть в 10-30 мм рт. ст.
При усиленной нагрузке на сердце может наблюдаться гораздо более высокий подъем кровяного давления (до 100 мм), чем в норме (20-30 мм).
При сужении перешейка аорты отмечается несколько увеличенная кислородная емкость с повышением содержания О2, в артериальной и понижением в венозной крови, в силу чего увеличивается артериовенозная разница.
Очень характерным для стеноза перешейка взрослого типа является мощное развитие коллатералей за счет анастомозов между разветвлением a. subclavia и a. iliaca interna. В области передней боковой поверхности грудной клетки на уровне межреберных промежутков, на спине, на задней поверхности плеча можно заметить развитие сосудов в виде шнуров, образующих сплетения и сети, снабжающие кровью область груди и живота, иногда пульсирующие и дающие ощущения мурлыканья и шума при выслушивании. A. mammaria может проецироваться вплоть до эпигастрия.
Эта коллатеральная сеть не постоянна, может быть то более, то менее заметной в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.
Стеноз перешейка аорты взрослого типа отличается от детского типа мощным развитием коллатералей, так как при детском типе в силу лучшего снабжения кровью нижней половины тела имеется меньше оснований для образования коллатерального кровообращения.
Иногда удается подметить разницу в наполнении сосудов шеи и верхних конечностей, которые хорошо прощупываются и усиленно пульсируют, и сосудов брюшной полости и нижних конечностей, которые, еле прощупываются. Эта разница зависит от степени стеноза и от степени развития коллатералей.
Врожденному сужению перешейка аорты нередко сопутствует и недостаточность аортальных клапанов, являющаяся причиной диастолического дрожания у основания сердца.
Электрокардиографически определяется выраженная левограмма и иногда извращение зубца Т, указывающее на поражение сердечной мышцы.
При рентгенографии отмечается расширение сердца главным образом влево и сильная его пульсация. Иногда выявляется увеличение и правого желудочка и предсердия. Первая левая дуга обычно маленькая, с умеренным выстоянием. В косом положении определяется легкое выпячивание и пульсация дуги нисходящей аорты. При рентгенографии в задне-переднем положении нередко можно наблюдать расширение левой надключичной артерии. Во многих случаях удается отметить наличие узур в области задних частей верхних и нижних ребер в виде полулунных выемок, обращенных книзу. Они образуются в связи с усиленным давлением пульсирующих артериальных коллатералей на нижний край ребер.
Ангиокардиографический диагноз сужения аорты лучше всего можно поставить по снимку в передней левой косой проекции. Но внутривенное введение контраста не всегда дает четкую картину, поскольку контраст у места стеноза уже сильно разведен кровью. В этих случаях допустимо внутриартериальное введение контраста, т. е. введение его прямо в аортальную систему недалеко от места сужения. При этом более отчетливо выявляется степень и место сужения аорты, перерывы дуги аорты, наличие артериовенозного протока, аномалии ветвей дуги аорты и коллатеральная сеть. Крайне желательно также снимать сердце после введения контрастного вещества в пищевод (эзофагограммы) как во время систолы, так и во время диастолы желудочков для распознавания расположения дуги аорты по отношению к пищеводу.
Ввиду того что и вазография не во всех случаях обеспечивает безукоризненную диагностику стеноза аорты предлагают прибегать к торакоскопии с осмотром передневерхнего средостения. Слева по переднеподмышечной линии в четвертое межреберье вводят торакоскоп, накладывают пневмоторакс и осматривают дугу аорты, место отхождения подключичной артерии, левую ветвь легочной артерии и ушко левого предсердия. После вмешательства воздух аспирируется обратно.
Прогноз при нерезко выраженном сужении аорты взрослого типа относительно благоприятный. Примерно 1/4 всех страдающих этим поражением живет долго, тяжелых клинических симптомов нет, как и резкого ограничения работоспособности. Но около 1/4 больных заболевает эндокардитом, что приводит к ограничению работоспособности и к повреждению миокарда. Изредка наблюдаются разрывы аорты. У части больных развивается гипертония со всеми ее проявлениями и осложнениями (в виде церебральных геморрагии). Но резко выраженные формы сужения аорты детского типа мало совместимы с жизнью. Они содействуют развитию инфантилизма. Дети обычно гибнут в раннем возрасте.
Хирургическое вмешательство показано при многих формах стеноза аорты у детей 6-15 лет и дает значительное улучшение как общего состояния, так и кровоснабжения нижней половины тела. С улучшением оперативной техники расширяются показания к операциям. Не выгодна операция в возрасте до 6 лет, ибо у детей еще мало коллатералей, очень узкая аорта и труден анастомоз. Летальность при операции определяется примерно в 10-15%.
Оперативное вмешательство при детском типе стеноза аорты сложно, ибо при нем область сужения аорты больше.
Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) – сужение аорты в районе аортального клапана, который отделяет ее от сердца. В результате нарушается нормальный отток крови из левого желудочка. Болезнь развивается достаточно медленно. Часто эта патология часто сочетается с поражением митрального клапана, который находится между левым предсердием и левым желудочком.
Аортальный стеноз составляет 25% среди всех пороков сердца . По невыясненным причинам болезнь поражает мужчин в 3 раза чаще, чем женщин. 2% людей старше 65 лет страдают этим пороком. И с возрастом процент людей с аортальным стенозом увеличивается.
Причины болезни
Аортальный стеноз может быть и врожденным и приобретенным.Врожденные патологии , которые сформировались еще до рождения малыша, точнее в первом триместре беременности.
- Рубец из соединительной ткани под аортальным клапаном.
- Фиброзная диафрагма (пленка) с отверстием, которая развивается над клапаном.
- Аномальное развитие клапана. Он состоит из 2 створок вместо 3.
- Одностворчатый клапан.
- Узкое аортальное кольцо.
Причины развития приобретенного аортального стеноза
Системные заболевания, связанные с нарушением иммунитета
Эти болезни приводят к тому, что в месте прикрепления аорты к левому желудочку разрастается соединительная ткань, которая сужает просвет аорты и мешает выведению крови из сердца. В дальнейшем на пораженных участках быстрее откладывается кальций, что еще больше сужает проток и делает створки клапана неэластичными.Инфекционные заболевания, связанные с бактериями или вирусами
- Деформирующий остеит – поражение костей.
- Инфекционный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца.
Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ
- Хроническая болезнь почек.
Независимо от того, какие причины привели к аортальному стенозу, результат всегда один – нарушается движение крови и все органы испытывают недостаток питательных веществ. Этим объясняется появление симптомов болезни.
Симптомы и внешние признаки
В норме отверстие составляет 2,5-3,5 см 2 . На начальных этапах, когда сужение незначительное, стеноз аорты протекает бессимптомно (I степень, отверстие 1,6 – 1,2 см 2). Первые признаки болезни появляются, когда кольцо клапана сужается до 1,2 – 0,75 см 2 (II степень). В этот период может беспокоить одышка во время физической нагрузки. Когда величина просвета достигает 0,5 – 0,74 см 2 (III степень) происходят серьезные нарушения кровообращения.Чтобы установить степень аортального стеноза врачи используют специальный показатель – градиент давления. Он характеризует разницу давления крови до аортального клапана, в левом желудочке, и после него, в аорте. Когда сужения нет, и кровь без препятствий проходит в аорту, разница давлений минимальна. Но чем сильнее выражен стеноз, тем выше градиент давления.
I степень: 10 – 35 мм рт. ст.
II степень: 36 – 65 мм рт. ст
III степень: свыше 65 мм рт. ст.
Самочувствие при III степени стеноза устья аорты:
- бледность кожи;
- быстрая утомляемость;
- одышка при физической нагрузке;
- боли за грудиной при физической и психической нагрузке;
- нарушения сердечного ритма – аритмия ;
- приступы сердцебиения;
- кашель не связанный с респираторными заболеваниями и приступы удушья;
- обмороки не связанные с нагрузкой и стрессом;
- увеличение печени;
- отеки конечностей.
- бледность кожи связанная со спазмом мелких сосудов кожи. Это результат того, что сердце выбрасывает в артерии недостаточное количество крови и они рефлекторно сжимаются;
- пульс медленный (меньше 60 ударов в минуту), редкий и плохо наполненный;
- на грудной клетке врач прощупывает дрожание, которое возникает из-за того, что кровь проходит через узкое отверстие в аорту. При этом поток крови создает завихрения, которые врач чувствует под рукой, как вибрацию;
- прослушивание фонендоскопом (трубкой) выявляет шум в сердце и ослабленный звук закрытия створок аортального клапана, который у здоровых людей слышен отчетливо;
- слышны влажные хрипы в легких;
- при простукивании не удается определить увеличение сердца, хотя стенка левого желудочка утолщается.
Данные инструментального обследования при стенозе устья аорты
Электрокардиограмма (ЭКГ)
, может быть без изменений или показывать:- увеличение левого желудочка;
- увеличение левого предсердия;
- нарушения ритма сердца;
- нарушения проводимости биотоков по сердцу.
Рентген грудной клетки:
- расширение аорты выше участка стеноза;
- отложение кальция в устье аорты;
- признаки застоя в легких – участки затемнения.
- утолщение створок аортального клапана;
- уменьшение входного отверстия аорты;
- увеличение левого желудочка.
- признаки нарушения соотношения давлений между левым желудочком и аортой – увеличивается градиент давления;
- часть крови во время сокращения не может выйти в аорту и остается в левом желудочке.
- изменения в соотношении давления;
- уменьшенный размер отверстия аортального клапана.
- атеросклероз (закупорка) венечных артерий;
- ишемическая болезнь сердца – коронарные сосуды недостаточно питают сердечную мышцу кровью;
- снижение количества крови, выбрасываемое левым желудочком.
Диагностика
Электрокардиограмма ЭКГРаспространенное и доступное исследование сердца, основанное на регистрации электрических импульсов, которые возникают во время его работы. Они записываются на бумажную ленту в виде ломаной линии. Каждый зубец рассказывает о распространении биотоков в разных частях сердца. При стенозе устья аорты выявляют такие изменения:
- увеличение и перегрузка левого желудочка;
- увеличение левого предсердия;
- нарушения проводимости биотоков в стенке левого желудочка;
- в тяжелых случаях нарушения сердечного ритма.
Исследование, при котором пучок рентгеновских лучей проходит через ткани тела и неравномерно ими поглощается. В результате на рентгеновской пленке удается получить изображения органов и определить есть ли в них изменения связанные с болезнью:
- расширение аорты над суженным участком;
- затемнения в легких – признаки отека;
Безвредное и безболезненное исследование сердца, не имеющее противопоказаний. Оно основано на свойствах ультразвука, который проникает в ткани, частично поглощается и рассеивается там. Но большая часть ультразвуковых волн отражается и фиксируется специальным датчиком. Он преобразует ультразвуковое эхо в изображение, которое позволяет в реальном времени наблюдать за работой органа. Для того чтобы максимально точно изучить изменения в сердце его исследуют с разных сторон. При этом выявляются такие изменения:
- сужение аортального отверстия;
- увеличение стенок левого желудочка;
- отложения кальция на створках аортального клапана;
- нарушения работы клапана.
Одна из разновидностей УЗИ, которая позволяет изучить движение крови в сердце. Датчик, как радар улавливает движение больших клеток крови. Это дает возможность определить разницу давлений в левом желудочке и аорте. При аортальном стенозе он превышает 30 мм рт. ст.Катетеризация полостей сердца
Метод изучения сердца изнутри. В крупный кровеносный сосуд на бедре или предплечье вводят тонкую гибкую трубку, которая легко проходит к сердцу. Продвижение зонда врач контролирует с помощью рентгеновского оборудования, которое в реальном времени показывает, где находится катетер. Он может косвенно измерить давление в аорте и левом желудочке. Диагноз подтверждают такие данные:
- давление в желудочке растет, а в аорте наоборот, снижается;
- сужение отверстия аорты;
- нарушение оттока крови из левого желудочка.
Самый точный метод исследования сосудов, обеспечивающих сердце кровью. Исследование проводится одновременно с катетеризацией сердца у людей старше 35 лет. В этом возрасте начинаются нарушения в работе сосудов сердца. Через просвет в зонде в кровь вводят контрастное вещество, поглощающее рентгеновские лучи. Благодаря такому его свойству на рентгеновском снимке удается увидеть, что происходит в коронарных сосудах сердца. Исследование помогает выявить:
- уменьшение полости левого желудочка;
- утолщение его стенок;
- деформацию и нарушение подвижности створок клапана;
- закупорку артерий сердца;
- увеличение диаметра аорты.
Лечение стеноза устья аорты
Если вам поставили диагноз стеноз аорты, то стоит избегать активных видов спорта и физической активности даже, если нет симптомов болезни. Также рекомендуется ограничить употребление соли. Если врач считает, что нет необходимости делать операцию, то вам придется регулярно посещать кардиолога (не реже раза в год). Это поможет не пропустить прогрессирование заболевания и развитие инфекционного эндокардита.Медикаментозное лечение
Если появились признаки болезни, то врач порекомендует принимать сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Они не могут расширить просвет аорты, но улучшают кровообращение и состояние сердца. В отличие от других заболеваний, приводящих к сердечной недостаточности , при стенозе устья аорты не рекомендуется принимать бета-адреноблокаторы и с осторожностью сердечные гликозиды.Дофаминергические лекарственные средства: Дофамин, Добутамин
Улучшают работу сердца, заставляя его сокращаться активнее. В результате повышается давление в аорте и других артериях и кровь лучше циркулирует по организму. Эти препараты вводят внутривенно: 25 мг дофамина разводят в 125 мл раствора глюкозы.
Мочегонные средства:Торасемид (Трифас, Торсид)
Ускоряет выведение воды из организма, это помогает снизить нагрузку на сердце, ему приходится перекачивать меньшее количество крови. Уходят отеки, становится легче дышать. Эти средства действуют мягко и их можно принимать ежедневно, на протяжении длительного времени. Назначают по 5 мг один раз в день в утренние часы.
Вазодилататоры: Нитроглицерин
Принимают для снятия боли в сердце. Его рассасывают под языком, чтобы ускорить эффект. Но при аортальном стенозе нитроглицерин и другие нитраты могут стать причиной осложнения. Поэтому их принимают только по назначению врача.
Антибиотики : Цефалексин, Цефадроксил
Применяются для профилактики инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) перед посещением стоматолога, бронхоскопией и другими манипуляциями. Применяют один раз по 1 г за час до процедуры.
Хирургическое лечение
Операция самый эффективный метод лечения стеноза устья аорты. Ее необходимо провести до того, как разовьется недостаточность левого желудочка, иначе сильно возрастает риск осложнений в процессе операции.В каком возрасте лучше проводить операцию при врожденном аортальном стенозе
Устранить причину сужения устья аорты необходимо до того, как возникнут необратимые изменения в сердце, и оно износится от переутомления. Поэтому если ребенок родился со стенозом III степени, то операцию проводят в первые месяцы. Если же стеноз незначительный, то ее проводят после окончания периода роста, после 18 лет.
Виды операции
Для протезирования используют:
- Собственный трансплантат из клапана легочной артерии – операция Росса. Вместо него в легочную артерию ставят искусственный клапан. Аутотрансплантат ставят детям и подросткам. Он продолжает расти, не изнашивается и не приводит к появлению тромбов. Однако такая операция считается довольно сложной и длится около 7 часов.
- Человеческий клапан, взятый у трупа. Приживается относительно хорошо, не вызывает появления тромбов и не требует приема препаратов для разжижения крови – антикоагулянтов. Однако со временем он изнашивается. Через 10-15 лет понадобится операция по его замене. Поэтому такие протезы ставятся пожилым людям.
- Клапаны из бычьего или свиного перикарда. Такие клапаны также изнашиваются, поэтому их имплантируют людям старше 60 лет. Биологические трансплантаты не повышают риск образования тромбов, и люди не нуждаются в постоянном приеме антикоагулянтов. Это особенно важно, если есть язва желудка или другие болезни желудочно-кишечного тракта.
- Клапаны из искусственных материалов – механические протезы. Современные материалы практически не изнашиваются и могут прослужить десятки лет. Но они способствуют появлению сгустков крови в сердце и требуют приема антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар) для профилактики образования тромбов.
Стеноз аорты у новорожденных
Стеноз аорты у новорожденных
(аортальный стеноз) – это сужение самой крупной артерии организма, которая отводит кровь из левого желудочка сердца и распределяет ее по телу. Этот порок сердца встречается у 4 младенцев из 1000, причем у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек.Стеноз может проявить себя в первые дни после рождения, если отверстие устья аорты меньше 0,5 см. В 30% случаев состояние резко ухудшается к 5-6 месяцам. Но у большинства больных симптомы аортального стеноза возникают постепенно на протяжении нескольких десятилетий.
Причины врожденного стеноза аорты
Врожденный стеноз аорты возникает у ребенка в первые 3 месяца после зачатия. Привести к этому может:- наследственная склонность;
- вредные привычки матери, плохая экология;
- некоторые генетические заболевания ребенка: синдром Вильямса.
- мембрана над клапаном с узким отверстием по центру или сбоку;
- аномалии развития клапана (одно или двустворчатый клапан);
- трехстворчатый клапан со сросшимися лепестками и несимметричными створками;
- суженное аортальное кольцо;
- валик из соединительной и мышечной ткани, расположенный под аортальным клапаном в левом желудочке.
Симптомы и внешние признаки аортального стеноза у новорожденных
Самочувствие70% детей с этим врожденным пороком сердца чувствуют себя нормально. Хуже всего самочувствие у тех детей, у которых отверстие аорты меньше 0,5 см – III степень стеноза. Преграда для крови на выходе из левого желудочка приводит к серьезным нарушениям кровообращения. К органам поступает в 2-3 раза меньше крови, чем требуется и они испытывают кислородное голодание.
После закрытия аортального протока между аортой и легочной артерией (в течение 30 часов после рождения) состояние новорожденных резко ухудшается. Симптомы выраженного стеноза аорты у новорожденных:
- бледность кожи, иногда посинение на запястьях и на участках вокруг рта;
- частое срыгивание;
- потеря в весе;
- учащенное дыхание свыше 20 раз в минуту;
- ребенок слабо сосет грудь, у него возникает одышка.
Объективные симптомы
Во время осмотра педиатр обнаруживает такие признаки врожденного аортального стеноза:- бледность кожи;
- тахикардия свыше 170 ударов в минуту;
- пульс на запястьях почти не прощупывается из-за плохого наполнения артерий;
- с помощью стетоскопа врач прослушивает сердечный шум;
- если у новорожденного развился сепсис , то шум практически отсутствует из-за слабых сокращений сердца;
- особенность болезни – шум прослушивается в сосудах шеи;
- под ладонью врач чувствует дрожание грудной клетки. Это результат турбулентных потоков и завихрений в потоке крови в аорте;
- чем меньше отверстие аортального клапана, тем ниже артериальное давление. Оно может быть разным на правой и левой руке;
- характерный признак болезни – симптомы со временем усиливаются.
Данные инструментального обследования при стенозе аорты у новорожденных
Электрокардиография при тяжелом стенозе- перегрузка левого желудочка;
- сбой в передаче биотоков в сердце;
- нарушения ритма сокращения желудочков.
- признаки застоя в легких при сильном стенозе – расширены легочные кровеносные сосуды;
- сердце незначительно увеличено в районе желудочков, а посередине сужено – выражена талия сердца.
- образование (мембрана или валик) над аортальным клапаном или под ним;
- суженое отверстие аортального клапана;
- нарушения в работе клапана: он состоит из 1 или 2 створок, они прогибаются в полость левого желудочка при закрытии;
- утолщение мышечной стенки левого желудочка за счет разрастания мышечной или соединительной ткани;
- уменьшение размера внутреннего пространства при сокращении и расслаблении.
Допплерография
- позволяет оценить тяжесть стеноза – величину входного отверстия аорты;
- помогает рассчитать градиент давления – особенности перепада давления в левом желудочке и в аорте.
Эти исследования проводят достаточно редко, если есть подозрение, что в сердце развились сразу несколько пороков. Одновременно могут провести баллонную вальвулопластику – расширение просвета аортального клапана.
В результате инструментального исследования врач может выявить все перечисленные признаки аортального стеноза или только некоторые из них.
Диагностика
Выслушивание сердца – аускультация
Выслушивание сердца стетофонендоскопом позволяет изучить звуки, которые возникают во время сокращений желудочков и закрытия клапанов артерий, а также шумы тока крови через неплотно закрытые створки клапанов и суженный участок аорты. При аортальном стенозе у новорожденных врач слышит:
- грубый шум в сердце и в артериях на шее, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие;
- быстрые и неритмичные удары сердца.
Метод исследования электрических токов в сердце. Он безболезненный и абсолютно безвредный для ребенка. Электрические потенциалы, записанные на бумажную ленту в виде ломаной линии, дают врачу информацию о работе сердца. Это исследование позволяет узнать ритм сердца, нагрузку, которую испытывают предсердия и желудочки, проводимость биотоков и общее состояние сердечной мышцы. При стенозе устья аорты у новорожденных появляются:
- признаки перегрузки левого желудочка;
- тахикардия (ускоренное сердцебиение) у новорожденного, больше 170 ударов в минуту;
- нарушения сердечного ритма – аритмия ;
- изредка заметны признаки утолщения сердца в левом желудочке.
Метод диагностики с использованием рентгеновского излучения. Оно проходит сквозь ткани и органы человека и оставляет на пленке изображение. По снимкам можно судить о том, как расположены органы и об изменениях, которые в них происходят. Безболезненный и широко распространенный метод, позволяющий быстро получить результаты. Его недостаток: ребенок получает небольшую дозу облучения и для того, чтобы снимок вышел четким, малыш должен несколько секунд лежать неподвижно, что не всегда возможно. Признаки аортального стеноза у новорожденных:
- увеличенная левая сторона сердца;
- иногда признаки застоя крови в легких, которые имеют вид затемнения на снимке.
Метод основан на свойстве ультразвука отражаться от органов и частично поглощаться ими. Разнообразные режимы: М-, В-, допплерография и расположение датчика в разных позициях позволяют подробно изучить все участки сердца и его работу. Исследование не наносит вреда здоровью ребенка и не вызывает неприятных ощущений. У новорожденных об аортальном стенозе свидетельствуют: - деформированные створки аортального клапана;
- уменьшенное отверстие устья аорты;
- появление турбулентного потока крови в аорте. Завихрения и волны возникают, когда кровь проходит под напором через суженный участок;
- уменьшение полости левого желудочка за счет разрастания его стенок;
- изменения уровня давления крови в левом желудочке и аорте во время сокращения сердца.
Исследование сердца с помощью тонкой трубки – катетера. Его вводят через сосуды в полость сердца. С помощью зонда можно определить давление в камерах сердца и ввести контрастное вещество, после этого делают рентгеновские снимки. Они позволяют определить состояние сосудов сердца и его структур. Новорожденным детям исследование проводят под общим наркозом. В связи с этим катетеризацию новорожденным делают нечасто. Признаки стеноза аорты:
- сужение отверстия аорты;
- увеличение давления в левом желудочке и снижение его в аорте.
Лечение
Без лечения смертность от стеноза аорты на первом году жизни достигает 8,5%. И по 0,4% каждый следующий год. Поэтому очень важно соблюдать рекомендации врача и вовремя проходить обследование.Если нет необходимости в срочной операции, то ее могут отложить до 18 лет, когда закончится период роста. В этом случае можно будет установить искусственный клапан, который не изнашивается и не требует замены.
Медикаментозное лечение
Прием медикаментов не устраняет проблему, но может облегчить проявления болезни, улучшить работу сердца и устранить застой крови в легких.
Простагландины (ПГЕ)
Эти вещества мешают закрыться открытому артериальному протоку. Их вводят в первые сутки тем детям, у которых отверстие аорты всего несколько миллиметров. В этом случае соединение между аортой и легочной артерией (открытый артериальный проток) улучшает кровообращение в легких и питание органов. Для того чтобы поддерживать артериальный проток в открытом состоянии до операции с помощью капельницы внутривенно вводят ПГЕ 1 из расчета 0,002- 0,2 мкг/кг в минуту.
Диуретики или мочегонные средства: Фуросемид (Лазикс)
Назначают новорожденным, если появились признаки отека легких и нарушения дыхания. Препараты ускоряют выведение лишней воды с мочой. Но одновременно организм ребенка теряет и электролиты – необходимые для жизни минералы калий и натрий. Поэтому во время лечения периодически берут анализ крови и мочи, чтобы контролировать их химический состав. Мочегонные средства назначают в такой дозировке: 0,5-3,0 мг на килограмм веса. Их вводят внутривенно, внутримышечно или в рот.
Сердечные гликозиды, адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и дигоксин при аортальном стенозе у новорожденных назначают крайне редко. Эти средства снижают давление в сосудах, а при этом пороке давление крови в аорте и других артериях снижено.
Виды операций при стенозе аорты у новорожденных
Хирургическое лечение единственный эффективный метод восстановить здоровье сердца.Ответ на вопрос: «в каком возрасте нужно делать операцию?» решается индивидуально и зависит от степени сужения устья аорты. Если оотверстие меньше 0,5 см и состояние ребенка тяжелое, то операцию делают в первые дни жизни. В некоторых случаях бригада кардиологов выезжает прямо в роддом. Но если самочувствие ребенка позволяет, то операцию стараются провести в более зрелом возрасте, но при этом необходимо 1-2 раза в год посещать кардиолога и делать УЗИ сердца.
Противопоказаниями к проведению операции являются:
- Сепсис – заражение крови.
- Тяжелая недостаточность левого желудочка (недоразвитие или разрастание соединительной ткани в его стенках).
- Сопутствующие тяжелые заболевания легких, печени и почек.
- Баллонная вальвулопластика при аортальном стенозе у новорожденных
На крупной артерии на бедре или предплечье делают небольшое отверстие, через которое водят тонкий зонд (катетер) с баллоном на конце. Его продвигают по сосуду к суженому участку аорты. Весь процесс проходит под контролем рентгенологического оборудования. Когда баллон достигает нужного места, его резко раздувают до нужного размера. Таким образом удается расширить просвет аорты в 2 раза.Показания к проведению
- нарушения оттока крови из левого желудочка;
- ишемическая болезнь , связанная с нарушением кровообращения в стенках сердца и ухудшения его работы;
- разница в давлении между левым желудочком и аортой 50 мм рт. ст.;
- сердечная недостаточность – сердце недостаточно эффективно перекачивает кровь по сосудам, и органы ребенка испытывают нехватку питательных веществ и кислорода.
- малотравматичная операция, при которой нет необходимости вскрывать грудную клетку;
- хорошо переносится детьми;
- минимальный процент осложнений;
- сразу улучшается кровообращение;
- период восстановления занимает несколько дней.
- невозможно выполнить если есть суждения на других участках аорты;
- через несколько лет устье аорты может снова сузиться и понадобится повторная операция;
- недостаточно эффективно при подклапанном стенозе аорты;
- в результате операции может возникнуть недостаточность аортального клапана и потребуется протезирование;
- не эффективно если есть пороки других клапанов сердца.
- Пластика аортального клапана у новорожденных
Кардиохирург делает разрез посередине грудной клетки и на время останавливает сердце. Через разрез в левом желудочке врач рассекает сросшиеся участки створок клапана, которые мешают ему полностью раскрываться.Достоинства
- позволяет сохранить собственный клапан. Он не изнашивается и не требует замены, когда ребенок подрастет;
- нет необходимости принимать антикоагулянты для профилактики появления тромбов;
- позволяет ребенку в будущем вести активный образ жизни.
- в некоторых случаях створки клапана могут срастись повторно;
- требует подключения аппарата для искусственного кровообращения;
- на груди ребенка останется шрам;
- несколько месяцев понадобится на восстановление после операции.
- Протезирование аортального клапана у новорожденных
На грудной клетке делают надрез и подключают крупные сосуды к аппарату искусственного кровообращения. Температуру тела ребенка с помощью теплообменника снижают примерно на 10 градусов, чтобы предотвратить повреждения мозга в результате кислородного голодания. После этого производят замену клапана.Виды протезов:
- Биологический протез их свиного или бычьего сердца. Достоинство – доступность, не потребуется постоянно принимать антикоагулянты. Недостаток – изнашивается в течение 10-15 лет и требует замены.
- Протез из искусственных материалов. Достоинство – надежность и длительный срок службы. Недостаток – вызывает образование тромбов и требует постоянного приема лекарств для разжижения крови. В связи с ростом организма клапан становится мал, и нужна повторная операция, чтобы поменять его на больший имплантат.
- Пересадка собственного клапана из легочной артерии (операция Росса). В легочный ствол ставят биологический протез. Достоинство – такой клапан в аорте не изнашивается и растет вместе с ребенком. Недостатки: операция сложная и длительная, может возникнуть необходимость заменить клапан в легочной артерии.
- разница в давлении между левым желудочком и аортой выше 50 мм рт. ст;
- отверстие устья аорты меньше 0,7 см;
- аневризма аорты или сужения на разных ее участках;
- поражение нескольких клапанов сердца;
- сужение ниже аортального клапана.
- во время операции врач может устранить все пороки, которые развились в сердце;
- операция эффективна при любых поражениях аортального клапана;
- позволяет избежать недостаточности аортального клапана.
- операция длится 5-7 часов и требует подключения к аппарату искусственного кровообращения;
- после операции остается рубец на груди;
- полное восстановление занимает 3-5 месяцев.
Порок или нарушение анатомической структуры сердца – неизменно приводит к ухудшению функционирования всего организма.
Тем более, если этот порок препятствует нормальной деятельности самой крупной артерии кровеносной системы – аорты, снабжающей кровью все внутренние органы и системы. Речь идет о стенозе аортального клапана или аортальном стенозе.
Аортальный стеноз представляет собой изменение строения аортального клапана таким образом, что нарушается нормальная проводимость крови от сердца к аорте. В результате ухудшается кровоснабжение большинства внутренних органов и систем человеческого организма , «подключенных» к большому кругу кровообращения.
В ряду других клапанных пороков сердца аортальный стеноз занимает второе место по распространенности после : 1,5-2% людей пенсионного возраста страдают этим недугом, большинство из них (75%) – мужчины.
У любого здорового человека на границе левого желудочка сердца и берущей от него начало аорты находится трехстворчатый клапан – своеобразная «дверь», которая пропускает кровь из сердца в сосуд и не выпускает её обратно. Благодаря этому клапану, который при полном раскрытии имеет ширину не менее 3 см, кровь от сердца к внутренним органам движется только в одном направлении.
В силу разных причин данный клапан может начать открываться не полностью, его отверстие зарастает соединительной тканью и сужается. В результате выброс крови от сердца в аорту уменьшается, а не пущенная по сосудам кровь застаивается в левом желудочке , что постепенно приводит к его увеличению и растягиванию.
Сердце человека, таким образом, начинает работать в ненормальном режиме, в нем усугубляются застойные явления – все это самым негативным образом сказывается на здоровье в целом.
Код по МКБ-10 врожденного стеноза аортального клапана:
Код по МКБ-10 приобретенного аортального клапанного стеноза:
Что происходит с организмом?
При стенозе аортального клапана аорта будет изменяться: ее клапан сокращается или в нем происходит рубцевание ткани, в итоге получает развитие стеноз. В сердце при неправильной работе клапана аорты нарушается кровоток, вследствие чего развивается порок.
Болезнь проявляется стенокардическими приступами сердца, в мозг кровь поступает со сбоями, что вызывает мигрени и потерю ориентации в пространстве. В результате того, что кровь доставляется в аорту в малом количестве, пульс замедляется, систолическое давление понижается, диастолическое — либо в норме, либо повышено.
Что такое аортальный стеноз — просто о сложном на видео:
Что происходит с давлением и почему?
В идеале отверстие аорты равно примерно 4 см². При стенозе оно становится уже, в итоге затрудняется кровоток в левом желудочке. Чтобы не нарушить нормальное функционирование организма, сердце вынуждено работать интенсивнее и увеличивать давление в камере левого желудочка, чтобы кровь беспрепятственно продвигалась через сузившийся просвет аорты. В момент поступления крови в аорту повышается давление. Кроме того, механически удлиняется время систолы.
Такая работа сердца не остается безнаказанной. Повышение систолического давления вызывает увеличение мышц (миокарда) у левого желудочка. Растет показатель диастолического давления.
Что такое площадь отверстия и что происходит с ней в зависимости от стадии?
Показатели размеров отверстия клапана показывают, насколько уменьшен просвет аорты. В норме показатели площади равны 2,5-3,5 см². Условно можно разделить размерность просвета на стадии:
- Определяется незначительный стеноз, просвет от 1,6 до 1,2 см².
- Умеренный стеноз (от 1,2 до 0,75 см²).
- Тяжелый стеноз — просвет уменьшается до 0,74 см² и меньше.
Причины и факторы риска
Болезнь может носить врожденный и приобретенный характер. Следует рассмотреть каждый вид по отдельности.
Врожденный
Такое состояние формируется у плода еще в первой трети периода беременности. Чаще это аномальное развитие клапана. Диагностировать ВПС можно сразу после рождения, но случается это редко. Зачастую кровообращение начинает ухудшаться к 30-летнему возрасту.
Приобретенный
Приобретенная форма заболевания развивается по разным причинам. Классическими провокаторами этой болезни являются:
- органическое поражение створок клапана вследствие ревматических заболеваний – 13-15% случаев;
- – 25%;
- кальцификация аортального клапана – 2%;
- инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца или эндокардит – 1,2% (подробнее об инфекционном эндокардите — ).
В результате всех этих патологических воздействий происходит нарушение подвижности створок клапана : они сращиваются между собой, зарастают соединительной рубцовой тканью, кальцинируются – и перестают полностью открываться. Так и происходит постепенное сужение аортального отверстия.
Помимо выше названных причин существуют факторы риска, наличие которых в анамнезе существенно увеличивает вероятность возникновения стеноза аортального клапана сердца:
- генетическая предрасположенность к данному пороку;
- наследственная патология гена эластина;
- сахарный диабет;
- почечная недостаточность;
- высокий холестерин;
- курение;
- гипертония.
Классификация по степени
Заболевание классифицируют:
- По месту локализации сужения: надклапанный, подклапанный и клапанный.
- По степени сужения.
Болезнь делят на стадии в соответствии с выраженностью. Это важно для определения правильного лечения. В медицине принято делить стеноз следующим образом:
- Легкий — полная компенсация, сужение незначительно, врачи наблюдают динамику, операция не требуется. Площадь отверстия уменьшилась менее чем наполовину. Отсутствуют клинические симптомы. Патология может быть обнаружена лишь случайно.
- Умеренный — скрытая сердечная недостаточность; развивается одышка, усталость после незначительной работы, головокружение; выявляет болезнь рентгенография и ЭКГ. Зачастую нужна оперативная коррекция. Клинические признаки заболевания весьма неспецифические (слабость, головокружение, тахикардия), в то время как площадь отверстия уменьшилась уже почти на 50%.
- Выраженный — относительная коронарная недостаточность; одышка наблюдается после незначительной нагрузки, присутствует стенокардия, нередко потеря сознания. Появляются первые специфические признаки сердечной недостаточности. Отверстие уменьшилось более чем на 50%. Требуется операция.
- Тяжелый — выраженная недостаточность сердца, ночью астматические признаки, одышка даже в спокойном состоянии. Хирургия противопоказана. Единственный выход — кардиохирургическая терапия, при которой происходят лишь незначительные улучшения.
- Критический — терминальная стадия, болезнь прогрессирует, все проявления становятся более выраженными. Необратимые изменения. Терапия медикаментами дает лишь улучшения на некоторое время. Хирургия на сердце строго противопоказана.
Критическая форма
При помощи доплероэхокардиографии можно выявить критический аортальный стеноз. Участок отверстия при данной стадии стеноза составляет менее 0,8 см 2 . Осложнения и изменения в органах весьма серьезны. К существующим проявлениям добавляется сильная отечность, одышка, головокружение. Ухудшается самочувствие.
Мужчинам от 40 лет и женщинам от 50 лет проводится коронароангиография. Консервативная терапия дает лишь временное облегчение. Но бывают случаи, когда происходит восстановление ветви сосудов при обязательном медицинском наблюдении за динамикой действия те или иных препаратов. Хирургическое вмешательство недопустимо, так как велика вероятность смерти.
В сочетании с клапанной недостаточностью
Аортальный клапанный стеноз характеризуется ослаблением сократительных функций левого сердечного желудочка, что вызывает аортальную недостаточность.
Симптомами такого сочетания являются:
- сильная одышка;
- чувство нехватки воздуха, особенно в ночью;
- нарушается работа других систем иорганизма;
- снижается давление;
- чувствуется постоянная усталость и сонливость.
Выявляется патология при помощи ЭКГ, при котором наблюдаются признаки гипертрофии левого желудочка, аритмия, блокады . На рентгенограмме можно увидеть изменения форм сердца. Эхокардиография помогает диагностировать увеличение размеров заслонок клапана, нарушения амплитуды движения створок клапана, утолщение стенок.
Подобранные медикаменты могут снизить проявление стеноза, хирургия на данном этапе развития противопоказана.
Дегенеративный стеноз
Подобное состояние выявляется у возрастных пациентов, которые не переносили в своей жизни ревматические или инфекционные болезни . На створках клапана откладываются соли кальция и происходит их обызвествление.
Болезнь длительное время протекает бессимптомно. Даже врачи ставят совершенно другие сердечные диагнозы. Только дополнительное обследование путем рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ могут выявить патологию.
Как осложнения могут проявляться:
- Закупорка сосудов известковыми крошками.
- Тяжелая аритмия.
Консервативное лечение показано, когда сужение не превышает 30%. Операция не рекомендуется при уменьшении просвета более чем на 75% из-за высокого процента летальных исходов.
Опасность и осложнения
По данным медицинских исследований после проявления первых выраженных клинических симптомов заболевания и до летального исхода пациента пройдет не более 5 лет, если недуг не лечить .
Самая большая опасность аортального стеноза – прогрессирующая гипоксия всех внутренних органов, с развитием в них необратимых дистрофических изменений.
Типичными осложнениями заболевания являются:
- нарушения ритма сердца, несовместимые с жизнью;
- возникновение и развитие вторичного митрального стеноза;
- острая сердечная недостаточность;
Симптомы и признаки, частота встречаемости
Первые выраженные симптомы сердечного порока появляются уже тогда, когда просвет аорты закрыт не менее чем наполовину. Компенсаторные возможности сердца человека настолько велики, что до этого момента заболевание протекает практически бессимптомно: человек может чувствовать себя уставшим, у него часто кружится голова, но он вряд ли свяжет эти недомогания с болезнью сердца.
У больного может возникать одышка после физических усилий, иногда беспокоят боли за грудиной и приступы сердцебиения . Если участок аортального отверстия увеличивается до 0,75-1,2 см², то симптомы становятся более отчетливыми. К ним можно отнести следующие:
- одышка – сначала только после физической нагрузки, а по мере усугубления недуга и в состоянии покоя;
- слабость, обмороки и предобморочные состояния;
- бледность кожных покровов – так называемая «аортальная бледность»;
- мышечная слабость;
- медленный и слабо прощупываемый пульс;
- тахикардия и загрудинные боли, которые иррадиируют между лопатками, в руку или плечо;
- частые головные боли;
- осиплость голоса;
- отечность лица и ног;
- сухой удушающий кашель.
- боли в животе и асцит (скапливание жидкости в брюшной полости).
Если стеноз аортального отверстия достиг показателей 0,5 — 0,75 см2 , то такое состояние называется выраженным стенозом и считается критическим. Признаки болезни проявляются даже в нормальном состоянии. У человека развивается сердечная недостаточность. Проявляется она следующим образом:
- Отек нижних конечностей выражен, распространяется на голени, бедра и стопы.
- Иногда отек распространяется на живот и все тело человека.
- Одышка сопровождается приступами удушья.
- Цвет кожи становится мраморным, и даже голубоватым, особенно это заметно на лице и пальцах (акроцианоз).
Гемодинамическая стенокардия проявляется постоянными болями в сердце. Общая частота встречаемости достигает от 2 до 7% случаев.
У новорожденных
Стеноз у младенцев является врожденным. Проявляется он следующим образом:
- младенец становится вялым;
- с трудом берет грудь;
- кожные покровы на лице, кистях и стопах становятся синюшными.
Наблюдается патология в 8% случаев, причем намного чаще у мальчиков. Задача родителей, как можно раньше выявить подобные нарушения и прибегнуть к медицинской помощи. Если при прослушивании будут наблюдаться шумы в сердце, понадобится дополнительная диагностика болезни.
У детей и подростков
Зачастую в детском возрасте патология развивается из-за наследственной предрасположенности. Активно болезнь начинает проявляться в возрасте от 11 до 15 лет. Заподозрить заболевание можно по одышке, усиленному сердцебиению и болям в зоне груди.
У стариков
В пожилом возрасте болезнь беспокоит многих, по статистике до 20% стариков. Симптомы такие же, как и у больных остальных возрастов. Из-за изношенности организма в этом возрасте нередки обмороки. Уже одно это обстоятельство должно побудить пожилого человека обратиться к врачу. Встречается
Учитывая, что первые характерные симптомы аортального стеноза появляются довольно поздно, когда заболевание уже давно перешагнуло свою начальную стадию – обращение к врачу-кардиологу при их обнаружении должно быть незамедлительным.
Диагностика
В клинической практике аортальный стеноз бывает трудно отдифференцировать от других видов стеноза, и дефектов .
В ходе обследования больного врач пользуется следующими диагностическими методами:
| Диагностический инструмент | Признаки аортального стеноза |
| Исследование анамнеза | характерные жалобы и наличие в анамнезе заболеваний-провокаторов |
| Внешний осмотр | специфическая бледность без синюшности, отечность лица, слабость мышц и пульса, увеличенная печень, симптомы застойных легочных явлений |
| Аускультация сердца | шум в области клапана аорты, влажные хрипы в легких |
| Лабораторные методы исследования биологических материалов | анализы мочи и крови воспалительные |
| Электрокардиография | может быть малоинформативной довольно долго, позже появляются признаки увеличения левого желудочка |
| УЗИ сердца с допплером | изменение створок и отверстия клапана, утолщение стенок левого желудочка, изменение скорости потока крови |
| Рентгенография | специфическое «аортальное» изменение контуров сердца, изменение легочного рисунка |
| Катетеризация сердца и коронарная ангиография | инвазивные диагностические методики, которые применяются перед операцией и точно фиксируют площадь сужения отверстия и изменение давления в камерах сердца |
УЗИ-признаки
Если сделать доплером УЗИ сердечного органа, то можно увидеть следующее:
- Изменяются клапанные створки.
- Левожелудочковые стенки утолщаются.
- Налицо смена скорости кровяного потока.
Эхокардиографические признаки аортального стеноза рассмотрены в этом видео:
Узнайте также, чем опасен и чем он отличается от других приобретенных пороков, из отдельного материала.
Все об атрезии клапана легочной артерии и ее опасности для жизни новорожденного вы можете прочесть в этой .
А о том, какими симптомами сопровождается аномалия Эбштейна, выясните, .
Схема лечения
Возможности консервативного медикаментозного (без операции) лечения стеноза аортального клапана ограничены, поскольку оно практически не влияет на патологический механизм сужения просвета клапана.
Без операции
Лекарственную терапию применяют лишь для предотвращения возможных осложнений и облегчения симптомов болезни. С этой целью назначают:
- дофаминергические препараты (Дофамин, Добутамин);
- вазодилаторы (Нитроглицерин);
- сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин);
- антигипертензивные средства (Лизиноприл);
- антибиотики для профилактики эндокардита.
Назначаются также средства, улучшающие общее самочувствие (мочегонные — для выведения жидкости, для устранения боли – нитроглицерин и прочие вазодилататоры).
Один раз в год или чаще следует проходить профилактические осмотры у кардиолога для выявления развития осложнений . На вопрос, как долго можно обойтись без операции, однозначно ответить невозможно. При помощи лекарственной терапии можно немного улучшить гемодинамику. В случае ухудшения состояния будет рекомендована операция.
В любом случае лучший эффект дает хирургическое вмешательство, которое лучше провести до того момента, когда разовьется недостаточность левого желудочка органа.
Показания к проведению и применяемые операции
Хирургическое вмешательство показано в случае умеренного или выраженного стеноза, либо если присутствуют клинические симптомы. Как было выше сказано, провести хирургическое лечение нужно до развития недостаточности левого желудочка, в противном случае начнутся осложнения. Операция может проводиться, если сужение просвета не достигло 75%.
Аортальный стеноз 3-4 степени или стеноз с выраженной дисфункцией левого желудочка – прямое показание к хирургической операции.
Практикуются следующие виды хирургического вмешательства:
- Балонная вальвулопластика
– малоинвазивный радикальный метод, при котором устье аорты расширяется с помощью нагнетания воздуха в специальный баллон, подведенный к нужному месту через магистральный сосуд.
Метод применяется редко в случаях приобретенного недуга – в основном, при подготовке к последующей открытой операции, у пожилых и ослабленных пациентов. Проводится механическое увеличение отверстия в области створок клапана при помощи специального баллона. Проникновения в грудную полость не требуется, а значит способ этот нетравматичный. Нередко методику применяют в отношении младенцев и детей. Производится при умеренном стенозе (сужение 50-75%).
- Протезирование Росса. Операция предполагает введение баллонного катетера, который подает воздух и расширяет просвет клапана.
- Пластика сросшихся створок клапана на открытом сердце . Сложная операция, при которой необходимо подключение к аппарату искусственного кровообращения. Практикуется редко. Такая операция включает в себя использование специальных приспособлений из металла, биоматериала или силикона для коррекции аортального отверстия. Проводится при незначительных нарушениях в створках клапана (30-50%).
- Протезирование (замена) клапана аорты
. В качестве протеза применяется либо искусственный материал из силикона или металла, либо биоматериал, который берется из собственной или донорской артерии.
Операция проводится при выраженном стенозе (сужение более 75%). Широко практикуемый в настоящее время метод радикального лечения аортального стеноза. Может использоваться даже для лечения людей преклонного возраста, дает хорошие результаты при тяжелой степени заболевания.
Как проводится замена клапана?
Существует открытое и эндоваскулярное протезирование. При открытом типе операции пациент проходит подготовительный этап: за сутки пациенту дают успокоительные лекарства, за полдня до оперативных действий больному запрещено принимать пищу и какие-либо препараты. Операция проводится под общим наркозом и длится до 6 часов .
Замена клапана происходит следующим образом: разрезается и вскрывается грудная клетка, пациента подключают к аппарату для поддержания жизнедеятельности, удаляется старый клапан и взамен устанавливается протез, затем отключают аппарат и закрывают грудную клетку, накладывая швы.
При эндоваскулярном протезировании грудную клетку не вскрывают — между ребрами делаются небольшие надрезы. Но такой метод пока только входит в практику и используется довольно редко.
Длительность реабилитационного периода, можно ли вылечить навсегда
Реабилитация будет зависеть от тяжести заболевания. Если операция прошла успешно, то уже на вторые сутки человеку разрешено вставать. На пятые сутки его можно будет выписать. Если показано послеоперационное лечение, то пациенту придется пробыть в палате 10 суток.
В среднем период восстановления длится три недели . Но в последующий период жизни придется выполнять все рекомендации врача.
Стоит помнить, что при замене или пластике клапана аорты устраняется только дефект, но проблема остается.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Клиническая медикаментозная терапия предусматривает применение таких медикаментов, как:
- дофаминергические средства;
- мочегонные препараты, которые чаще называют диуретиками;
- вазодилататоры, например, нитроглицерин;
- прием антибиотиков.
Все лекарственные средства принимают только по назначению врача и в строго прописанной дозировке.
Прогнозы и выживаемость
Если диагностировать недуг на начальной стадии, то после проведения операции 5-летний прогноз выживаемости будет равен 85%, 10-летний – 70% . Если болезнь находится в запущенной стадии, то прогноз сокращается до 5-8 лет жизни. У новорожденных детей смерть наблюдают в 10% случаев.
Если площадь отверстия сосуда находится в пределах до 30%, то больной чувствует себя достаточно удовлетворительно и может многие годы обходится просто под наблюдением кардиолога. Большую роль играет возраст больного — чем моложе пациент, тем больше у него шансов на нормальную длительную и полноценную жизнь.
Изолированный аортальный стеноз при условии должного лечения дает благоприятный прогноз на будущее . Больные с таким заболеванием могут долго оставаться трудоспособными, ограничив при этом свои физические нагрузки.
Оперативное вмешательство при этой патологии практически всегда гарантирует благоприятный исход. Смертность даже при тяжелой степени заболевания у ослабленных пациентов не превышает в данном случае 10%.
Всем пациентам, вне зависимости от методов и результатов лечения, необходимо пересмотреть свой образ жизни в пользу:
- ограничения физического труда;
- отказа от вредных привычек;
- бессолевой диеты.
Полезное видео
Узнайте о стенозе аортального клапана из видео-ролика:
Необходимо помнить, что аортальный стеноз после проявления первых клинических признаков не дает человеку много времени на раздумья и поиск альтернативных щадящих методов лечения. Решение в пользу жизни в данном случае – немедленное обращение за помощью к специалисту-кардиологу и согласие на операцию в случае её необходимости. Лишь так пациент будет застрахован от летального исхода в ближайшие несколько лет.
Умеренный аортальный стеноз представляет собой состояние, при котором сужается отверстие в одноименном клапане, что вызывает нарушение оттока крови из левого желудочка. Эта патология считается пороком сердца и встречается как у взрослых, так и у детей. Согласно статистике, она чаще всего развивается у лиц пожилого возраста, преимущественно мужского пола. У аортального стеноза классификация обширная: по природе возникновения, по тяжести течения, по степени и месту сужения.
Виды заболевания и симптомы
В зависимости от того, в каком месте образовалось сужение, выделяют 3 формы недуга: подклапанный, надклапанный и клапанный.
Подклапанный стеноз аорты, как и клапанный, может быть врожденным и приобретенным. Надклапанный вид сужения имеет только врожденное происхождение.
По тому, насколько сужено отверстие в клапане, выделяют 3 степени патологии: незначительную, умеренную и тяжелую . Стеноз считается незначительным, если площадь отверстия достигает размеров от 1,2 до 1,6 см. При умеренной степени - 0,75 -1,2 см. Тяжелый (выраженный) аортальный стеноз характеризуется сужением клапана до такого состояния, что площадь отверстия не превышает 0,7 см.
Нормальное состояние и 3 степени аортального стеноза: незначительная, умеренная и тяжелая
Как отдельные формы этого заболевания выделяют еще 2 его вида - это стеноз устья аорты и субаортальный.
Характеристика последнего следующая:
- Имеет наследственное происхождение. Выявляется исключительно у новорожденных.
- Симптомы появляются по мере роста ребенка.
- Операция по замене клапана производится в подростковом возрасте.
- Возможно медикаментозное поддержание здоровья в удовлетворительном состоянии до оперативного лечения.
Стеноз устья аорты характеризуется более сложной диагностикой, поскольку выявляется в случае, когда отверстие в клапане будет сужено на 30%. Такой порок развивается на фоне других заболеваний сердца и наблюдается чаще у мужчин.
Течение заболевания и его симптомы
Стеноз аорты является одним из тех заболеваний, которые длительное время могут протекать, не появляясь никаким образом. Недуг в своем течении проходит 5 стадий:
При своевременном начале лечения после появления начальных признаков патологии прогноз будет относительно хорошим. Усугубить течение недуга способны такие сопутствующие болезни, как выраженная гипотония или , а также эндокардит.
У лиц, страдающих аортальным стенозом, симптомы заболевания следующие:
- боль в груди и ощущение сдавленности;
- нарушенная гемодинамика;
- быстрая утомляемость;
- обмороки;
- головные боли и одышка;
- артериальная гипертензия;
- нарушение ритма сердца.
При стенозе аорты меняются и свойства пульса.
Причины развития патологии
Прежде чем выяснять причины развития стеноза аорты, необходимо отметить, что патология может быть врожденной или приобретенной.
Врожденный вид составляет около 10% всех случаев заболевания и является результатом аномалии развития клапана аорты и различных его дефектов. Нормой считается, когда клапан имеет 3 створки. Они регулируют поступление крови из левого желудочка в аорту. При врожденной патологии этот элемент будет состоять из двух или одной створки.
Двух- или одностворчатый клапан отличается от нормального более узким просветом, что препятствует опитмальному оттоку крови. Это и вызывает перегрузку левого желудочка.
Нормальный трехстворчатый и аномальный двустворчатый аортальный клапаны
В подавляющем большинстве случаев стеноз аорты является приобретенным пороком сердца. Такая патология у взрослых начинает возникать после достижения ими 60 лет. Специалисты выделяют ряд факторов, под воздействием которых повышается риск развития стеноза аорты. К ним относится курение, повышенное содержание холестерина в крови, гипертония.
Приобретенный стеноз аортального клапана развивается в результате следующих причин:
- заболевание ревматизмом;
- наследственность;
- дегенеративные процессы в строении клапана;
- системная красная волчанка;
- почечная недостаточность тяжелой степени;
- эндокардит инфекционный.
У больных ревматизмом поражаются клапанные створки, что вызывает их сокращение. В результате этого процесса они становятся плотными и утрачивают гибкость, что и вызывает сужение отверстия в клапане. Отложение солей на аортальном клапане или часто приводят к тому, что подвижность створок уменьшается. В результате этого также происходит сужение.
Такого рода патологические преобразования происходят и при инфекционном эндокардите. В отдельных случаях к аортальному стенозу приводят дегенеративные процессы, наблюдающиеся в самом клапане. Они начинают проявляться у людей после 60 лет. Поскольку эта причина связана с возрастными изменениями и изношенностью клапана, недуг называют идиопатический стеноз аорты.
Дегенеративные процессы, вызывающие стеноз, протекают и при атеросклерозе самой аорты. В этом случае происходит склерозирование и нарушение подвижности створок. При аортальном стенозе наблюдается обструктивный процесс в сердце - затруднение движения кровотока в аорту из левого желудочка.
Как развивается патология у детей?
У новорожденных и детей дошкольного возраста эта патология может протекать без симптомов, но по мере их роста стеноз начнет проявляться. Происходит увеличение размеров сердца и соответственно объема циркулирующей крови, а узкий просвет в аортальном клапане остается в неизменном состоянии.
Сужение клапана аорты у новорожденных происходит по причине аномального развития створок в период внутриутробного развития. Они срастаются между собой либо не происходит их разделения на 3 отдельные створки. Увидеть такую патологию у плода можно уже на 6 месяце беременности с помощью эхокардиографии.
Такая диагностика обязательна и очень важна, поскольку сразу после рождения у ребенка развивается критический стеноз. Опасность состояния в том, что левый желудочек при стенозе аорты работает с чрезмерно повышенной нагрузкой. Но он не сможет функционировать в таком режиме длительное время. Поэтому, если вовремя выявить такую патологию, можно провести операцию после рождения ребенка и предотвратить неблагоприятный исход.
Критический стеноз имеет место, когда просвет в клапане аорты меньше 0,5 см. Некритический стеноз вызывает ухудшение состояния ребенка в течение первого года его жизни, но в продолжение нескольких месяцев после появления на свет малыш может чувствовать себя вполне удовлетворительно. При этом будет отмечаться плохая прибавка в весе и тахикардия с одышкой. В любом случае, если родители заподозрили признаки недомогания у ребенка, необходимо обратиться к детскому врачу.
Догадаться о стенозе устья аорты новорожденного можно по следующим признакам:
- резкое ухудшение состояния ребенка в первые 3 суток после рождения;
- малыш становится вялым;
- отсутствует аппетит, плохо берет грудь;
- кожные покровы становятся синеватого оттенка.
У детей старшего возраста ситуация складывается не так страшно, как у новорожденных. Признаки порока долгое время могут не проявляться, и существует возможность проследить развитие патологии в динамике, подобрав подходящий метод коррекции. Игнорировать явные признаки заболевания нельзя, его нужно лечить, поскольку оно может иметь летальный исход. Встречаются 3 варианта развития патологии, вследствие чего методы ее устранения различны:
- створки клапана слиплись и необходимо их разделение;
- створки клапана изменены настолько, что требуется полная ее замена;
- диаметр отверстия клапана настолько мал, что не способен пропустить через себя устройство для замены части органа.
Диагностика и консервативное лечение
Основным методом, посредством которого выявляется стеноз аортального клапана, считается ультразвуковое исследование сердца. Если УЗИ проводится в сочетании с допплером, то возможно оценить и скорость кровотока. Традиционное ЭКГ позволяет выявить лишь некоторые сопутствующие признаки этой патологии, характерные для поздних ее стадий. Применяется также аускультация, она позволит определить в сердце грубый шум при аортальном стенозе. Однако одно выслушивание не может быть основанием для постановки окончательного диагноза. Оно указывает лишь на возможную патологию.
ЭКГ больного аортальным стенозом. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка
Незначительный недуг при отсутствии жалоб со стороны пациента не требует терапевтических мер. Лечение аортального стеноза становится необходимым при нарастании угрожающих симптомов, которые свидетельствуют о прогрессировании заболевания, что является опасным для жизни человека. Чтобы замедлить этот процесс при отсутствии возможности оперативного вмешательства, пациенту назначается медикаментозное лечение.
Врач порекомендует прием диуретиков для снижения риска развития сердечной недостаточности. Кроме того, в рамках лекарственной терапии назначаются противоаритмические препараты и медикаменты для нормализации артериального давления. Одним из направлений консервативной терапии является устранение или предупреждение атеросклероза.
Лекарственная терапия назначается тем пациентам, которые в силу объективных причин не подлежат хирургическому лечению либо оно им еще не показано из-за медленного течения заболевания без выраженных симптомов. Медикаментозные средства для устранения аортального стеноза подбираются индивидуально с учетом причин, вызвавших этот недуг.
Консервативное лечение стеноза показано и тем больным, которые уже перенесли вмешательство по замене клапана. Это касается не всех оперированных пациентов, а только тех, у кого данная манипуляция была вызвана ревматизмом. В отношении них главной терапевтической целью является профилактика эндокардита.
Это воспалительное заболевание оболочки сердца и клапанов. Поскольку оно имеет инфекционную природу развития, для его лечения применяются антибактериальные медикаментозные препараты. Подходящие средства и длительность их применения определяет лечащий врач. Нужно быть готовыми к тому, что терапия может быть как многолетней, так и пожизненной.
Хирургическое лечение
Основные методы лечения тяжелой степени аортального стеноза состоят в замене поврежденного клапана оперативным путем. Для этого применяются следующие хирургические техники:
- открытая операция;
- баллонная вальвулопластика;
- перкутанная замена клапана.
Протезирование аортального клапана
Открытая операция предполагает вскрытие грудной клетки и искусственную . Несмотря на сложность и травматичность, такое вмешательство является высокоэффективным способом протезирования аортального клапана. В качестве замены используют искусственные, изготовленные из металла, и донорские, заимствованные у животных, клапаны. В случае установки металлического протеза пациент должен на протяжении оставшейся жизни принимать антикоагулянты - препараты, разжижающие кровь. Это обусловлено тем фактом, что в результате операции повышается риск тромбообразования. Донорский протез вшивается временно, срок его службы не более 5 лет. После истечения этого срока он нуждается в замене.
Баллонная вальвулопластика применяется для лечения детей. Взрослым пациентам такая методика не подходит, поскольку створки клапана с возрастом становятся более хрупкими и могут разрушиться в результате вмешательства. По этой причине в отношении мужчин и женщин оно проводится в исключительных случаях. Одним из них является невозможность использования общего наркоза.
Аортальная баллонная вальвулопластика
Операция выполняется так: через бедренную артерию вводится специальный баллончик, который расширяет суженный просвет аорты. Все манипуляции проводятся под контролем рентгенографии. Наблюдение за пациентами, перенесшими подобную процедуру, показывает, что случается повторное сужение клапана. Кроме того, в редких исключениях такое лечение может вызвать осложнения - это:
- недостаточность клапана;
- эмболия сосудов головного мозга;
- инсульт.
Перкутанная замена клапана проводится по одному принципу с баллонной вальвулопластикой. Разница лишь в том, что в этом случае устанавливается искусственный клапан, раскрывающийся после введения его через артерию. Он плотно прижимается к стенкам сосуда и начинает выполнять свои функции. Хотя такой способ замены аортального клапана и отличается минимальной травматичностью, но имеет множество противопоказаний. Поэтому подходит далеко не всем больным с такой патологией, как стеноз устья аорты.