28. Проба Коха и проба Пирке. Показания к применению.
Проба Пирке
Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом , заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Общая реа-я хар-ся повышением темпер. тела недомоганием через 6 - 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туб. изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увелич. лимф.узлов при специф.лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специф.артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберк. при специф. поражении глаз. Показания. При массовой туберкулинодиагностика пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребенок получает в возрасте 12 мес. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту выполняют с 6 мес 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике 1 раз в год. Пробу Манту можно применять также для индивид. туберкулинодиагностки. Её проводят в усл-х детской поликлиники, соматических и инфекц- стационаров для диф- диагностики туберкулёза и др- заболеваний, при наличии хрон.заболеваний с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиц. методов леч. и наличии доп. факторов риска инфицирования или заболевания туберкулёзом (контакт с больным туберкулёзом, отсутствие вакцинаций против туберкулёза, соц.факторы риска и др.). Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
-больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями. ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
не вакцинированные против туберкулёза , независимо от возраста ребёнка;
дети и подростки из соц. групп риска , находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приёмники-распределители), не имеющие мед. документации (при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет)
29. Виды туберкулинов. Туберкулиновые кожные реакции. В наст. время в стране
выпускают след.формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):
Аллерген туберкулёзный очищ. жидкий в стандарт. разведении (очищ. туберкулин в стандарт. разведении) -это готовый к употреблению туберкулин, использ. для массовой и индивид. туберкулинодиагностики; аллерген туберкулёзный очищ.й сухой для накожного,
подкожного и внутрикожн. применения (сухой очищ.туберкулин) - порошкообразн. препарат (растворяющийся в прилагаем. растворителе), использ. для проведения индивид.туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуб.учреждениях. Если организм человека предварительно сенсибилизирован к мбт туберкулёза (спонтанным инфициров. или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специф. реа-я, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реа-я начин. Развив. через 6-8 ч после введения туберкулина в виде разл. выраженности воспалит. инфильтрата, клет. основу кот. сост. лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в рез. чего происх. выделение медиаторов клет. иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолит. ферменты, оказыв. повреждающее действие на ткани. Др. клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реа-й при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отл-ся от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специф. достигает максимума. Туберкулиновые пробы . Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк. коротк.иглами и коротким косым срезом.На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилов. спирта, просушивают стер. ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно. При правил. технике в коже образ. папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, кот. вскоре исчезает. Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра. При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата - размер гиперемии). Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского. Кожу предплечья натягивают снизу лев. рукой, затем оспопрививальным пером наруш. целостность поверхн.х слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведён. через каждую каплю в направлен. Продольн. оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю раств-ля, затем последоват. через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после кажд. скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для кажд.обследуемого исп. отд.стерильное перо.На месте скарификации появляется белый валик, свидетел. о достат.времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
30. Иммунологические методы в диагностике туберкулеза . Существует целый ряд универс. феноменов, препаратов и иммунол.х тестов, кот. первоначально были обнаружены именно при туберкулёзе или на модели иммунного ответа на мбт. К ним относят БЦЖ и туберкулин, такой феномен, как кожная ГЗТ (туберкулиновые пробы - реакции Пирке и Манту), реакцию на подкожное введение туберкулина сенсибилиз. животным (феномен Коха). Одни из первых антитела при инфекционном заболевании были также обнаружены при туберкулёзе. Разумеется, чем глубже понимание механизмов противотуберкулёзного иммунитета и их генетического контроля, тем шире может быть использование иммунологических методов и препаратов, воздействующих на иммунитет.Самой важной и сложной практ. проблемой в наст. время считают выявление туберкулёза в процессе массового скрининга населения. Однако, несмотря на многочисленные сообщения об «успехах» (на огранич.материале), нет подходящего для этих целей иммунологического метода (воспроизводимого в «любых руках») и препарата.Иммунологические методы, в частности серолог. исследования (определение антигенов, антител) и туберкулинопровокационные пробы, весьма широко используются в клин. практике.На первом месте среди иммунол. исследований, применяемых при диф. диагностике, находятся серол. методы - определение антигенов и антител в разных средах организма.Специфичность определения антител к мбт туберкулёза зависит от используемых при иммунном анализе антигенов. Предложено значительное кол-во антигенов, самый первый из которых - туберкулин ППД:
ППД и другие комплексные препараты из культуральной жидкости ; ультразвуковой дезинтеграт ; тритоновый экстракт и другие комплексные препараты клеточных стенок;
5-антиген (Daniel); 60-антиген (Coccito); липоарабиноманнан; корд-фактор (трегалоза-6,6-ди-миколат); фенольный и другие гликолипиды; липополисахариды; фибронектинсвязывающий антиген; белки (чаще всего рекомбинантные); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 КДА и др.
В рез. Мног. исследований российских и зарубежных учёных были выявлены осн. закономерности антителообразования и эффективности серолог. диагностики туберкулёза: чем более комплексный антиген, тем выше чувствит. и ниже специфичность тестов. Специф. в разных странах различается в зависимости от инфициров. населения М. tuberculosis и нетуберкулёзными мбт, от проведения вакцинации БЦЖ и др. У детей информативность серодиагностики ниже, чем у взрослых. При первичн. туберкулёзе (чаще дети) более информативно определение IgM. при вторичном - IgG. У ВИЧ-ннфицированных информативность серодиагн. при определении антител снижается. Эффективность опред. антител зависит от ряда «клин. моментов»: активности процесса (наличия или отсутствия «выделения» мбт, наличия полостей распада, степени инфильтрации), распространённости процесса, длит. его течения. Чувствительность метода иммуноферментного анализа (ИФА) составляет около 70%. Недостаточная эффективность исследования связана с его низкой специфичностью. Ранее рассматривали возможности применения серологического скрининга в группах высокого риска, в частности среди лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. Для повышения специфичности ИФА продолжают поиски более специфичных антигенов, в том числе получаемых генно-инженерным путём: ESAT-6 и др. (см. выше). Применение строго спец. антигенов (38 кДа, ESAT) повышает специфичность. но значительно уменьшает чувствит. анализа. Наряду с ИФА (экспериментальные лаборат. тест-системы. например Pathozyme ELISA kit) предложены также наборы иммунохроматографические с латер. фильтрацией (Mycodot), а также другие подобные тесты (дот-анализ на мембране) с визуальной оценкой результата исследования. При проведении этих тестов анализ проходит в течение 10-30 мин; они не требуют спец. оборудования, требуют визуальной оценки результатов, что связано с известной субъективностью. Указанные методы имеют примерно те же характеристики чувствительности и специфичности (70% и 90-93% соответственно), что и традиционный ИФА. Применение методов иммунного анализа имеет определённое значение в качестве дополнительного, учитываемого в комплексе используемых методов, при дифференциальной диагностике туберкулёза, особенно при диагностике его внелёгочных форм. Наибольшую эффективность метод ИФА имеет в диагностике туберкулёзного менингита при исследовании спинномозговой жидкости. В этом случае чувствительность анализа составляет 80-85%, а специфичность 97-98%. Имеются сведения об эффективности определения антител к мбт туберкулёза в слёзной жидкости при диагностике туберкулёзного увеита.
31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю - Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю - Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю - Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:
КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).
Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.
Туберкулез – это достаточно распространенное инфекционное заболевание, которое можно встретить буквально в любой стране мира. Болезнь может возникать из-за попадания в организм различных бактерий или палочки Коха. Болезнь чаще всего передается воздушно-капельным путем и имеет тяжелую симптоматику, а именно:
Туберкулиновые пробы противопоказано делать при наличии различных кожных заболеваниях, аллергических реакциях, бронхиальной астме, эпилепсии, инфекционных заболеваниях. Не стоит делать пробы и в течение одного месяца после инъекционного введения иммуноглобулина или биологической пробы.
Диагностика туберкулеза
Основой орган, который повреждается при туберкулезе, – это легкие. Другие внутренние органы довольно редко страдают при таком заболевании. Диагностировать туберкулез можно с помощью флюорографии, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии, кожной туберкулиновой пробы (проба Пирке) и других типов лабораторных исследований. С целью диагностирования заболевания вакцинация проводится один раз в год.
Что такое реакция накожной пробы?
Одним из методов профилактического исследования малышей туберкулезом является проба Пирке. Данный иммунологический тест способен показать, есть ли в организме, что растет, даже на ранних стадиях, туберкулезная инфекция. Реакция организма на появление туберкулина называется реакция Пирке, и она определяет чувствительность организма к микобактериям туберкулеза. Проба пирке делается также и пациентам уже взрослой возрастной группы как контрольный анализ при оценке эффективности лечения.
Состав пробы
В состав пробы входит туберкулин – это специальная вытяжка из разрушенных бацилл Коха, изобретенная еще в 1890 году германским доктором Робертом Кохом. Именно этот врач стал первооткрывателем такого заболевания, как туберкулез. Применяться вытяжка начале 1907 года. Сначала им смазывали кожу и следили за реакцией, а уже после туберкулин начали пробовать вводить подкожно. На сегодня проба Пирке, состав которой включает в себя смесь фильтратов убитых культуры микробактерий человеческого и бычьего типов, наблюдается у многих людей разной возрастной группы. Кроме основного действующего вещества – туберкулина проба Пирке включает в себя такие дополнительные вещества:
Как это происходит?
Принцип действия пробы, состав которой основан на туберкулине, заключается в накожном нанесении препарата. Кожные покровы предплечья или плеча хорошо дезинфицируются только карболовой кислотой, ведь спиртосодержащие вещества оставляют на коже белок, что нежелательно для чистоты проведения анализа. Насечки на коже делаются с помощью скарификатора глубиной не более 5 мм Пациенту необходимо подождать до 5 минут, пока раствор впитается, а остатки осторожно вытирают бумажной салфеткой. После процедуры ведется наблюдение за пациентом в течение 48 часов и анализируется реакция на вещество.
В результате введения туберкулина в месте царапин возникает специфическое воспаление (папула), которое спровоцировано скоплением Т-лимфоцитов. Именно эти клетки крови отвечают за противотуберкулезный иммунитет. Кожные покровы могут изменять цвет и плотность в области папулы. Такой метод диагностирования применяется достаточно редко ввиду его малой информативности и небольшой диагностической эффективности. После того как была сделана проба и до получения результатов не рекомендуется:
Результаты
В среднем, когда выполняется проба Пирке оценка результатов проводится по истечении 2-3 дней, то есть 48-72 часов. На месте, где была сделаны царапины, появляется очаг раздражения. Область его замеряется врачами. Результаты классифицируются таким образом, когда выполняется проба Пирке:
Градуированная проба
Данный тип исследования усовершенствована и представляет собой накожное нанесение препарата с помощью нескольких царапин. В отличие от традиционного варианта проведения исследования, градуированная проба позволяет определить дифференциально-диагностическое значение в процессе выяснения характера аллергии на туберкулин. Кожная проба проводится с помощью нанесения на кожные покровы туберкулина 100%, 25%, 5% и 1%-й концентрацией. Подготовка кожи проводится так же, как и при традиционном проведении пробы Пирке. Насечки наносятся строго по порядку, и при этом применяются различные маркированные пипетки. Для каждого пациента используют только стерильные материалы. После появления «белого валика» можно убрать остатки туберкулина. Данный тип диагностики проводится в целях определения результативности лечения туберкулеза.
Результаты градуированной пробы
Градуированную кожную пробу Гринчара и Карпиловского оценивают после 48-72 часов после проведения процедуры. Различают следующие реакции организма на различные концентрации туберкулина:
Итак, мы рассмотрели такой метод диагностики, как проба Пирке. Результат ее говорит не о локализации заболевания в организме или же о способности человека инфицировать здоровых людей. Он свидетельствует лишь о реакции организма на возбудитель туберкулеза. Проба Пирке (реакция Манту - ее альтернатива) считается обязательным для проведения в детском возрасте.
Реакция Манту – методика для анализа выраженности иммунитета к возбудителю тяжёлого заболевания – туберкулёза. Отсюда и другие названия: туберкулинодиагностика, туберкулиновая проба. Диагностический тест ежегодно проводится в детских садах, поликлиниках и школах.
У многих родителей исследование вызывает немало вопросов. Страсти подогревают рассказы о необязательности диагностики, мода на отказ от вакцинации. Материал поможет родителям разобраться, почему важно проводить туберкулиновую пробу, есть ли противопоказания. Узнайте больше о том, что такое норма и патология при реакции Манту.
Общая информация
Специальный тест подтверждает или опровергает наличие в организме туберкулёзной палочки. Туберкулин, введённый внутрикожно, обозначает присутствие возбудителя тяжёлого заболевания. Анализ реакции на препарат даёт ответ: есть в организме палочка Коха или нет.
Суть метода:
- вытяжка на основе микобактерий туберкулёза, содержащая вспомогательные компоненты, вводится внутрикожно;
- после проведения диагностической пробы Пирке на месте укола возникает папула – уплотнённый участок кожи, появляется краснота;
- у одних детей реакция слабая, папула практически отсутствует или мало заметна. В некоторых случаях красное припухшее пятно разрастается до 15–17 мм и более;
- через 72 часа после постановки туберкулиновой пробы доктор выполняет контроль реакции организма. Врач осматривает место укола, проверяет толщину эпидермиса в месте ведения препарата, прозрачной линейкой измеряет размер папулы. При отсутствии уплотнения имеет значение диаметр покрасневшего участка;
- по результатам диагностического теста врач записывает размер папулы, характер реакции в карточку юного пациента. При нарушении норм доктор выписывает направление на обследование в противотуберкулёзный диспансер.
Зачем необходима проба
В странах, где туберкулёз является одной из общенациональных проблем, туберкулиновая проба проводится в обязательном порядке. Методика позволяет эффективно контролировать опасную инфекцию, отслеживать динамику распространения заболевания.
Реакция Пирке нужна для решения определённых задач:
- активное выявление первично-инфицированных пациентов;
- диагностика тубёркулёза у пациентов, у которых обнаружена палочка Коха, но нет видимых признаков тяжёлого заболевания;
- подтверждение диагноза при подозрении на туберкулёз;
- выявление пациентов, подвергшихся инфицированию год назад и более. Отмечена увеличенная папула, активное покраснение;
- отбор детей возраста 6–7, подростков в 14–15 лет для обязательной ревакцинации против опасной болезни – туберкулёза.
Реакция Манту: прививка или нет
Многие родители называют туберкулиновую пробу прививкой, но на самом деле это не так:
- при вакцинации вырабатывается иммунитет против конкретного возбудителя. После прививки ребёнок получает защиту на определённый отрезок времени. Часто обязательна ревакцинация для поддержания специфического иммунитета на более длительный промежуток времени;
- реакция Манту – это диагностический тест, при помощи которого видна реакция организма на лизат из микобактерий туберкулёза. Чем активнее покраснение, чем больше размер папулы, тем выше вероятность нахождения в организме туберкулёзной палочки.
Норма и отклонения
Характер реакции при диагностическом тесте:
- отрицательная. Инфильтрата нет, место укола обозначено точкой до 1 мм;
- сомнительная. При этой форме папула разрастается от 2 до 4 мм. Второй вариант – при красноте любого размера уплотнение отсутствует;
- положительная Манту. Место укола превращается в папулу диаметром 5 мм и более. Проявления могут быть слабоположительными – папула достигает 9 мм, средней интенсивности – 14 мм, хорошо выраженными – диаметр от 15 до 16 мм;
- сильно выраженная – в этом случае инфильтрат достигает 17 мм и более;
- опасная, везикуло-некротическая. На месте укола появляются омертвевшие участки, рядом возникают дочерние отсевы, гнойнички, увеличиваются близлежащие лимфоузлы.
Когда ребёнка направляют на обследование в тубдиспансер
Нельзя паниковать при сомнительной или слабо (средне) выраженной реакции на туберкулин. При оценке результатов врачи учитывают время, прошедшее после последней прививки БЦЖ.
Ориентиры:
- год после вакцинации БЦЖ. Допустимые значения – от 5 до 15 мм. Уплотнение, краснота – проявления поствакцинального иммунитета;
- два года после проведения прививки. Инфильтрат при реакции Манту должен быть меньшего размера или остаться на прежнем уровне. При увеличении папулёзного образования более чем на 5 мм, сильной красноте требуется дополнительное обследование для исключения инфицирования палочкой Коха;
- три – пять лет после введения вакцины БЦЖ. По истечении этого периода максимально допустимый размер папулы – не более 8 мм, оптимально – до 5 мм. При хорошем иммунитете у многих детей наблюдается отрицательная реакция: через пару дней на месте укола видная лишь точка. Припухлость, краснота практически отсутствует. При увеличении инфильтрата доктор выпишет направление на обследование в противотуберкулёзный диспансер.
Какие факторы влияют на конечный результат
Нередко искажают ответную реакцию на введение туберкулина следующие факторы:
- гемодиализ;
- реальный иммунодефицит;
- химиотерапия различных новообразований;
- погрешности при проведении диагностического теста;
- использование некачественных инструментов;
- нарушение параметров транспортировки/хранения туберкулина.
Нельзя паниковать при положительной реакции Манту. Врачи никогда не диагностируют туберкулёз только на основе туберкулиновой пробы. Требуются дополнительные исследования: сдача мокроты, рентгенография грудной клетки, выяснение сроков проведения прививки БЦЖ.
Показания
Проба Манту обязательна для постановки у всех детей возрастом от 1 года до 17 лет. Важно учесть абсолютные и относительные противопоказания.
Врачи рекомендуют делать туберкулиновую пробу всем детям, у которых нет ограничений для проведения теста. Реакция Пирке – наиболее достоверный метод, выявляющей реакцию организма на присутствие туберкулёзной палочки. По этой причине за сто лет препарат (туберкулин) не претерпел коренных изменений.
Противопоказания
Туберкулин безопасен для детей: нет живых микроорганизмов, минимальная дозировка, отсутствие влияния на иммунитет. Несмотря на этот факт, существуют ограничения к проведению исследования.
Важный момент! Ребёнок недавно перенёс ОРВИ, простуду, другое инфекционное заболевание? В группе или классе был объявлен карантин из-за заразной болезни? Диагностический тест для выявления возбудителей туберкулёза разрешён по истечении месяца после снятия карантина/исчезновения всех клинических признаков патологии.
Обратите внимание на противопоказания:
- аллергические реакции у детей, особенно, 4–6 лет, при слабой иммунной системе;
- эпилепсия;
- инфекционные, соматические болезни (острая плюс хроническая форма) при ярко-выраженных клинических симптомах;
- дерматологические заболевания;
- возраст до 1 года (искажённые реакции, неточный/недостоверный ответ).
Список должны знать все родители: постановка пробы Пирке в неподходящий момент, при наличии ограничений часто даёт неправильный результат. Родители с ребёнком вынуждены с определённой периодичностью посещать тубдиспансер, проводить повторные обследования, а реакция, на самом деле, является ложноположительной. Например, не все знают, что аллергия + слабый иммунитет у детей часто увеличивают размер папулы на руке.
О проведении массажа при дакриоцистите у новорожденных написано странице.
По адресу прочтите о правилах применения и дозировке Орвирема для детей.
Прививки и Манту: как сочетать
Родители должны знать определённые правила, контролировать, соблюдают ли врачи интервал между вакцинацией и проведением туберкулиновой пробы. Определённый промежуток нужен для возвращения иммунитета, достаточного для борьбы с микродозами инактивированных и живых вакцин. Интервалы нужны для исключения взаимовлияния двух раздражителей.
Основные правила:
- запрещено ставить пробу Пирке и проводить вакцинацию. При высокой нагрузке на иммунную систему часто отмечены ложноположительные реакции;
- после оценки результатов реакции Манту (при отсутствии показаний для направления в тубдиспансер) разрешено делать прививку на следующий день;
- подходит срок плановой вакцинации? После прививки от столбняка, гриппа, дифтерии с применением убитых вакцин интервал до следующей пробы Пирке составляет 4 недели и более;
- после прививки с применением живых вакцин (краснуха, паротит, корь, ОПВ) подождите с туберкулиновой пробой 6 недель и более.
Как проходит диагностика
Проведение теста на туберкулёз занимает немного времени, не требует от деток и родителей особой подготовки:
- туберкулин вводится специальным шприцем в определённую область – среднюю треть предплечья, с внутренней стороны;
- игла вводится внутрикожно на минимальную глубину;
- объём дозы для внутрикожного введения – 0,1 мл, что составляет 2 ТЕ (туберкулёзные единицы);
- после укола под кожей возникает бугорок – папула. Место проведения пробы немного краснеет, уплотнённый участок слегка возвышается над кожей.
Что можно делать после пробы и что нельзя
Ребёнок и родители должны соблюдать определённые правила:
- до проверки нельзя мочить участок, где была поставлена проба. Ребёнок забыл о предостережении, случайно намочил руку? Обязательно расскажите об этом врачу, особенно, если после инцидента пятно резко увеличилось;
- запрещено тереть, расчёсывать, царапать инфильтрат;
- нельзя греть, мазать зелёнкой или перекисью водорода папулу и гиперемированный (покрасневший) участок;
- запрещено заклеивать область укола лейкопластырем, бинтовать;
- важно носить одежду из натуральных тканей, не раздражающую кожу предплечья. Обязательно надевайте ребёнку под шерстяной свитер фланелевую, трикотажную или хлопчатобумажную кофточку;
- нельзя давить, часто трогать папулу и гиперемированный участок.
Не бойтесь постановки пробы Пирке у ребёнка: препарат безопасен для растущего организма. Ежегодные тесты показывают полную картину о присутствии туберкулёзной палочки, отражают динамику, говорят о силе иммунитета. При отклонениях от нормы точно выполняйте указания врача, обязательно проведите дополнительное обследование в специализированном учреждении.
Своевременное посещение противотуберкулёзного диспансера для диагностики опасного заболевания предупредит тяжёлые последствия. Помните: проще выявить и предупредить развитие патологии, чем лечить осложнения, с которыми сталкиваются пациенты при запущенной форме туберкулёза.
Больше интересной информации о Манту у ребенка в следующем видео:
История туберкулинодиагностики
Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза – палочка Коха.
Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.
Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы - внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.
Что такое туберкулин?
Смысл туберкулина – «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей – именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.
И опять немного истории. Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха – это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.
Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.
Что такое реакция Манту?
Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-Лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха.
Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.
Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном). Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту.
Выше представлен несколько упрощенный биологический механизм реакции Манту. Следует помнить, что на результат реакции могут влиять, помимо имеющихся аллергических заболеваний, недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы - фаза менструального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожи; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.
С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме палочки Коха.
Зачем нужна проба Манту?
Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.
Реакция (проба) Манту нужна для:
Выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;
отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.
Противопоказания к постановке пробы Манту
Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.
Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.
Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:
кожные заболевания,
острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
аллергические состояния,
эпилепсия.
Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Реакция Манту и прививки
Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций.
В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.
Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае првоедения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.
Как ставится проба Манту?
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.
Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».
Как ухаживать за «пуговкой»?
Самый простой ответ – никак. Во всяком случае, до момента оценки результатов. Не надо мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал «пуговку». Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу.
После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.
Как оцениваются результаты?
«Неважно как проголосовали, важно, как подсчитали» - авторство этой расхожего высказывания о выборах приписывают Сталину. Нельзя не согласиться с вождем – самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное – выводы из результата оценки пробы.
После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи – т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией – она более плотная.
С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов, тем больше будет инфильтрат (папула).
Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.
Существует несколько «версий» постановки и оценки результатов пробы Манту. Строго говоря, туберкулин можно вводить несколькими способами – накожно (реакция Пирке), внутрикожно (обычная Манту) и с помощью пластиковых аппликаторов, на заостренных концах которых наносится туберкулин (в дополнение могут наноситься другие вещества для одновременной постановки других проб).
Мы остановимся на двух подходах к оценке результатов – российском и американском. Следует сразу подчеркнуть, что помимо методов оценки отличаются и методы постановки. Так в отечественной практике пробу Манту ставят с 2 ТЕ, в то время как в США ставят пробу с 5 ТЕ. Американский метод оценки отличается учетом степени риска инфицирования туберкулезом данного пациента, в зависимости от этого трактуется и размер инфильтрата.
Для уточнения диагноза туберкулеза пользуются кожной пробой с туберкулином, предложенной Пирке. Туберкулин - это фильтрат туберкулезной палочки, выраженной на глицериновом бульоне и затем убитой. Он представляет собой прозрачную темно-коричневого цвета жидкость.
Выпускается в ампулах, которые можно хранить в течение нескольких лет. В разведенном виде быстро портится.
В настоящее время выпускают сухой очищенный туберкулин по 4 мг в ампуле. Его перед употреблением разводят в 1 мл стерильного физиологического раствора с 0,25% карболовой кислотой, прилагаемого к сухому туберкулину, разлитым в ампулы. Получаемый исходный раствор сухого туберкулина соответствует 1 мл неразведенного 100% туберкулина.
При нанесении туберкулина па слегка поврежденную (путем насечки) кожу у лиц, заболевших туберкулезом или перенесших это заболевание, наступает своеобразная реакция - покраснение и утолщение кожи на месте насечки. У здоровых людей эта реакция не возникает.
Техника . Реакцию Пирке производят с чистым (100%) и разведенным (25%, 5%, 1%) туберкулином, а контролем служит стерильный физиологический раствор.
Туберкулин разводят стерильным физиологическим раствором. На 100 мл последнего добавляют 0,25 мл. химически чистой карболовой кислоты, после чего раствор снова стерилизуют.
Для приготовления 25% раствора туберкулина следует взять 1,5 мл 100% туберкулина и прибавить 4,5 мл физиологического раствора с карболовой кислотой. Для изготовления 5% раствора туберкулина к 1 мл 25% туберкулина добавляют 4 мл физиологического раствора с карболовой кислотой; 1% раствор туберкулина готовят, взяв 1 мл. 100% раствора туберкулина и прибавив к нему 4 мл физиологического раствора с карболовой кислотой. Туберкулин наносят на кожу внутренней стороны предплечья, предварительно обработав ее эфиром, бензином или 3% раствором карболовой кислоты.
Капля раствора наносят на кожу в таком порядке: сверху - контрольную каплю физиологического раствора, затем 1%, 5%, 25% и 100% раствор туберкулина; расстояние между каплями должно быть не менее 2,5 - 3 см.
Поверхностные насечки на кожу наносят через каплю раствора оспопрививательным ланцетом, тупым пером или иглой от шприца. Насечки производят, начиная с “контрольной” капли физиологического раствора и кончая каплей 100% раствора туберкулина. После нанесения насечек ждут 10 минут, чтобы капли подсохли. После этого остатки капель можно подсушить ватным тампоном.
Оценку реакции производят чурез 24 часа. Окончательные результаты реакции после проверки их врачом записывают через 48 часов. Если диаметр места покраснение кожи (гиперемии) и инфильтрата па место насечки в области нанесения 100% и 25% раствора туберкулина не превышает 1 см, то говорят о слабо положительной реакции Пирке.
Если диаметр очага гиперемии и инфильтрата превышает 1 см, если гиперемия и инфильтрат появляются не только в месте нанесения 100% и 25% раствора туберкулина, но и в области нанесения 5% раствора, реакция Пирке считается положительной.
Наконец, если на месте нанесения 100% туберкулина и всех его разведений гиперемия и инфильтрат достигают в диаметре 2 см и больше, на коже появляются папулы, лимфангоит, а иногда и лимфаденит, то реакцию Пирке считают резко положительной.
Слабо положительную реакцию обозначают одним плюсом (+), положительную - двумя плюсами (++), резко положительную - тремя плюсами (+++).
Положительная реакция Пирке свидетельствует лишь о том, что организм инфицирован туберкулезом, но она не дает права говорить об активном процессе. Давно зажившие туберкулезные очаги также обусловливают положительную реакцию Пирке. У взрослых реакция Пирке не имеет практического значения, так как большинство из них инфицировано в детском возрасте. Лишь резко выраженная реакция у взрослых указывает на активный туберкулезный процесс. У детей значение реакции Парке очень велико. У грудных и маленьких детей она говорит об активном туберкулезе. Отрицательная реакция указывает на то, что туберкулеза у данного ребенка нет.