К связкам, подвешивающим и поддерживающим яичник, относятся воронкотазовая, собственная связки и мезосальпинкс. Воронкотазовая связка представляет собой верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка яичника расположена между его медиальным краем и углом матки. Под истмическим отделом трубы короткая брыжейка подвешивает яичник к заднему листку широкой связки матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник.
Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронкотазовые, крестцово- маточные.
Спереди от верхних углов матки отходят круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди.
Широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды.
Продолжением широких связок сбоку являются воронкотазовые связки.
Крестцово-маточные связки представлены гладкомышечными и фиброзными волокнами, удерживаюшие матку. Они начинаются от задней поверхности шейки матки ниже внутреннего зева, дугообразно охватывают прямую кишку и заканчиваются на внутренней поверхности крестца, где сливаются с тазовой фасцией.
Кардиальные связки соединяют матку на уровне ее шейки с боковыми стенками таза. Повреждение кардиальных и крестцово-маточных связок, обеспечивающих существенную поддержку тазового дна, может вызвать в дальнейшем развитие пролапса (опущения) половых органов.
Матка обладает значительной подвижностью и расположена таким образом, что её продольная ось приблизительно параллельна оси таза. Нормальное положение матки при пустом мочевом пузыре - наклон кпереди (anteversio uteri) с образованием тупого угла между телом и шейкой (anteflexio uteri). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio uteri). Резкий постоянный изгиб матки кзади - патологическое явление.
Промежность и тазовое дно
Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.
Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седалищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спереди - мочеполовая область, сзади - анальная область. В центре промежности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзно-мышечное образование, называемое сухожильным центром промежности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления нескольких групп мышц и фасциальных слоев.
Мочеполовая область. В мочеполовой области между нижними ветвями седалишных и лобковых костей находится мышечно-фасциальное образование, которое называется "мочеполовая диафрагма " (diaphragma urogenitale ). Через эту диафрагму проходят влагалище и мочеиспускательный канал. Диафрагма служит основанием для фиксации наружных половых органов. Снизу мочеполовая диафрагма ограничена поверхностью беловатых колла-геновых волокон, образующих нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, которая делит мочеполовую область на два плотных анатомических слоя, имеющих важное клиническое значение, - поверхностный и глубокий отделы, или карманы промежности.
Поверхностный отдел промежности. Поверхностный отдел находится над нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и содержит на каждой стороне большую железу преддверия влагалища, ножку клитора с лежащей сверху седалищно-пещеристой мышцей, луковицу преддверия с лежащей сверху луковично-губчатой (луковично-пещеристой) мышцей и небольшую поверхностную поперечную мышцу промежности. Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора и играет значительную роль в сохранении его эрекции, так как прижимает ножку к седалищно-лобковой ветви, задерживая отток крови из эректальной ткани.Луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода, затем проходит сзади вокруг нижней части влагалища, покрывая луковицу преддверия, и входит в перинеальное тело. Мышца может действовать в качестве сфинктера для сжатия нижней части влагалища. Слабо развитая, имеющая вид тонкой пластинки поверхностная поперечная мышца промежности начинается от внутренней поверхности седалищной кости около седалищного бугра и идет поперечно, входя в перинеальное тело. Все мышцы поверхностного отдела покрыты глубокой фасцией промежности.
Глубокий отдел промежности. Глубокий отдел промежности находится между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и неотчетливо выраженной верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Мочеполовая диафрагма состоит из двух слоев мышц. Мышечные волокна в мочеполовой диафрагме в основном располагаются поперечно, отходят от седалищно-лобковых ветвей каждой стороны и соединяются по средней линии. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversa perinei profundus). Часть волокон сфинктера мочеиспускательного канал а поднимается дугой над мочеиспускательным каналом, тогда как другая часть расположена вокруг него циркулярно, образуя наружный сфинктер уретры. Мышечные волокна сфинктера мочеиспускательного канала также проходят вокруг влагалища, концентрируясь там, где располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Мышца играет важную роль в сдерживании процесса мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре и является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности входит в перинеальное тело позади влагалища. При билатеральном сокращении эта мышца поддерживает промежность и висцеральные структуры, проходящие через нее.
Вдоль переднего края мочеполовой диафрагмы сливаются две ее фасции, образуя поперечную связку промежности . Спереди этого фасциального утолщения находится дугообразная лобковая связка, проходящая вдоль нижнего края лобкового симфиза.
В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani ), состоящая из трех парных мышц:
лобково-копчиковой мышцы, медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее о рганами;
подвздошно-копчиковой мышцы, составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;
седалищно-копчиковой мышцы, составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков - к сухожильной дуге, сзади - к седалищной кости.
Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.
Кровоснабжение наружных и внутренних половых органов
Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой и лишь частично веточками бедренной артерии. Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище.
Внутренняя половая артерия через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.
Наружная поверхностная половая артерия отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище.
Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная и яичниковая артерии. Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки. Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы, питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника, где она анастамозирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.
Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке, отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник.
Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.
ИННЕРВАЦИЯ
Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение. От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения. Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению.
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения.
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом.
Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.
Структура внутренних половых органов схематически представлена на рис. 1.2.
Влагалище (vagina) - рястяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижний край открывается в преддверие влагалища.
Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища (fortnix vaginае). В нем различают задний свод (более глубокий), передний (более плоский) и боковые своды (правый и левый). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижняя часть соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища со стороны брюшной полости покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление - ехcavatio retrouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.
Стенки влагалища состоят из трёх слоёв: наружный слой (плотная соединительная ткань), средний (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренний (слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием). В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. В боковых отделах влагалищных стенок иногда встречаются остатки вольфовых ходов (гартнеровых каналов). Эти рудиментарные обра-зания могут служить исходным пунктом для развития кист влагалища.
Матка (uterus, s. metra, s. hysteria) - непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Матка имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении, длиной около 7 - 9 см у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4 - 5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2 - 3 см; толщина стенок матки ровна 1 - 2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов кок в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).
В матке различают тело (corpus), перешеек (istmus) и шейку (cervix), представленные на рис. 1.3. Тело матки имеет треугольное очертание, постепенно суживаясь по направлению к шейке (см. рис. 1.3, а). Орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм. В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части.
Верхняя часть матки, выступающая выше уровня отхождения маточных труб, образует дно матки (fundus uteri). Несколько ниже кпереди от места отхождения маточных труб с обеих сторон отходят круглые маточные связки (lig. rotundum, s. teres), а на той же высоте сзади прикрепляются собственные связки яичников (lig. ovarii proprii). В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).
Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70-100", открытый кпереди (аnteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.
Стенка матки состоит из следующих слоев: слизистой оболочки (endometrium), мышечного слоя (myometrium) и брюшинного покрова (реrimrtrium).
Эндометрий представлен двумя слоями: базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным), обращенным в полость матки. Эндометрий выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В строме базального слоя, состоящей из соединительнотканных клеток, расположены выводные части желез, находящихся в функциональном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический. Функциональный слой эндометрия, состоящий из цитогенной стромы, желез и сосудов, чрезвычайно чувствителен к действию стероидных половых гормонов, он выстлан поверхностным эпителием, сходным по структуре эпителием желез (рис. 1.4).
Мышечный слой матки (миометрий) состоит из трех мощных слоев гладкомышечных волокон. Часть поверхностных мышечных пучков распространяется на маточные связки. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний - циркулярное и косое, внутренний - продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее - продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных отверстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.
Рис. 1.3. Анатомические части матки:
а - фронтальный разрез; б - сагиттальный разрез; 1 - тело матки, 2 - перешеек, 3 - шейка (надвлагалищная часть), 4 - шейка (влагалищная часть)
Рис. 1.4. Структура эндометрия (схема):
I - компактный слой эндометрия; II - спонгиозный слой эндометрия; III - базальный слой эндометрия; IV - миометрий; А - артерии миометрия; Б - артерии базального слоя; В – спиральные артерии функционального слоя; Г - железы
Тело матки и задняя поверхность надвлагалищной части шейки матки покрыты брюшиной.
Шейка матки является продолжением тела. В ней различают два отдела: влагалищную часть (portio vaginalis) и надвлагалищную (рокешщ supravaginalis), находящуюся выше места прикрепления к шейке сводов влагалища. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек (istmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым у нерожавших женщин и поперечно-овальным - у рожавших. Влагалищная часть шейки матки, располагающаяся спереди наружного зева, называется передней губой, а часть шейки матки сзади от наружного зева - задней губой.
Топографически матка находится в центре малого таза - правильное положение. Воспалительные или опухолевые процессы органов малого таза могут смещать матку кпереди (antepositio), кзади (retropositio), влево (sinistropositio) или вправо (dextropositio). Кроме того, при типичном расположении матка целиком наклонена кпереди (аnteversio), а тело и шейка матки образуют угол в 130-145°, открытый спереди (аnteflexio).
ПРИДАТКИ МАТКИ:
Маточные трубы (tuba uterinae) отходят с обеих сторон от боковых поверхностей дна матки (см. рис. 1.2). Этот парный трубчатый орган длиной 10-12 см заключен в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Различают четыре отдела ее.
Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (раrs uterina) - самая узкая (диаметр просвета в атом отделе но более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tube). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.
Перешеек маточной трубы (istmus tubae uterinae) - короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3-4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.
Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6-1 см. толщина стенок меньше, чем перешейка.
Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) - наиболее широкий коночный отдал трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1 -1,6 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2-3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbriae ovarica).
Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.
1. Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa).
2. Подсероэная ткань (tela subserosa) - рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка я ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.
3. Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.
4. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположении трубные складки, более выраженные в области ампулы.
Основная функция маточных труб состоит в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.
Яичник (ovarium) - парный орган, являющийся женской половой железой. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у место делении общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю - в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).
Длина яичника 3 см, ширина 2 см, толщина 1-1,5 см (см. рис. 1.2). В нем различают две поверхности, два полюса и два края. Внутренней поверхностью яичник обращен к средней линии тела, наружной - смотрит вниз и кнаружи. Один полюс яичника (маточный) соединяется с маткой при помощи собственной связки яичника (lig. Ovarii proprium). Второй полюс (трубный) обращен к воронке трубы, к нему прикреплена треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник (lig. Suspensorium ovarii) и спускающаяся к нему от пограничной линии. В связке проходят яичниковые сосуды и нервы. Свободный закругленный край яичника обращен в полость брюшины, другой край (прямой) образует ворота яичника (hilus ovarii), прикрепляясь к заднему листку широкой связки.
На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышвиым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная чисть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров ь виде небольшого беловатого ободка, (так называемая белая, или пограничная, линии, или кольцо Фарра - Вальдейера.
Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка, состоящая из соединительной ткани. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой, в котором в большом количестве находятся зародышевые (примордиальные) фолликулы, фолликулы на разной стадии созревания, атретические фолликулы, желтые и белые тела. Мозговой слой яичника, переходящий в ворота, богато снабжен кровеносными сосудами и нервами (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Продольный разрез через яичник (схема):
1 - брюшина; 2 - фолликулы в разных стадиях созревания; 3 - белое тело; 4 - желтое тело; 5 - сосуды в мозговом слое; 6 - нервные стволы
Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.
Подвешивающая снязка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая или воронко- тазовая связка. Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. еt v. оvarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.
Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкий маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней, и толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.
Аппендикулярно – яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечный волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается 1/2 -1/3 женщин.
Кровоснабжение внутренних половых органов
Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).
Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12-16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5-2 мм у нерожавших и 2,5-3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5-1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8-10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.
Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1-2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.
Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.
В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;
При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.
Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1-2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.
Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:
1 - брюшная аорта; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - общая подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия; 5 - внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 - нижняя ягодичная артерия; 8 - маточная артерия; 9 - пупочная артерия; 10 - пузырные артерии; 11 - влагалищная артерия; 12 - нижняя половая артерия; 13 - промежностная артерия; 14 - нижняя прямокишечная артерия; 15 - артерия клитора; 16 - средняя прямокишечная артерия; 17 - маточная артерия; 18 - трубная ветвь
маточной артерии; 19 - яичниковая ветвь маточной артерии; 20 - яичниковая артерия; 21 - поясничная артерия
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.
Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.
Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):
1 - маточная артерия; 2 - нисходящий отдел маточной артерии; 3 - восходящий отдел маточной артерии; 4 - ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 - ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 - трубная ветвь маточной артерии; 7 - порядковые яичниковые ветви маточной артерии; 8 - трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 - яичниковая артерия; 10, 12 - анастомозы между маточной и яичниковой артериями; 11 - артерия круглой маточной связки
Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть - из а. vesicalis inferior, нижняя треть - из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.
Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).
Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение - plexus uterinus (рис. 1.8).
Рис. 1.8. Вены тазовых органов:
1 - нижняя полая вена; 2 - левая почечная вена; 3 - левая яичниковая вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - верхняя прямокишечная вена; 6 - общая подвздошная вена; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 - верхняя ягодичная вена; 10 - нижняя ягодичная вена; 11 - маточные вены; 12 - вены мочепузырные; 13 - мочепузырное венозное сплетение; 14 - нижняя половая вена; 15 - влагалищное венозное сплетение; 16 - вены ножек клитора; 17 - нижняя прямокишечная вена; 18 - луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 - вена клитора; 20 - влагалищные вены; 21 - маточное венозное сплетение; 22 - венозное (пампиниформное) сплетение; 23 - прямокишечное венозное сплетение; 24 - срединное крестцовое сплетение; 25 - правая яичниковая вена
Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:
1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).
Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение - рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.
Лимфатическая система матки
Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят ни внутриорганную и внеорганную. причем первая постепенно переходит во вторую.
Внутриорганная (интрависцеральня) лимфатическая система начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов; эта сеть предстовляет собой обильно аностомоэирующие друг с соответствующими отводящими лимфатическими системами, чем и обьясняется тот факт, что опухоли распространяются не по плоскости эндометрии, а поимущественно кнаружи, в сторону придатков матки.
Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними.
Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делят на две группы.
1. Лимфатические сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутреннее подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и аноректальные лимфатические узлы.
2. Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и идут главным образом в верхним отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфатическим узлам, а частично (в основном от дна матки) - по ходу круглой матичной связки к паховым лимфатическим узлам.
3. Центральным местом расположения лимфатических узлов третьего этапа являются общие подвздошные лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты.
Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются чаще всего: справа - на передней поверхности нижней полой вены, слева - у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней (так называемые парааортальные узлы). С обеих сторон лимфатические узлы лежат в виде цепочек.
Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды в области ворот органа, где выделяют подьяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), к парааортальаым лимфатическим узлам.
Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка.
Иннервация женских половых органов
Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.
Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).
ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ
Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).
Подвешивающий аппарат
Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.
Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.
Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.
Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.
Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.
Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.
Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.
Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.
В закрепляющем аппарате различают следующие части:
Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);
Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);
Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).
На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.
1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.
2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.
3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.
Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.
Кости таза
Кости тазового пояса образованы крестцом и двумя безымянными, или тазовыми, костями. Прочность связей между костями таза достигается наличием связочного аппарата и отчасти мышцами. Тазовый пояс, выполняя опорную функцию туловища, отличается большой прочностью и малой подвижностью.
Тазовая кость, os coxae, в свою очередь состоит из трех костей: подвздошной (os ilium), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii). Они соединяются друг с другом в вертлужной впадине, прочно срастаясь, и образуют здесь суставную впадину, acetabulum, место опоры и соединения таза с костями нижней конечности. У края acetabulum фиксируется круглая связка бедра.
Acetabulum увеличивается в размерах за счет хрящевой прокладки по ее краю, называющейся суставной губой, labrum acetabulare. Дно fossa acetabuli выполнено жировой тканью, отграниченной от полости сустава синовиальной оболочкой.
Подвздошная кость, os ilium , самая большая из всех костей таза, состоит из тела, участвующего в образовании acetabulum, и крыла, ala ossis ilii. Широкое крыло подвздошной кости в центре истончено, по краям утолщено, где образуется гребень подвздошной кости, crista iliaca. Особенно выражено утолщение в передних и задних отделах крыла. На гребне можно различить три параллельно идущие шероховатые линии, являющиеся местом прикрепления широких мышц живота: внутренняя, средняя и наружная губы.
Гребень подвздошной кости кпереди заканчивается выступом, spina iliaca anterior superior, который легко прощупывается и служит одним из важных внешних ориентиров. Ниже этого выступа имеется вырезка, под которой находится нижний передний выступ, spina iliaca anterior inferior, прощупывающийся только у истощенных субъектов.
Сзади гребень подвздошной кости также заканчивается выступом, spina iliaca posterior superior, ниже которой имеется еще выступ, spina iliaca posterior inferior. К обоим задним выступам с внутренней стороны примыкает шероховатая поверхность, имеющая форму ушной раковины, facies auricularis, посредством которой тазовая кость сочленяется с крестцом. С наружной стороны spina iliaca posterior superior может иногда прощупываться и также служить внешним ориентиром.
Под нижним задним выступом имеется большая вырезка на тазовой кости, incisura ischiadica major.
На наружной поверхности крыла подвздошной кости имеются три шероховатые линии, lineae gluteae, которые разграничивают прикрепления имеющихся здесь одноименных мышц. Линии эти непостоянны.
На внутренней слегка вогнутой поверхности крыла подвздошной кости, в средней ее части, выявляется ямка, fossa iliaca. Книзу от fossa iliaca кость утолщается и в виде гребня выступает в полость таза. Этот выступ является условной границей между большим и малым тазом, linea terminalis.
«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов
I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum) - шиpокая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы „одевается" ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.
Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca. Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.
По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи -- так называемые кардинальные связки.
Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки.
В широкой маточной связке различают:
1. Mesometrium - собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние 2 / 3). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.
2. Mesosalpinx - брыжейка маточной трубы, занимает верхнюю? широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.
3. Mcsovarium - брыжейка яичника и собственной связки яичника образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.
4. Mesodesma - тесьма - брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.
В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.
Кардинальные связки матки
II. Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri , представляют собой по существу основание широких маточных связок.
Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositlo (dextra или sinistra).
Одним из основных органов женской репродуктивной системы является матка. Она расположена в малом тазу, в средней его части.
Данный орган отличается подвижностью и может занимать различное положение относительно других органов. На это могут влиять размеры других органов и их состояние, а также индивидуальные особенности каждой представительницы женского пола.
Однако есть определенные правила, согласно которым определяется норма и патология в расположении и функционировании матки. Обычно ее продольная ось должна проходить вдоль тазовой оси, а дну органа присущ наклон вперед.
Понятие связочного аппарата матки
Чтобы поддерживать тело матки в нормальном положении, в организме имеется связочный аппарат, в состав которого входят связки и фасции. Каждый элемент характеризуется определенными функциями, благодаря выполнению которых орган сохраняет свое положение, оставаясь достаточно подвижным.
Связочный аппарат представляет собой сложную систему, состоящую из разных типов связок. Выделяют три основных компонента этой системы. Это:
При беременности матка увеличивается в размерах, что необходимо для полноценного развития плода. Опоясывающие ее связки в это время растягиваются, чтобы не сковывать ее рост.
Кроме этого, в период беременности нагрузка на связочный аппарат увеличивается, поскольку основная его функция – поддерживать матку в определенном положении. Для этого элементы связочного аппарата утолщаются, чтобы справляться со своими функциями. Такие перемены происходят под влиянием гормонов.
Эти изменения, происходящие при беременности, нередко могут вызывать неприятные и даже болезненные ощущения у будущей матери. Такое явление нормально, при этом боли могут быть как острыми, так и слабыми, краткими или продолжительными.
Особенно часто они могут возникать во втором триместре беременности, когда женщина резко меняет положение, либо при длительной физической нагрузке.
При второй беременности (и последующих) боли из-за растяжения связок характеризуются большей остротой. Однако не стоит думать, будто любая боль в этот период вызвана изменениями в связочном аппарате. Если болевые ощущения возникают слишком часто, а вместе с ними возникают:
следует обратиться к врачу. Такие симптомы при беременности могут говорить о наличии отклонений в вынашивании либо об инфекции, возникшей в мочеполовых путях. Врач проведет необходимые анализы, чтобы поставить правильный диагноз.
Также возникновение болей в области лобка при беременности может означать наличие нарушений в работе тазовых связок. Поэтому, обнаружив данный симптом, желательно проконсультироваться у врача.
В целом связочный аппарат относительно легко адаптируется к беременности, однако, чрезмерные и частые боли должны быть поводом для тревоги.
Основные типы
Среди элементов, входящих в состав связочного аппарата, выделяются не только те, что касаются матки, но и связки яичников, а также мышцы промежности. Непосредственно же к самой матке относятся:
- широкие,
- круглые,
- кардинальные,
- крестцово-маточные.
Широкие
Широкая связка матки является двойной, части которой расположены справа и слева. Находятся они в малом тазу, в его фронтальной плоскости. Данный элемент продолжает собой серозный слой покровов тела органа спереди и сзади.
Отходит он от его краев и закрепляется на стенках таза изнутри. Каждая из частей расщепляется на два листка, между которыми в верхней их части находятся маточные трубы. В их основании между листками находится клетчатка, через низ которой пролегает маточная артерия.
На расположение органа данные части связочного аппарата почти не влияют, поскольку они лежат свободно и позволяют матке сохранять подвижность. Гладкость этому типу связок не свойственна, поскольку они охватывают собой:
- яичники;
- фаллопиевы трубы;
- связки яичников;
- круглые маточные связки.
Из-за этого в их толще формируются брыжейки для размещения каждого элемента.
Круглые
Круглая связка матки тоже двойная и проходит с двух сторон. Общая длина их достигает 15 см. Состоят они из гладкой мышечной и соединительной ткани. Пролегают круглые связки в толще широких связок.
Они начинаются в области боковых частей тела матки немного ниже, чем расположены фаллопиевы трубы, проходят к боковым стенкам таза. Далее они проходят через паховый канал и выходят в клетчатку половых губ.
Благодаря наличию данной части связочного аппарата, матка не запрокидывается назад.
В данном элементе иногда формируются кисты, фибромы и фибромиомы. Они, равно как и злокачественные опухоли, развивающиеся в данной области, нередко никак не проявляют себя. Лишь при их росте под воздействием гормонов могут возникать болевые ощущения в паху и внизу живота. Все образования, возникающие в этой области, лечатся лишь оперативным путем.
Особенности кардинальных связок
Кардинальные связки являются основанием для широких. Расположены они в области шейки матки в виде округлых плотных тяжей, которые закрепляют орган с обеих сторон.
По сути – это утолщенная нижняя часть широких связок, в которой по мере развития прибавилось количество соединительной и гладкой мышечной ткани.
Функция данного элемента заключается в предупреждении смещений матки вперед и назад. В их толще пролегают маточные сосуды, а также мочеточники. Между отдельными участками связок формируется параметрий, образованный из клетчатки.
Крестцово-маточные
Это последний элемент связочного аппарата матки. Состоят такие связки тоже из соединительной и гладкой мышечной ткани. Начало они берут на задней части шейки матки и закрепляются в мышечной ткани прямой кишки.
Часть их волокон продолжается дальше – до крестцовых позвонков. Их роль заключается в создании противовеса круглым маточным связкам. Благодаря их наличию матка не отклоняется вперед, сохраняя свое положение.
Кроме перечисленных, на расположение матки в полости малого таза влияют и другие связки, например, собственные связки яичников. Они проходят от матки к яичникам. Но их наличие оказывает свое воздействие в основном на яичники, для матки они не так значимы.