☰

Всем о дисплазии тазобедренных суставов. Дисплазия тазобедренного сустава: причины. Лечение дисплазии у взрослых

Дисплазией тазобедренного сустава (ТБС) называется нарушение развитие его структур - верхних отделов бедренной кости или вертлужной впадины. В результате изменяется конфигурация сочленения, выявляются состояния предвывиха, подвывиха или . Препараты в лечении дисплазии применяются только для устранения симптомов. Основная терапия заключается в ортопедической коррекции - использовании шины Виленского, стремян Павлика.

Общее описания болезни

Ребенок рождается с более плоской вертлужной впадиной, которая расположена не наклонно, как у взрослого, а почти вертикально. Связки, удерживающие головку бедра в вертлужной впадине, более эластичные, а в самом суставе много хрящевых тканей. Хрящи окостеневают по мере формирования ТБС. Это придает суставу прочность, позволяет выдерживать нагрузки при движении. Задачей детских ортопедов становится выявление до начала окостенения, когда можно применить только консервативные методы для правильного дальнейшего образования тазобедренного сустава.

У новорожденных

Классификация дисплазии

Нарушение развития суставной впадины называется ацетабулярной дисплазией. Также в отдельную форму выделяется неполноценность верхних отделов кости бедра. Под ротационной дисплазией понимают нарушение геометрии костей в горизонтальной плоскости. Общепринята классификация, основанная на подразделении неполноценности тазобедренного сустава в зависимости от степени его недоразвития.

1 степень - незрелость компонентов тканей сустава

При дисплазии 1 степени выявляется неполноценность ТБС без нарушения его конфигурации. Такое недоразвитие невозможно обнаружить при внешнем осмотре ребенка, оно устанавливается только при проведении ряда инструментальных исследований. Ранее подобная не считалась патологией, а ее терапия не проводилась. Но было установлено, что при отсутствии лечения значительно повышалась вероятность развития дегенеративно-дистрофических заболеваний. Поэтому при диагностировании дисплазии принимаются меры для профилактики коксартроза.

2 степень - предвывих тазобедренного сустава

Нарушение развития одного из отделов ТБС приводит к его нестабильности. Связки, вертлужная губа, капсула сустава утрачивают способность удерживать головку бедренной кости в физиологичном положении. Возникает состояние предвывиха - головка бедра еще находится в вертлужной впадине, но достаточно любого интенсивного воздействия для ее выскальзывания.

3 степень - подвывих тазобедренного сустава

На состояние подвывиха указывает смещение головки тазобедренного сустава относительно вертлужной впадины. При этом хрящевой ободок отогнут, несколько смещен вверх. Связки, фиксирующие головку бедра, напряжены, растянуты, а она частично выходит за пределы суставной впадины.

4 степень - вывих тазобедренного сустава

При усугублении процесса происходит дальнейшее смещение бедренной головки, при котором полностью утрачивается контакт с вертлужной впадиной. Из-за того, что губа теперь располагается ниже головки, она заворачивается внутрь ТБС - возникает вывих. Если на этом этапе лечение не будет проведено, то суставная впадина постепенно заполнится тканью (жировой, соединительной), лишенной какой-либо функциональной активности.

Причины возникновения

Наследственная предрасположенность - одна из причин дисплазии ТБС. Если у одного родителей она была диагностирована, то вероятность ее выявления у ребенка повышается в 10 раз. Неполноценность ТБС также может быть спровоцирована следующими факторами:

  • тазовое предлежание плода - продольное расположение плода в матке, когда его ножки или ягодицы обращены к входу в малый таз;
  • частый токсикоз во время вынашивания ребенка;
  • медикаментозная коррекция беременности - прием препаратов определенных групп ( , цитостатики);
  • большой вес и размеры плода;
  • маловодие - аномалия, сопровождающаяся уменьшением объема околоплодных вод;
  • некоторые гинекологические заболевания у матери;
  • проживание в экологически неблагоприятных районах;
  • традиционное тугое пеленание новорожденного.

Если во время беременности в организме женщины вырабатывалось повышенное количество прогестерона, то это могло стать причиной чрезмерной эластичности связок, удерживающих головку бедра в суставной впадине.

Симптоматика патологии

Характерные для других боли, отечность и тугоподвижность при дисплазии отсутствуют. У недоразвития ТБС специфические симптомы, выявляемые при внешнем осмотре ребенка. Он проводится ортопедом после кормления, в теплой комнате, в тихой обстановке.

Симптом дисплазии ТБС Подробное описание
Ассиметричное расположение паховых, подколенных и ягодичных указывает на дисплазию только у детей старше 3 месяцев. Симптом не всегда информативен. При двустороннем поражении ТБС складки бывают симметричными. У детей до 3 месяцев асимметрия вполне физиологична
Укорочение бедра Измерение проводится в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и ТБС ногами. Об укорочении бедра свидетельствует расположение одного колена немного выше другого
Симптом соскальзывания Маркса-Ортолани В положении лежа на спине бедра ребенка отводятся в сторону. При врач ощущает характерный толчок при вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину. Симптом информативен только у детей 1-2 месяцев
Ограничение движений При правильно сформированных ТБС ноги ребенка отводятся до 80-90°, без напряжения укладываются горизонтально. О дисплазии свидетельствует ограничение отведения до угла 50-60 градусов

Диагностика заболевания

Первичный диагноз выставляется на основании внешнего осмотра ребенка, данных анамнеза, результатов ряда функциональных тестов. Для его подтверждения проводятся инструментальные исследования. У взрослых неполноценность ТБС обычно выявляется при диагностировании уже развившегося коксартроза.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза позволяет установить, входит ли новорожденный в группу риска. Детский терапевт подозревает неполноценность ТБС при проживании матери во время беременности в неблагоприятной экологической обстановке, наличии у ребенка врожденной кривошеи или косолапости, симптомов миелодисплазии. К дисплазии предрасполагают повышенный тонус матки в 3 триместре, перенесенные женщиной на любом сроке вирусные или бактериальные инфекции.

Осмотр

Внешний осмотр ребенка проводится спустя несколько дней после его рождения. При дисплазии 1 степени характерные признаки отсутствуют. Предвывих распознается по асимметрии кожных складок, положительному симптому соскальзывания Маркса-Ортолани. При подвывихе также выявляется ограничение отведения бедра, а иногда и укорочение конечности. Клиническая картина вывиха выражена наиболее ярко - обнаруживается большинство специфических признаков недоразвития ТБС тяжелой степени.

УЗИ

Наиболее предпочтительно при диагностировании дисплазии. Оно безопасно, а его результаты помогаю обнаружить неполноценность сустава даже при незначительных изменениях. Обследуется костная крыша, хрящевой выступ, устанавливается степень покрытия им головки бедра и центрация ее в покое и отведении. По результатам УЗИ врач рассчитывает угол наклона вертлужной впадины и сопоставляет полученные данные со значениями нормы.

Рентгенодиагностика

У детей до 3 месяцев рентгенография неинформативна, так как в их суставах много хрящевых тканей, которые не отображаются на полученных снимках. Но и при обследовании ребенка старшего возраста используется специальная разметка для расчета угла наклона суставной впадины и смещения головки кости бедра. помогает также обнаружить запаздывание процесса окостенения относительно нормы. Ядро оссификации должно появиться у мальчиков в 4 месяца, у девочек - в полгода.

Лечение дисплазии

Консервативное лечение дисплазии начинается сразу после выставления диагноза. К терапии практикуется комплексный подход - одновременно назначаются физиопроцедуры и массаж, использование ортопедических приспособлений и ежедневные занятия лечебной физкультурой.

Консервативное лечение

Для ортопедической коррекции ТБС у детей до 3-4 месяцев применяются конструкции, изготовленные из мягких эластичных материалов. Они надежно фиксируют ножки ребенка в положении отведения, наиболее благоприятном для правильного формирования тазобедренных суставов, их «созревания». Используются шины, подушки, распорки, бандажи. Наиболее эффективный способ лечения - фиксация ножек стременами Павлика. Это достаточно мягкое приспособление в виде грудного корсета с системой креплений в виде набора штрипок. Стремена Павлика не ограничивают подвижность ребенка, что немаловажно для его психоэмоционального состояния.

Лечебная гимнастика

С помощью выполнения специальных упражнений для укрепления мышечного корсета бедер удается восстановить объем движений, стабилизировать все структуры ТБС. Они подбираются врачом с учетом степени недоразвития сустава, общего состояния здоровья ребенка и этапа лечения. Есть упражнения специально для разведения ножек, удержания ТБС в анатомическом положении и закрепления полученных результатов.

Массаж

Массаж ягодичных мышц проводится на твердой ровной поверхности раз в день. Всего назначается 10-15 сеансов, а затем делается месячный перерыв. Детям с дисплазией показано 2-3 курса оздоравливающих процедур, которые должен выполнять только массажист, специализирующийся на детских патологиях опорно-двигательного аппарата. Родителям ортопеды рекомендуют делать ребенку классический расслабляющий массаж перед сном.

Оперативное вмешательство

При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. Выполняются корригирующие операции - открытое вправление вывиха, остеотомия (придание головке бедренной кости правильной конфигурации), создание упора для головки бедра. Если исправление формы структур ТБС невозможно, то показаны паллиативные хирургические вмешательства.

Возможные осложнения

Если врожденный вывих не был своевременно вправлен, то с течением времени формируется новый сустав. Он неполноценен, сочетается с мышечной атрофией, слабостью, укорочением конечности. Тем не менее он способен выполнять некоторые функции здорового тазобедренного сустава.

Профилактика дисплазии тазобедренного сустава

Ортопеды рекомендуют не использовать тугое , фиксирующее ножки новорожденного в неправильном положении, ограничивающее свободные движения. Полноценному формированию сустава способствует ношение ребенка на боку в позиции наездника.

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса формирования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. Наблюдается либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани. В раннем возрасте проявляется асимметрией кожных складок, укорочением и ограничением отведения бедра. В последующем возможны боли, хромота, повышенная утомляемость конечности. Патология диагностируется на основании характерных признаков, данных УЗИ и рентгенологического исследования. Лечение осуществляется с использованием специальных средств фиксации и упражнения для развития мышц.

МКБ-10

Q65.6 Q65.8

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. dys - нарушение, plaseo - образую) – врожденная патология, которая может становиться причиной подвывиха или вывиха бедра . Степень недоразвития сустава может сильно различаться – от грубых нарушений до повышенной подвижности в сочетании со слабостью связочного аппарата. Для предотвращения возможных негативных последствий дисплазию тазобедренного сустава необходимо выявлять и лечить в ранние сроки – в первые месяцы и годы жизни малыша.

Дисплазия тазобедренного сустава относится к числу широко распространенных врожденных патологий. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии , средняя частота составляет 2-3% на тысячу новорожденных. Отмечается зависимость от расы: у афроамериканцев она наблюдается реже, чем у европейцев, а у американских индейцев – чаще, чем у остальных рас. Девочки болеют чаще мальчиков (примерно 80% от всех случаев).

Причины

Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава. Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода . Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе , медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде , маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.

Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще. На развитие дисплазии влияют и национальные традиции пеленания младенцев. В странах, где новорожденных не пеленают, и ножки ребенка значительную часть времени находятся в положении отведения и сгибания, дисплазия встречается реже, чем в государствах с традициями тугого пеленания.

Патогенез

Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной. В верхней части к вертлужной впадине крепится хрящевая пластинка – вертлужная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей и глубину вертлужной впадины. Тазобедренный сустав новорожденного младенца даже в норме отличается от сустава взрослого: вертлужная впадина более плоская, расположена не наклонно, а почти вертикально; связки гораздо эластичнее. Головка бедра удерживается во впадине благодаря круглой связке, суставной капсуле и вертлужной губе.

Выделяют три формы дисплазии тазобедренного сустава: ацетабулярную (нарушение развития вертлужной впадины), дисплазию верхних отделов бедренной кости и ротационные дисплазии, при которых нарушается геометрия костей в горизонтальной плоскости.

При нарушении развития какого-то из отделов тазобедренного сустава вертлужная губа, суставная капсула и связки не могут удерживать головку бедра на положенном месте. В результате она смещается кнаружи и вверх. При этом вертлужная губа также смещается, окончательно теряя способность фиксировать головку бедренной кости. Если суставная поверхность головки частично выходит за пределы впадины, возникает состояние, называемое в травматологии подвывихом.

Если процесс продолжается, головка бедра сдвигается еще выше и полностью утрачивает контакт с суставной впадиной. Вертлужная губа оказывается ниже головки и заворачивается внутрь сустава. Возникает вывих . При отсутствии лечения вертлужная впадина постепенно заполняется соединительной и жировой тканью из-за чего вправление становится затруднительным.

Симптомы дисплазии

Подозрение на дисплазию тазобедренного сустава возникает при наличии укорочения бедра, асимметрии кожных складок, ограничении отведения бедра и симптоме соскальзывания Маркса-Ортолани. Асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок обычно лучше выявляется у детей старше 2-3 месяцев. Во время осмотра обращают на разницу в уровне расположения, формы и глубины складок.

Следует учитывать, что наличия или отсутствия данного признака недостаточно для постановки диагноза. При двухсторонней дисплазии складки могут быть симметричными. Кроме того, симптом отсутствует у половины детей с односторонней патологией. Асимметрия паховых складок у детей от рождения до 2 месяцев малоинформативна, поскольку иногда встречается даже у здоровых младенцев.

Более надежен в диагностическом плане симптом укорочения бедра. Ребенка укладывают на спинку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Расположение одного колена ниже другого свидетельствует о самой тяжелой форме дисплазии – врожденном вывихе бедра .

Но самым важным признаком, свидетельствующим о врожденном вывихе бедра, является симптом «щелчка» или Маркса-Ортолани. Малыш лежит на спине. Врач сгибает его ноги и обхватывает бедра ладонями так, чтобы II-V пальцы располагались по наружной поверхности, а большие пальцы – по внутренней. Затем врач равномерно и постепенно отводит бедра в стороны. При дисплазии на больной стороне чувствуется характерный толчок – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину. Следует учитывать, что симптом Маркса-Ортолани неинформативен у детей первых недель жизни. Он наблюдается у 40% новорожденных, и в последующем часто бесследно исчезает.

Еще один симптом, свидетельствующий о патологии сустава – ограничение движений. У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°.

Осложнения

При незначительных изменениях и отсутствии лечения какие-либо болезненные симптомы в молодом возрасте могут отсутствовать. В последующем, в возрасте 25-55 лет возможно развитие диспластического коксартроза (артроза тазобедренного сустава). Как правило, первые симптомы заболевания появляются на фоне уменьшения двигательной активности или гормональной перестройки во время беременности.

Характерными особенностями диспластического коксартроза являются острое начало и быстрое прогрессирование. Заболевание проявляется неприятными ощущениями, болями и ограничением движений в суставе. На поздних стадиях формируется порочная установка бедра (нога развернута кнаружи, согнута и приведена). Движения в суставе резко ограничены. В начальном периоде болезни наибольший эффект обеспечивается за счет правильно подобранной физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме и порочной установке бедра выполняется эндопротезирование .

При невправленном врожденном вывихе бедра со временем образуется новый неполноценный сустав, сочетающийся с укорочением конечности и нарушением функции мышц. В настоящее время данная патология встречается редко.

Диагностика

Предварительный диагноз дисплазия тазобедренного сустава может быть выставлен еще в роддоме. В этом случае нужно в течение 3-х недель обратиться к детскому ортопеду , который проведет необходимое обследование и составит схему лечения. Кроме того, для исключения данной патологии всех детей осматривают в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Особое внимание обращают на детей, которые входят в группу риска. К данной группе относят всех пациентов, в анамнезе у которых наблюдался токсикоз матери во время беременности, крупный плод, тазовое предлежание, а также тех, чьи родители тоже страдают дисплазией. При выявлении признаков патологии ребенка направляют на дополнительные исследования.

Клинический осмотр малыша проводят после кормления, в теплом помещении, в спокойной тихой обстановке. Для уточнения диагноза применяют такие методики, как рентгенография и ультрасонография . У детей раннего возраста значительная часть сустава образована хрящами, которые не отображаются на рентгенограммах, поэтому до достижения 2-3-месячного возраста этот метод не используется, а в последующем при чтении снимков применяются специальные схемы. Ультразвуковая диагностика является хорошей альтернативой рентгенологического исследования у детей первых месяцев жизни. Эта методика практически безопасна и достаточно информативна.

Следует учитывать, что одних только результатов дополнительных исследований недостаточно для постановки диагноза дисплазия тазобедренного сустава. Диагноз выставляется только при выявлении как клинических признаков, так и характерных изменений на рентгенограммах и/или ультрасонографии.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Используются различные средства для удержания ножек ребенка в положении сгибания и отведения: аппараты, шины, стремена, штанишки и специальные подушки. При лечении детей первых месяцев жизни применяются только мягкие эластичные конструкции, не препятствующие движениям конечностей. Широкое пеленанием применяется при невозможности провести полноценное лечение, а также в ходе терапии малышей из группы риска и пациентов с признаками незрелого сустава, выявленными в ходе ультрасонографии.

Одним из наиболее эффективных способов лечения детей младшего возраста являются стремена Павлика – изделие из мягкой ткани, представляющее собой грудной бандаж, к которому крепится система специальных штрипок, удерживающих ноги ребенка отведенными в стороны и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Эта мягкая конструкция фиксирует ножки малыша в нужном положении и, одновременно, обеспечивает ребенку достаточную свободу движений.

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении и реабилитация) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж ягодичных мышц.

В тяжелых случаях проводят одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой . Данная манипуляция выполняется у детей от 2 до 5-6 лет. По достижении ребенком возраста 5-6 лет вправление становится невозможным. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение . При неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие операции: открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости.

Прогноз и профилактика

При раннем начале лечения и своевременном устранении патологических изменений прогноз благоприятный. В отсутствие лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава, существует высокая вероятность раннего развития тяжелого деформирующего артроза. Профилактика включает осмотры всех детей раннего возраста, своевременное лечение выявленной патологии.

Родители новорожденного малыша очень огорчаются, услышав от ортопеда диагноз — дисплазия тазобедренных суставов. На самом деле в большинстве случаев ничего фатального в ситуации нет, и дефект успешно поддается лечению. Тазобедренный сустав (ТБС) является самым крупным в скелете человека. Дисплазия ТБС — его врожденное недоразвитие, крайняя стадия дисплазии — врожденный вывих бедра. Если болезнь не лечить, то под угрозой окажется не только походка, но и качество самой жизни.

Информация, которую следует принять к сведению:

  • дисплазия тазобедренного сустава встречается у каждого пятого младенца;
  • девочки страдают в 5-6 раз чаще мальчиков, вероятность поражения левой ноги выше;
  • подвывих тазобедренного сустава провоцируется повышенным тонусом мышц;
  • с врожденным вывихом бедра обычно рождается плод, находящийся в утробе матери в ягодичном предлежании;
  • фактор наследственности играет определенную роль;
  • на недоразвитие суставов влияют токсикоз и другие заболевания беременной, плохая экология, скудное питание;
  • половина детей с дисплазией ТБС — первенцы.

Клинические признаки дисплазии тазобедренного сустава

  1. 1. Асимметрия кожных складок — при осмотре новорожденного ортопед оценивает расположение паховых, ягодичных, подколенных складок. При тазобедренной дисплазии они смещаются относительно друг друга и отличаются по форме и глубине, хотя асимметрия складок не является редкостью и для здоровых малышей.
  2. 2. Ограничение отведения бедра — в положении на спине ножки младенца сгибают и разводят в стороны. Со стороны проблемного сустава будет чувствоваться ограничение движения.
  3. 3. Симптом соскальзывания — при развороте бедра наружу слышен характерный щелчок.
  4. 4. Укорочение бедра — при тяжелой дисплазии одна ножка бывает короче другой.

Если диагноз вовремя не поставлен, то когда ребенок встанет на ноги, болезнь проявится «утиной» манерой ходить, искривлением позвоночника в области поясницы, привычкой вставать на пальцы и выворачивать их внутрь или наружу.

Не все признаки болезни ярко выражены и присутствуют одновременно.

Диагностика и лечение

Ребенок осматривается врачом-ортопедом в роддоме, а затем в детской поликлинике по месту жительства в возрасте 1 мес., 3 мес., 6 мес. и года. При подозрении на дисплазию ТБС назначается ультразвуковое (до 4-х месяцев) и рентгеновское (к 6 месяцам и старше) исследование. Дисплазия может быть одно- и двусторонней разной тяжести:

  • предвывих. Головка бедренной кости слишком подвижна в вертлужной впадине (углублении сустава);
  • подвывих. Головка выходит из впадины частично, но сама возвращается в нее;
  • вывих. Головка выпадает из впадины полностью.

Суть лечения дисплазии ТБС сводится к правильной фиксации бедренной кости. Головка бедренной кости точно попадает на место в положении широко разведенных в стороны согнутых ног. Поэтому малышу показано широкое пеленание и разные приспособления — отводящие штанишки, стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского и пр.

Хирургическое вмешательство применяется крайне редко. Как правило, при позднем обнаружении вывиха бедра в возрасте 1,5-2 лет. После операции по исправлению сустава некоторое время приходится носить шину.

Не пропускайте профосмотров. Не ставьте ребенка вертикально раньше времени. С первого дня жизни — общеукрепляющая физкультура и массаж. Носите малыша в слинге, прижимая его к животу расставленными ножками.

Здоровье детей – это большое счастье для родителей. К сожалению, не всегда бывает так. Новорождённым малышам от 5 до 20 случаев ставят диагноз дисплазия тазобедренного сустава. Словосочетание «дисплазия тазобедренного сустава» вводит в шок всех родителей. Однако паниковать не стоит, важно правильно диагностировать это заболевание и принять незамедлительные меры.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Младенец имеет не сформированный тазобедренный сустав, это физиологическое явление. Вследствие этого он бывает подвижным и может выходить из суставной впадины. Это влияет на то, что он может развиваться неправильно, и тогда ставится диагноз дисплазиея тазобедренного сустава.

В международной классификации данного заболевания (код по МКБ-10) ему отведена отдельная группа и класс Q 65.0 — 65.5. Речь идёт о врожденном вывихе тазобедренных суставов.

При данной патологии требуется серьёзное вмешательство медицины. Скорее кропотливое и внимательное отношение со стороны родителей, чтобы избежать в будущем осложнений в виде воспалений, острых болей и хромоты.

Строение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав отличается от многих суставов тем, что он несёт в себе большой объём движений. Он может двигаться и вращаться в разных направлениях. На бедренной кости находится тонкая шейка и головка. В нормальном состоянии от головки до самой впадины есть расстояние. Головка должна быть в центре и чётко фиксироваться связками.

Внутриутробно плод не испытывает нагрузки на суставы, и при рождении у малыша нет никаких нагрузок. Эти связки и мышцы не формируются. Иногда при рождении обнаруживают, что головка находится не там, где положено.

В раннем сроке необходимо поставить головку на место. Важно сделать это до начала ходьбы, пока нет нагрузки на сустав. Иначе возможен вывих бедра. Его называют врождённым. Хотя практика показывает, что дети с такой патологией не рождаются. Можно предвидеть развитие каких-то проблем с суставом в будущем.

Вывих тазобедренного сустава

Дисплазия существует в лёгкой степени, средней и тяжелой.

Ее обозначают как предвывих, подвывих, вывих бедра:

  • Предвывих характеризует собой лёгкую форму заболевания. Он относится к первой степени. Означает не полную динамику развития сустава. В этой ситуации смещения головки не происходит по отношению к впадине.
  • Подвывих характеризует вторую степень дисплазии. При данном заболевании наблюдается неполное смещение головки по отношению к суставной впадине.
  • Вывих бедра – это третья степень заболевания и характеризуется 100% смещением головки по отношению к суставной впадине.

Степени дисплазии сустава

Истории наших читателей!
Хочу рассказать свою историю, о том как я вылечила остеохондроз и грыжу. Наконец-таки я смогла побороть эту нестерпимую боль в пояснице. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту! Несколько месяцев назад меня скрутило на даче, резкая боль в пояснице не давала двигаться, даже не смогла идти. Врач в больнице поставили диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа дисков L3-L4. Прописал какие то лекарства, но они не помогали, терпеть эту боль было невыносимо. Вызывали скорую, они ставили блокаду и намекали на операцию, все время думала, об этом, что окажусь обузой для семьи... Все изменилось, когда дочка дала почитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально вытащила меня из инвалидного кресла. Последние месяцы начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу. Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без остеохондроза,

Причины возникновения заболевания

За некоторое время до родов и в самом процессе у роженицы вырабатывается особый гормон, релаксин, который делает связки более эластичными. Он вырабатывается для того, чтобы мама могла родить. Он делает тазобедренный сустав роженицы подвижным.

Релаксин действует одновременно на маму и плод. И если плод — девочка, то её связки больше подвержены влиянию этого гормона, чем мальчиков. Поэтому дисплазия встречается у девочек чаще, чем у мальчиков. По самым скромным подсчётам, на 1 мальчика с дисплазией приходится 5 девочек. Чаще это соотношение 1:9.

У первородящих концентрация этого гормона максимальная. Поэтому, когда женщина рожает первенцем девочку, то за таким ребёнком происходит пристальное наблюдение.

Другими причинами являются:

  • Наследственность.
  • Часто – это крупный плод. Грудничку может не хватать места внутриутробно, и нога часто придавливается, поэтому сустав не развивается нормально.
  • При неполноценном питании роженицы ребёнок может недополучать питательные вещества для полноценного развития.
  • Поражение инфекцией ребёнка вследствие болезни матери.
  • Прием токсических препаратов, которые влияют на кость и разрушают её.
  • Тугое пеленание младенца в первые дни.

Формы развития дисплазии

Существуют следующие типы или формы дисплазии:

  • Ацетабулярная (дисплазия ветлужной впадины). Характеризуется патологией ветлужной впадины тазовой кости, происходит её уплощение, возникают нарушения в хрящах лимбуса. Сустав, вместе с головкой и мышцами нормально не развиваются.
  • Ротационная появляется, когда у ребёнка задерживаются в развитии суставы. Два важных сустава плохо функционируют между собой -тазобедренный и коленный. Проявляется в виде детской косолапости.
  • Эпифизарная (дисплазия проксимального отдела кости бедра). Характерно появление болевых симптомов и деформации ног. Нарушается движение в тазобедренном суставе. Окостеневает головка сустава, и он становится хрупким. Поэтому происходят изменения в положении шейки бедра.
  • Транзиторная дисплазия – это изменение формы головки бедренной кости. Эта стадия считается наиболее опасной. Она случается чаще с девочками. В данном случае происходит нарушение анатомии суставов. Нарушается состояние связок. Иногда головка выходит за пределы впадины.

Заболевание бывает односторонним и двусторонним, в зависимости от вовлеченности одного или обоих суставов.

Способы определения дисплазии в домашних условиях

Существуют 3 важных показателя, чтобы мама могла распознать первые признаки:

  1. Складки. Их симметрия. Ягодичные и на бедре. Если они не одинаковые, а разной глубины и на разном уровне расположены — это сигнал! Нужно срочно показать малыша специалисту.
  2. Одинаковая высота коленок . Ребёнка укладывают на спинку, и сгибают ему ножки в тазобёдренном сусутаве и в коленнм. Высота колен должна быть одинакова. Если нет – это повод обратится к специалисту.
  3. Равномерность разведения ножек. Разведение ног ребёнка должно быть равномерно в обе стороны. Это норма. Если одна ножка разводится больше,чем левая– это повод обратится к специалисту. Чаще это происходит с левой ногой.

Если у малыша и складочки одинаковые, и коленки на одном уровне, и ножки разводятся одинаково, то это не значит, что нужно игнорировать посещение специалиста. Потому что бывает двухсторонняя дисплазия, когда обе ножки кривые. В такой ситуации все будет симметрично, но ситуация будет плохой.

Поэтому нужно регулярно посещать профилактические осмотры специалистов, чтобы выявить и обнаружить признаки на ранней стадии!

Признаки дисплазии

Диагностика дисплазии

У некоторых грудничков при определенном положении, когда разводят ножки, слышат щелчок. Это говорит о том, что головка бедра пребывает в нестабильном положении. Также показано обращение к ортопеду.

С возрастом ребёнка, данные меняются. Уже с 4 месяцев при вероятности нарушения тазобедренного сустава, младенца рекомендуют на рентгеновское диагностирование, с целью исключить его или подтвердить.

Под диагностикой понимают:

  • Тщательный осмотр педиатром. В случае возникновения подозрений патологии врач отправляет на обследование:
  • и .
  • При подозрении дисплазии врач может направить на рентгенологическое исследование . Рентгенодиагностика покажет всю картину состояния суставов.

Определение углов

Углы разведения бедер

После проведения УЗИ доктор на результате снимка проводит три линии, которые образуют углы альфа и бета:

  • Делает акцент на формировании ядер окостенения.
  • Данные сравнивает с таблицей Графа, где угол альфа показывает, правильность развития вертлужной впадины у ребёнка.
  • Когда доктор рассматривает угол бета, он имеет информацию о степени развития хрящевой зоны.
  • У младенцев до 3 месяцев, угол альфа больше 60 градусов, угол бета меньше 55. Это считается нормой.

Углы разведения бедер

Отклонение от нормы и расшифровка результатов

В случае, когда угол альфа равен 43 и его пределы не выходят за 49 градусов, а бета более 77, малышу по результатам рентген исследования выносят вердикт подвывих, при угле альфа меньше 43 градусов – вывих.

Расшифровка результатов выглядит так.

1 вид Норма А – тазобедренный сустав сформирован правильно, В – хрящевая пластина расширена, имеет ограниченную длину
2 вид Задержка А – замедленное формирование (до 3 мес.), В – замедленное формирование (после 3 мес.), показано ортопедическое лечение, С – предвывих.
3 вид Подвывих А – головка бедренной кости смещается, хрящевая структура в норме. Наличие структурных изменений
4 вид Вывих Тазобедренный сустав имеет патологию, хрящевой выступ не накрывает головку бедренной кости.

Читайте также

Дисплазия у детей старше 6 месяцев

Ортопеды вправляют головку бедра. При этом вытягивают ножку и фиксируют её гипсовой повязкой. Работает эффективно. После этой процедуры, которая проводится без наркоза, ножки фиксируют в течение 4 месяцев и больше.

После снятия гипса, на ножки малыша устанавливают шину-распорку. Её ширина меняется. С течением времени расстояния между распорками уменьшаются. Её снимают, когда сустав полностью восстанавливается.

Если остаются явления остаточной дисплазии, то необходимо заниматься лечебной физкультурой со специалистами.

У детей до 1 года и годовалых наблюдают проявления дисплазии:

  • Невозможность равномерного отведения бёдер.
  • Асимметрия кожных складок.
  • Наличие щелчка при разведении суставов.
  • Разная длина ног.
  • Больная конечность вывернута наружу. Наблюдается в состоянии сна.

Лечение

Фиксирующие ортопедические средства

Когда диагноз подтверждён, врачи рекомендуют применять , чтобы сохранять в разведённом положении суставы ребёнка. Используют стремена Павлика, шины, подушки Фрейка, специальные штанишки и другие. Рекомендуют постоянное ношение до 1 года жизни младенца.

Они важны для малыша как в настоящем времени, так и как проявление о будущем ребёнка. Чтобы не допустить заболеваний во взрослом возрасте, таких как сколиоз и остеохондроз.

Стремена Павлика Фиксация гипсом

Обязательно широкое пеленание:

  • Категорически нельзя носить и укладывать малыша, когда его ножки свисают или плотно прижимаются.
  • При этом способе ручки малыша плотно фиксируются к линии тела, а ноги могут быть в свободном «полёте».
  • Ортопедические приспособления фиксируют тазобедренный сустав ребёнка. Ножки согнуты и разведены в стороны.


Гимнастика и лечебная физкультура

Чем опасна дисплазия тазобедренного сустава?

Возникнет вывих тазобедренного сустава, и человек может хромать всю жизнь, если не вылечить в раннем периоде. Появляется воспалительный процесс, а это острые боли и ограничение подвижности.

Если преждевременно не лечить консервативными методами — массажем, специальными ортопедическими стременами, гипсованием, шинами, то в дальнейшем возможны оперативные вмешательства для устранения этой проблемы.

ВАЖНО! Специфика дисплазии состоит в том, что своевременное вмешательство устраняет большие последствия, которые могут возникнуть в будущем. В 1.5-2 года дисплазия грозит хромотой, если ее не диагностировать и не лечиться.

Профилактика

Основная цель при данном заболевании – фиксация головки тазобедренной кости в суставной впадине. Необходимо дать ей возможность обрасти связками, чтобы в дальнейшем она не смещалась. Если ножки ребёнка фиксируются в правильном положении (согнуты и разведены) головка бедренной кости встаёт в своё нужное состояние и укрепляется этим положением.

Сегодня в моду вошло такое приспособление для ношения грудничков под названием слинг. Оно удобно маме и малышу, а кроме этого помогает избежать проблем с дисплазией в будущем, так как в слинге ножки ребенка широко разведены и прижаты к маме.

Слинг поможет предотвратить дисплазию

Советы для профилактики дисплазии доктора Комаровского

Советы доктора Комаровского всегда помогут ребенку:

  • Если ребёнку поставили дисплазию, не паниковать, а тщательно ухаживать за малышом.
  • Показано широкое пеленание и памперс на размер больше. Не поощрять стояние и желание ходить, пусть ребёнок ползает дольше.
  • Использовать массаж ягодиц , делать гимнастику.
  • Совершать целенаправленные действия, направленные на профилактику дисплазии.
  • Обязательное посещение врача ортопеда каждые 3 месяца . У 2-3% людей в подростковом возрасте, возможно появление проблем с тазобедренным суставом. В старшем возрасте проявляется то, что не вылечили в младшем возрасте, перед началом ходьбы. Ранняя коррекция позволяет решить этот вопрос раз и навсегда.
  • Применять рекомендации врача, которые он даст исходя из состояния ребёнка
  • Между родителями и врачом должен быть диалог . Несёте ответственность оба.
  • Если родители любят одевать малыша в комбинезоны, вместо обычных пелёнок и одеял, важно знать, что внизу в комбинезонах должно быть достаточно места, чтоб малыш мог свободно двигать ногами.

Дисплазия тазобедренного сустава – врожденное нарушение развития всех элементов, входящих в его состав, которое может привести к вывиху бедра и инвалидизации. Заболевание появляется в пренатальном или постнатальном периодах при воздействии неблагоприятных факторов. Принцип лечения заключается в долговременной (в течение нескольких месяцев) фиксации тазобедренного сустава в оптимальном положении. Чем раньше выявлено это заболевание у ребенка, тем успешнее будет лечение и короче восстановительный период. В тяжелых и запущенных случаях проводится хирургическая операция.

Описание

Дисплазия тазобедренных суставов относится к врожденным патологиям, при которой наблюдается неправильная ориентация элементов суставов и уменьшение площади их соприкосновения друг с другом. Анатомически это проявляется в недоразвитых опорных областях головки бедренной кости и вертлужной впадины. Этот диагноз ортопеды устанавливают у более 10% новорожденных. Малыши с врожденным вывихом бедра составляют 0,4% от общего количества, а с подвывихом – 4%. Левостороннее поражение встречается чаще, чем правостороннее, а двусторонняя дисплазия наблюдается в четверти случаев.

Начало формирования сустава происходит на 9-й - 15-й неделях беременности. Влияние внешних или внутренних неблагоприятных факторов приводит к нарушению (дисплазии) сустава и появлению врожденной патологии.

Факторами риска данного заболевания у детей являются:

  • тазовое предлежание, способствующее предвывиху бедра, тесное внутриутробное положение и маловодие;
  • женский пол (эстрогены способствуют расслаблению связок - девочки болеют в 5 раз чаще, чем мальчики);
  • первая беременность матери;
  • наследственная предрасположенность (отмечается в семейном анамнезе в 13% случаев);
  • гормональные нарушения у беременной матери;
  • раса (патология наиболее распространена в Европе, а реже всего встречается в азиатских странах);
  • тугое пеленание с выпрямленными ножками.

У взрослого здорового человека головка бедренной кости полностью помещается в вертлужной впадине, образуя шаровидное сочленение. У новорожденного ребенка, даже при отсутствии патологии, головка находится во впадине только наполовину, так как в пренатальный период она формируется по размеру больше, чем впадина. От смещения и избыточных движений головку предохраняет хрящевая пластина и связочный аппарат малыша. К году, при нормальном развитии, во впадину входит уже 80% головки, капсула и окружающие мышцы становятся более плотными, а тазобедренный сустав – готовым к восприятию нагрузок при ходьбе.

Иногда при рождении анатомические нарушения суставного сочленения выражены незначительно, более яркое проявление происходит постепенно, по истечении нескольких лет. В других случаях у новорожденных внутриутробно формируется вывих из-за дефектов закладки сустава.

Диспластический синдром у детей часто сопровождается другими нарушениями опорно-двигательного аппарата, такими как:

  • плосковальгусные стопы;
  • деформация грудной клетки;
  • вальгусное искривление ног («X-образные» конечности);
  • слабый связочный аппарат и избыточная подвижность суставов;
  • сколиоз.

Существует взаимосвязь и с патологиями в других системах и органах:

  • близорукость различной степени;
  • нарушения формы хрусталика (или его подвывих), роговицы или глаза;
  • склонность к образованию рубцов на коже;
  • врожденные пороки сердца.

Развитие дисплазии приводит к изменениям различной степени в тазобедренном суставе. До начала ходьбы и при отсутствии лечения головка бедра смещается вверх, образуется ацетабулярный вывих. Вследствие постоянного трения головки о хрящевой диск происходит его деформация, на поверхности диска появляются бугры, борозды, очаги некроза, впоследствии приводящие к артриту. Когда ребенок начинает ходить, смещение бедра увеличивается. Его предельным положением является такое, при котором опорой головки становятся ягодичные мышцы (подвздошный вывих). Исход дисплазии зависит от своевременности диагностики и лечения грудного ребенка.

Симптомы и диагностика

У детей до года отмечают несколько симптомов дисплазии:

  • Неполное отведение в тазобедренных суставах. Для определения этого признака ребенка кладут на спину, ноги сгибают в коленях и тазобедренных суставах, разводят их в стороны. У новорожденных малышей 1-3 месяцев при правильном развитии бедра должны соприкасаться с поверхностью кушетки (у детей постарше угол отведения составляет в норме не менее 60 градусов). Если у ребенка есть врожденный вывих, то головка бедренной кости упирается в подвздошную кость, и полного отведения нет. Ограничение разведения бедер наблюдается и при неврологических нарушениях (повышенный мышечный тонус, спастический паралич), поэтому кроме консультации ортопеда нужно пройти осмотр у детского невролога.
  • При разведении ног по вышеуказанному способу ощущается (но не слышится) щелчок в суставе, который возникает из-за того, что головка перескакивает через задний край впадины. При обратном движении головка вправляется, и вновь происходит щелчок. Этот симптом характерен для детей в возрасте 2 -3 недель после рождения, в дальнейшем нарастает мышечное сопротивление.
  • Односторонний вывих определяют при отведении ног, согнутых в тазобедренном суставе под прямым углом. На пораженной стороне ось бедра визуализируется выше, чем на здоровой ноге. Также на вывихнутой ноге наблюдается западание тканей в области бедренного треугольника.
  • Различная глубина и асимметрия паховых и ягодичных складок на ногах указывает на односторонний вывих бедра у ребенка и выявляется у половины больных. При двустороннем поражении суставов этот симптом не является показательным.
  • Укорочение одной из конечностей (проявляется при невысоком вывихе бедра). Этот признак можно определить по разному уровню коленных чашечек, когда ноги согнуты в коленях (положение ребенка – лежа на спине).
  • При скрещивании ног ребенка в положении лежа на спине их пересечение происходит в верхней части бедра (в норме – в средней или нижней части).

Симптомы дисплазии у новорожденных

Часто у новорожденных детей эти симптомы выражены неярко, поэтому в качестве обязательного планового обследования всем грудничкам в возрасте 1 месяца проводится ультразвуковое исследование тазовых суставов, которое позволяет точно поставить диагноз дисплазии или исключить его. УЗИ используется и для динамического наблюдения при лечении ребенка. При ультразвуковом исследовании визуализируется структура тазобедренного сустава, можно определить характер развития костных и хрящевых тканей вертлужной впадины, степень центрирования головки бедра и впадины.

У детей старше 1 года при дисплазии наблюдаются следующие признаки:

  • более позднее начало хождения (в 15-16 мес.);
  • хромота;
  • выраженный изгиб позвоночного столба;
  • при стоянии на пораженной ноге другая половина таза ребенка опущена;
  • «утиная» походка при двусторонней дисплазии.

Для детей в возрасте больше 3 месяцев применяется рентгенологическое исследование, позволяющее получить информацию об изменении костных структур. В более младшем возрасте сустав состоит в основном из хрящей, которые не визуализируются при помощи рентгена. Для оценки хрящевых и мягких тканей показано проведение артрографии тазобедренного сустава (рентгенографическое исследование с предварительным введением контрастного вещества). Этот метод диагностики применяется для прогнозирования консервативных способов лечения и обоснования хирургического вмешательства.

В сложных и нестандартных случаях, после многократного и безуспешного оперативного лечения, для более точного изучения геометрии сустава врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В специализированных клиниках детям старшего возраста проводят артроскопию – обследование тазобедренного сустава при помощи эндоскопа, который вводится в него через небольшой разрез.

Болезни тазобедренных суставов - клиническая картина и лечение

Лечение

Успешность терапии и ее длительность зависят от того, как рано был поставлен диагноз. Если дисплазия выявлена у ребенка в возрасте до 3 месяцев, то лечение длится относительно недолго (2-3 мес. на начальной стадии заболевания, 3-4 мес.– при наличии предвывиха, 6-8 мес.– при вывихе), а заметные результаты достигаются в 97% случаев. В возрасте после полугода эти показатели падают до 19 мес. и 30% соответственно. При дисплазии у новорожденных применяется консервативное и оперативное лечение.

Подушка Фрейка

Основным терапевтическим мероприятием при дисплазии является фиксирование ног малыша в разведенном состоянии, с согнутыми до 90 градусов тазобедренными суставами, при помощи различных мер:

  • широкое пеленание, которое необходимо применять уже в роддоме и до 3 месяцев жизни ребенка (не только в качестве лечения, но и в целях профилактики);
  • отводящие шины, прокладки;
  • подушки типа Фрейка;
  • специальные стремена (стремена Павлика, применяются до 6 мес.);
  • гипсовые повязки для детей старше 6 мес.;
  • удерживание ребенка на руках с разведенными ногами (одна рука на спине малыша, а вторая – под ягодицами, ребенок должен прижиматься к матери животом).

Широкое пеленание

Если у ребенка уже имеются предвывих или вывих (смещение головки бедра относительно вертлужной впадины), то применяются только стремена с отводящей прокладкой, так как другие устройства не позволяют вправить головку. Носить ортопедические приспособления необходимо постоянно, даже во время купания. Наиболее удобными в этом отношении являются стремена. В них остается открытой промежность малыша, что облегчает уход за ним. Если снимать их по несколько раз в течение дня, то результат будет отрицательным, так как головка будет совершать избыточные движения и растягивать капсулу сустава. Использование гимнастики и массажа в качестве мер лечения при отсутствии фиксирования сустава не допускается, так как они усугубляют течение болезни.

Стремена

Гипсовые фиксирующие повязки назначаются в следующих случаях:

  • при позднем выявлении вывиха у детей 6 мес.- 1,5 года;
  • при наличии врожденного вывиха и безуспешности предыдущего лечения;
  • у детей 1,5 -2,5 лет с врожденным вывихом, не требующим проведения внесуставной операции.

Если в течение 2 месяцев ношения гипсовой повязки головка не вправляется, то прибегают к хирургическим методам коррекции. После периода фиксации в стременах ходить ребенку можно не ранее чем через 2-4 мес., если рентгенологическое исследование показало, что параметры развития сустава соответствуют возрастным. Чтобы нагрузка на сустав увеличивалась постепенно, в течение первых 2-3 мес. малыш должен ходить с отводящими шинами (Виленского, ЦИТО, Джона-Корна). При их ношении может возникнуть побочное явление – Х-образное деформирование ног ребенка. Чтобы избежать этого, шину рекомендуется закреплять на нижней трети бедра и использовать ортопедическую обувь с фиксацией голени и супинатором.

Отводящая шина

Необходимо проведение реабилитационных процедур, направленных на укрепление мышц и улучшение кровоснабжения:

  • стимулирующий массаж;
  • лечебная физкультура, которую можно проводить в домашних условиях;
  • электростимуляция;
  • гимнастика в воде, с чередованием напряжения и расслабления мышц ног (гидрокинезотерапия), являющаяся довольно эффективной у детей до 1 года;
  • электрофорез с растворами хлорида кальция и эуфиллина;
  • солевые ванны.

Ортопедические приспособления приводят к ограничению физического развития ребенка, но отсутствие своевременного лечения в дальнейшем повлечет за собой более серьезные последствия (полный вывих бедра, коксартроз), которые уже невозможно будет устранить консервативными способами. Они требуют проведения хирургического вмешательства. Тяжело поддаются консервативному лечению и врожденные вывихи. После проведения всех необходимых мероприятий и реабилитации ребенок должен быть под наблюдением ортопеда до окончания его роста в 15-17 лет, так как у таких детей развитие сустава замедлено, и часто формируются повторные подвывихи бедра.

Протезирование при полном вывихе бедра может потребовать повторного хирургического вмешательства (до 30% случаев), так как у взрослых, при отсутствии адекватного лечения в детском возрасте, эта патология сопровождается значительными анатомическими нарушениями:

  • меньшие размеры таза на стороне поражения;
  • истончение костей;
  • уменьшение вертлужной впадины, которая заполняется жировой и фиброзной тканью;
  • головка бедренной кости меньше, чем должна быть в норме, и смещена вверх и назад;
  • отводящие мышцы атрофированы и практически не сокращаются.

В результате анатомических изменений образуется разница в длине ног, приводящая к развитию сколиоза. Деформируется коленный сустав, а смещенная назад головка тазобедренного сустава провоцирует постоянный наклон туловища вперед (гиперлордоз позвоночника). Для коксартроза характерно прогрессирующее течение болезни, которое в конечном итоге приводит к инвалидности. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины молодого, трудоспособного возраста. Чем выше и длительнее механические нагрузки на сустав, тем быстрее происходит его разрушение.