1. Субъективное обследование (ощущения больного) - информация исходит от самого больного при его расспросе.
Субъективное обследование включает несколько разделов :
1. О бщие сведения о больном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;
2. Ж алобы больного : выявление основных (главных) - «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб - «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;
3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) -нужно получить точные ответы на следующие вопросы :
1) когда началось заболевание;
2) как оно началось;
3) как оно протекало;
4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;
5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;
6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.
4. История жизни больного (anamnesis vitae) - основная цель - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:
- Детство и юность . Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?
- Условия труда и быта . Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).
- Жилищные условия : санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
- Характеристика питания : регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.
- Досуг : Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.
- Семейный и половой анамнез . Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.
- Наследственность . Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.
- Перенесённые заболевания . Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.
- Вредные привычки . Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол , морфий, опий , кокаин , кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.
- Аллергологический и лекарственный анамнез . Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.
1) Осмотр больных:
Общий - осмотр больного «с головы до ног».
Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.
Основные требования при проведении осмотра : хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.
Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.
Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.
Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.
Объективное исследование больного (status praesens)
Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.
Общий осмотр
Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.
Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.
Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.
Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).
Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.
Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:
Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.
Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.
Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.
Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.
Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.
Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.
В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.
Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.
Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).
Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.
Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:
1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.
Специальный осмотр
Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.
Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.
Основные методы объективного обследования больных:
осмотр – inspectio, ощупывание –palpatio, выстукивание –percussio, выслушивание-auscultatio.
Вспомогательные (дополнительные) методы:
измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.
Рассмотрим их подробнее.
Осмотр больных
Выделяют:
Общий осмотр – осмотр больного «с головы до ног».
Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.
Основные требования при проведении осмотра
Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.
Общий осмотр больных
Последовательность общего осмотра больных :
Общее состояние больного.
Состояние сознания больного.
Телосложение и конституция больного.
Выражение лица, осмотр головы и шеи.
Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
Характер волос и ногтей.
Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.
Состояние лимфоузлов.
Оценка состояния мышц, костей и суставов.
Общий осмотр больных, как правило, дополняется пальпацией.
Общее состояние больного может бытькрайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным . Ориентировочные данные об общем состоянии можно получить уже в начале осмотра. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов. Однако, при описании объективного статуса больного традиционно начинают с характеристики общего состояния больного.
Сознание
Слово «сознание» в русском языке имеет несколько значений, в частности, в словаре Ожегова указывается на пять значений, среди которых отметим следующие:
человеческая способность к воспроизведению действительности в мышлении; психическая деятельность как отражение действительности (т.е. сознанием иногда называют всю совокупность психических процессов человека);
состояние человека в здравом уме и памяти, способность отдавать себе отчет в своих поступках, чувствах (более узкое применение термина, равное функциональному состоянию мозга).
Говоря о патологии сознания, чаще используется второе значение термина, т.е. рассматривается патология функционального состояния мозга. При рассмотрении нарушений сознания (alterations in consciousness) выделяют:
А. Продолжительные нарушения:
количественные формы нарушения (синдромы угнетения );
качественные формы нарушения (синдромы помрачения );
Б. Пароксизмальные нарушения :
1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки (вкл. синдромы дереализации и деперсонализации.
Состояния измененного сознания (гипноз, транс) не являются патологией, они будут рассмотрены на старших курсах.
Западные неврологи выделяют два компонента сознания (consciousness) - осознание , содержание сознания (awarness) иактивация (arousal). Приколичественных нарушениях сознания (depression of the level of consciousness) страдает преимущественно активация, а содержание, качество сознания более сохранно.Последовательные степени утраты сознания называют : 1)оглушение (obtundation ), 2)сопор (соответствует англ.stupor ), 3)кома .
Для классификации и оценки степени нарушения используются шкалы. В СНГ наиболее распространена классификация Коновалова А.Н. и соавт., (1982).
Рабочая классификация нарушений сознания (с сокращениями)
|
Состо-яние созна-ния |
Определение |
Клиническая характеристика |
Ведущий признак |
|
Ясное |
Полная сохранность сознания с активным бодрствова-нием, экви-валентным восприятием самого себя и адекватным реагировани-ем на окружа-ющее |
Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки. Правильное поведение. |
Полная ориентировка, бодрствова-ние, быстрое выполнение всех инструкций |
|
Оглушение умеренное |
Частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности |
Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и антероградная амнезия |
Частичная дезориентировка в месте времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных |
|
Оглушение глубокое |
Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да - нет». Нередко с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик часто в сочетании с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах и др. нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности. |
Полная дезориентировка, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд замедленное |
|
|
Сопор |
Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения |
Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. |
Тотальное невыполнение команд; способность локализации (координированные защитные движения) |
|
Кома умеренная ( I) |
Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. |
«Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность стабильны, без резких отклонений. |
«Неразбудимость»; способность к локализации боли отсутствуют (не координированные защитные движения) |
|
Кома глубо-кая ( II ) |
Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях |
«Неразбудимость»; отсутствие защитных движений на боль |
|
|
Кома запредельная ( III) |
Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется. |
Катастрофическое состояние жизненных функций |
Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы. Кроме этого выделяют еще и псевдокоматозные состояния, котоые будут рассмотрены на курсе неврологии.
Продолжительные качественные нарушения сознания
Качественные нарушения сознания (синдромы помрачения, confusional states) характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще встречаются при диффузных поражениях мозга, например на фоне интоксикаций (акоголь, крупозная пневмония и др.
Согласно классификации Морозова Г.В., выделяют делирий, онейроид ,аменцию и сумеречное сознание .
Делирий (delirium) галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх и двигательное возбуждение.Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.
Онейроид (oneirism) - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.
Аменция (amentia) - помрачение сознания с явлениями бессвязанности речи (речевой дезорганизацией), растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.
Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.
Общими признаками синдромов помрачения являются:
1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;
2) различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие в тех или иных сочетаниях;
3) определенная степень бессвязности мышления, которая сопровождается слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;
4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
Пароксизмальные нарушения сознания будут рассмотрены на старших курсах.
Положение больного:
Активное : больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.
Пассивное : из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.
Вынужденное : это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.
Активное в постели . Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.
Наиболее характерные вынужденные позы больных:
Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.
Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис.1).
Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.
Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.
Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.
Рис.1 . Положение больного с хронической сердечной недостаточностью
Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.
Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.
Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).
Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.
Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.
Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.
Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.
Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:
Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура;
Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть гиперфункция щитовидной железы, и понижена – половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.
Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчно-каменной и мочекаменной болезни.
Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.
Рис.2. Экзофтальм приРис. 3. Вид больной при
тиреотоксикозе микседеме
«лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;
лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;
лицо при туберкулезе легких (faciesfthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.
Осмотр кожи и слизистых оболочек
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых , зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
Патологическая окраска кожи:
бледность : при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.
краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина)
синюшная окраска (цианоз). Цианоз бываетдиффузный (общий) иместный . Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют нацентральный, периферический и смешанный . Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.
Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго - депигментированные участки кожи.
Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.
Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.
Кожные сыпи . Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.
Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).
Другие кожные образования : «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.
Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии ), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В 12 , гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».
Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходить лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзоген-ном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.) (рис. 4). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки
Рис.4. Вверху – алиментарное ожирение,
внизу – раковая кахексия
бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 4). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя какиндекс массы тела (см. главу «Ожирение»).
Отеки – патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях.По происхождению различают : 1)общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2)местные : - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.
По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся нагидростатические , или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);
гипоонкотические – вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);
мембраногенные – вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки);смешанные .
Диагностика отеков осуществляется при помощи :
осмотра – отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;
пальпации – при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка (рис.5);
Рис.5 . Пальпаторная диагностика отеков на голени и крестце
контрольного взвешивания тела в динамике;
контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;
измерения окружности живота и конечностей в динамике;
определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;
определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича : внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлористого натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.
В таблице 1 представлены данные о наиболее частых дифференциально-диагностических признаках сердечных и почечных отеков.
Лекция №2
Расспрос - важнейший метод исследования пациента, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование пациента посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях пациента и поэтому носит название анамнеза (греч. - воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений пациента, т.е. жалобы.
Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача - слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.
Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоятельствам). Слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.
Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.
Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений . В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.
Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса:
1. Паспортная часть.
2. Расспрос о жалобах пациента, о его ощущениях и переживаниях.
3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) - расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования пациента. 4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) - расспрос о предшествовавшей жизни пациента.
Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли.
Паспортная часть - является преддверием или введением в расспрос пациента. Состоит из следующих пунктов:
Фамилия, имя, отчество. Возраст. Семейное положение. Пол. Национальность.
Образование. Место постоянного жительства. Место работы. Профессия (должность).
Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.
Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).
Жалобы пациента. После получения паспортных данных пациенту задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать пациента можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность пациента свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к пациенту, это и начало доверия пациента к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.
Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:
Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) - наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.
Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) - встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.
Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).
жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела - отеки, опухоль);
жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма - одышка, понос);
жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) - боль, плохое самочувствие.
Когда пациент уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог пациента в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. Необходимо уточнить основные и общие жалобы, их детализировать, провести расспрос по системам.
Анамнез заболевания (anamnesis morbi) . При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:
Начало болезни - когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления;
Дальнейшее течение болезни - прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии);
Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия;
Какое лечение проводилось, его эффективность;
Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшестовавшие заболеванию.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) .
1. Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания.
2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
3. Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Характер питания - питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.
4.Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти).
5. У женщин - начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.
6. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний - начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.
7. Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение - с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.
8. Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.
9. Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).
10. Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).
Общий осмотр (inspectio) . Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличие от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.
Правила осмотра и условия: освещение - дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.
Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела, показателями температуры, АД, пульса, ЧД..
Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.
Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.
Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение.
Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.
Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание - аортальный порок.
Осмотр лица. Одутловатое лицо - при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности - отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) - гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” - проказа, “Лицо Гиппократа” - запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота - при перитонитах, ассиметрия лица - последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.
Осмотр глаз и век. Отечность - при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом - при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель - при микседеме. Пучеглазие - при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий - при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков - при коматозных состояниях, при отравлении атропином.
Осмотр носа. Увеличен - при акромегалии, провалившийся - при гуммозной форме сифилиса.
Осмотре видимых слизистых(губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:
Цвет и локализацию изменений их окраски;
Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы);
Влажность, сухость слизистых.
Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.
Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи - ногти, волосы.
Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.
Состояние подкожной клетчатки:
Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное)
Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.
Если имеются отёки, то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа. Пастозность.
Наличие подкожной крепитации.
Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.
Молочные железы у женщин.
Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.
Кости. Деформация. Акромегалия. “Барабанные палочки” - акропатии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы.
Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).
Пальпация - ощупывание.
Правила пальпации живота:
Пациент должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен;
Дышать пациент должен ровно и спокойно, лучше через рот;
Исследующий садится с правой стороны от пациента, лицом к нему, на одном уровне с постелью, руки должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация - исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот пациента и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).
Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения мышц и болезненность.
Глубокую скользящую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, проводится в определенной последовательности.
Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку.
Затем пальпируют почки. Для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.
Перкуссия - выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.
Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором - по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу 9палец). .
При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.
Руки врача должны быть теплыми.
В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).
При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.
Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.
В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.
Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.
Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).
Виды перкуторного звука:
Ясный легочный - громкий, продолжительный, низкий звук, выслушивается над здоровой легочной тканью;
Тупой - тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями (печенью);
Коробочный (тимпанический) сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком, выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником).
Сравнительная перкуссия - строго на симметричных участках грудной клетки, применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.
Топографическая перкуссия - применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником.
Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).
Общие правила аускультации.
В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.
Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.
Фонендоскоп должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.
Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.
Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.
Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.
Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.
Различают два вида аускультации:
Непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке);
Посредственную(при помощи фонендоскопа).
А.П. Чехов: “Профессия врача - это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”
Дата публикования: 2015-07-22 ; Прочитано: 9637 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.01 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
Методы обследования в клинике внутренних болезней
1. Общий план обследования пациента.
2. Субъективное обследование и его роль.
3. Оценка общего состояния пациента.
4. Объективное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
5. Дополнительные методы обследования.
Методы обследования больных разделяются на 2 большие группы: субъективные и объективные .
При субъективном обследовании вся информация исходит от больного при его опросе, т.е. сборе анамнеза.
Объективное обследование – это получение информации с помощью основных и дополнительных методов исследования.
Основные методы – общий и местный (локальный) осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация).
К дополнительным (вспомогательным) методам относятся: лабораторные и инструментальные методы.
Метод расспроса – сбор анамнеза:
1/ паспортная часть;
2/ жалобы;
3/ история заболевания;
4/ история жизни.
Паспортная часть : Ф.И.О., возраст, пол, образование, профессия, должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, название учреждения, направившего больного.
Жалобы : выделить основные и сопутствующие. Правильно будет задать первый вопрос: «Что Вас больше всего беспокоит?» или «Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?» Затем: детализация жалоб (например, «кашель»). Следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?»
Одним из обязательных требований при сборе анамнеза является активное выявление жалоб, когда задаются уточняющие вопросы-подсказки в отношении других органов.
История заболевания (анамнез заболевания ) отражает начало заболевания и дальнейшее его развитие до настоящего времени. Уместен правильный вопрос: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» - если перед вами больной с проявлениями стенокардии. Затем, задавая вопросы, необходимо заставить больного вспомнить всю хронологию заболевания: проводимое лечение, обострение, госпитализации, очередное ухудшение самочувствия и т.д.
История жизни (анамнез жизни ): необходимо установить факторы окружающей среды (бытовые, социальные, экономические, наследственные), которые могли способствовать возникновению и развитию заболевания. Детство, юность; условия труда, быта, жилищные условия, питание, семейный анамнез, наследственность, перенесенные сопутствующие заболевания, вредные привычки.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Объективное обследование больных включает основные методы и вспомогательные (дополнительные).
Основные методы объективного обследования больных : осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
1. Осмотр : выделяют общий и местный (локальный).
Последовательность общего осмотра :
1/ общее состояние;
2/ состояние сознания;
3/ положение больного, походка, осанка;
4/ телосложение и конституция;
5/выражение лица, осмотр головы и шеи;
6/ осмотр кожи и видимых слизистых оболочек;
7/ характер волос, ногтей;
8/ развитие подкожно-жирового слоя; наличие отеков;
9/состояние лимфоузлов;
10/ оценка состояния мышц, костей, суставов.
1/ Общее состояние может быть:
Крайне тяжелое;
Тяжелое;
Средней тяжести;
Удовлетворительное.
Полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и становления степени нарушения функции внутренних органов
2/ Сознание может быть ясное, оглушение, сопор, кома:
Ясное – адекватно реагирует на окружение;
Оглушение – ответы замедленные, но правильные;
Сопор – отсутствие словесного контакта, но жизненные функции и рефлексы сохранены, на боль отвечает защитными движениями;
Кома – полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители.
3/ Положение больного :
а/ активное – сам меняет положение в постели;
б/ пассивное – не может самостоятельно изменить положение;
в/ вынужденное – при котором облегчаются страдания (например, при сердечной недостаточности больной сидит с опущенными ногами, откинув голову назад;
г/ активное в постели – у больных при переломах нижних конечностей со скелетным вытяжением.
Походка в норме твердая, уверенная, движения свободные.
Осанка правильная: больной держит голову прямо, прямо сидит и стоит, размеры отдельных частей тела (голова, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки и других частей тела.
4/ Телосложение : рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета, пропорциональность или гармоничность физического развития.
Рост более 190 см – гигантизм.
Рост менее 100 см – карликовость.
Оценка физического развития по специальным оценочным таблицам (низкое, ниже среднее, среднее, выше среднее, высокое).
Конституция – 3 типа:
Астенический тип (преобладают продольные размеры);
Гиперстенический тип (преобладают поперечные размеры);
Нормостенический тип (среднее значение).
5/ Выражение лица – это зеркало душевного и физического состояния. При некоторых заболеваниях выражение лица является важным диагностическим признаком. Например, при базедовой болезни (при заболеваниях щитовидной железы, увеличении ее функции) - выраженное пучеглазие (экзофтальм). При заболеваниях почек – лицо бледное, одутловатое, «мешки под глазами».
6/ Осмотр кожи и слизистых – цвет, наличие сыпи, рубцов, расчесов, шелушений, язв.
Разновидности цвета кожи: бледность, краснота (гиперемия), синюшность (цианоз), желтушность, землистый оттенок, витиго (или белые пятна).
Сыпь на коже может быть признаком инфекционного или аллергического заболевания.
7/ Ногти – в норме гладкие, розовые.
8/ Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным (толщина кожной складки по наружному краю прямой линии живота на уровне пупка = 2 см – в норме).
Индекс массы тела = масса тела (кг): квадрат роста (м 2). N=18,5-24,9. Окружность талии в норме ровна у мужчин 94 см, у женщин 80 см.
Отеки : патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. Например: отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута и блестит; при надавливании большим пальцем – образуется ямка.
9/ Лимфоузлы в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным) Генерализованное увеличение лимфоузлов бывает при заболеваниях крови, регионарное – при местных (локальных) воспалительных процессах.
Пальпацию лимфоузлов проводят пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Ее осуществляют в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
10/ Мышц ы – тонус (атрофия, гипертрофия).
Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба:
Шейный лордоз – выпуклость вперед;
Грудной кифоз – выпуклость назад;
Поясничный лордоз – выпуклость вперед;
В области крестца и копчика – выпуклость назад.
Горб – это патологический кифоз.
Сколиоз – искривление позвоночника в сторону.
Кифосколиоз – комбинированное поражение (назад и в сторону).
При осмотре костной системы необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), на поверхность, болезненность.
При обследовании суставов: форма (конфигурация) суставов; объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над ними, температура кожи над суставом.
Температура тела в норме 36-36,9 о С.
Измеряют температуру ртутным термометром в подмышечной области в течение 10 минут (иногда в прямой кишке – ректально, где она на 1 о С выше в норме).
Повышение температуры называют лихорадкой.
По степени повышения температуры выделяют:
Субфебрильную – 37-38 о С;
Умеренно повышенную – 38,1-39 о С;
Высокую – 39,1- 40 о С;
Чрезмерно высокую – 40,1-41 о С;
Гиперпиретическую – выше 41 о С.
После общего осмотра приступают к пальпации.
Пальпация – метод исследования при помощи осязания, т.е. ощупывания, в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов.
Правила пальпации:
Положение пальпирующего – справа от пациента;
Руки должны быть теплые, без острых ногтей;
Пальпация должна проводиться мягко, не жестко;
Пальпировать органы брюшной полости в связи с дыханием.
Различают поверхностную, глубокую, скользящую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную пальпацию.
Методика пальпации отдельных органов и систем будет рассмотрена при изучении конкретных заболеваний.
Поверхностная пальпация : пальпация кожи для определения подкожно-жирового слоя, эластичности, взяв ее в складку. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется надавливанием пальцем. Наличие ямки свидетельствует об отеках.
Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной), исследуется пульс.
Лимфоузлы в норме не прощупываются. При патологии они увеличиваются. При пальпации определяют их размеры, болезненность, подвижность, консистенции, спаянность с кожей. Чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Пальпировать лимфоузлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
Проводя пальпацию костей, важно определить болезненные участки, деформацию, крепитацию.
На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основание ладони – к грудине, а пальцами – в IV, V, VI межреберьях).
Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек проводят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности сверху вниз.
Пальпация живота начинается с поверхностной пальпации. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на живот плашмя и осторожно ощупывают весь живот, начиная слева направо или от здорового участка к больному. В норме живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая, нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки. Для ощупывания желудка и кишечника используется глубокая скользящая пальпация. Желудок, печень, почки ощупывают в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация печени, селезенки, почек проводится двумя руками – бимануально.
Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации боковых долей щитовидной железы большим пальцем отодвигают в сторону грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю щитовидной железы.
Перкуссия – метод выстукивания.
При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям, воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по громкости (силе), частоте (высоте), оттенку, продолжительности.
При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, почки, кости, мышцы) – перкуторный звук высокий, тихий и короткий.
При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) – звуки будут низкими, громкими и продолжительными.
Основные звуки, полученные при перкуссии :
Легочный – над всей поверхностью легких;
Тупой – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, мышцы, кости, абсолютная сердечная тупость);
Притупленный – где край легкого наслаивается на безвоздушные органы; относительная сердечная и печеночная тупости;
Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).
Классификация перкуссии .
По методике проведения перкуссия бывает:
Непосредственная, при которой палец непосредственно ударяет по телу человека (применяется редко);
Посредственная – пальце-пальцевая перкуссия, т.е. удары пальцем по пальцу – применяется в настоящее время во всем мире.
По силе перкуторного звука :
Громкая (сильная, глубокая);
Тихая (слабая, поверхностная);
Тишайшая (предельная, пороговая).
По цели проведения :
Топографическая (для определения границ органа);
Сравнительная (для сравнения звуков над симметричными участками тела).
Правила проведения перкуссии:
Положение больного должно быть удобным, ненапряженным, лучше – сидя или стоя;
В помещении должно быть тепло и тихо;
Медик должен находиться справа от больного;
Третий палец левой кисти (палец-плессиметр) плотно, без сдавления прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже;
Третий палец правой кисти (палец-молоточек) несколько согнут, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца-плессиметра. По одному месту делают 2-3 удара. Кисть с пальцем-молоточком во время удара должна свободно выполнять движения только в лучезапястном суставе.
Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии (глубокая, поверхностная, тишайшая).
При топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границ делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.
Сравнительную перкуссию проводят строго на симметричных участках легких больного.
В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия применяется для определения границ легких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева в норме определяется одинаковый ясный легочный звук.
Цель перкуссии сердца – выявление границ относительной (прикрытой легкими) и абсолютной (не прикрытой легкими) сердечной тупости.
Печень при перкуссии дает тупой звук.
Измерение границ печени производится по методу М.Г.Курлова. Для этого перкуторно определяют 5 точек Курлова и измеряют расстояние между ними.
Более подробно перкуссию органов и систем рассмотрим в соответствующих темах.
Аускультация – выслушивание возникающих в организме звуковых явлений:
- непосредственная аускультация – выслушивание ухом;
- посредственная аускультация с помощью стетоскопа, изобретенного Рене Лаэннеком в XIX веке.
Просто стетоскоп – из дерева, биаурикулярные стетоскопы, фонендоскопы (имеют мембрану резонансной камеры), стетофонендоскоп, которым пользуются в настоящее время.
Аускультация важна для исследования легких, сердца и сосудов; измерения АД по способу Короткова; в акушерской практике, а также при исследовании органов пищеварения (определения кишечных шумов и т.д.).
Правила аускультации:
В помещении должно быть тихо и тепло;
Больной обнажен до пояса;
Положение больного стоя или сидя на стуле, в постели; тяжелобольного – лежа;
При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову;
При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимаю «на плечо»;
При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином, кремом или, в крайнем случае, сбривают;
В зависимости от ситуации выслушивают больного в различных ситуациях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).
Для измерения артериального давления методов Короткова используется сфигмоманометр. Манжета накладывается на область плеча, на 2-3 см выше локтевого сгиба. При снижении давления в манжете появление первого тона указывает на величину систолического АД. Полное исчезновение тонов – индикатор диастолического АД.
Оптимальное систолическое АД – 120 мм рт.ст.
Оптимальное диастолическое АД – 80 мм рт.ст.
Более подробно аускультацию разберем при рассмотрении соответствующих тем.
Дополнительные методы исследования :
- лабораторные :
Общеклинические;
Биохимические;
Микробиологические;
Иммунологические;
- инструментальные :
Термометрия;
Антропометрия;
Измерение АД;
R-логические;
Эндоскопические;
Ультразвуковые;
Радиоизотопные;
Функциональные.