Ультразвуковое исследование лимфатических узлов считается информативным метод диагностирования патологий, которые развиваются на данном участке. При первых симптомах отклонений необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Нарушения в работе узлов могут привести к тяжелым последствиям.
УЗИ лимфатических узлов назначается специалистом после предварительного осмотра. Данное обследование может показать патологии и заболевания, а также форму, размер, плотность и эхогенность лимфоузлов. Если наблюдаются отклонения от установленных норм, то это серьезный повод, чтобы начать лечение. Никогда не стоит заниматься самостоятельным диагностированием и лечением.
Как делают УЗИ лимфоузлов шеи, паховых, периферических и подмышечных узлов?
Ультразвуковое исследование бывает не только шейных лимфоузлов, но и паховых, подмышечных, периферических и других. Назначение исследования будет зависеть от симптоматики. Исследование подмышечных лимфатических узлов очень часто используется в маммологии.
Независимо, какое исследование было назначено пациенту, оно не требует какой-то специальной подготовки. Проводиться УЗИ по следующей схеме:
- Специалист должен нанести специальный гель на кожные покровы исследуемого участка. Гель помогает плавно скользить датчику и предотвращает попадание воздуха под него.
- Затем узист изучает строение узлов, при этом фиксируя патологии.
- После обследования гель необходимо удалить с кожи.
Процедура занимает не более 10 минут. После проведения и расшифровки результатов пациенту выдается результат УЗИ.
В каких случаях назначают УЗИ лимфатических узлов?
Исследование ультразвуком назначается в случае:
- Если есть подозрения на лимфому, лимфосаркому.
- Онкологии.
- При туберкулезе, сифилисе, лепре.
- При висцеральном микозе.
- При абсцессе.
- Если наблюдается увеличение узлов в размерах.
- Нарушены четкие контуры.
Когда назначают УЗИ лимфатических узлов?
Обследование лимфатических узлов назначается для уточнения результатов и контроля функционирования данного участка. Помогает подтвердить и выявить такие заболевания и отклонения, как:
- опухоли
- болезнь Сезари
- онкология лимфатических узлов
- лимфомы
- метостазы
- туберкулез
- сифилис
- лепра
Обязательно, если стали появляться первые тревожные признаки воспаления лимфатических узлов необходимо обратиться к врачу. Не стоит откладывать посещение специалиста в дальний ящик, так как вылечить заболевание на ранней стадии проще. Также не стоит заниматься самостоятельным диагностированием и лечением, так как оно может привести к нежелательным последствиям.
Подготовка к УЗИ шейных лимфоузлов
Ультразвуковое исследование считается безопасным, неинвазийным, эффективным и информативным методом. Рекомендовано даже маленьким пациентам. Можно проводить несколько обследований за короткий период и не переживать, что оно может навредить здоровью или самочувствию.
Что касается подготовки к УЗИ лимфатических узлов шейного отдела, то она не представляет собой никаких специальных мероприятий. Пациенту необходимо только вовремя явится на обследование и иметь при себе направление и если имеются, то результаты предыдущих исследований.
К своему здоровью необходимо относится бережно и всегда стоит прислушиваться к первым тревожным звонкам организма, так как это может спасти вам жизнь!
В ходе сканирования можно оценить состояние шейных, подчелюстных, подмышечных, над- и подключичных, медиастинальных, абдоминальных лимфоузлов, узлов малого таза и пр. УЗИ лимфатических узловприменяется на начальном этапе диагностического поиска либо в качестве уточняющего исследования. Целью процедуры является постановка диагноза, проведение дифференциальной диагностики, оценка динамики заболевания на фоне терапевтических мероприятий, раннее выявление рецидивов в отдаленном периоде. В клинической практике сонографию обычно назначают при выявлении признаков локального воспаления, гиперплазии и уплотнения лимфоузлов неясного генеза в ходе внешнего осмотра, при жалобах пациента на боли в области их расположения. Основными показаниями к УЗИ лимфатических узлов являются подозрения на:
- Онкологическое поражение лимфоидной системы . Методику используют в ходе диагностики и дифференциальной диагностики лимфосаркомы и лимфогранулематоза , которые могут сопровождаться увеличением надключичных, шейных, абдоминальных, тазовых, паховых и медиастинальных лимфоузлов.
- Лимфогенные метастазы . Процедура дает возможность обнаружить признаки поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях разных органов и систем, в том числе – рака молочной железы , рака щитовидной железы и др. Оценка распространенности онкологического процесса позволяет определить тактику консервативной терапии, объем и необходимость хирургического вмешательства.
- Аутоиммунные заболевания . Сканирование выполняется при необходимости уточнить объем поражения различных групп лимфоузлов при саркоидозе , ревматоидном артрите и других аутоиммунных болезнях, провести дифференциальную диагностику с онкологическими и инфекционными патологиями.
- Инфекционно-воспалительные процессы . При подтвержденной специфической (сифилисе , туберкулезе) или неспецифической (например, хроническом тонзиллите) инфекции, гнойных поражениях различной локализации сонография обычно не проводится. Поводом для назначения манипуляции может стать сохранение признаков лимфаденита в течение 8 и более недель после исчезновения клинической симптоматики основного заболевания.
Противопоказания
Возрастные и соматические противопоказания к УЗИ лимфатических узлов отсутствуют. Метод не назначают при нарушении целостности кожи (ссадинах, ранах) и гнойничковых поражениях в зоне исследования. Причиной является необходимость нанесения специального геля на кожные покровы.
Методика проведения
Сонография поверхностных лимфатических узлов осуществляется без подготовки. При одновременном проведении сканирования глубоких лимфоузлов, УЗИ брюшной полости либо малого таза перед процедурой следует воздержаться от употребления продуктов, способствующих газообразованию. Объем исследования зависит от характера патологии. При злокачественных новообразованиях, локальных лимфоаденопатиях неясной этиологии обычно выполняют УЗИ лимфатических узлов определенного региона. При лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лимфолейкозах производят изучение узлов различных групп.
Больной освобождает исследуемую область тела от одежды и располагается на кушетке в положении, которое обеспечивает наилучшие условия для сканирования той или иной зоны. Врач наносит на УЗ-датчик специальный гель, улучшающий проводимость ультразвуковых сигналов, прикладывает датчик к коже и совершает плавные движения. Манипуляция абсолютно безболезненна, пациент ощущает только прикосновение датчика и попадание геля на кожу. Продолжительность процедуры определяется количеством групп изучаемых лимфоузлов. В процессе сонографии специалист уточняет локализацию, количество, форму, диаметр и особенности структуры лимфатических узлов, выявляет инфильтрацию близлежащих тканей.
Интерпретация результатов
Размер неизмененных лимфоузлов обычно не превышает 0,8-1 см, соотношение длины и толщины составляет не более 1:2. Контуры ровные, четкие, структура равномерная гиперэхогенная. Поражение лимфатических узлов может сопровождаться изменением их формы, увеличением размера, неровностью контуров, неоднородностью структуры, формированием пакетов или образованием конгломератов. Врач ультразвуковой диагностики описывает все обнаруженные изменения в заключении и передает документ больному или лечащему врачу. Заключение подготавливается в течение нескольких часов или суток в зависимости от загруженности специалиста.
Врач, проводящий исследование, не выставляет окончательный диагноз. Для уточнения дальнейшей тактики обследования и лечения следует обратиться к специалисту, выдавшему направление на сонографию. По результатам УЗИ лимфоузлов лечащий врач может установить диагноз, назначить другие диагностические процедуры (биопсию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, анализ на онкомаркеры и т. п.), выдать направление на госпитализацию или на консультации других специалистов.
Е.Ю. Трофимова.
НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.
Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.
Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde , J. Verbanck и соавт. , чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% . Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается .
Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.
Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.
При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.
В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.
Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.
Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Лимфатический узел в верхней трети шеи по ходу сосудистого пучка (продольное и поперечное сечения). А - левая общая сонная артерия; V - левая яремная вена.
Рис. 2.
Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.
Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел претрахеальный (слева).
Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровными контурами (часто встречается волнистый контур, что зависит от строения капсулы). Капсула, окружая лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки - трабекулы (рис. 5).
Рис. 5.
Гиперплазированный паховый лимфатический узел.
1 - капсула; 2 - ворота; 3 - трабекулы.
Количество ворот в лимфатических узлах различно. Так, в глубоких шейных узлах, как правило, имеются 2 ворот, в центральных подмышечных - 1-2, в поверхностных паховых - 1. В воротах лимфатических узлов чаще расположены одна артерия и две вены. Артерия входит в лимфатический узел в области ворот, проходит в трабекулах, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя по внутренней поверхности капсулы огибающие ветви. Из узла через ворота выходят вены. Выявление сосудов в узле зависит от возможностей прибора, в норме чаще всего удается увидеть сосуды в воротах узла.
Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.
Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (почти изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично - мозговое вещество) представлены гиперэхогенной структурой, ворота - чаще гомогенной гипоэхогенной, в основном неправильной (треугольной) формы структурой.
Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.
Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.
У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.
Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).
Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:
- По течению заболевания : 1) острые; 2) подострые; 3) хронические (рис. 6, 7).
- По локализации : 1) изолированные; 2) регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные.
Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.
Рис. 7.
Острый лимфаденит, деструкция лимфатического узла (показана стрелками).
А - левая общая сонная артерия.
Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные "кистозные " структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера (рис. 8).
Рис. 8.
а, б) Увеличение лимфатического узла, утолщение гипоэхогенной периферической части, утолщение капсулы (показано стрелкой).
Гиперплазированные лимфатические узлы чаще бывают овальной формы, гиперэхогенной эхоструктуры, с тонким гипоэхогенным ободком, занимающим около 1/3 узла; размеры лимфатических узлов в паховых областях обычно не больше 3,5х1,5 см, в других областях - 2,5х1 см. Отношение длины к толщине лимфатических узлов при гиперплазии не превышает 1:2. Контуры гиперплазированных узлов четкие, ровные. При реактивных процессах сохраняется архитектура узла. Гипоэхогенные узлы овальной или округлой формы, с ровными четкими контурами, небольших размеров, иногда с гиперэхогенным центром, занимающим менее 2/3 узла, могут быть как гиперплазированными, так и метастатически измененными.
По мнению M. Choi и соавт. , сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.
В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.
При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.
О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов (рис. 9, 10).
Рис. 9.
а)
Метастаз в лимфатический узел.
б)
Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).
Рис. 10.
При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.
P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.
Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) . Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.
Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.
При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.
Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.
В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.
При наличии рядом расположенных нескольких (группы) увеличенных лимфатических узлов их форма может быть неправильной или полицикличной (при прорастании за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы расположены рядом, но отсутствует прорастание капсулы, группа лимфатических узлов выглядит очень характерно - как "пачки" лимфатических узлов.
Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.
По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.
Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (рис. 11).
Рис. 11.
Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов ("пачка") представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).
Литература
- 1. Chandawarkar R.Y., Shinde S.R. Preoperative diagnosis of carcinoma of the breast: Is a "cost-cutter" algorithm tenable // J. Surg. Oncol. 1997. N2. Р. 153-158.
- 2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. et al. Value of axillary ultrasonography and sonographically guided puncture of axillary nodes: a prospective study in 144 consecutive patients // J. Clin. Ultrasound. 1997. N2. Р. 53-56.
- 3. Carl M., Stroebel W., Rassner G., Garbe C. The difficulty of ultrasound diagnosis of lymph node metastases of malignant melanoma in protracted tumor growth //Hautarzt. 1997. N48 (4). Р. 234-239.
- 4. Mobbs L.M., Jannicky E.A.S., Weaver D.L., Harvey S.C. The Accuracy of Sonography in Detecting Abnormal Axillary Lymph Nodes When Breast Cancer Is Present // J Diagnostic Medical Sonography. 2005. V. 21. N4. Р. 297-303.
- 5. Willam C., Maurer J., Steinkamp H.J. et al. Differential diagnosis of cervical lymph node enlargements: ultrasound and histomorphology of reactive lymph nodes // Bildgebung. 1996. N63 (2). Р. 113-119.
- 6. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии / Практическое руководство. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.
- 7. Eggermont A.M. Reducing the Need for Sentinel Node Procedures by Ultrasound Examination of Regional Lymph Nodes // Annals of Surgical Oncology. 2005. N12. Р. 3-5.
- 8. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. 2006. V. 58. Issue 3. P. 345-359.
- 9. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary, and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis // AJR. 1999. N4. Р. 981-984.
- 10. Bjurstam N.G. The radiographic appearance of normal and metastatic axillary lymph nodes // Recent. Results. Cancer Res. 1984. N9. Р. 49-54.
- 11. Chan J.M., Shin L.K., Jeffrey R.B. Ultrasonography of Abnormal Neck Lymph Nodes // Ultrasound Quarterly. 2007. N23 (1). Р. 47-54.
Лимфатическая система – одна из систем организма, которая наряду с кровеносной обеспечивает поддержание здоровой внутренней среды. Однако, если основной функцией кровеносной системы, является обеспечение питания и кислородоснабжения тканей, то лимфоидная система выполняет функцию своеобразного фильтра, препятствующего распространению патогенных возбудителей и удаляющего из тканей продукты жизнедеятельности.
Основным орудием в борьбе за подержание иммунной активности организма являются лейкоциты, вырабатываемые железами лимфатической системы и концентрирующиеся в лимфатических узлах (ЛУ) – анатомических образованиях, объединенных потоками крови и лимфы в единую структуру. Физиологические особенности лимфоидной ткани, претерпевающей ряд изменений в ответ на присутствие патологического процесса, позволяют рассматривать ее в качестве индикатора состояния организма.
Пальпация поверхностно расположенных узлов, долгое время оставалась приоритетным методом исследования, позволяющим получить общее представление о размере ЛУ и его плотности. Однако методика не способна предоставить детальную информацию о форме и внутренней структуре исследуемого объекта, кроме того, не все ЛУ доступны для внешнего осмотра. УЗИ лимфатических узлов на сегодняшний день является приоритетным методом, позволяющим получить детальную информацию об их локализации, размерах, форме, структуре и отношении к близлежащим органам.
Критерии оценки состояния ЛУ
Нормальные ЛУ могут иметь овальную, лентовидную или бобовидную форму и средний размер до 1,0 см по длинной оси. При оценке размеров, следует принимать во внимание такие факторы, как возраст пациента и особенности телосложения. Существенные различия могут наблюдаться в форме и длине узлов, расположенных в различных анатомических областях, обследуемого пациента, так как значительное влияние на форму узла влияют близлежащие органы и ткани.
Обычно он имеет немного вытянутую фасолеобразную форму (уплощенную с одной стороны и округлую с другой). У пациентов старше 60 лет, в результате слияния нескольких узелков, формируются длинные (до 3,5 см) узлы. Также при анализе результатов исследования следует учитывать, что ЛУ, расположенный в мягких тканях будет иметь более округлую форму, в то время как узел, ограниченный твердыми тканями – вытянутую.
Различия в размере также могут быть обусловлены отношением к прилежащему органу. Наиболее близкорасположенные узлы отличаются наименьшей выраженностью коркового вещества, небольшими размерами и вытянутой формой. Узлы, расположенные дистальнее, имеют большие размеры и более развитое корковое вещество. Еще одним критерием оценки состояния ЛУ, является анализ его внутренней структуры, которая состоит из коркового вещества, расположенного в непосредственной близости от соединительной капсулы (внешней оболочки) и медуллярной (центральной) части.
Каждый ЛУ имеет различное количество ворот (обычно 1–2), через которые осуществляется кровоснабжение капсулы и трабекулов – перегородок из соединительной ткани. Поскольку вероятность поражения определенной региональной группы узлов тесно связано с путями лимфооттока, расположенными в конкретной анатомической зоне, любые обнаруженные изменения в лимфатической системе можно рассматривать как следствие патологических процессов, происходящих в близлежащих органах.
Строение лимфатического узла
Показания
Показаниями к проведению ультразвукового исследования ЛУ, являются следующие состояния:
- увеличение всех доступных для пальпации лимфатических узлов, особенно при отсутствии перенесенных ранее инфекционных заболеваний;
- появление боли в подчелюстной области или на боковых сторонах шеи при пальпации и в покое;
- сохранение гипертрофических изменений ЛУ в течение двух недель после исчезновения симптомов инфекционного заболевания;
- гиперемия кожных покровов в зонах расположения региональных лимфатических узлов, сохраняющаяся боле 2 часов;
- стойкое повышение температуры тела;
- наличие в анамнезе перенесенных онкологических заболеваний, например, опухоль молочной или щитовидной железы, лимфома Ходжкина и др;
- необходимость осуществления динамического наблюдения за эффективностью проводимой противовоспалительной или противоопухолевой терапии;
- обнаружение крупного и твердого лимфоузла, сохраняющего неподвижность при прощупывании.
Важно! Если исследование поверхностных, забрюшинных, парааортальных и мезентральных ЛУ проводится преимущественно эхографически, то внутригрудные лимфоузлы для УЗИ практически недоступны.
Нормальная эхокартина
Оценка структуры ЛУ основывается исходя из состояния окружающих тканей (преимущественно клетчатки). В заключении эхогенность лимфоузлов описывают как высокую (гиперэхогенную), среднюю (гипоэхогенную) или низкую (анэхогенную). Корковое вещество на эхограмме выглядит как гипоэхогенный однородный ободок, а центральные отделы (мозговое вещество, трабекулы и жир) определяются как гиперэхогенные структуры.
Ворота имеют форму неправильного треугольника и однородную слабую эхогенность. Сосуды и вены, входящие в ворота и разветвляющиеся в капсуле и трабекулах, в норме практически не выявляются. В зависимости от используемого оборудования, можно увидеть сосуды в воротах ЛУ. При оценке взаимоотношения ЛУ с близлежащими тканями учитывают наличие или отсутствие связей с окружающими тканями, сохранение целостности капсулы узла, наличие тонкого слоя соединительной ткани, отделяющей лимфоузел от других структур, плотность соприкосновения к сосуду или органу (если таковое имеет место).
Определенные отклонения в структуре лимфоидной системы, могут наблюдаться у пожилых людей, однако, такие изменения, как сращение нескольких узлов, жировая инфильтрация, сопровождающаяся разрушением капсулы узла, не свидетельствуют о серьезной патологии. На эхограмме жировые ЛУ имеют округлую форму с гиперэхогенной неоднородной внутренней частью, которая в некоторых случаях имеет вид сетки, и тонким слабоэхогенным ободком. Капсула может быть частично не видна.
В описании расположения ЛУ опираются на его отношение к топографоанатомической области (органу, крупному сосуду или нервному пучку), например, в верхней трети шеи, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Во избежание диагностических ошибок, ультразвуковое исследование лимфатических узлов целесообразно дополнять информацией, полученной в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), так как поперечные срезы сосудов или мышц мало отличаются от аналогичных срезов лимфоузла.
Патологические изменения
Что показывает УЗИ лимфоузлов при различных патологиях? Современные подходы к УЗИ лимфоузлов, позволили свести все возможные изменения к нескольким группам.
Увеличение происходит у единичных ЛУ, но при этом сохраняется нормальная эхокартина:
- целостность капсулы;
- ровность и четкость внешнего контура;
- нормальная эхогенность.
Такой тип изменений характерен для воспалительных заболеваний, инфекционного характера (вирусного гепатита, туберкулеза, коллагеноза, гемобластоза). Увеличение группы лимфоузлов, сопровождающееся утратой целостности капсулы, вследствие гнойного расплавления, и приводящее к формированию единой массы. Происходит при длительном течении туберкулеза, метастазирующих опухолях. Формирование объемных конгломератов, оттесняющих внутренние структуры (сдавливание мочеточников, сосудов, матки и придатков). Такие проявления наблюдаются при развитии лимфомы Ходжкина, неходжкинских лимфом, миелолейкозов.
Важно! При обнаружении изменений в поверхностных лимфоузлах (шейных, подчелюстных, подключичных, подколенных, локтевых, подмышечных, паховых), крайне важно получить максимум информации о состоянии селезенки и печени.
На УЗ-снимке: группа увеличенных забрюшинных лимфоузлов. У узлов А и В наблюдается утрата четкости контуров
Лимфаденит
Под формулировкой лимфаденит объединены все патологические изменения, относящиеся к первой группе. Данная патология занимает одно из центральных мест в педиатрии, что объясняется незрелостью лимфоидной системы ребенка. Увеличение ЛУ при лимфодените происходит за счет околокорковой зоны. При УЗ-обследовании, узел имеет гипоэхогенную периферическую зону и гиперэхогенную центральную, неоднородную структуру, четкий ровный контур, усиленный кровоток в воротах.
Из всех возможных видов лимфаденита отдельно стоит выделить туберкулезный лимфаденит. Заболевание поражает преимущественно ЛУ шеи, паховой и подмышечной зоны. В зависимости от длительности течения болезни узлы могут достигать 3–10 см и образовывать спаянные конгломераты. При УЗИ определяется гетерогенная структура, образованная множественными кистозными образованиями и кальцинатами. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к образованию свищей и абсцессов.
Опухолевое поражение
Диагностировать метастатические изменения ЛУ можно при изменении его формы, нечеткости контуров, значительном увеличении и обнаружении анэхогенных участков в структуре. В результате опухолевой инфильтрации узел приобретает округлую форму с широким кортикальным слоем и размытым контуром. Характерным явлением при метастатическом поражении считается появление в узле жидкостного содержимого, а также стирание характерного УЗ-рисунка, вследствие замещения клеток лимфоидной ткани клетками опухоли.
Все злокачественные процессы в ЛУ характеризуются отсутствием или истончением гиперэхогенного ядра, что свидетельствует о тотальном поражении центральных отделов опухолевыми клетками. Еще одним признаком злокачественного перерождения тканей, является увеличение васкуляризации (разрастания сосудов) с атипичным сосудистым рисунком и большим разбросом скоростей.
Важно! Выявление сосудов в лимфатическом узле, является одним из диагностических критериев, позволяющим дифференцировать злокачественное и доброкачественное перерождение лимфоидной ткани.
Лимфома Ходжкина
Злокачественная опухоль, первым признаком которой, является увеличение подчелюстных, шейных и надключичных ЛУ, при полном отсутствии заболеваний этой зоны. На эхограмме определяется группа узлов, преимущественно округлой формы, с хорошо определяемой капсулой, однородной гипоэхогенной структурой. Все узлы, собраны в «пачку», но в отличие от лимфоидной ткани, подвергшейся метастатическому поражению, не сливаются между собой и сохраняют целостность капсулы.
На УЗ-снимке: изображение той же лимфомы, выполненное в режиме ЦДК. В структуре лимфоузла прослеживается сосудистый рисунок
Неходжинская лимфома
Системная злокачественная опухоль внекостномозговой лимфоидной ткани, встречающаяся у детей. Характерным проявлением заболевания является поражение периферических ЛУ (паховые, шейные, подмышечные), ЛУ носоглотки, брюшных лимфоузлов и средостения. Поскольку неходжинская лимфома не имеет специфических УЗ-признаков, отличающих ее от банального лимфаденита, лимфомы
Ходжкина или метастатического рака, дифференциальную диагностику осуществляют по косвенным признакам (асинхронность поражения лимфоузлов, одновременное поражение щитовидной и молочных желез, печени, органов мошонки, костей), а также с помощью пункционной биопсии.
Подготовка и проведение
Подготовка к УЗИ лимфатических узлов, не требует специальной подготовки. Исключением является необходимость исследования забюшинных ЛУ, визуализация которых может быть затруднена из-за повышенного газообразования. Для улучшения визуализации исследуемых структур, за 1–2 суток до процедуры следует отказаться от любых продуктов, способных повлиять на газообразование в кишечнике (горох, отрубной хлеб, овощи и фрукты, богатые клетчаткой).
УЗИ делают натощак, поэтому последний прием пищи должен состояться за 8–10 часов до процедуры. Поскольку периферийные зоны обследования (подмышки, паховая область, челюсть) могут иметь волосяной покров, препятствующий работе УЗ-датчика, все волосы нужно удалить. Дальнейшее выполнение обследования происходит по стандартной схеме с использованием линейного датчика с частотой 5–10 МГц для небольших ЛУ и 3–5 МГц для крупных периферических образований.
Начинают сканирование с зоны поражения, затем осматривают противоположную сторону. При лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах, исследование должно охватывать все возможные зоны поражения, включая лимфоузлы и прилежащие органы.
Региональное УЗИ нижнечелюстных ЛУ
Несмотря на то что лимфоузлы, являются относительно доступными для мануального обследования, структурами, обширный диапазон происходящих в них изменений, делает УЗИ незаменимой диагностической процедурой, позволяющей оценить состояние не только лимфоидной системы, но и всех прилежащих органов.
Отсутствие какого-либо негативного влияния, открывает неограниченные возможности для динамического наблюдения за течением болезни, что может служить одним из решающих факторов в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений, а также в оценке эффективности проводимого лечения.
УЗИ щитовидной железы имеет диагностическое значение при любых ее заболеваниях: диффузном или узловом зобе, раке щитовидной железы, гипер- и гипотиреозе, тиреоидите. Диагностика увеличения щитовидной железы в настоящее время основывается только на УЗИ, за исключением случаев загрудинного зоба, когда приходится выполнять сцинтиграфию щитовидной железы. УЗИ применяется и для выявления узлов в щитовидной железе, а сцинтиграфия служит лишь для оценки накопительной ее функции и выполняется только после того, как с помощью УЗИ были выявлены узлы в щитовидной железе.
УЗИ выполняют и для диагностики заболеваний околощитовидных желез: их аденомы в типичном месте УЗИ позволяет выявить почти в 90% случаев. Особенно важную роль УЗИ играет в диагностике персистирующего гиперпаратиреоза после открытой или малоинвазивной резекции аденом околощитовидных желез, давая возможность планировать дальнейшее лечение.
Для исследования щитовидной железы необходим датчик с рабочей частотой не менее 5 МГц, а для диагностики аденом околощитовидных желез или дифференцирования мелких кист в щитовидной железе от солидных узлов лучше использовать датчик с рабочей частотой 7 МГц и более. Ширина датчика должна составлять, по меньшей мере, 5 см, чтобы и при продольном сканировании изображение щитовидной железы получилось наиболее полным.
Обе доли щитовидной железы располагаются над яремной ямкой латеральнее трахеи и связаны друг с другом перешейком, расположенным на передней ее стенке. Щитовидная железа имеет также непостоянную пирамидальную долю – тяжистое образование из ткани щитовидной железы, которое располагается кпереди от трахеи и гортани и тянется до подъязычной кости. Спереди щитовидная железа прикрыта претрахеальными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Последние своими фасциями образуют часть поверхностного листка собственной фасции шеи, претрахеальные мышцы – часть среднего листка собственной фасции шеи. Дорсальнее расположена щитовидная железа, которая тесно связана с трахеей. Латеральнее обеих долей щитовидной железы проходят общие сонные артерии и внутренние яремные вены. Щитовидная железа состоит из фолликулов, сферических образований, которые выстланы однорядным эпителием из тироцитов и содержат коллоид. В фолликулах щитовидной железы из молекул-предшественников, которые связаны с тиреоглобулином, синтезируется тироксин (тетрайодтиронин, Т4). Тироксин накапливается также в связанной форме и выделяется в кровь по мере необходимости, содержание коллоида при этом уменьшается. В периферической крови в результате дейодирования тироксин превращается в биологически более активный гормон трийодтиронин (Т3). Фолликулы окружены богатой сосудами стромой, в которой имеются мелкие гнездные скопления так называемых парафолликулярных клеток (С-клетки). Эти нейроэндокринные клетки, которые отличаются от клеток щитовидной железы по эмбриональной закладке, продуцируют кальцитонин. Данный гормон вызывает быстрое снижение уровня кальция в крови. Полагают, что выделение кальцитонина помогает регулировать уровень кальция в крови, который резко возрастает после приема пищи.
Околощитовидные железы
На задней поверхности щитовидной железы расположены четыре эпителиальных тельца размером не больше рисового зерна – околощитовидные железы. Примерно в 10% случаев эти железы имеют аномальное расположение, особенно часто наблюдается эктопия каудальных околощитовидных желез. Это связано с их эмбриональной закладкой: краниальные околощитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и, как правило, расположены в типичном месте, на уровне верхних полюсов долей щитовидной железы. Каудальные околощитовидные железы, как и тимус, происходят из третьего жаберного кармана и могут вместе с ним в процессе эмбрионального развития переместиться в грудную клетку или задержаться на этом пути на любом уровне. Наиболее часто, в том числе при локализации в средостении, область их расположения ограничена медиально пищеводом, латерально – общими сонными артериями и плечеголовным стволом. В 3-20% случаев, по данным литературы, околощитовидных желез бывает больше или меньше четырех.
Фолликулы щитовидной железы с содержащимся внутри них коллоидом при УЗИ рассеивают и отражают ультразвук. По этой причине паренхима щитовидной железы в норме – акустически плотная, однородная и напоминает по эхоструктуре «соль с перцем». Она всегда превышает по эхогенности мышцы. Если фолликулы небольшие и содержат мало коллоида, как, например, при иммунном гипертиреозе, рассеивание и отражение ультразвука паренхимой менее выражено и щитовидная железа гипоэхогенна. Доли щитовидной железы при поперечном сканировании имеют треугольную форму, при продольном - веретеновидную. Толщина перешейка составляет лишь несколько миллиметров, но на современном УЗ-аппарате его удается без труда различить между правой и левой долями щитовидной железы. Пирамидальную дольку, в отличие от перешейка, удается визуализировать исключительно редко. При иммунном гипертиреозе она, как и вся щитовидная железа, набухает, и ее можно увидеть при УЗИ спереди от трахеи и гортани.
Трахею удается визуализировать из-за наличия в ней воздуха и связанных с этим отраженных эхо-сигналов и акустической тени. При сканировании датчиком с высокой разрешающей способностью можно разглядеть и хрящи трахеи.
Околощитовидные железы в норме не визуализируются даже датчиком с высокой разрешающей способностью. Если же околощитовидные железы при УЗИ видны, как правило, это говорит об их увеличении.
На что обратить внимание?
Максимальный объем щитовидной железы:
у женщин составляет 15-20 мл;
у мужчин - 20-25 мл.
Размеры щитовидной железы определяют следующим образом: каждую ее долю приближенно принимают за эллипсоид, а объем рассчитывают, перемножая его длину, ширину и толщину.
Размерами перешейка при использовании этой формулы пренебрегают. Перешеек рассматривается как третья доля лишь тогда, когда в нем содержится узел. В этом случае объем перешейка считают равным половине объема доли. При таком подходе, однако, ошибка измерения может оказаться значительной. Патологическое уменьшение щитовидной железы наблюдается лишь при клинически проявленном гипотиреозе или тиреоидите.
Эхоструктура паренхимы щитовидной железы однородна и по акустической плотности превосходит грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Эти особенности имеют большое значение, так как, например, иммунный гипертиреоз и хронический тиреоидит часто сопровождаются снижением эхогенности щитовидной железы.
В паренхиме щитовидной железы не должно быть участков, отличающихся по акустической плотности от основной части щитовидной железы – узлов, кист или очагов обызвествления. Часто узлы изоэхогенны окружающей паренхиме, и распознать их можно лишь по окаймляющему ободку.
Околощитовидные железы в норме не визуализируются. Околощитовидные железы в норме располагаются на дорсальной стороне щитовидной железы или каудальнее ее нижнего полюса, напоминая падающие капли, в связи с чем, визуализация дорсокаудального контура щитовидной железы имеет большое значение.
В норме другие образования дорсальнее щитовидной железы не визуализируются, за исключением предпозвоночных мышц, гортаноглотки и пищевода.
Часто верхний полюс долей щитовидной железы заходит слишком высоко и достигает гортани. В таких случаях есть риск ошибочно принять его за грудино-ключично-сосцевидную мышцу и увеличенную околощитовидную железу.
Методика исследования
Положение пациента. Больной лежит на спине. Голова его несколько откинута назад и повернута в противоположную сторону (головной конец стола можно приспустить, а под плечи подложить небольшой валик).
Трудно проводить исследование долгое время, держа датчик на весу, так как от этого устает рука. Нельзя также опираться на датчик, так как это вызывает у пациента неприятные ощущения, а проводить сканирование, совсем не беспокоя больного, также невозможно. Поэтому лучше расположить свое предплечье на грудине больного. Чтобы обеспечить необходимое расстояние до щитовидной железы, больного просят взяться кистью руки за противоположное плечо. Предплечье больного, таким образом, становится опорой для руки специалиста УЗИ.
Поперечное сканирование щитовидной железы.
При поперечном сканировании проще всего найти щитовидную железу, ориентируясь на трахею (срединное поперечное сканирование). Датчик располагают, слегка отступив от яремной ямки кверху.
Для раздельного исследования каждой доли щитовидной железы датчик сдвигают в сторону.
Начальный отдел пищевода начинающие специалисты нередко ошибочно принимают за узел щитовидной или аденому околощитовидной железы.
Общая сонная артерия при поперечном сканировании всегда имеет круглую форму, толстую и акустически плотную стенку. Внутренняя яремная вена имеет тонкую стенку, а при поперечном сканировании - форму треугольника, запятой или щели, так как легко сдавливается датчиком. Гели попросить больного натужиться, просвет вены расправляется и увеличивается.
Доли щитовидной железы удается лучше визуализировать, если больной не только запрокидывает голову, но и поворачивает ее слегка (на 20°) в противоположную сторону. При расположении щитовидной железы за грудиной в верхнем средостении датчик следует по возможности завести за медиальный конец ключицы и направить ретростернально.
Продольное сканирование щитовидной железы.
Для правильной ориентировки в анатомии при продольном сканировании важно направить датчик по продольной оси долей щитовидной железы. Эта ось проходит вдоль сонной артерии и идет снизу и медиально вверх и латерально в косом направлении. Поэтому продольное сканирование щитовидной железы начинают, располагая датчик не по срединной линии тела, а вдоль шейных сосудов. Датчик следует расположить вдоль общей сонной артерии, ориентируясь при этом на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и несколько повернуть его так, чтобы он совпал по направлению с осью артерии.
Если из этого положения датчик сместить параллельно в медиальную сторону, то в промежутке между общей сонной артерией и трахеей удается увидеть долю щитовидной железы.
Перешеек исследуют при срединном положении датчика над трахеей.
Ошибки и трудности. Их устранение
Часто допускаемые ошибки:
Датчик при продольном сканировании излишне наклонен в краниальном направлении. Этой ошибки можно избежать, если сначала приложить датчик к ключице.
Датчик при продольном сканировании не ориентирован по длинной оси доли щитовидной железы. Это приводит не только к нечеткости получаемой картины, но и к неточному определению продольного размера.
Недостаточно тщательно исследован нижний полюс доли щитовидной железы и зона, расположенная непосредственно каудальнее. Нижняя пара околощитовидных желез иногда располагается не сразу за нижними полюсами долей щитовидной железы, а каудальнее их.
Перешеек часто оказывается неисследованным, хотя узлы могут располагаться и в нем.
Мягкие ткани шеи (лимфоузлы шеи)
УЗИ шейных лимфоузлов выполняют для уточнения причины их уплотнения (исследование, ориентированное на симптомы), для определения стадии опухоли головы и шеи, а также в качестве контрольного исследования после лечения опухоли. С помощью УЗИ молочной железы, выполняемого в связи с жалобами пациентки или по поводу пальпируемых очаговых изменений, можно быстро выяснить, является ли пальпируемое объемное образование опухолью, лимфоузлом, увеличившимся в результате реактивного воспаления, или абсцессом, и нужно ли выполнить биопсию. При этом можно ориентироваться на УЗ-морфологические изменения в молочной железе. Иначе обстоят дела при выполнении УЗИ с целью уточнения стадии опухоли или контроля полноты ее удаления. С одной стороны, УЗИ позволяет выявить рецидив опухоли или ее метастазы до того, как они станут доступны пальпации. С другой стороны, в этом случае диагностическая ценность УЗИ ограниченна, так как в лимфоузле нормальных размеров уже могут быть мелкие метастазы; в то же время, при реактивном воспалении лимфоузел может увеличиться до размеров, которые характерны для метастатического поражения. Однако УЗИ области шеи при достаточном опыте врача по чувствительности и специфичности не уступает другим методам визуализации, в частности МРТ и КТ, и может даже превосходить их.
Лимфоузлы и лимфатические сосуды области головы и шеи образуют сложное сплетение, по которому лимфа достигает венозного угла - места слияния подключичной и внутренней яремной вен, причем правый лимфатический проток дренирует лимфу из правой половины головы, правой руки и правого плечевого пояса. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, в который втекает лимфа из яремного и подключичного лимфатических стволов. Таким образом, грудной лимфатический проток дренирует лимфу не только из левой половины головы и шеи и левой руки, но также из всей части тела ниже плечевого пояса. Для лимфоузлов и бассейнов шеи предложен целый ряд классификаций. По наиболее простой из них лимфоузлы делятся соответственно анатомическим областям, которые можно определить по видимым или пальпируемым границам и которые описываются в данной главе. Наряду с этим, существует классификация лимфоузлов по группам, которая имеет большое значение при уточнении стадии злокачественной лимфомы. Далеко не последнюю роль играет также классификация лимфоузлов по уровням, которая практична и основана на анатомических особенностях лимфатических бассейнов. Радикальная шейная лимфодиссекция, в классическом ее понимании представляющая собой иссечение на одной стороне всех шейных лимфоузлов единым блоком вместе с первичной опухолью, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной, при удалении нескольких опухолей уступает место менее травматичным и поэтому менее сложным тканесберегающим резекциям. Такие резекции ограничиваются, в соответствии со стандартами, лишь отдельными уровнями. В каких пределах следует проводить резекцию, зависит от локализации первичной опухоли и от определенной до операции стадии опухолевого процесса. При диагностике онкологических поражений лимфоузлов головы и шеи следует согласовать используемую классификацию со смежными специалистами.
Лимфоузел имеет овальную или удлиненную форму. Он состоит из паренхимы лимфоузла (коркового вещества), которая заключена в фиброзную капсулу и пронизана соединительнотканными трабекулами, синусов и лимфатических фолликулов. Афферентные лимфатические сосуды проникают через капсулу, эфферентные – выходят из лимфоузла в области его ворот.
общая сонная артерия с отходящими от нее ветвями и внутренняя яремная вена;
щитовидная железа;
грудино-ключично-сосцевидная мышца;
передняя лестничная мышца;
трапециевидная мышца;
подчелюстная и околоушная слюнные железы;
ключица и нижняя челюсть.
Неизмененный лимфоузел относительно мал и на эхограммах обычно не виден. Если лимфоузел при УЗИ можно различить, то это говорит о его реактивном воспалении, которое из практических соображений считается нормой. Размеры лимфоузлов отличаются значительной вариабельностью. Они имеют удлиненную форму. Паренхима лимфоузлов однородна и гипоэхогенна. Ворота лимфоузла на эхограмме соответствуют гиперэхогенной центральной его части. УЗ-изображение лимфоузлов зависит от анатомической области, в которой они расположены. В области шеи лимфоузлы обычно мелкие и при УЗИ дифференцируются с трудом, так как з их структуре доминирует паренхима. В подмышечной или паховой области у лимфоузлов хорошо выражены ворота, а окружающий их поясок паренхимы имеет толщину лишь несколько миллиметров.
Мышцы при УЗИ гипоэхогенны, при продольном сканировании имеют волокнистую структуру. Хрящевые кольца трахеи гипоэхогенны; воздух в просвете трахеи вызывает тотальное отражение УЗ-сигналов (возможно появление реверберационных артефактов в просвете трахеи). Щитовидная железа, а также слюнные железы имеют гиперэхогенную структуру.
Приведенные ниже критерии служат в основном для дифференцирования доброкачественных опухолей от злокачественных.
Поперечный размер <10 мм: продольный размер лимфоузла в качестве критерия не используется, так как он слишком вариабелен.
Лимфоузлы с реактивными изменениями, особенно подчелюстные и зачелюстные, иногда имеют толщину более 10 мм. Это связано с тем, что полости носа и рта, как и зев, являются входными воротами для патогенных возбудителей, часто вызывающих инфекцию, которая вследствие выполнения лимфоузлами барьерной функции обычно протекает скрыто. Размеры лимфоузлов, которые расположены в нижней части шеи, обычно меньше, так как реактивные изменения в них наблюдаются реже и выражены слабее.
Овальная форма, отношение продольного размера к поперечному >2.
Эти критерии более информативны для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, чем один лишь поперечный размер лимфоузла. Шаровидный лимфоузел вызывает подозрение на злокачественную опухоль или, чаще, метастаз.
Однородная гппоэхогенная паренхима и гиперэхогенная центральная часть.
Принято считать, что метастазы гипоэхогенны. Повышенная эхогенность, неоднородность структуры лимфоузла, а также наличие очагов обызвествления говорят о возможном злокачественном процессе. Анэхогенные участки в лимфоузле свидетельствуют о метастазах и возможном некрозе пораженной ткани узла, но могут быть также признаком абсцедирующего бактериального или туберкулезного лимфаденита. Лимфоузлы при злокачественных лимфомах обычно гипоэхогенны, а могут быть практически анэхогенными («псевдокиста»). В подмышечной или паховой области, где паренхимы в лимфоузлах мало, даже однородное их увеличение считается признаком патологии.
Гладкие контуры.
Любая неровность контуров лимфоузла является признаком патологии и может быть обусловлена опухолевым поражением или инфекцией.
Положение пациента. Исследование проводят в положении больного на спине, под которую подкладывают валик так, чтобы отвести голову назад. При сканировании больного просят слегка повернуть голову в противоположную сторону (на 10-20°), несколько больше - при сканировании бокового треугольника шеи.
Методика исследования
Анатомические области, сначала исследуют в поперечном направлении, а затем в продольном.
Датчик располагают поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При продольном сканировании на эхограмме через равные интервалы появляются эхо-сигналы от поперечных отростков шейных позвонков.
Боковой треугольник шеи.
Исследованию подлежит также вся область, расположенная между ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную сканируемой.
Подчелюстная и зачелюстная область.
Датчик располагают под нижней челюстью (в подчелюстной области), слегка направляя его краниально. При сканировании охватывают угол нижней челюсти (зачелюстная область).
Яремная ямка и претрахеальная область.
Датчик располагают по срединной линии тела в поперечном направлении над яремной ямкой. Иногда из-за сухожилий мышц датчик неплотно прилежит к коже. Исследовать нужно всю область до гортани.
Продольное сканирование производят датчиком, расположенным вдоль трахеи.
Надключичная область.
Датчик располагают непосредственно над ключицей и сильно поворачивают в каудальном направлении, чтобы он был нацелен на грудную полость.
Паратрахеальная область (у пациентов без щитовидной железы).
Датчик располагают так, чтобы охватить УЗ-лучом половину трахеи. Сканируют всю паратрахеальную область до гортани. У больных, которым была выполнена тиреоидэктомия, общие сонные артерии прилежат непосредственно к трахее. Если артерия отклонена от нормального положения, обычно это говорит о рецидиве опухоли.