Топографическая анатомия диафрагмы у человека. Диафрагмальные грыжи. Топография диафрагмы. Треугольники

Диафрагма, diaphragma, — непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки.

Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть , pars sternalis, — наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть , pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть , pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus , пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.
Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.
Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.
Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит ), а
две другие — в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь — соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, — поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, и надпочечники.
В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола — правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева — пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.
Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.
Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.

Диафрагма , тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3-4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера ).

Сухожильный центр диафрагмы , centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы . В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.

Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.

Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.

Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.

Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.

Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.

Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.

Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.

38.Топография диафрагмы. Треугольники.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наруж­ной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: ввер­ху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят!фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочислен­ных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.

В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.

Рис. Анатомия диафрагмы: 1-сухожильный центр, 2-грудинная часть диафрагмы, 3-реберная часть диафрагмы, 4-поясничная часть диафрагмы, 5-мечевидный отросток, 6-правая ножка диафрагмы, 7-левая ножка диафрагмы, 9-медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10-латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11-прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12-большая поясничная мышца, 13-квадратная мышца поясницы, 14-слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15-слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16-аортальное отверстие диафрагмы, 19-пищеводное отверстие, 21-отверстие полой вены.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

• Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
• Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
• Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
• Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма - важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
• «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.С другой стороны от диафрагмы - в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
• Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
• Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм

В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.

Сухожильный центр диафрагмы

Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен - в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы - это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .

Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2-2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек - обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

• квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
• симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:

• большая поясничная мышца (m. psoas major),
• большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
• непарная вена справа,
• полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы

Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.

Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет - от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов «ветвления» ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.

Рис. На рисунке представлены варианты «ветвления» ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.

Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.

Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fas­cia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdo­minis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.

Информация предоставленна дружественным ресурсом .

Литература:

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.

Диафрагма - собственная подвижность и эмбриогенез.

Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей - это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.

Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в горизонтальной плоскости

По мере роста эмбриона, диафрагма разделяет первичную целомическую полость на будущие грудную и брюшную полости. Этот процесс начинается с третьей недели внутриутробного развития, и включает в себя «сборку»диафрагмы из нескольких источников, и дальнейшее перемещение диафрагмы в теле.
Формирование и движение самой диафрагмы тесно связано с развитием сердца, легких, печени и желудка.

Грудобрюшная преграда млекопитающих представляет собой «сборный» орган. Диафрагма «стыкуется» из четырёх частей:
1. Поперечная перегородка septum transversum,
2. Средостение - дорсальная, или спинная брыжейка,
3. Плевро-перитонеальные мембраны,
4. Мышцы туловища.

Поперечная перегородка, или septum transversum

Развитие диафрагмы начинается на третьей неделе гестации с появления боковых выступов на уровне С3-С5. Выступы растут от вентральной стенки тела в дорсальном направлении, и к четвертой неделе превращаются в поперечную перегородку, или septum transversum. Эта перегородка частично разделяет целом на будущие «грудную» и «брюшную» полости. Но перегородка не полная, и разделяет целом только в передней его части. Таким образом, поперечная перегородка формирует вентральные отделы диафрагмы, образуя непарную перикардиальную часть диафрагмы.

Рис. Диафрагма на пятой неделе внутриутробного развития ещё не объединена в единое целое. Между поперечной перегородкой и плевро-перитонеальными мембранами остается просвет.

Рис. Развитие диафрагмы. Поперечная перегородка со смежными органами.

Плевро-перитонеальные мембраны

Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, развиваются к шестой неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Из плевро-перитонеальных складок развиваются поясничный отдел и реберные части диафрагмы.

Рис. К восьмому месяцу происходит соединение поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок.

Дорсальная, или спинная брыжейка

В развитии диафрагмы также участвуют элементы первичной брыжейки. Производная брыжейки часть диафрагмы лежит между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Из нее формируется медиодорсальная часть диафрагмы.

В начале развития диафрагмы поперечная перегородка спереди и плевро-перитонеальные складки сзади не полностью разделяют плевральную и брюшную полости, оставляя плевро-перитонеальные каналы. Но к восьмой неделе внутриутробного развития, части диафрагмы «стыкуются», и диафрагма становится сплошной соединительнотканной перегородкой, полностью отделяющую грудную полость от брюшной Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы.

Мышцы диафрагмы

На следующем этапе развития диафрагма из соединительнотканного образования превращается в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат третий и четвертый шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы диафрагмальным нервом, который исходит из шейного сплетения, на уровне соответствующих миотомов. Кроме третьего и четвертого шейных миотомов, происходит врастание мышечных волокон в диафрагму из стенок тела.

Рис. На схеме показано ориентировочное расположение в диафрагме её эмбриологических частей. Вертикальные линии - поперечная перегородка, горизонтальные линии - плевро-перитонеальные складки, точки латерально -мышечная часть, крастики в середине - брыжейка.

Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения К четвертому месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).

Собственная подвижность диафрагмы

Суммируя рост отдельных частей диафрагмы, мы получаем движение диафрагмы в виде расширения и сжатия в горизонтальной плоскости.

Рис. Движение частей растущей диафрагмы. Стрелками отмечено направление роста «частей» будущей диафрагмы.

Приведенные выше эмбриональные процессы можно сопоставить с одним из компонентов собственной подвижности диафрагмы. Это концентрическое расширение и затем сужение диафрагмы. Интересно, что в переднезаднем направлении мы обычно пальпируем большую амплитуду движения диафрагмы. Это соответствует её эмбриогенезу.

Рис. При пальпации диафрагмы из захвата по Апледжеру в её сложном движении мы можем выделить концентрическое расширение-сжатие, когда диафрагма расширяется в горизонтальной плоскости во всех направлениях, а затем сжимается.

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в сагиттальной плоскости

На ранних сроках развития растущая голова эмбриона совершает «сгибание». Мезодерма, дающая развитие сердцу и части диафрагмы (поперечной перегородке), соответственно, следует каудально.

Рис. На первом рисунке показано исходное положение закладок органов, а на втором рисунке - их смещение при «сгибании» головного конца эмбриона.

Таким образом, будущее «сердце» и часть диафрагмы отдаляются от своего первичного места закладки - головы, и спускаются каудально в своё «взрослое» положение. К восьмой неделе диафрагма занимает уже своё конечное положение - на уровне L1.

Рис. Движение зачатков перикарда, сердца, части диафрагмы каудально.

Это таинственное эмбриональное движение диафрагмы, а точнее её части, находит отражение в собственной подвижности диафрагмы во взрослом состоянии. Компонент кранио-каудального движения диафрагмы можно соотнести данным эмбриональным процессом.

Рис. Кранио-каудальное движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно отметить компонент подъема краниально и последующего каудального спада.

Рис. Каудальное смещение диафрагмы. Справа от схемы буквы O, C, T, L, обозначают отдел позвоночника, а числа - позвонки. Слева числа обозначают длину эмбриона в миллиметрах от 2 до 24. (Modified from Mall FP. Coelom and diaphragm. In: Keibel F, Mall FP, eds. Manual of Human Embryology. Philadelphia: JB Lippincott, 1910; with permission.) Рис. Каудальное смещение диафрагмы в процессе развития. Диафрагмальный нерв исходит из С3-С5 - на уровне изначального положения диафрагмы. По мере роста диафрагмальный нерв удлиняется, сопровождая диафрагму. (Modified from Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the diaphragm. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. Mastery of Surgery, 3rd Ed. Boston: Little, Brown, 1997; with permission.)

Рис. Развитие диафрагмы и изменение её формы с развитием полостей тела.

Изменение формы диафрагмы в процессе эмбриогенеза можно соотнести с компонентом движения «взрослой» диафрагмы в виде «скольжения» вентрально и дорсально.

Рис. Скользящее движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно выделить компонент скольжения вдоль поверхности самой диафрагмы.

Техника коррекции грудобрюшной диафрагмы по J. Upledger

Два слова из анатомии.
Мы помним, про диафрагму - мышечно-фасциальну мембрану, отделяющую брюшную полость от грудной. Она прикрепляется по всему периметру выхода из грудной клетки к нижним 6 парам ребер, а её ножки продолжаются на поясничный отдел позвоночника до L3-L4. Купол же диафрагмы доходит почти до середины грудной клетки. Подробнее про анатомию и функционирование скажем отдельно, а ниже приведена самая простая и самая сложная техника на диафрагме.

Рис. Техника коррекции диафрагмы из захвата по J. Upledger.

Положение пациента: лежа на спине.
Положение врача: сидя сбоку от пациента напротив диафрагмы. Важно, чтобы тело врача было направлено к области коррекции (диафрагме), и не было скручено.

Положение рук врача: Дорсальная рука лежит под грудопоясничным переходом. Формально пальцы в контакте с остистыми отростками позвонков. Вентральная рука ложится сверху на нижнюю грудную апертуру так, что большой палец (или указательный палец) располагается на мечевидном отростке.

Таким образом, остеопат держит в своих руках костный периметр, к которому изнутри прикрепляется диафрагма. Сама же диафрагма располагается выше (краниальнее) рук врача. Подвижность диафрагмы тоже будет ощущаться краниальнее рук остеопата.

Рис. Положение рук при коррекции диафрагмы по Апледжеру
(картинка взята из методички КСТ).

Движение диафрагмы сложное и включает в себя компоненты:
1. Расширение во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
2. Скольжение диафрагмы. При этом движении мечевидный отросток идёт дорсо-краниально, а ножки диафрагмы опускаются дорсо-каудально (см. картинку).

Ритмы диафрагмы.

Изначально движение диафрагмы мы пальпируем в фасциальном ритме. В этом ритме для диафрагмы более характерно «скользящее движение».
Но диафрагма обладает и собственной подвижностью помимо фасциальной. И мы можем пальпировать её собственный ритм. Он более медленный, текучий и ощущается в виде общего расширения диафрагмы во всех направлениях в горизонтальной плоскости.

Пальпаторный контакт с диафрагмой.
Основная сложность техник на грудобрюшной диафрагме заключается в сложности её пальпации, или точнее перцепции. Поэтому в функциональной работе с диафрагмами главным помощником для нас является нейтральность, или заземление остеопата.Как и в других ситуациях, подходить стоит с пальпации поверхностной фасции. После этого следует перенести внимание глубже на движения нижней апертуры грудной клетки. Движение нижней апертуры повторяет движение диафрагмы. Далее остеопат пальпаторно переходит на саму мышечно-фасциальную диафрагму. Её подвижность будет ощущаться краниальнее рук остеопата. Стабильность контакта с диафрагмой зависит навыка нейтральности. Не следует пальпаторно «вставать» на массив тканей между руками, т. к. в таком случае врач будет пальпировать печень и другие внутренние органы.Диагностика.
После более, или менее чистого контакта с диафрагмой, можно некоторое время наблюдать за её движением. Мы ощущаем её ритм, амплитуду, силу движения, способность делать свободный «вдох» и «выдох». Кроме того, можем стать заметна асимметричность пульсирующего движения, когда подвижность одного из куполов диафрагмы ограничена, натянута в какую-либо сторону.Коррекция.
При достаточной степени нейтральности, или заземленности мы можем сопровождать (наблюдать) самостоятельные движения диафрагмы, оставаясь нейтральными. Это наиболее функциональный вариант работы. Мощность и скорость коррекции при этом зависит от качества нейтральности остеопата.Кроме того, коррекция грудобрюшной диафрагмы может выполняться и по всем правилам фасциальных техник прямым, или непрямым способами. Могут использоваться средства усиления в виде задержки дыхания, тыльного сгибания стоп.

Часть 2. Тазовая диафрагма.Прослушивание таза

Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.

Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, или diaphragma urogenitale.

Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина - это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально - копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.

Рис. Тазовая диафрагма. S -лонное сочленение; P-нижняя лонная ветвь; T-седалищный бугор; С-копчик; UT-урогенитальная диафрагма; AT-тазовая диафрагма.

Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии. Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.

Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди.

Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:

1. Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
2. Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
3. Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой.

Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.

Боковой своей частью «воронка» m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator ani. Эта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris).

Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS-наружний сфинктер заднего прохода; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB-сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM-лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM-подвздошно-копчиковая мышца; PRM-лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.

Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC-мыс крестца; PVM-m. pubovaginal; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM-подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.

Прослушивание тазовой диафрагмы.

Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот «периметр» расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы. Так что когда нас фасциально «тянет» на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью). Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.

Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.

Диафрагма, diaphragma, - подвижная мы-шечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по­лостями. Она куполообразная. Эта форма обусловлена положе­нием внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диаф­рагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим ор­ганом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы распола­гаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало от костной части нижних ребер или реберных хрящей, окружаю­щих нижнюю апертуру грудной клетки, от задней поверхности грудины и от поясничных позвонков. Сходясь кверху, с перифе­рии к середине диафрагмы, мышечные пучки продолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum. Соответственно местам начала следует различать поясничную, реберную и гру-динную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части, pars lumba-lis, диафрагмы начинаются от передней поверхности пояснич­ных позвонков правой и левой ножками, crus d"ex-trum et crus sinistrum, и от медиальной и латеральной дугооб­разных связок. Медиальная дугообразная связкa, Hgarcuatum mediale, натянута над большой поясничной мышцей и между латеральной поверхностью I поясничного поз­вонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвон­ка. Латеральная дугообразная связка, lig. ar­cuatum laterale, охватывает спереди квадратную мышцу поясни­цы и соединяет верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается от передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков, левая берет начало от первых трех поясничных позвонков. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетают­ся в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугооб­разная связка, lig. arcuatum medianum. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя п и-щеводное отверстие, hiatus esophageus, через которое пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и ле­вой ножек диафрагмы проходят симпатические стволы, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полу­непарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями Диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мы­шечных волокон, - так называемый пояснично-реберный тре­угольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафраг-мальные грыжи.

Реберная часть, pars costalis, диафрагмы начинается от внут­ренней поверхности шести - семи-нижних ребер отдельными мы­шечными пучками, которые вклиниваются между зубцами попе­речной мышцы живота.

Грудинная часть, pars sternalis, диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины. Между гру­диной и реберными частями также имеются треугольные участ­ки - грудино-реберные треугольники, где, как отмечалось, груд­ная и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутри-грудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками - плеврой и брюшиной. Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отвер­стие нижней полой вены, через которое указанная вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция: при сокращении диафрагма удаляется от сте­нок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе-, | нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновремен­ном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Иннервация: п. phrenicus .

Кровоснабжение: a. pericardiacophrenica, a. phrenica superior, a. phrenica inferior, a. musculophrenica, aa. intercostales posteriores

32. Мышцы и фасции живота: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота .

Живот, abdomen , - часть туловища, расположенная между грудью и тазом. Верхняя граница живота проходит от основа­ния мечевидного отростка пореберным дугам до XII грудного позвонка. Слатеральной стороны граница живота проходит по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до под­вздошного гребня внизу. Нижнюю границу живота справа и сле­ва образуют передний отрезок подвздошного гребня и линия, ус­ловно проведенная на уровне паховых складок от верхней перед­ней подвздошной ости к лобковому бугорку. Это внешние грани­цы живота. Они не совпадают с границами полости живота, ко­торая вверх (краниально) простирается до купола диафрагмы, а внизу доходит до пограничной линии таза, отделяющей полость живота от полости малого таза.

В целях более точного определения места расположения ор­ганов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на три этаж а. Одна линия проходит между хряща­ми десятых ребер - межреберная линия, llnea bicostarum , другая - между верхними передними остями под­вздошных костей - меж ох тистая линия, iinea bispina-rum . Таким образом, выделяют верхний этаж - надчрев­ная область (надчревье), regio epigastrica (epigastrium), сред­ний этаж - чревье, mesogastrium , и нижний этаж- подчревная область (подчревье), regio hypogastrica (hypogast-rium ).

Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной Дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на три отдельные области. Соответственно в надчревной области различают правую и левую подреберные облас­ти, regiones hypochondriacae dextra et sinistra, и надчрев­ную область, regio epigastrica; в чревье - правую и левую боковые области, regiones later ales dextra et si­nistra, и пупочную область, regio umbilicalis; выделяют правую и левую паховые области, regibnes inguinales d"extra et sinistra, и лобко­вую область, regio publca.

Мышцы живота образуют мышечную основу боковые; редней и задней стенок брюшной полости.

МЫШЦЫ БОКОВЫХ СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Боковые стенки брюшной полости включают три широкие мышцы: наружную косую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота. Располагаясь по­слойно, пучки указанных мышц проходят в различных направ­лениях. У наружной и внутренней косых мышц живота мы­шечные пучки пересекают друг друга под углом примерно 90°, а пучки поперечной мышцы живота ориентированы горизонтально. Передние отделы указанных мышц переходят в су­хожильные растяжения - апоневрозы.

Такая особенность топографии мышц и их апоневрозов, фор­мирующих боковые и переднюю стенки живота, является ана­томической основой прочности и динамичности (изменчивости) брюшного пресса, что крайне важно для поддержания оптималь­ного тонуса стенок живота при различных функциональных состояниях внутренних органов (при дыхании, дефекации, ро­дах).

Наружная косая мышца живота, т. obllquus exttttiusabdbminis - самая поверхностная и обширная из мышц живота. Начинается крупными зубцами от наружной поверхнос­ти восьми нижних ребер. Верхние пять зубцов мышцы входят между зубцами передней зубчатой мышцы, а нижние три - между зубцами широчайшей мышцы спины. Верхние пучки на­ружной косой мышцы живота начинаются от ребер вблизи их хрящей и проходят почти горизонтально. Ниже расположенные пучки идут косо сверху вниз и в медиальном направлении; пуч­ки самой нижней части мышцы следуют почти вертикально вниз. Наружная косая мышца живота переходит в широкий апоневроз. Самая нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы жи­вота направляется к наружной губе гребня подвзошной кости (латерально и кзади) и к лобковому бугорку (кпереди и меди­ально). Нижний утолщенный край апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобоватого выпячивания натянут меж­ду верхней передней подвздошной остью и лобковым бугорком и образует паховую связку, lig. inguinale. У места прикреп­ления к лобковой кости апоневроз этой мышцы расходится на две ножки - медиальную и латеральную. Медиальная нож­ка, crus mediate, прикрепляется к передней поверхности лобкового симфиза, а латеральная ножка, crus laterdle, - к лобковому бугорку.

Функция: при укрепленном тазовом поясе и двусторон­нем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при од­ностороннем сокращении поворачивает туловище в противопо­ложную сторону. При свободных, лишенных опоры нижних ко­нечностях (в положении лежа на спине) может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса.

Иннервация: пп. intercostales, n. iliohy-pogastricus, n. ilioinguinalis.

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, a. tho-racica lateralis, a. circumflexa iliaca superficialis.

Над подвздошным гребнем, между задним краем наружной косой мышцы живота и нижнепереднем краем широчайшей мышцы спины, остается треугольной формы промежуток - пояс­ничный треугольник, trigonum lumbale. Основание (нижняя сторона) этого треугольника образовано подвздошным гребнем, латеральную сторону ограничивает задний край наруж­ной косой мышцы живота, медиальную - широчайшая мышца спины. Поясничный треугольник может служить местом образования грыж. Внутренняя косая мышца живота,т. obtiquus internus abdominis , располагается кнутри от наружной косой мышцы живота, состав­ляя второй мышечный слой брюшной стенки.

Пучки задневерхней части мышцы проходят снизу вверх и прикрепляются к хрящам последних ребер, имея одинаковое направление с пучками внутренних межреберных мышц. Ниже расположенные пучки веерообразно расходятся вверх и медиаль­но и продолжаются в широкий апоневроз (по линии, проведен­ной сверху вниз от хряща X ребра к лобковой кости), который на большем своем протяжении расщепляется на две пластинки, охватывающие прямую мышцу живота спереди и сзади. Нижняя часть апоневроза является продолжением той части мышцы, ко­торая начинается от латеральной половины паховой связки.

Функция: при двустороннем сокращении внутренние ко­сые мышцы живота сгибают позвоночник; при одностороннем сокращении вместе с наружной косой мышцей живота противо­положной стороны внутренняя косая мышца живота поворачива­ет туловище в свою сторону; опускает ребра; приукрепленной грудной клетке поднимает таз.

Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypo-gastricus, n. ilioinguinalis.

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, aa. epi-gastricae inferior et superior, a. musculophrenica.

Поперечная мышца живота, т. transversus abdominis, получила название в связи с поперечным направлением мышечных пучков. Эта мышца образует самый глубокий, третий, слой в боковых отделах брюшной стенки. Пучки поперечной мышцы жи­вота располагаются горизонтально, проходя сзади вперед и в ме­диальном направлении. Они берут начало от внутренней поверх­ности шести нижних ребер (занимают промежутки между зубцами реберной части диафрагмы), от глубокой пластинки пояс-нично-грудной фасции, от передней полодины внутренней губы подвздошного гребня и от латеральной паховой связки. Вблизи латерального края прямой мышцы живота мышечные пучки ее переходят в широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении (полулунная линия, linea semilunaris).

Фу н к ц и я: уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюш-ного пресса; оттягивает ребра впepeд.

Иннервация: nn. intercostales, nn. iliohy-pogastricus, et ilioinguinalis.

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, aa. epigastricae superior et inferior, a. musculophrenica.

МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Прямая мышца живота, т. rectus abdominis, - плоская длинная мышца, лентовидная, располагается сбоку от срединной линии. Отделена от одноименной мышцы противопо­ложной стороны белой линией. Начинается двумя сухожильными частями - от лобкового гребня и от фиброзных пучков лобкового симфиза.

Направляясь кверху, мышца заметно расширяется и прикреп­ляется к передней поверхности мечевидного отростка и к наруж­ной поверхности хрящей VII, VI и V ребер. Мышечные пучки прерываются тремя или четырьмя поперечно ориентированными сухожильными перемычками, intersections tendi-пеае, плотно сращенными с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. При сокращении мышц брюшного прес­са перемычки у худощавых людей образуют хорошо видимые на передней брюшной стенке поперечные вдавления, ограни­ченные сверху и снизу выступающими участками, соответствую­щими мышечным брюшкам. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота являются остатками соединительнотканных пере­городок (миосепт) между миотомами, из которых развилась эта мышца. Число сухожильных перемычек непостоянно, чаще 3-4. Первая, наиболее краниально расположенная сухожильная перемычка находится на уровне хряща VIII ребра, которое непо­средственно с грудиной не соединяется; вторая - на середине расстояние между первой перемычкой и пупком; третья - на уровне пупка; четвертая встречается реже, выражена слабо, на­ходится на уровне дугообразной линии задней стенки влагали­ща прямой мышцы живота.

Функция: при укрепленных позвоночнике и тазовом поя­се тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позво­ночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднима­ет таз.

Иннервация: nn. intercostales, n iliohypogastricus.

Кровоснабжение: аа. epigastricae superior et inferior, aa. intercostales posteriores.

Пирамидальная мышца, т. pyramidalis, треугольной формы, располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, начинается от лобкового гребня, ниже начала прямой мышцы. Волокна мышцы направляются снизу вверх, вплетаются в белую линию (иногда мышца отсутствует).

Функция: натягивает белую линию живота.

МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Крадратная мышца поясницы, m. quadrdtus lumborum, рас­полагается сбоку от поперечных отростков поясничных позвон­ков, начинается от подвздошного гребня, подвздошно-пояснич-ной связки и от поперечных отростков нижних поясничных позвонков. Прикрепляется к нижнему краю XII ребра и к попе­речным отросткам верхних поясничных позвонков. Латеральная часть мышцы проходит косо вверх и медиально. Мышца спере­ди прикрыта глубокой пластинкой (листком) пояснично-грудной фасции. К медиальной части квадратной мышцы поясницы при­лежит большая поясничная мышца, а сзади - начало мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Функция: при двустороннем сокращении мышцы способ­ствуют удержанию позвоночника в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляю­щей позвоночник, и мышцами брюшного пресса наклоняет поз­воночник в свою сторону, тянет XII ребро книзу.

Иннервация: plexus lumbalis.

Кровоснабжение: a. subcostalis, aa. lumbales, a. ilio-lumbalis.

Белая линия, linea alba , представляет собой фиброзную плас­тинку, простирающуюся по передней срединной линии от мече­видного отростка до лобкового симфиза. Она образована перекрещивающимися волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон.

Влагалище прямой мышцы живота, vagina т. recti abdominis , формируется апоневрозами трех широких мышц живота со сторо­ны ее передней и задней поверхностей.

Ниже дугообразной линии со стороны задней своей поверх­ности прямая мышца живота покрыта только поперечной фас­цией, позади которой располагаются забрюшинная клетчатка и брюшина. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положения тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх, в направлении брюшной полости, когда границы этих органов находятся на значительном расстоянии от пограничной линии таза.