Эндометриоз обнаруживается не только отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыделительная система, пищеварительный тракт, брюшина, легкие и пр.). Клинические проявления разнообразны и зависеть от расположения патологического процесса. Могут выражаться: болью, нарушениями менструального цикла (кровянистых выделений перед началом менструации, контактных кровянистых выделений).
Бесплодие, нарушения менструации, поликистоз яичников могут быть следствием генитального эндометриоза.
По исследовательским данным, каждое третье гинекологическое заболевание (исключая воспалительные заболевания и миомы) у женщины- это эндометриоз или патологический процесс, вызванный им.
Подозрение на заболевание при обследовании ставиться женщинам в детородном возрасте (20-45 лет), в 10% случаев может встречаться у девочек после начала первой менструации (менархе) и до становления нормального менструального цикла, а также в 2-5% у женщин в менопаузе. Зачастую диагностика бывает затруднена из-за своего бессимптомного течения заболевания, что возможно позволяет предположить и большую его распространенность. За последние годы при внедрении новых методов диагностики и лечения - гистероскопии и лапароскопии процент выявляемости эндометриоза значительно повысился.
Причины эндометриоза
Единой версии причин возникновения эндометриоза на сегодняшний день нет.
1 теория «Ретроградная менструация или имплантационная теория»
У некоторых женщин имеется склонность к такой особенности как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в обратном направлении от шейки матки). В период месячных (регул) кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкомышечной мускулатуры матки заносится в брюшную полость и фаллопиевы трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов. В течение обычного менструального цикла внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, в то время как в других органах, пораженных эндометриозными очагами, происходят микрокровоизлияния и возникает асептическое воспаление. Вероятность появления эндометриоза может увеличиться от таких причин как: особенности строения маточных придатков, иммунные патологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, оперативное лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.
Особенно высока роль наследственности при рассматриваемой патологии и предполагает весьма высокую возможность возникновения болезни у дочери, если её мать ранее перенесла такое заболевание. Зная о предрасположенности к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики, может предотвратить возникновение болезни. Так, например, после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы женщине необходим систематический контроль состояния здоровья для предотвращения возможных осложнений.
2 теория «Генные мутации»
3 теория «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам»
Однако, последние две теории не получили повсеместной популяризации в связи с малой базой доказательности. Классификация эндометриоза разделяется по локализации.
Классификация эндометриоза
Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме эндометриозные очаги располагаются в тканях детородных органов пациентки.
Перитонеальный (брюшинный) эндометриоз - поражает яичники, брюшину малого таза, фаллопиевые трубы.
Экстраперитонеальный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах не покрытых брюшиной: в нижних частях половых органов, вульве, в шейке матки (ее влагалищном сегменте), позадивагинальной перегородке и пр. В мускульном слое матки может сформироваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка обретает шаровидную форму и достигает величины до 5-6 недели беременности.
Экстрагенитальный эндометриоз. При этой форме эндометриозные очаги находятся за пределами репродуктивной системы (пищеварительный тракт, дыхательная система, мочевыделительная система, послеоперационные рубцы).
При серьезных, осложненных случаях болезни эндометриоз бывает смешанный.
В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:
- I степень - поверхностные и единичные очаги;
- II степень - очаги более глубокие и в большем количестве;
- III степень - глубокие множественные эндометриозные очаги, а также эндометриоидные кисты яичников, отдельные спайки брюшины;
- IV степень - множественные и глубокие очаги, большие эндометриоидные кисты обоих яичников, обширный спаечный процесс. Эндометрий может прорастать в стенки вульвы и прямую кишку. Как правило, данная степень эндометриоза тяжело лечится, характеризуется масштабностью и степенью инвазии процесса.
Аденомиоз матки классифицируется отдельно - по глубине инвазии патологического процесса в мышечный слой матки (миометрия):
- I стадия начальное прорастание миометрия;
- II стадия очаги эндометриоза прорастают до половины глубины миометрия;
- III стадия полностью прорастает миометрий до серозной оболочки матки;
- IV стадия прорастание стенок матки с распространением очагов на серозную оболочку (брюшину).
Эндометриозные очаги характеризуют также по иным параметрам. Например, они могут приобретать различную форму: от округлых до новообразований, не имеющих четких контуров, и быть различными по размерам - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Как правило, новообразования от прилежащих к ним структур обособлены спайками или рубцовым процессом и имеют бурую окраску.
В зависимости от цикличности регул эндометриозные очаги большей частью проявляются в преддверии месячных. Очаги имеют самую различную локализацию и обнаруживаются не только на поверхности органов, но и проявляют тенденцию к глубокой инвазии в ткани. При вовлечении яичников в процесс эндометриоза кисты сгруппированы и наполнены кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриозных поражений, а также локализации образований, степень эндометриоза определяют по бальной системе.
Симптомы эндометриоза
Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, может быть и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.
Дисменорея - боль во время менструации. Наиболее частая жалоба, которая доставляет больше всего страданий и дискомфорт, возникает у 40-60% женщин. Максимальный проявления выражены в первые несколько дней регул. Эндометриозные очаги часто кровоточат в полость кисты яичника, усиливая них давление, раздражая брюшину, вызывая сокращение гладкой мускулатуры маточных кровоснабжающих сосудов.
Болезненный половой акт. Болезненность при опорожнении мочевого пузыря или прямой кишки. Наблюдается у 2-16% больных. При локализации эндометриозных очагов в органах малого таза в вульве, маточно-прямокишечном пространстве, в области крестцово-маточных связок, в стенке прямокишечно-вагинальной перегородки - может вызывать дискомфорт и даже боль во время полового акта или при опорожнении прямой кишки и мочевого пузыря. Эти симптомы могут также сопровождать аденомиоз и многие другие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.
Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.
Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но достаточно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение. Поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе должны постоянно наблюдаться у врача.15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют в течение 6-12 месяцев.
Диагностика эндометриоза
С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопии и лапароскопии) выявляемость эндометриоза значительно увеличилась.
В силу своей схожести протекания данного заболевания с другими, похожими по симптоматике, заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференциальная диагностика.
Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.
Дальнейшее обследование включает в себя:
- гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации;
- кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для получения биоптата из пораженных органов и уточнения места и формы очагов;
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамики при терапии эндометриоза;
- компьютерную томографию или магнитно - резонансную томографию для детализации характера, локализации образований и глубины поражения.
- лапароскопию, которая дает возможность визуализировать патологические процессы, оценить их активность, количество, позволяет определить степень зрелости;
- гистеросальпингографию (рентгенологическое исследование фаллопиевых труб и матки с введением контраста в их полости);
- гистероскопию (эндоскопическая визуализация полости матки), которая позволяет поставить диагноз- аденомиоз в 83% случаев;
- анализы крови на наличие онкомаркеров при эндометриозном процессе увеличиваются в разы: СА-125, РЭА и СА 19-9, РО-теста.
Комплекс всех методов позволяет выявить эндометриозные очаги до 96% случаев.
Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).
Лечение эндометриоза
Очень важно в определении тактики терапии эндометриоза учитывать следующие факторы: к какой возрастной категории относится пациентка, количество беременностей, в том числе окончившихся родоразрешениями, важно знать, как протекали роды и не было-ли в послеродовом периоде каких-либо осложнений. Учитывается тяжесть патологического процесса, его местонахождение, глубина, сопутствующие патологии, желание родить ребенка.
Терапию можно поделить на медикаментозное лечение, хирургическое (оперативное удаление эндометриозных очагов с сохранением функции органа - лапароскопически или радикальная экстирпация матки и её придатков, а также комбинированное.
При терапии эндометриоза действия врача направлены не просто на устранение проявлений рассматриваемой болезни, но и её последствий (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления, пр.).
Оперативное лечение эндометриоза
При средней и тяжелой стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к органосохраняющему хирургическому лечению с удалением очагов. Лечение всесторонне нацелено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист в яичниках, а также рассекание спаек. Как правило, оно применяется, если эффект от медикаментозного лечения отсутствует, имеются различные противопоказания, например непереносимость препаратов или их компонентов, при обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочевыделения, проблемах с желудочно-кишечным трактом. Зачастую оперативное лечение совмещают с лекарственным. Вмешательство осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступами.
Если у пациентки в возрасте после 40 лет активно прогрессирует заболевание и консервативно-хирургические мероприятия не дают должного эффекта, то прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпация матки с придатками). Такие мероприятия применяются не часто и встречаются у 12% пациенток.
Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины
Независимо от того, насколько далеко и глубоко распространился патологический процесс, лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза. Она способствует лучшей визуализации очагов, благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриозных новообразований обеспечивает значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей.
Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.
Женщинам в детородном возрасте принципиально важно излечиться от эндометриоза яичников без риска рецидивирования с максимальным сохранением не поражённой ткани овоцитов. Для этого выполняют пункцию, дренирование кисты, алкоголизацию и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов. Однако, все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву болезни.
У женщин, незаинтересованных в беременности эндометриозные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.
Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь удаление матки (экстирпация матки). Данная операция, как правило, производится лапароскопическим путем. При выполнении операции по удалению матки очень важно удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом двухстороннее удаление яичников может способствовать более эффективному исчезновению боли и уменьшению вероятности рецидива заболевания.
С каждой пациенткой индивидуально должен обсуждаться вопрос об удалении яичников.
Консервативное лечение применяется, если эндометриоз имеет скрытое латентное течение, возраст пациентки до 45 лет, во время пременопаузы, и имеется потребность сохранения репродуктивной функции.
Гормонотерапия при лечении эндометриоза
Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами
Согласно рекомендациям, комбинированные оральные контрацептивы - КОК (гормональные противозачаточные таблетки) наиболее предпочтительны для ликвидации тазовой боли у женщин, которые не планируют беременность и не имеют противопоказаний к их применению. Основным достоинством КОК являются относительно малая стоимость, низкий риск возникновения побочных эффектов и допустимость продолжительности терапии. Использование КОК значительно снижает интенсивность боли, связанной с эндометриозом. Постоянный прием КОК имеет приоритет при терапии эндометриоза по сравнению с циклическим режимом. Препараты помогают снизить интенсивность боли через 6 мес. на 58%, а через 2 года - на 75% у пациенток с тяжелой формой дисменореи.
Прогестагены (визанна, норколут, МПА, дюфастон, левоноргестрел).
Данная группа препаратов может быть рекомендована к терапии на различных стадиях болезни. Пациенткам прописывают прием непрерывным курсом от 6 до 8 месяцев. Как побочные эффекты могут появиться: в межменструальном периоде кровянистые выделения, психологические депрессивные состояния, повышенная чувствительность молочных желез.
Антигонадотропные препараты (даназол, даноген, данол и др.)
Подавляют выработку гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе. Принимаются непрерывно, как правило, не меньше полугода. Противопоказанием является гиперандрогения (избыток андрогенных гормонов). Как побочные эффекты могут появиться: потливость, чувство жара, колебания веса, снижение тона голоса, увеличенная сальность кожных покровов, интенсивный рост волос.
Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (трипторелин, гозерелин и др.)
Положительным моментом при использовании препаратов данной группы является возможность однократного приема в месяц и отсутствие тяжелых побочных воздействий. Агонисты релизинг-гормонов вызывают угнетение овуляции и понижение эстрогенов в организме, что приводит к удерживанию распространения эндометриозных новообразований.
Кроме гормональных препаратов в лечении данной патологии применяются иммуностимулирующие препараты, а также симптоматическая терапия: спазмолитики, обезболивающие. При выраженном болевом синдроме применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, вольтарен), антидепрессанты, психотерапию.
Полная реконвалесценция при эндометриозе наступает только при его раннем выявлении и качественной последующей терапии.
Оценочными показателями выздоровления от эндометриоза являются: хорошее самочувствие, отсутствие жалоб на тазовые боли, непоявление рецидивов в течение 5 лет после терапии, восстановление или сохранение функции деторождения.
При современном уровне развитости хирургической гинекологии с обширным использованием органосохраняющих методов лечения, всего вышеперечисленного можно добиться у 60% женщин возрасте от 20 до 36 лет. Если пациентка была оказана помощь в виде радикальной операции, то заболевание не рецидивирует.
Осложнения эндометриоза
1. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные старой менструальной кровью.
2. Кровоизлияния и рубцовые изменения.
Эти два осложнения с большой долей вероятности могут привести к состоянию бесплодия. Обширные и распространенные эндометриозные очаги оказывают давление на нервные стволы и окончания, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Редко встречается озлокачествление перерожденных очагов эндометриоза. По данным ученых, у женщин с эндометриозом риск развития онкологических перерождений на 50% выше среднестатистических.
Профилактика эндометриоза
Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию к гинекологу, тем выше шанс на полное избавление необходимости оперативного лечения. Попытки самостоятельной терапии или отсрочка обращения за помощью совершенно не оправданы: с очередным менструальным циклом появляются новые эндометриозные очаги, возникают кисты, усиливаются рубцовые и спаечные процессы, усугубляется состояние фаллопиевых труб.
Для профилактики эндометриоза, необходимо: обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на боли во время месячных; курирование пациенток после абортов и других иных манипуляций на матке для ликвидации возможных последствий; своевременная и полная элиминация острых и хронических патологий гениталий; прием оральных гормональных контрацептивов.
Риск возникновения эндометриоза выше у курящих женщин в возрасте после 30-35 лет с коротким менструальным циклом, страдающих нарушениями метаболизма, ожирением, излишним весом; имеющих внутриматочные контрацептивы; с повышенным уровнем эстрогенов; страдающих иммунодепрессией; имеющих наследственную предрасположенность и перенесших операции на матке.
Термин "дисменорея" означает расстройство менструального цикла. Болезненные менструации встречаются у 8-80 % девушек и женщин и являются самым частым болевым синдромом в области малого таза, причем почти каждая четвертая женщина вынуждена принимать лекарственные средства и соблюдать постельный режим.
Различают первичную, или функциональную, дисменорею, при которой отсутствуют видимые причины, приводящие к боли, и вторичную, связанную с заболеванием органической природы (эндометриоз, миома, воспалительные заболевания и др.). Однако общеизвестно, насколько сложна и противоречива трактовка болезни только с позиций ее функциональной либо органической природы.
Принято считать, что чаще наблюдается первичная дисменорея, происхождение которой в литературе трактуется довольно однозначно — избыточная продукция маткой простогландинов. Механизм, посредством которого они вызывают боли во время менструации, заключается, по-видимому, в прямой стимуляции миометрия, приводящей к его ритмическим сокращениям, аналогично тому, как это происходит во время родов. Простогландины не являются гормонами, поскольку они продуцируются различными тканями и проявляют свое, действие там, где синтезируются, причем их синтез и метаболизм происходят с высокой скоростью.
При дисменорее широко используются ингибиторы синтеза простогландинов — ацетилсалициловая кислота (0,5 г 3 раза в день), ибупрофен (0,3 г 4 раза в день), мефенамовая кислота (0,25 г 4 раза в день), напроксен (0,25 г 2 раза в день), индометацин (0,25 г 4 раза в день). Несмотря на то, что данный вид лечения является патогенетическим, при нем отсутствует воздействие на этиологические факторы, которые способствуют избыточному синтезу простогландинов.
Во время менструации отмечается десквамация функционального слоя слизистой оболочки матки и выход ее во влагалище через цервикальный канал. На наш взгляд, десквамация — основной критический период в менструальном цикле как у здоровых, так и у больных женщин.
В норме менструация начинается на фоне снижения в крови содержания прогестерона и эстрогенов. Вследствие этого создаются условия для оттока менструальной крови через цервикальный канал в результате его расширения и повышения тонуса матки.
Однако практически у всех здоровых женщин с проходимыми трубами встречается ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость через трубы различной степени выраженности. Менструальная кровь раздражает брюшину, вызывая боли, вздутие живота, явления асептического перитонизма, стимулирует образование простогландинов.
В случае замедленного снижения содержания половых гормонов в крови происходит неравномерное отторжение слизистой, что может сопровождаться мажущими перименструальными выделениями, часто выявляемыми при альгодисменорее. В то же время относительно высокие концентрации прогестерона и эстрогенов вызывают функциональный стеноз цервикального канала, расслабление и переполнение матки менструальной кровью, что проявляется сильными схваткообразными болями в низу живота и усилением ретроградного заброса. Наряду с этим половые гормоны создают благоприятные условия для приживления заброшенных клеток эндометрия, т. е. для формирования очагов эндометриоза.
Развитию альгодисменореи способствуют и органические факторы, вызывающие стеноз цервикального канала,- длинная шейка, ее перегибы при неправильном положении матки, стеноз цервикального канала после диатермокоагуляции и других вмешательств.
Таким образом, функциональную и органическую альгодисменорею можно трактовать как предрасполагающий фактор развития эндометриоза или как его малую форму, поскольку при этом повышен риск массивного ретроградного заброса менструальной крови.
Появлению болевого синдрома во время менструации содействуют заболевания нервной системы с понижением порога болевой чувствительности, дисгармонии в половой жизни, постоянные стрессовые ситуации. Это проявляется разнообразными вегетативными реакциями — повышенной раздражительностью, тошнотой, рвотой, сосудистой дистонией и др.
Все изложенное свидетельствует о том, что дисменорея является ранним симптомом существующей или формирующейся патологии. Женщины с дисменореей подлежат полному клиническому обследованию, лечению и наблюдению.
K.И. Maлeвич, B.Л. Cиляeвa
Дополнительная информация.
Вам поставили диагноз «эндометриоз».
Многим женщинам с подобным заболеванием знакомы Ваши переживания.
Эндометриоз относится к распространенным гинекологическим заболеваниям и развивается у каждой десятой женщины детородного возраста.
Боль, связанная с эндометриозом, может нарушать привычный уклад в данном высокоактивном периоде Вашей жизни.
Что такое эндометриоз?
Эндометриоз — это заболевание, при котором частички выстилки матки (эндометрий) мигрируют к близлежащим органам таза, таким как яичники и кишечник.
Во время менструального цикла гормон эстроген естественным образом стимулирует утолщение эндометрия.
При эндометриозе «блуждающий» в полости таза эндометрий также отвечает на действие эстрогена, что может проявляться болью и воспалением. Частички «блуждающего» эндометрия также называют очагами поражения эндометриозом.
Большое число женщин с эндометриозом страдают от сильной боли, которая может нарушать работу, повседневную активность и личные взаимоотношения. Часто женщины могут не осознавать, что причина испытываемых ими болевых ощущений может заключаться в эндометриозе. Очаги поражения эндометриозом могут определяться в любых участках полости малого таза.
Причины эндометриоза до конца не выяснены.
Факторы риска:
— раннее (11-12 лет) начало менструаций,
— обильные месячные,
— короткий менструальный цикл (до 25 дней),
— пороки развития половых органов,
— ожирение (относительная гиперэстрогения),
— стресс (гиперпролактинемия),
Интенсивный труд во время месячных,
— смещения матки, обусловленные соседними органами,
— операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением последа,
— внутриматочные вмешательства, которые приводят к нарушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрия (аборты),
— возраст (поздний репродуктивный 40,1%, пременопауза 32%, постменопауза 15%),
— неблагоприятная экология. Известно влияние неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнение окружающей среды вредными продуктами промышленного производства на возникновение эндометриоза. На это указывает более высокая частота этого заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися.
У кого может появиться эндометриоз?
Эндометриоз поражает женщин любых этнических групп и социальных классов.В основном он встречается у женщин репродуктивного возраста.
Считается, что эндометриоз развивается вследствие прикрепления «блуждающих» частичек эндометрия к лежащим вблизи от матки органам, что приводит к хроническому воспалению и боли. Почему у одних женщин это происходит, а у других нет, остается неизвестным. Иммунная система должна удалять ткань, находящуюся не на своем месте. По мнению некоторых врачей, при эндометриозе иммунная система ошибочно защищает такую неправильно расположенную ткань.
Каковы бы ни были причины, риск развития эндометриоза выше у женщин, имеющих отягощенный семейный анамнез (эндометриоз у матери или сестры).
Каковы причины эндометриоза?
При эндометриозе «блуждающий» эндометрий фиксируется на близлежащих органах, а ежемесячные колебания гормонального фона могут приводить к воспалению и раздражению, которые являются причиной болевых ощущений.
Теории возникновения
— имплантационная (транслокационная) – диссеминация отторгнувшейся эндометриоидной ткани. Может происходить через кровеносные или лимфатические сосуды. Но чаще всего эндометрий забрасывается в брюшную полость через маточные трубы.
Во время менструации менструальная кровь может выходить из полости матки по маточным трубам, что является обычным и безвредным процессом. Менструальная кровь, как правило, содержит кусочки эндометрия, которые задерживаются на близлежащих органах, например, яичниках и кишечнике
— теория эмбрионального происхождения (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза (внутриутробного развития) с аномальными остатками Мюллерова протока, гетеротопии возникают из остатков мезонефральных протоков.
— теория метаплазии целомического эпителия — под влиянием некоторых неспецифических стимулов, мезотелиальные клетки могут подвергнуться метапластической трансформации в клетки эндометрия.
— ретроградная менструация (теория Симпсона) вероятно возникает вследствие гипотонии маточно-трубного соединения у женщин с эндометриозом, что способствует забросу в брюшную полость большего, чем обычно количества менструальной крови. Во время менструального кровотечения частички эндометрия могут заноситься менструальной кровью в полость таза по маточным трубам. Это явление, называемое ретроградной менструацией, само по себе безвредно. Ретроградная менструация является лишь предположительной причиной развития эндометриоза.
— транслокационная – случайный перенос части тканей эндометрия из обычной области на миометрий, брюшину и другие органы во время хирургических вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия).
— теория нарушения гормональной регуляции — развитие эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарон-яичниковой системы. Обычно констатируют дефицит прогестерона, сочетающийся с абсолютной или относительной гиперэстрогенэмией. Однако ряд исследователей установили, что выраженные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных «малыми формами» отсутствовали, и применение гормональных препаратов для лечения бесплодия у этих больных не увеличивало частоты наступления беременности.
— иммунологическая теория – многими исследователями обнаружено повышение числа и функциональной активности макрофагов в перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Система моноциты – макрофаги, являясь частью «системы очистки», имеет значение первой линии клеточного иммунного ответа на присутствие эндометриальных клеток в перитонеальной жидкости. Очевидно, эндометриоз может развиваться, когда система «система удаления» дает возможность имплантации и росту эндометриальных клеток или фрагментов ткани. Возможно, заболевание изначально возникает из-за нарушения функций макрофагов и повышения фактора роста эндотелия, который перитонеальные макрофаги продуцируют при эндометриозе. Также происходит снижение активности натуральных киллеров, которые в норме модифицируют и лизируют (уничтожают) эктопический эндометрий.
В пользу этой теории также свидетельствует эффективное применение интерферона и его индукторов, входящих в комплексные схемы лечения. (Данные НИИ акушерства и гинекологии им. Отта РАМН С/Пб).
— теория генетической обусловленности – предполагается, что наследование при эндометриозе имеет полигенно-мультифакториальный характер. У сестер, больных эндометриозом в 6 раз повышается риск развития заболевания, чем таковой у сестер их мужей. При проведении исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, при II – в 2%. Способ наследования неизвестен, наблюдаемая семейственность эндометриоза свидетельствует о возможности участия в патогенезе заболевания сложных генетических дефектов, касающихся нескольких генов. Возможно, что наличие одного или нескольких дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза.
По определению Брозенса эндометриоз, «как Мона Лиза обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения».
Каковы основные симптомы эндометриоза?
Симптомы эндометриоза могут быть разными. У некоторых женщин он проявляется сильной болью, а у других может протекать бессимптомно.
Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, что может объяснить частое исчезновение симптомов во время беременности и после менопаузы, когда гормональный уровень снижается.
Эндометриоз часто связан с .В некоторых случаях бессимптомного заболевания женщина, которая не может забеременеть, узнает о том, что у нее эндометриоз, только при посещении специалиста по бесплодию.
Симптомы
Боль, особенно выраженная в предменструальном периоде и во время менструации,
— бесплодие, пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения,
— увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом органов,
— регресс очагов эндометриоза во время беременности, в периоде лактации и постменопаузальном периоде,
— длительное и обычно прогрессирующее течение,
— гиперполименорея, менометроррагия,
— психоэмоциональные нарушения,
— сексуальные дисфункции.
Выраженность болевого синдрома при эндометриозе зависит от:
Локализации эндометриоидных гетеротопий (боль выражена при поражении эндометриозом перешейка матки, крестцово-маточных связок, при узловой форме аденомиоза матки),
— степени распространении процесса и поражения эндометриозом смежных органов,
— длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациентки.
Бесплодие при эндометриозе обусловлено:
— нарушением транспортной функции маточных труб,
— нарушением функциональных взаимодействий в системе гипоталамус – гипофиз – яичники,
— развитием аутоиммунных реакций,
— перитонеальным фактором (периовариальные (околояичниковые ) спайки и сращения),
— нарушением половой функции (диспареуния),
— макрофаги фагоцитируют (уничтожают) сперматозоиды (по этой причине эндометриоз иногда называют «болезнью бешеных макрофагов «).
Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50%.
Диагностические исследования
Диагностика основана на анализе клинических проявлений, данных гинекологического исследования и применения специальных методов исследования, которые подразделяются на инвазивные и неинвазивные.
Окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования.
Диагностика:
— клиническое обследование,
— эхография,
— гистеросальпингография, раздельное диагностическое выскабливание,
— гистероскопия,
— лапароскопия,
— определение СА-125, СА-19-9.
Выбор метода лечения зависит от:
— репродуктивного анамнеза и желания женщины сохранить фертильность,
— природы симптомов и их тяжести,
— характера предшествующего лечения и его результатов,
— локализации очагов и тяжести заболевания.
Если женщина заинтересована в наступлении беременности в ближайшее время, медикаментозное лечение противопоказано, так как применяемые лекарственные препараты подавляют овуляцию и вызывают аменорею. В течение всего периода лечения у женщины отсутствуют овуляторные циклы и возможность наступления беременности, а после окончания лечения частота зачатия не увеличивается. Частота рецидива эндометриоза после медикаментозного лечения составляет 30-50%, а примерно у 20% пациенток заболевание рецидивирует в течение 5 лет после лапароскопического иссечения эндометриоидных очагов.
Лечение
Ни один лекарственный препарат не удаляет очаги эндометриоза и не способствует его длительной ремиссии, особенно у женщин с глубокими инфильтрационными формами заболевания. В течение 12 месяцев после прекращения медикаментозной терапии боли возобновляются.
Медикаментозная терапия не способствует улучшению фертильности, так как используемые препараты обладают контрацептивным эффектом. Если при эндометриозе, сочетающимся с бесплодием, в течение года нет эффекта от консервативного лечения, то необходимо проведение ЭКО. В противоположность этому, хирургическое лечение эффективно для лечения бесплодия, связанного с эндометриозом.
Приоритетным направлением в лечении является органосберегающая тактика. Важная роль принадлежит консервативной терапии, основу которой составляет гормональная коррекция, направленную на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических процессов.
Основным принципом медикаментозной терапии с применением любого гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками.
Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический. Однако существуют мнения диаметрально противоположные, относительно хирургического лечения. Некоторые авторы считают, что лечение должно начинаться с хирургического вмешательства, другие отмечают, что это не обеспечивает излечения пациенток, так как симптомы через некоторое время возвращаются. Поэтому необходимо дальнейшее исследование механизмов возникновения и распространения эндометриоза и поиск новых методов лечения этого заболевания.
Обычно у большинства женщин нет заметных симптомов ретроградной менструации. Более того, это условие является общим и происходит часто. Это состояние просто описывается как обратный поток некоторой менструальной крови. Вместо выхода из матки и влагалища кровь поднимается по фаллопиевым трубкам и отложениям в брюшной полости. Обычно это безопасно, но врачи считают, что это может быть одной из потенциальных причин эндометриоза у небольшого процента женщин.
Если существуют какие-либо симптомы ретроградной менструации, они могут включать снижение менструального цикла и более короткие периоды. Альтернативно, отсутствие кровотечения с нормальными симптомами периода, такими как спазмы, раздражительность, вздутие живота и изменения кожи, может указывать на состояние. В большинстве случаев поток назад и вперед является одновременным, и любой ретроградный поток не может наблюдаться.
Несколько женщин, которые уделяют пристальное внимание менструальному циклу, видят немного меньше потока или могут иметь период, который немного короче. Это может быть особенно заметно, если женщины выполняют перевернутые и извилистые позы йоги при менструации, что может вызвать обратный поток. С другой стороны, у большинства женщин наблюдается хотя бы небольшая ретроградная менструация, и большинство из них не практикуют йогу.
Когда люди задают вопросы о симптомах ретроградной менструации, они могут действительно интересоваться симптомами эндометриоза. Это условие, которое заставляет эндотелиальные клетки, которые составляют подкладку матки, мигрировать в другие части тела и распространяться. Поскольку менструальная кровь содержит эти клетки, когда они депонируются в брюшной полости, а не во влагалище, это может вызвать рост эндотелиальной ткани за пределами матки.
Симптомы эндометриоза, которые не всегда проявляются вначале, могут включать боль в области таза, нижней части спины и нижней части живота, а также нерегулярные тяжелые периоды. Некоторые женщины страдают диареей или запорами. Из-за рубцевания клетки могут образовываться при их распространении, также может ухудшаться плодовитость.
Однако нельзя предположить, что эндометриоз является осложнением или даже одним из симптомов ретроградной менструации. Это может быть область, заслуживающая внимания, особенно для женщин с эндометриозом. Некоторые врачи предположили, что небольшие хирургические поправки к фаллопиевым трубкам могут уменьшить количество эндотелиальных клеток, депонированных в брюшной полости.
Большинство женщин не должны беспокоиться о том, испытывают ли они в настоящее время или будут развивать это состояние. Тем не менее, имеет смысл рассказать врачам о серьезной боли в области таза, повторных пропущенных периодах или значительных изменениях в поведении менструального цикла. Они могут указывать на другие условия, такие как беременность, заболевания, передаваемые половым путем, вагинальные инфекции или воспалительные заболевания таза.
Ретроградная менструация — это обратное движение менструальной жидкости через маточные трубы в брюшную полость. Хотя точные причины, вызывающие её возникновения неизвестны, условие считается одной из главных причин эндометриоза. Определённые признаки и симптомы могут предположить, что проблема возникает и при появлении других симптомов, и специалисты в области здравоохранения рекомендуют, посетить гинеколога или другого медицинского специалиста.
В нормальной менструации, маточная подкладка линяет после овуляции без оплодотворения. Кровь и ткани эндометрии выходят из влагалища, как правило, создавая постоянный поток в течение 3-7 дней менструации. Когда происходит ретроградная менструация, немного крови и тканевого кровотока попадают назад в фаллопиевые трубы, а не вперед и вниз через влагалище. Если ткани эндометрии закупоривают маточные трубы и достигают брюшной полости, может возникнуть воспаление и болезнь.
Неизвестно, какие именно факторы могут привести ткани, чтобы они начали двигаться в неправильном направлении. Некоторые предполагают, что энергичные занятия йогой и различные позы, где ноги и бедра проходят над туловищем, могут вызвать кровь и ткани, чтобы они начали течь вверх, а не вниз. По этой причине, некоторые эксперты в области здравоохранения рекомендуют избегать инверсий йоги или любой другой формы физических упражнений инверсии, которые могут повлиять на приток крови во время менструации.
Некоторые медицинские эксперты считают, что почти все женщины испытывают некоторую ретроградную менструацию. Потому что жидкость и ткань могут стекать безвредно, многие могут не испытывать никаких симптомов и даже не подозревают, что процесс происходит. Состояние обычно диагностируется в ходе гинекологического осмотра или при других гинекологических осмотрах, и как правило, после появления симптомы воспаления. Общие симптомы, которые могут вызвать это заболевание включают боль в животе, боль в нижней области живота, колики и даже после того, как менструации прекращаются.
Эндометриоз является основной проблемой, когда появляются симптомы. Это хроническое состояние ещё мало понимают и оно плохо поддаётся лечению, потенциально давая жертвам частые циклы и серьезную боль. Эндометриоз относится к росту эндометриальных клеток за пределами матки, например, на выравнивании таза, маточных трубах или кишечнике. Эти клеточные имплантаты могут вызвать серьезные боли, оседая на нервах или оставляя шрамы после отсоединения. Состояние, как полагают, способствуют женскому бесплодию и хроническим, нередко тяжелым, болям в области таза.
Хотя может быть несколько факторов, которые способствуют появлению эндометриоза или других заболеваний органов малого таза, многие эксперты в области здравоохранения считают, что ретроградная менструация ведущий виновник. Для получения своевременной диагностики женщинам следует обратиться к врачу для полного тазового теста, если происходят такие симптомы, как боль, появление крови в моче или нерегулярные менструальные кровотечения, или понос. Эта проблема происходит только после того, как менструация началась, но эндометриоз может возникать в пред — и пост-менопаузе у женщин.