☰

Гинекомастия у мужчин: лечение, симптомы, причины, признаки. Механизм развития патологии. Проявление патологии у представителей сильного пола

Понятие о том, как должна выглядеть идеальная женщина, у каждого мужчины своё. Кому-то нравятся пышногрудые барышни, некоторым – субтильные школьницы, а кое-кто находит волнительным модельные формы. Потому в определённом смысле слабый пол может чувствовать себя в относительной безопасности, и при некоторой сообразительности каждая женщина, какой бы фигурой её ни наградила природа, обязательно найдёт вторую половинку. Но, к сожалению, подобные предположения иногда оказываются бессильными. И дело тут совсем не в завышенных требованиях слабого пола. Помните, в романе «Мастер и Маргарита» Михаил Афанасьевич Булгаков описывал чудеса передачи наследственной информации: «Как причудливо тасуется колода»? И если Маргарите повезло, то некоторые женщины, в медкарте которых значится «вирилизм», считать себя счастливыми могут с очень большой натяжкой. Заболевание это не столько опасное, сколько неприятное, да и ощущать постоянно на себе косые взгляды, в которых смешались жалость, презрение и брезгливость, согласится не каждая .

Нужно ли проклинать судьбу, если врач поставил диагноз «вирилизм»? Является ли заболевание неизлечимым или можно попытаться стать «нормальной»? Существуют ли профилактические мероприятия, которые могли бы гарантировать «иммунитет»? Что это: наследственная патология, результат действия внешних факторов или не до конца изученный сбой в организме? Давайте разбираться!

Вирильный синдром: немного теории

Распространённое в народе мнение, согласно которому вирилизм – это наследственное заболевание, можно считать дважды неверным . Во-первых, его, скорее, следовало бы назвать синдромом или патологией. А во-вторых, свой вклад в возникновение и развитие вирилизма вносят не только и не столько гены, сколько иные факторы (о них чуть ниже), имеющие к наследственности достаточно опосредованное отношение.

Потому солидные медицинские источники осторожно указывают, что вирилизация – это паталогическое изменение синтеза гормонов в организме женщины, при котором начинает усиливаться выработка мужских половых гормонов (андрогенов) за счёт женских (эстрогенов). Другими словами, в вирилизме виноват гормональный сбой, который пациентки и должны благодарить за то, что у них в ванной поселяется бритвенный станок, гель и набор сменных лезвий .

Симптомы вирилизма

Повышение концентрации андрогенов в женском организме чаще всего имеет вполне очевидные внешние проявления, потому на первый взгляд особых проблем при постановке диагноза возникнуть не должно. При этом пациентки часто упускают из виду, что симптомы вирилизма могут свидетельствовать о некоторых других заболеваниях (в том числе раке) и потому обращаются к врачу, когда время уже упущено.


Внимание! Если вы заметили у себя один из этих симптомов, нужно понять, что ничего постыдного, неудобного или неприличного в них нет. И не стоит затягивать с визитом к врачу, надеясь, что «пройдёт и так»!

Основные причины и факторы риска

Говорить о том, что может спровоцировать развитие вирилизма, не совсем корректно. Ведь основной (и, кстати, единственной!) причиной патологии является преобладание в организме пациентки андрогенов . Следовательно, есть смысл говорить не о причинах вирилизма как таковых, а о том, какие факторы ответственны за гормональный дисбаланс:

  1. Приём некоторых лекарственных препаратов (циклоспорин, интерферон, миноксидил, стрептомицин, диакарб и некоторые кортикостероиды).
  2. Врождённая или приобретённая патология коры надпочечников.
  3. Злокачественные новообразования в яичниках или надпочечниках.
  4. Поликистоз и гипертекоз яичников.
  5. Доброкачественное новообразование железистой ткани (пролактинома).
  6. Нехватка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз).
  7. Избыток в организме гормонов, производимых корой надпочечников.
  8. Отягощённый семейный анамнез (наследственный фактор).

Диагностика

Адекватная постановка диагноза «вирилизм» требует от врача немалой квалификации и наличия соответствующей лабораторной базы, потому любимый некоторыми барышнями метод посещения знакомого гинеколога «зайти и поговорить» в данном случае приходится признать совершенно неэффективным. А вот настроиться на сотрудничество и предоставить всю нужную информацию женщина может, тем более что тем самым она существенно упростит работу медицинского персонала и сделает процедуры максимально эффективными:


Лечение

Если врач поставил диагноз «вирилизм», то худшее, что вы можете сделать, - это отправиться в магазин за новой бритвой с умопомрачительным количеством лезвий . Дорогие женщины, поймите: лечить надо не гирсутизм (акне, плоский бюст, нерегулярные месячные), а то, что провоцирует симптомы. Потому, если врач хочет облагодетельствовать вас визиткой суперсовременного салона красоты, то можете смело разворачиваться и уходить.

Ещё одно важное замечание касается оптимизма, проявляемого некоторыми нетерпеливыми пациентками. Запомните, ожидать первых результатов на следующий день после начала лечения – то же самое, что рассчитывать выиграть в лотерею после заполнения первого же билета . Да, такое теоретически (!) возможно, но очень маловероятно. Тем более что на подбор эффективных именно в вашем случае медикаментов (коих великое множество) тоже потребуется некоторое время.

Какие же препараты и методы лечения вирилизма в настоящее время считаются наиболее эффективными?

  1. Медикаментозная терапия
  • Эстрогены. Пероральный приём контрацептивов (ПОКП), содержащих прогестины, норгестимат и дезогестрел.
  • Антиандрогены. Содержащийся в них спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов, причём наибольшая эффективность достигается при комплексном лечении вместе с ПОКП.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Они снижают секрецию гонадотропинов, что ведёт к уменьшению выработки яичниками как эстрогенов, так и андрогенов.
  • Прогестероновые препараты. Самый известный из них – ацетат ципротерона. Обладает умеренным антиандрогенным действием.
  1. Косметология

Ещё раз напомним читательницам: лечение вирилизма – это совсем не то же самое, что избавление от его внешних проявлений. Вам никто не сможет запретить посещение салона красоты или клиники эстетической медицины, но это не избавит от проблемы, а только позволит выглядеть красивее и привлекательнее. Что, если вдуматься, не так уж и плохо!

46. ГИРСУТИЗМ И ВИРИЛИЗАЦИЯ

1. Что такое гирсутизм?
Гирсутизмом называется избыточный рост волос в андроген-зависимых зонах: кончике носа (в ноздрях), над верхней губой, подбородке, на щеках (бакенбарды), ушных раковинах, спине, груди, ареолах, в подмышечных впадинах, внизу живота, на лобке, на передней поверхности бедер. Гирсутизм часто сочетается с нерегулярными менструациями и акне. Гирсутизм следует дифференцировать с гипертрихозом, андро-геннезависимым увеличением роста пушковых волос.

2. Что такое вирилизация?
Вирилизация включает в себя гирсутизм, акне и нерегулярные менструации в сочетании с признаками маскулинизации: снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, залысины на висках, увеличение клитора и усиление либидо. Вирилизация является результатом высокого уровня циркулирующих гормонов, близкого к таковому у мужчин, как правило, вследствие наличия андроген-секретирующей опухоли.

3. Какова причина гирсутизма?
Гирсутизм - следствие гиперандрогении. Андрогены превращают тонкие, мягкие, мало пигментированные пушковые волосы в андроген-чувствительных зонах в грубые, пигментированные стержневые. Источником 25% тестостерона являются яичники, 25% - надпочечники, 50% - периферическая конверсия андростендиона, продуцируемого, как надпочечниками, так и яичниками. Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) при участии фермента 5-альфа-редуктазы, присутствующей в волосяных фолликулах. ДГТ отвечает за трансформацию пушковых волос в стержневые. Волосяные фолликулы также содержат фермент, конвертирующий де-гидроэпиандростерон (ДГЭА), вырабатываемый надпочечниками и андростендион в тестостерон. Следовательно, увеличение каких-либо из андрогенных стероидов приводит к увеличению уровня ДГТ в волосяных фолликулах, и в результате, к гирсутизму.
Низкий уровень половой гормон-связывающего глобулина (ПГСГ) также может способствовать развитию гирсутизма. 80% циркулирующего тестостерона связано ПГСГ, 19% связано с альбумином, и 1% - свободный. Снижение ПГСГ приводит к увеличению свободной фракции, действующей на андроген-чувствительные волосы.
Увеличение активности 5-альфа-редуктазы, даже при нормальных уровнях циркулирующих андрогенов также может вызывать гирсутизм по механизму избыточной конверсии тестостерона в ДГТ.

4. Какие состояния приводят к гирсутизму?

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
  • Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
  • Синдром Кушинга
  • Гипотиреоз
  • Пролактинома
  • Гипертекоз яичников (стромальный текоматоз - Прим. ред.)
  • Идиопатический/семейный гирсутизм
  • Лекарственные препараты

5. Какова патофизиология СПКЯ?
СПКЯ встречается у 5-10% женщин в пременопаузе и является наиболее частой причиной гирсутизма и олигоменореи. Гирсутизм постепенно прогрессирует, обычно начинаясь в пубертате, и у большинства пациенток с самого начала отмечаются нерегулярные менструации. Однако в одном исследовании пациенток с регулярным циклом и гирсутизмом в 50% случаев отмечался поликистоз яичников. Таким образом, проявления СПКЯ широко варьируют: у некоторых отмечаются минимальные признаки, в то время, как у других - целый набор, включающий гирсутизм, акне, ожирение, бесплодие, аменорею или олигоменорею, облысение по мужскому типу, acantosis nigricans, гиперинсулинемию и гиперлипидемию.
Точная причина СПКЯ неизвестна, но было показано, что у пациентов с данной патологией отмечается пульс-секреция гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом в ускоренном ритме. Секреторный профиль гонадотропинов в значительной мере зависит от частоты пульс-активности ГнРГ. Ускоренная пульс-секреция ГнРГ стимулирует секрецию гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ), но не фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ). Возросшее соотношение ЛГ/ФСГ приводит к недостаточности развития фолликула и гипертрофии тека-клеток, приводя к хронической ановуляции с образованием незрелых фолликулов и кист и к постоянной выработке эстрогенов и андрогенов.
Умеренный подъем пролактина неясной этиологии наблюдается у 5-10% пациенток. У некоторых также отмечается небольшой подъем дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-с) вследствие внутренних расстройств надпочечниковой стероидогенной ферментной активности.
У пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями часто отмечается инсулино-резистентность и гиперинсулинемия. Проводимые исследования показывают снижение чувствительности адипоцитов и мышечных клеток к инсулину без выявленной патологии связывания инсулина, но в сравнении с контрольной группой такого же веса изменений в чувствительности печени выявлено не было. Было показано, что пострецепторный дефект сигнальной трансдукции, опосредованной инсулиновыми рецепторами, приводит к дефектному аутофосфорилированию у некоторых пациентов. У остальных отмечается нормальное фосфорилирование, что свидетельствует о возможном дефекте в последующих звеньях патогенеза. Снижение транспортера глюкозы, ГЛЮТ4, также было продемонстрировано у части пациентов. Исследования ДНК еще не раскрыли общий генетический дефект, объясняющий эти находки. Однако, поскольку инсулин снижает ПГСГ и усиливает андрогенный ответ на стимуляцию ЛГ; гиперинсулинемия вследствие инсулинорезистентности способствует повышению уровней свободных андрогенов при СПКЯ.

6. Какова патофизиология гиперандрогении при ВДКН?
ВДКН является результатом дефицита одного из ключевых ферментов пути биосинтеза кортизола; она часто проявляется преждевременным половым развитием и детским гирсутизмом. Частичная, или с поздним началом, ВДКН вследствие умеренной недостаточности подобных ферментов может приводить к постпубертатному гирсу-тизму. Причиной 90% ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы (21-ОН), ведущий к дефекту конверсии 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон (ДОК). Как результат, низкая продукция кортизола стимулирует гиперсекрецию гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует избыточную продукцию 17-ОНР и прогестерона, как и надпочечниковых андрогенов, в частности, андростендиона. Вследствие избытка андрогенов возникает гирсутизм.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к дефекту превращения 11-дезоксикорти-зола в кортизол и ДОК в кортикостерон. Опять же, сниженная продукция кортизола вызывает гиперсекрецию АКТГ с последующей избыточной продукцией 11-дезокси-кортизола, ДОК и надпочечниковых андрогенов, преимущественно андростендиона. Помимо гирсутизма, у пациентов часто возникает гипертензия из-за высокой продукции минералокортикоида ДОК.
Дефицит 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы приводит к дефекту превращения прегненолона в прогестерон и 17-гидроксипрегненолона в 17-ОНР. Как результат этого дефекта, повышается продукция прегненолона, 17-гидроксипрегненолона, ДГЭА, ДГЭА-с и андростендиола, что приводит к развитию гирсутизма.
Дефицит 17-кетостероид редуктазы приводит к дефекту конверсии андростендиона в тестостерон, ДГЭА в андростендиол и эстрона в эстрадиол. У пациентов с этой патологией отмечаются повышенные базальные уровни андростендиона, ДГЭА и эстрона.

7. Какова причина гирсутизма при синдроме Кушинга?
Все причины синдрома Кушинга могут приводить к гипертрихозу, так как гиперсекреция кортизола вызывает рост пушковых волос на лице, лбе, конечностях и теле. При синдроме Кушинга вследствие опухоли надпочечника также возникает гирсутизм и вирилизация из-за повышенной секреции андрогенов и кортизола.

8. Какова патофизиология гиперандрогении при пролактиномах и гипотиреозе?
Гиперпролактинемия уменьшает пульс-секрецию ЛГ гипофизом, приводя к снижению продукции эстрогенов яичниками и аменорее. Пролактин также увеличивает надпочечниковые андрогены, ДГЭА и ДГЭА-с. Гипотиреоз уменьшает ПГСГ, приводя к увеличению свободного тестостерона.

9. Какова патофизиология гиперандрогении при стромальном текоматозе?
Стромальный текоматоз - патология яичников неопухолевого генеза с пролифери-рующими островками лютеиновых клеток белочной оболочки стромы яичников. Текоматоз приводит к избыточной продукции (более выраженной даже, чем при СПКЯ) тестостерона, андростендиона и ДГТ. ЛГ и ФСГ могут быть нормальными или низкими, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия отмечаются в большей степени, чем при СПКЯ.

10. Какова патофизиология идиопатического и семейного гирсутизма?
Предполагается, что идиопатический гирсутизм связан с повышением активности 5-альфа-редуктазы кожи или с повышенной чувствительностью кожи к андрогенам. Семейный гирсутизм связан с тенденцией в определенных этнических группах повышения плотности волосяных фолликулов на единицу поверхности кожи. Подобное явление часто встречается у жительниц Средиземноморья и испанок, в то время, как у азиаток наоборот редко. Идиопатический или семейный гирсутизм возникает вскоре после полового созревания, медленно постепенно прогрессируя. Женщины имеют нормальные менструации и фертильность, также, как и нормальный гормональный профиль.

11. Какие лекарственные препараты вызывают гирсутизм?
Данаэол, тестостерон, глюкокортикоиды, метирапон, фенотиазины, анаболические стероиды и пероральные контрацептивы, содержащие норгестрел и норэтиндрон могут вызывать гирсутизм. Фенитоин, диазоксид, миноксидил, глюкокортикоиды, стрептомицин, пеницилламин и псоралены вызывают гипертрихоз.

12. Какие состояния вызывают вирилизацию?
Опухоли яичников
Текома
Фибротекома
Гранулезоклеточные и гранулезо-текаклеточные опухоли
Арренобластома (опухоли клеток Сертоли-Лейдига)
Опухоли хилюсных клеток
Опухоли яичников из зачатков надпочечника
Лютеома беременности

Патология коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Аденома
Карцинома

13. Когда надо обследовать пациента для выявления причин гиреутизма?
Каждый пациент с быстрым развитием гиреутизма при наличии аменореи, нерегулярных менструаций или вирилизации должен пройти обследование. Пациентки с регулярными менструациями с признаками гиреутизма также имеют основания для обследования.

14. Какая информация важна при сборе анамнеза?

  • Начало, прогрессирование и длительность роста волос
  • Меры, предпринимаемые для удаления волос и частота использования
  • Возраст менархе, регулярность менструаций и фертильность
  • Изменение либидо, изменение голоса
  • Семейный анамнез гиреутизма
  • Симптомы болезни Кушинга, пролактиномы или гипотиреоза
  • Прием лекарственных препаратов.

15. Какие признаки, выявленные при осмотре, важны для диагностики?

  • Распределение и степень гиреутизма
  • Увеличение мышечной массы, височное облысение, клиторомегалия, акне
  • Ожирение
  • Acantosis nigricans
  • Дефекты полей зрения
  • Лунообразное лицо, плетора, "бычья шея", надключичные жировые подушки, стрии, истончение кожи
  • Галакторея
  • Зоб, облысение латеральных частей бровей, периорбитальные отеки, сухая кожа, замедленные рефлексы
  • Пальпируемые образования в области живота и таза

16. Какие лабораторные тесты необходимо проделать пациентке с гирсутизмом?
Лабораторные тесты должны быть продиктованы результатами анамнеза и физи-кального обследования. Многие авторы выступают против лабораторного обследования пациенток с регулярными менструациями при наличии только постепенно прогрессирующего гирсутизма. Однако определение тестостерона, ДГЭА-с, 17-ОП, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови может быть целесообразным для ряда пациенток. Больным с симптомами гипотиреоза, пролактиномы или синдрома Кушинга также следует определить соответственно плазменный ТТТ, пролактин, суточную экскрецию кортизола. Разумеется, эти тесты необходимы не каждому пациенту.
У пациенток с признаками вирилизации важно отдифференцировать идиопатический гирсутизм, СПКЯ и ВДКН, поскольку каждое из этих заболеваний лечится по-разному. Дифференциальной диагностике помогает определение общего тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОП. При идиопатическом гирсутизме все показатели в норме. При СПКЯ выявляется небольшое увеличение тестостерона, нормальный или несколько повышенный ДГЭА-с и нормальный 17-ОП. При ВДКН выявляется повышение тестостерона, ДГЭА-с и незначительное повышение 17-ОП. Определенный в фолликулиновую фазу ранним утром уровень 17-ОП >500 нг/дл (при нормальном значении <200 нг/дл) - диагностически значимый. При пограничных значениях необходимо проведение АКТГ-стимулирующе-го теста с определением базального уровня 17-ОП и через 60 минут после стимуляции АКТГ. Показатели затем заносятся в номограмму для определения нормальных гетерозиготных и пациентов с поздним началом дефицита 21-ОН. У некоторых пациенток с поздним началом дефицита 21-ОН базальные уровни 17-ОП - нормальные; однако, стимуляция АКТГ позволяет поставить диагноз.
У большинства пациенток с СПКЯ ЛГ повышен, ФСГ - нормальный или низкий, а соотношение ЛГ к ФСГ более 2. Однако не у всех больных с СПКЯ выявляется повышенный ЛГ; таким образом, показания ЛГ и ФСГ важны для подтверждения, но не исключают диагноз СПКЯ.

17. Какие лабораторные тесты следует проводить больным с вирилизацией?
У пациентки с вирилизацией необходимо определить, имеет ли у нее место опухоль яичника, опухоль надпочечника или ВДКН. Как и у пациентов без вирилизации, обследование должно включать определение общего тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОНР. Значительное повышение уровня тестостерона (> 200 нг/дл) с нормальными показателями других тестов свидетельствует об опухоли яичника. Высокий уровень ДГЭА-с с высоким или нормальным уровнем тестостерона указывает на опухоль надпочечника. Повышенный уровень 17-ОНР с умеренным повышением ДГЭА-с и тестостерона более характерны для ВДКН. Подозрение на опухоль по лабораторным показателям должно быть подтверждено УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не обнаружена, проводится сканирование надпочечников с помощью йодхолестерола или забор образцов венозной крови от яичников и надпочечников для определения локализации поражения по наиболее высокому уровню гормонов перед оперативным вмешательством.

18. Каковы методы лечения СПКЯ?
Когда основной проблемой является бесплодие, препаратом выбора обычно является кломифен. Если кломифен не вызывает овуляцию, целесообразно назначение гона-дотропинов в циклическом режиме. С некоторым успехом также используется ГнРГ в пульсовом режиме. Как было показано, у пациентов с ожирением, само по себе снижение веса способно восстановить овуляцию. При наличии компонента гиперсекреции надпочечниковых андрогенов (ДГЭА-с) добавляются небольшие дозы дек-саметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Эта схема способна восстановить овуляции, также, как и уменьшить проявления гирсутизма.
Если беременность не актуальна, применяются оральные контрацептивы или циклические прогестины для индукции регулярного менструального цикла и, вследствие этого, снижения риска рака эндометрия. Прогестинов, обладающих андрогенной активностью, таких, как норгестрел и норэтиндрон следует избегать. Если эти меры не приводят к улучшению течения гирсутизма, могут понадобиться препараты, описанные в вопросе 20.
Также пациентам необходимо проводить оценку перорального глюкозотолерантного теста и липидного профиля из-за большей распространенности нарушения толерантности к глюкозе, диабета и гиперлипидемии. Эти проблемы необходимо решать отдельно, поскольку они не ликвидируются только лечением гиперандрогении.

19. Какие методы применяются для лечения гирсутизма?
Какая бы терапия не была выбрана, пациент должен ожидать результатов не раньше, чем через 3-6 месяцев. Хотя применяется множество различных препаратов и комбинаций, ни одна из них не нашла одобрения FDA для лечения гирсутизма.
1. Эстрогены . Пероральные контрацептивы (ПОКП) - наиболее часто используемая терапия. Они повышают уровень эстрогенов и ПГСГ в плазме, что снижает уровень тестостерона. Монофазные и трехфазные препараты одинаково эффективны. Препараты, содержащие прогестины дезогестрел и норгестимат, считаются наилучшими, поскольку обладают наименьшей андрогенной активностью.
2. Антиандрогены .
(а) Спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов, и является слабым ингибитором продукции тестостерона. В комбинации с ПОКП оказывает дополнительные эффекты. Может использоваться как монотерапия при непереносимости ПОКП; однако, необходимо избегать беременности, так как спиронолактон может вызывать феминизацию плода мужского пола. К прочим побочным эффектам относится увеличение диуреза в первые несколько дней, усталость и дисфункциональные маточные кровотечения. Начальные дозы составляют 25-100 мг дважды в день с последующим снижением до 25-50 мг/день по достижении эффекта.
(б) Флутамид может применяться как монотерапия или в комбинации с ПОКП. Комбинированная терапия дает значительно лучший эффект, чем только флутамид, и рецидив гирсутизма после отмены препаратов в значительно меньшей степени. К побочным эффектам относится феминизация плода мужского пола, повышение печеночных ферментов и гепатотоксичность. При одном сравнительном исследовании флутамида со спиронолактоном были представлены больший эффект и меньшие побочные эффекты; однако, другие исследования различий не показали. 1 Доза составляет 125-250 мг дважды в день.
(в) Финастерид, ингибитор 5-альфа-редуктазы, также эффективен для лечения 1 гирсутизма. К побочным эффектам относится феминизация плода мужского пола, o головная боль и депрессия. Проведенное исследование не показало разницы между финастеридом и спиронолактоном (100 мг/день). Доза составляет 5-7,5 мг/день.
(г) Циметидин является слабым антиандрогеном, хотя эффективность его в лечении гирсутизма не доказана.
3. Агонисты ГнРГ . Обеспечивая скорее постоянное, нежели в пульсовом ритме, влияние ГнРГ на гипофиз, ГнРГ агонисты снижают секрецию гонадотропинов, в связи с чем снижают продукцию яичниками, как эстрогенов, так и андрогенов. Во избежание приливов, сухости влагалища и потери костной массы необходима заместительная терапия эстрогенами. Леупролид (3,75 мг/мес в/м), назальные спреи басрелина или нафарелина (3 раза в день) и подкожные имплантаты госрелина эффективно уменьшают гирсутизм. Некоторые исследования продемонстрировали большую эффективность, чем при использовании только ПОКП, в то время, как другие не показали разницы. Препараты дорогие, поэтому используются как резерв при лечении тяжелой формы СПКЯ.
4. Препараты прогестерона. Ципротерона ацетат является прогестином и умеренным антиандрогеном, применяется в Канаде и Европе, но не нашел широкого применения в США. Используется как монотерапия или в комбинации с эстрогенами. К побочным эффектам относятся прибавка в весе, задержка жидкости, перемены настроения, снижение либидо и увеличение липидов. Исследования показали хорошие результаты в сравнении с контрольными группами, хотя одно из исследований не показало различий между ципротероном и ПОКП, комбинированными с спиронолактоном (100 мг/день). Возможны также комбинации с ГнРГ агонистами, правда без преимущества над комбинацией ципротерон плюс эстроген.
5. Косметические меры.
(а) Обесцвечивание, бритье, выщипывание, удалени воском, депиляция и электролиз - эффективные меры, используемые сами по себе или в комбинации с другими методами лечения. Они удаляют стержневые волосы до того, как начнут действовать лекарственные препараты, снижающие новый рост и трансформацию в стержневые волосы.
(б) Лазерное удаление волос - новейший метод лечения гирсутизма. Это - амбулаторная процедура, использующая, как рубиновый, так и YAG лазер для повреждения волосяных фолликулов. Рубиновый лазер действует прямо на волосяные фолликулы. Использование YAG лазера требует предварительной аппликации минеральных масел, содержащих карбоновые частицы. Обе методики приводят к удалению волос на период 2-6 месяцев, после чего происходит новый рост более тонких и светлых волос. К побочным эффектам относятся минимальный дискомфорт, локальный отек и покраснение в течение 24-48 часов, редко петехии и нечасто гиперпигментация, проходящая менее, чем через 6 месяцев.
(в) Поскольку с помощью диеты можно эффективно снизить уровень андрогенов у тучных женщин, пациентам с ожирением рекомендуется диета.
Таким образом, большинству пациентов рекомендуют курсы лечения ПОКП со спиронолактоном или без него с использованием косметических мер до начала действия препаратов. В связи с серьезными побочными эффектами и высокой стоимостью, прочие препараты применяются как резерв в более тяжелых случаях.

Эти группы принципиально отличаются по этиологии, патогенезу и методам коррекции.

Вирилизация (от латинского virilis - мужской, свойственный мужчине) - активный процесс, сопряженный с деятельностью андрогенов и характеризующийся появлением и развитием мужских половых фенотипических признаков: формированием пениса, уретры, мошонки (и опускание в нее яичек), развитием оволосения в андроген-зависимых зонах, появлением облысения по мужскому типу, изменением хрящей гортани и изменением (огрублением) голоса, мужскими пропорциями скелета и развитием мышечной ткани. Вирилизация у мужчин является нормальным следствием совместного гармоничного функционирования коры надпочечников и тестикул. Для женщин вирилизация в норме возможна в пубертате (за счет активизации функции надпочечников) в виде адренархе: появление лобкового и подмышечного оволосения. Прогрессирование андроген-зависимых признаков у женщины за пределы адренархе считается патологией И требует соответствующего лечения.

Недостаточная вирилизация мужчин - комплекс симптомов, формирующийся под влиянием недостаточной продукции или недостаточного действия андрогенов на ткани. Для женщин недостаточная вирилизация фактически не имеет клинического значения, ибо проявляется только отсутствием оволосения в андроген-зависимых зонах.

Феминизация (от латинского femina - женщина) - активный процесс, сопряженный с деятельностью женских половых гормонов - эстрогенов и характеризующийся появлением и развитием фенотипических признаков, характерных женскому полу. Феминизация является неотъемлемой составляющей женского полового развития (как вирилизация - мужского полового развития) и совершенно не свойственна противоположному полу. Для мужчин феминизация всегда симптом тяжелого заболевания, обусловленного появлением в организме повышенной активности или абсолютного количества фермента ароматазы, а соответственно и эстрогенов. В пубертате у мальчиков это могут быть опухоли гонад, содержащие ароматазу и продуцирующие эстрогены. Так, опухоли клеток Сертоли приводят к абсолютному избытку женских половых гормонов, что ведет к феминизации - развитию гинекомастии. У мужчин источником ароматизации также является жировая ткань, печень, опухоли печени. Во всех случаях избыток эстрогенов, помимо феминизации, приводит к подавлению системы гипотламус-гипофиз-гонады, что ведет к задержке пубертата и затем к формированию бесплодия. Отличие синдрома феминизации от синдрома недостаточной вирилизации у мужчин состоит в необходимости в первом случае начать диагностический поиск места ароматизации андрогенов (опухоли) и ее оперативное удаление. Во втором случае недостаток андрогенов и вирилизации необходимо корригировать при помощи назначения андрогенов.

Протокол обследования подростков с гинекомастией

  1. употребление лекарственных средств;
  2. употребление наркотических средств;
  3. чрезмерное употребление пива;
  4. наследственная отягощенность.

Объективный осмотр:

  1. измерение роста и веса, окружности талии и расчет ИМТ;
  2. пальпация грудных желез;
  3. пальпация региональных лимфатических узлов;
  4. осмотр оволосения андроген-зависимых зон;
  5. оценка пропорций скелета;
  6. исследование органов мошонки;

Инструментальная диагностика:

  1. УЗИ грудных желез;
  2. УЗИ тестикул;
  3. ТИАБ железистой ткани грудной железы только в случаях подозрения на малигнизацию;
  4. ТИАБ опухоли яичка в случаях ее выявления;
  5. маммография в случаях подозрения на карциному грудной железы;
  6. УЗИ печени и почек или других органов (или МРТ) при подозрениях на эктопическую внегонадную продукцию ХГЧ.

Лабораторная диагностика:

  1. клинический анализ крови;
  2. биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, натрий, калий);
  3. гормональное обследование.

Лабораторная цитогенетическая и молекулярно-генетическая диагностика:

  1. кариотип (только в случаях выявления гипергонадотропного гипогонадизма);
  2. мутации рецепторов андрогенов (при исключении всех форм гипогонадизма и синдромов феминизации);
  3. мутации других генов в зависимости от предполагаемой патологии с учетом алгоритма дифференциальной диагностики гинекомастии.

Классификация заболеваний, сопровождающихся развитием гинекомастии

Синдромы недостаточной вирилизации

  • Гипогонадизм.
  • Гипогонадотропный гипогонадизм:
    • недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза с аносмией (Kallmann синдром);
    • спорадические формы;
    • хромосомные формы;
    • аутосомно-доминантные формы;
    • FGFR1 мутации (Kallmann 2 синдром);
    • PROKR2 мутации (Kallmann 3 синдром);
    • Х-сцепленные формы;
    • KAL-1 мутации (Kallmann 1 синдром);
    • синдромные формы;
    • CHARGE-синдром;
    • Берьесона-Форссмана-Леманна синдром.
  • Недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза без аносмии:
    • хромосомные формы;
    • Прадера-Вилли синдром;
    • аутосомно-доминантные формы;
    • FGFR1 мутации;
    • PROKR2 мутации;
    • PROP1 пангипопитуитаризм;
    • HESH1 пангипопитуитаризм;
    • LHX3 пангипопитуитаризм;
    • прогормон-конвертазы 1 мутации;
    • аутосомно-рецессивные формы;
    • Bardet-Biedl синдром;
    • GPR54 гена мутации;
    • Lourens- Moon синдром;
    • поражение аденогипофиза при гемохроматозе (HFE врожденный гемохроматоз, ювенильный врожденный гемохроматоз, TFR2 врожденный гемохроматоз);
    • Х-сцепленные формы (гипоплазия коры надпочечников врожденная Х-сцепленная)
  • Гипогонадотропный гипогонадизм при нарушениях строения молекул гормонов:
    • ЛГ β-субъединиц мутации;
    • лептина молекулы мутации.
  • Гипогонадотропный гипогонадизм при недостаточной чувствительности рецепторов к гормонам:
    • гонадолиберина рецептора инактивирующие мутации;
    • лептина гена рецептора мутации.
  • Гипогонадотропного гипогонадизма приобретенные формы:
    • операция на гипоталамо-гипофизарной области.
  • Опухоли и мальформации гипоталамо-гипофизарной области:
    • гамартома (Pallister-Holl синдром, нейрофиброматоз тип 1);
    • астроцитома;
    • краниофарингеома;
    • аденома гипофиза;
    • глиома.
  • Гипергонадотропный гипогонадизм.
  • Первичная недостаточность клеток Лейдига и дисгенезия гонад:
    • X полисомии синдром (Клайнфелтера синдром);
    • 46, XX тестикулогенные расстройства полового развития (мутации гена SRY, синдром де ля Шапеля - de la Chappel);
    • 46, XY нарушения полового развития и 46, XY полная дисгенезия гонад;
    • мутации DHH гена;
    • мутации NR0B1 гена;
    • мутации NR5A1 гена;
    • мутации WNT4 гена;
      мутации 5ЛГ гена;
    • аутоиммунный орхит.
  • Приобретенные формы гипергонадотропного гипогонадизма:
    • орхидэктомия.
  • Синдромы недостаточности активности ферментов стероидогенеза:
    • органические формы:
      • 5α-редуктазы недостаточности синдром;
      • 17β-гидроксистероид дегидрогеназы дефицит;
      • SF-1 недостаточности синдром;
      • лекарственные формы:
      • 5α-редуктазы ингибиторы;
      • стероидогенеза блокаторы неселективные.
  • Синдромы недостаточной чувствительности рецепторов к гормонам:
    • органические формы:
      • нечувствительности к андрогенам синдром;
      • тестикулярная феминизация;
      • неполная форма синдром;
      • минимальные формы резистентности к андрогенам;
      • Kennedy"s болезнь;
    • лекарственные формы:
      • андрогенов рецепторов блокаторы;
      • агонисты рецепторов гонадолиберина;
      • антагонисты рецепторов гонадолиберина.

Синдромы феминизации:

  • Гормонально-активные опухоли:
    • эстроген-продуцирующие опухоли;
    • яичек опухоли полового тяжа (в том числе синдром Пейтца-Егерса, комплекс Карни, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта);
    • печени опухоли с ароматазной активностью;
    • ХГЧ-продуцирующие опухоли;
    • яичек опухоли полового тяжа;
    • внегонадной локализации опухоли;
    • пролактинома.
  • Синдромы избыточной активности ароматазы неопухолевого генеза:
    • ароматазы избыточной активности синдром;
    • ожирение;
    • заболевания печени, печеночная недостаточность;
    • препараты, усиливающие активность ароматазы.
  • Лекарственные формы:
    • эстрогены, фитоэстрогены;
    • андрогены и анаболические стероиды;
    • препараты, способствующие повышению уровня пролактина;
    • препараты, влияющие на метаболизм андрогенов и эстрогенов.
  • Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии.
  • Синдромы недостаточной вирилизации, гипогонадизм.

Гипогонадизм гипергонадотропный. Синдром Клайнфелтера . В наименовании данной патологии наиболее часто используется номенклатура: синдром Клайнфелтера, или классический (трисомный) Клайнфелтера синдром, реже - XXY-хромосом синдром. Распространенность заболевания: 1 случай на 500 новорожденных мальчиков. Диагностические критерии точно не определены, однако чаще применяются два критерия: гипергонадотропный гипогонадизм и кариотип 47, XXY. Клиническая характеристика у мужчин с синдромом Клайнфелтера определяется первично количеством клеток, несущих дополнительную Х-хромосому, а вторично - уровнем тестостерона в крови и чувствительностью рецепторов андрогенов. Для большинства мужчин характерен фенотипический полиморфизм. Отмечаются высокий рост и евнухоидное телосложение. Однако это встречается не всегда. Довольно редко описываются нарушения интеллекта, лабильность характера. Наиболее характерные аномалии половой системы: гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения пубертатного развития, азооспермия или тяжелая олигозооспермия (очень редко, при мозаичных формах).

46, XX тестикулярные расстройства полового развития встречаются с частотой 1:20000 новорожденных мальчиков. Ранее использовались термины: «46, XX-male синдром» и «de la Chapell синдром», однако сейчас от них отказались. У мужчин отмечаются симптомы недостаточной вирилизации: гипоспадия, крипторхизм, гинекомастия. Аномалии половой системы включают азооспермию, крипторхизм (15%, чаще при SRY-негативном варианте), пеноскротальную гипоспадию с хордой или без нее (20%, чаще при SRY-негативном варианте). 20% новорожденных имеют амбивалентные гениталии (чаще при SRY-негативном варианте). Часто формируется гипергонадотропный гипогонадизм. При биопсии тестикул выявляют уменьшенные в размере семявыносящие канальцы, перитубулярный фиброз, полный Сертоликлеточный синдром и гиперплазию клеток Лейдига.

Лейдига клеток аплазия . Наиболее часто употребляемые синонимы синдрома: ЛГ рецептора гена инактивирующие мутации (LH receptor inactivating gene mutation), синдром гипоплазии клеток Лейдига (Leydig cell hypoplasia). Диагностические критерии синдрома. Недостаточная пренатальная и постнатальная вирилизация, как правило, данные нарушения обусловлены либо отсутствием мезенхимальных предшественников клеток Лейдига, либо недостаточной рецепторной чувствительностью клеток Лейдига к хорионическому гонадотропину/лютеинизирующему гормону. Это состояние сопровождается дефицитом тестостерона и развитием гипергонадотропного гипогонадизма. Вне-генитальные аномалии развития для данного синдрома не характерны. Диагноз «полной (развернутой)» формы синдрома устанавливается при выявлении тяжелых аномалий строения наружных половых органов. В большинстве случаев обнаруживается крипторхизм. Семявыносяший проток частично сформирован, производные мюллеровых структур отсутствуют, так как продукция антимюллерова гормона клетками Сертоли не нарушена. Для пациента выбирается женский пол, и далее такие пациенты воспитываются как девочки. Неполная форма синдрома устанавливается, если выявлены фенотипические проявления гипергонадотропного гипогонадизма, микропенис, гипоспадия и бесплодие.

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм - это группа заболеваний, объединенных в одну группу в результате наличия общего патологического звена: нарушение продукции гонадотрофов (ЛГ и ФСГ) в аденогипофизе. Частота встречаемости ИГГ, поданным различных авторов, составляет от 1:10000 до 1:86000. Соотношение мужчины/женщины - 4:1. Выделяют два варианта идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма: ИГГ с аносмией, или синдром Kallmann (60% случаев ИГГ), и ИГГ без аносмии (40% случаев ИГГ). Вне зависимости от варианта ИГГ имеет клиническую картину общую для всех пациентов. У новорожденных мальчиков часто выявляется микропенис (длина пениса при рождении менее 1 см) и крипторхизм. В пубертате отмечается задержка полового развития. Характерен объем яичек менее 4 мл. В большинстве случаев пубертат отсутствует. Однако в редких случаях возможен частичный пубертат или позднее становление пубертата в 19-21 год. Низкий уровень тестостерона и эстрадиола приводит к формированию евнухоидных пропорций скелета. Адренархе обычно протекает без нарушений. У взрослых мужчин выявляется азооспермия или аспермия. Редко описаны случаи обнаружения у мужчин с ИГГ олигозооспермии. При гистологическом исследовании биоптата тестикул находят гипосперматогенез или Сертоликлеточный синдром. Второй вариант наиболее неблагоприятен для восстановления фертильности.

Дифференциальная диагностика

У новорожденных мальчиков необходимо исключать другие причины крипторхизма и микрогенитализма: синдром нечувствительности к андрогенам, первичный гипогонадизм и дисгенезию гонад. Гормональные тесты с гонадолиберином и хорионическим гонадотропином имеют низкую чувствительность и специфичность. В ряде случаев описано спонтанное становление пубертата. У взрослых диагноз ИГГ устанавливается только после исключения других причин, приведших к поражению гипофиза: аденомы гипофиза, апоплексии гипофиза, гипопитуитаризма вследствие облучения гипофиза или головного мозга, оперативное удаление гипофиза. Необходим поиск системных заболеваний: гемохроматоза, саркоидоза, гистиоцитоза. Исключение ятрогенных фармакологических причин: прием а-ГнРГ, ант-ГнРГ, глюкокортикоидов. Причиной развития идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма с аносмией (синдром Kallmann, или ольфактогенитальная дисплазия de Mersier) является целый спектр генных мутаций, однако в 70-80% случаев при молекулярно-генетическом исследовании не выявляются изменения генов (так называемые спорадические формы).

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии

Синдромы недостаточной ферментативной активности стероидогенеза половых гормонов

17β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 3 дефицит . Точных данных о частоте встречаемости 17β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 3 дефицита (17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency) нет, однако это самое распространенное заболевание, сопровождающееся нарушением стероидогенеза у мужчин. Причина заболевания - это изолированное нарушение последней стадии стероидогенеза. Часто эти пациенты воспитываются как девочки, однако в пубертате развивается избыточная вирилизация за счет сохранной периферической конверсии андростендиона в тестостерон. У взрослых мужчин во время пубертата, по мере возрастания продукции ЛГ, возможно и повышение уровня тестостерона в крови до нижних показателей нормальных значений. В случае полных форм дефицита фермента развивается гипергонадотропный гипогонадизм.

Зβ-гидроксистероид дегидрогеназы типа 2 дефицит . В доступной литературе синонимом синдрома дефицита 3β-гидроксистероид дегидрогеназы типа 2 является термин «HSD2 гена мутации», что полностью отражает этиологию дефицита данного фермента надпочечникового и гонадного стероидогенеза. Болезнь встречается весьма редко, и точных данных. Дефицит предшественников стероидогенеза приводит к нарушению продукции андрогенов тестикулами и развитию гипергонадотропного гипогонадизма. Заболевание сопровождается недостаточностью глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Развивается сольтеряюший синдром: гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, ацидоз.

Синдром 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы комбинированного дефицита . Синоним синдрома 17α-гидроксилазы и 17,20-лиазы комбинированного дефицита - CYP17 гена мутации. Синдром встречается редко.

5α-редуктазы дефицит . Клиническая картина заболевания обусловлена нарушением периферической конверсии тестостерона в дигидротестстерон. Заболевание развивается только у мужчин. Мальчики при рождении имеют аномальное строение гениталий различной степени вирилизации. В большинстве случаев наблюдается развитие урогенитального синуса или гипоспадии различной степени тяжести.

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии: синдромы недостаточной чувствительности рецепторов

Синдром резистентности к андрогенам . Частота встречаемости полной формы резистентности к андрогенам варьирует от 2:100000 до 5:100000 новорожденных. Распространенность неполной и минимальной формы заболевания неизвестна. Клинические симптомы, позволяющие предположить наличие синдрома, включают отсутствие экстрагенитальных аномалий развития, два недисплазированных яичка, отсутствующие или рудиментарные производные мюллеровых протоков (фаллопиевы трубы, матка, шейка матки) и наличие укороченного влагалища. Полная форма синдрома носит название «тестикулярная феминизация», что недостаточно верно. Клиническая характеристика полной формы заболевания складывается из женского фенотипа, изолированной задержки менархе, первичной аменореи. Неполная форма заболевания носит название синдрома Рейфенштейна. Обычно формируется мошоночно-промежностная гипоспадия или урогенитальный синус. Всегда присутствует гинекомастия. Определяется крипторхизм или яички в гипоплазированной расщепленной мошонке. 3-й вариант характеризуется следующими признаками: половой член сформирован с головчатой или стволовой гипоспадией. Реже выявляется промежностная гипоспадия с пенисом нормального размера и яичками в мошонке. Как вариант синдрома: формируется тяжелая гипоспадия с микропенисом, расщепленной мошонкой и с крипторхизмом. Гинекомастия у всех больных развивается в пубертате. Минимальные формы синдрома резистентности к андрогенам характеризуются формированием у пациента мужского фенотипа с нормальным строением наружных гениталий. Однако в пубертате отмечается недостаточная вирилизация в виде гинекомастии, а в дальнейшем развивается азооспермия или тяжелая олигозооспермия.

Болезнь Кеннеди . Распространенность заболевания составляет 1:50000 мужчин. Клиническая картина заболевания состоит в основном из симптомов приобретенной недостаточной вирилизации. У пациентов развивается гинекомастия, уменьшаются в объеме яички, формируется азооспермия или олигозооспермия. Данные проявления могут развиваться сразу после пубертата или в более позднем возрасте. Отличительной особенностью заболевания является поражение спинальных нижних мотонейронов, что сопровождается слабостью проксимальных групп мыши и мышечными судорогами. Также у пациентов наблюдается поражение бульбарных нижних мотонейронов с вовлечением нервных пучков языка, губ, периорального региона, что сопровождается дизартрией, трудностями глотания. У этих мужчин отсутствуют признаки поражения верхних мотонейронов (гиперрефлексия, спастика). Неврологические симптомы развиваются только в возрасте 20-50 лет (иногда и старше). В большинстве случаев отмечается семейный наследственный анамнез заболевания. Форма наследования синдрома: сцепленное с Х-хромосомой. Заболевание поражает только мужчин, в то же время носительство у женщин протекает бессимптомно. В патогенезе синдрома задействован ген рецептора андрогенов (Xqll-ql2). Все пациенты имеют увеличенное число тандемных повторов CAG. В норме у здорового мужчины 34 или менее CAG триплет. У пациентов с их количеством в районе 36-37 наблюдается неполная пенетрантность аллелей. Более 38 CAG повторов сопровождается полной пенетрантностью с развернутой клинической картиной.

Заболевания, сопровождающиеся развитием гинекомастии: синдромы феминизации, опухоли, обладающие избыточной активностью ароматазы

Эстроген-продуцирующие опухоли гонад . Одной из частых причин гинекомастии новорожденных и подростков являются синдромы феминизации, обусловленные гиперпродукцией эстрогенов опухолями тестикул. Обычно это опухоли полового тяжа, формирующиеся из клеток Лейдига или Сертоли и обладающие повышенной ароматазной активностью. В ряде случаев возможно формирование гинекомастии у пациентов с ХГЧ-продупирующей опухолью яичек или пролактин-секретирующей аденомой гипофиза. Большинство данных гормон-продуцирующих аденом имеет спорадический характер, но могут наблюдаться и наследственные формы, входящие в состав генетических синдромов.

Множественной эндокринной неоплазии синдром, тип 1 . Распространенность заболевания составляет 1:30000 человек. Диагноз МЭН1 необходимо предположить у больного при наличии 2 из 3-х перечисленных ниже опухолей эндокринной системы: паратиреоидные опухоли (характеризуются формированием гиперкальциемии и первичного гиперпаратиреоза), опухоли аденогипофиза (пролактинсекретирующие аденомы, СТГ-пролактинсекретирующие аденомы, СТГ-секретирующие аденомы, АКТГ-секретирующие аденомы, ТТГ-секретирующие аденомы, ЛГ- или ФСГ-секретирующие аденомы). У данных пациентов часто выявляют опухоли гастроэнтеропанкреатического (GEP) тракта: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), инсулиномы, глюкагономы, ВИП-омы. Описаны опухоли надпочечников при данном синдроме: гормонально неактивные, кортизолсекретирующие, альдостерон-секретирующие аденомы или феохромоцитома. Поражение половой системы чаще ассоциировано с гиперпролактинемией. Формируется гинекомастия, снижается либидо, развивается олигозооспер-мия, астенозооспермия.

Синдром Пейтца-Егерса . Данные по распространенности заболевания варьируют у разных авторов от 1 случая на 25000 до 1 случая на 280000 людей. Для пациентов характерно формирование гамартом. Однако для постановки диагноза требуются дополнительные критерии: наследственная отягощенность поданному синдрому, гиперпигментация слизистых оболочек, кожи и полипоз тонкого кишечника. Для пациентов характерен гастроинтестинальный полипоз. Гамарто-матозные полипы обычно развиваются в тонком кишечнике (96%), ободочной кишке (27%), прямой кишке (24%), ротовой полости (24%). Часто сопровождаются кровотечениями и анемией. У мужчин достаточно часто формируются Сертоли-клеточные эстроген-продуцирующие опухоли тестикул, которые клинически проявляются гинекомастией.

Комплекс Карни . В литературе достаточно часто используются и другие наименования синдрома: NAME синдром (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB синдром (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) или триада Карни. По распространенности заболевания точных данных нет. Разные авторы описывают примерно по 400-600 случаев, известных им. Диагноз устанавливается в случае, если пациент имеет следующие симптомы: кожные проявления (лентигенозис, синие невусы), миксомы (кожные миксомы, миксомы сердца). Опухоли желез внутренней секреции характеризуются формированием первичной пигментной узелковой болезни надпочечников (АКТГ-независимый гиперкортицизм вследствие множественных адренокортикальных узелков). Часто развиваются крупноклеточные кальцифицирующиеся опухоли клеток Сертоли. Иногда обнаруживаются признаки кальцификации при ультразвуковом исследовании тестикул. Манифестация заболевания отмечается чаще в возрасте 11 -27 лет. Причина патологии: мутации гена PRKAR1A. Опухоли яичек выявляются в 30% случаев на первом десятилетии жизни. Однако описаны случаи развития опухоли в возрасте 60 лет. Клиническое проявление данных аденом - пубертатная гинекомастия. Затем у мужчины формируется бесплодие.

Избыточной ароматазы (врожденный) синдром (aromatase excess syndrome). Редкое наследственное заболевание, сопровождающееся формированием гинекомастии. В дальнейшем формируются олигозооспермия и астенозооспермия.

Вирилизация – это состояние у женщин, связанное с избытком мужских половых гормонов (андрогенов). Симптомы могут наблюдаться уже у новорожденных девочек или появиться позже. В тяжелых случаях вирилизация приводит к бесплодию, нарушению строения наружных половых органов и т. д.

Причины появления мужских черт у женщин

Андрогены вырабатываются и у женщин, и у мужчин. Обычно у представительниц слабого пола этих гормонов совсем немного.

Увеличение концентрации андрогенов происходит по следующим причинам:

  • доброкачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • злокачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • доброкачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • злокачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • склерокистоз яичников;
  • врожденная дисфункция коры надпочечников (вирилизирующая форма);
  • опухоль вне яичников и надпочечников (с секрецией андрогенов).

Кроме того, вирилизация может появиться у женщин при поступлении андрогенов извне. Например, девочка внутриутробно может получить мужские черты, если ее мать имеет андроген-секретирующую опухоль или принимает андрогены.

У девушек и женщин синдром гиперандрогении иногда связан с лечением половыми стероидами. Тестостерон пропионат, метилтестостерон и их аналоги могут быть назначены при дисфункциональных и климактерических кровотечениях, фибромиоме матки, анемии. Вероятно, спортсменки могут самостоятельно принимать подобные препараты с целью улучшения результатов тренировок.

Вирилизация у детей

У новорожденных девочек внутриутробная гиперандрогения проявляется псевдогермафродитизмом. Это значит, что наружные половые органы по строению похожи на мужские. У таких девочек к литор сильно гипертрофирован и напоминает половой член, половые губы увеличены и напоминают мошонку, вход во влагалище резко сужен и расположен очень близко к уретре. Основная причина синдрома у детей – врожденная дисфункция коры надпочечников. В ряде случаев вирилизация настолько сильная, что определить пол ребенка сложно. Тогда проводится генетическая экспертиза. У девочек определяют две Х хромосомы, а у мальчиков – X и Y.

Если девочку с такими нарушениями не лечить, то ее половые органы со временем будут все больше напоминать мужские. К 2–5 годам на лобке начинают появляться волосы, к 8 годам – на лице. Кроме того, наблюдается гиперпигментация кожи, угри, снижение тембра голоса.

У детей и подростков строение скелета может приближаться к мужскому типу:

  • узкий костный таз;
  • широкие плечи;
  • выраженные надбровные дуги и т. д.

Если синдром развивается у взрослых

Если гиперандрогения впервые появляется во взрослом возрасте, то внутренние и наружные половые органы выглядят нормально. Они уже полностью сформированы к началу заболевания. Иногда наблюдается небольшая гипертрофия клитора. Телосложение также меняется незначительно. Может иметь место перераспределение подкожно-жировой клетчатки (уменьшение слоя на ягодицах и бедрах , увеличения – в области талии и плечевого пояса).

Симптомы вирилизации у взрослых:

  • угревая сыпь;
  • повышенная работа сальных желез ;
  • облысение;
  • истончение и поредение волос;
  • избыточный рост волос на лице и теле;
  • бесплодие;
  • отсутствие овуляций;
  • самопроизвольные аборты;
  • нарушение менструального цикла;
  • атрофия и заболевания молочных желез .

Как диагностируют синдром

У новорожденных и детей диагноз можно заподозрить на основании осмотра наружных половых органов. У взрослых женщин основное внимание уделяют менструальному циклу, росту волос на лице и теле, облысению.

Если у девочки или женщины предполагается гиперандрогения , то требуется внимательное обследование.

Вирилизацию диагностируют:

  • педиатры;
  • эндокринологи;
  • гинекологи и врачи других специальностей.

Для подтверждения синдрома требуется исследовать кровь на андрогены. Кроме того, оценивают уровень эстрогенов, гормонов гипофиза (гонадотропинов). Далее выполняют УЗИ надпочечников, малого таза, томографию гипофиза.

Лечение синдрома гиперандрогении

Лечение вирилизирующих опухолей (яичников, надпочечников, другой локализации) – оперативное. Новообразование нужно удалить обязательно , так как оно не только меняет внешность женщины, но и повышает риск онкологических болезней, само склонно к перерождению.

Если причина вирилизации другая – эндокринолог, гинеколог или педиатр подбирают адекватную терапию.

При врожденной дисфункции коры надпочечников, например, требуется ежедневный прием синтетических глюкокортикостероидов в нужной дозе.

При склерокистозе требуется гормональное лечение эстрогенами и гестагенами для восстановления цикла или хирургическое вмешательство.

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

– это изменения синтеза гормонов у женщины, с преобладанием мужских половых гормонов. Как это происходит?

Все половые гормоны имеют общего предшественника, хорошо знакомого всем людям – холестерина. Из него образуются все стероидные гормоны: андреналин, глюкокортикодиды и половые гормоны. Цепь превращений половых гормонов начинается с синтеза прогестерона – гормона, отвечающего за созревание клеток репродуктивной системы и плода.

Необходимое количество прогестерона выходит в кровь и выполняет свои функции в организме. Остальное количество преобразуется в андрогены – мужские половые гормоны.

В свою очередь, из андрогенов образуются эстрогены, которые отвечают за рост новых клеток для того, чтобы поддерживать организм женщины в постоянной готовности к зачатию ребенка. Эстрогены являются основными гормонами молодости и женственности.

Биохимические изменения происходят по одинаковой схеме, независимо от половой принадлежности организма. Генетически обусловленная программа регулирует количественное соотношение мужского и женского начала. Женские гормоны, циркулирующие в крови мужчины, придают его организму способность регенерации тканей после травм, способствуют сдерживающим факторам иммунной защиты организма.

Симптомы вирилизации

Андрогены в женском организме в подростковом возрасте способствуют росту и развитию нервно-мышечной системы. Когда андрогенов в женском организме становится больше нормальной концентрации, появляются симптомы вирилизации, внешние мужские признаки:
  • Гирсутизм – рост волос в типично «мужских» местах: на кончике носа и в области усов, на щеках в виде бакенбардов, в ушных раковинах и на ареолах вокруг сосков, на ногах.
  • Появление акне – угревой сыпи.
  • Снижение тембра голоса, огрубение его.
  • Наращивание мышечной массы.
  • Появление залысин.
  • Уплощение молочных желез и увеличение клитора.
  • Повышение полового влечения.
  • Изменения внутренних половых органов женщины проявляются недоразвитием матки, отсутствием регулярных месячных. Иногда кровотечения происходят ежемесячно, но им не предшествует овуляция, поэтому такие кровянистые выделения не являются полноценными месячными.

Причиной вирилизации у женщин чаще всего служат опухоли, продуцирующие стероидные гормоны. Оперативное лечение опухолей с последующей заместительной гормональной терапией, дает стойкий положительный эффект.