Дизентерия лабораторная диагностика материал для исследования. Шигеллез. Показания для проведения ректороманоскопии

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Дизентерия – распространённое инфекционное заболевание, более известное простому обывателю как кишечная инфекция. Данная болезнь действительно локализуется в толстой кишке (её дистальном отделе), вызывается бактериальным агентом рода Шигелл.

Дизентерия имеет характерное острое течение и может провоцировать ряд осложнений. Своевременное выявление проблемы на ранних этапах её развития позволит эффективнее бороться с инфекцией путём назначения узконаправленной антибактериальной терапии и использования иных мер по жизненным показаниям.

Показания к проведению диагностики на дизентерию

Прямым показанием к назначению комплексной диагностики выступает подозрение на наличие шигеллеза с простановкой предварительного диагноза врачебным специалистом широкого профиля. Он выписывает направление на обследование после первичного приёма пациента, фиксации его жалоб, сбора анамнеза.

Показания к проведению соответствующих мероприятий неразрывно связаны с острой, ярок выраженной симптоматикой дизентерии. Основные этапы её включают:

• Проявление первых признаков бактериального заражения спустя несколько часов либо дней после инфицирования (конкретный срок зависит от пути проникновения патогена в организм). Наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб;
• Возникновение основных симптомов – болевой синдром в области живота, расстройство стула и пищеварения, высокая температура, вялость и сильная слабость, снижение аппетита;
• Пиковые негативные явления – очень частый и жидкий стул с примесями слизи, кровяных сгустков, гноя, постоянный дискомфорт в нижней части живота, усиливающийся асинхронно вне зависимости от физической активности и употребления пищи. Кроме этого бледнеют кожные покровы, слизистые оболочки изменяют цвет в сторону более темных оттенков, язык покрывается бурым налетом. Нередко диагностируется неприятный запах из ротовой полости. Болевой синдром в области живота приобретает схваткообразный часто меняющийся характер, при прощупывании повздошной области с левой стороны он существенно усиливается. Также отмечается снижение АД и частое сердцебиение.

Методы диагностики

Современная медицина предлагает пациенту широкий перечень методов диагностики дизентерии, направленных как на общий поиск шигелл, так и на определение их конкретного группового вида и серотипа.

Стоит отметить, что ни один из нижеперечисленных анализом не может быть на 100 процентов объективным и информативным – достоверность их колеблется от 60 до 85 процентов в зависимости от конкретных мероприятий, квалификации лабораторного персонала, качества забранных проб, соблюдения рекомендаций пациентом всех рекомендаций перед сдачей материала и условий его хранения, современности и точности диагностического оборудования и прочих факторов.

Именно поэтому окончательный диагноз «шигеллез» может быть поставлен только после получения положительных результатов по нескольким альтернативным методам исследования, не зависящим друг от друга, но проводимым в единый временной промежуток.

Чаще всего лабораторная диагностика дизентерии включает в себя :

• Копрограмма;
• Общий анализ крови;
• Бактериологический посев;
• Общий анализ мочи;
• Серологические исследования;
• Анализ на антитела;
• Биохимический анализ крови;
• Иммунологическое тестирование;
• Ректороманоскопия;
• Иные мероприятия при необходимости.

Важным этапом выявления шигеллеза также является комплексная профессиональная дифференциальная диагностика, позволяющая исключить иные инфекции или патологии со схожей симптоматикой.

Копрограмма или анализ кала

Копрограмма – важнейший анализ при подозрении на дизентерию, позволяющий определить отклонения от норм в исследуемом кале. Лабораторный работник, проводя диагностику предоставленного материала, оценивает его состав, наличие примесей, физические и химическое свойства.

Перед сдачей данного вида анализа необходимо правильно подготовиться к лабораторному исследованию :

1. За 10 суток до забора материала стоит отказаться от употребления алкоголя;
2. Минимум за 5 суток до сдачи анализа стоит придерживаться диеты №5 по Певзнеру;
3. Кал нельзя сдавать на анализ, если он получен с помощью клизмы или в нём есть посторонние примеси, например, моча, следы менструации;
4. За 3 суток до копрограммы стоит прекратить приём любых лекарственных препаратов (как анально в виде свечей, так и перорально, внутривенно и т.д.), а также не проводить исследования с использованием вспомогательных средств (вазелинового либо касторового масла, висмута, бария);
5. Забор материала нужно осуществлять после спонтанной дефекации с 4-5 произвольных участков, закладывая его при помощи медицинского шпателя в специальный пластиковый контейнер, заполняя емкость максимум на 1/3. Доставить пробу нужно максимум в течение 10 часов после непосредственного сбора при соблюдении условий хранения в холодильнике при температуре от 4 до 6 градусов.

Комплексная диагностика кала при копрограмме включает в себя исследования по следующим критериям :

• Консистенция . В норме должна быть плотной, при дизентерии – кашицеобразная либо жидкая;
• Форма . В норме структурированная, однородная и оформленная, при шигеллезе – неоднородная, оформленная частично, плохо структурированная;
• Цвет . В норме коричневый, при бактериальном же поражении – обесцвеченный, иногда розоватый либо красноватых (в случае наличия кровяных сгустков);
• Слизь . В норме отсутствует, при кишечной инфекции – может быть в больших количествах;
• Кровь . В норме её нет, при дизентерии – есть;
• Лейкоциты . В норме не обнаруживаются, при шигеллезе диагностируется до 50 клеток в зоне видимости, преимущественно нейтрофилов;
• Эпителиальные клетки . В норме есть в следовых количествах, при бактериальной кишечной инфекции их достаточно много.

Результаты копрограммы предоставляются пациенту либо врачу в среднем на 3-4 день после сдачи материала.

Посев

Еще одной распространённой методикой выявления шигеллеза в анализах пациента принято считать бактериологический посев. Суть мероприятий заключается в помещения отдельных частей сданного материала на разнообразные питательные среды, адаптированные под рост разных возбудителей бактериальных инфекций. Если шигелла присутствует в организме, то на конкретной «почве» она начёт активно размножаться, формируя новые колонии.

Методику обычно используют как подтверждение первичных анализов, показавших наличие дизентерии, поскольку результаты по бакпосеву становятся известными через неделю.

Помимо выявления патогена, данный анализ также позволяет максимально точно подобрать антибактериальный препарат узконаправленного действия, который эффективно уничтожит инфекцию.

Выявленный образец делится на несколько частей, после чего туда добавляются различные антибиотики и все группа проб помещается в термостат – образцы, где колонии вымрут быстрее и буду считаться самыми успешными, что позволит врачу заменить антибактериальные препараты широкого спектра действия в консервативном лечении на более эффективные.

Кровь и моча при дизентерии

Сдача общих анализов крови и мочи – обязательный аспект комплексной диагностики в процессе выявления и подтверждения диагноза шигеллеза.

• Анализ крови . При кишечной инфекции вышеобозначенного типа в период активного развития может выявляться падение индексов гематокрита и имунноглобулина. Также, зачастую выявляется лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов и токсикологической зернистостью данных компонентов, снижение концентраций эозинофильных и тромбоцитных компонентов. Помимо этого возможно проявление лимфопении, лимфоцитоза, снижение лимфоцитарного индекса и увеличение СОЭ;
• Анализ мочи . При диагностике данной жидкой среды в случае развития шигеллеза наблюдается значительное повышение концентраций цилиндров и прямого белка, в моче нередко присутствуют эритроциты.

Серологическое исследование

Современное серологическое исследование представляет собой комплексный анализ на антитела к шигеллах, которыми может быть насыщена кровь человека. Причина данного процесса – активная работа иммунной системы, выделяющей собственные белковые соединения плазмы, которые борются с инфекционным бактериальным поражением.

Самая точная и быстрая методика выявления вышеописанных элементов – так называемая реакция непрямой гемагглютинации. Суть метода – помещение на эритроцитарных элементах ряда антигенов различных штаммов инфекции , после чего в образцы добавляется сывороточный экстракт крови больного. В положительных пробах начинаются реакции взаимодействия антител и антигенов со склеиванием эритроцитов, что позволяет выявить шигеллу.

Дифференциальная диагностика дизентерии

Довольно важным этапом выявления дизентерии и подтверждения диагноза является дифференциальная диагностика – профессиональная методика «отсеивания» иных заболеваний и патологий со схожей симптоматикой, проявляющейся интоксикацией организма и поражениями кишечника. Чаще всего шигеллез сравнивают с :

• Сальмонеллезом . Данное поражение имеет практически идентичные проявления, но при этом общая интоксикация выражена слабо и присутствует лишь в стертой форме;
• Ашерихиозом . Болезнь этого вида вызывается патогенами, поражающими не толстый, а тонкий кишечник. Проявления интоксикации немного слабее, чем при шигеллезе;
• Холерой . Холерная палочка поражает ЖКТ и кишечник, при этом имеется явно выраженное обезвоживание из-за чрезвычайно сильного, частого и обильного поноса. В каловых массах отсутствует как слизь, так и кровь, при этом общая интоксикационная симптоматика слабее, чем при дизентерии;
• Иерсиниозом . При иерсиниозе помимо выраженной интоксикации, наблюдаются многочисленные поражения органов и систем (почек, печени, ЦНС, др.), сопровождающиеся нарушением оттока мочи, желтухой и прочими синдромами.
• Ротавирусной инфекцией . Помимо кишечника, ротавирусная инфекция практически всегда поражает и верхние дыхательные пути;
• Острым аппендицитом . Это патологическое состояние связывают с раздражением брюшины, существенным повышением температуры, а также сильным болевым синдромом в правой нижней части живота.

Шигеллез – недуг, вызываемый микробами рода шигелл, которые передаются фекально-оральным путем, вызывают интоксикацию и затрагивают чаще всего конечный отдел толстого кишечника.

Причина развития шигеллеза – микробы семейства энтеробактерий, рода шигелл. Это типично бактериальная инфекция. Под микроскопом микробы выглядят как палочки с закругленными концами. У них нет ни жгутиков, ни ресничек, они не образуют капсул и спор. При окраске по Грамму остаются бесцветными (грамотрицательные бактерии). Имеют различную антигенную структуру и биохимические свойства.

Эти два принципа лежат в основе их классификации.

На данный момент выделяют четыре основных вида возбудителей шигеллеза:

• шигелла дизентерии;
• шигелла Бойда;
• шигелла Флекснера;
• шигелла Зонне.

В зависимости от различных комбинаций серологических и клеточных антигенов выделяют более 70 разновидностей этих микробов. Они имеют экзотоксины, а также термолабильный и термостабильный эндотоксины.

Кстати, шигеллез имеет и другое общепринятое название – дизентерия.

Шигеллы способны проникать в эпителий слизистой толстой кишки и размножаться в нем (инвазивность). Также могут образовывать вещества, которые активно воздействуют на живые клетки (колициногенность). Они устойчивы к различным факторам внешней среды. В почве, воде, пище, а также на поверхности мебели, ткани и посуды сохраняют жизнеспособность до двух недель.

А в сточных водах канализации шигеллы могут жить даже целый месяц. Но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей, фенола, а также при кипячении.

Впервые термин «дизентерия» стал употребляться по времена Гиппократа. Тогда он обозначал любой понос с кровью. Лишь в 1891 году А. В. Григорьев обнаружил шигеллу у своих пациентов с признаками воспаления толстого кишечника. В дальнейшем К. Шига окончательно доказал, что причина дизентерии – именно этот микроорганизм. Уже позже различными учеными были открыты остальные разновидности микробов, способных вызвать шигеллез.

Эпидемиология

Шигеллезы – это типично антропонозные инфекции. Заражение происходит исключительно от больного человека. Заболевание при этом может носить как острый, так и хронический характер, или вовсе никак не проявляться (скрытое течение), если речь идет о таком явлении, как носительство инфекционных агентов. В этой ситуации человек не болеет, но может заражать других.

Это опасная ситуация, так как выявить носителя очень сложно.

Передается дизентерия фекально-оральным способом. Пути передачи разные – через пищу, воду, а также через общие предметы обихода. Самым частым является водный путь передачи. Это связано с тем, что вода легко загрязняется, и шигеллы живут в ней достаточно долго. Для заражения детей наиболее характерен контактно-бытовой способ – через загрязненные игрушки, посуду, белье и предметы обихода.

Шигеллезом дети и болеют намного чаще, чем взрослые (60–70%). Наиболее восприимчив ребенок детсадовского возраста (2–7 лет). Что касается сезонности, то данное заболевание чаще возникает в летне-осенний период. Иммунитет после перенесенного инфицирования нестойкий. Выработка антител относится только к одному серотипу.

Патогенез

Дальше по ходу желудочно-кишечного тракта на шигелл воздействуют по очереди соляная кислота и желчь. Под их действием большинство микробов погибает. Дальше возбудитель попадает в конечный отдел толстого кишечника, где уже, наряду с разрушением, происходит и его размножение. Вследствие лизиса микроорганизмов высвобождаются токсины. Всасываясь через слизистую, они проникают в кровь и вызывают в организме острый токсикоз. Затрагивает он, прежде всего, центральную нервную систему, но также нарушается и работа других систем:

• эндокринной;
• сердечно-сосудистой;
• системы свертывания крови;
• мочевыделительной и др.

Вместе с токсическим поражением организма отмечаются еще и воспалительные процессы в слизистой толстого кишечника.

Шигеллы «прилипают» к энтероцитам и затем проникают в них, активно там размножаясь. Из-за этого возбудитель поражает все больше и больше ткани кишечника, и воспаление распространяется.

Но наряду с этим формируются и защитные реакции.

Повышается концентрация IgM, IgG и IgA. Активируются клетки – естественные киллеры, и повышается синтез y- и a-интерферонов. Если иммунная система работает хорошо, то в большинстве случаев шигеллез заканчивается быстрым выздоровлением.

Клиническая картина

В зависимости от вариаций симптоматики есть различные типы и формы шигеллезов. Все это отражено в их классификации. В ее основе только клиническая картина заболевания.

Лабораторные показатели в расчет не берутся, за исключением ситуации их косвенного указания на степень тяжести.

Классификация шигеллезов

По форме:

• типичные;
• атипичные (бессимптомная, стертая, бактерионосительство).

По длительности заболевания:

• острое;
• затяжное;
• хроническое.

По характеру заболевания:

• гладкое;
• негладкое.

По степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Симптомы типичной формы

Инфекционным заболеваниям предшествует инкубационный период. Для типичной формы шигеллеза он достаточно вариабелен (от 3–4 часов до семи суток). В среднем этот период длится 2–3 дня. Все зависит от того, какая была доза возбудителя, его агрессивности и путей передачи. Немаловажно и состояние макроогранизма, в который попадает шигелла. У человека с ослабленным иммунитетом продромальный период будет более коротким, а если он хороший, то более длинным.

Начинается дизентерия остро. Все присущие данной патологии симптомы проявляются в течение 1–2 дней. Преобладают интоксикационный и колитический синдромы (воспаление конечного отдела толстого кишечника). Синдром интоксикации характерен следующими симптомами:

• лихорадка;
• озноб;
• недомогание (головная боль, сонливость, слабость, вялость);
• тахикардия;
• нарушение мочеиспускания;
• тошнота;
• рвота и др.

Повышенная температура тела обычно сохраняется два-три дня, а затем нормализуется. Выраженность интоксикации прямо пропорциональна тяжести заболевания и служит основным критерием для ее определения. Второй синдром, которым сопровождается дизентерия – колитический, включает в себя следующие симптомы:

• постоянные или схваткообразные боли в животе (подвздошная область слева);
• учащение стула;
• изменение консистенции стула (ближе к водянистому или водянистый);
• наличие примесей в стуле (слизь, зелень, кровь);
• тенезмы и др.

Перед позывами на дефекацию боли в животе усиливаются. Опорожнение прямой кишки не купирует болевой синдром. Учащенный жидкий стул вначале всегда носит каловый характер, а затем слизисто-кровянистый. Тенезмы возникают вследствие спазмов гладкой мускулатуры дистальных отделов толстого кишечника. Это часто приводит к геморроидальным проявлениям.

Примечательно, что интоксикационный и колитический синдромы также находятся в прямой зависимости.

При физикальном обследовании обнаруживаются следующие признаки:

• бледность и сухость кожи;
• утолщение языка;
• втянутость живота;
• боль во время пальпации живота;
• урчание кишечных петель во время пальпации живота;
• уплотнение и плохая подвижность сигмовидной кишки,
• слабость анального сфинктера;
• признаки сфинктерита (покраснение кожи вокруг ануса с зудом и жжением).

Острый период шигеллеза может продолжаться от пяти дней до двух недель. Затем наступает период реконвалесценции (выздоровления). Симптомы регрессируют. Улучшается самочувствие, поднимается настроение. Когда организм полностью избавляется от возбудителя, наступает выздоровление.

Симптомы атипичной формы

Атипичная дизентерия может быть скрытой или бессимптомной. В этих случаях клинические проявления минимальны:

• снижение аппетита;
• легкое недомогание;
• периодические приступы тошноты и др.

Характерной для острого процесса клиники не отмечается. Такие симптомы чаще всего человек относит к повышенной утомляемости и к врачам не обращается. Инфекция просто не успевает захватить большую область слизистой кишечника в силу того, что иммунная система своевременно ее уничтожает. Через неделю-две все бесследно проходит.

Носительство шигелл бывает крайне редко. Выявляется случайно во время плановых обследований при диспансеризации. Возбудитель высевается однократно. В последующих пробах он не определяется. Обследуемый при этом чувствует себя хорошо. Отсутствуют даже минимальные проявления. Бактериологические и инструментальные исследования при этом также остаются нормальными.

Осложнения

Дизентерия часто сопровождается осложнениями. Условно их можно разделить на две группы:

• специфические;
• неспецифические.

Специфические осложнения обусловлены непосредственно самой инфекцией. К ним относятся:

• инфекционно-токсический шок;
• перитонит;
• инвагинация;
• дисбактериоз;
• пропадание кишечника;
• трещина заднего прохода и др.

• пневмония;
• отит;
• цистит;
• пиодермия и др.

Шигеллез у детей протекает с осложнениями намного чаще, чем у взрослых.

Диагностика шигеллеза

На догоспитальном этапе поставить предварительный диагноз «дизентерия» для опытного врача не составляет особого труда. Клиническая картина достаточно характерная. Наличие свежей крови в стуле всегда обращает на себя внимание как самого пациента (или родителей ребенка), так и врача. Такое возможно только при этом заболевании. Возбудителя будут выявлять уже в стационаре. Помимо патогномоничной симптоматики заподозрить данное заболевание помогают характерный эпиданамнез и зависимость выраженности симптомов колита от степени интоксикации.

Лабораторная диагностика дизентерии включает в себя, прежде всего бактериологический метод. Хотя инфекция толстого кишечника определяется и в обычной копрограмме. Там будет выраженный лейкоцитоз, большое количество эритроцитов, слизь и отсутствие детрита. Что же касается посевов кала, то лучше их делать не позднее, чем через два часа после забора, а лучше непосредственно у постели больного. Рост микробов на питательных средах не только даст материал для серологических проб, но и позволит определить чувствительность бактерий к антибиотикам.

Определить вид возбудителя помогают экспресс-методы:

• иммуноферментная реакция;
• реакция коагглютинации;
• реакция угольной агломерации;
• реакция латекс-агглютинции;
• реакция соединения комплемента и др.

Для более точной диагностики используют серологические методы (реакция агглютинации и реакция непрямой гемагглютинации).

Лечение шигеллеза

Лечить данное заболевание можно как в стационаре, так и на дому. Все зависит от тяжести заболевания.

Дети до года подлежат 100% госпитализации.

Как любую патологию, дизентерию начинают лечить с назначения режима и диеты. В остром периоде режим всегда постельный, затем палатный. Диета в целом не отличается от обычного питания, за исключением ее направленности на легкое усвоение (низкое содержание жиров, отварная и приготовленная на пару пища). Такой подход обусловлен тем, что большая часть слизистой кишечника сохраняет способность к всасыванию питательных веществ во время болезни.

Лечение заключается в назначении антибиотиков, которые убирают прежде всего причину заболевания. Делают это с учетом чувствительности. Чаще всего назначают один препарат. При наличии осложнений или тяжелом течении вводят два. Группами выбора антибактериальных средств являются:

• аминогликозиды (второе и третье поколение);
• цефалоспорины (второе и третье поколение);
• нитрофураны;
• фторхинолоны.

Курс лечения зависит от конкретного препарата, но в среднем колеблется от пяти до десяти дней. В случаях атипичного шигеллеза и носительства бактерий антибиотики не назначают.

Из патогенетической терапии применяются следующие препараты:

• спазмолитики;
• антипиретики;
• дезагреганты;
• солевые и коллоидные внутривенные растворы;
• нейролептики;
• ганглоблокаторы и др.

Чем выше степень токсикоза при шигеллезе, тем длиннее список препаратов патогенетической терапии.

Профилактика шигеллеза

Мероприятия, позволяющие предотвратить развитие дизентерии, следующие:

• санитарно-гигиенические;
• санитарно-просветительские;
• работа в очаге инфекции.

Профилактика шигеллеза особенно важна на пищевых предприятиях, в детских садах, школах и больницах. Прежде всего, это санитарный контроль во всем здании, регулярная уборка мусора, борьба с насекомыми.

Учитывая большую вероятность водного пути передачи, важно следить за тем, чтобы не было загрязнения источников водоснабжения.

При выявлении больного шигеллезом необходимо в очаге провести текущую дезинфекцию. Если имеет место госпитализация, то делается заключительная дезинфекция. То же самое проводится в случае выздоровления на дому. За всеми людьми, которые контактировали с больным, устанавливается медицинское наблюдение. У них обязательно берут бактериологические анализы. Если имеются показания к этому, то проводят профилактическое лечение. Все это помогает пресечь распространение инфекции.

УДК 616.935-074(047)

А.М. Садыкова

Казахский Национальный Медицинский Университет

им.С.Д. Асфендиярова, Алматы

Кафедра инфекционных и тропических болезней

Надежная диагностика дизентерии является одной из актуальных задач надзора за ОКИ. Точный диагноз бактериальной дизентерии имеет важное значение для правильного и своевременного лечения больного и для осуществления необходимых противоэпидемических мероприятий. Приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции.

Ключевые слова: диагностика, дизентерия, метод антигенсвязывающих лимфоцитов.

Распознавание шигеллезной инфекции в клинической практике встречает значительные трудности, обусловленные объективными факторами, к которым относятся клинический патоморфоз дизентерии, увеличение числа атипичных форм заболевания, существование значительного числа заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, имеющих сходные с дизентерией клинические проявления. Под диагнозом «клинической дизентерии» в половине случаев скрываются нераспознанные заболевания иной этиологии .

Наибольшие трудности встают перед врачом при первичном осмотре больного до получения результатов параклинических методов диагностики. Распознавание дизентерии затрудняется также при наличии сопутствующих заболеваний желудочно — кишечного тракта.

Со времени начала применения этиологической лабораторной диагностики дизентерии было предложено и испытано довольно много методов. Существует много классификаций методов этиологической диагностики инфекций. Методологически наиболее обоснована классификация, предложенная Б.В. Каральником . Применительно к диагностике дизентерии принципы методологически обоснованной классификации использованы Б.В. Каральником, Н.М. Нуркиной, Б.К. Еркинбековой..

Из лабораторных методов диагностики дизентерии известны бактериологические (выделение и идентификация возбудителя) и иммунологические. Последние включают в себя иммунологические методы in vivo (аллергологическая проба Цуверкалова) и in vitro. Иммунологические методы in vitro имеют перед пробой Цуверкалова одно несомненное преимущество – они не связаны с введением в организм посторонних антигенов .

Большинство исследователей до настоящего времени считает, что бактериологическое исследование включающее в себя выделение в чистой культуре возбудителя заболевания с его последующей идентификацией по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам, является наиболее надежным методом диагностики шигеллезной инфекции . Частота выделения шигелл из испражнений больных с клиническим диагнозом «острая дизентерия», по данным разных авторов, колеблется в пределах: от 30,8% до 84,7% и даже 91,1% . Столь значительный диапазон у разных авторов зависит не только от объективных факторов, влияющих на эффективность бактериологического исследования, но и от основательности постановки (или исключения) диагноза «дизентерия клиническая». На эффективность бактериологического исследования влияют такие объективные факторы, как особенности течения заболевания, способ забора и доставки материала в лабораторию, качество питательных сред, квалификация персонала, сроки обращения больного к медработникам, применение антимикробных препаратов до взятия материала на исследование. Количественное микробиологическое исследование испражнений при острой дизентерии показывает, что при любых клинических формах инфекции наиболее массивное выделение возбудителей происходит в первые дни заболевания, а начиная с 6-го и, особенно с 10-го дня болезни концентрация шигелл в кале значительно снижается. Т.А. Авдеевой установлено, что малое содержание шигелл и резкое преобладание непатогенных микроорганизмов в кале практически исключают возможность бактериологического обнаружения дизентерийных бактерий.

Известно, что бактериологическое подтверждение шигеллезной инфекции наиболее часто удается при обследовании больных именно в первые дни заболевания – копрокультура возбудителя в подавляющем большинстве случаев впервые выделяется при первом исследованиии. Положительные результаты бактериологического исследования отмечаются только в первые 3 дня заболевания у 45 – 49% больных, в первые 7 дней – у 75% . Тиллет и Томас также считают срок обследования больных важным фактором, определяющим эффективность бактериологического метода диагностики дизентерии. По данным Т.А. Авдеевой, в первые дни заболевания наиболее интенсивное выделение возбудителя наблюдается при дизентерии Зонне, менее интенсивное – при дизентерии Флекснер и наименьшее – при дизентерии Флекснер VI; в поздние сроки болезни наиболее длительно сохраняется высокая концентрация при дизентерии Флекснера, менее длительно – шигелл Зонне и наименее длительно – шигелл Флекснер VI.

Таким образом, хотя бактериологическое исследование испражнений является наиболее надежным методом диагностики шигеллёзной инфекции, существенными недостатками являются перечисленные выше ограничения его эффективности. Важно также указать на ограничения ранней диагностики бактериологическим методом, при котором длительность анализа составляет 3-4 дня. В связи с этими обстоятельствами большое практическое значение приобретает использование других методов лабораторной диагностики. Другой микробиологический метод диагностики дизентерии также основан на выявлении живых шигелл. Это реакция нарастания титра фага (РНФ), основанная на способности специфических фагов размножаться исключительно в присутствии гомологичных живых микроорганизмов. Нарастание титра индикаторного фага указывает на наличие в среде соответствующих микробов. Испытание диагностической ценности РНФ при шигеллезной инфекции проводили Б.И. Хаимзон, Т.С. Вилькомирская . РНФ обладает достаточно высокой чувствительностью. Сопоставление минимальных концентрации шигелл в испражнениях, улавливаемых бактериологическим методом (12,5 тыс. бактерий в 1 мл) и РНФ (3,0 — 6,2 тыс), свидетельствует о превосходстве РНФ.

Поскольку частота положительных результатов РНФ находится в прямой зависимости от степени обсеменности испражнений, применение метода также дает наибольший эффект в первые дни заболевания и при более тяжелых формах инфекционного процесса. Однако более высокая чувствительность метода обуславливает его особые преимущества перед бактериологическим исследованием в поздние сроки болезни, а также при обследовании больных с легкой, малосимптомной и субклинической формами инфекции, при низкой концентрации возбудителя в испражнениях. РНФ также применяют при обследовании больных, принимавших антибактериальные средства, поскольку последние резко уменьшают частоту положительных результатов бактериологического метода исследования, но в значительно меньшей степени влияют на эффективность РНФ. Чувствительность РНФ не является абсолютной из-за существования фагорезистентных штаммов шигелл: доля фагорезистентных штаммов может колебаться в очень широких пределах – от 1% до 34,5 % .

Большим достоинством РНФ является ее высокая специфичность. При обследований здоровых людей, а также больных инфекционными заболеваниями другой этилогии положительные результаты реакции наблюдали только в 1,5% случаев. РНФ является ценным дополнительным методом диагностики шигеллезной инфекции. Но сегодня этот метод применяют редко из-за его технической сложности. Другие методы являются иммунологическими. С их помощью регистрируют специфический в отношении возбудителя иммунный ответ либо определяют иммунологическими методами антигены возбудителя.

В связи выраженностью процессов специфической инфекционной аллергии при шигеллезной инфекции вначале использовали аллергологические методы диагностики, к которой относится внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (ВПД). Препарат «дизентерин», представляющий собой лишенный токсических веществ специфический аллерген шигелл, был получен Д.А. Цуверкаловым и впервые применен в клинических условиях при постановке внутрикожной пробы Л.К. Коровицким в 1954 г. По данным Е.В. Голюсовой и М.З. Трохименко , при наличии предшествующих острой дизентерии или сопутствующих ей аллергических болезней с кожными проявлениями (экзема, крапивница и др). положительные результаты ВПД наблюдаются существенно чаще (параллергия). Анализ результатов ВПД в различные периоды острой дизентерии показывает, что специфическая аллергия возникает уже в первые дни заболевания, достигает максимальной выраженности к 7 – 15-му дню и в дальнейшем постепенно угасает. Положительные результаты реакции получили при обследовании здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет в 15 – 20% случаев и в возрасте от 3 до 7 лет – в 12,5% случаев . Еще более часто неспецифические положительные результаты ВПД наблюдали у больных с желудочно–кишечными заболеваниями — в 20 – 36% случаев . Введение аллергена сопровождалось развитием местной реакции у 35,5 – 43,0% больных сальмонеллезом, у 74 – 87% больных с коли-0124-энтероколитом . Серьезным доводом против широкого применения ВПД в клинической практике явилось ее аллергизирующее действие на организм. Учитывая выше изложенное, можно сказать, что этот метод мало специфичен. Проба Цуверкалова не обладает и видоспецифичностью. Положительные результаты реакции были одинаково часты при различных этиологических формах дизентерии .

Помимо ВПД применяли и другие диагностические реакции, с той или иной степенью обоснованности, рассматривавшиеся как аллергические, например, реакцию аллергенлейкоцитолиза (АЛЦ), суть которой заключалось в специфическом повреждении или полном разрушении активно или пассивно сенсибилизированных нейтрофилов при контакте с соответствующим АГ . Но эту реакцию нельзя отнести к методам ранней диагностики, так как максимальная частота положительных результатов отмечалась на 6-9 день заболевания и составляла 69%. Была предложена также реакция аллергенлейкергии (АЛЕ). Она основана на способности лейкоцитов сенсибилизированного организма к агломерации при воздействии гомологичного аллергена (дизентерин). В виду недоказанности точных механизмов подобных тестов, недостаточного соответствия их результатов этиологии заболевания, эти методы после недолгого периода их применения в СССР в дальнейшем не получили распространения.

Обнаружение антигенов шигелл в организме в диагностическом отношении равнозначно выделению возбудителя. Основными преимуществами методов выявления антигенов перед бактериологическим исследованием, оправдывающими их клиническое применение, является возможность выявления не только жизнеспособных микроорганизмов, но также погибших и даже разрушенных, что приобретает особое значение при обследовании больных во время или вскоре после проведения курса антибактериальной терапии.

Одним из лучших методов экспресс – диагностики дизентерии являлось иммунофлюоресцентное исследование кала (метод Кунса). Сущность метода заключается в выявлении шигелл путем обработки исследуемого материала сывороткой, содержащей специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается специфическим свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе. На практике применяют два основных варианта метода Кунса: прямой, при котором используют сыворотку, содержащую меченые антитела против антигенов шигелл, и непрямой (двухэтапный) с использованием на первом этапе не меченной флуорохромом сыворотки (или глобулиновой фракции антишигеллезной сыворотки). На втором этапе применяют меченную флуорохромом сыворотку против глобулинов примененной на первом этапе антишигеллезной сыворотки. Сравнительное исследование диагностической ценности двух вариантов иммунофлюоресцентного метода не выявило больших различий в их специфичности и чувствительности . В клинической практике применение этого метода наиболее эффективно при обследовании больных в ранние сроки заболевания, а также при более тяжелых формах инфекции. Существенным недостатком метода иммунофлюоресценции является его недостаточная специфичность. Важнейшей причиной недостаточной специфичности реакции иммунофлюоресценции является антигенное родство энтеробактерии разных родов . Поэтому этот метод рассматривают как ориентировочный при распознавании шигеллезной инфекции.

Для обнаружения шигеллезных антигенов без микроскопии используют различные реакции. Эти методы позволяют обнаружить антигены возбудителя в испражнениях у 76,5 – 96,0% больных бактериологически подтвержденной дизентерией, что свидетельствует о достаточно высокой их чувствительности . Наиболее целесообразно использовать указанные методы именно в поздние сроки болезни. Специфичность этих методов диагностики большинство авторов оценивают достаточно высоко . Однако Ф.М. Иванов, применявший для выявления шигеллезных антигенов в испражнениях РСК, получил положительные результаты при обследовании здоровых людей и больных кишечными инфекциями другой этиологии в 13,6 % случаев . По мнению автора, использование метода более целесообразно для выявления специфических антигенов в моче, поскольку частота неспецифических положительных реакций в последнем случае является значительно меньшей. Использование различных методов исследования позволяет обнаружить антигены шигелл в моче у подавляющего большинства больных бактериологически подтвержденной дизентерией. Динамика выведения антигенов с мочой имеет некоторые особенности — выявление антигенных веществ в ряде случаев возможно уже с первых дней заболевания, но с наибольшей частотой и постоянством оно удается на 10 – 15-й день и даже в более поздние сроки. По данным Б.А. Годованного и соавт, доля положительных результатов выявления шигеллезных антигенов в моче (РСК) после 10-го дня заболевания составляет 77% (соответствующий показатель для бактериологического исследования кала — 47%). В связи с этим обстоятельством исследование мочи на присутствие антигенов возбудителя имеет при дизентерии значение ценного дополнительного метода, прежде всего в целях поздней и ретроспективной диагностики .

По данным Н.М. Нуркиной, если антительный иммунореагент получен из поликлональных сывороток, возможны положительные результаты индикации при наличии в пробе родственных антигенов. Например, с эритроцитарным диагностикумом из высокоактивной сыворотки против S.flexneri VI выявляется и антиген S.flexneri I-V, так как шигеллы обоих подвидов имеют общий видовой антиген. Антигены шигелл удается определять в период болезни как в сыворотке крови, так и в выделениях .

Ли Вон Хо с соавт. показано, что частота обнаружения антигенов шигелл и их концентрация в крови и моче более высоки в перевые дни заболевания и что концентрация обнаруживаемых антигенов выше при среднетяжелом течении заболевания, чем при легком .

С.М. Омирбаевой предложен способ индикации антигена шигелл, основанный на использовании формалинизированных эритроцитов в качестве сорбента для антигенов из исследуемого экстракта фекалий с последующей агглютинацией их иммунными сыворотками. Оценка специфичности этого метода, по нашему мнению, нуждается в дополнительных исследованиях, так как в экстрактах фекалий содержатся в значительных количествах антигены других бактерий не являющихся возбудителем данного кишечного заболевания .

Ряд исследователей предлагают иммуно-ферментный анализ в качестве метода экспресс-диагностики острой дизентерии, который по мнению многих авторов считается высокочувствительным и высокоспецифичным. При этом наиболее высокий уровень антигена обнаруживается в 1-4 дни заболевания. Несмотря на очевидные достоинства ИФА, к которым относится высокая чувствительность, возможность строгого инструментального количественного учета, простота постановки реакции, широкое применение этого метода ограничивается из-за необходимости специального оборудования.

Для усиления чувствительности и специфичности различных серологических методов выявления антигенов рекомендуется использовать моноклональные антитела , фрагменты иммуноглобулинов , синтетические антитела , окрашивание ЛПС серебром и другие технологические усовершенствования.

Выявить антиген инфекционного агента часто не удается даже при использовании высокочувствительных реакций для обнаружения АГ возбудителя в биологических субстратах организма, так как значительная часть антигенных субстанций, по-видимому, находится в биопробе в виде иммунных комплексов в организме. При обследовании больных с бактериологически подтвержденной острой дизентерией положительные резуль­таты определения антигена по РСК отмечали, по некоторым данным, лишь в 18% случаев.

Т.В. Ремнева и соавт. предлагают для дезинтеграции комплексов антител с частицами возбудителя применять воздействие ультразвука, а затем в РСК на холоду определять антиген возбудителя. Метод применялся для диагностики дизентерии, в качестве материала исследования использовали пробы мочи больных с острыми кишечными инфекциями.

Применение реакции преципитации для обнаружения антигена при острой дизентерии не оправдано в связи с ее низкой чувствительностью и специфич­ностью . Мы полагаем, что специфичность любых методов индикации антигенов шигелл можно существенно увеличить при использовании моноклональных антител к шигеллам.

Реакция коагглютинации тоже является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, как и антигенов возбудителей ряда других инфекций . При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с первых дней заболевания на протяжении всего острого периода, а также в течение 1 — 2 недель после прекращения бактериовыделения. Преимущества реакции коаглютинации – простота изготовления диагностикумов, постановки реакции, экономичность, быстрота, чувствительность, высокая специфичность.

При проведении диагностики по определению антигенов шигелл с самого начала заболевания наиболее эффективно, по данным многих авторов, исследовать фекалии больных. С развитием заболевания возможность обнаружения антигенов шигелл в моче и слюне снижается, хотя в фекалиях они обнаруживаются практически с той же частотой, что и в начале заболевания. Необходимо учитывать, что в первые 3 – 4 дня заболевания фекалии на антиген несколько эффективнее исследовать в РПГА. В середине заболевания одинаково эффективны РПГА и РНАт, а начиная с 7-го дня более эффективной в поисках антигена шигелл является РНАт. Эти особенности обусловлены постепенной деструкцией клеток шигелл и их антигенов в кишечнике больного в течение заболевания. Антигены шигелл, выделяемые с мочой, обладают относительно меньшими размерами, чем антигены в фекалиях. Поэтому мочу целесообразно исследовать в РНАт. В моче женщин, в отличие от мочи мужчин, из-за вероятного фекального загрязнения антигены шигелл одинаково часто выявляются при помощи РПГА и РНАт .

Хотя антиген существенно чаще (94,5 – 100%) выявляется в тех пробах фекалий, из которых удается выделить шигеллы, чем в тех пробах, из которых шигеллы не выделены (61,8 – 75,8%), при параллельном бактериологическом и серологическом (на антиген) исследовании проб фекалий от больных дизентерией в целом шигеллы выделены только из 28,2 – 40,0% проб, а антиген обнаружен в 65,9 – 91,5% проб. Важно подчеркнуть, что видовая специфичность обнаруженного антигена всегда соответствует специфичности сывороточных антител, титр которых максимально нарастает в динамике. При ориентации на условный диагностический титр антител иногда могут наблюдаться расхождения в специфичности таких антител и обнаруженного антигена. Такое расхождение обусловлено недостаточной диагностической надежностью однократного определения активности сывороточных антител. В этом случае этиологический диагноз должен быть поставлен по специфичности обнаруженного антигена .

Метод ПЦР по задаче прямого выявления признаков возбудителя близок к методам индикации антигенов. Он позволяет определять ДНК возбудителя и основан на принципе естественной репликации ДНК, включающем расплетение двойной спирали ДНК, расхождение нитей ДНК и комплементарное дополнение обеих. Репликация ДНК может начаться не в любой точке, а только в определенных стартовых блоках – коротких двунитевых участках . Суть метода заключается в том, что, маркировав такими блоками специфический только для данного вида (но не для других видов) участок ДНК, можно многократно воспроизвести (амплифицировать) именно этот участок. Тест-системы, основанные на принципе амплификации ДНК, в большинстве случаев позволяют обнаруживать патогенные для человека бактерии и вирусы даже в тех случаях, когда другими способами их выявление не удается . Специфичность ПЦР тест-систем (при правильном выборе таксонспецифических праймеров, исключении ложноположительных результатов и отсутствии в биопробах ингибиторов амплификации) в принципе позволяет избежать проблем, связанных с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая очень высокую специфичность. Определение можно проводить непосредственно в клиническом материале, содержащем живой патоген. Но, несмотря на то, что чувствительность ПЦР может достигать математически возможного предела (детекция 1 копии ДНК-матрицы), метод в практике диагностики шигеллезов не применяют из-за относительной дороговизны.

В широкой клинической практике наибольшее распространение среди серологических методов исследования получили методы, основанные на определении уровня и динамики сывороточных антител к предполагаемому возбудителю заболевания .

Некоторые авторы определяли антитела к шигеллам в копрофильтратах . Копроантитела появляются в значительно более ранние сроки, чем сывороточные антитела. Активность антител достигает максимума на 9 – 12 день, а к 20 – 25 дню они обычно не выявляются. R. Laplane et al., предполагают, что это связано с разрушением антител в кишечнике под действием протеолитических ферментов. У здоровых копроантитела не удается выявить .

W. Barksdale et al, Т.Н. Николаева с соавт. сообщают о повышении эффективности расшифровки диагноза и выявления реконвалесцентов путем одновременного определения сывороточных и копроантител .

Выявление агглютининов в диагностических титрах удается при бактериологически подтвержденной дизентерии лишь у 23,3­% больных . Ограниченная чувствительность РА проявляется и в недостаточно высоких титрах выявляемых с ее помощью агглютининов . Имеются данные, свидетельствующие о неодинаковой чувствительности РА при различных этиологических формах ши­геллезной инфекции. По данным А.А. Ключарева, антитела в титре 1: 200 и выше выявля­ются с помощью РА лишь у 8,3 % больных дизентерией Флекснера и еще более редко — при дизентерии Зонне. Положительные результаты реакции не только чаще, но и в более высоких титрах наблюдаются при дизентерии Флекснера I-V и Флекснер VI, чем при дизентерии Зонне . Положительные результаты РА появляются с конца первой недели заболевания и наиболее часто регистрируются на вто­рой-третьей неделе. На первые 10 дней заболевания приходится 39,6% всех положительных результатов реакции. Согласно данным А.Ф. Подлевского и др., агглю­тинины в диагностических титрах выявляются на первой неделе заболевания у 19% больных, на второй неделе — у 25% и на третьей — у 33 % больных .

Частота положительных результатов РА и высота титров вы­являемых с ее помощью антител находятся в прямой зависимости от тяжести течения шигеллезной инфекции. По данным В.П. Зубаревой, применение антибактериальной терапии не уменьшает частоты положительных результатов РА, однако при назначении антибио­тиков в первые 3 дня заболевания агглютинины выявляются в более низких титрах .

РА имеет ограниченную специфичность. При обследовании здоровых людей положительные результаты РА получены в 12,7% случаев , в 11,3% случаев наблюда­ются групповые реакции. В связи с антигенным родством бактерий Флекснера I-V и Флекснер VI перекрест­ные реакции особенно часто наблюдаются при соответствующие этиологических формах шигеллезной инфекции .

РА с появлением более совершенных методов серодиагностики шигел­лезной инфекции постепенно утратило свое значение. Диагностическая ценность реакции агглютинации («дизентерийная реакция Видаля») (РА) при дизентерии оценивается различными исследователями неодно­значно, однако результаты работ большинства авторов свиде­тельствуют об ограниченной чувствительности и специфичности этого метода.

Наиболее часто с целью определения антител используют реакцию непрямой (пассивной) гемаглютинации (РПГА) . Подробные исследования диагностической ценности реакции пассивной гемаглютинации (РПГА) при шигеллезной инфекции выполнены А.В. Луллу, Л. М. Шмутер, Т. В. Вло­хом и рядом других исследователей. Их результаты позволяют заключить, что РПГА является одним из наиболее эффективных способов серологической диагностики дизентерии, хотя и не лишенным некоторых общих недостатков, присущих ме­тодам этой группы.

Сравнительное исследование чувствительности при дизентерии РПГА и реакции агглютинации показывает большое превосход­ство первого метода . По данным А. В. Луллу, средние титры РПГА при этом заболевании превышают средние титры РА в 15 раз (в разгаре заболевания­ в 19-21 раз), антитела в высоких (1:320 — РПГА) выявляются при ис­пользовании в 4,5 раза чаще чем в титре (1:160 при постановке реакции агглютинации). При бактериологически подтвержденной острой дизентерии положительная реакция РПГА в диагностических титрах отмечается при обследовании 53-80% больных .

Гемагглютинины выявляются с конца первой недели заболе­вания, частота выявления и титр антител нарастают, достигая максимума к концу второй и на третьей неделе, после чего постепенно проис­ходит снижение их титра.

Имеется отчетливая зависимость частоты положительных результатов РПГА и титров гемагглютининов от тяжести и характера течения шигеллезной инфекции. Соответст­вующие исследования показали, что при стертой и субклиниче­ской формах инфекции положительные результаты РПГА получали реже, чем при острой клинически выраженной дизентерии (соответственно 52,9 и 65,0%), при этом в титрах 1:200 – 1:400 реагировало лишь 4,2% сывороток (при клинически выраженной форме — 31,2%) а при затяжной и хронической формах положительные результаты РПГА отмечены у 40,8% больных, в том числе в титре 1:200 — лишь у 2,0% . Имеются также сообщения о различной чувствительности РПГА при отдельных этиологических формах шигеллезной ин­фекции. По данным Л.М. Шмутер, наиболее высокие титры гемагглютининов наблюдаются при дизентерии Зонне и до­стоверно более низкие — при дизентерии Флекснер I-V и Флекснер VI. Антибактериальное лечение, начатое в ранние сроки заболевания, за счет уменьшения длительности и интенсивности антигенного раздражения может обусловливать появление в сыворотке крови гемаглютининов в более низких титрах .

Подобно реакции агглютинации, РПГА не всегда дает возможность точно распознать этиологическую форму шигеллезной инфекции, что связано с возможностью групповых реакций. Перекрестные реакции наблюдаются в основном при дизентерии вида Флекснер – между дизентерией Флекснер I-V и Флекснер VI . Гуморальный иммунный ответ у многих больных выражен слабо. Не исключается также вероятность перекрестной агглютинации за счет общих антигенов. Однако к достоинствам этого метода относятся простота постановки реакции, возможность быстрого получения результатов и сравнительно высокая диагностическая эффективность. Существенным недостатком данного метода является то, что диагноз можно установить не ранее 5-го дня заболевания, максимальные диагностические титры антител можно определить к 3-й неделе болезни, поэтому метод можно отнести к «ретроспективным» .

С целью диагностики дизентерии предложено определять также уровень специфических циркулирующих иммунных комплексов, представленных О-антигеном S.sonnei, соединенного со специфическим антителом, при помощи непрямого «сэндвич-варианта» иммуноферментного анализа ввиду его высокой чувствительности и специфичности Однако метод рекомендуется использовать только с 5-ых суток заболевания .

У больных дизентерией с самого начала заболевания обнаруживаются специфическое усиление бактериофиксирующей активности крови за счет антигенсвязывающей активности эритроцитов. В первые 5 суток ОКИ определение антигенсвязывающей активности эритроцитов позволяет установить этиологию заболевания в 85-90% случаев. Механизм этого феномена изучен недостаточно. Можно полагать, что его основой является связывание эритроцитами за счет их С3в-рецепторов (у приматов, включая человека) или Fcγ-рецепторов (у других млекопитающих) иммунного комплекса антиген-антитело .

Среди сравнительно новых методов регистрации специфического иммунного ответа на клеточном уровне привлекает внимание определение антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), реагирующих с определенным, таксономически значимым антигеном. Выявление АСЛ осуществляют различными методами — парной аглютинации лимфоцитов антигеном , иммунофлюоресценции , РИА , адсорбции лимфоцитов на антигенсодержащих колонках , адгезии мононуклеарных клеток на стеклянных капилярах , реакции непрямого розеткообразования (РНРО) . Следует отметить, что такие высоко чувствительные методы регистрации АСЛ, как ИФА и РИА, адсорбция лимфоцитов на антигенсодержащих колонках технически относительно сложны и не всегда доступны для широкого применения. Работами ряда авторов показана высокая чувствительность и специфичность РНРО для выявления АСЛ при различных заболеваниях. Рядом исследователей выявлена тесная взаимосвязь между содержанием АСЛ в крови больных с различной патологией и формой, тяжестью и периодом заболевания, переходом его в затяжную или хроническую формы .

Некоторые авторы считают, что по определению уровня АСЛ в динамике заболевания можно судить об эффективности проводимой терапии. Большинство авторов считает, что, если она успешна, количество АСЛ падает, а если эффективность лечения недостаточна, регистрируется повышение или стабилизация этого показателя . Сообщают, что при помощи определения АСЛ можно количественно оценить сенсибилизацию к тканевым, бактериальным антигенам, а также к антибиотикам, что имеет важное диагностическое значение. Метод АСЛ ограниченно использовали для диагностики дизентерии .

Возможность раннего выявления АСЛ, уже в первые дни после заражения, очень важна для ранней постановки диагноза и проведения своевременного лечения, что необходимо для клинициста.

Таким образом, приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции. Полученные при многих инфекционных заболеваниях данные о высокой эффективности метода АСЛ, раннем появлении его положительного результата определяют перспективу изучения и применения этого метода при шигеллезах.

Список литературы

1 Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Дифференциальная диагностика и лечение острых кишечных инфекций// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – 10, № 5. – С. 13 – 16. – Рус. – ISSN 1382-4376. – RU.

2 Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. // Учебник. – С-П.: Питер, 2001. – С. 138-141.

3 Каральник Б.В., Амиреев С.А., Сыздыков М.С. Принципы и возможности методов лабораторной диагностики и интерпретация их результатов в работе эпидемиолога // Метод. рекоменд. – Алматы. – 1997. — 21 с.

4 Каральник Б.В. Серологическая диагностика бактериальных кишечных инфекций. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1973. – 3-20 с.

5 5. Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологической диагностики дизентерии при помощи сенсибилизированных эритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

6 Каральник Б.В., Нуркина Н.М. Комплексная серологическая диагностика дизентерии. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1983. – 24 с.

7 Еркинбекова Б.К. Метод индикации антигенов шигелл в санитарно-эпидемиологических исследованиях при дизентерии: Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Алматы, 1995. — 18 с.

8 Никитин В.М., Георгица Ф.И., Плугару С.В. и др. Ускоренные методы диагностики инфекционных болезней. // Кишинев. — 1987. – 106 с.

9 Неверов В.А. Стратегия и тактика диагностики и лечения острых кишечных инфекций. // СПб.- 1996. – 12 с.

10 Воробьев А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. // М.- 2004.- С. 7-8.

11 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции // Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

12 Ciudin L., Pencu E., Mihai, I. et al. Serological identification of Shigella flex neri strains by the coagglutination reaction // Roum. Arch. Micro biol.Immunol. –1995/ — Vol/ 54(4). — P. 295 — 311.

13 Lindberg A.A., Cam P.D., Chan N. et al. Shigellosis in Vietnam: seroepide miologic studies with use of lipopolysaccharide antigens in enzyme immu noassays // Rev. Infect. Dis.– 1991. – Vol. 13, Suppl 4. — P.231 — 237.

14 Sloper S. Shigella. // In: Enterobacteriaceae-infection. Leipzig.- 1968.- Р. 375– 441.

15 Jacobs J., Rudensky B., Dresner J. et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea // Eur. J. Clin.Microbiol. Infect.Dis. – 1996. – Vol. 15(7). – P. 561-566.

16 Ключарев А.А., Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенности течения дизентерии за последние годы. // Здравоохранение Белоруссии. – 1973. — №11.- С. 54-56.

17 Гусарская И.Л. Особенности клинического течения дизентерии Зонне насовременном этапе и некоторые вопросы ее профилактики. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. — 1970. -С. 23-27.

18 Шитов И.А., Тринитацкая М.И. Длительность бактериовыделения убольных острой дизентерией. // В кн.: Кишечные инфекции.- ч. 2.- Л. 1972.- С. 161-163.

19 Авдеева Т.А. Количественное микробиологическое исследование придизентерии (итоги разработки и применения метода для изучения клинико-микробиологических и эпидемиологических закономерностей дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. Л., 1964, 28 с.

20 Tillet H., Thomas M. Culture of the faeces in the diagnosis of Sonne dysentery: a statistical method for estimating the true isolation rate. // Internat. J.Epidemiol.- 1974.- vol.3.- Р. 177-181.

21 Хаимзон Б.И. Реакция нарастания титра фага в диагностике острой дизентерии у взрослых. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Воронеж, 1965, 16 с.

22 Вилькомирская Т.С. Материалы по изучению чувствительности испецифичности реакции нарастания титра фага (РНФ) при диагностикедизентерии. // В кн.: Вопросы иммунологии инфекционных и аллергических заболеваний. Уфа.- 1970.- С. 48-49.

23 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Оренбург, 1963, 10 с.

24 Вилькомирская Т.С. О клинико-эпидемиологическом значении реакциинарастания титра фага (РНФ) при диагностике дизентерии в условиях г. Уфы. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Уфа, 1971, 24 с.

25 Мазурин Н.Д., Розина-Ицкина Ц.С. Реакция нарастания титра фага придиагностике дизентерии. // ЖМЭИ.- 1963. — №1.- С. 113-116.

26 Голюсова Е.В., Трохименко М.З. О значении пробы Цуверкалова придиагностике острой дизентерии у детей. // Кишечные инфекции (Киев).- 1972.- вып. 5. — С. 97-99.

27 Фрадкин В.А., Лодинова Л.М. Применение аллергенов для диагностикихронических кишечных инфекций. // В кн.: Бактерионосительство ихронические формы инфекционных болезней. — ч. 2.- М.-1975.- С. 213-215.

28 Лукашевич К.К. Аллергический метод диагностики дизентерии. // В кн.: Некоторые вопросы клиники и аллергии в инфекционной патологии.Куйбышев.- 1970.- С. 41-43.

29 Чечельницкий В.М. Значение реакции Цуверкалова в диагностикеострой дизентерии. // В кн.: Иммунология и кишечные инфекции.Воронеж.- 1970.- С. 110-114.

30 Богданов И.Л. Аллергия в патогенезе, клинике и терапии инфекционныхболезней. // М.- 1974.- 245 с.

31 Горчакова Г.А. Дизентерин (препарат для внутрикожной пробы придиагностике дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра. мед.наук. Одесса, 1969, 19 с.

32 Любицкая Н.А., Поляк А.И. Иммунодиагностика дизентерии у детей //VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии, морфологии и иммунол.инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С. 106-107.

33 Фурман А.А. Сравнительное изучение некоторых ускоренных методовлабораторной диагностики дизентерии и колиэнтерита. Автореф. дис. Насоиск. учен. степ. кан. мед. наук. Киев, 1970, 19 с.

34 Михайлов И.Ф., Перс И.Ф. Выявление антигенных связей междубактериями кишечной группы методом флюоресцирующих антител. ЖМЭИ, 1975, №5, С. 97-103.

35 Шмутер Л.М. Реакции непрямой гемаглютинации и нейтрализацииантител в диагностике дизентерии. Автореф. дис. на соиск. учен. степ.кан. мед. наук. Харьков, 1968, 19 с.

36 Евдокимова Т.В., Подлевский А.Ф., Яфаев Р.Х. Клинико-лабораторныепаралелли при острой дизентерии у взрослых. – ЖМЭИ, 1974, №6, С. 82-85.

37 Могилев В.Е. Пассивная гемагглютинация при дизентерии. Автореф.дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Куйбышев, 1968, 20 с.

38 Рыбакова Н.А. Использование реакции торможения пассивной гемаглютинации для диагностики дизентерии Зонне в условиях практической лаборатории. – Лаб. дело, 1975, №3, С. 168-170.

39 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Оренбург, 1963, 10 с.

40 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. и др. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных ибактерионосителей. – Лаб. дело, 1974, №6, С. 360-363.

41 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и мочедетей при острой дизентерии. – В кн.: Проблемы инфекционныхболезней. Вологда, 1970, С. 47-50.

42 Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологическойдиагностики дизентерии при помощи сенсибилизированныхэритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

43 Ли Ван Хо., Рубцов И.В., Трегуб А.В., Ремнева Т.В. Сравнительнаядиагностическая ценность некоторых методов выявлениядизентерийных антигенов в субстратах организма больного. // Ж.микробиол. – 1989. — № 1. – С. 57-61.

45 Сакаль Н.Н. Применение и оценка эффективности иммуноферментногоанализа в ранней диагностике и прогнозировании течения дизентерии Зонне: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 21 с.

46 Рубцов И.В., Пименова Г.Н., Кулакова В.Н. К статистической оценкеклинико-лабораторных данных ИФА // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 152-153.

47 Downes F.P., Green J.K. et al. Development and evaluation of enzim-linkedimmunosorbent assay for detection of Shiga – like toxin I and Shiga – liketoxin II // J. Clin. Microbiol. – 1989. – V. 27, №6. – P. 1292-1297.

48 Барбанс П.С., Пантюхина А.Н. Методика получения и контроляфлюоресцентных Fав – фрагментов антител против белков сывороткилюдей, перенесших брюшной тиф // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. — №2. – С. 102-105.

49 The use of synthetic antigens for diagnosis of infections diseases //Techn.ser/WHO. – 1989. — №784. – P. 1-74.

50 Ekwall E., Norberg T., Swensons S.B. et al. specific identification of salmonella serogroup E antigen O3 by immunofluorescence and coagglutination with antiserum elicited 1 by a synthetic trisaccharide – bovine serum albuminglycoconjugate // J. Clin.Microb. – 1994. – 19, №5. – P. 699-702.

51 Lee Kuo-Ka, Ellis A.E. Rapid and sensitive silver-lipopolisaccharide stainingusing Phast System in fast horizontal polyacrylamide gel electrophoresis //Electrophoresis. – 1989. — V. 10, №10. – P. 729-731.

52 Темпиева Т.В., Юдицкая Н.М., Литинский Ю.И., Ли Вам Хо. Ультразвуковая дезинтеграция иммунных комплексов для обнаружения антигеновшигелл в моче больных дизентерией // Лаб. дело. – 1988. — №9. – С. 64-66.

53 Чайка Н.А. Изучение кишечных инфекций и их возбудителей спомощью современных иммунологических методов // Острые кишечные инфекции. – Л.: Ленингр. НИИ эпид. и микр. – 1987. – вып. II. – С.3-8.

54 Хазенсон Л.Б., Чайка Н.А. Иммунологические основы диагностики иэпидемиологического анализа кишечных инфекций. – М.: Медицина. –1987. – 112 с.

55 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и моче детей при острой дизентерии. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. – 1970.- С. 47-50.

56 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных и бактерионосителей. // Лаб. дело. – 1970. — № 6. – С. 360-363.

57 Рыбакова Н.А., Рыбаков Д.А. Применение РНГА и РНАт при эпидемиологическом расследовании заболеваний дизентерийной этиологии. –Труды Ленинградского НИИ эпидемиол. и микробиол. имени Пастера. –т. 56. – Л., 1981. – С. 58-61.

58 Васильева А.В. Сравнительная оценка различных методов серологической диагностики дизентерии Зонне. // Кишечные инфекции. – 1972. – Вып. № 5. – С. 129-132.

59 Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Методы полимеразной цепной реакции в лабораторной практике. // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997, №7. – С. 4 – 6.

60 Туркадзе К.А., Подколзин Т.А., Кокорева Л.Н. и др. Сравнительная эффективность использования ПЦР и бактериологического метода в диагностике сальмонеллеза и шигеллеза // Материалы юбилейной научно- практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 172-173.

61 Ахтамов М.А., Ахмедов А.А. Сравнительное изучение эффективностинекоторых серологических реакций в лабораторной диагностике острой дизентерии // Мед. журнал Узбекистана. – 1984. -№1. – С. 29-31.

62 Борисов В.А. К сравнительной оценке некоторых серологическихметодов диагностики дизентерии. – Лаб. дело, 1972, №9, С. 564-566.

63 Laplane R., Be , gue P., Omanga V. Anticorps seriques et copro-anticorps dansles infections bacteriennes digestives de l , enfant. // Bull. Acad. nat. med. – 1975. — Vol. 159. — № 7. – P. 596-600.

64 Barksdale W., Ghoda A. Agglutinating antibodies in serum and faeses.// J. Immunol. – 1951. – Vol. 66. – P. 395 – 401.

65 Николаева Т.А., Кукайн Э.М., Хазенсон Л.Б. Иммунохимическая природа копро- и сывороточных антител у больных дизентерией Зонне и прочими ОКЗ. – Тез. докл. К науч.- практ. конф., посвящ. 50-летию ЛенингрНИИЭМ им. Пастера. Л., 1973, с. 53-54.

66 Луллу А.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации для диагностики и изучения иммунологии острой дизентерии. // Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. – Тарту. — 1963. — 10 с.

67 Ключарев А.А. Материалы к изучению дизентерии в Белоруссии. Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенноститечения дизентерии за последние годы. // Автореф. дис. на соиск. учен.степ. д-ра. мед. наук. – Каунас. — 1970. — 32 с.

68 Подлевский А.Ф., Целинская Н.М., Журавлева Л.В., Бучель Н.Е. Реакция непрямой гемагглютинации при дизентерии у больных различноговозраста. // В кн.: Вопросы эпидемиологии и профилактики кишечных иприродноочаговых инфекций. Л., 1971, С. 93-99.

69 Зайтленок М.А., Еремина А.М., Субботина Ю.Л. Серологическиеисследования при острых кишечных инфекциях, не подтвержденныхбактериологически // Иммунология и иммунопатология. – Воронеж, 1983. – С. 35-37.

70 Борисов В.А., Орлик Н.С., Кирилюк М.А. Иммунный ответ у больныхдизентерией с длительным выделенитем шигелл. // Всесоюз. конф. поклинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционныхболезней. Тез. докл. – Рига.- 1977. – С. 377-378.

71 Чилингарян А.В. Результаты параллельного применения легочной модели, реакции непрямой гемагглютинации и реакции агглютинации длявыявления противодизентерийных антител в крови здоровых. // В кн.: Острые кишечные инфекции. Дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллезы. – Л. – 1970. – С. 93-101.

72 Patton C.M., Gangorosa E.J., Weissman J.B. et al. Diagnostie value of inderect hemaglutination in the seroepidemiology of Shigella infections. // J. ofClin. Microb. – 1976. – Vol. – 23. – P. 143-148.

73 Martinez J. Epidemiological study of bacterial dysentery. // Bol. ofic. sanit.panamer. – 1973. – Vol. 75. – P. 213-224.

74 Мусабаев И.К., Абубакирова Ф.З. Бактериальная дизентерия. – Таш –кент – 1973. – 258 с.

75 Дулатова М.В., Головачева С.Н., Савицкая О.В. Принцип РПГА вэкспресс-диагностике инфекций и иммунитета. // В кн.: Препараты дляэкспресс диагностики. – Л., 1981. – С. 31-42.

76 Сафонова Н.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации в очагах острой кишечной инфекции для выявления инфицированных и поисках источников. – Л., 1974. – 11с.

77 Солодовников Ю.П., Калашникова Г.К., Субботина Ю.Л., Бобкин С.В.Реакция непрямой гемагглютинации в изучении антител у здоровых, больных и переболевших дизентерией Зонне. – ЖМЭИ, 1971, № 1. – С.13-18.

78 Провоторов В.Я. К вопросу о лечении больных дизентерией. – В кн.: Внебольничная помощь инфекционным больным и вопросы лечения инфекционных больных. Саратов, 1973. – С. 153-155.

79 Каральник Б.В. Методология и тактика иммунодиагностикиинфекционной патологии. – В кн.: Вопросы клинической иммунологии ииммунологической диагностики. Алма-Ата, 1988. – 10 с.

80 Каплин В.И., Клевцова Г.А., Корюхина И.П. и др. Специфическая реакция крови в начальный период дизентерийной и сальмонеллезнойинфекции и новые возможности ранней специфической диагностикиострых кишечных инфекции // VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии,морфологии и иммунол. инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С.76-77.

81 Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Мамонтова Л.М., Володин Ю.Ф.Эпидемиологические особенности дизентерии в Восточной Сибири. //Новосибирск «Наука», 1994. – С.42-43.

82 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции //Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

83 Каральник Б.В. Эритроциты, их рецепторы и иммунитет. //Усп.совр.биол., М. – 1992. – т.112, №1. – С.52-61.

84 Гариб Ф.Ю., Залялиева М.В. Методы изучения субпопуляции лимфоцитов у человека при различных патологических состояниях // Метод.рекомендации. – Ташкент, 1989. – 17с.

85 Bahrg. Modabber F.Z. // J. Immunol.Meth. – 1980. — V. 38, №3-4. – P. 203-216.

86 Тяготин Ю.А. // Вопросы обследования и лечения больных сзаболеваниями системы крови. – Л., 1975. – С. 21-25.

87 Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики. // Минск, 1979. – 222 с.

88 Смирнов Б.Н., Торопова Н.И., Мохова Г.А. и др. // Материалы Всесоюзной научной конференции «Проблемы мед.биотехнологии». Окт. 1988. – Л., 1990. – С. 114-116.

89 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В. Определение антигенсвязывающих лимфоцитов как метод ранней диагностики сальмонеллеза идизентерии // Здравоохранение Казахстана.-Алматы.- 1999. — №5-6.-С.43-45.

90 Каральник Б.В., Кожагельдиева А.А., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г.,Раипов О.Р. Контроль эффективности лечения иерсиниоза, вызванногоYersinia enterocolitica // Медицина. — Алматы.- 2004.- №4.- С.51-53.

91 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Плазун А.А. и др. Антигенсвязывающиелимфоциты туберкулиновой специфичности у кроликов, зараженных M. bovis, в динамике лечения туберкулеза // Проблемы туберкулеза иболезни легких. -М.-2006.- №5.-С.48-53.

92 Каральник Б.В., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г., Кожагельдиева А.А.,Жунусова Г.Б. Дифференциальная диагностика бруцеллеза и кишечногоиерсиниоза, вызванного Yersinia enterocolitica серовара О9 // Медицина.-Алматы.-2004.- №3.- С.155-157.

93 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Жунусова Г.Б., Федосов С.А., ЖанкинА.А., Оспанов К.С., Мизанбаева С.У. Эффективность различныхреакций определения антител и теста антигенсвязывающих лимфоцитовв диагностике бруцеллеза у людей. // Мед.иммунология. – С.-П. — 2006. – т 8. — №4. — С. 567 — 572.

94 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Грушина Т.А., Тугамбаев Т.И. Анализиммунного ответа морских свинок, инфицированных Brucella melitensis // Ж. микробиол.- М.-2002.- №1.- С.54-56

95 Каральник Б.В., Березин В.Е., Денисова Т.Г., Дерябин П.Н., Славко Е.А. и др. Динамика содержания лимфоцитов с рецепторами к вирусу Sendai при иммунизации вирусом и иммуностимулирующим комплексом из егогликопротеидов // Извест. Мин.науки и высшего образования РК. Сер.биол. и мед.-Алматы.-1999.- №3.- С.50-51.

96 Гариб Ф.Ю., Гурарий Н.И., Алиев Ш.Р. Характеристика антигенсвязывающих лимфоцитов при хроническом гепатите у детей // Иммунология– 1988. — №5. С. 91-93.

97 Finlay B.B., Falkow S.A. A comparison of microbial strategies of Salmonella,Shigella and Jersinia species // Bacterial – Host cell interaction, Alban R.Liss. Inc. – 1988. – P. 227-243.

98 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Кешилева З.Б., Пшеничная Л.А. и др.Антигенсвязывающие лимфоциты и антитела в диагностике сифилиса //Инфекции, передающиеся половым путем. – М. – 1999. — №5. — С. 34 –36.

99 Саканова Л.М., Каральник Б.В., Укбаева Т.Д. и др. Иммунореагенты для выявления антигенсвязывающих лимфоцитов и их апробация при диагностике менингококковой инфекции // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология.- Алматы. -2002.- №1-2.-С.69-72.

100 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Карабеков А.Ж. О специифичности антигенсвязывающих лимфоцитов, выявляемых у больныхострыми воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. – Алматы. — 1999. – №2. — С. 102 — 105.

А.М. Садыкова

Дизентерияның лабораторлы диагностикасы

Т ү йін: Жедел ішек инфекцияларын бақылауда, дизентерияның нақты диагностикасы ең өзу мәселесі болып табылады. Бактериальды дизентерияның дұрыс қойылған диагнозы науқасқа уақытында ем жүргізуге және эпидемияға қарсы шараларды өткізу үшін маңызды. Обзордағы көрсетілген мәліметтер, дизентерияның кең таралуын негіздей отырып, сезімталдығының жеткіліксіздігі және көп деген диагностикалық әдістердің оң нәтижесінің кеш анықталуына байланысты, осы инфекцияны анықтауда диагностикалық потенциалды мақсатты түрде дамыту керек екенін көрсетеді.

Т ү йінді с ө здер: диагностика, дизентерия, антигенбайланыстырушы әдіс.

A.M. Sadycova

Laboratory diagnostics of dysentery

Resume: Reliable diagnosis of diarrhoe is one of the most important issue to control the accute intestinal infection. Exact diagnosis of bacteriosis diarrhoe have vitae meaning for correct and accurate treatment of a patient and to take necessary antiepidemic measures aswell. The members given in the survey, taking into concideration the widespread diarrhoe, shows the lack of sensibility and late occurrence of positive results of many diagnostic methods. It is essential aimly to develop the diagnostic potential to desine the infection.

Keywords: diagnostics, dysentery, antigen binding lymphocytes method.

Содержание статьи

Шигеллы

Бактерии рода Shigella являются возбудителями бактериальной дизентерии, или шигеллеза. Дизентерия - полиэтиологическое заболевание. Его вызывают различные виды бактерий, названных шигеллами в честь А.Шига. В настоящее время они отнесены к роду Schigella, который подразделяется на четыре вида. Три из них - S. dysenteriae, S. flexneri и S. boydii - разделены на серовары, а S. flexneri - еще на подсеровары.

Морфология и физиология

По своим морфологическим свойствам шигеллы мало отличаются от эшерихий и сальмонелл. Однако они лишены жгутиков и поэтому являются неподвижными бактериями. Многие штаммы шигелл имеют пили. Различные виды шигелл идентичны по своим морфологическим свойствам. Возбудители дизентерии хемоорганотрофы, нетребовательны к питательным средам. На плотных средах при выделении из организма больного образуются, как правило, S-формы колоний. Шигеллы вида Schigella sonnei образуют два типа колоний - S-(I фаза) и R-формы (II фаза). Бактерии I фазы при пересевах образуют оба типа колоний. Шигеллы менее ферментативно активны, чем другие энтеробактерии: при сбраживании глюкозы и других углеводов образуют кислые продукты без газообразования. Шигеллы не расщепляют лактозу и сахарозу, за исключением S. sonnei, которые медленно (на вторые сутки) расщепляют эти сахара. Различить по биохимическим признакам первые три вида невозможно.

Антигены

Шигеллы, так же как эшерихии и сальмонеллы, имеют сложную антигенную структуру. В составе их клеточных стенок есть О-, а у некоторых видов (шигеллы Флекснера) и К-антигены. По химической структуре они аналогичны антигенам эшерихии. Отличия заключаются главным образом в структуре концевых звеньев ЛПС, которые обусловливают иммунохимическую специфичность, что дает возможность дифференцировать их от других энтеробактерий и между собой. Кроме того, шигеллы имеют перекрестные антигенные связи со многими серогруппами энтеропатогенных эшерихии, вызывающих главным образом дизентериеподобные заболевания, и с другими энтеробактериями.

Патогенность и патогенез

Вирулентность шигелл определяется их адгезивными свойствами. Они прилипают к энтероцитам толстой кишки за счет своей микрокапсулы. Затем проникают в энтероциты с помощью муциназы - фермента, разрушающего муцин. После колонизации энтероцитов шигеллы попадают в подслизистый слой, где фагоцитируются макрофагами. При этом наступает гибель макрофагов и выделяется большое количество цитокинов, которые вместе с лейкоцитами вызывают воспалительный процесс в подслизистом слое. В результате нарушаются межклеточные контакты и большое количество шигелл проникает в активированные ими энтероциты, где они размножаются и распространяются по соседним клеткам без выхода во внешнюю среду. Это приводит к разрушению эпителия слизистой оболочки и развитию язвенного колита. Шигеллы продуцируют энтеротоксин, механизм действия которого сходен с термолабильным энтеротоксином эшерихии. Шигеллы Шига продуцируют цитотоксин, который поражает энтероциты, нейроны и клетки миокарда. Это свидетельствует о наличии у него трех видов активности - эн-теротоксической, нейротоксической и цитотоксической. Вместе с тем при разрушении шигелл освобождается эндотоксин - ЛПС клеточной стенки, который поступает в кровь и оказывает действие на нервную и сосудистую системы. Вся информация о факторах патоген-ности шигелл закодирована в гигантской плазмиде, а синтез токсина Шига - в хромосомном гене. Таким образом, патогенез дизентерии определяется адгезивными свойствами возбудителей, их проникновением в энтероциты толстой кишки, внутриклеточным размножением и продукцией токсинов.

Иммунитет

При дизентерии развивается местный и общий иммунитет. При местном иммунитете существенное значение имеют секреторные IgA(SIgA), которые образуются в 1-ю неделю заболевания в лимфоидных клетках слизистой оболочки кишки. Покрывая слизистую оболочку кишки, эти антитела препятствуют прикреплению и пенетрации шигелл в эпителиальные клетки. Кроме того, в процессе инфекции нарастает титр сывороточных антител IgM, IgA, IgG, который достигает максимума на 2-й неделе заболевания. Наибольшее количество IgM обнаруживается в 1-ю неделю болезни. Наличие специфических сывороточных антител не является показателем напряженности местного иммунитета.

Экология и эпидемиология

Средой обитания шигелл является толстая кишка человека, в энтероцитах которой они размножаются. Источником инфекции являются больные, люди и бактерионосители. Заражение происходит при приеме инфицированной пищи или воды. Таким образом, основной путь передачи инфекции - алиментарный. Однако описаны случаи контактно-бытовой передачи. Резистентность разных видов шигелл к факторам окружающей среды не одинакова - наиболее чувствительны S. dysenteriae, наименее чувствительны S. sonnei, особенно в R-форме. В фекалиях сохраняются не более 6-10 ч.

Дизентерия (шигеллез)

Дизентерия - острая или хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся диареей, поражением слизистой оболочки толстой кишки и интоксикацией организма. Это одно из частых кишечных заболеваний в мире. Его вызывают различные виды бактерий рода Shigella: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. В послевоенные годы в промышленно развитых странах дизентерией чаще вызывают S.flexneri и S.sonne и.В Украине пользуются международной классификации этих бактерий, которая учитывает их биохимические свойства и особенности антигенной структуры. Всего насчитывают 44 серовары шигелл.Основным методом микробиологической диагностики дизентерии является бактериологический. Схема выделения возбудителя классическая: посев материала на среду обогащения и агар Плоскирева, получения чистой культуры, изучения ее биохимических свойств и идентификация с помощью поливалентных и моновалентных агглютинирующих сывороток.

Взятие материала для исследования

Положительный результат микробиологического анализа во многом зависит от своевременного и правильного забора исследуемого материала. В хвсюих и бактерщносиив зачастую берут стул, реже - рвотные массы и промывные воды желудка и кишок. Фекалии (1-2 г) принимают стеклянной палочкой с судна или пеленок, включая кусочки слизи и гноя (но не крови). Лучше всего для исследования взять слизь (гной) из мест поражения слизистой оболочки во время колоноскопии. При заборе и посеве материала важно строго придерживаться определенных правил.Бактериологическое исследование по возможности нужно начинать до начала этиотропного лечения. Посуда до взятия фекалий (судна, горшки, банки) ошпаривают кипятком и ни в коем случае не обрабатывают дезинфицирующими растворами шигеллы очень чувствительны. Исследуемый материал нужно быстро (у постели больного) посеять в среду обогащения и параллельно на селективный агар в чашке Петри. Братья стул можно, не дожидаясь дефекации, при помощи ватного тампона или ректальных трубок Цимана.Взятый материал или засеянные среды нужно немедленно доставить в лабораторию. При невозможности посева в больнице и быстрой доставки стул содержатся в консерванте (ЗО% глицерина + 70% фосфатного буфера) при 4-6 ° С не более суток.Возбудители дизентерии очень редко проникают в кровь и мочу, в связи с чем эти объекты обычно не сеют. Бактериологический анализ секционного материала необходимо проводить как можно скорее после смерти (толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, кусочки паренхиматозных органов). При вспышках дизентерии исследуют также пищевые продукты, особенно молоко, сыр, сметану.

Бактериологическое исследование

Посевы испражнений проводят параллельно на селективное среду Плоскирева для получения изолированных колоний и обязательно в селенитовый бульон с целью накопления шигелл, если их мало в исследуемом материале. Бактериологической петлей выбирают слизисто-гнойные кусочки, тщательно прополаскивают их в 2-3-х пробирках с изотоническим раствором хлорида натрия, наносят на среду Плоскирева и стеклянным шпателем втирают в агар на небольшом участке. Затем отрывают шпатель от среды и втирают им остаточный материал насухо в остальное незасеянный поверхности. При посеве в 2-3 чашки в каждую из них наносят новую порцию посевного материала. В селенитовый бульон кусочки слизи и гноя сеют без полоскании.При отсутствии слизисто-гнойных кусочков фекалии эмульгируют в 5-10 мл 0,85% раствора хлорида натрия и 1-2 капли надосаду засевают на среду Плоскирева. В селенитовый бульон сеют неэмульгированных стул в соотношении 1:5. При посеве рвотных масс и промывных вод используют селенитовый бульон двойной концентрации и обеспечивают соотношение посевного материала к среде 1:1. Засеяны у постели больного питательные среды непосредственно помещают в термостат. Все посевы выращивают при 37 ° С в течение 18-20 час.На второй день невооруженным глазом или с помощью лупы 5х-10х исследуют характер роста на среде Плоскирева, где шигеллы образуют мелкие, прозрачные, бесцветные колонны. Шигеллы Зонне могут давать колонны двух видов: одни плосковатые с зазубренными краями, другие - круглые, выпуклые, с влажным блеском. 3-4 колонии микроскопируют, дослидттоть вс рухливирть и пересевают на cepeдoвище Олькеницького для выделения чистой культуры. Если на агаре Плоскирева роста нет, или отсутствуют характерные колонии шигелл, делают высев с селенитовый бульона на агар Плоскирева или Эндо. При достаточном количестве типичных колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле со смесью сывороток Флекснера и Зонне.На третий день учитывают характер роста на среде Олькеницького. Шйгелы вызывают характерные изменения трицукрового агара (желтеет столбик, цвет скошенной частицы не меняется, почернение отсутствует). Подозрительную культуру сеют в среде Гисса для определения биохимических свойств, или используют ентеротесты.Серологическая идентификаций выделенных культур производится с помощью реакции агглютинации на стекле сначала со смесью сывороток против видов Флекснера и Зонне, которые часто встречаются, а потом с моновидовимы и монорецепторными сыворотками. В последнее время выпускают коммерческие как поливалентные, так и моновалентная сыворотки против всех видов возбудителей дизентерии.Для определения вида шигелл используют также реакцию коаглютинации. Вид возбудителя устанавливают с помощью положительной реакции с белком А золотистого стафилококка, на котором адсорбированные специфические антитела против шигелл. На типичную колонию наносят каплю сенсибилизированного антителами протеина А, покачивают чашку и через 15 мин под микроскопом наблюдают появление аглютинату. Реакцию коаглютинации можно ставить уже на второй день исследования, если в среде есть достаточное количество лактозонегативных колоний.С целью быстрой и надежной идентификации шигелл ставят также прямую и косвенную реакции иммунофлюоресценции и ензиммичених антител. Последняя при дизентерии является высокоспецифичным и все чаще используется при лабораторной диагностике заболевания.Для выявления антигенов в крови больных, в том числе в составе циркулирующих иммунных комплексов, можно использовать реакцию агрегат-гемагглютинации и метод ИФА (диагностическая тест-система "Шигелапласт"). Антигены шигелл в испражнениях и моче обнаруживают с помощью РНГА, РСК и коаглютинации. Эти методы высокоэффективны, специфические и пригодны для ранней диагностики.Чтобы установить принадлежность выделяемых культур к роду шигелл ставят также кератоконьшииктивауиьну пробу на гвинейских свинкм, В конъюнктивальный мешок вносят петлю агаровой культуры или каплю бульонной. Важно не травмировать при этом роговицу. Свижовидилени шигеллы вызывают выраженный кератит на 2-5 сутки после введения культуры. Сальмонеллы также могут вызвать конъюнктивит, но они не поражают роговицу. Однако следует помнить, что ентероинвазивни кишечные палочки (ЕИКП) особенно серовары 028, 029,0124,0143 и др.. также вызывают экспериментальный кератоконъюнктивит в гвинейских свинок.Бактериологический метод диагностики дизентерии является достоверным, но в разных лабораториях (в зависимости от квалификации бактериологов и лаборантов) он дает лишь 50-70% положительных результатов. Кроме диагностики заболеваний, бактериологическое исследование проводят также для выявления бактерионосителей, особенно среди работников продовольственных предприятий, детских учреждений и лечебных учреждений. С целью установления источников инфекции определяют фаговары и колициновары шигелл.

Серологическая диагностика

Серологическую диагностику дизентерии проводят редко. Инфекционный процессне сопровождается значительным антигенным раздражением, потому титры антител в сисыворотке больных и реконвалесцентов невысоки. их обнаруживают на 5-8 сутки заболевания. Больше антител образуется на 2-3-й неделе.Объемный реакцию агглютинации с микробными диагностикумами ставят так же, как и реакцию Видаля при брюшном тифе и паратифах. Сыворотку крови разводят от 1:50 до 1:800. Диагностическим титром антител к S.flexneri у взрослых больных считают 1:200, в S.dysenteriae и S.sonnei - 1:100 (у детей соответственно - 1:100 и 1:50).Более достоверные результаты получаются при постановке РНГА особенно при использовании метода парных сывороток. Диагностическое значение имеет увеличение титра в 4 и более раз. Эритроцитарные диагностикумы изготавливают, в основном, из антигенов S.flexneri и S.sonnei.Вспомогательное значение для диагностики имеет также постановка аллергической внутрикожной пробы с дизентерином Цуверкалова (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Она становится положительной у больных дизентерией, начиная с 4-го дня. Учет реакции проводят через 24 часа. При появлении гиперемии и отека кожи диаметром 35 мм и более реакция оценивается как сильно положительная, при 20-34 мм - умеренная и при 10-15 мм - сомнительна.

Специфическая профилактика и лечение

Получение различных вакцин (гретые, формалинизированные, химические) не решило проблему специфической профилактики дизентерии, поскольку все они обладали низкой эффективностью. Для лечения применяют фторхи-нолоны и реже - антибиотики.

Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический .

В качестве исследуемого материала берут испражнения. Необходимо предохранять материал от внешних воздействий, чтобы предотвратить гибель шигелл. Наилучшим способом является взятие фекалий тампоном из прямой кишки.

Посев производят немедленно после получения испражнений до приема антибиотиков. В качестве среды накопления для посева применяют жидкую селенитовую среду (в состав входит МПБ, лактоза, селенит натрия). Она особенно хорошо стимулирует рост шигелл Зонне.

Используют среды МакКонки или Плоскирева (включает МПА, лактозу, соли желчных кислот, индикатор нейтральный красный). Шигеллы дают рост бесцветных лактозоотрицательных колоний.

Для накопления чистой культуры их пересевают на среды Клиглера или Ресселя. На агаре Клиглера бактерии ферментируют только глюкозу, не образуют газ (кроме некоторых вариантов S. flexneri ).

Дифференцируют по биохимическим свойствам (определяют ферментацию маннита, лактозы, сахарозы и др. углеводов). Реакция на сероводород отрицательна. Образование индола характерно примерно для половины штаммов серогрупп А, В, С.

Идентифицируют серогруппу и серовар в реакции агглютинации со специфическими сыворотками.

Редко используют серологический метод для диагностики стертых и бессимптомных форм дизентерии (РПГА с эритроцитарным диагностикумом шигелл Флекснера и Зонне).

В качестве эпидмаркеров определяют фаготип, выделение колицинов. Применяют генетические методы (оценка плазмидного профиля, рестрикционный анализ и т.д.)

Проводят дезинтоксикационную и инфузионную терапию для компенсации потерь воды и электролитов.

С учетом нарастающей резистентности шигелл к ампициллину, ко-тримоксазолу и тетрациклинам, при назначении антибиотиков используют фторхинолоны (норфлоксацин и др.), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) или азитромицин.

Профилактика

Большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми продуктами, соблюдение личных санитарно-гигиенических правил. Вакцинация не проводится из-за отсутствия эффективных вакцин.

Протеи, морганеллы и провиденции

Классификация

Род Proteus относятся к семейству Enterobacteriaceae и включает P. vulgaris, P. mirabilis, P. myxofaciens, P. рenneri, P. hauseri . Близкими к роду Proteus являются роды Providencia (виды P. rettgeri , P. alcalifaciens , P. stuartii и др., всего 5 видов), а также род Morganella (содержит один вид, M. morganii ).

Морфология

Прямые палочки размерами 0,5х2 мкм, иногда выглядят в виде нитей или кокков, обладают подвижностью за счет жгутиков (перитрихи).

Культуральные свойства

Растут на простых средах при 35-37 о С, но могут расти в диапазоне от 10 до 43 0 С, рН 7,2-7,4.

В О-форме колонии округлые, выпуклые и полупрозрачные; в Н-форме – ползучий рост (роение ). Характерен гнилостный запах. При росте на висмут-сульфитном агаре образуют серо-коричневый пигмент, а на среде Эндо – бесцветный налет.

Биохимические свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, тип метаболизма смешанный.

Сбраживают углеводы с образованием кислоты и газа, разжижают желатин, выделяют сероводород, гидролизуют мочевину, восстанавливают нитраты в нитриты, обладают каталазной активностью.

В отличие от других энтеробактерий протеи дезаминируют фенилаланин.

Провиденции - условно-патогенные бактерии, относящиеся к семействуEnterobacteriaceae, роду Providencia. Род состоит из P. alcallifaciens (типовой вид), P. heimbachae, P. rettgeri, Р. rustigianii, P. stuartii. Широко распространены в природе: в воде, почве, пищевых продуктах, в сточных водах, на растениях, в фекалиях животных. Вызывают кишечные, респираторные, урогенитальные гнойно-воспалительные заболевания.

Провиденции - прямые грамотрицательные палочки размером 0,6-0,8 х 1,5-2,5 мкм. Подвижны (перитрихи). Факультативные анаэробы. Выделены из фекалий человека при диареях, из мочи - при урогенитальных инфекциях, из ран, при бактериемиях. Трудно дифференцируются от представителей родов Proteus и Morganella.

Morganella) - род прямых палочковидных подвижных аспорогенных грам- хемоорганотрофных факультативно-анаэробных бактерий. Размеры клеток 0,6 - 0,7x1 - 1,7 мкм, перитрихи. Растут при 37°С. Ферментируют глюкозу и маннозу с образованием к-ты и, иногда, газа. Тест на каталазу положительный, на оксидазу отрицательный. ФП и утилизация цитрата отрицательны, МП положительна, малонат не утилизируют, образуют индол. Лизиндекарбоксилаза и аргининдегидрогеназа отсутствуют, орнитиндекарбоксилаза и уреаза присутствуют. H 2 S не образуют. Растут в присутствии KCN. Восстанавливают нитраты в нитриты. Выделены из фекалий человека, собак, др. млекопитающих и рептилий. Также выделены из крови, дыхательных, мочевыводящих путей, ран у человека. В 9-м изд. Определителя Берги род отнесен к 5-й группе «Факультативно-анаэробные грам- палочки». Типовой вид (единственный) - М.morganii.

Сальмонеллы

род Salmonella включает в себя всего 2 вида – S. enterica и S. bongori . Патогенные представители относятся только к виду S. enterica .

Вид S. enterica включает подвиды enterica , salamae , arizonae , diarizonae , houtenae и indica . Более 99% заболеваний у человека вызывается сальмонеллами подвида enterica .

Сальмонеллы чрезвычайно вариабельны в антигенном отношении. Известно более 2500 сероваров. Длительное время серовары бактерий считались разными видами, которые обозначались отдельно.

Собственные наименования имеются только у сероваров подвида enterica . При этом названия большинства их вариантов стали общеупотребительными в медицинской практике.

Серовары других подвидов обозначаются номерами.

У человека сальмонеллы вызывают антропонозные (брюшной тиф, паратифы ) и зооантропонозные инфекции (сальмонеллезы ).

Возбудителем брюшного тифа является S. enterica серовар Typhi. Его краткое название с учетом названия серовара – S. Typhi (обозначается шрифтом без курсива с заглавной буквы).

Возбудители паратифозных заболеваний – S. Paratyphi A, S. Paratyphi В, S. Paratyphi С.

Основными сероварами, вызывающими сальмонеллезы, являются S. Enteritidis и S. Typhimurium. Многие другие варианты также могут вызывать эти болезни (S. Choleraesuis, S. Heidelberg, S. Derby и др.)

Морфология

Все сальмонеллы – грамотрицательные подвижные палочки имеют множественные пили и жгутики (перитрихи), спор не образуют, могут иметь полисахаридную капсулу.

Культуральные свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы.

Способны расти при температуре от 8 до 45 0 С.

Хорошо размножаются на простых питательных средах. На МПА образуют полупрозрачные, бесцветные колонии.

Среды с желчью являются селективными (желчный бульон, жидкая среда Рапопорт с глюкозой, солями желчных кислот и индикатором Андраде). Способны расти на селенитовом бульоне.

В жидкой среде S-формы вызывают равномерное помутнение.

На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, МакКонки образуют бесцветные колонии, т.к. сальмонеллы не разлагают лактозу.

Селективной средой для сальмонелл служит висмут-сульфит-агар, где они растут в виде черных блестящих колоний.

Биохимические свойства

Сальмонеллы ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу, маннит, арабинозу, маннозу) с образованием кислоты и газа. Не ферментируют лактозу, сахарозу.

В отличие от остальных сероваров S. Typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.

При расщеплении белков образуют сероводород, за исключением S. Paratyphi A. Индол не образуют.

Оксидазоотрицательны, каталазоположительны

Резистентность

Во внешней среде сальмонеллы долго сохраняют свою жизнеспособность: в воде открытых водоемов они живут до 120 суток, в морской воде – до месяца, в почве до 9 месяцев, в комнатной пыли до 1,5 лет, в колбасных изделиях 2-4 месяца, в замороженном мясе и яйцах до 1 года. В продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются (молоко, сметана, творог, мясной фарш). В заражении пищевых продуктов могут играть роль мухи.

Бактерии хорошо переносят низкие температуры, однако чувствительны к высоким – при нагревании до 60 о С погибают через 30 минут, при 100 о С – почти мгновенно. Дезинфицирующие средства (хлорамин, гипохлорит, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителей через несколько минут.

Антигенная структура

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-АГ, Н-АГ, некоторые – капсульный Vi-АГ.

О-антиген термостабильный, выдерживает кипячение в течение 2,5 часов. Это ЛПС клеточной стенки, обладающий свойствами эндотоксина.

Н-антиген – жгутиковый, термолабильный, разрушается при температуре 75-100 о С. Представляет собой белок флагеллин.

В отличие от других энтеробактерий, имеет 2 фазы : первая – специфическая и вторая – неспецифическая . Фазы представляют собой отдельные антигены, которые кодируются разными генами. Большинство сальмонелл двухфазны. Есть монофазные сальмонеллы, экспрессирующие лишь один вариант Н-АГ.

Ф. Кауфман и П. Уайт классифицировали сальмонеллы по антигенной структуре (см. таблицу 12).

По О-АГ все сальмонеллы делятся на 67 групп (А, В, С, D, Е и т.д.) В одну группу входят сальмонеллы, имеющие общую детерминанту О-антигена, обозначенную цифрой.

По Н-АГ внутри групп сальмонеллы делятся на серовары. Специфическая 1 фаза Н-антигена обозначается латинскими строчными буквами, 2 фаза – арабскими цифрами (или вместе с латинскими буквами). По 1-й фазе Н-антигена происходит непосредственное определение серовара.

Vi-антиген принадлежит к группе поверхностных или капсульных АГ. В большинстве случаев обнаруживается только у S.Тyphi, редко у S.Paratyphi C и S. Dublin.

Он термолабилен, полностью разрушается при кипячении в течение 10 минут, частично инактивируется при температуре 60 о С в течение 1 часа.

Сальмонеллы, имеющие Vi-антиген, лизируются брюшнотифозными Vi-бактериофагами. Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет эпидемиологическое значение. Известно около 100 фаготипов. Полисахарид Vi-АГ обеспечивает специфическое взаимодействие с Vi-фагами.