Тромбоцитопеническая пурпура относится врачами-клиницистами к группе диатезов с . Название болезни предполагает наличие сниженного количества тромбоцитов (тромбоцитопении) в сочетании с мелкими капиллярными кровоизлияниями на коже, внутри кожных слоев или в слизистых оболочках. Болезнью Верльгофа именуют только одну из разновидностей патологии - идиопатическую.
В Международной статистической классификации МКБ-10 заболевание можно найти в классе « и иммунных патологий» в подгруппе «Геморрагических состояний» с кодом D69. Нельзя путать с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, которая тоже выражается кровоизлияниями, но вызвана нарушенной микроциркуляцией и множественными тромбозами. Другое название - болезнь Мошковича. Кодируется D69.4 в группе «других» тромбоцитопений.
Некоторые ученые настаивают на отношении к пурпуре как наиболее общему комплексу симптомов разных заболеваний, проявляющихся склонностью к кровоточивости, изменением уровня тромбоцитов. Ее даже называют первичной и вторичной, если доказана связь с другой патологией.
Можно выявить тромбоцитопеническую пурпуру как у детей, так и у взрослых людей. Начало болезни чаще приходится на дошкольный возраст. В подростковом и взрослом периоде более подвержены девушки и женщины (в 2–3 раза болеют чаще мужчин).
Причины болезни
Споры по причинам заболевания продолжаются до сих пор. Изучено и сопоставлено множество факторов, способных стать пусковым механизмом разрушения тромбоцитов. Установлено, что в 45% случаев заболевание носит идиопатический характер, то есть причины неизвестны.
Не опровергается роль:
- наследственной предрасположенности;
- сильного переохлаждения или обморожения;
- перенесенного стресса;
- физических травм;
- повышенного ультрафиолетового облечения;
- радиации;
- негативной реакции на вакцину или гаммаглобулин;
- приема медикаментов (барбитуратов, лекарств из салициловой кислоты, антибактериальных средств, препаратов на основе эстрогенов, мышьяка, солей ртути).
Сочетание этих факторов становится наиболее опасным. Наибольшее число сторонников в ученом мире имеют иммунная и вирусная теории. Они точнее всех отражают достигнутые успехи в диагностике.
При расследовании случаев негативной реакции на прививку приходится отличать пурпуру от аллергии
Согласно иммунной гипотезе, в организме заболевшего человека появляются антитела к собственным тромбоцитам, поэтому механизм поражения называют аутоиммунным. Клетки иммунитета, которые обязаны защищать человека от чужеродных агентов, теряют «память», перестают отличать свои и чужие образования и «обрушивают» всю силу на тромбоциты крови.
Тромбоциты имеют наименьшую продолжительность жизни, не более 10 дней, но тромбоцитопеническая пурпура у детей и взрослых вызывает их разрушение спустя несколько часов. В крови пациентов найдены специфические антитромбоцитарные антитела (IgG).
Около 40% случаев заболевания имеют связь с перенесенной ранее инфекцией (за 2–3 недели до высыпаний на коже). Более половины из них связаны с вирусами. Это и послужило обоснованием вирусной теории. Доказана роль вирусов:
- ветряной оспы,
- инфекционного мононуклеоза,
- эпидемического паротита,
- коклюша,
- кори,
- коревой краснухи,
- гриппа и аденовирусной инфекции.
Бактериальная природа болезни встречается крайне редко. В качестве вторичного заболевания тромбоцитопеническая пурпура осложняет течение:
- септического эндокардита,
- малярии,
- брюшного тифа,
- лейшманиозов.
Кроме основных механизмов поражения, имеют значение:
- состояние селезенки, ее «готовность» разрушать повышенное количество тромбоцитов;
- нарушение развития конечных форм тромбоцитов из мегакариоцитарных клеток (затрудняется процесс «отшнуровывания» пластинок) при апластической и В 12 -дефицитной анемии, лейкозах, ретикулезах, метастатическом поражении костного мозга злокачественными опухолями;
- замедление синтеза серотонина и тромбопластина (влияют на удлинение времени кровотечения, процессы тромбообразования).
Чем отличается механизм развития тромботической пурпуры?
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается редко, только в среднем и пожилом возрасте (после 40 лет), у женщин в 10 раз чаще. Болезнь отличается тяжелым агрессивным течением. Тромбы образуются в артериальном конце капилляров, что вызывает ишемию жизненно важных органов: головного мозга, легких, сердца, почек.
Причины неясны. Установлена связь с дефицитом необходимого ингибитора – фактора, вызывающего . Это вызывает повышенное тромбообразование.
Обязательно возникают гемолитическая анемия с разрушением эритроцитов и тромбоцитопения в связи с повышенным расходом тромбоцитов.
Классификация и клинические формы болезни
Классификация тромбоцитопенической пурпуры основана на причинах заболевания, клиническом течении.
В зависимости от причин выделяют:
- идиопатическую форму - неясную;
- изоиммунную - связана с повторными переливаниями крови или тромбоцитарной массы;
- трансиммунную - наблюдается у новорожденных в ответ на прохождение через плацентарный барьер антител материнского организма;
- гетероиммунную - тромбоцитарные антигены повреждаются чужеродными агентами лекарственных препаратов, вирусов;
- аутоиммунную - как следствие разных аутоиммунных заболеваний (гемолитической анемии, ), значение придается первичному поражению селезенки и вилочковой железы;
- симптоматическую - не связанную с какими-либо нарушениями иммунитета.
Трансиммунная форма вызвана нарушением структуры плаценты, ее проходимостью для антител больной матери к плоду
В зависимости от клиники принято различать формы течения:
- острую - более характерна для детей, протекает до полугода, затем наступает нормализация уровня тромбоцитов и полное выздоровление;
- рецидивирующую - сопровождается периодами улучшения (ремиссии) и обострения, циклы повторяются, подразделяется на частые, редкие рецидивы и непрерывно рецидивирующую форму;
- хроническую - длится более полугода, чаще поражает взрослых.
Клинические проявления
Симптомы тромбоцитопенической пурпуры проявляются при снижении уровня тромбоцитов до 50 х 109/л и ниже. Фактор, спровоцировавший заболевание, должен подействовать за 2–3 недели до этого срока. Высыпания обнаруживаются на коже и слизистых на разной глубине. Они болезненны, отличаются по размеру. По виду могут быть:
- единичными мелкими точками (петехии);
- собираться в группы и «складываться» в полоски (вибекс);
- иметь множественный характер и образовывать крупные пятна, сочетающие и петехии, и полоски длиной до 10 мм.
Цвет сыпи соответствует названию заболевания - пурпурный. Изначально подразумевался оттенок бордового с синевой (так назывались самые дорогие ткани, окрашиваемые специальным красителем из моллюсков). В дальнейшем стали включать все оттенки красного. «Отцветающие» кровоподтеки имеют желто-зеленый цвет, поэтому общий фон высыпаний довольно яркий.
Различают:
- сухую сыпь;
- влажную, сочетающуюся с кровотечениями в ночное время.
При этом наличие кровоточивости не связано с травматическим или механическим воздействием.
Локализация - чаще на туловище спереди, руках и ногах, реже на лице и шее. Одновременно проявляются на видимых слизистых оболочках:
- вокруг небных миндалин и на них;
- по мягкому и твердому небному своду;
- на конъюнктиве и в сетчатке глаз (симптом «кровавых слез»).
В недоступных осмотру местах без специальных аппаратов:
- в области барабанной перепонки;
- на серозной оболочке мозга;
- в различных органах;
- внутри жировой ткани.
Кровотечения как признак болезни возможны различной формы и интенсивности:
- носовые;
- из лунки удаленного зуба;
- после тонзилэктомии (оперативного удаления небных миндалин);
- с кашлем в виде кровохарканья;
- как примесь к рвотным массам или моче;
- в испражнениях;
- из матки при длительных и обильных менструациях у девушек и женщин.
Обычно они сочетаются и возникают на фоне или после кожных проявлений.
Кровотечение из лунки зуба длительно не останавливается, приходится применять гемостатическую губку и повторно тампонировать десну
Кровоизлияния во внутренние органы носят болезненный характер, симулируют разную экстренную патологию. Например, при овуляторных кровотечениях у женщин кровь попадает в брюшную полость и возникает картина внематочной беременности.
Температура не повышается.
У некоторых пациентов возникает тахикардия.
При осмотре обнаруживается небольшое увеличение селезенки.
У детей при острой форме обнаруживается увеличение лимфоузлов, имеет место их болезненность, припухлость.
Особенности течения
Болезнь протекает по-разному, в зависимости от основного провоцирующего фактора:
- при реакции на лекарства - выздоровление происходит самопроизвольно через одну неделю или 3 месяца;
- после радиационного облучения - отличается тяжелым состоянием больного, распространенным диатезом, кровотечением и поражением костного мозга до полного апластического состояния (неспособности синтезировать клетки крови);
- в детском возрасте (инфантильная форма) особенно до двух лет - начинается внезапно, протекает тяжело, может перейти в хроническое течение, при этом тромбоциты «падают» до 20 х 10 9 /л и ниже.
Заболевание проходит три фазы или стадии течения:
- геморрагический криз - в клинике ярко выражена вся симптоматика, снижено количество тромбоцитов;
- клиническая ремиссия - симптомы исчезают, но сохраняются характерные изменения на уровне лабораторных показателей;
- клинико-гематологическая ремиссия - нормализуются показатели крови, отсутствуют какие-либо другие признаки.
Высыпания разного срока (свежие и «отцветающие») на лице и конъюнктиве глаза встречаются реже, чем на теле
Клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура отличается по клинике и течению. Основные проявления более тяжелые. На фоне геморрагической мелкоточечной сыпи у больного имеются:
- выраженная лихорадка;
- судороги, нарушение чувствительности и другие неврологические признаки за счет ишемии головного мозга;
- возможно быстрое развитие мозговой комы, если ишемия затронула стволовую часть;
- выраженные аритмии, тахикардия;
- гемолитическая желтуха кожи и склер;
- при ишемии почечной ткани в моче появляется белок и эритроциты;
- боли в животе возникают в случае тромбоза мезентериальных артерий;
- суставные боли за счет кровоизлияний внутрь суставной сумки.
Диагноз ставится при сопоставлении симптоматики с данными лабораторных исследований.
Способы диагностики тромбоцитопенической пурпуры
Для правильного диагноза врачу необходимо учитывать симптомы и факторы в комплексе. При расспросе взрослого пациента или родителей малыша обращается внимание на:
- связь с факторами-провокаторами болезни, время, прошедшее после их действия;
- наличие подобных признаков у родственников;
- зависимость кровоизлияний от силы травматического воздействия;
- все возможные признаки кровотечения из разных органов.
Осмотр кожи и видимых слизистых дает представление о сыпи. Наличие кровоизлияний в месте наложения жгута или манжетки указывает на повреждение сосудов.
Окончательный диагноз ставится специалистом-гематологом после проверки и уточнения лабораторным методом изменений в показателях крови. Наиболее типичны:
- падение уровня тромбоцитов до единичных при сохранении нормального или повышенного уровня клеток-предшественников (мегакариоцитов);
- сохранившиеся тромбоциты увеличены в размерах и имеют зернистость;
- сниженный гемоглобин и количество эритроцитов (признаки анемии) при обильных или повторяющихся кровотечениях;
- увеличение времени кровотечения свыше 30 мин;
- наличие в крови антитромбоцитарных антител;
- изменение ретракции кровяного сгустка (отделение сыворотки от сгустка) вплоть до полного отсутствия.
В специализированных отделениях обязательно проводят стернальную пункцию для забора анализа костного мозга. В клеточном составе обнаруживается очень мало «готовых» тромбоцитов, но значительное количество мегакариоцитов. Соотношение жирового и кроветворного мозга не нарушено.
Дифференциальную диагностику проводят со вторичной пурпурой, которая сопутствует:
- системной красной волчанке,
- лейкозам,
- тромбоцитопатиям,
- злокачественным образованиям с метастазами в костный мозг,
- гемофилии,
- геморрагическому васкулиту,
- фибриногенемиям,
- маточным кровотечениям.
Отличительными признаками тромботической пурпуры, кроме снижения тромбоцитов, являются:
- лейкоцитоз, ретикулоцитоз, изменение формы эритроцитов (фрагментация);
- измененные биохимические тесты (рост уровня мочевины, креатинина, билирубина, лактатдегидрогеназы, продуктов распада фибриногена);
- в костном мозге количество мегакариоцитов, наоборот, снижено, отмечается разрастание клеток эритроцитарного ростка.
Фрагментация эритроцитов видна при микроскопии мазка крови
Лечение
Если тромбоцитопеническая пурпура протекает изолированно, без выраженных кровотечений, и из всех лабораторных показателей наблюдается умеренное снижение тромбоцитов при их уровне более 50 х 10 9 /л), лечение не проводится.
При тромбоцитопении средней тяжести (от 30 до 50 х 10 9 /л тромбоцитов) медикаменты назначаются только в случае риска кровотечения, если пациент страдает гипертензией, язвенной болезнью желудка или кишечника.
При снижении тромбоцитов ниже 30 х 10 9 /л показано стационарное лечение в специализированном гематологическом отделении.
Применяемые методы учитывают все знания о патогенезе заболевания:
- плазмаферез - для очистки крови от лишних антител;
- кортикостероидная терапия - позволяет задержать аутоиммунный процесс;
- гипериммунные глобулины - влияют на тяжесть иммунной реакции;
- при наружных кровотечениях - используют гемостатическую губку, при внутренних - вводятся кровоостанавливающие средства;
- большая кровопотеря и выраженная анемия требуют переливания отмытых эритроцитов и плазмы, тромбоцитарную массу не используют;
- в тяжелых случаях для прекращения повышенного уничтожения тромбоцитов проводят удаление селезенки;
- иммунодепрессанты (цитостатики) назначаются для подавления чрезмерной аутоиммунной реакции.
В лечении тромботической пурпуры, в отличие от тромбоцитопенической, используются:
- препараты-антиагреганты тромбоцитов (Дипиридамол), хотя считается, что их эффективность весьма сомнительна;
- лекарства, улучшающие циркуляцию крови в капиллярном русле (Трентал).
Какие возможны осложнения?
Самым тяжелым осложнением считается инсульт, кровоизлияние в головной мозг. Он возникает внезапно, сопровождается нарушением сознания, головной болью, рвотой, судорогами и неврологическими нарушениями в зависимости от локализации гематомы.
При массивных кровотечениях может образоваться постгеморрагическая анемия (малокровие), а при хронической форме - железодефицитная анемия.
У маленьких детей к высыпаниям во рту быстро присоединяется инфекция и начинается воспаление в виде стоматита, гингивита.
Прогноз и профилактика
Летальный исход при тромбоцитопенической пурпуре - редкое явление, а при тромботическом варианте определяется размером и нарушением питания головного мозга, сердца и других органов.
Полное выздоровление наблюдается в 75% случаев у взрослых пациентов, в 90% - у детей. Серьезные опасения возникают только в остром периоде.
Производные Аспирина входят в состав всех «шипучих» таблеток от головной боли
Для профилактики обострений и повторных заболеваний необходимо:
- исключить из питания продукты, обладающие повышенными аллергенными свойствами (острые приправы, жареные блюда, алкоголь);
- не принимать препараты, оказывающие влияние на снижение склеивания тромбоцитов (снотворные, Аспирин, Ибупрофен, Индометацин, противогриппозные средства с кофеином);
- воздержаться от пребывания на солнце, действия ультрафиолета, УВЧ-процедур в случае необходимого лечения;
- ограничить вакцинацию переболевших детей;
- не использовать антигриппозную вакцину для взрослых пациентов;
- воздерживаться от контакта с инфекционными больными.
Хотя заболевание недостаточно изучено, врачи предлагают разумные меры излечения и предупреждения болезни. К ним следует прислушаться и не задерживать выявление патологии в случае обнаружения неясных кровотечений или сыпи.
ПУРПУРА ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
мед.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагии и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов. Частота - наблюдают редко. Преобладающий возраст - 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (10:1).
Патоморфология
Нестойкие тромбоцитарно-фибриновые тромбы, локализующиеся главным образом в прекапиллярах.Клиническая картина
ЛихорадкаГеморрагическая пете-хиальная сыпь
Неврологические нарушения при ишемичес-ком поражении ЦНС
Судорожный синдром
Парестезии
Коматозное состояние (при ишемии ствола мозга)
Гемо-литическая желтуха
Ишемическое поражение почек: проте-инурия, гематурия
Боли в животе при тромбозе брыжеечных
сосудов (нечасто)
Поражение миокарда (аритмии, приглушение тонов)
Артралгии.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: тромбоцитепения, анемия, лейкоцитоз, фрагментация эритроцитов (шлемовидная, треугольная форма эритроцитов) вследствие их прохождения через тромбы сосудов, ретикулоцитозБиохимический анализ крови
Повышение содержания мочевины и креатинина
Повышение концентраций непрямой и прямой фракций билирубина
Повышение содержания ЛДГ
Увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в крови, криофибриногенемия (редко)
Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия
Миелограмма: снижение количества мегакариоцитов, повышенная пролиферация клеток эритроидного ростка.
Дифференциальный диагноз
Гемолитико-уремический синдромГемолитическая микроангиопатическая пурпура
Гепаторенальный синдром.
Лечение
Инфузии свежезамороженной плазмы по строгим показаниямПлазмаферез
Глюкокортикоиды
Пульс-терапия - метилпреднизолон 1 г/сут в/в 3 дня подряд
Пред-низолон внутрь 1 мг/кг/сут
Антиагреганты (эффективность не доказана) - дипиридамол 300-400 мг/сут
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, трентал).
Прогноз и течение. Различают острое и хроническое течение. Течение заболевания осложняет неврологическая симптоматика и ХПН. Прогноз для жизни неблагоприятный при выраженной ишемии ЦНС, миокарда.
Синонимы
Мошкович болезньАкроангиотромбоз тромбоцито-пенический
Микроангиопатия тромботическая
Мошкович- Сйн-гера-Симмерса синдром
Пурпура тромботическая
Пурпура тром-боцитопеническая тромбогемолитическая
См. также , Пурпура Шёнлайна-Геноха
МКБ
М31.1 Тромботическая микроангиопатияСправочник по болезням . 2012 .
Смотреть что такое "ПУРПУРА ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ" в других словарях:
Мед. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным… … Справочник по болезням
Мед. Пурпура Шенлайна Геноха геморрагический васкулит мелких сосудов, характеризующийся симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, болями в животе и нефритом. Различают кожную, кожно суставную, почечную, абдоминальную и смешанную формы … Справочник по болезням
Мед. Тромбоцитопения пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении числа тромбоцитов менее 100х109/л удлиняется время кровотечения. В большинстве случаев пе техии или пурпура… … Справочник по болезням
Тромбоциты - Тромбоцит Тромбоциты (от греческого θρόμβος, сгусток и κύτος, клетка) – это небольшие (2 4 мкм диаметром) дискообразные безъядерные клеточные фрагменты, циркулирующие в кровотоке, чутко реагирующие на повреждения сосуда и играющие критически… … Википедия
Зилт - Действующее вещество ›› Клопидогрел* (Clopidogrel*) Латинское название Zyllt АТХ: ›› B01AC04 Клопидогрел Фармакологическая группа: Антиагреганты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I21 Острый инфаркт миокарда ›› I63 Инфаркт мозга ›› I70… … Словарь медицинских препаратов
Мошкович болезнь - I Мошкович болезнь (Е. Moschcowitz, американский врач, 1879 1964; синоним: тромботическая пурпура, тромбоцитопенический акроангиотромбоз, тромботическая микроангиопатия, синдром Мошкович Сингера Симмерса) заболевание, характеризующееся… … Медицинская энциклопедия
Заболевания крови - большая и разнородная группа заболеваний, сопровождающихся тем или иным нарушением функций или строения тех или иных клеток крови эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением их числа повышением либо снижением, или… … Википедия
Болезни крови - Заболевания крови большая и разнородная группа заболеваний, сопровождающихся тем или иным нарушением функций или строения тех или иных клеток крови эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением их числа повышением либо… … Википедия
В корковом веществе. Мелкие артерии и приносящие артериолы почти полностью облитерированы из-за выраженной гиперплазии интимы и отложений под ней фибрина . При множественной окклюзии артерий возможен двусторонний некроз коркового вещества. Могут развиваться также микроаневризмы артериол, инфаркты клубочков и неспецифические очаговые изменения. В участках поражения развиваются отек интерстициальной ткани, некроз канальцев и, в конечном счете, фиброз.
При иммунофлюоресцентном окрашивании в артериолах выявляют отложения комплемента и иммуноглобулинов . В артериях, артериолах и клубочковых капиллярах обнаруживают отложения фибрина .
В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Швартцмана , вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическая предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина). В отдельных случаях относительно эффективны обменное переливание крови и плазмаферез , что косвенно указывает на участие некоего токсина.
Для классической тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны пять признаков:
Гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов и признаками внутрисосудистого гемолиза ;
Наличие и выраженность этих признаков зависят от числа и локализации пораженных артериол.
Анемия может быть как очень легкой, так и очень тяжелой. Тяжесть тромбоцитопении обычно соответствует тяжести анемии. Неврологическая симптоматика и нарушение функции почек появляются обычно при выраженной тромбоцитопении (менее 20000-30000 1/мкл). Лихорадка бывает не всегда.
Начало заболевания может быть очень острым, но даже в этих случаях оно длится от нескольких суток до нескольких недель и даже месяцев. Причиной смерти нередко служит поражение головного мозга или почек. Протеинурию и умеренное повышение АМК можно обнаружить уже при первичном обследовании. С развитием почечной недостаточности происходит дальнейшее повышение АМК и снижение диуреза .
Неврологическая симптоматика наблюдалась более чем у 90% умерших от тромботической тромбоцитопенической пурпуры больных. Сначала могут появиться угнетение сознания или помрачение сознания . Наблюдаются эпилептические припадки , гемипарез , афазия , дефекты поля зрения . Неврологические нарушения могут быть непостоянными и закончиться комой .
Поражение сосудов сердца может привести к внезапной смерти.
О тяжести заболевания судят по выраженности анемии и тромбоцитопении , а также по активности ЛДГ в сыворотке (она повышается в результате внутрисосудистого гемолиза). ПВ , АЧТВ , содержание фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме или лишь слегка отклонены от нее. Если же показатели коагулограммы указывают на значительное потребление факторов свертывания, диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры сомнителен.
Почти у 20% больных обнаруживают антинуклеарные антитела .
Причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, но ее проявления можно объяснить образованием тромбоцитарных микротромбов и отложением фибрина. Артериолы заполнены гиалиновыми массами, состоящими, по-видимому, из фибрина и тромбоцитов. Такие же отложения обнаруживают под эндотелием в незакупоренных тромбами сосудах.
Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет в отложениях иммуноглобулины и компоненты комплемента. Часто образуются микроаневризмы артериол. Связь заболевания с беременностью , СПИДом , СКВ , системной склеродермией и синдромом Шегрена подтверждает его иммунную природу. Заболевание обусловлено выходом из поврежденного эндотелия фактора фон Виллебранда и других веществ, вызывающих спонтанную агрегацию тромбоцитов.
В число причин тромботической тромбоцитопенической пурпуры входят также метастазы рака , высокодозная химиотерапия , лечение митомицином . Типичны тромбоцитопения , гиалиновые тромбы с положительной окраской на фибрин в мелких сосудах, микроангиопатическая гемолитическая анемия , предрасполагающими к ее развитию.
В настоящее время лечение острой тромботической тромбоцитопенической пурпуры коренным образом изменилось. Антиагрегантная терапия не оправдала надежд; гепарин, глюкокортикоиды и спленэктомия вышли из употребления. Основу лечения сейчас составляют обменные переливания крови или массивные плазмаферезы с замещением свежезамороженной плазмой. Это позволило резко снизить летальность, и в большинстве случаев неизлечимая прежде болезнь теперь заканчивается полным выздоровлением.
При редкой хронической рецидивирующей форме тромботической тромбоцитопенической пурпуры требуется поддерживающая терапия плазмаферезами и переливаниями плазмы; некоторым больным помогают только
Другие проявления могут включать в себя изменение сознания и почечную недостаточность. Для диагностики необходимо проведение лабораторных тестов, демонстрирующих характерные нарушения. Лечение включает плазмаферез и кортикостероиды у взрослых и поддерживающую терапию (иногда включая гемодиализ) у детей.
Патофизиология
ТТП и ГУС включают неиммунологическое разрушение тромбоцитов. Оголенные тромбоциты и фибрин накапливаются в нескольких мелких сосудах и повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную (механическую) тромбоцитопению и анемию. Тромбоциты также потребляются внутри нескольких небольших тромбов. В некоторых органах развиваются умеренные тромбы с участием фактора Виллебранда (ФВ) (без стенки сосуда с гранулоцитарной инфильтрацией по типу васкулита), образующиеся в первую очередь в артериокапиллярных переходах, описанные как тромботическая микроангиопатия. Вероятнее всего, будут затронуты мозг, сердце и особенно почки.
ТТП и ГУС отличаются главным образом относительной степенью почечной недостаточности. Как правило, заболевания у взрослых относят к ТТП и они редко связаны с почечной недостаточностью. ГУС используется для описания расстройства у детей, которое обычно включает почечную недостаточность.
Причины
Тромбоцитарные тромбы формируются в микрососудистом русле, особенно в почках и головном мозге. Чрезмерная агрегация тромбоцитов образуется из-за недостатка функционирующей протеазы, в результате чего формируются сверхбольшие молекулы фактора Виллебранда. Это связано с лекарствами, аутоиммунными заболеваниями и инфекциями.
Дети . В большинстве случаев возникает острый геморрагический колит в результате действия Шига-токсинов бактерий.
Взрослые . Много случаев неясного происхождения. Известные причины включают:
- препараты - хинин (наиболее распространенный), иммунодепрессанты и препараты химиотерапии рака (например, циклоспорин, митомицин С);
- беременность (часто неотличима от тяжелой преэклампсии или эклампсии);
- геморрагический колит из-за кишечной палочки 0157:Н7.
Предрасполагающим фактором для многих пациентов является врожденный или приобретенный дефицит фермента плазмы ADAMTS13, который расщепляет ФВ, таким образом устраняя аномально большие мультимеры ФВ, которые могут вызвать тромбоцитарные сгустки.
Симптомы и признаки
Клинику определяют пять признаков - тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, нестабильные неврологические симптомы, ухудшение функции почек и лихорадка.
Проявления ишемии развиваются с различном степенью тяжести в нескольких органах. Эти проявления включают слабость, спутанность сознания или кому, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею и аритмию, вызванную повреждением миокарда. У детей, как правило, возникает рвота, боли в животе, понос. Может подняться небольшая температура. Высокая температура с ознобом не возникает при ТТП или ГУС и указывает на сепсис. Симптомы и признаки ТТП и ГУС неразличимы, кроме того, что неврологические симптомы при ГУС встречаются реже.
Диагностика
- Общий анализ крови с тромбоцитами, мазок периферической крови, тест Кумбса.
- Исключение других тромбоцитопенических заболеваний.
На наличие диагноза указывают следующие показатели:
- тромбоцитопения и анемия; «фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе (шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты);
- наличие гемолиза (падение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина);
- отрицательный прямой антиглобулиновый (Кумбса) тест.
В противном случае необъяснимая тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемии являются достаточным основанием для предположительного диагноза.
Причины. Хотя причины или связь ясны у некоторых пациентов, у большинства больных ТТП - ГУС появляется внезапно и спонтанно, без видимой на то причины. ТТР-ГУС часто неразличимы даже при биопсии почки, из-за синдромов, которые вызывают идентичные тромботические микроангиопатии (например, преэклампсия, системный склероз, злокачественная гипертензия, острые отторжения почечного аллотрансплантата).
Тест на активность ADAMTS13 необходим пациентам с подозрением ТТП-ГУС, за исключением детей, у которых диагностируется диарея, связанная с ГУС. Хотя результаты ADAMTS13 теста на начальное лечение не влияют, они важны для прогноза.
Анализ кала (для конкретной культуры кишечной палочки 0157: Н7 или анализ токсина Шига) назначается детям с диареей, а также взрослым, у которых был кровавый стул. Хотя организм мог и очиститься от токсина к моменту анализа.
Лечение
- Плазмаферез и кортикостероиды для взрослых.
Типичный связанный с диареей ГУС у детей, вызванный энтерогеморрагической инфекцией, обычно проходит спонтанно и лечится при помощи поддерживающей терапии, а не плазмафереза; более чем половине пациентов необходим гемодиализ. В других случаях, неизлечимые ТТП-ГУС почти всегда заканчиваются смертельным исходом. С помощью плазмафереза, однако,более 85% больных выздоравливают полностью.
Плазмаферез проводят ежедневно, пока не исчезнут признаки заболевания (индикатором является нормальное количество тромбоцитов). Взрослым с ТТП также назначают кортикостероиды. Для больных с рецидивами могут быть эффективны более интенсивные иммуносупрессии с ритуксимабом. Большинство пациентов испытывают только один эпизод ТТП-ГУС. Тем не менее рецидивы встречаются приблизительно у 40% пациентов, у которых наблюдается серьезный дефицит активности ADAMTS13, вызванный ингибитором аутоантител. Пациентов нужно быстро обследовать, если симптомы указывают на развитие рецидива.
При отсутствии лечения летальность достигает 90%, она падает до 10-30% после лечения свежезамороженной плазмой.