☰

Гнойный кератоконъюнктивит. Описание и симптомы. Эпидемический геморрагический вирусный кератоконъюнктивит – симптомы

Воспаления структурных органов глаза являются частыми симптомами офтальмологических недугов. Большую опасность представляет сухой кератоконъюнктивит, это двусторонний процесс, при котором поражается одновременно конъюнктива и роговица. Происходит в результате нарушения работы слизистых желез. Существуют и другие виды кератоконъюнктивита в зависимости от этиологии. Все формы демонстрируют яркие симптомы, поэтому болезнь не трудно распознать визуально на первых этапах. В качестве лечения предусматривается местная терапия с использованием противовоспалительных капель.

Кератоконъюнктивит может развиваться в любом возраст, очень заразен и характеризуется высокой скоростью передачи. Запущенные стадии провоцируют опасные последствия, способны привести к тотальной слепоте.

Этиология

  • аллергия;
  • побочное действие медикаментозных средств;
  • механическое повреждение роговицы или конъюнктивы;
  • наличие инородного тела в полости глаза;
  • дисбаланс витаминов и минералов;
  • применение контактных линз;
  • несоблюдение правил личной гигиены.

Таким заболеванием часто осложняется грипп у людей.

Сухой конъюнктивит может выступать вторичным заболеванием. Спровоцировать его могут патологии, влияющие на иммунную систему человека. При этом такие формы недуга представляют еще большую опасность и трудно поддаются лечению. Часто недуг возникает в качестве осложнения на фоне гриппа, краснухи, волчанки. Спровоцировать воспаление способны процессы при развитии синдрома Шегрена и ревматоидного артрита.

Классификация

При диагностике заболевания необходимо определить вид недуга. При классификации акцент делается на первичную причину развития. Чаще всего у взрослых наблюдается острый кератоконъюнктивит, он характеризуется яркими симптомами. Существуют также хронические формы недуга. Всего офтальмологи выделяют 10 видов заболевания, наиболее распространенные из них представлены в таблице:

Вид Описание
Вирусный кератоконъюнктивит Развивается в результате воздействия вирусных агентов. Самым опасным считается аденовирусный кератоконъюнктивит, характеризуется высоким уровнем заражения.
Аллергический кератоконъюнктивит Врачи называют его туберкулезным или скрофулезным. Возникает из-за присутствия в организме туберкулезных микобактерий. При этом на поверхности роговицы и конъюнктиве образуются фликтены.
Герпетический кератоконъюнктивит Провоцирующим фактором выступает герпес - распространенный вирус, живущий в организме в 96% людей. При определенных условиях провоцирует воспаление.
Сероводородный конъюнктивит Длительное воздействие сероводорода провоцирует структурные изменения в оболочках. Недуг развивается при остром конъюнктивите.
Эпидемический кератоконъюнктивит Патология начинает развитие с конъюнктивального мешка. Спровоцирована вирусными компонентами. Отличается высоким уровнем заразности.
Хронический кератоконъюнктивит Для вида характерно длительное течение недуга с обострениями. Развивается на фоне существующих процессов, трудно поддается лечению.
Атопический кератоконъюнктивит Одна из форм хронического процесса, для которой характерно образование бляшек на глазной оболочке. Период обострения обычно наблюдается при похолодании.

Возможные симптомы


Сильное жжение в зрительных органах – один их верных признаков начала такой патологии.

Признаки заболевания отличаются в зависимости от вида. Однако существует ряд симптомов, характерных для всех типов недуга. В их число входят общие проявления воспалительного процесса. Для кератоконъюнктивита острого типа характерно развитие симптомов сначала на одном глазу, затем переход на второй. При хронических формах наблюдается двустороннее поражение. Распознать недуг можно по следующим симптомам:

  • сильный зуд или жжение;
  • отечность конъюнктивы;
  • сухость глазной оболочки;
  • повышенное слезотечение;
  • гнойные выделения;
  • боязнь света;
  • чувство инородного тела в глазу;
  • покраснение глаза.

Первые признаки проявляются на 2-3 день после поражения инфекцией конъюнктивы. Воспалительный процесс переходит на роговицу на протяжении недели, если он не будет остановлен. На запущенных стадиях возможно появление фолликулов, сосочков, бляшек и других элементов, что влияют на зрение. Поэтому, если не лечить недуг, возможна полная потеря зрения.


Офтальмологи считают кератоконъюнктивит одной из самых распространенных патологий глаз. Под непростым названием скрывается воспаление, поражающее роговицу и слизистую оболочку. Именно конъюнктива первой принимает на себя «атаки» вирусов и бактерий из внешней среды. Заболевание часто сопровождается серьезными осложнениями, может привести к потере зрения. Поэтому при подозрении на начало воспалительных процессов, незамедлительно обратитесь к доктору.

В некоторых случаях спровоцировать недуг может неправильное ношение контактных линз или прикосновение к глазам грязными руками. Некоторые болезни также могут «активировать» кератоконъюнктивит, к ним относятся:

  • Грипп;
  • Краснуха;
  • Красная волчанка;
  • Ревматоидный артрит и т.п.

Классификация кератоконъюнктивита

Как и большинство заболеваний, данная патология делится на острую и хроническую форму. Первый тип имеет ярко выраженные симптомы, часто сопровождается повышением температуры тела.

Если затянуть с лечением, то рано или поздно острая инфекция «переквалифицируется» в хроническую, которая затрагивает глубинные структуры глаза и может затронуть другие системы в организме. Болезнь, протекающая с осложнениями, приводит к снижению остроты зрения или слепоте. Выделяют несколько типов кератоконъюнктивита, классифицируются они в зависимости от причин, вызывающих недуг.

Синдром сухого глаза

Патология считается «чумой» двадцать первого века, с ней сталкиваются те, кто большое количество времени проводит за компьютером или у телевизора. Так же в зону риска входят люди, страдающие от аллергии и использующие контактные линзы. Ученые до сих пор не могут выяснить, что именно провоцирует развитие заболевания. В число основных причин, вызывающих сухой кератоконъюнктивит, входят:

  • Сбой в работе слезных желез;
  • Жидкость быстро испаряется с роговицы, даже при условии нормального функционирования желез;
  • Наличие болезни, вызывающей проблемы с выработкой слез.

Недуг развивается в несколько этапов, каждый из которых сопровождается специфическими симптомами:

  • На первой стадии наблюдается покраснение глаз. В конъюнктивальном мешочке скапливается секрет, по внешнему виду напоминающий ниточки;
  • На второй происходит отслоение эпителия на роговой оболочке, веки опухают;
  • На третьей появляются эрозии, с роговицы свисают нити длиной до пяти миллиметров. Когда человек пытается открыть глаза, они рвутся и причиняют нестерпимую боль;
  • На четвертой наблюдается кератоз роговицы и ослабление зрения.

Для лечения патологии используются специальные капельки, заменяющие слезную жидкость. В некоторых случаях (при наличии осложнений) доктор выписывает мази или лубриканты. Для ускорения процесса восстановления рекомендуется пропить комплекс витаминов.

Подробнее о синдроме «сухого глаза» вы узнаете, посмотрев видео

Аллергическая форма

Бывает нескольких разновидностей:

  • Весенняя, проявляется только в период цветения растений;
  • Всесезонная, обычно возникает на бытовую пыль, шерсть животных и прочие постоянные аллергены;
  • Лекарственная, причиной ее «активации» становятся некоторые разновидности глазных капель.

Характерные признаки – повышенное слезотечение, резь, покраснение белков, припухлость век.

Независимо от формы, причиной начала заболевания становится раздражитель-аллерген. В каждом конкретном случае он свой, выявить «вредителя» очень сложно, особенно это касается всесезонного кератоконъюнктивита. Для этого потребуется пройти ряд специальных тестов.

Чаще всего лечение заключается в устранении источника недуга. Для избавления от отечности рекомендуется использовать капли Тобрадекс.

Вирусный кератоконъюнктивит

Самый опасный тип патологии, поскольку вирусы способны вызвать настоящую эпидемию. Главными признаками болезни являются:

  • Покраснение глаз;
  • Гнойные выделения;
  • Образование корочек;
  • Боязнь света и резь.

Выделяют несколько разновидностей инфекционного кератоконъюнктивита.

Герпетический

Появляется в результате попадания в глаза болезнетворного микроорганизма герпеса. В этом случае терапия не обходится без употребления противовирусных медикаментов, таких как Интерферон.

Эпидемический

Самая опасная разновидность вирусного кератоконъюнктивита. Причиной недуга становятся аденовирусы, передающиеся воздушно-капельным путем. При выявлении патологии зараженного нужно немедленно изолировать от остальных членов семьи, особенно если в доме есть маленький ребёнок. Инкубационный период длится одну неделю.

Болезнь очень сложно протекает у малышей, нередко можно встретить целую группу в детском саду, пораженную этим недугом. Для лечения эпидемического кератоконъюнктивита используются капли Полудан, от отечности помогает Кетотифен. В некоторых случаях врачи назначают Зовиракс. Пропейте курс витамина А.

Аденовирусная патология

Вызывается болезнетворными бактериями, обитающими в нашем организме. Как правило, сначала у больного появляется фарингит, и только потом развивается кератоконъюнктивит. Недуг передается воздушно-капельным путем, зараженный человек опасен для окружающих в течение семи дней.

При выявлении патологии у детей срочно обратитесь к врачу, поскольку она может вызвать серьезные осложнения, такие как ангина, потеря зрения, пневмония или отит.

Для лечения используются такие же медикаменты, как для борьбы с эпидемическим кератоконъюнктивитом.

Хламидийный

Возникает в результате застоявшихся в глазах слёз и образования целых колоний грибов, которые и являются источником болезни. В качестве терапии доктора прописывают курс противогрибковых медикаментов, витамины и препараты для укрепления иммунной системы.

Туберкулезно-аллергический

Второе его название фликтенулезная форма кератоконъюнктивита. Является «ответом» организма на туберкулез. Характерные признаки – появление на слизистой оболочке глаз или роговице белесых узелков, которые постепенно превращаются в язвочки.

Симптоматика

Для каждого типа заболевания характерны свои признаки. Однако можно выделить несколько симптомов, которые наблюдаются при любой форме кератоконъюнктивита. К ним относятся:

  • Жжение и зуд в глазах;
  • Покраснение роговицы;
  • Рыхлая структура конъюнктивы;
  • Повышенное слезотечение;
  • Боязнь яркого света;
  • Ощущение будто в глазах присутствует посторонний предмет;
  • Гнойные и слизистые выделения;
  • Отёчность.

При сепсисе иногда наблюдается формирование патологических элементов, таких как фолликулы. Изначально воспаление поражает только конъюнктиву, но через пять, максимум пятнадцать дней переходит на роговицу.

Если причина возникновения недуга кроется в хламидиях, то к перечисленным симптомам добавляется образование субэпителиальных инфильтратов. При эпидемиологической форме наблюдается помутнения на роговице.

Диагностика

Она проводится для того, чтобы выявить причину возникновения патологии. Начинается диагностика с осмотра органа зрения, на данном этапе офтальмолог может поставить предварительный диагноз. Поскольку в начальной стадии недуг имеет симптомы схожие с конъюнктивитом и кератитом.

На втором этапе доктор проверяет остроту зрения пациента, это необходимо для оценки степени и глубины поражения роговицы. Если болезнь затронула глубокие слои, повышается риск возникновения серьёзных осложнений, вплоть до слепоты.

При бактериальной форме патологии берут мазок на флору. С его помощью специалисты определяют, к какому виду и группе принадлежит возбудитель болезни. Это необходимо для того, чтобы подобрать эффективную терапию.

Для диагностирования вирусного кератоконъюнктивита проводят анализ ПРЦ, измеряется титр антител болезнетворным микроорганизмам. Повышенный показатель говорит о том, что именно эта бактерия стала «виновником всех бед».

Помимо этого, потребуется сдать общие анализы для оценки состояния здоровья пациента.

Особенности лечения

После выявления причины болезни назначается терапия, она индивидуальная для каждой формы кератоконъюнктивита. Любой медикамент используйте только после подтверждения диагноза и определения вида «вредителя». Если симптоматика слабая, можно обойтись каплями и мазями, дающими кратковременный результат. Они устраняют красноту, зуд и жжение, некоторые препараты уничтожают патогенные микроорганизмы.

Если недуг стремительно развивается в «рацион» лечения необходимо добавить антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства.

Если причина патологии в инородном теле, попавшем в глаз, то без операции не обойтись. Обычно для борьбы с кератоконъюнктивитом достаточно консервативного лечения, но если оно не оказывает должного результата, врач направляет пациента на трансплантацию роговицы.

Прежде чем использовать какой-либо препарат проконсультируйтесь с доктором. Помните о том, что любое лекарство имеет противопоказания.

Офтальмоферон помогает бороться с вирусами и укрепляет иммунную систему. При острой форме заболевания используйте капли от шести до восьми раз в течение дня. По мере улучшения состояния уменьшайте количество закапываний до двух — трех раз.

Тобрекс – антибиотик из группы аминогликозидов. При сепсисе роговицы закапывайте по 1 — 2 капельки в конъюнктивальный мешочек от шести до восьми раз в течение суток. По мере исчезновения симптоматики снижайте дозу до четырех или пяти закапываний.

Ципрофлоксацин – медикамент для борьбы с патогенными микроорганизмами. При легких воспалительных процессах достаточно закапывать средство каждые четыре часа по 1 — 2 капли, при осложнении используйте препарат каждые два часа.

Аденовирус атакует? Значит, следует ждать кашля и насморка – подобный стереотип сложился у многих из нас. Однако коварная инфекция может избрать и другой объект поражения – слизистую глаз, в результате чего вероятно развитие заболевания с довольно сложным названием – аденовирусный кератоконъюнктивит (одной из разновидностей аденовирусного ).

Код МКБ B30.0+ Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (H19.2*)

Симптомы

Попав в ваш организм, проявит себя аденовирус далеко не сразу. Пройдет не менее недели, прежде, чем вы заметите первые симптомы заболевания:

  • покраснение глаз: сначала одного, а через несколько дней другого;
  • резь в воспаленном глазу;
  • ощущение его засоренности;
  • довольно сильная слезоточивость;
  • набухание конъюнктивы;
  • опухание лимфоузлов за ушами;
  • иногда опухание и опущение верхнего века;
  • головные боли и общая слабость.

Причины

Отчасти, аденовирусный кератоконъюнктивит можно назвать «болезнью грязных рук» — эпитетом, обычно применяемым к кишечным инфекциям. Ведь очень часто возбудитель попадает на слизистую глаза с наших собственных рук, после контакта с носителем аденовируса.

Возможно заражение и воздушно-капельным путем, опять же вследствие общения с носителем вируса. Риск заражения увеличивает частое переохлаждение и наличие респираторных заболеваний, посещение бассейна, серьезные травмы глаз и хирургические операции на органах зрения.

Аденовирусный кератоконъюнктивит — лечение

Если несложное лечение аденовирусного конъюнктивита проводят амбулаторно, то заболевшему кератоконъюнктивитом, как правило, требуется медицинская помощь в условиях стационара. Аденовирус коварен тем, что часто мутирует и обладает способностью «привыкать» к эффективным прежде препаратам.

Поэтому их подбирают с учетом причин заболевания. Если аденовирусный кератоконъюнктивит осложнен еще и острыми респираторными заболеваниями, к противовирусным добавляют антибактериальные препараты. Если долго не проходит воспаление – присоединяют кортикостероиды. После окончания лечения назначают средства, восстанавливающие иммунитет.

Существует и много народных средств лечения аденовирусной инфекции:

  1. Пораженный глаз каждое утро можно протирать ватным тампоном, смоченным в бледно-розовом настое марганцовки.
  2. Полезно сделать отвар из аптечной ромашки, календулы, чабреца и тысячелистника, и использовать его для промывания глаз.
  3. Мед, разведенный с кипяченой водой в пропорции 1:2, можно применять как примочку и глазные капли.
  4. Попробуйте делать компресс на глаз из сока коланхоэ, разведенного с кипяченой водой в пропорции 1:1.
  5. Хорошим средством для закапывания в глаза является смесь меда с соком репчатого лука (1:1). Для детей эту смесь надо разбавлять кипяченой водой.

В любом случае, перед началом лечения средствами народной медицины обязательно надо проконсультироваться с врачом.

Последствия

Бытует мнения, что глазные заболевания, вызванные аденовирусом особо серьезного отношения не заслуживают – мол, само пройдет. Но это в корне неверно: при запущенной форме аденовирусного кератоконъюнктивита инфекция может распространиться на весь организм, что чревато опасными последствиями. Поэтому очень важно сразу же обратиться к врачу-офтальмологу, который поставит точный диагноз, при необходимости назначив дополнительные клинические исследования, к примеру, мазок со слизистой.

Чаще всего прогноз лечения аденовирусного кератоконъюнктивита благоприятен: через 2-4 недели после начала правильного и своевременного лечения вы избавитесь от этого заболевания.

В случае запущенной формы кератоконъюнктивита не исключены и неприятные последствия. Одно из них – развитие , при котором из-за помутнения роговицы и нарушения деятельности слезной железы может существенно снизиться острота зрения.

Кроме того, заболевание может перейти в хроническую стадию или способствовать началу развития бактериального конъюнктивита. Многое зависит от иммунной системы заболевшего и общего состояния его организма. В особо тяжелых случаях на глазу может произойти образование бельма, а то и вовсе наступит потеря зрения.

Меры предосторожности

Не забывайте, что аденовирусный кератоконъюнктивит очень заразен и может сохраняться на различных поверхностях и тканях в течение 10-45 суток. Профилактические мероприятия заболевания довольно просты, но соблюдать их следует неукоснительно:

  • нельзя тереть руками глаза, чтобы не занести аденовирус, который, возможно, есть на коже;
  • дверные ручки в доме, где есть больной, надо обрабатывать дезинфицирующими средствами;
  • больному не разрешается брать на руки детей, и вообще его контакт с членами семьи должен быть сведен к минимуму;
  • полотенце и постельное белье у больного должны быть индивидуальными, их следует не стирать, а кипятить;
  • нельзя пользоваться косметическими средствами, очками и контактными линзами больного.

Будьте внимательны к своему здоровью, рационально питайтесь и соблюдайте режим дня, не переохлаждайтесь, избегайте больших скоплений людей и соблюдайте правила личной гигиены, особенно после посещения медицинских учреждений и поездок на общественном транспорте, – тогда даже коварному аденовирусу будет намного сложнее выбить вас из привычного ритма жизни.

Вконтакте

Кератоконъюнктивит – воспалительное заболевание конъюнктивы с вовлечением в патологический процесс роговой оболочки глаза. Кератоконъюнктивит – одна из самых распространенных офтальмологических патологий, что обусловлено быстрым реагированием конъюнктивы на эндогенные и экзогенные раздражители. Женщины и мужчины в одинаковой степени подвержены заболеванию.

Слезотечение и покраснение конъюнктивы – основные симптомы кератоконъюнктивита

Причины и факторы риска

Причинами развития кератоконъюнктивита могут стать:

  • расстройства моргания;
  • инфицирование (в качестве агентов могут выступать бактерии, вирусы, микроскопические грибы, гельминты) при офтальмологических процедурах, при несоблюдении личной гигиены и пр.;
  • нарушение слезной пленки;
  • системная красная волчанка , ревматоидный артрит и др. системные заболевания;
  • постоянное ношение контактных линз;
  • инфекционные заболевания.
На фоне кератоконъюнктивита может развиться помутнение роговицы с сопутствующим снижением остроты зрения, нитчатый кератит, сформироваться бельмо и др.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии выделяют кератоконъюнктивит:

  • герпетический;
  • сероводородный;
  • эпидемический;
  • сухой;
  • хламидийный;
  • туберкулезно-аллергический;
  • аденовирусный;
  • весенний;
  • атопический и пр.

В зависимости от характера протекания:

  • острый;
  • хронический.

Симптомы

Для острого кератоконъюнктивита характерно поражение вначале одного глаза, затем в патологический процесс вовлекается и второй глаз. Воспаление может быть несимметричным – один глаз может быть вовлечен в процесс больше, другой меньше. Симптомы заболевания варьируются в зависимости от его формы. Общие для всех форм признаки:

  • зуд и/или жжение глаза;
  • слезотечение;
  • покраснение конъюнктивы и роговицы глаза;
  • слизисто-гнойные выделения из глаза;
  • отечность конъюнктивы;
  • фотофобия;
  • ощущение инородного тела в глазу;
  • резкая боль в глазу.

При хламидийном кератоконъюнктивите общие симптомы дополняются формированием периферических субэпителиальных инфильтратов. Кератоконъюнктивит на фоне аллергической реакции сопровождается слезотечением, зудом и выраженным жжением. Сухая форма заболевания проявляется синдромом сухого глаза. Вирусный кератоконъюнктивит часто сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву. В случае эпидемического кератоконъюнктивита происходит помутнение роговицы монетовидной формы.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется офтальмологический осмотр и инструментально-лабораторное исследование, включающее:

  • сбор жалоб и анамнеза;
  • объективный осмотр;
  • биомикроскопия, визометрия, периметрия и пр.;
  • бактериологическое и гистохимическое исследование слезной жидкости;
  • общий анализ крови и мочи ;
  • реакция Вассермана (или экспресс-диагностики сифилиса); и др.
Кератоконъюнктивит – одна из самых распространенных офтальмологических патологий, что обусловлено быстрым реагированием конъюнктивы на эндогенные и экзогенные раздражители.

Лечение

Тактика лечения кератоконъюнктивита зависит от формы заболевания, а также от глубины и распространенности воспалительного процесса. Противоинфекционное лекарственное средство выбирается в зависимости от вида инфекционного агента, вызвавшего патологический процесс.

При сухом кератоконъюнктивите, помимо противовоспалительных, применяют препараты, увлажняющие поверхность глаз.

При лечении аллергической формы кератоконъюнктивита в первую очередь устраняют аллерген, затем назначаются антигистаминные препараты.

Для лечения кератоконъюнктивита применяют противоинфекционные, противовоспалительные препараты и капли, увлажняющие конъюнктиву

В ряде случаев при кератоконъюнктивите пациентам показано оперативное вмешательство. Хирургическое лечение проводят преимущественно при кератоконъюнктивите, вызванном попаданием в глаз инородного тела или иной травмой.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и усугублении симптомов может выполняться трансплантация роговицы.

Возможные осложнения и последствия

На фоне кератоконъюнктивита может развиться помутнение роговицы с сопутствующим снижением остроты зрения, нитчатый кератит , сформироваться бельмо и др. Наиболее тяжелым осложнением является полная потеря зрения.

Прогноз

При ранней диагностике кератоконъюнктивита и своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный, при отсутствии лечения прогноз в отношении зрительной функции ухудшается.

Профилактика

Специфической профилактики кератоконъюнктивита нет. Неспецифические меры профилактики:

  • соблюдение правил личной гигиены, умывание только чистой водой;
  • соблюдение правил ношения контактных линз;
  • ношение очков для плавания при посещении бассейна;
  • укрепление иммунитета.

Видео с YouTube по теме статьи:

Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.
Диагноз ЭКК, как правило, основывается на клинической картине и может быть подтвержден при помощи лабораторных тестов с выявлением антигенов, полимеразной цепной реакции (ПЦР), электронной микроскопии и выделения вирусов в культуре клеток. Точная своевременная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита являются наиболее надежными методами контроля распространения инфекции.
Противовирусные препараты, направленно действующие на аденовирус, на сегодняшний день отсутствуют, поэтому лечение остается симптоматическим. При использовании кортикостероидов необходимо учитывать не только возможную клиническую пользу в облегчении симптоматики, но и потенциальные осложнения, связанные с их применением. Считается, что применение кортикостероидов целесообразно при осложненных формах ЭКК, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ), псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита. Поиск эффективной антивирусной терапии с минимальным побочным действием остается актуальной проблемой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует применять грамотный индивидуальный подход.

Ключевые слова: аденовирус, эпидемический кератоконъюнктивит, кортикостероиды, индукторы интерферона, циклоспорин А, катионорм, диагностика, лечение.

Для цитирования : Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 144–150.

Для цитирования: Труфанов С.В., Маложен С.А., Крахмалева Д.А., Пивин Е.А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №3. С. 144-150

Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis
Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A.

State Research Institute of Eye Diseases, Moscow

Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) is widespread contagious disease of ocular surface caused by adenovirus infection. Epidemic outbreaks of EKC can lead to significant economic losses, including temporary disability of patients. Some EKC cases can lead to permanent visual acuity impairment. The diagnosis is mainly clinical, although its etiology can be confirmed using laboratory tests with detection of antigens, polymerase chain reaction, electron microscopy and cell cultures. Early correct diagnosis and adherence to preventive services of adenoviral keratoconjunctivitis are most reliable methods to control spreading of infection.
Antiviral drugs with specific activity against adenovirus are not available to date, so the treatment is symptomatic. It is believed that use of corticosteroids is reasonable in complicated forms of EKC where there is a threat of loss of visual acuity due to the emergence of persistent subepithelial infiltrates, pseudomembranous conjunctivitis and iridocyclitis. However, a balanced approach is necessary taking into consideration the possible clinical benefits in relieving the symptoms and risks associated with use of corticosteroids. It is a clinical challenge to choose an adequate method of treatment of EKC, while the search for an effective anti-viral therapy with minimal side effects continues. When assigning existing therapeutic regimens of EKS treatment it is necessary to keep a competent individual approach to prevent irreversible decrease in visual acuity.

Key words: adenovirus, epidemic keratoconjunctivitis, interferon inductors, corticosteroids, cyclosporine A, kationorm, diagnosis, treatment.

For citation: Trufanov S.V., Malozhen S.A., Krakhmaleva D.A., Pivin E.A. Adenovirus epidemic keratoconjunctivitis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 144–150.

Статья посвящена проблеме аденовирусного эпидемического кератоконъюнктивита

Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) – часто встречающееся высококонтагиозное заболевание глазной поверхности, вызванное аденовирусной инфекцией, эпидемические вспышки которого могут приводить к значительным экономическим потерям, в т. ч. вследствие временной нетрудоспособности больных, а в ряде случаев становиться причиной стойкого снижения остроты зрения.

Эпидемиология
Аденовирусное поражение глазной поверхности считается наиболее распространенной причиной «красных глаз» у населения различных стран мира . Частота аденовирусных заболеваний глаз среди всех пациентов с клиническим диагнозом инфекционного конъюнктивита, по данным литературы, может варьировать от 15 до 70% .
Аденовирусы были впервые описаны в 1953 г. Rowe et al., которые выделили их из ткани носоглоточной миндалины (аденоидов) после ее хирургического удаления, что и стало основанием для названия . В 1955 г. Jawetz et al. первыми решили, что при ЭКК инфицирование тканей глазной поверхности вызывается аденовирусами .
Семейство Adenoviridae включает в себя более 130 различных серотипов вирусов, которые могут инфицировать человека, других млекопитающих, птиц, рептилий и амфибий. Наличие широкого спектра хозяев позволяет предположить, что аденовирусы произошли от общего вируса-предшественника, который существовал 350–400 млн лет назад. Сейчас известны 54 типа патогенных для человека аденовирусов, которые подразделяются на 7 групп.
Аденовирусы являются двухцепочечными ДНК-вирусами примерно от 80 до 110 нм в размере. Они окружены икосаэдрическим капсидом, несущим групповые и типоспецифические антигены, и не имеют наружного липидного биослоя. Внутри капсида находятся матричный белок С, вирусный геном и ряд вспомогательных белков . ДНК имеет молекулярную массу 23×106 Da, что составляет 10–15% массы вируса .
Аденовирусы встречаются по всему миру и передаются преимущественно воздушно-капельным путем, а также через инфицированные биологические жидкости, которые проникают в организм человека через нос, горло и конъюнктиву. Время инкубации вируса составляет от 2 до 12 дней. Болезнь считается заразной еще до того, как появляются симптомы, и остается таковой до тех пор, пока вирус находится в средах организма. Этот период (для слезной жидкости) обычно длится от 2 до 4 нед. с момента передачи вируса. После этого наступает период элиминации вирусного агента из организма хозяина, что характерно для так называемой самоограниченной инфекции, при которой наступает самопроизвольное выздоровление . Аденовирус обнаруживается в конъюнктиве больных в уменьшенном количестве уже через 10 дней после начала болезни, но при этом больше половины пациентов еще заразны, некоторые остаются носителями вируса в течение 2-х лет. В случае острого геморрагического конъюнктивита аденовирусы серотипов 2, 3, 4, 5 и 19 также могут быть обнаружены в конъюнктиве через несколько месяцев после начала заболевания.
Аденовирусы помимо того, что вызывают конъюнктивиты или кератоконъюнктивиты, могут поражать дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Отдельные серотипы обычно связаны со специфическими для них типами болезни. Правда, не всегда существует четкое соотношение между серотипами аденовируса и их клиническими проявлениями.
Аденовирусное поражение глазной поверхности можно разделить на 2 четко дифференцированных клинических синдрома: ЭКК и фарингоконъюнктивальную лихорадку (ФКЛ). Также отдельные авторы выделяют фолликулярный конъюнктивит и геморрагический конъюнктивит. Возбудителем последнего могут быть аденовирусы в сочетании с энтеровирусом и вирусом Коксаки, относящимися к семейству РНК-содержащих пикорнавирусов.
ЭКК обычно связан с серотипами 8, 19 и 37, ФКЛ – с серотипами 3, 7 и (редко) 14, фолликулярный конъюнктивит – с серотипами 3, 4 и 7. Инфекции дыхательных путей, такие как пневмония, тонзиллит и фарингит, ассоциируются с серотипами 1–5, 7, 14 и 21, а серотипы 1, 2, 5, 31, 40 и 41 вызывают гастроэнтерит. Серотипы 1, 2, и 5 могут быть ответственны за сепсисоподобные проявления, особенно у больных с ослабленным иммунитетом .
Заболеваемость ЭКК не связана с полом, этническим происхождением, социальным статусом или питанием . ЭКК составляет от 6 до 60% всех случаев инфекционных конъюнктивитов , но только 8% пациентов, страдающих ЭКК, обращаются в отделение неотложной помощи глазных клиник, поэтому статистика заболевания достоверно неизвестна .
В литературе для определения инфекционного поражения поверхности глаза, вызванного любым из известных серотипов аденовируса, часто используется обобщающий термин «аденовирусные кератоконъюнктивиты», несмотря на то, что для отдельных серотипов не характерно сопутствующее поражение роговицы.
Наиболее часто встречаемые (в порядке убывания частоты) серотипы аденовируса, поражающие глазную поверхность, следующие: в Европе – 8, 3, 7, 19/37, в Японии – 8, 81, 4, 19/37, 3, в США – 8, 19 и 37 . По данным В.О. Анджелова, впервые проведшего комплексное всестороннее исследование аденовирусной инфекции на территории СССР, основными возбудителями аденовирусного конъюнктивита были вирусы с серотипами 3, 7, 6 и 10, возбудителем ЭКК – серотип 3 . Внутрибольничная инфекция ассоциируется чаще с вирусами 8 серотипа, в то время как серотипы 7, 19, 37 часто связаны с инфицированием в озерах и бассейнах . Изменение вируса, появление его новых типов, одновременное инфицирование несколькими типами вируса могут препятствовать формированию конкретного типа приобретенного иммунитета в популяции и вести к новым симптоматическим вспышкам .
После аденовирусной инфекции, как правило, наступает самостоятельное выздоровление без поздних осложнений, но в тяжелых случаях ЭКК осложнения могут стать причиной стойкого снижения остроты зрения .

Клинические проявления
Заболевшие ЭКК сначала жалуются на все более выраженное ощущение инородного тела в одном глазу (справа или слева в зависимости от стороны ведущей руки), которое может начинаться от носового угла глаза и перемещаться в течение болезни к латеральному . Затем появляются значительный отек век, эпифора (слезотечение), зуд, светобоязнь и нечеткость зрения. Подобные, но часто более легкие проявления обычно возникают на другом глазу через 2–7 дней (до 70% случаев). Тяжесть ЭКК колеблется от субклинического конъюнктивита до очень тяжелого заболевания с бактериальной суперинфекцией и выраженными системными симптомами, такими как общая слабость и боли в конечностях. Вовлечение второго глаза часто настолько слабо, что может пройти незамеченным .
При биомикроскопии выявляется серозно-фибринозный, иногда слизисто-гнойный экссудат, четко определяются покраснение и отек преимущественно конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы века с фолликулярной реакцией, больше в нижнем своде. Часто развивается хемоз конъюнктивы. Отдельные авторы выявляют петехии и даже полное субконъюнктивальное кровоизлияние, другие считают, что это в основном отмечается при геморрагическом конъюнктивите. В случае острого геморрагического конъюнктивита уже через 48 ч после первых симптомов могут отмечаться обширные эпибульбарные и тарзальные кровоизлияния.
Отек полулунной складки и слезного мясца выявляется в большей или меньшей степени выраженности у всех больных и обычно указывает на диагноз ЭКК. Отек века и связанный с ним воспалительный птоз часто наблюдаются только в преимущественно пораженном глазу.
Длительность острого воспаления составляет 1–4 нед. Нередким осложнением у пациентов с ЭКК, особенно если инфекция вызвана серотипами 8, 19 и 37, являются псевдомембраны . Тарзальные псевдомембраны, которые состоят из некротических тканей и фибрина и лежат на неповрежденной эпителиальной поверхности (могут удаляться без признаков кровотечения), чаще встречаются при острой фульминантной (молниеносной) форме заболевания и ассоциируются с иммунодефицитными состояниями. Они могут приводить к образованию рубцов конъюнктивы и легкого симблефарона.
При аденовирусной инфекции отмечается увеличение околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, некоторые случаи сопровождают инфекция верхних дыхательных путей, а также выраженное недомогание.
Симптомы, проявления и длительность ЭКК, как упоминалось выше, могут широко варьировать. Однако он отличается от других аденовирусных инфекций вовлечением в процесс роговицы с развитием в ней мультифокальных стойких субэпителиальных инфильтратов (СЭИ) в своей второй, хронической, фазе заболевания . Наличие у пациента СЭИ считается патогномоничным для диагностики ЭКК .
Роговичный компонент заболевания наблюдается в 50–90% случаев и обычно возникает через 7–10 дней после появления первых признаков инфекции , но может развиваться и позже, а также полностью отсутствовать . Если поражается роговица, первым признаком обычно является развитие мелких эпителиальных инфильтратов, которые затем увеличиваются и становятся видимыми. Чувствительность роговицы при этом не затрагивается. Поэтому эстезиометрия при вовлечении роговицы может помочь дифференцировать герпетическое поражение от аденовирусной инфекции. После того как острая стадия заболевания окончится, в роговице остаются отдельные или сливающиеся субэпителиальные монетовидные очаги-поражения . Считается, что эти инфильтраты являются результатом клеточного иммунного ответа на антигены аденовируса. Они состоят из дендритных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов . Если инфильтраты располагаются в пределах зрительной оси, снижается острота зрения. Монетовидные помутнения, которые ухудшают остроту зрения, обычно регрессируют в течение нескольких недель, но в редких случаях могут сохраняться годами, вызывая неправильный астигматизм и порождая светобоязнь . Хотя роговичные инфильтраты чувствительны к инстилляциям кортикостероидов, улучшение состояния может быть временным и не влиять на продолжительность процесса .
Известно, что любой цитопатогенетический агент, инфицирующий глазную поверхность, в т. ч. аденовирус, ведет к развитию постинфекционного синдрома «сухого глаза» (ССГ) в связи с потерей бокаловидных клеток. Клинически это определяется примерно у 2/3 пациентов и иногда трудноотличимо от остаточных явлений инфекционного процесса. Для дифференциального диагноза постинфекционного ССГ можно использовать тесты Ширмера, окрашивание бенгальским розовым, оценку времени разрыва слезной пленки, импрессионную цитологию. Редко, особенно у пациентов с молниеносным и псевдомембранным течением заболевания, могут развиваться рубцы конъюнктивы, ведущие к сохранению раздражения роговицы и болевым ощущениям. Также может развиться симблефарон с более серьезным ССГ и персистирующей инфекцией.
Таким образом, при обращении пациента с ЭКК важно поставить правильный диагноз , т. к. ошибка может привести не только к неправильному прогнозу течения болезни, но и к распространению инфекции из-за несоблюдения соответствующей дезинфекции и мер предосторожности. Предотвращение распространения ЭКК может быть наиболее действенным способом лечения .
Дифференциальный диагноз должен включать другие виды конъюнктивита, а также другие причины «красных глаз» (увеит, (эпи) склерит, травма, глаукома и др.).
Клинический диагноз может быть подтвержден морфологическим исследованием и дополнен лабораторной идентификацией инфекционного агента .

Лабораторные исследования
Лабораторное подтверждение диагноза может помочь врачам неотложно инициировать гигиенические мероприятия и определить эпидемиологическую значимость инфекции. Существующие тесты основаны на выявлении антигенов, нуклеиновых кислот, электронной микроскопии и выделении вирусов в культуре клеток. Последние 2 теста выполняются в специальных лабораториях. Имеющиеся в продаже экспресс-тесты для выявления аденовирусного антигена менее чувствительны и специфичны, чем тесты для обнаружения нуклеиновых кислот, но они могут быть легко и быстро применены в клинической практике. Такие тесты, по результатам различных исследований, имеют чувствительность от 9 до 88% и специфичность от 91 до 100% . Обнаружение нуклеиновых кислот с помощью методов амплификации, таких как ПЦР, является диагностическим тестом выбора для ЭКК из-за его высоких чувствительности, специфичности и скорости выполнения . Тем не менее часто диагностика и лечение осуществляются на основе прежде всего клинических проявлений и симптомов заболевания .

Профилактические меры
Учитывая, что человек непроизвольно касается век и тарзальной конъюнктивы примерно 14 раз в день, а еще и во время нанесения косметики для лица, основным способом заражения ЭКК следует считать прямой контакт с пальцами. От человека к человеку болезнь может передаваться посредством рук персонала и/или других лиц, находящихся в контакте с пациентами, а также такими предметами, как платки, дверные ручки и др. Внутрибольничный ЭКК распространяется в офтальмологических клиниках и кабинетах врачей обычно вследствие применения инфицированных инструментов (например, тонометры, линзы Гольдмана) и контаминированных капель .
Аденовирусы являются исключительно стабильными к воздействию химических или физических агентов и неблагоприятным условиям pH, что позволяет им длительно выживать вне организма человека. Например, вызывающий ЭКК аденовирус серотипа 19 может сохранять жизнеспособность до 8 дней на бумаге, до 9 – на наконечнике тонометра, до 10 – на текстиле и металле, до 35 – на пластике .
Пациент должен быть осведомлен, что ЭКК легко передается при контакте с инертными поверхностями, такими как дверные ручки, избегать тереть глаза, а затем что-либо трогать . Пациенту нужно часто мыть руки, не позволять пользоваться своими полотенцами и косметикой другим членам семьи . Те, кто носит контактные линзы, должны использовать новую пару только после завершения инфекционного процесса . Пациента необходимо проинформировать о том, что заразный период при ЭКК может длиться более 14 дней с момента появления симптомов, до этого времени следует проявлять осторожность при возвращении в школу или на работу .
Из-за высокой контагиозности вспышки ЭКК в кабинете врача могут иметь эффект снежного кома, быстро распространяясь от одного больного к другому . В случае подозрения или при наличии аденовируса акцент должен быть сделан на надлежащей дезинфекции смотрового кабинета и любых инструментов, контактирующих с пациентом. Когда возможно, для оказания помощи и обследования больного должны использоваться одноразовые устройства. Рекомендуется производить чистку всех поверхностей большой площади тканью с изопропиловым спиртом, 30% спиртовым раствором или раствором гипохлорита натрия (полученным разведением 1:5 5% бытового отбеливателя). С учетом широкого использования электронных медицинских записей в современной практике рекомендуется также каждый день протирать клавиатуру компьютера спиртом. Кроме того, при обеззараживании или стерилизации офтальмологических приборов следует придерживаться рекомендаций производителя .

Лечение
С учетом того, что ЭКК – заболевание, которое в неосложненных случаях заканчивается самопроизвольным выздоровлением, достаточно сложно оценить эффективность терапевтического воздействия. Тем не менее считается, что пациентам с выраженными симптомами необходимо лечение . Терапия ЭКК часто является паллиативной и включает в себя холодные компрессы и «искусственные слезы» . В ряде случаев местно могут быть назначены противовирусные средства, антибиотики, нестероидные противовоспалительные (НПВП) и антигистаминные препараты, кортикостероиды .

Противовирусное лечение
Для лечения аденовирусного кератоконъюнктивита изучались такие виростатические лекарственные вещества, как трифлуридин, флореналь, бонафтон, видарабин, рибавирин. Они имели ограниченную активность и недостаточную эффективность либо были неэффективны в отношении 3-х преобладающих аденовирусных серотипов, связанных с ЭКК (8, 19 и 37) in vitro, in vivo на моделях животных и при клинических испытаниях на человеке . Изучалось также действие против аденовирусной инфекции нуклеозидных аналогов: цидофовира и ганцикловира . После успешных исследований на модели кроликов в США были проведены клинические испытания цидофовира при аденовирусном поражении глаз человека . Ранние исследования не выявили положительной динамики при применении 0,2% цидофовира в лечении ЭКК. Авторы предположили, что данная концентрация цидофовира была слишком низкой . Другое исследование эффективности местного применения 1% цидофовира с и без 1% циклоспорина А показало, что цидофовир уменьшает частоту тяжелых помутнений роговицы . Тем не менее его клиническое применение было ограничено из-за местной токсичности в отношении конъюнктивальной ткани и век с развитием псевдомембран и стенозов протоков слезной железы . Кроме того, имелись данные о возможном развитии клинической резистентности .
При изучении ганцикловира на модели животных было выявлено, что он уменьшает тяжесть аденовирусного поражения. Несмотря на тот факт, что статистическая достоверность данных не была подтверждена, авторы сделали заключение о потенциальной целесообразности применения препарата для лечения аденовирусной инфекции глаз у человека . Ганцикловир является нуклеозидом, который ингибирует репликацию вирусов простого герпеса человека 1 и 2 типа. Противовирусная активность производного ганцикловира – ганцикловиртрифосфата заключается в ингибировании синтеза вирусной ДНК с использованием 2-х механизмов: конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК с нарушением терминации цепи и предотвращением ее репликации. Местное применение препарата доступно в виде глазного геля 0,15% ганцикловира с коммерческим названием Зирган (Santen, Финляндия). При изучении off-label для лечения ЭКК препарат действовал против специфических аденовирусных серотипов in vitro . Сравнительная оценка эффективности Зиргана по отношению к использованию препарата «искусственной слезы» без консервантов, проведенная на Аравийском полуострове у небольшой группы пациентов с аденовирусным кератоконъюнктивитом, продемонстрировала сокращение его длительности при применении противовирусного препарата более чем в 2 раза (до 7,7 дня) . Кроме того, только в 2-х случаях при лечении Зирганом имели место субэпителиальные помутнения, в то время как при использовании «искусственных слез» – в 7. На основании исследования авторы сделали вывод, что при лечении аденовирусного конъюнктивита местное применение Зиргана безопасно и эффективно . Тем не менее для убедительной доказательной базы необходимы более масштабные исследования, в т. ч. и на других штаммах аденовируса, вызывающих кератоконъюнктивит .
Целесообразность применения интерферона и его индукторов также неоднозначна. Хотя первые результаты применения интерферона человека были положительными, дальнейшие рандомизированные клинические испытания свидетельствовали о неэффективности препарата для лечения аденовирусного поражения глаз . Тем не менее Rossa и Sundmacher считают, что интерфероновые капли могут сдерживать распространение инфекции . Ю.Ф. Майчук рекомендует использовать инстилляции рекомбинантного альфа-2 интерферона до 8–10 раз в острой стадии заболевания . Данные А.А. Каспарова и соавт. свидетельствуют о высокой эффективности и необходимости применения индуктора интерферона при аденовирусных кератоконъюнктивитах .
Также имеются сведения об эффективности местного лечения повидон-йодом. В клинической практике местно повидон-йод применяется в различных ситуациях, в т. ч. для пред- и послеоперационной хирургической обработки глаза с профилактической целью, профилактики неонатального и лечения бактериального конъюнктивита . Повидон-йод обладает широким антимикробным спектром in vitro, эффективно убивая бактерии, грибки, вирусы и простейших . Pelletier et al. изучили комбинацию препаратов, содержащую 0,4% повидон-йод в качестве антивирусного агента и 0,1% дексаметазон, которую они применили местно . В результате исследования было выявлено, что эта комбинация может эффективно подавлять воспалительные и инфекционные компоненты острого аденовирусного кератоконъюнктивита, сокращая симптоматический период после инфицирования и длительность периода вирусной элиминации (быстрым уменьшением вирусных титров), а также снижая потенциальную угрозу инфекционного распространения . Авторы другого исследования на модели аденовирусного кератоконъюнктивита у кроликов также подтвердили эффективность местного применения дексаметазона 0,1% и повидон-йода 0,4% в уменьшении клинических симптомов и титров вирусной инфекции . В отечественной литературе имеются работы о целесообразности применения в лечении аденовирусной инфекции инстилляций глазной формы антисептика мирамистина.
Продолжаются поиск и разработка различных соединений, активно подавляющих репликацию аденовирусной инфекции человека, которые обладают минимальными побочными эффектами. Перспективными в этом плане могут быть залцитабин, санилбудин, антиостеопонтиновый пептид и Н-хлоротаурин (zalcitabine, sanilbudine, antiosteopontine peptide, N-chlorotaurine), исследования которых еще продолжаются .

Симптоматическое лечение
Поскольку в настоящее время нет антивирусной терапии ЭКК с четко доказанной эффективностью, особенно в тяжелых случаях, оправданным является сиптоматическое лечение . Использование холодных компрессов и современных слезозаменителей может в большинстве случаев обеспечить существенное облегчение симптомов практически без риска побочных эффектов. Одним из новейших препаратов, увлажняющих глазную поверхность, является препарат «искусственной слезы» последнего поколения – Катионорм (Santen, Финляндия). Катионорм – это катионная наноэмульсия, во многом воспроизводящая физиологию естественной слезы. Катионорм оптимально и быстро распределяется по поверхности глаза за счет электростатического взаимодействия между положительно заряженными капельками эмульсии и отрицательно заряженной поверхностью глаза. Катионорм восстанавливает все 3 слоя слезной пленки. Препарат имеет уровень pH≈7 и очень низкую вязкость (1,1 м2/с). Электростатическая мукоадгезия способствует длительному времени контакта этого препарата с поверхностью глаза. Поверхностное натяжение Катионорма – 0,041 Н/м соответствует таковому естественной слезы (0,040 Н/м), обеспечивая лучшее увлажнение глазной поверхности (стабильность слезной пленки). Еще одной важной особенностью Катионорма является отсутствие в его составе консервантов, что делает препарат менее токсичным и более эффективным при лечении аденовирусных поражений глаз.
Считается, что 36% офтальмологов при лечении ЭКК назначают местно кортикостероиды . Большинство клиницистов согласны с тем, что применение кортикостероидов целесообразно при остром ЭКК в тех случаях, когда существует угроза снижения остроты зрения из-за появления стойких СЭИ, псевдомембранозного конъюнктивита и иридоциклита . Стероиды подавляют воспалительные процессы в конъюнктиве и роговице, что обеспечивает облегчение симптомов, но продолжительность заболевания при этом не сокращается .
Применяя кортикостероиды для лечения предполагаемой аденовирусной инфекции глаз, важно правильно оценивать показания и риски. Необходим взвешенный подход с учетом возможной клинической пользы применения кортикостероидов в облегчении симптоматики и отрицательного влияния от их краткосрочного применения в небольших концентрациях . При решении вопроса о целесообразности назначения кортикостероидов в терапии ЭКК надо иметь в виду, что оказываемое ими противовоспалительное действие не приводит к подавлению аденовирусной активности. Принятая за ЭКК герпетическая, акантамебная или грибковая инфекции в сочетании с использованием кортикостероидов может иметь серьезные негативные последствия . Не стоит забывать и о таких побочных эффектах длительного использования кортикостероидов, как катаракта и глаукома, хотя при лечении острого заболевания эти факторы не так актуальны . Некоторые используют кортикостероиды только при появлении псевдомембран и СЭИ . Однако есть клинические наблюдения того, что их применение может удлинять сроки присутствия СЭИ в роговице больного . В литературе также сообщается, что как длительное, так и кратковременное использование кортикостероидов усиливает репликацию аденовируса и продлевает процесс его элиминации из-за выраженного противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта . Romanowski et al. в многочисленных экспериментальных исследованиях продемонстрировали, что кортикостероиды в различных концентрациях, начиная с более сильного 1% до 0,12% преднизолона ацетата, в той или иной степени увеличивали продолжительность выведения вируса с поверхности глаза . Одно из этих исследований показало, что лечение 1% преднизолоном ацетатом серьезно нарушало иммунный ответ, потенциально увеличивало риск и облегчало эпидемическое распространение инфекции в медицинском учреждении .
Местное применение НПВП, в отличие от кортикостероидов, не влияет на элиминацию аденовируса, но в симптоматическом лечении они не эффективнее «искусственных слез» . Отдельные авторы считают целесообразным применять местно антигистаминные лекарственные средства .
Рядом авторов изучалось влияние циклоспорина на СЭИ . Romanowski et al. отмечали, что при лечении СЭИ, полученных на модели кролика, 2,0% и 0,5% циклоспорином наблюдается положительная динамика . При использовании в клинике циклоспорина А местно, несмотря на некоторую положительную динамику, статистически достоверного улучшения остроты зрения у пациентов с СЭИ обнаружено не было . Не было отмечено улучшения клинической симптоматики и при сравнении использования 0,2% цидофовира и сочетания 0,2% цидофовира с 1% циклоспорином, в т. ч. и при естественном течении ЭКК . Кроме того, использование циклоспорина местно, аналогично кортикостероидам, усиливает репликацию аденовируса . Таким образом, считается, что применение циклоспорина А местно оправданно только для пациентов с СЭИ, у которых выявлено снижение остроты зрения, а кортикостероиды оказались неэффективными. Д.Ю. Майчук и соавт. рекомендуют назначение этих препаратов в комбинации для достижения максимального результата .

Хирургическое лечение
Поздние осложнения ЭКК, такие как стойкие субэпителиальные помутнения роговицы, неправильный астигматизм, могут существенно снижать остроту зрения и качество восприятия изображения . В тех случаях, в которых иммуносупрессивная терапия, применяемая в сроки от 3 до 6 мес., оказывается неэффективной, возможно выполнение фототерапевтической кератэктомии. Осложнениями этой процедуры могут стать реактивация инфильтрации и индуцированная гиперметропия . В отдельных случаях целесообразно провести переднюю послойную кератопластику .

Заключение
На сегодняшний день существует явная необходимость в противовирусном препарате, который устраняет симптомы аденовирусного поражения глаз, препятствует образованию СЭИ и не замедляет элиминацию вируса. Пока нет эффективного противовирусного лечения ЭКК, следует тщательно учитывать пользу и риски от использования симптоматической терапии, особенно кортикостероидов. Длительный период выведения аденовируса, связанный с применением кортикостероидов, может способствовать распространению аденовирусной инфекции, приводя к увеличению локальных эпидемий. Точная диагностика и четкое соблюдение мер профилактики распространения аденовирусного кератоконъюнктивита играют важную роль в сдерживании эпидемии и минимизации заболеваемости пациентов. В то время как поиск высокоэффективной антивирусной терапии с минимальными побочными эффектами продолжается, выбор адекватного способа лечения ЭКК остается клинической дилеммой. Чтобы предотвратить необратимое снижение остроты зрения, при назначении существующих терапевтических схем лечения ЭКК следует соблюдать грамотный индивидуальный подход.

Литература

1. Sambursky R., Tauber S., Schirra F. et al. The RPS Adeno Detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis // Ophthalmology. 2006. Vol. 113. P. 1758–1764.
2. Sambursky R.P., Fram N., Cohen E.J. The prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital emergency room // Optometry. 2007. Vol. 78. P. 236–239.
3. Rowe W.P., Huebner R.J., Gilmore L.K. et al. Isolation of a cytopathogenic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture // Proc Soc Exp Biol Med. 1953. Vol. 84. P. 570–573.
4. Jawetz E., Kimura S., Nicholas A.N. et al. New type of APC virus from epidemic keratoconjunctivitis // Science. 1955. Vol. 122. P. 1190–1191.
5. Berk A.J. Adenoviridae: The Viruses and Their Replication / Knipe D.M., Howley P.M. Fields Virology, 5th Edition // Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2007. P. 2355–2394.
6. Green M., Pina M., Kimes R. et al. Adenovirus DNA. I. Molecular weight and conformation // Proc Nat Acad Sci USA. 1967. Vol. 57. P. 1302–1309.
7. Kaufman H.E. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options // Curr Opin Ophthalmol. 2011. Vol. 22. P. 290–293.
8. Doerr H.W. Medizinische Virologie: Grundlagen, Diagnostik, Prävention und Therapie viraler Erkrankungen. 2nd edition. Stuttgart: Thieme, 2010. P. 639.
9. Adloch C. et al. Auswertung der bundesweit übermittelten Meldedaten zu Adenoviruskonjunktivitiden // Epidemiologisches Bulletin. 2010. Vol. 37.
10. Singh K. Epidemic keratoconjunctivitis in Malaya // Med J Malaya. 1962. Vol. 17. P. 4–11.
11. Tullo A.B. Clinical and epidemiological features of adenovirus keratoconjunctivitis // Trans Ophthalmol Soc UK. 1980. Vol. 100. P. 263–267.
12. Aoki A., Isobe K., Ohno S. Nationwide surveillance program of epidemic conjunctivitis in Japan / Bialasiewicz AA, Schaal KP, ed. Infectious diseases of the eye. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 1994. P. 309–316.
13. D’Angelo L.J., Hierholzer J.C., Holman R.C., Smith J.D. Epidemic keratoconjunctivitis caused by adenovirus type 8: epidemiologic and laboratory aspects of a large outbreak // Am J Epidemiol. 1981. Vol. 113. P. 44–49.
14. Анджелов В.О., Маслова И.П., Ржечицкая О.В. Этиология, клиника и лечение эпидемического кератоконъюнктивита // Вестник офтальмологии. 1965. № 5. C. 18–23 .
15. Takeuchi S., Itoh N., Uchio E. et al. Adenovirus strains of subgenus D associated with nosocomial infection as new etiological agents of epidemic keratoconjunctivitis // J Clin Microbiol 1999. Vol. 37. P. 3392–3394.
16. Adhikary A.K., Inada T., Banik U. et al. Serological and genetic characterization of a unique strain of adenovirus involved in an outbreak of epidemic keratoconjunctivitis // J Clin Pathol 2004. Vol. 57. P. 411–416.
17. Каспарова Е.А., Каспарова Евг.А., Каспаров А.А. Современная клиника и лечение аденовирусного кератоконъюнктивита // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 30. С. 12–19 .
18. Ford E., Nelson K.E., Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis // Epidemiol Rev. 1987. Vol 9. P. 244–261.
19. Sundmacher R., Hillenkamp J., Reinhard T. Perspektiven von Therapie und Prophylaxe der Adenoviruskeratokonjunktivitis // Ophthalmologe. 2001. Vol. 98. P. 991–1007. Sundmacher R, Hillenkamp J, Reinhard T. Prospects for therapy and prevention of adenovirus keratoconjunctivitis. // Ophthalmologe 2001. Vol. 98. P. 991–1007 (In German).
20. Tabbara K.F., Omar N., Hammouda E. et al. Molecular epidemiology of adenoviral keratoconjunctivitis in Saudi Arabia // Mol Vis. 2010. Vol.16. P. 2132–1236.
21. Rajaiya J., Chodosh J. New paradigms in infectious eye disease: adenoviral keratoconjunctivitis // Arch Soc Esp Oftalmol. 2006. Vol. 81. P. 493–498.
22. Jones B.R. The clinical features of viral keratitis and a concept of their pathogenesis // Proc R Soc Med. 1958. Vol. 51. P. 13–20.
23. Kaufman H.E. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options // Curr Opin Ophthalmol. 2011. Vol. 22. P. 290–293.
24. Laibson P.R. Ocular adenoviral infections // Ophthalmol Clin. 1984. Vol. 24. P. 49–64.
25. Wolfel R., Pfeffer M., Essbauer S. et al. Evaluation of sampling technique and transport media for the diagnostics of adenoviral eye infections / Adenovirus sampling and transport // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006. Vol. 244. P. 1497–1504.
26. Siamak N.M., Kowalski R.P., Thompson P.P. et al. RPS Adeno Detector // Ophthalmology. 2009. Vol. 116. P. 591–591.
27. Майчук Ю.Ф., Зайцева О.В. RPS Аденодетектор для экспресс-диагностики аденовирусного конъюнктивита // Новое в офтальмологии. 2009. № 3. С. 65–68 [Мajchuk Yu.F., Zajceva O.V. RPS Adenodetektor dlya ehkspress-diagnostiki adenovirusnogo kon"yunktivita // New in Ophthalmology. 2009. Vol. 3. P. 65–68 (in Russian)].
28. Gordon Y.J., Gordon R.Y., Romanowski E., Araullo-Cruz T.P. Prolonged recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, 19 from plastic and metal surfaces in vitro // Ophthalmology. 1993. Vol. 100. P. 1835–1839.
29. Cheung D., Bremner J., Chan J.T.K. Epidemic keratoconjunctivitis - do outbreaks have to be epidemic? // Eye. 2003. Vol. 17. P. 356–363.
30. Lakkis C., Lian K.Y., Napper G. et al. Infection control guidelines for optometrists 2007 // Clin Exp Optom. 2007. Vol. 6. P. 434–444.
31. Kimura R., Migita H., Kadonosono K. et al. Is it possible to detect the presence of adenovirus in conjunctiva before the onset of conjunctivitis? // Acta Ophthalmol. 2009. Vol. 87. P. 44–47.
32. Lenaerts L., Naesens L. Antiviral therapy for adenovirus infections // Antiviral Res. 2006. Vol. 17. P. 172–180.
33. Butt A.L., Chodosh J. Adenoviral keratoconjunctivitis in a tertiary care eye clinic // Cornea. 2006. Vol. 25. P. 199–202.
34. Kinchington P.R., Romanowski E.G., Gordon Y.J. Prospects for adenoviral antivirals // J Antimicrob Chemother. 2005. Vol. 55. P. 424–429.
35. Ward J.B., Siojo L.G., Waller S.G. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis // Cornea 1993. Vol. 12. P. 216–221.
36. Coli J. Ganciclovir ophthalmic gel, 0.15%: a valuable tool for treating ocular herpes // Clin Ophthalmol. 2007. Vol. 1. P. 441–453.
37. Hillenkamp J., Reinhard T., Ross R.S. et al. Topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis with 0.2% cidofovir and 1% cyclosporine // Arch Ophthalmol. 2001. Vol. 119. P. 1487–1491.
38. Hillenkamp J., Reinhard T., Ross R.S. et al. The effects of cidofovir 1% with and without Cyclosporin A 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis // Ophthalmology. 2002. Vol. 109. P. 845–850.
39. Trousdale M.D., Goldschmidt P.L., Nóbrega R. Activity of Ganciclovir against human adenovirus Type-5 infection in cell culture and cotton rat eyes // Cornea 1994. Vol. 13. P. 435–439.
40. Tabbara K.F., Jarade E.F. Ganciclovir effects in adenoviral keratoconjunctivitis // ARVO. 2001. Vol. 42. P. 579.
41. Adams C.P. Jr., Cohen E.J., Albrecht J., Laibson P.R. Interferon treatment of adenoviral conjunctivitis // Am J Ophthalmol. 1984. Vol. 98. P. 429–432.
42. Hutter H. Epidemic keratoconjunctivitis: treatment results during an epidemic // Klin Monbl Augenheilkd. 1990. Vol. 197. Р. 214–217.
43. Rossa V., Sundmacher R. Local prevention with interferon of „epidemic“ conjunctivitis caused by a currently unidentifiable virus // Klin Monbl Augenheilkd. 1991. Vol. 199. P. 192–194.
44. Майчук Ю.Ф. Конъюнктивиты. Современная лекарственная терапия: Краткое пособие для врачей. Изд.-е 2-е, доп. М., 2014. С. 56 .
45. Isenberg S.J., Apt L., Valenton M. et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children // Am J Ophthalmol. 2002. Vol. 134. P. 681–688.
46. Pelletier J.S., Stewart K., Trattler W. et al. A combination povidone-iodine 0.4%/dexamethasone 0.1% ophthalmic suspension in the treatment of adenoviral conjunctivitis // Adv Ther. 2009. Vol. 26. P. 776–783.
47. Clement C., Capriotti J.A., Kumar M. Clinical and antiviral efficacy of an ophthalmic formulation of dexamethosone povidone-iodine in a rabbit model of adenoviral keratoconjunctivitis // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011. Vol. 52. P. 339–344.
48. Uchio E. New medical treatment for viral conjunctivitis // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 109. P. 962–984.
49. Майчук Ю.Ф., Яни Е. В. Новые глазные капли интерферона Локферон в лечении аденовирусных заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. 1999. № 2. С. 32–33 .
50. Kowalski R.P., Foulks G.N., Gordon Y.J. An overview comparing treatment regimens for ocular infections: community versus academia // Ann Ophthalmol. 2000. Vol. 32. P. 295–300.
51. Gordon Y.J., Aoki K., Kinchington P.R. Adenovirus keratoconjunctivitis / Pepose J., Wilhelmus K., Holland G. eds. Ocular Infections and Immunity // St Louis: Mosby Publishers. 1996. P. 877–894.
52. Romanowski E.G., Yates K.A., Gordon Y.J. Short-term treatment with a potent topical corticosteroid of an acute ocular adenoviral infection in the New Zealand white rabbit // Cornea. 2001. Vol. 20. P. 657–660.
53. Romanowski E.G., Yates K.A., Gordon Y.J. Topical corticosteroids of limited potency promote adenovirus replication in the Ad5/NZW rabbit ocular model // Cornea. 2002. Vol. 21. P. 289–291.
54. Shiuey Y., Ambati B.K., Adamis A.P. et al. A randomized, double-masked trial of topical Ketorolac versus artificial tears from treatment of viral conjunctivitis // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 1512–1517.
55. Threlkeld A.B., Froggatt J.W., Schein O.D. et al. Efficacy of a disinfectant wipe method for the removal of adenovirus 8 from tonometer tips // Ophthalmology. 1993. Vol. 100. Р. 1841–1845.
56. Romanowski E.G., Pless P., Yates K.A. et al. Topical Cyclosporine A inhibits subepithelial infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models // Cornea. 2005. Vol. 24. P. 86–91.
57. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Руссу Л.И., Мезенцева М.В. Сравнительная клинико-иммунологическая оценка вариантов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного конъюнктивита // Вестник офтальмологии. 2015. № 4. С. 49–55, doi: 10.17116/oftalma2015131449-55 .
58. Quentin C.D., Tondrow M., Vogel M. Phototherapeutische Keratektomie nach Keratokonjunktivitis Epidemica // Ophthalmologe. 1999. Vol. 96. P. 92–96. Quentin C.D, Tondrow M., Vogel M. Phototherapeutic keratoectomy (PTK) after keratoconjunctivitis epidemica // Ophthalmologe 1999. Vol. 96. P. 92–96 (in German.)
59. Forster W., Grewe S., Busse H. Klinischer Einsatz des Excimer Lasers zur Behandlung oberflächlicher Hornhauttrübungen - Therapeutische Strategie und Falldarstellungen // Klin Monbl Augenheilkd. 1993. Vol. 202. P. 126–129 Forster W., Grewe S., Busse H. Clinical use of the excimer laser in treatment of surface corneal opacities - therapeutic strategy and case reports // Klin Monbl Augenheilkd 1993. Vol. 202. P. 126–129 (in German).
60. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Труфанов С.В., Осипян Г.А. Селективный принцип современных подходов в кератопластике // Вестник офтальмологии. 2013. № 5. С. 97–103 .