☰

Терминальная глаукома симптомы лечение. Терминальная стадия глаукомы. Существуют несколько методов лечения

Терминальная (абсолютная) глаукома – последняя стадия такого распространенного на сегодняшний день заболевания, как глаукома, сопровождающаяся необратимыми последствиями во всех отделах глазного яблока и полной атрофией зрительного нерва, приводящей к слепоте.

Степень заболевания определяется состоянием передних цилиарных сосудов и уровнем внутриглазного давления. Когда заболевание только начинает развиваться, показатели глазного давления обычно не превышают 28 мм.рт.ст. Давление выше этого показателя приводит к расширению сосудов глаза, отеку роговицы и тканей глаза. Постоянно повышенное давление нарушает нормальное функционирование и обмен веществ глазных тканей, приводя в последствии к необратимым изменениям зрительной функции.

Абсолютная глаукома сопровождается сильными болями, поражением роговицы, неправильным восприятием светоощущения, внутренними разрывами, истончением и растяжением заднего и переднего глазных отделов, сопутствующими инфекционными заболеваниями глаз, и часто имеет неблагоприятный исход. В случае возникновения прободения глазной роговицы отмечается разрыв задних артерий и выталкивание оболочек глаза из глазного яблока во время высокого глазного давления.

Абсолютная глаукома имеет ярко выраженные симптомы, среди которых:

  • сильная резь и боль роговицы, продолжающаяся на протяжении длительного времени;
  • изменение внешнего вида глаза (он приобретает каменистый вид);
  • отсутствие реакции восприятия света зрачками;
  • выраженное выделение оттока жидкости с глаз;
  • полное отсутствие зрения;
  • повышенное внутриглазное давление;
  • сдавливание глазных нервных волокон;
  • плохое кислородное кровоснабжение клеток глаза;
  • снижение кровообращения глазных тканей;
  • неполноценное питание и разрушение зрительных волокон;
  • атрофия зрительного нерва.

Клинические проявления абсолютной глаукомы у взрослых

При абсолютной глаукоме слепой глаз может длительное время на вид напоминать здоровый глаз и не вызывать дискомфорта у больного.

Позже могут возникнуть осложнения, например, не подлежащая операции глаукоматозная катаракта, язвы роговицы, дистрофический кератит. Иногда осложнения могут возникнуть не сразу, а медленно прогрессировать некоторое время, после чего глаза резко становятся красными (как будто налитые кровью), возникает сильная боль, наблюдается резкое ухудшение здоровья пациента.

Бывают случаи, когда происходит частичная атрофия зрительных волокон. В таких случаях пациенты имеют шанс на успешное лечение, заключающееся в частичном восстановлении зрения.

Важность своевременной диагностики заболевания

Ранняя диагностика заболевания очень важна, т.к. в некоторых случаях оперативное вмешательство в запущенной или развитой стадиях не дает гарантий даже на частичное восстановление зрения.

Поскольку абсолютная глаукома развивается незаметно, часто без ярко выраженных симптомов, своевременно выявить ее очень непросто даже опытным специалистам. Поэтому проявление даже самых незначительных симптомов, таких как дискомфорт, сухость, резь, боль глаз – повод обратиться к врачу для обследования.

Методы консервативного и оперативного лечения

При сильных глазных болях, сопровождающихся потерей зрения, применяются следующие методы лечения:

  • рентгенотерапия;
  • нейрэктомия;
  • лечение с помощью ретробульбарного введения в глазное яблоко аминазина или спирта;
  • в редких случаях удаление глаза.

При абсолютной глаукоме зрение равно нулю. Оценка зрительной функции определяется степенью компенсации стадии заболевания врачом во время измерения уровня внутриглазного давления и оценки состояния передних цилиарных сосудов. Декомпенсированная стадия заболевания – это стопроцентная абсолютная глаукома.

После неудачного консервативного лечения самым эффективным методом избавления от абсолютной глаукомы считается операция, во время которой устраняются сильные боли, возникшие в результате дегенеративных изменений нервных окончаний.

В основном хирургическое лечение направлено на снижение внутриглазного давления, сокращение болевого порога, сохранение слепого глаза. При абсолютной глаукоме, постоянно сопровождающейся сильным воспалением и болью, предстоит операция по удалению глаз. Прогноз в этом случае неблагоприятный, т.к. восстановление зрительных функций уже невозможно.

Очень важно, чтобы операции диатермокоагуляции цилиарных нервов и цилиаротомии при лечении абсолютной глаукомы прошли без осложнений (бывают случаи перерезки во время операции зрительного нерва), т.к. это наиболее благоприятно для снятия болевых ощущений и восстановления роговицы глаза. Обе операции сложны технически, но не опасны. Послеоперационное восстановление наступает очень быстро.

Когда возможности спасти глаза нет, проводится операция по удалению глазных яблок, после которой в косметических целях проводится интраокулярное протезирование.

Осложнения, возникающие после операции

Профессиональные офтальмологи все чаще говорят о неэффективности проведения обычных операций пациентам при глаукоме, объясняя это различными осложнениями, среди которых широко распространены:

  • частые обильные глазные кровотечения;
  • невозможность снижения внутриглазного давления;
  • зияние раны;
  • усиление боли.

На сегодняшний день, как показывает многолетняя мировая практика, лучшим вариантом офтальмологической хирургии при терминальной глаукоме считается оптикоцилиарная нейрэктомия. Это технически несложная операция, позволяющая быстро устранить боль, нормализовать внутриглазное давление, а главное – сохранить глаз как косметический орган.

Несомненно, существуют и противопоказания к проведению отпикоцилиарной нейрэктомии, к которым относят:

  • запущенные дистрофические изменения роговицы;
  • онкологию органов зрения;
  • очень высокое внутриглазное давление, которое во время операции может привести к летальному исходу;
  • тяжелое предоперационное состояние пациента.

Очень осторожно следует применять оптикоцилиарную нейрэктомию как метод оперативного лечения при трофических изменениях роговицы во избежание риска неблагоприятного результата.

Существует ли угроза невынашивания беременности при абсолютной глаукоме?

Абсолютная глаукома не оказывает негативного влияния на процесс зачатия и вынашивание плода. По результатам некоторых исследований, проводимых в Европе, у определенного процента женщин с патологией абсолютной глаукомы, наоборот, беременность способствовала нормализации глазного давления.

В основном, негативное влияние на развитие плода оказывают лекарства, которые принимает женщина во время лечения. Некоторые компоненты лекарств попадают в грудное молоко, нанося вред малышу.

Причины абсолютной глаукомы у детей

С каждым годом учащаются случаи диагностирования терминальной глаукомы у детей.

Абсолютная глаукома у детей возникает вследствие:

  • генетической предрасположенности к заболеванию;
  • внутриутробных нарушений развития плода;
  • влияния неких факторов (лекарств, наркотиков, алкоголя) на плод во время беременности;
  • перенесенных вирусных инфекций беременной (гриппа, краснухи, токсоплазмоза, сифилиса, кори и т.п.);
  • патологий нервной, сердечнососудистой и эндокринной систем плода;
  • гипоксии плода во время родов;
  • механических травм беременной;
  • интоксикации, авитаминоза матери;
  • аномального внутриутробного развития глазных яблок плода.

Подобное заболевание у младенцев встречается редко. Если же оно возникает, остановить процесс развития и вовремя прооперировать ребенка гораздо проще, чем взрослого. Послеоперационное лечение в 94% случаев дает ребенку шансы нормально видеть. Чтобы не упустить возможность восстановления полноценного зрения малыша, важно вовремя диагностировать данное заболевание.

Признаки абсолютной глаукомы у детей

Очень часто удается диагностировать абсолютную глаукому у младенцев по определенным симптомам, а у детей постарше – по определенным поведенческим признакам, среди которых выделяют:

  • беспокойное поведение ребенка;
  • резкое снижение аппетита;
  • беспокойный сон новорожденных;
  • боязнь восприятия света;
  • жалобы на плохое зрение;
  • постоянное покраснение глаз;
  • расширение зрачков;
  • изменение структуры роговицы;
  • расширенные сосуды склеры;
  • резь и боль в глазах;
  • изменение оттенка склеры;
  • частые слезотечения и моргания.

Обычно, в начальной стадии, заболевание протекает без каких-либо симптомов, поэтому родителям, чтобы не упустить начало развития глаукомы, рекомендуется на протяжении первого года жизни малыша каждый месяц посещать педиатра.

Методы диагностики абсолютной глаукомы у детей

Абсолютная глаукома чаще всего диагностируется во время осмотра ребенка педиатром либо офтальмологом, реже – генетиком. Во время осмотра устанавливаются причины и стадия заболевания, подбираются наиболее эффективные варианты лечения. На первых этапах заболевания симптомы абсолютной глаукомы схожи с конъюнктивитом, поэтому для уточнения диагноза обязательно необходимо измерение внутриглазного давления и тщательный осмотр роговицы.

При лечении абсолютной глаукомы у детей применяют как медикаментозное, так и оперативное лечение.

Медикаментозное лечение представляет собой закапывание глазных капель новорожденным для нормализации внутриглазного давления. Но оно не является эффективным для восстановления нормальной функции зрения, поэтому, если нет противопоказаний, необходимо проведение операции, цель которой – снижение давления путем усиления оттока жидкости из глаза. Эффективность операции зависит от стадии болезни, наличия или отсутствия сопутствующих глазных заболеваний и возраста ребенка.

Послеоперационное лечение предусматривает дополнительную медикаментозную терапию для быстрейшего выздоровления. Если первая проведенная операция не дала положительных результатов, необходимо проведение второй операции. Важно провести ее как можно раньше, так как абсолютная глаукома развивается в детском возрасте очень быстро.

Измерять внутриглазное давление новорожденным лучше всего во время обычного сна, используя дополнительно снотворные препараты либо наркоз.

В связи с быстрым прогрессированием болезни в младенческом возрасте и с целью повышения шансов ребенка на сохранение в дальнейшем нормального зрения любые проявления глаукомы необходимо диагностировать как можно раньше и начинать их лечение в начальной стадии.

Диагноз абсолютная глаукома у детей – не приговор остаться слепым на всю жизнь. Современная микрохирургическая офтальмология позволяет остановить развитие заболевания, а в случае своевременного диагностирования, полностью восстановить зрение.

Серьезное офтальмологическое заболевание, которое приводит к полной потере зрения на последней стадии, называется терминальная глаукома. При развитии клинической картины стоит незамедлительно проконсультироваться с врачом, поскольку затягивание лечения может спровоцировать устойчивые сильные боли, слепоту или иссечение атрофированного органа.

Причины, вызывающие развитие недуга

Абсолютная болящая глаукома получила свое название из-за непрекращающихся болей, которые невозможно купировать, а также развивающейся слепоты. Заболевание формируется под воздействием ряда факторов, которые в совокупности запускают патологический процесс. К главным причинам относятся:

  • наследственность;
  • сердечные заболевания;
  • резкое повышение артериального давления;
  • нарушения эндокринной и нервной системы;
  • аномалии глазного яблока;
  • поздно начатая терапия;
  • неправильная методика лечения.

Симптомы, характеризующие отклонение

Для данного типа глаукомы характерна боль, которая распространяется на лицо и голову.

Каждый недуг обладает характерной клинической картиной, которая зависит от стадии развития. Терминальной глаукоме свойственны такие проявления:

  • резкий, непереносимый болевой синдром;
  • проецирование боли на лицо и голову;
  • узкая глазная щель;
  • экскавация диска зрительного нерва;
  • отсутствие реакции зрачка;
  • дистрофическое изменение радужки;
  • уровень глазного давления 50-60 мм рт. ст.
  • дурнота;
  • атрофия нервных окончаний;
  • отечность роговицы;
  • полная утрата зрения.

Как проводится диагностика?

При проявлении тревожных признаков следует обратиться за помощью в больницу. Сначала стоит посетить терапевта, который выдаст медицинскую карту. После этого больного отправят на консультацию к узкопрофильному специалисту, а именно окулисту. Он проведет первичный осмотр, составит анамнез, измерит показания давления. После этого выписываются вспомогательные исследования, которые помогут установить масштабы деструктивных изменений. К ним относятся:


Дополнительные обследования дадут полную информацию о болезни.
  • тонометрия;
  • периметрия;
  • гейдельбергская ретинотомография;
  • поляриметрия сканирующая.

Как проводится лечение заболевания?

Особенности медикаментозного метода

Если боли в глазном яблоке не сильно выражены, то первым шагом в борьбе с абсолютной глаукомой выступает лекарственная терапия. К основным группам препаратов относятся:

Группа Препарат Действие
Холиномиметики «Пилокарпин» Помогают восстановить отток глазной жидкости
«Карбахол»
Симпатомиметики «Глауконит» Эффективно воздействуют на глазное давление, препятствуют закупорке протоков
«Эпинефрин»
«Клофелин»
Простагладины «Травопрост» Взаимодействуют с рецепторами ресничного тела, минимизируют влияние на зрачок и улучшают слезный отток
«Тафлупрост»
«Латанопрост»
Адреноблокаторы «Арутимол» Контролируют уровень глазной влаги, снижают уровень давления
«Окумед»
Ингибиторы карбоангидразы «Азопт» Работает с ферментом, вырабатываемым цилиарным телом глазного яблока
«Трусопт»
Комбинированные средства «Косопт» Комплексное воздействие увеличивает лечебный эффект и снижает уровень давления, слезоточивость
«Ксалаком»
«Азарга»

Когда проводится оперативное лечение недуга?

Лазерное лечение имеет целый ряд преимуществ перед обычной операцией.

Лазерное вмешательство считается самым популярным методом устранения терминальной болящей глаукомы, когда медикаменты оказываются бесполезными. Такой подход позволяет избежать разрезания глазной стенки, является безболезненным и мгновенным. К главным хирургическим процедурам относятся:

  • Тракционная. Лазерокоагулянт воздействует в области трабекулы передних камер глаз. Это позволяет восстановить отток внутриглазной жидкости.
  • Транссклеральная. Термически убирается часть ресниц, что позволяет значительно сократить слезоотделение и давление в глазу.
  • Иридотомия. Выступает дополнительным методом, который проводится после внутриглазной операции. Такое вмешательство имеет строгие противопоказания, такие как отечность, маленькая передняя камера.
  • Иридо- и папиллопластика. Края радужки покрываются облегченных коагулянтами, что позволяет расширить передний угол глазной камеры.
  • Удаление глаза. Когда органосохраняющие операции неэффективны, врачи вынуждены иссечь пораженный орган.

Методики подбираются на основе полученных результатов обследований и проводятся строго под контролем врача.

surgeries in terminal aching glaucoma
A.D. Chuprov, I.A. Gavrilova

Kirov Ophthalmologic Hospital, Kirov
Purpose: to compare results of various types of preserving surgery in terminal aching glaucoma.
Methods: analysis included indices of visual acuity, tonometry (by Maklakov), measured before operation, in early postoperative period (5-7 days) and in 1-2 year after surgical antiglaucomatous treatment.
Results: Data of 72 patients with terminal aching glaucoma which underwent surgical treatment in period of 2005-2010 was analyzed. Visual acuity varied from complete blindness to light sensitivity with incorrect projection. Average level of ophthalmotonus on the background of medicamental treatment was 41,6±0,91 mm Hg, and there was also pain syndrome in all patients. All patients were divided into 3 groups depending on the type of the surgery. First group included patients after filtering surgery (22 eyes), second (20 eyes) - after sclerectomy with cyclocryopexy, and third (30 eyes) - after diode laser transcyclocoagulation.
Stable normalization of IOP level was reached in 18 patients of 1st group (81,8%), in 18 patients of second group (90%) and in 26 patients of the 3rd group (86,7%). Pain syndrome was eliminated in all patients.
Conclusion: preserving surgery may be considered as efficient treatment of patients with terminal aching glaucoma.

Актуальность
Глаукома является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний глаз: число ослепших вследствие глаукомы по данным различных авторов варьирует от 5,2 до 9,1 млн человек. В России глаукома занимает 1-е место в нозологической структуре инвалидности по зрению, ее доля возросла с 14% в 1997 г. до 28% в 2005 г. Кроме того, при переосвидетельствовании инвалидов с III группой через год после первичного установления инвалидности относительная стабилизация заболевания констатирована лишь в 54,8% случаев; у 29% инвалидов вследствие прогрессирования была установлена II группа, а у 16,2% - I группа [Либман Е.С., 2000-2005]. Таким образом, число пациентов с терминальной стадией глаукомы с годами не уменьшается.
Целью лечения таких пациентов, как правило, является устранение болевого синдрома. Медикаментозная терапия при терминальной глаукоме зачастую бывает неэффективной из-за выраженных дистрофических изменений дренажной системы глаза и цилиарного тела, рубеоза радужки. В то же время хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений, поэтому выбор метода лечения зачастую бывает неоднозначным. В настоящее время применяются различные виды органосохранных операций, как фистулизирующих, так и циклодеструктивных.
Цель исследования: сравнить результаты различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с терминальной болящей глаукомой в Кировской клинической офтальмологической больнице за 2005-2010 гг. Возраст больных 48-79 лет; мужчины составили 47,2% (34 человека), женщины - 52,8% (38 че-ловек). Первичная глаукома была диагностирована у 40 пациентов, различные формы вторичной глаукомы - у 32 пациентов. Острота зрения равная нулю была у 47 человек, светоощущение с неправильной светопроекцией - у 25 человек. Средний уровень офтальмотонуса по Маклакову на фоне максимальной медикаментозной терапии составил 41,6±0,91 мм рт.ст., у всех больных наблюдался болевой синдром различной степени выраженности.
Пациентам 1-й группы (22 глаза) были произведены различные фистулизирующие операции (глубокая склерэктомия с предварительной задней трепанацией склеры, глубокая склерэктомия с дренированием, двухкамерное дренирование), пациентам 2-й группы (20 глаз) - множественная склерэктомия с прямой циклокриопексией, пациентам 3-й группы (30 глаз) - диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК). Сроки наблюдения больных после операции - от 1 до 2 лет.
Результаты и обсуждение
Стойкая нормализация офтальмотонуса была достигнута у 18 пациентов 1-й группы (81,8%), 18 пациентов 2-й группы (90%) и 26 пациентов 3-й группы (86,7%). Болевой синдром был устранен у всех больных, что имеет огромное значение для пациентов с терминальной болящей глаукомой. Гипотензивный эффект оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (через 5-7 дней после операции) и отдаленном периоде (через 1-2 года) представлен в таблице 1.
Как следует из представленных данных, в раннем послеоперационном периоде снижение ВГД более выражено у пациентов 1-й группы (фистулизирующие операции). Но в отдаленном периоде давление в этой группе вновь возрастает, в то время как после циклодеструктивных вмешательств имеет место постепенное стойкое снижение офтальмотонуса.
Были зафиксированы следующие интра- и послеоперационные осложнения (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что преобладающие осложнения в 1-й группе и 2-3-й группах различные. Цилиохориоидальная отслойка - наиболее частое осложнение фистулизирующих операций, зачастую требующее проведения задней склеротомии, - при циклодеструктивных вмешательствах практически не встречается. Грозное интраоперационное осложнение - экспульсивное кровотечение - наблюдалось в ходе 1 операции в 1-й группе. В то же время более чем у половины пациентов 2-3-й групп послеоперационный период осложнялся иридоциклитом различной тяжести (зачастую с фибринозным выпотом в переднюю камеру), у многих он сопровождался болевым синдромом в течение 1-2 нед. Частота возникновения геморрагических осложнений, дистрофии роговицы, а также послеоперационой гипотонии и субатрофии сопоставима во всех группах. Таким образом, число осложнений в 1-й группе выше, чем во 2-й и 3-й группах.
Мы обратили внимание, что гипотензивный эффект во 2-й и 3-й группе различается незначительно. Также в этих группах наблюдается практически одинаковое количество осложнений, за исключением выпадения стекловидного тела, которое было зафиксировано только при перфорирующих вмешательствах.
При выборе метода оперативного вмешательства у пациентов с терминальной болящей глаукомой, следует принимать во внимание несколько моментов. Во-первых, как было показано выше, число осложнений при неперфорирующих вмешательствах меньше, чем при перфорирующих. Во-вторых, ТЦФК является технически простой процедурой и доступна даже начинающим хирургам. В-третьих, пациенты пожилого и преклонного возраста зачастую имеют «букет» сопутствующих заболеваний, поэтому важна продолжительность операции и анестезиологического пособия, что опять-таки является доводом в пользу транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции.

Выводы
1. Органосохранные операции являются эффективным методом лечения пациентов с терминальной болящей глаукомой.
2. Транссклеральные лазерные операции являются менее продолжительными, технически более простыми и безопасными, чем перфорирующие вмешательства, что позволяет рекомендовать их как операции выбора при терминальной болящей глаукоме.

Литература
1. Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Марченко А.Н., Сорокин Е.Л. Транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы // РМЖ. 2007. Т. 8. № 4.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное лечение неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома. 2004. № 2. С. 34-37.
3. Думнов Е.В., Лебедев О.И. Использование комбинированного метода лазерного лечения при вторичной неоваскулярной глаукоме // Глаукома. 2009. № 1. С. 40-42.
4. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности способов диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журнал. 2006. № 3. С. 156-157.
5. Клюев Г.О. Лазерная транссклеральная контактно-компрессионная циклокоагуляция при возрастных изменениях структур глаза // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 273-281.
6. Мазунин И.Ю., Краева А.А., Кравецкая Е.И. Динамическая микроимпульсная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДМИДТЦК) в лечении далекозашедших стадий глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 357-360.
7. Михеева Е.Г., Попова О.Е., Яблонская Л.Я. Клиническая эффективность органосохранных операций при терминальной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 462-465.
8. Поступаев А.В., Нетребенко Н.В. Оптимизация проведения циклофотокоагуляции при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 455-458.
9. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. 2003. № 1. С. 40-46.

Методы медикаментозного и хирургического лечения

Основной контингент пациентов, формирующих структуру слепоты и слабовидения по зрению, составляют больные с терминальной болящей глаукомой, у которых медикаментозная терапия и неоднократные попытки хирургического лечения не способствовали стабилизации глаукоматозного процесса. . Инстилляции различных групп гипотензивных препаратов не приводили к купированию болевого синдрома и снижению офтальмотонуса.

Анализ публикаций показал, что у больных с терминальной глаукомой практически во всех случаях имели место различные хирургические вмешательства, которые не дали стойкого гипотензивного эффекта и сопровождались большим числом осложнений . Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных объяснялись повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока.

Попытки применения цитостатиков для получения лучших результатов хирургического лечения при терминальной болящей глаукоме не оправдали надежд на достижение стойкой нормализации офтальмотонуса, при этом сопровождаясь тяжелыми осложнениями . Помимо осложнений, присущих только хирургическим методикам, отмечено появление стойкой гипотонии (до 25,9%) с развитием гипотонической макулопатии (до 12,1%) .

Использование дренажных устройств в ряде случаев позволило добиться стойкого снижения ВГД в глазах с терминальной глаукомой. В то же время дренажная хирургия нередко была сопряжена с тяжелыми осложнениями, среди которых отмечены гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной фильтрационной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Послеоперационная гипотония в ряде случаев приводила к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, дистрофии роговицы и субатрофия глаза .

Отсутствие зрительных функций и наличие болевого синдрома долгое время являлось показанием к удалению глаз с терминальной болящей глаукомой. . Попытка сохранить глаз как орган легла в основу медикаментозной блокады цилиарного нервного узла, введением спиртового раствора в ретробульбарное пространство с последующей его атрофией. Однако кратковременный анальгезирующий эффект, рецидив болевого синдрома и отсутствие гипотензивного эффекта приводили к необходимости энуклеации глаза в 8,7-11,8 % случаев .

Циклодеструктивные вмешательства

Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, носящих органосохранный характер, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа .

Первые сообщения об операциях, направленных на локальную деструкцию цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги и, тем самым, снижения внутриглазного давления, появились в первой половине-середине прошлого века. Исследования велись одновременно по нескольким направлениям, среди которых следует выделить криодеструкцию, диатермокоагуляцию и фотокоагуляцию цилиарного тела. .

Впервые Weve H. в 1933 году применил переменный ток высокой частоты и большой силы для селективной абляции цилиарных отростков. Vogt A. в 1936 году модернизировал методику, предложив метод пенетрирующей диатермокоагуляции цилиарного тела. Механизм действия диатермокоагуляции заключался в воздействии на сосудисто-нервные сплетения и структуру цилиарного тела, вызывая их денервацию, частичную атрофию с последующим уменьшением выработки внутриглазной жидкости .

Однако по мере накопления опыта и анализа результатов операций авторы выявили специфические недостатки методики: трудность дозировки электрического тока, непредсказуемость результата, геморрагические осложнения и развитие гипотонии с риском субатрофии глазного яблока, что не способствовало внедрению метода диатермокоагуляции цилиарного тела в практику .

Большое признание в Советском Союзе получила диатермокоагуляция склеры в модификации Архангельского В.Н., представленная в 1957 году. Плоским электродом наносились неперфорирующие диатермокоагуляты в 2 мм от лимба на протяжении 1/3 окружности ресничного тела .

Патогенетическое действие операции было основано на истончении склеры в зоне воздействия, которая становилась местом наименьшего сопротивления для повышенного внутриглазного давления. Коагуляция предусматривала уменьшение кровоснабжения цилиарных отростков и вызывала деструкцию нервных сплетений цилиарного тела. Операция давала хороший гипотензивный эффект, однако не исключала осложнений, которые были связаны с передозировкой электрического тока, обусловленной индивидуальной чувствительностью пациентов и трудностью дозирования электрической энергии. Среди осложнений были отмечены иридоциклит, кровоизлияния в стекловидное тело, некроз склеры .

Попытка поиска эффективных, и менее опасных методов воздействия на цилиарное тело нашла свое отражение в применении криогенных технологий воздействия на цилиарное тело. Первое сообщение о криодеструкции цилиарного тела было сделано Bietti G. в 1933 году, который в 1950 году представил первые результаты экспериментальных и клинических исследований. Автор применил аппликатор с площадкой 4 мм, охлаждающийся снегом углекислоты, которым наносилось 6 аппликаций по лимбу с экспозицией 30-60 с. Морфологические исследования выявили отек тканей в области приложения аппликатора, обильное кровенаполнение тканей переднего сегмента глаза, особенно цилиарных отростков с деструкцией пигментированного и непигментированного эпителия цилиарных отростков. Явления стаза крови, экссудации стихали, и процесс заканчивался атрофией плоской части цилиарного тела и цилиарных отростков.

Результаты экспериментальных исследований послужили основой для клинического применения криодеструкции цилиарного тела. Bietti G. (1950) отметил хорошую переносимость операции пациентами, отсутствие тяжелых осложнений, кроме легкого ирита в раннем послеоперационном периоде криопексии. Однако стойкая компенсация ВГД была достигнута только у 16 из 21 пациента .

В последующие годы метод криодеструкции был экспериментально и клинически изучен многими авторами . De Roetth в 1966 году, подводя итоги экспериментальным и клиническим результатам, подчеркивал преимущества криогенного метода перед диатермокоагуляцией. Криоаппликации лучше переносились больными, не вызывали стойких изменений конъюнктивы и склеры, сопровождались меньшим реактивным воспалением цилиарного тела и радужки, не вызывали тяжелых осложнений .

Следующим этапом по усовершенствованию криогенного метода были исследования, направленные на оптимизацию технологии с более обоснованным выбором температурных режимов и экспозиции . Было доказано, что использование сверхнизких температур (от -100 до -180° С) имеет очевидные преимущества перед умеренно низкими температурами (от -70 до -80° С) с дозированием зоны и уменьшением времени воздействия. Аморфный лед, образующийся при использовании сверхнизких температур, не вызывает разрыва капилляров, тонких коллагеновых волокон, позволяет строго ограничить зону воздействия по диаметру аппликатора, а глубину проникновения в ткани глаза - по экспозиции холода..

В отдаленные сроки наблюдения нормализация ВГД в сочетании со снятием болевого синдрома была выявлена в 66 % - 83,8 % случаев . По мере накопления опыта использования сверхнизких температур выявлены и специфические недостатки методики: в раннем послеоперационном периоде во всех случаях имела место воспалительная реакция, зачастую с выпадением фибрина в переднюю камеру, частое развитие гифемы. В ряде случаев выявлена стойкая гипотония с дальнейшим развитием субатрофии и фтизиса глазного яблока .

Криогенные методы и сегодня находят широкое применение в витреоретинальной хирургии. В отдельных работах указывается на благоприятные результаты при сочетании криогенных и лучевых методов циклодеструкции при глаукоме . Однако отсутствие промышленного выпуска криогенных установок с широким диапазоном используемых температур не позволило в полной мере реализовать преимущества их технологии.

Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

Первым фотокоагуляцию над областью цилиарного тела и цилиарных отростков при помощи ксенонового источника света применил Weekers R. в 1961 году. Однако метод не вошел в широкую практику из-за осложнений и сложности дозирования данной методики .

Повсеместно на смену криогенных источников пришли лазерные методы воздействия, которые открыли новые возможности в лечении больных с терминальной болящей глаукомой .

Одним из преимуществ лазерных циклодеструктивных методов перед диатермией, циклокриопексией и ксеноновой ЦФК является возможность более точной фокусировки воздействия на меньшую по размерам и более четко отграниченную область с низкой абсорбцией лазерной энергии тканью-передатчиком (склера), что позволяет уменьшить количество осложнений .

По механизму воздействия циклофотокоагуляция была аналогична криовоздействию: повреждение цилиарного эпителия с зоной его некроза и кровенаполнение цилиарных отростков непосредственно в послеоперационном периоде. Процесс завершался снижением сосудистой перфузии в цилиарных сосудах в послеоперационном периоде, что приводило к выраженной атрофии цилиарных отростков в течение 4-8 недель после операции .

В 1969 году Smith R. and Stein M. впервые сообщили о возможности применения рубинового и неодимового лазера для циклодеструкции .

Лазерная циклофотокоагуляция проявила себя как простая и более дозируемая процедура . Bеckham et al. в 1972 году применили в качестве метода циклодеструкции энергию рубинового лазера, в последующем (1973) заменив его на энергию Nd:YAG-лазера .

Последующие клинические исследования доказали, что такие вмешательства малотравматичны, технически просты и могут быть произведены в амбулаторных условиях. Авторы отметили хорошую переносимость пациентами лазерного излучения и возможность достижения гипотензивного эффекта операции .

Для доставки лазерной энергии к цилиарному телу при проведении ЦФК используется две методики: бесконтактная и контактная.

Бесконтактную методику ЦФК при помощи Nd:YAG-лазера впервые использовали Hampton C., Shields M.B. в 1988 году. Авторы производили ЦФК через щелевую лампу с вмонтированным лазером или с применением контактной линзы. Обычно проводилось 30-40 аппликаций в 1-2 мм от поверхности конъюнктивы, равномерно распределённых по окружности на 3600 над проекцией области цилиарного тела . В последующих исследованиях авторами отмечена возможность применения в 2-4 сеанса поэтапно, повторяя воздействие лазерного излучения при недостаточном гипотензивном эффекте предшествующего этапа .

По данным разных авторов купирование болевого синдрома и снижение ВГД после применения бесконтактной методики с использованием Nd:YAG-лазера выявлено от 65 % до 71,3 % в 1-й год наблюдения и от 38,0 % до 56 % - в сроке наблюдения 5 лет. В то же время авторы отмечали появление осложнений: фтизис - от 6,9 % до 8,6 %, потерю остаточных зрительных функций - от 4 % до 56 %, дефекты эпителия - от 1,9 % до 8,6 %, отёк роговицы - 6 % и гифему - 0,6 % случаев, что обуславливало поиск новых методик технологии YAG-лазерного воздействия .

Предложенные различные методики бесконтактной транссклеральной YAG-лазерной циклодеструкции отличались по ряду параметров: мощности энергии, экспозиции воздействия, диаметру наконечника лазера, площади воздействия, количеству коагулятов, расстоянию наконечника зонда от поверхности конъюнктивы, углу приложения наконечника относительно склеры, комбинацией с другими методами или этапами воздействия, что затрудняло сравнение их эффективности .

При бесконтактной методике ЦФК, в отличие от контактной, энергия лазера частично отражается на границе «воздух-ткань», обратное рассеивание может достигать 40% общей энергии. Контактная методика ЦФК позволяет значительно уменьшить этот феномен и снизить уровень рассеивания лазерной энергии, необходимый для циклодеструктивного воздействия. Поэтому на смену бесконтактному воздействию пришла более прогнозируемая контактная коагуляция, где для доставки лазерной энергии к цилиарному телу применялся гибкий световод, наконечник которого плотно прикладывали к склере, обеспечивая максимально точную фокусировку лазерной энергии .

В то же время при контактной транссклеральной ЦФК тканью передатчиком лазерной энергии является склера, имеющая наибольший коэффициентом пропускания для лазерного излучения в ближней ИК области спектра, которую, в частности генерирует полупроводниковый диодный (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG (λ=1,06 μкм) лазеры. Проходя сквозь склеру, лазерная энергия поглощается в пигментированных клетках цилиарного тела и в его отростках, поэтому эти лазеры могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью .

При контактной методике для доставки энергии лазера к цилиарному телу и его отросткам используют светопроводящий зонд Nd:YAG-лазера. Первым в России данную методику применил Краснов М.М. и Наумиди Л.П. в 1988 году . Авторы, применяя данную методику, используют энергию варьирующую в широких пределах от 4 до 9 Вт при экспозиции от 0,12 до 10 секунд, нанося аппликатором по окружности 3600 от 16 до 40 коагулятов, обходя зону от 3-х и 9 часов (зона расположения задних длинных цилиарных артерий) .

Морфологические исследования зоны операции ЦФК с применением Nd:YAG-лазера, проведенные Красновым М.М., Наумиди Л.П. (1988), выявили, что основные деструктивные изменения локализовались в цилиарном теле и его отростках соответственно зоне воздействия лазерного пучка .

С внедрением лазерных методов лечения появились принципиально новые возможности в лечении больных с терминальной глаукомой. В нашей стране использование волоконной оптики для доставки лазерного излучения привело к разработке транссклеральных лазерных вмешательств и созданию транссклеральной лазерной коагуляции - нового способа облучения цилиарного тела ab externo со стороны наружной поверхности глазного яблока. Результаты первых экспериментальных и клинических исследований были представлены в серии работ Краснова М.М. с соавт. (1988) .

Созданная экспериментальная установка использовала лазерный источник на иттрий-алюминиевой гранате с длиной волны 1,06 мкм, в импульсном режиме с частотой 50 Гц и длительностью импульса 8,9 мс. Энергия лазерного импульса была в диапазоне 0,05-5 Дж. В ходе лазерного вмешательства наконечник лазерного световода легким надавливанием приводили в контакт с конъюнктивой, направляя лазерный пучок к наружной поверхности глаза. Разрушение цилиарных отростков в зоне лазерного воздействия достигалось в диапазоне 0,3-0,7 Дж.

В данном исследовании авторы указывали на зависимость послеоперационной реакции глаза от величины применяемой лазерной энергии. Проведенные гистологические исследования иридо-цилиарной зоны глаза выявили дозозависимость степени повреждения цилиарных отростков и цилиарного тела от параметров применяемой лазерной энергии , что соответствовало результатам Shields M.B. et al. (1963), которые отмечали прямую зависимость выраженности воспалительной реакции глаза от энергии импульса .

В то же время клинические исследования доказали хорошую переносимость пациентами лазерного воздействия с возможностью достижения гипотензивного эффекта операции .

Однако данный метод в тот период времени не вошел в широкую практику из-за отсутствия отечественной серийной лазерной аппаратуры, необходимости наличия охлаждающей системы и отсутствия отлаженной системы воздействия.

Диод-лазерная циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

В 90-е годы, благодаря разработке, серийному выпуску, появлению на российском рынке новых, экономически доступных отечественных лазерных установок, не уступающих, а в чем-то и превосходящих импортные аналоги, и фундаментальным работам Волкова В.В. (1991, 1993), Бойко Э.В. (2000, 2012), транссклеральная ЦФК при помощи полупроводникового диодного лазера получила наибольшее внедрение в лечении терминальной глаукомы .

Сравнительные испытания диодного (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG-лазера (λ=1,06 мкм) показали большую эффективность и безопасность диодного лазера .

Экономические предпосылки, простота в эксплуатации и обслуживании, долговременный ресурс работы при невысокой стоимости определили большее внедрение в отечественную практику .

Это позволило расширить возможности диод-лазерной ЦФК, методика стала применяться в нескольких видах операций: транссклерально, транспупиллярно и эндоскопически .

Эндоcкопическая циклофотокоагуляция (ЭЦФК) представляет собой относительно новый метод, введенный в 1990 году Shields M.B. et al и Uram M. (1990), которые произвели эндоскопическую селективную коагуляцию цилиарных отростков диодным эндолазером при непосредственной визуализации процесса . В целом эффективность эндоскопической циклодеструкции, по данным различных авторов, составила от 17 до 82% . В то же время имели место осложнения, среди которых стоит выделить гемофтальм, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, снижение остаточных зрительных функций, повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде, гифему и даже фтизис глаза .

Лазерная установка для ЭЦФК включает в себя диодный лазер, излучающий в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, в качестве источника света использовался луч гелий-неонового лазера мощностью 175 Вт для прицеливания и видеокамеру, обеспечивающую визуализацию изображения зоны вмешательства на экране в режиме реального времени. Все зонды для ЭЦФК вводятся интраокулярно через фиброоптику 18-20G .

В последующих исследованиях методику ЭЦФК применяли как этап в комбинированном лечении. В литературе встречаются сообщения применения ЭЦФК в педиатрической практике (34 глаза) при афакии и артифакии. По данным Carter B.C. (2007) ВГД было компенсировано в 53% случаев при сроке наблюдения 44 месяца. Однако процедура в 8 из 34 глаз выполнялась в 2 сеанса . Al-Haddad C.E. et al. в своём исследовании отмечали компенсацию офтальмотонуса после 1-го сеанса ЭЦФК только в 17,0% .

Методику ЭЦФК авторы применяли как этап при вторичной глаукоме на фоне травмы глаз, при операционном доступе через pars plana, в сочетании с факоэмульсификацией катаракты или при проведении сквозной кератопластики вследствие меньшей частоты отторжения трансплантата роговицы .

Основные осложнения методики ЭЦФК включали потерю остаточных зрительных функций (17,24%), гифему (3,44%), буллезную кератопатию (3,44%), дисперсию пигмента радужной оболочки. Авторы отмечают снижение эффекта после 18-24 месяцев наблюдения .

В исследовании 50 пациентов после ЭЦФК Murthy G.J. et al. (2009) отмечали снижение ВГД до уровня компенсации в 82,2% случаев при среднем сроке наблюдения 12,3 месяца (3-21 месяцев) . Yu M.B. et al. (2006) отмечали нормализацию офтальмотонуса в 51% случаев при среднем сроке наблюдения 10,8 месяцев (от 6 до 16 месяцев) . Lima F.E et al. (2004) отмечали снижение офтальмотонуса в 73,53% случаев в сроке наблюдения 24 месяца. Однако отмечаются осложнения: гифема - 17,64% и отслойка хориоидеи - 2,94 % . Neely D.E. et al. (2001) применили этапную ЭЦФК у 29 пациентов (36 глаз), получив нормализацию ВГД в 43,0% при среднем сроке наблюдения 19,25 месяцев. Послеоперационные осложнения включали отслойку сетчатки (2 глаза), гипотонию (1 глаз) и снижение остроты зрения от движения руки у лица до потери светоощущения (1 глаз). Все 4 осложнения были выявлены у пациентов с афакией .

Применение эндоскопической методики циклофотокоагуляции в сочетании с факоэмульсификацией катаракты по данным Lima F.E. et al. (2010) на основе анализа 368 глаз приводило к купированию болевого синдрома в 90,76% случаев, однако компенсация ВГД происходила только в 55,7% случаев при среднем сроке наблюдения 35 месяцев. Из осложнений авторы выделяли повышение ВГД в 14,4%, экссудацию фибрина в переднюю камеру - в 7,06%, кистозный отёк макулы - в 4,34%, гипотонию - в 2,17% и бомбаж радужки - в 1,08% случаев .

Особенностью ЭЦФК является вскрытие передней камеры, что обусловливает сопутствующий риск осложнений проникающей операции (отслойка сосудистой оболочки, гифема, эндофтальмит и др.). Поэтому применение ЭЦФК в лечении глаукомы при относительной сохранности остроты зрения, по мнению ряда авторов, не всегда оправдано вследствие риска возможных осложнений. В то же время осложнения методики могут суммироваться как обусловленные этапом (ЭЦФК), так и основным вмешательством .

Наряду с эндоскопической методикой диод-лазерной циклофотокоагуляции была апробирована методика транспупиллярной циклокоагуляции. Лазеркоагуляты наносятся непосредственно на отростки цилиарного тела, которые могут визуализироваться в ряде случаев при помощи линзы Гольдмана, и наличии технических условий проведения процедуры - дилатации зрачка, наличие большой иридэктомии, аниридии или широкой передней синехии, смещающей радужку кпереди. Наиболее часто использовались параметры процедуры: размер светового пятна - 50-100 мкм, мощность - 700-1500 мВт, экспозиция - 0,1-0,2 с, 3-5 аппликаций на каждый отросток .

Однако отсутствие прозрачности оптических сред, длительное применение миотиков, ригидность зрачка, наличие синехий радужки, псевдоэксфолиативный синдром ограничивали применение данной методики, которая не была лишена осложнений: ирита, иридоциклита, помутнения стекловидного тела, гифемы, кровоизлияний в стекловидное тело, образования задней круговой синехии .

Методика контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции

Первое применение диодного лазера при контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК отмечено в 90-х годах прошлого столетия. Впервые в России данную методику применил Волков В.В. с соавт. в 1991-1993 годах, а в 1992 году Hennis H.L. - один из первых иностранных хирургов .

Появление отечественного полупроводникового диодного лазера фирмы «Алком» (Санкт-Петербург) с зондом для контактной транссклеральной ЦФК способствовало становлению технологии, что было обусловлено преимуществами: доступностью, простотой применения, возможностью дозирования и повторного применения методики при наименьшем риске осложнений. Контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК получила наибольшее распространение в лечении терминальной болящей глаукомы .

В последнее десятилетие контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК стала наиболее применяемой методикой в лечении терминальной болящей глаукомы благодаря простоте и неинвазивности, компактности аппаратуры, легкости дозирования и низкой стоимости аппаратуры. В многочисленных исследованиях доказана возможность снижения офтальмотонуса, сохранение остаточных зрительных функций и глаза как органа.

По данным авторов, эффективность (купирование болевого синдрома и снижение офтальмотонуса) контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК очень вариабельна - от 25 до 84% в различные сроки наблюдения .

Однако в ряде случаев отмечены различные осложнения, которые включают реактивный иридоциклит, случаи злокачественной глаукомы, недостаточный гипотензивный эффект с необходимостью повторных операций, гипотонию, возможность геморрагических осложнений вплоть до фтизиса глаза.

Наряду с серьезными осложнениями многие авторы отмечают непредсказуемость гипотензивного эффекта, выраженный болевой синдром и другие осложнения, что ограничивает широкое применение методики в лечении терминальной болящей глаукомы. Использование контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции цилиарного тела направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков .

В то же время, несмотря на неоспоримые преимущества метода, не всегда удаётся добиться прогнозируемых результатов, что обусловлено сложностью контингента больных с терминальной глаукомой и чрезмерной лазерной энергией, не учитывающей различную структуру цилиарного тела терминального глаза .

Применяемые технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК требуют дальнейшего совершенствования. Отсутствует единое мнение в обосновании применяемых параметров суммарной лазерной энергии. Наиболее часто авторы считают симптом «щелчка» индикатором передозировки, при появлении которого многие офтальмохирурги рекомендуют снижать мощность лазерного воздействия. Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар «вапоризации», что ведет к образованию ударной и звуковой волн. При этом офтальмохирургами отмечена связь используемых режимов лазерного воздействия и появления данного симптома .

Бойко Э.В. с соавт. (2012) в экспериментальном исследовании при применении различных параметров лазерной энергии выявлена различная степень выраженности послеоперационной реакции и деструкции цилиарного тела с большей выраженностью при больших параметрах суммарной лазерной энергии .

Морфологические исследования показали, что при воздействии диодным лазером в средних параметрах (мощность - до 1500 мВт, экспозиция - 1,5 сек) в зоне коагулята возникает временный отек и отслойка цилиарного тела, при применении более высокой энергии и экспозиции возможен посткоагуляционный некроз цилиарного тела, его отростков и склеры . Согласно данным литературы, контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК может сопровождаться такими осложнениями, как увеит, гифема, стойкая гипотония и даже субатрофия глаза . Осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (табл. 1) .

В то же время офтальмохирургами зачастую отмечена неадекватная реакции глаз с терминальной глаукомой на выполненную контактную транссклеральную диод-лазерную ЦФК при применении одинаковой суммарной лазерной энергии: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект - в одних случаях, и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом - в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и выраженная гипотония .

Механизм контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, основываясь на послеоперационной атрофии цилиарного тела и его отростков, не учитывает его исходное состояние: степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой может быть различной .

Появление тяжелых осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, по мнению ряда авторов, связано со сложностью индивидуального расчета параметров лазерной энергии и возможностью передозировки лазерного воздействия . Однако используемые методики отличаются по мощности, времени воздействия и количеству аппликаций, что сказывается на суммарной энергии лазерного воздействия .

Поэтому изучение причин осложнений, оптимизация методики контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК и анализ их зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии является важной задачей экспериментальных и клинических исследований.