Для работы необходимы : камертон. Объект исследования – человек.
Проведение работы : Испытуемого усаживают на стул и прикладывают к сосцевидному отростку звучащий камертон. В нормальных условиях испытуемый слышит звук, который постепенно угасает. Как только звук исчезает, камертон подносят к уху. Звук вновь появляется. При повреждении звукопроводящего аппарата наблюдается обратное явление –звкуа камертона не слышно тогда, когда он располагается возле внешнего слухового прохода и становится слышным, когда камертон переносят к сосцевидному отростку.
Результаты работы и их оформление . Полученые данные записывают в протокол и сравнивают с показателями у разных испытуемых.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний:
1. В эксперименте на кошке изучали строение центральных отделов слуховой сенсорной системы. Вследствие разрушения одной из структур среднего мозга кошка потеряла ориентировочный рефлекс на сильные звуковые сигналы. Указать, какие структуры были разрушены:
A. Верхние бугры четверохолмия
B. Черное вещество
C. Вестибулярные ядра Дейтерса
D. Красные ядра
E. Нижние бугры четверохолмия
2. У 60-летнего обследуемого обнаружено увеличение порога восприятия звуков высокой частоты. Указать, нарушения каких структур слуховой сенсорной системы привело к такому состоянию:
A. Евстахиевой трубы
B. Кортиевого органа – ближе к овальному окну
C. Кортиевого органа – ближе к геликотремии
D. Мышц среднего уха
E. Барабанной перепонки
3. У исследуемого животного разрушили среднюю часть завитка внутреннего уха. Указать, к нарушениям какой частоты восприятия звуков это приведет:
A. Высокой частоты
B. Низкой частоты
C. Средней частоты
D. Высокой и низкой частот
E. Высокой и средней частот
4. При обследовании 50-летнего работника, кузнеца по профессии, установлено, что он лучше воспринимает звуки обоими ушами при костной проводимости, чем при воздушной. Указать, где, вероятней всего, локализуется повреждение:
A. Медиальные коленчатые тела таламуса
B. Нижние холмы четверохолмия
C. Барабанная перепонка
D. Звукопроводящий аппарат
E. Первичная слуховая кора
5. Среди нижеприведенных показателей указать, в каких единицах измеряется интенсивность звука:
A. Диоптриях
B. Дальтонах
C. Граммах
D. Децибеллах
E. Микронах
6. Слуховая ориентация человека в пространстве возможна за счет определенных факторов, где наибольшую роль играет:
A. Форма ушной раковины
B. Наличие свободного внешнего слухового прохода
C. Наличие бинаурального слуха
D. Интерауральное распределение звука по времени
E. Интерауральное распределение звука по интенсивности
7. Путем клинических наблюдений доказано, что острота слуха у человека с возрастом снижается и находится в диапазоне:
A. Высоких частот (25000 – 40000Гц)
B. Низких частот (16 –9000Гц)
C. Средних частот (9000-20000Гц)
E. Независимо от диапазона звукового восприятия
8. В больницу доставлен мужчина, пострадавший во время сильного взрыва. При обследовании выявлено, что барабанная перепонка не повреждена, т.к. сработал защитный рефлекс, который препятствует разрыву барабанной перепонки от сильной звуковой волны. Этот рефлекс реализуется за счет:
A. Расслабления m.tensor tympani
B. Сокращения m.tensor tympani
C. Расслабления m. stapedius
D. Сокращения m. auricularis anterior
E. Расслабления m. auricularis anterior
9. Установлено, что чрезвычайно высокая чувствительность слуховой сенсорной системы обусловлена не только разницей площади стремени (3,2х10 -6 м 2) и барабанной перепонки (7,0х10 -5 м 2), а и тем минимальным давлением на барабанную перепонку, который заставляет ее колебаться. Указать величину этого давления:
A. 0,00001 мг/м 2
B. 0,0001 мг/м 2
C. 0,001 мг/м 2
D. 0,01 мг/м 2
E. 0,1 мг/м 2
10. При зачислении 23-летнего работника на должность клепальщика его ухо воспринимало колебания в диапазоне 16-20000 Гц, а после десяти лет работы диапазон звуковых частот изменился до 16-9000Гц. Указать возможную причину изменения восприятия звуковых частот:
A. Отосклероз
B. Повреждение текториальной мембраны
C. Повреждение средней части основной мембраны
D. Повреждение дистальной части основной мембраны
E. Повреждение проксимальной части основной мембраны
Ответы: 1Е., 2В., 3С., 4D., 5D., 6С., 7В., 8В., 9В., 10Е.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний по программе «Крок»:
1. Для нарушений звуковосприятия на уровне среднего уха характерно:
A. Повышение порога восприятия звука при воздушном и костном проведении.
B. Повышение порога восприятия звука при костном проведении.
2. Для нарушений звуковосприятия на уровне внутреннего уха характерно:
A. Повышение порога восприятия звука при костном проведении.
B. Повышение порога восприятия звука при воздушном и костном проведении.
C. Повышение порога восприятия звука при воздушном проведении.
D. Нарушение восприятия высокочастотного звука.
E. Нарушение восприятия низкочастотного звука.
3. Нарушения функций каких рецепторных зон способствует утрате статических рефлексов, в реализации которых принимает участие вестибулярная система?
A. Макулярные рецепторы.
B. Рецепторы полукружных каналов.
C. Рецепторы полукружных каналов и макулярных органов.
D. Проприорецепторы шеи.
E. Проприорецепторы шеи и макулярных органов.
4. У больного обнаружился выраженный дефект барабанной перепонки обоих ушей. Какие нарушения слухового анализатора отмечаются при этом?
A. Снижение остроты слуха.
B. Снижение восприятия звуков высокой частоты.
C. Снижение восприятия звуков низкой частоты.
D. Снижение порога болевых ощущений при высокой интенсивности звукового сигнала.
E. Повышение порога болевых ощущений при высокой интенсивности звукового сигнала.
5. Резкое одностороннее повышение давления эндолимфы в перепончатой части лабиринта и полукружных каналов способствует
A. Нистагму, быстрый компонент которого направлен в здоровую сторону.
B. Нистагму, быстрый компонент которого направлен в сторону повышения давления.
C. Нистагму, медленный компонент которого направлен в здоровую сторону.
D. Нистагму, медленный компонент которого направлен в сторону повышения давления.
E. Вертикальному нистагму.
6. Внезапный звуковой сигнал не вызвал у больного ориентировочную реакцию. В каком месте имеются нарушения?
A. На уровне образований мозжечка.
B. На уровне системы проведения проприоцептивной информации.
C. На уровне вестибулярных ядер продолговатого мозга.
D. На уровне таламуса.
E. На уровне четверохолмия среднего мозга.
7. Возбуждение рецепторов полукружных каналов наблюдается…
A. при угловых ускорениях в начале движения и в момент его окончания
B. при угловых ускорениях постоянно
C. при угловых ускорениях только в начале движения
D. при линейных ускорениях постоянно
E. при линейных ускорениях в в конце движения
8. Чем заполнен средний канал улитки?
A. перилимфой, близкой по составу со спинномозговой жидкостью
B. эндолимфой, близкой по составу с внутриклеточной жидкостью
C. перилимфой, близкой по составу с внеклеточной жидкостью
D. эндолимфой, близкой по составу с внеклеточной жидкостью
E. перелимфой, близкой по составу к с внутриклеточной жидкостью.
9. Какая из теорий восприятия звуков считается ведущей в настоящее время?
A. клеточная теория Вирхова
B. телефонная теория Резерфорда
C. резонаторная теория Гельмгольца
D. теория "бегущей волны" Бекеши
E. резонансная теория Гельмгольца
10. Кортиев орган расположен на…
A. рейснеровой мембране
B. мембране круглого окна
C. мембране овального окна
D. добавочной мембране
E. основной мембране
Ответы 1-С., 2-B., 3-A., 4-A., 5-E., 6-E., 7-A., 8-B., 9-D., 10-Е.
Ситуационные задачи:
1. Объясните, может ли человек слышать звуки с частотой 40000 Гц? Ответ: Человек различает как звук частоты от 16 до 20000 Гц.
2. У больного повреждены полукружные каналы внутреннего умн Может ли он дать отчет о положении головы в пространстве? Может, так как рецепторы полукружных каналов внутреннего уха воспринимают изменение скорости движения тела. Положение головы в пространстве воспринимается рецепторами, рисположенными в мешочках преддверия.
3. Объясните, где легче определить направление источника звука, в воздухе или в воде? Почему? Ответ: Бинауральная система слуха анализирует разницу между временем прихода звука в левое и правое ухо и человек поворачивает голову в сторону источника звука до тех пор, пока мозг перестанет улавливать данную разницу. В этом случае мы будем смотреть прямо на источник звука. Вода - более плотная среда, в ней звук распространяется быстрее, чем в воздухе. Поэтому разница во времени между приходом звука в левое и правое ухо будет меньше, чем в воздухе. Это затруднит определение источника звука в водной бреде.
4. Объясните, в каком случае у человека увеличение скорости пульсовой волны может сочетаться со снижением верхнего порога слышимых частот, например до 8000Гц при отсутстивии каких-либо специфических заболеваний органа слуха? Ответ: У взрослого человека верхний порог слуховых частот составляет 20000 Гц. Значит у данного человека порог снижен. Поскольку заболевания слуховой системы отсутствуют, остается предположить, что дело в возрасте – старые люди обычно перестают слышать очень высокие звуки. В то же время в старости, как правило, возникают атеросклеротические изменения в стенках сосудов. Стенки становятся более жесткими, а это приводит к увеличению скорости пульсовой волны. Т.о. данное явление может наблюдаться у стариков при наличии склеротических явлений в стенках сосудов.
5. И овальное, и круглое окно в костной капсуле улитки затянуты эластичной мембраной. Если бы эта мембрана стала жесткой, восприятие звуков резко нарушилось бы. Объясните, почему? Ответ: Овальное окно передает колебания слуховых косточек перилимфе. Круглое окно обеспечивает возможность смещения перилимфы под влиянием колебаний мембраны овального окна, так как мембрана круглого окна также способна выпячиваться. Если бы обе эти мембраны стали жесткими, то перилимфа не могла бы смещаться, так как жидкость несжимаема. Таким образом в обоих случаях не могло бы в конечном счете происходить раздражение волосковых клеток кортиевого органа и не происходило бы восприятие звука.
6. Человек страдает тугоухостью. Если при нем играют на скрипке или заставляют звучать камертон, он этого не слышит. Объясните, что необходимо сделать, чтобы он услышал хотя бы один из этих звуков? Ответ: Восприятие звуков может происходить за счет воздушной проводимости и костной проводимости. При тугоухости ухудшается воздушная проводимость, например, за счет нарушения нормальной подвижности слуховых косточек. Однако, может сохраниться костная проводимость. Чтобы убедиться в этом, нужно поставить на какой-либо участок головы (лучше всего на сосцевидный отросток) звучащий предмет. Его колебания будут передаваться не только по воздуху, но и костям черепа, а от них рецепторному аппарату внутреннего уха и звук может быть услышан. Камертон можно приставить к голове его ножкой, а колеблющиеся струны скрипки – нельзя.
7. Объясните механизм «закладывания» ушей в самолете и предложите способ коррекции этого состояния. Ответ: При поднятии на высоту атмосферное давление снижается. Это приводит к тому, что стенки евстахиевых труб спадаются и давление на барабанную перепонку со стороны наружного уха не уравновешивается давлением со стороны среднего уха. Чтобы избавиться от связанных с этим неприятных ощущений, можно попытаться восстановить проходимость евстахиевых труб. Для этого повышают давление в полости рта, делая усиленные глотательные движения.
8. Резонансная теория слуха Гельмгольца предполагала, что восприятие различной высоты звука основано на том, что в зависимости от высоты звука возникают колебания различных участков основной мембраны – резонируют и возбуждаются волокна основной мембраны, имеющие различную длину. Однако И.П. Павлов предложил другую теорию - бегущей волны. Однако, известны опыты в лаборатории И. П. Павлова, в которых разрушение различных участков кортиева органа приводило к выпадению условных рефлексов на звуки соответственно низкой или высокой частоты. Не подтверждает ли это и справедливость резонаторной теории? Ответ: Действительно, подтверждает. Различные участки кортиевого органа обеспечивают восприятие звуков разной высоты. Но это еще ничего не говорит о механизме избирательного реагирования основной мембраны на звуковые волны разной частоты. В эндолимфе возникает бегущая волна. Ее параметры зависят от частоты действующего звука. В зависимости от характера этой бегущей волны происходит выбухание различных частей основной мембраны, что определяется ее упругими свойствами. В результате возбуждаются разные волосковые клетки и возникает ощущение высоты звука. Этот механизм называется пространственным кодированием.
9. При экспериментальном исследовании, если крыс приучают находить дорогу в лабиринте с многочисленными поворотами, то даже после выключения зрения, животные продолжают правильно проходить все повороты. Объясните, какую дополнительную операцию (одну из двух возможных) нужно сделать, чтобы крыса перестала ориентироваться в лабиринте? Ответ: При прохождении каждого поворота возникают угловые ускорения и, следовательно, включается вестибулярная сенсорная система. Отчасти здесь участвует и проприоцептивная сигнализация. Нейроны соответствующих отделов коры больших полушарий (КБП) запоминают последовательность поворотов и их местонахождение. Если дополнительно разрушить у животного вестибулярный аппарат или связанные с ним отделы КБП, то ориентация в лабиринте полностью исчезнет.
10. На экспертизу привезли человека, который утверждал, что не слышит звуков. Однако анализ ЭЭГ, зарегистрированной от височных областей коры мозга, помог опровергнуть ложное утверждение обследуемого. Объясните: 1) Какие изменения на ЭЭГ были отмечены при включении звукового сигнала? 2) Почему ЭЭГ была зарегистрирована от височнх областей мозга? 3) Волны какой частоты и амплитуды появились на ЭЭГ при включении звонка? Ответ: 1) Реакция десинхронизации. 2) Корковый отдел слухового анализатора локализуется в височной доле коры (поля 41, 42). 3) Бета–волны амплитудой до 25 мкВ, частотой 14-28 Гц.
11. При проведении экспериментального исследования лягушке произвели одностороннее разрушение полукружных каналов с левой стороны. После окончания постоперационного периода лягушку опустили в ванночку с водой. Объясните: 1) В какую сторону лягушка будет совершать плавательные движения? 2) В состав какого анализатора входят полукружные каналы? 3) Что является специфическим раздражителем для рецепторов полукружных каналов? 4) Как можно охарактеризвать основные функции вестибулярного аппарата? Ответ: 1) В сторону разрушенных полукружных каналов (влево). 2) В состав вестибулярного анализатора. 3) Угловое ускорение в начале и в конце вращательных движений. 4) Вестибулярная сенсорная система: информирует ЦНС о положении головы и ее движениях; обеспечивает поддержание позы вместе с двигательными ядрами ствола и мозжечка; обеспечивает ориентацию в пространстве (корковый отдел – постцентральная извилина).
12. Объясните, что произойдет со слуховыми условными рефлексами после удаления затылочной или височной долей мозга? Ответ: При удалении височных долей головного мозга условные рефлексы исчезают, при удалении затылочных - сохраняются.
Исследование вестибулоокулярных рефлексов (нистагм, проба кукольных глаз, калорическая проба.
Дуга вестибулоокулярных рефлексов: вестибулярный аппарат – вестибулярные ядра (VIII пара) – ядра нервов глазодвигательных мышц (III, IV, VI пары). Нистагм – медленное движение глаз в одну сторону, сменяющееся быстрым скачком в обратную сторону. Это позволяет удерживать взор в постоянном направлении во время вращения головы. Медленная фаза нистагма представляет собой стволовой вестибуло-окулярный рефлекс; быстрая фаза –обусловлена командами из префронтальной коры. Проба кукольных глаз – один из способов проверки вестибулоокулярных рефлексов. Осуществляют медленный поворот головы в горизонтальной, затем в вертикальной плоскости. В норме глаза двигаются в направлении, противоположном повороту головы. Движения глаз рефлекторные, регулируются стволовыми центрами и обусловлены импульсацией от вестибулярного аппарата и проприорецепторов шеи. При сохраненном сознании эти рефлексы подавляются корой больших полушарий за счёт фиксации взора, и появляются лишь при отсутствии корковых влияний. Так, например, содружественное движение глаз в полном объёме при пробе кукольных глаз позволяет утверждать, что кома не связана с повреждением ствола мозга. Калорическая проба (холодовая проба)
Орошение наружного слухового прохода холодной водой вызывает движение эндолимфы. Если пути от лабиринта к ядру глазодвигательного нерва в среднем мозге не повреждены, то глазные яблоки быстро смещаются в сторону раздражаемого уха и остаются в этом положении 30-120 сек. При сохранности полушарий головного мозга, например, при истерической коме, во время холодовой пробы возникает нистагм. Отсутствие нистагма свидетельствует о поражении или угнетении полушарий головного мозга.
Путь воздушной проводимости звука: наружный слуховой проход – среднее ухо – внутреннее ухо (Кортиев орган) – слуховой нерв.
Путь костной проводимости звука: кости черепа – внутреннее ухо (Кортиев орган) – слуховой нерв.
(а) Проба Вебера. Одна из проб для сравнения восприятия звука через воздух и черепную коробку. При патологических процессах в среднем ухе звучащий камертон, поставленный на середину темени, воспринимается значительно сильнее на стороне поражения. При этом у пациента создаётся впечатление, что источник звука расположен сбоку, на стороне больного уха.
При поражения внутреннего уха или слухового нерва звук воспринимается лучше на здоровой стороне. У пациента создаётся впечатление, что источник звука расположен сбоку, на стороне здорового уха.
(б) Проба Ринне. Одна из проб для сравнения восприятия звука через воздух и черепную коробку. Ножку звучащего камертона ставят на сосцевидный отросток. Когда восприятие звука путём костной проводимости оканчивается, камертон подносят к уху пациента и отмечают продолжение восприятия звука теперь уже за счёт воздушной проводимости звука (положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, среднее ухо, слуховые косточки) звук камертона ухом через воздух не воспринимается (отрицательный симптом Ринне).
Костная проводимость звука Воздушная проводимость звука
Более точные результаты дает исследование слуховой функции камертонами . Для практических целей достаточно иметь 2 камертона: один-в 128 колебаний в секунду, другой - в 1024-2048 колебаний в секунду. Для более точного анализа слуховой функции необходимо иметь в своем распоряжении набор камертонов и свисток Гальтона.
При помощи камертонов определяется, как и при помощи речи воздушная проводимость звука. Для этого перед ухом больного держат звучащий камертон и определяют количество секунд, в течение которых больной слышит этот звук. Острота слуха определяется дробью, где числителем служит число секунд слышимости больным, а знаменателем - продолжительность в секундах нормальной слышимости для данного камертона.
Исследование костной проводимости , имеющее большое значение для дифференциальной диагностики заболевания слухового аппарата, производится при помощи камертона в 128 колебаний в секунду. Если поставить на темя больного ножку звучащего камертона, то при здоровых ушах звук ощущается в голове (опыт Вебера). В случае нарушения звукопроводящего аппарата одной стороны (при всех заболеваниях среднего уха) звук камертона лучше слышен в больном ухе (латерализация звука).
Это одностороннее усиление звука через кость объясняется затруднением истечения звуковых волн из лабиринта вследствие наличия препятствия в среднем ухе. Такой результат опыта Вебера наблюдается лишь при здоровом внутреннем ухе. В противном случае (поражение лабиринта и слухового нерва) звук камертона, стоящего на темени, будет лучше слышен в здоровом ухе, а при двухстороннем поражении - в менее пораженном.
Таким образом, опыт Вебера во многих случаях даст возможность отличить заболевание среднего уха от внутреннего, а иногда и отметить начало перехода процесса среднего уха на лабиринт. За последнее говорит неожиданный перенос латерализации звука с больной стороны на здоровую.
Очень важные указания дает сравнительная оценка продолжительности восприятия звука через кость и воздух, что составляет сущность опыта Ринне. Это исследование производится следующим образом. Ножка звучащего камертона (128 колебаний в секунду) ставится на сосцевидный отросток исследуемого уха. Когда больной перестает слышать звук камертона, его отнимают от кости и приближают к слуховому проходу.
Нормальное ухо воспринимает еще некоторое время звучание камертона через воздух, т. е. воздушная проводимость больше костной (по ожительный Ринне). Если больной не слышит звука через слуховой проход, значит - костная проводимость больше воздушной (отрицательный Ринне).
Это исследование имеет большое значение для дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха. Положительный опыт Ринне, при наличии понижения слуха, говорит о локализации процесса во внутреннем ухе. Если же костная проводимость больше воздушной (отрицательный Ринне), то это служит доказательством поражения звукопроводящего аппарата. При комбинированном или двухстороннем заболевании диагностика локализации процесса иногда встречает очень большие трудности, и в таких случаях значение опытов Вебера и Ринне значительно уменьшается.
Стандарты выполнения практических навыков по оториноларингологии "камертоннальные пробы"
Исследование слуха камертонами. Это исследование отличается простотой проведения и портативностью инструментария, что позволяет проводить его в любой обстановке
В настоящее время пользуются как камертонами, так и электрическими генераторами звуков - аудиометрами
Исследование слуха камертонами
Полное и точное исследование слуха восемью камертонами отнимает около часа. Оно может быть проведено только при специальных условиях. Это исследование проводится с целью дифференциальной диагностики тугоухости.
а). Исследование воздушной проводимости :
1. Возьмите набор камертонов С128 (128 колебаний в секунду - низкочастотный) и С2048 (высокочастотный). Исследование начинают с С128. Камертон С128 приводится в колебание ударом о тенар ладони. Камертон С2048 приводится в колебание щипком браншей двумя пальцами или ударом-щелчком ногтя.
2. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, поднесите к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоянии 1,0-1,5 см., секундомером измерьте время, втечение которого обследуемый слышит звучание этого камертона. Отсчет времени начинается с момента возбуждения камертона. После того, как пациент перестанет слышать, нужно камертон отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно). Как правило, после отдаления от уха пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента – «не слышу».
б). Исследование костной проводимости :
1. Костная проводимость исследуется камертоном С128, так как вибрация камертонов с более высокой частотой прослушивается через воздух другим ухом. Звучащий камертон С128 поставьте перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка.
2. Продолжительность восприятия измерьте также секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенор ладони до фразы пациента «не слышу».
18.3. Опыты с камертоном
1. Опыт Вебера (W)- оценка латерализации звука. Камертон С128 приставляют к темени пациента ножкой точно посередине головы и просят его сказать, каким ухом он лучше слышит звук. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха к левому. В норме обследуемый слышит звук в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.
2. Опыт Ринне (R)- сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Звучащий низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток обследуемого уха. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне ). Можно сравнить данные восприятия воздушной и костной проводимости в секундах полученные вначале.
3. Опыт Швабаха (Sch) – измерение длительности восприятия звука через кость. Звучащий камертон поставьте на сосцевидный отросток обследуемого и держите его до тех пор, пока последний перестанет слышать его. Затем исследователь (с нормальным слухом) ставит камертон себе на сосцевидный отросток, если он продолжает слышать камертон, то у исследуемого опыт Швабаха укорочен, если так же не слышит, то опыт Швабаха у обследуемого нормален. Можно сравнить длительность восприятия у обследуемого с паспортными данными камертона. Тоже проведите на другое ухо. Укорочение опыта Швабаха наблюдается при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата, удлинение – при нарушении звукопроведения.
4. Опыт Федеричи (F)- сравнение длительности восприятия костнотканевой проводимости с сосцевидного отростка и проводимости с козелка. Проводится опыт аналогично опыту Ринне: после прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный .
5. Опыт Бинга (Вi)- сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом наружном слуховом проходе и закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине. В норме, при хорошей подвижности цепи слуховых косточек, выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) удлиняет восприятие через кость. При нарушении звукопроведения костная проводимость остается одинаковой при открытом и закрытом слуховом проходе.
6. Опыт Желле (G)- определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне – специальный опыт для диагностики отосклероза. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшается давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки, можно периодически открывать и закрывать слуховой проход, прижимая и отпуская козелок, т.е. закрывая и открывая слуховой проход несколько раз. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный отток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт :
Акуметрия |
Слуховое восприятие обеспечивается с помощью воздушной и костной проводимости. Звуковые волны, распространяясь по воздуху (воздушная проводимость), достигают уха, проникают в наружный слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки, которая приводит в движение молоточек, наковальню и стремя. Движения основания стремени вызывают изменения давления жидкости во внутреннем ухе, приводя к распространению волны на базальную мембрану улитки. Слуховые волоски волосковых клеток спирального органа, располагающегося на базальной мембране, внедрены в покровную мембрану и колеблются под влиянием передвигающейся волны. При каждом колебании волны базальная мембрана смещается, максимум этого смещения определяется частотой раздражающего тона. О костной проводимости слуховые ощущения говорят в тех случаях, когда источник звуков, контактируя с костями черепа, вызывает их вибрацию, в том числе и в височной кости, что вызывает колебания волн в области базальной мембраны.
Потерю слуха могут вызывать поражения наружного слухового прохода, среднего уха, внутреннего уха и проводящих путей слухового анализатора. В случае поражения наружного слухового прохода и среднего уха возникает кондуктивная тугоухость, при поражениях внутреннего уха или улиткового нерва - нейросенсорная тугоухость.
Кондуктивная тугоухость возникает в результате закупорки наружного слухового прохода ушной серой, инородными телами, при набухании выстилки прохода, стенозах и новообразованиях наружного слухового прохода. Нейросенсорная тугоухость развивается в результате повреждений волосковых клеток кортиева органа, обусловленных шумовой травмой, вирусной инфекцией, применением ототоксических препаратов, переломами височной кости, менингитом, отосклерозом улитки, болезнью Меньера и возрастными изменениями.
Методы исследования слуха.
При осмотре обращают внимание на состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Тщательно осматривают полость носа, носоглотку, верхние дыхательные пути и оценивают функции черепных нервов. Кондуктивную и нейросенсорную тугоухость следует дифференцировать путем сравнения порогов слуха при воздушной и костной проводимости. Воздушную проводимость исследуют при передаче раздражении по воздуху. Адекватная воздушная проводимость обеспечивается проходимостью наружного слухового прохода, целостностью среднего и внутреннего уха, вестибулокохлеарного нерва и центральных отделов слухового анализатора. Для исследования костной проводимости к голове больного прикладывают осциллятор или камертон. В случае костной проводимости звуковые волны обходят наружный слуховой проход и среднее ухо. Таким образом, костная проводимость отражает целостность внутреннего уха, улиткового нерва и центральных проводящих путей слухового анализатора. Если имеется повышение порогов воздушной проводимости при нормальных пороговых значениях костной проводимости, то поражение, вызвавшее тугоухость, локализуется в наружном слуховом проходе или среднем ухе. Если имеется повышение порогов чувствительности воздушной и костной проводимости, то очаг поражения находится во внутреннем ухе, улитковом нерве или центральных отделах слухового анализатора. Иногда кондуктивная и нейросенсорная тугоухость наблюдаются одновременно, в этом случае будут повышены пороги как воздушной, так и костной проводимости, но пороги воздушной проводимости будут значительно выше, чем костной.
При дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости используют пробы Вебера и Ринне. Проба Вебера заключается в том, что ножку камертона устанавливают на голове больного по средней линии и спрашивают его, слышит ли он звучание камертона равномерно с обеих сторон, или же на одной из сторон звук воспринимается сильнее. При односторонней кондуктивной тугоухости звук сильнее воспринимается на стороне поражения. При односторонней нейросенсорной тугоухости звук сильнее воспринимается на здоровой стороне. Пробой Ринне сравнивают восприятие звука посредством воздушной и костной проводимости. Бранши камертона подносят к слуховому проходу, а затем ножку звучащего камертона устанавливают на сосцевидном отростке. Больного просят определить, в каком случае звук передается сильнее, посредством костной или воздушной проводимости. В норме звучание ощущается громче при воздушной проводимости, чем при костной. При кондуктивной тугоухости лучше воспринимается звучание камертона, установленного на сосцевидном отростке; при нейросенсорной тугоухости нарушены оба вида проводимости, однако в ходе исследования воздушной проводимости звук воспринимается громче, чем в норме. Результаты проб Вебера и Ринне вместе позволяют сделать вывод о наличии кондуктивной или нейросенсорной тугоухости.
Количественную оценку тугоухости проводят с помощью аудиометра - электрического прибора, позволяющего исследовать воздушную и костную проводимость с использованием звуковых сигналов различной частоты и интенсивности. Исследования проводят в специальной комнате со звукоизоляционным покрытием. Для того чтобы ответы больного основывались только на ощущениях со стороны исследуемого уха, другое ухо экранируют с помощью широкоспектральных шумов. Используют частоты от 250 до 8000 Гц. Аудиограмма - это кривая, отображающая отклонения слуховых порогов от нормальных (в дБ) для разных звуковых частот.
Дополнительные данные позволяет получить речевая аудиометрия. Этим методом с использованием двусложных слов с равномерным ударением на каждом слоге исследуют спондеический порог, т. е. интенсивность звука, при которой речь становится разборчивой. Интенсивность звука, при которой больной может понять и повторигь 50% слов, называют спондеическим порогом, он обычно приближается к среднему порогу речевых частот (500, 1000, 2000 Гц). После определения спондеического порога исследуют дискриминационную способность с помощью односложных слов с громкостью звука на 25-40 дБ выше спондеического порога. Люди с нормальным слухом могут правильно повторить от 90 до 100% слов. Больные с кондуктивной тугоухостью также хорошо выполняют дискриминационную пробу. Больные с нейросенсорной тугоухостью не способны различать слова вследствие повреждения периферического отдела слухового анализатора на уровне внутреннего уха или улиткового нерва.
При тимпанометрии оценивают акустический импеданс среднего уха. Источник звука и микрофон вводят в слуховой проход и герметично закрывают его клапаном. Звук, проходящий через среднее ухо или отражающийся от него, измеряют с помощью микрофона. При кондуктивной тугоухости звук отражается интенсивнее, чем в норме. Тимпанометрия бывает особенно информативна при диагностике заболеваний среднего уха, сопровождающихся выделением значительного количества транссудата, у детей.
В дополнение к этим пробам существенную помощь в дифференциальной диагностике сенсорной и невральной тугоухости могут оказать исследование феномена выравнивания громкости звука, тест определения чувствительности к быстрому малому приращению интенсивности звука, тест исчезновения порогового юна, аудиометрия Бекеши и слуховые стволовые вызванные потенциалы.
Большинству больных с кондуктивной и односторонней, или асимметричной, нейросенсорной тугоухостью необходимо проводить КТ исследования височной кости. У больных с нейросенсорной тугоухостью следует обследовать вестибулярную систему с помощью электронистагмографии и калорических проб.
Импедансометрия - метод исследования, основанный на измерении акустического сопротивления (или акустической податливости) звукопроводящих структур периферической части слухового анализатора. В клинической практике чаще всего используются две методики импедансометрии – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Это быстрый и неинвазивный метод диагностики таких заболеваний как экссудативный (секреторный) средний отит, отосклероз и др.
С помощью акустической рефлексометрии можно зарегистрировать сокращение внутриушных мышц в ответ на звуковую стимуляцию. Метод используется для дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха, а также для определения порогов дискомфорта, используемых при подборе и настройке слуховых аппаратов.
Многочастотная акустическая импедансометрия – прецизионная методика, позволяющая измерить резонансную частоту среднего уха. С успехом применяется в комплексной диагностике аномалий развития слуховых косточек, дифференциальной диагностике. Результаты многочастотной импедансометрии используются в процессе выполнения операции кохлеарной имплантации.