Туляремия — особо опасная инфекция. Туляремия. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии Способы сбора материала

Медицина и ветеринария

Основным резервуаром туляремии в природе являются грызуны, среди которых в естественных условиях наблюдаются эпизоотии. Человек заражается только от животных, от человека к человеку возбудитель не передается. Возбудитель обнаружен у 82 видов грызунов и зайцеобразных, наиболее часто встречается у представителе...

Возбудитель туляремии. Характеристика его свойств. Резервуары в природе. Пути и способы заражения туляремией. Типы природных очагов. Варианты туляремийных бактерий и их отличия.

Francisella tularensis. К этому же роду относится F. novicida.

Это очень маленькие, размерами 0,20,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; йеподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют HjS, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С. рН 6,77,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин)

Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,050,1 % цистина, 1 % глюкозы и 510 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена О и Vi (капсульный антиген)

Заражение человека происходит всеми возможными способами: прямым и непрямым контактом с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами; алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами), воздушно-пылевым и трансмиссивным путем.

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
41337.		Регулировка токов и напряжений	916.5 KB
	Приборы: два реостата 500 Ом; 06А амперметр точность 0. Задание 1: изучение реостата. Исследуемая схема: где  сопротивление потребляющей ток нагрузки; R сопротивление полностью введенного реостата;  электродвижущая сила источника тока А амперметр; V1 вольтметр для нагрузки; V2 вольтметр для источника тока; К ключ.
41338.		Регулировка токов и напряжений. Дополнение к лабораторной работе	252.05 KB
	При сопоставлении графиков зависимостей можно сказать, что при малых токах лучше использовать потенциометр, а при больших – реостат.
41339.		ОСНОВНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ С ЭЛЕКТРОННЫМ ОСЦИЛОГРАФОМ	274.5 KB
	Для проверки линейности усилителя вертикального отклонения осциллографа строим график зависимости отклонения луча от подаваемого напряжения измеренного вольтметром V по схеме 1. II Для определения чувствительности осциллографа по осям X и Y строим графики зависимости отклонения луча от положения ручек регулировки чувствительности. Усилитель вертикального отклонения. Максимальная чувствительность усилителя вертикального отклонения = 2.
41340.		Определение модуля Юнга по растяжению проволоки	189.5 KB
	Цели и задачи: необходимо вычислить модуль Юнга для проволоки определив удлинение этой проволоки ΔL под действием приложенной к ней силы F при известной длине проволоки L и площади поперечного сечения S. Приборы и материалы: для определения модуля Юнга используется установка которая состоит из проволоки закрепленной в кронштейне к нижнему концу которой подвешивается растягивающий груз играющий роль деформирующей силы. Для определения удлинения проволоки под действием груза служит зеркальце прикрепленное вертикально к горизонтальному...
41341.		Разработка системы менеджмента предприятия по производству одежды из кофе	836 KB
	Впервые производство «кофейной» одежды было разработано тайваньской компанией Singtex. Аналогичным производством линии спортивной одежды из кофе занимается калифорнийская фирма Virus. На Российском рынке данный вид продукции пока не существует, поэтому существует перспектива создания линии экологически чистой одежды и в нашей стране.
41342.		Изучение закономерностей прохождения электронов в вакууме. Закон степени трех вторых. Определение удельного заряда электрона	493 KB
	Анодное напряжение и напряжение накала подается на кенотрон от универсального источника питания УИП2 который позволяет регулировать постоянное напряжение на аноде в диапазоне от 10 до 300В с плавным перекрытием переключаемых поддиапазонов при токе нагрузки до 250 мА. Напряжение накала переменное и равно 126В с предельным током нагрузки до 30 А. Установить ток накала кенотрона IН =29 А. Непостоянство тока накала обусловлено увеличением сопротивления нити накала при ее нагревании а также небольшими скачками напряжения источника питания...
41343.		Определение скорости полёта пули методом баллистического маятника	19 KB
	Определение скорости полёта пули методом баллистического маятника. Результаты измерения скорости полёта пули: I=0.

Род Francisella Основной вид - F.tularensis - возбудитель туляремии - природноочаговой инфекции, резервуаром которой являются многие виды преимущественно мелких диких позвоночных животных (представителей четырех основных семейств - мышевидных, заячьих, беличьих и тушканчиковых). На территории России основными носителями являются мышевидные грызуны - водяные крысы, ондатры, различные виды полевок. Помимо F. tularensis к этому роду относится F. novicida, патогенность которой для человека не доказана.

Морфология. Франциселлы - мелкие кокковидные или элипсоидные полиморфные палочки, неподвижные, грамотрицательные, не образующие спор.

Культуральные свойства .Строгие аэробы, оптимум температуры около +37 градусов Цельсия, pH- близкая к нейтральной. Культивируют на агаровых и желточных средах сложного состава с добавлением цистеина, глюкозы, крови. Рост медленный. Образуют мелкие колонии, напоминающие капельки росы, круглые с ровным краем, выпуклые, блестящие, с голубоватым отливом.

Биохимические свойства . Слабо ферментируют до кислоты без газа некоторые углеводы (глюкозу, мальтозу, левулезу, маннозу), образуют сероводород. Туляремийный микроб по вирулентности для кроликов и биохимическим особенностям, а также географическому распространению разделен на подвиды (эколого - географические расы) :

Голарктическую (не ферментирует глицерин, не имеет фермента цитруллинидазы , маловирулентен для кроликов и человека, распространен в Евразии);

Неоарктическую (ферментирует глицерин, не имеет цитруллинидазы, более вирулентен для кроликов и человека, распространен в Северной Америке);

Среднеазиатскую (ферментирует глицерин, имеет цитруллинидазу, мало вирулентен, вариант mediasiatica выявляют в Средней Азии, вариант japonica - в Японии).

По отношению к эритромицину голарктическая раса делится на два типа - устойчивый и чувствительный.

Антигенные свойства .F.tularensis в S (вирулентной) форме имеет два основных антигенных комплекса - О антиген (обнаруживает сходство с О - антигенами бруцелл) и Vi (капсульный) антиген. Диссоциация SàR приводит к утрате капсулы, вирулентности и иммуногенности.

Эколого-эпидемиологические особенности . На территории России выделено 7 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: пойменно-болотный, луго-полевой, степной, лесной, предгорно-ручьевой, тундровый и тугайный (пойменно-пустынный) со своими основными хозяевами возбудителя и эколого-эпидемиологическими особенностями. Человек очень чувствителен к туляремийному микробу, минимальная инфицирующая доза - одна микробная клетка. Животные по чувствительности к этому микроорганизму разделены на четыре группы. Особое значение в условиях Западной Сибири имеют водяные крысы и ондатры. Заражение человека может происходить путем контакта с грызунами или инфицированными ими предметами, алиментарным путем (инфицированные грызунами вода и пищевые продукты), воздушно-пылевым путем, трансмиссивно (иксодовые клещи и другие кровососы).

Клинико-патогенетические особенности.

Капсулой, угнетающей фагоцитоз;

Нейраминидазой, способствующей адгезии;

Эндотоксином (интоксикация);

Аллергенными свойствами клеточной стенки;

Способностью размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;

Наличием рецепторов к Fc- фрагменту IgG, подавлять активность систем комплемента и макрофагов.

Франциселлы проникают в организм через кожу и слизистые глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Г.П. Руднев (1970) предложил в патогенезе туляремии выделить следующие стадии:

1. Внедрения и первичной адаптации возбудителя.

2. Лимфогенного заноса.

3. Первичных регионарно-очаговых (туляремийный бубон) и общих реакций.

4. Гематогенных матастазов и генерализации.

5. Вторичной полиочаговости.

6. Реактивно-аллергических изменений.

7. Обратного метаморфоза и выздоровления.

В ряде случаев процесс может ограничиваться первыми тремя фазами.

Основными клиническими формами туляремии являются язвенно-бубонная (ульцерогландулярная), глазо-бубонная (окулогландулярная), легочная, абдоминальная, генерализованная, другие формы (в т.ч. ангинозно-гландулярная), неуточненная.

Лабораторная диагностика.

Бактериологические методы диагностики туляремии для человека имеют дополнительное значение и не всегда эффективны, что определяется биологическими особенностями возбудителя и особенностями инфекции у человека (малая концентрация возбудителя в органах и тканях).

Биопроба является намного более эффективным методом диагностики. Материал от больного (пунктат бубона, выделения с конъюнктивы, пленка с миндалин, мокрота и др.) используют для заражения лабораторных животных (чаще белых мышей), из органов павших животных делают высевы на питательные среды, культуру идентифицируют по совокупности следующих признаков:

а) морфология клеток и грамотрицательная окраска;

б) рост на желточной среде и специальных средах и отсутствие роста - на простых мясо-пептонных средах;

в) специфическое свечение в реакции иммунофлюоресценции (МФА);

г) агглютинация культуры туляремийной сывороткой;

д) способность вызывать гибель белых мышей и морских свинок с характерными патологоанатомическими изменениями в органах и выделением чистой культуры.

Бактериологические методы и биопробы могут выполняться только специализированными лабораториями, имеющими разрешение на работу с возбудителем туляремии (2 группа патогенности). В качестве метода выявления туляремийного микроба может использоваться МФА, реакция нейтрализация антител - РНАТ, в качестве дополнительного - ПЦР.

Наибольшее значение в лабораторной диагностике туляремии имеют серологические методы - РА, РПГА. Обязательно исследование парных сывороток крови. Дополнительными серологическими методами являются ИФА, РНИФ.

Аллергодиагностика (проба с тулярином - туляремийным аллергеном) чаще используется для оценки естественного и вакцинального иммунитета. ГЗТ развивается на первой неделе болезни, а также после вакцинации и сохраняется несколько лет. У больных накожные и внутрикожные туляриновые пробы не рекомендуются в связи с возможностью ухудшения состояния больного. Могут применяться методы аллергодиагностики in vitro - реакция лейкоцитолиза, РТМЛ и др.

Специфическая профилактика.

На неблагополучных по туляремии территориях применяют живую туляремийную вакцину. Иммунитет длительный, проверяется с помощью пробы с тулярином. С помощью этой пробы отбирают контингенты на вакцинацию и ревакцинацию.

Это очень маленькие (см. цв. вкл., рис. 96.2), размерами 0,2-0,7 мкм кокковидные или эллипсоидные полиморфные палочки, которые очень часто при специальных методах окрашивания дают биполярную окраску; йеподвижны, грамотрицательны, спор не образуют; каталазонегативны, образуют HjS, строгие аэробы, температурный оптимум для роста 37 °С. рН 6,7-7,2. Вирулентные штаммы имеют капсулу, образуют кислоту без газа при ферментации некоторых углеводов (глюкоза, мальтоза, манноза, фруктоза, декстрин)

Г. Мак-Кой и Ш. Чепин использовали свер-нутую желточную среду. На ней туляремийная палочка растет в виде нежных мелких колоний, напоминающих капельки росы, затем культура приобретает характер неж-ного шагреневого налета со слабо выраженной слизистой консистенцией. Э. Френсис предложил для выращивания туляремийной палочки питательный агар, содержащий 0,05-0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % крови. На такой среде рост более пышный и грубый: колонии круглые с гладкой поверхностью, молочного цвета, влажные, со слизистой консистенцией, окружены характерным зеленым ореолом.

F. tularensis в S-форме (вирулентный) имеет два антигена - О и Vi (капсульный антиген)

Методы микробиологической диагностики туляремии.

Лабораторная диагностика. В связи с полиморфной клинической картиной ту-ляремии в ее диагностике решающее значение имеют лабораторные методы: бакте-риологический, биологический, серологические реакции и аллергическая проба. Бактериологический метод имеет существенную особенность: выделить возбудителя от больного человека непосредственно не удается. Поэтому исследуемым материалом (пунктат бубона, гной из конъюнктивы, пленка из зева, мокрота, испражне-ния, кусочки органов из трупов грызунов) вначале заражают подкожно белых мышей или морских свинок, а затем уже делают посев крови или материала из органов для получения чистой культуры, которую идентифицируют по морфологичес-ким, культуральным (не растет на обычных средах) свойствам, по реакции агглютинации со специфической сывороткой и окончательно - биологической пробой на белых мышах.

F. tularensis можно выделить также путем заражения в желточный мешок кури- ных эмбрионов. Возбудитель легко в нем обнаруживается с помощью метода им-

Мунной флуоресценции. Однако биологические пробы и бактериологические иссле-

Дования по туляремии возможно проводить только в специальных лабораториях. В обычных клинических условиях для диагностики туляремии применяют только серологические реакции (со 2-й нед. развернутая пробирочная агглютинация, РПГА.)

И аллергическую пробу с тулярином. Последняя является наиболее ранним

методом специфической диагностики. При внутрикожной постановке она бывает положительной с 3-5-го дня болезни, при накожной - с 6-8-го дня. В природных очагах туляремии для контроля эпизоотии среди грызунов используют РПГА и ее варианты (РНАг, РТПГА), а также ИФМ с целью обнаружения антигенов туляре-мийной палочки в трупах грызунов, погадках хищных птиц, помете хищников.

Специфическая профилактика. Основным методом предупреждения заболевания людей, проживающих на территории природных очагов туляремии, является вакцинация, осуществляемая с помощью живой (ослабленной) сухой накожной вакцины. Вакцину вводят однократно, иммунитет не менее 5-7 лет.

Определение - зоонозная природно-очаговая бактериальная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой поражением лимфатических узлов, дыхательных путей, наружных покровов (в зависимости от механизма передачи возбудителя).

Возбудитель - мелкая грамотрицательная неподвижная полиморфная палочка Francisella tularensis из семейства Brucellaceae рода Francisella. Содержит сомптический (О) и оболочечный (Vi) антигены; с последним связана вирулентность микроба. Антигенное родство с бруцеллами обуславливает перекрестные реакции. Различают 2 типа микроба: более патогенный тип А (биовар F.t.tularensis), существование которого в природе поддерживается благодаря циклу зайцы - клещи, и менее патогенный тип В (биовар F.t.palaearctica), циркулирующий в цепи грызуны - комары.

Факультативный анаэроб, для размножения требуется введение в питательную среду цистеина, кроличьей дефибринированной сыворотки и других стимуляторов роста. На плотных средах образует небольшие беловатые колонии.

Микроб малоустойчив к высоким температурам (при 60 ° С гибнет через 5-10 мин, при 100 ° С - в течение 1-2 мин), но при температуре 0-4 ° С в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес.; в зерне и фураже при 0 ° С выживает до 6 мес., при 8-12 ° С - до 2 мес., при 20-30 ° С - до 3 нед; в шкурах павших от туляремии грызунов при 8 ° С сохраняет жизнеспособность до 1 мес., при 30 ° С - до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3-5 мин.

Резервуар и источники возбудителя: многочисленные виды грызунов, насекомоядных, хищников, однако основными видами, обеспечивающими существование возбудителя в природе, являются обыкновенные полевки, водяные крысы, ондатра, зайцы, хомяки, от которых заражаются синантропные мышевидные грызуны. Резервуаром возбудителя являются также многие виды клещей (особенно иксодовые), комары, слепни. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

Туляремия относится к природно-очаговым инфекционным болезням, т. е. возбудитель способен циркулировать в очаге среди животных без участия в цепи его передачи неопределенно долго. На территории бывшего СССР на основе особенностей ландшафтной приуроченности выделены следующие типы природных очагов туляремии: пойменно-болотный, луго-полевой, лесной, степной (балочный), предгорно-ручьевой, тугайный и тундровый. Каждый тип очага имеет собственные эпизоотолого -эпидемиологические особенности.

Период заразительности источника. Инфицированные грызуны сохраняют возбудителя в кровяном русле в течение стадии септицемии и вплоть до их гибели от этой инфекции, кровососущие насекомые - в течение 2 нед, клещи - пожизненно.

Механизм передачи возбудителя. Возбудитель туляремии передается человеку трансмиссивным, контактным, оральным и аспирационным механизмом. Трансмиссивный механизм реализуется через инфицированных клещей, комаров, слепней; контактный - в результате проникновения возбудителя через травмы кожи при укусе инфицированных грызунов, снятия с них шкуры, разделке тушек и т. п.; оральный - через контаминированную выделениями грызунов воду и пищу; аспирационный - воздушно-пылевым путем, т. е. при вдыхании контаминированной возбудителем пыли.

Естественная восприимчивость людей очень высокая. Перенесенное заболевание обычно формирует пожизненный иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Туляремия распространена в Европе (Австрия, Россия, Франция, ФРГ, Швеция), Азии (Япония), Северной Америке. Рост заболеваемости людей наблюдается в годы повышения численности грызунов.отмечается спорадические случаи и эпидемические вспышки, для которых обычно характерно преобладание какого-либо одного из путей передачи возбудителя. Болеют преимущественно сельские жители, заражающиеся в бытовых (обычно при употреблении контаминированной возбудителем воды или продуктов) или производственных условиях (профессиональные заражения, т. е. при обмолоте загрязненных грызунами хлебов, переборке овощей, перевозке соломы, а также на охоте, рыбной ловле, где имеется риск трансмиссивного заражения). Известны и лабораторные заражения туляремией.

Инкубационный период от 1 дня до 3 нед, обычно 3-7 дней.

Основные клинические признаки: острое начало. Температура тела повышается до 38-39 ° С и дальнейшем имеет неправильный характер, сохранясь 2-3 нед. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Печень и селезенка увеличены. Клиническая форма заболевания во многом определяется путем передачи возбудителя, т. е. входными воротами его: трансмиссивное и контактное заражения сопровождаются развитием бубонной (увеличение различных лимфатических узлов) или язвенно-бубонной формы; водный и пищевой пути приводят к ангинозно-бубонной или кишечной (абдоминальной) форме; аспирационное заражение влечет за собой развитие легочной формы, с поражением бронхов или легких. Этот вариант отличается длительным и тяжелым течением. При массивном заражении, а также у ослабленных лиц возможна первично-септическая, или генерализованная, форма. Летальность не превышает 0,5 % и отмечается только при генерализованной, легочной и абдоминальной формах.

Лабораторная диагностика. Используют серологические реакции (РСК, ИФА, РА, РПГА) и кожно-аллергическую пробу. При постановке РА в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше. РПГА обычно положительна со 2-й нед. Ответ на 3-5-й день от начала заболевания бывает положительным при использовании внутрикожной аллергической пробы. Проба специфична. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Учет реакции проводят через 24-48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека. Животные гибнут от туляремии на 3-4-е сутки, реже - позднее. От павших биопробных животных делают мазки-отпечатки из органов и посевы на желточную среду.

Диспансерное наблюдение за переболевшим проводится в течение 6-12 мес. в случаях наличия остаточных явлений после перенесенного заболевания. Осмотры проводятся врачом КИЗ и хирургом ежемесячно в течение первого полугодия и при необходимости - 1 раз в 2 мес. в последующем.

Страница 65 из 71

Туляремия (Tularemia)

Этиология.

Возбудители туляремии - франциселлы, характеризуются резко выраженной заразительностью как для человека, так и для ряда животных. Устойчивость возбудителя туляремии во внешней среде зависит от температуры и других факторов. В воде при 40 гр. возбудители сохраняются более 4 мес., в замороженных продуктах - до 3-4 мес., в высушенных шкурках грызунов - до 2 мес. В зерне и соломе при 20-30гр. франциселлы выживают до 20 дней. При воздействии прямых солнечных лучей они погибают через 20-30 мин. Чувствительны к дезинфицирующим растворам в обычных концентрациях, повышенной температуре. При кипячении возбудители туляремии погибают моментально, при 60°С - через 10 мин.

Эпидемиология.

Возбудитель туляремии может попадать в организм человека через кожные покровы, слизистые оболочки рта, носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, глаз и т.д. Реже возбудитель вызывает воспалительные изменения кожных покровов на месте входных ворот инфекции. Чаще он быстро проникает в регионарные лимфатические узлы и позднее - в кровь.
В очагах скопления палочек туляремии - регионарных лимфатических узлах (первичные бубоны) образуются специфические туляремийные гранулемы, которые состоят из лейкоцитов, фибрина, плазматических и эозинофильных клеток. Туляремийные гранулемы подвергаются казеозному некрозу и распаду, что делает их похожими на туберкулезные бугорки. При дальнейшем распространении микробов могут возникнуть вторичные бубоны. Циркуляция возбудителей с током крови ведет к общей интоксикации организма и поражению различных органов с образованием в них специфических гранулем.

Клиника.

Различные пути проникновения возбудителей туляремии в организм человека обусловливают и разнообразие клинических проявлений этого заболевания.
Инкубационный период продолжаема от 2 до 8 дней. Всем клиническим формам туляремии свойственны общие симптомы. Болезнь начинается внезапно: после кратковременного озноба температура повышается до 38,5-40 °С, больные жалуются на головную боль, боли в мышцах и пояснице, общую слабость, потливость, пониженный аппетит. При осмотре отмечаются гиперемия лица и конъюнктивит.
К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка. В крови чаще обнаруживаются лейкопения, умеренный сдвиг влево, относительный лимфо- и моноцитоз; СОЭ умеренно повышена. Лихорадочный период при туляремии может продолжаться от 5-7 до 30 дней. Наиболее часто встречается ремиттирующая и интермиттирующая лихорадка. Температура снижается литически. Перечисленные общие симптомы в зависимости от входных ворот инфекции и клинической формы туляремии дополняются другими характерными признаками заболевания.
Различают следующие клинические формы туляремии: бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, или кишечную, легочную и генерализованную, или первичную, септическую.
При бубонной форме инфекция через кожу и слизистые оболочки проникает в регионарные лимфатические узлы, где вызывает лимфаденит (бубон). Локализация бубонов зависит от путей заражения. При промысловых вспышках преобладают локтевые и подмышечные бубоны, при пищевых и водных - шейные и подчелюстные и т. д.
Размер бубонов от лесного ореха до куриного яйца и больше. Часто в процесс вовлекаются группы лимфатических узлов данной области (пакет). Они не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны. После снижения температуры бубоны медленно рассасываются. Если своевременно не назначить лечение стрептомицином, может произойти гнойное расплавление воспаленного лимфатического узла с последующим вскрытием абсцесса и выделением густого сливкообразного гноя.
При язвенно-бубонной форме в месте проникновения возбудителя на коже в течение 6-8 дней образуются последовательно пятно, папула, везикула, пустула, язва с одновременным развитием воспалительного процесса в ближайшем лимфатическом узле (бубон). Первичные изменения кожи чаще всего возникают при трансмиссивных вспышках.

Рис. 27. Вид больного ангинознобубонной формой туляремии (Угловой Г. П.).
При глазобубонной форме возбудитель проникает через слизистые оболочки глаза, вызывая появления фолликулярных разрастаний на конъюнктиве с одновременным увеличением лимфатических узлов - околоушных, переднешейных, подчелюстных и др. Веки припухают, на оболочке глаза могут появиться папулы, язвочки. При ангинозно-бубонной форме в начале заболевания отмечается гиперплазия миндалин с последующим образованием некротического налета серовато-беловатого цвета, изъязвлением и образованием глубоких, медленно заживающих язв. Чаще миндалины поражаются с одной стороны. В связи с проникновением возбудителя в регионарные лимфатические узлы появляются подчелюстные, шейные и другие бубоны (рис. 27). Ангинозно-бубонная форма чаще встречается при водных вспышках туляремии.
Абдоминальная, или кишечная, форма возникает при проникновении возбудителя в организм через рот с пищевыми продуктами. Для этой формы, кроме общих симптомов, характерны сильные боли в животе, связанные с поражением мезентериальных лимфатических узлов, тошнота, рвота и понос. Диагностика абдоминальной формы туляремии затруднена.
При легочной форме первичный воспалительный процесс возникает в легких. Заболевание сопровождается развитием очаговой пневмонии с вялым и длительным течением. Основное диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и постановка кожно-аллергической пробы.
Для генерализованной формы туляремии характерно развитие общих симптомов болезни без первичной местной и регионарной реакции в месте входных ворот инфекции. Клинически эта форма протекает с более выраженной интоксикацией организма. Чаще, чем при других формах, у больных наблюдается полиморфная эритематозная сыпь. В период выздоровления могут быть специфические осложнения: вторичная пневмония и осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем - вегетативные неврозы, дегенеративные изменения мышцы сердца и др.
После перенесенного заболевания очень медленно восстанавливаются трудоспособность, аппетит. При туляремии возможны появление рецидивов и переход в затяжное течение (до 2-3 мес).

Диагноз.

Туляремия распознается на основании клинической картины болезни, эпидемиологических, а при легочной форме - и рентгенологических данных. Большое диагностическое значение имеет лабораторный метод исследования (аллергический, биологический, серологический). Для постановки кожно-аллергической пробы, начиная с 3-5-го дня болезни, в верхнюю треть ладонной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл тулярина (диагностикума). При положительной реакции на месте укола возникают инфильтрация и гиперемия кожи диаметром 0,5 см и более.
Результат реакции учитывают через 24-36-48 ч.
Вместо внутрикожной пробы можно пользоваться накожной.
Биологическую пробу ставят на белых мышах и морских свинках. Для подкожного или внутрибрюшинного заражения лабораторных животных в лабораторию необходимо направить: пунктат бубонов, взятый до 14- 20-го дня болезни, содержимое пустул, соскоб со дна язвы (перед введением животным смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида), полученные
до 8-12-го дня, отделяемое конъюнктивы, взятое до 15- 17-го дня, кровь (5-6 мл), взятую до 6-го дня болезни. Животных выдерживают 15-20 дней. Зараженные мыши погибают на 3-4-е сутки. После смерти животного проводят идентификацию микроба туляремийной агглютинирующей сывороткой.
Для постановки реакции агглютинации на 7-10-й день заболевания направляют в лабораторию 2-3 мл крови. Эту реакцию повторяют 2-3 раза с интервалом в 4-5 дней для выявления нарастания титра. Реакцию агглютинации считают положительной в разведении сыворотки 1: 100 и выше. Более чувствительна и по сравнению с реакцией агглютинации раньше выявляет антитела реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных туляремийным антигеном.

Лечение.

Специфическим действием обладают стрептомицин, антибиотики тетрациклинового ряда и левомицетин. Наиболее эффективны инъекции стрептомицина по 0,5 г 2 раза в день в течение 8-10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда назначают в дозе 0,2 г 4 раза в день, чаще в сочетании со стрептомицином. Можно применять левомицетин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида или 5-10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. В случае необходимости назначают сердечные средства. При появлении флюктуации бубона показан разрез. При затяжном течении туляремии проводят вакцинотерапию. На курс лечения назначают 8- 12 инъекций через 5-6 дней; доза на одно введение от 50 000 (0,1 мл) до 250 000 (0,5 мл) микробных тел. Вакцину вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно.

Профилактика и меры борьбы.

Наиболее эффективным мероприятием в профилактике туляремии являются вакцинация населения сухой живой вакциной. Вакцинации и ревакцинации подлежит население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также контингенты, подвергающиеся риску заражения этой инфекцией, и по эпидемическим показаниям. Энзоотичной по туляремии считается территория, где в прошлом независимо от срока были зарегистрированы местные случаи заболевания людей или выделены культуры возбудителя туляремии.
Вакцинацию проводят накожным (скарификационным) или внутрикожным (струевым) методом (при этом вакцину готовят в разных разведениях). Прививаемость контролируют с 5-го по 7-й день после прививки, а в случае отсутствия на месте прививки реакции - на 12- 15-й день повторно. Лица, у которых не возникла прививочная кожная реакция, подлежат повторной вакцинации. Ревакцинацию проводят через 5 лет. Охвату прививками подлежит все население энзоотичных территорий, за исключением детей в возрасте до 7 лет и лиц, которым прививки противопоказаны.
Можно проводить одновременно прививки против туляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы, туляремии и натуральной оспы, или против всех четырех инфекций.
Большое значение имеет комплекс общих профилактических мероприятий по оздоровлению неблагополучной по туляремии территории: создание крупных водохранилищ с полным затоплением мест обитания водяной крысы, полная осушка болот на больших площадях, сплошная распашка и последующее освоение крупных земельных массивов при отсутствии лесополос, оврагов, соблюдение агротехнических требований (своевременная и качественная уборка урожая, осенняя вспышка полей, уничтожение сорняков, своевременная уборка соломы и мякины), уничтожение грызунов и летающих кровососов, защита пищевых продуктов и воды от загрязнения возбудителями туляремии, соблюдение правил техники безопасности при работе с источниками инфекции, сырьем и продуктами, подозрительными на зараженность возбудителями туляремии, мероприятия, исключающие вывоз зараженного сырья из неблагополучных по туляремии районов.
Среди населения энзоотичных по туляремии территорий необходимо систематически проводить санитарнопросветительную работу.

Мероприятия в очаге.

Хотя больные туляремией не заразны для окружающих, их выявление и госпитализация способствуют своевременному проведению противоэпидемических мероприятий по борьбе с этим заболеванием. В очаге дезинфекцию осуществляют так же, как при кишечных инфекциях (см. с. 63). Проводят дератизационные мероприятия.
Важное место занимают охрана источников водоснабжения путем герметизации срубов колодцев и снабжения их крышками, кипячение или хлорирование воды, подозрительной на загрязнение возбудителями туляремии, предохранение от загрязнения грызунами пищевых продуктов.
Вакцинацию среди населения проводят в том случае, если она до появления заболеваний не проводилась.