Желчные протоки. Как функционируют желчные протоки Желчный проток впадает

Когда протоки забиваются – ток желчи нарушается. К этому приводит ряд патологий билиарной системы. Когда желчные протоки забиты, симптомы не отличаются от стандартных признаков нарушений желчевыводящей системы. Диагностирование осуществляется на основании результатов общих анализов и механических исследований. Если желчные протоки забиты, то основные симптомы - боль в правой части туловища, желтушность кожных покровов и изменение оттенков кала и мочи.

Когда желчные протоки забиты, симптомы не отличаются от стандартных признаков нарушений желчевыводящей системы

Что такое закупорка желчных протоков

Обструкция или закупорка желчевыводящих путей является серьезным осложнением ряда патологий желудочно-кишечного тракта, из-за которого возникает механическая желтуха. Желчнокаменная болезнь – основное заболевание, приводящее к непроходимости холедохов. Когда холедохи расширены, пищеварительная система работает нормально. Обтурация или закупорка желчевыводящих путей гораздо чаще встречается у женщин. Поэтому женской части населения в целях профилактики необходимо знать, что это такое. Нарушение выхода желчи из органов сопровождается формированием клинической картины подпечёночной желтухи. Острое проявление осложнения может возникнуть сразу после вспышки колики, но обычно заранее появляются признаки воспаления холедохов. Несвоевременное получение медицинской помощи в такой ситуации может привести к формированию печеночной недостаточности и даже летальному исходу.

Симптомы закупорки

Симптомы закупорки холедохов могут возникать и прогрессировать постепенно, но в редких случаях заболевание может начаться остро. Часто еще до того, как появятся первые признаки, возникает воспаление желчевыводящих каналов.

Обтурация желчевыводящих путей характеризуется следующими проявлениями:

болевой синдром в области живота или правой стороны туловища;
кожный зуд;
снижение массы тела;
повышение температуры.

Одним из симптомов закупорки холеходов является повышение температуры до 39 градусов

Когда желчные пути блокируются, боль служит одним из главных симптомов. Ей характерны такие параметры, как: приступообразность, схваткообразность, интенсивность, локализация в правой части туловища, иррадиация в правую половину шеи, правую ключицу и плечо.

На величину температуры влияют уровень давления желчи на стенки каналов и пузырь и интенсивность воспалительного процесса. Температура может достигать даже 39 градусов по Цельсию.

В результате деструкции клеток в печени все функции органа нарушаются, после чего вскоре формируется острая печеночная недостаточность – полный отказ органа. В первую очередь нарушается процесс обезвреживания токсических веществ. Об этом сигнализирует следующее:

высокая утомляемость;
частая слабость;
утрата работоспособности;
сбои в работе сердца, почек, головного мозга и легких.

Формирование данных признаков после того, как возникла закупорка холедохов, означает плохие прогнозы. После отказа печени обезвреживать ядовитые вещества редко удается избежать комы или смерти. Поэтому крайне важно принять экстренные терапевтические меры до утраты дезинтоксикационной функции.

Причины

Желчевыводящие каналы и протоки могут блокироваться как изнутри, так и суживаться в результате внешнего давления. Механическая преграда на пути движения желчи влияет на выраженность медицинских проявлений.

Факторами риска развития осложнения могут служить ожирение, дистрофия, травмы желудка, инфекции желчевыводящих путей, поджелудочной железы и билиарной системы, сбой в работе иммунной системы.

Диагностика

Закупорка и сужение желчевыводящих путей нуждается в своевременном и точном диагностировании. Главным в диагностическом мероприятии является установление первопричины появления патологии. Для этого существует ряд методов диагностики, подходящих для конкретного пациента в зависимости от его возраста и самочувствия.

Существует ли непроходимость желчных каналов можно узнать следующими способами:

Существует ли непроходимость холеходов, поможет определить компьютерная томография

гастродуденоскопия, требуемая для визуального изучения состояния внутренней поверхности стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
общие анализы мочи;
компьютерная томография;
анализ крови, показывающий наличие воспалительного процесса в желчных протоках (количество лейкоцитов превышает норму);
магнитно-резонансная томография;
холецистография, основывающаяся на рентгеновских лучах и контрасте, благодаря которым можно оценить состояние и аномалии больного органа;
магнитно-резонансная холангиопанкреатография:;
желчегонное УЗИ (после употребления двух сырых желтков натощак), применяемое для изучения рабочей способности и сократимости органа;эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, направленная на возможность рассмотрения внутренней поверхности каналов;
холангиография, помогающая распознать патологию с помощью введения контраста в кровоток;
дуденальное зондирование, используемое для полноценной оценки желчи;
обычное УЗИ внутренних органов для общего анализа состояния жёлчепроточной системы.

После прохождения диагностики диагноз устанавливается врачом и им же назначается подходящий курс терапии.

Лечение

Конкременты, выведенные из пузыря, разрушают эндоскопом в ходе проведения специальной процедуры

Лечение желчных каналов и протоков заключается в их избавлении от блокировки, уничтожении препятствия. Конкременты, выведенные из пузыря, разрушают эндоскопом в ходе проведения специальной процедуры.

В индивидуальных случаях обструкция нуждается в хирургическом вмешательстве или даже удалении пузыря. После хирургической операции лечение строится на курсе антибиотиков.

Непроходимость и сужение желчных путей, возникшие в результате опухолевых образований, лечатся проведением эндоскопических методов терапии. Наиболее распространенными способами лечения рассматриваемого осложнения являются:

Холецистэктомия.
Сфинктеротомия.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Медикаментозная терапия

Лечение непроходимости протоков основывается на применении препаратов группы спазмолитиков: «Платифилин», «Дротаверин», «Промедол», «Папаверин», «Баралгин», «Атрапин» и «Но-шпа».

Стандартноая терапия включает следующие таблетки:

Желчегонные (Холосас; Уролисан; Хологол; Бербирина бисульфат; Фломин, Аллохол).
Обезболивающие и противовоспалительные: (Анальгин; Кеторолак; Парацетамол; Метамизол; Ибупрофен; Темпалгин, Урсафальк).
Антибиотики.

Народная медицина

В число народных желчегонных отваров входят:

Отвар на основе лимонного сока - популярное желчегонное средство

настой из яблочного уксуса, смешанного с яблочным соком в соотношении 1 столовая ложка уксуса на 1 стакан сока;
отвар из 4 столовых ложек лимонного сока, смешанного со стаканом обычной воды;
настой из сушеных мятных листьев;
смесь сока 1 свеклы, 4 морковок и 1 огурца.

Профилактика

Патология часто является следствием недостаточной физической активности. Отличной профилактикой служат умеренные физические нагрузки – ходьба, утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плавание.

Конкременты в протоках могут рассосаться при употреблении медикаментов, продуктов или трав с желчегонной функцией – листья кукурузы, листья березы, репешок.

Избежать опасной блокировки холедохов поможет увеличение количества клетчатки и уменьшение сахара и насыщенных жиров в рационе питания.

Врачи говорят, что предотвратить риск поможет избегание стрессовых ситуаций, ведение правильного образа жизни, соблюдение здорового питания и избавление от вредных привычек.

Видео

Закупорка желчного протока камнем. Осложнение после закупорки. Что делать?

Желчные протоки – скопление трубчатых каналов, по которым из печени, желчного пузыря отходит желчь. Давление, образующееся в печени, сокращение сфинктеров, активность стенок проток способствуют передвижению желчи. Ежедневно в кишечник по желчной сети поступает около 1 литра желто-зеленой жидкости.

Желчные пути и их строение

Анатомия системы, выводящей желчь, представлена двумя видами протоков – внутрипеченочными и печеночными:

Внутрипеченочные. Из названия становится понятно, что протоки находятся внутри ткани органа, уложенные в аккуратные ряды маленькими протоками. Именно в них из клеток печени поступает готовая желчная жидкость. Клетки печени выделяют желчь, которая проникает в пространство маленьких желчных проходов, а через междольковые канальцы поступает в большие каналы.
Печеночные. Объединяясь друг с другом, канальцы образуют правый и левый протоки, отводящие желчь из правой и левой части печени. У поперечной «перекладины» печени протоки объединяются и образуют общий проток.

Внепеченочная желчевыводящая система строится на следующих протоках:

Пузырный – является связующим звеном между печенью и желчным пузырем.
Общий желчный проток. Берет начало от места объединения печеночного и пузырного, вливается в двенадцатиперстную кишку. Какая-то часть секреции отходит сразу к общему желчному протоку, без захода в желчный пузырь.

Общий желчный проток имеет непростую систему клапанов, состоящих из мышечной ткани. Сфинктер Люткинса обеспечивает проход секрета пузырным каналом и шейкой пузыря, сфинктер Мирицци объединяет пузырный и общий желчный проток. В низовье общего протока расположен клапан Одди. В спокойном состоянии клапан закрыт, что позволяет жидкости собраться и сконцентрироваться в желчном. В это время цвет желчи меняется до темно-оливкового, количество ферментов увеличивается в несколько раз. В процессе переваривания пищи образуется активное вещество, благодаря которому клапан открывается, сжимается желчный и происходит выброс жидкости в пищеварительную систему.

Заболевания желчных протоков

Закупорка протоков камнями.

Правильный состав желчи, здоровые пути его вывода необходимы для правильной работы организма. Специалистами диагностировано множество заболеваний желчевыводящих путей, рассмотрим часто встречающиеся:

Закупорка протоков

На пути движения желчи может образоваться механическая помеха. Результат – закупорены каналы, нарушено свободное прохождение желчи. Закупорка протоков – опасное обострение основного заболевания, являющееся виновником развития механической желтухи. Расстройство проходимости подразделяют на полное и частичное. От того насколько забиты протоки, зависит клиническая картина, яркость проявления признаков. Одной из частых причин возникновения помех для прохождения секрета является холелитиаз.

Холелитиаз – желчнокаменное заболевание. Характеризуется образованием конкрементов (камней) не только в протоках, но и в пузыре. Виновником образования камней является застой в вырабатываемой жидкости, изменение в обмене веществ. Соединение конкрементов различное. В состав входят желтый пигмент крови (билирубин), кислоты, природный жирный спирт (холестерин).

Есть случаи, когда камни годами находятся в организме человека, а он ничего не подозревает. Хуже при закупорке камнем протока, так как подобная ситуация побуждает неприятности (воспаление, колики). С началом воспалительного процесса возникает боль, которая сосредотачивается в районе правого подреберья, может отдавать в спину. Повышение температуры, рвота нередко сопровождают воспалительный процесс. Помощь, оказанная не в свое время, приводит к развитию печеночной недостаточности, которая может обернуться смертью.

Свободному прохождению жидкости может мешать, как внутренняя преграда, так и зажимание органа снаружи. Своеобразная пробка может быть вызвана следующими заболеваниями:

Начало и развитие осложнения происходит в несколько этапов. Воспалительный процесс протоков служит пуском для начала осложнения. Оно способствует утолщению стенок, как следствие, уменьшение просвета. Проходящему в этот период по протоку камню недостаточно места, образуется закупорка, закрывающая дорогу желчи. Жидкость скапливается, растягивая стенки органа, а может сразу направиться в пузырь, растягивая орган, вызывая обострение.

Сужение протоков

Внутреннее сужение может образоваться в любом месте общего, долевого, печеночного каналов. Его появление указывает на причину образования проблемы. В оперативном лечении сужение диаметра каналов – один из самых актуальных и сложных вопросов. По результатам проведения исследований выделяют три формы стриктуры:

При появлении стриктур расширены места вверху над сузившимся частями сосудов. В месте затрудненной циркуляции желчь застаивается, сгущается, создавая благоприятный климат для возникновения камней. Признаками появления проблемы будут:

боль в правой части брюшины;
желтушность кожных покровов;
тошнота;
рвота;
сильное снижение веса;
скопление газов;
меняется цвет мочи, кала.

Остановка или уменьшение потока циркуляции желчи приводит к попаданию в кровь билирубина, кислот, что вызывает повреждение организма:

нарушается всасываемость питательных веществ;
ухудшается свертываемость крови;
нарушается работа печени;
появляются абсцессы;
сепсис.

Другие болезни

Заболеваниям, которые отличаются по природе возникновения, но объединены местом сосредоточения болезненного процесса, отведены следующие типы:

Дискенезия

Спазмы сопровождаются болью под ребрами с правой стороны.

Расстройство двигательной активности органа. Отклонение в правильной работе протоков приводит к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к разлаженности в работе пищеварительного тракта. Существует два типа осложнения:

Гипермоторное. Активное сокращение стенок желчного пузыря и протоков приводит к сжатию стенок. Спазмы сопровождаются болевыми ощущениями под ребрами с правой стороны, отдает в лопатку, руку.
Гипомоторное. Вялая деятельность органов тормозит протекание жидкости, создавая застой. Количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку недостаточно для правильного процесса пищеварения. Горечь во рту, тошнота, тяжесть в правом боку, вздутие – симптомы гипомоторного расстройства.

Гипомоторный тип относят к группе риска, так как застой желчи способствует образованию камней, что ведет к желчнокаменной болезни. Нарушение моторики – распространенное заболевание, факторы возникновения разнообразны:

наследственность;
анатомическая особенность органов;
заболевания органов пищеварения;
неправильное питание.

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).

Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)].

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Варианты положения печени (схема). А. 1 — вентропетальное (anteflexio); 2 — дорсопетальное (retroflexio); Б. 1 — правостороннее (dextropositio); 2 — левостороннее (sinistropositio). Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. Высшая точка ее справа по среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Слева верхняя граница печени проецируется на одно ребро ниже. О нижней границе печени принято судить…

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров). Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5—2,5 см….

Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает…

Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму….

А — вид спереди; Б — вид сзади; I — правая функциональная часть; II — левая функциональная часть. 1 — околосрединный верхний левый сегмент; 2 — околосрединный нижний левый сегмент; 3 — наружный верхний левый сегмент; 4 — наружный нижний левый сегмент; 5 — околосрединный верхний правый сегмент; 6 — околосрединный нижний правый сегмент; 7…

Закупорка желчных протоков – ухудшение или полное прекращение их проходимости из-за какого-либо механического препятствия на пути перемещения желчи из печени в желчный пузырь, а оттуда – в 12-перстную кишку. Патология составляет значительную часть заболеваний не только желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта в целом.

Это заболевание является неприятным, а в сложных случаях – опасным осложнением целого ряда болезней желудочно-кишечного тракта. Оно провоцирует развитие так называемой механической (ее еще называют подпеченочной) – состояния, которое приводит к пожелтению кожных покровов и слизистых оболочек из-за того, что желчь из-за преграды не может свободно выйти в 12-перстную кишку, и ее элементы (в том числе, пигменты) проникают в кровь.

Оглавление:

Причины

Закупорка желчных путей – общепринятый термин. В более широком, прикладном понимании непроходимость желчевыводящих путей, называемая закупоркой, может возникнуть в результате дух видов механического воздействия на них:

закупорки изнутри;
сдавливания снаружи.

Закупоривать желчевыводящие пути изнутри чаще всего могут:

Сдавливать желчевыводящие пути снаружи чаще всего могут:

спайки;
рубцы;
опухоли;
соседние отечные или смещенные ткани.

Наличие конкрементов (камней) в протоках – классическая причина закупорки желчных путей, которая уже которые годы находится в топе причин заболевания. При этом поражаются пути:

внутрипеченочные;
внепеченочные – общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки (последний еще называют холедохом).

Симптомы закупорки желчных протоков

Симптомы закупорки желчных протоков могут проявляться и нарастать постепенно, но встречается и острое начало заболевания. Нередко перед тем, как возникнут первые симптомы, присоединяется инфекция желчевыводящих путей.

Типичными жалобами пациента будут:

повышение температуры тела;
зуд кожи;
при прогрессирующей патологии – потеря веса.

Характеристики болей при закупорке желчевыводящих путей:

Пациент во время приступа таких болей в буквальном понимании мечется, стараясь принять положение, которое облегчило бы его состояние, а после приступа характеризует свое состояние, что во время него он готов «лезть на стенку».

Степень повышения температуры тела зависит от того:

насколько сильно желчь давит на стенки желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
насколько выражена присоединившаяся инфекция.

Подъем температуры тела может быть от 3,7,3 до 39 градусов по Цельсию.

В результате разрушения печеночных клеток все функции печени нарушаются, через довольно короткое время наступает острая печеночная недостаточность – тотальная неспособность печени выполнять все функции. Б ыстрее всего страдает дезинтоксикационная функция печени – способность к обезвреживанию ядовитых для организма веществ. Признаки, свидетельствующие об этом, следующие:

выраженная слабость;
резкое снижение работоспособности – физической и умственной;
повышенная утомляемость;
постепенное ухудшение функций со стороны абсолютно всех органов и систем – в первую очередь, головного мозга, сердца, легких, почек.

Наступление таких симптомов после возникновения симптомов закупорки желчных путей – плохой прогностический признак. Если до момента «выключения» дезинтоксикационной функции печени не провести экстренные лечебные мероприятия, это может привести к коме и летальному исходу.

Осложнения

Зачастую осложнения закупорки желчевыводящих путей возникают, если пациенту не провести своевременное хирургическое лечение. В основном закупорка может привести к таким осложнениям, как:

(распространение инфекции по всему организму);
билирубиновая энцефалопатия (поражение билирубином, количество которого повышено, тканей головного мозга);
(при полной закупорке) или (при частичной закупорке) печеночная недостаточность.

Диагностика

Жалобы при закупорке желчевыводящих путей довольно типичны и позволяют врачу с большой долей вероятности поставить диагноз. Подтверждению диагноза помогут данные физикального обследования больного – осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (вслушивание фонендоскопом) живота, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Данные осмотра следующие:

кожа, видимые слизистые оболочки и склеры становятся желтушными на цвет;
на коже видны расчесы (больной чешется из-за зуда);
моча – темная, цвета пива (из-за, того что почки выводят повышенное количество билирубина);
кал – бесцветный, так как из-за закупорки желчных протоков желчные кислоты отсутствуют в кишечнике.
Обратите внимание

Если закупорка – частичная, то обесцвеченные порции испражнений могут чередоваться с порциями кала обычного цвета.
при прогрессировании патологии отмечается исхудание пациента.

Данные пальпации живота:

в вне приступа отмечается болезненность;
во время приступа больной из-за выраженных болей не дает дотронуться до живота;
в далеко зашедших случаях при глубокой пальпации можно прощупать большой и напряженный желчный пузырь.

Данные перкуссии и аускультации неинформативны.

Для подтверждения диагноза закупорки желчных путей используют целый ряд методов инструментальной диагностики – это:

Из лабораторных применяют следующие методы диагностики:

– в нем обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов;
биохимические – в них обнаруживают повышение уровня прямого билирубина, а также щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы (расщепляет углеводы) и липазы (расщепляет липиды);
определение протромбинового времени – оно удлиняется, что означает ухудшение свертывающих способностей крови, в данном случае – из-за поражения печени, которое, в свою очередь, возникает из-за закупорки желчных путей;
– анализ кала под микроскопом. В кале выявляют значительное количество жиров и отсутствие желчных кислот;
исследование опухолевого под микроскопом – определяют природу опухоли.

Лечение закупорки желчных путей

Так как признаки даже несущественной закупорки желчных путей могут сигнализировать о развитии серьезных последствий, такого больного следует госпитализировать в отделение хирургии.

Методы лечения, которые применяется:

оперативные;
консервативные.

Консервативные методы лечения при закупорке желчных путей считаются вспомогательными – основополагающей является хирургическая тактика. Возможны случаи, когда блок желчных протоков миновал сам по себе (например, сгусток слизи или конкремент самостоятельно покинул проток), но это не означает излечение – рано или поздно закупорка повторится. Поэтому следует ликвидировать ее причину.

При тяжелом состоянии пациента проведение операции может быть опасным – но хирургическое лечение не отменяют, а переносят до улучшения и стабилизации состояния больного. В любом случае пациенту проводят консервативное лечение – это:

Так как требуется незамедлительное облегчение оттока желчи, применяют такие неинвазивные (неоперативные) методы, как:

экстракция (извлечение) камней из желчных путей через зонд и последующее дренирование через назобилиарный зонд (введенный через нос);
чрескожная пункция (прокол) желчного пузыря;
холецистостомия (наложение анастомоза между желчным пузырем и внешней средой);
холедохостомия (наложение анастомоза между главным желчным протоком и внешней средой);
чрескожное транспеченочное дренирование.

– вмешательства с помощью лапароскопа (зонда со встроенной оптикой);
лапаротомии – операции с вскрытием брюшной полости.

Во время эндоскопического метода могут проводить:

Эндоскопический метод менее травматичен – при нем все манипуляции проводят через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Его не применяют в осложненных случаях, когда следует перейти на открытый метод операции, во время которого оперирующий хирург получит больше свободы действий. Также на открытый метод операции переходят, если с помощью эндоскопа не получается достичь результата из-за технических причин. Во время открытого метода проводят те же манипуляции, что что и во время лапароскопического.

Профилактика

Для того чтобы предупредить закупорку желчных путей, следует предупреждать возникновение заболеваний печени и желчных путей – в первую очередь, желчнокаменной болезни. С этой целью необходимо:

здоровое полноценное питание;
соблюдение здорового образа жизни в целом, которое предупредит многие заболевания, провоцирующие возникновение барьеров на пути желчи – опухоли, рубцы, спайки, сужение и так далее.

Чтобы уберечься от возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, могут спровоцировать закупорку желчевыводящих путей, режим питания следует соблюдать не спорадически, время от времени, а всю жизнь. Его самые главные каноны это:

Если заболевания печени и желчевыводящих путей уже возникли – следует их своевременно диагностировать и лечить, так как они рано или поздно приведут к закупорке желчных путей.

Прогноз

Прогноз при закупорке желчных путей благоприятный, если пациенту своевременно поставили правильный диагноз и оказали помощь. Прогноз является затрудненным при:

раковом поражении холедоха – оно ухудшает течение болезни и осложняет лечение;
присоединении инфекции и развитии гнойных процессов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках;
поспешном хирургическом лечении при тяжелом состоянии больного, если не была проведена инфузионная терапия;
самолечении в домашних условиях с привлечением «проверенных» народных способов .

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

Внутрипеченочные желчные протоки - межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев (иногда их называют желчными капиллярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют собственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматических мембранах гепатоцитов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью апикальной (капаликулярной) части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки (холангиолы). Пройдя через пограничную пластинку, холангиолы в перипортальной зоне сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки I порядка, затем II порядка, и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.

Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.

Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи - желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.

Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует множество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком, а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желчный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диагностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).

Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желчном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.

В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела общего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь, которые могут быть причиной аденом и полипов.

Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво. В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатического протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вариант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12). В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблюдений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарнопанкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без образования общей ампулы.

Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в конце продольной складки слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова, сосочка. Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток поджелудочной железы - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функционирующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43%. Клиническое значение добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкреатитом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреатобилиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, злокачественных опухолей и так называемого ферментативного холецистита. При функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы из желчные протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную кишку через дополнительный проток.

На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные дивертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, часто осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.

Желчный пузырь - небольшой полый орган, основные функции которого заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении па висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. Проекция желчного пузыря па поверхность тела изображена на рис. 1.15.

Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и отделена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловливает образование различных соустий с прилежащими органами, например при пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного неподвижного камня. Иногда желчный пузырь располагается внутрипеченочно или полностью находится вне печени . В последнем случае желчный пузырь со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, легко подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко образуются камни.

Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью его является дно, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать при обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Тело желчного пузыря переходит в шейку - наиболее узкую его часть. У человека шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка Кейстера, которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов после литотрипсии.

Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий желчный проток (рис. 1.16). В 20% случаев пузырный проток соединяется с общим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток обвивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во время холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит к формированию так называемого синдрома длинной культи.

Толщина стенки желчного пузыря - 2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсутствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.

Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работающим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки продольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При его сокращении прекращается поступление желчи по протоку, одновременно сфинктер препятствует ретроградному току желчи при сокращении желчного пузыря. Однако не все исследователи признают наличие этого сфинктера. В области перехода шейки желчного пузыря и пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный проток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Oddu, названный так по имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области частично переходят на ампулу, Другой мышечный жом концевою отдела общего желчного протока окружает большой дуоденальный сосочек (сфинктер папиллы). К нему подходят, огибая его, мышцы двенадцатиперстной кишки. Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее концевую часть панкреатического протока.

Таким образом, если общий желчный и панкреатический протоки сливаются вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований: сфинктера общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу протока; сфинктера папиллы, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролирующего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это анатомическое образование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенного возвышения (рис. 1.18, А, Б) и обозначается как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla duodeni major. Назван в честь немецкого анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684-1751). Размер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота - от 2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см дистальное привратника.

При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение оттока желчи, а при наличии и других факторов (рвота, дискинезия двенадцатиперстной кишки) панкреатический сок и кишечное содержимое могут поступать в общий желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.

Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет около 15 мм. В связи с этим для уменьшения количества осложнении после эндоскопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.

Гистологическое строение. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек, нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет, прилежит к печени (рис. 1.20).

Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет мелкоячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной формы 4-6 мм. Их границы образованы нежными невысокими складками высотой 0,5-1 мм, которые уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационарным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увеличивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки в слизистой оболочке нет.

Тонкая фиброзно-мышечная оболочка представлена нерегулярно расположенными гладкомышечными пучками, перемешанными с определенным количеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от перерастяжения и повреждения.

В углублениях между складками слизистой оболочки расположены крипты или синусы Рокитанского-Ашоффа , представляющие собой ветвистые инвагинаты слизистой оболочки, проникающие через мышечный слой стенки желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения слизистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г. и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований оценено только в последнее время. В частности, они являются одним из патогномоничных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря. В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки - слепые карманы, часто разветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливаться микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде.

Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким призматическим эпителием. Нa апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки, образующие всасывающую каемку. В области шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь. В эпителиальных клетках найдены ферменты: β-глюкуронидаза и эстераза. С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая оболочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме эпителиоцитов содержатся мукопротеиды.

Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзномышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием. В ней много слизистых желез. В связи с этим эпителий протоков может выполнять как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части общего протока образует карманоподобные складки, в ряде случаев затрудняющие зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.

Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечивает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохолитиазе или наличии замазкообразной желчи в нем, без клинических симптомов механической желтухи.

Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше γ-актина, чем α-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.

Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией . Это крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное анатомическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви собственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного протоков образует так называемый треугольник Кало .

Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с возрастом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.

Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплетений, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену .

Лимфатическая система . В желчном пузыре имеются три сети лимфатических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют подсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В последующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении (перихоледохеальный лимфаденит ) могут быть причиной механической желтухи.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XII грудного и I-II поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря различают три первых сплетения: подслизистое, межмышечное и подсерозное. При хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегенерация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет схожесть клинической симптоматики. В желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мелкими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных протоков, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в метастазировании при злокачественном поражении этих органов.

Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения и межорганной связью по типу местных рефлекторных дуг между внепеченочными желчными путями и другими органами пищеварения.