КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ — период, наступающий НЕМЕДЛЕННО после ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ и СЕРДЦА, когда полностью исчезают ВСЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, но НЕОБРАТИМЫЕ повреждения клеток, прежде всего центральной нервной системы, пока ещё не произошли.
НЕ РАССМАТРИВАЯ уникальных случаев оживления пострадавших, находившихся в состоянии АНОКСИИ более 8-10 минут, длительность клинической смерти при нормальной температуре тела пострадавшего, оставляющая надежду на полное или почти полное восстановление функции головного мозга, НЕ ПРЕВЫШАЕТ 5-7 минут.
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ — фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата при реанимационных мероприятиях.
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
1. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ. Обычно наступает через 10-15 сек. после остановки кровообращения.
ПОМНИТЕ!
Сохранение сознания ИСКЛЮЧАЕТ ОСТАНОВКУ кровообращения!
2. ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ ГОВОРИТ О ТОМ, ЧТО КРОВОТОК ПО ЭТИМ АРТЕРИЯМ ПРЕКРАЩЁН, ЧТО ВЕДЕТ К БЫСТРОМУ ОБЕСКРОВЛИВАНИЮ МОЗГА И ГИБЕЛИ КЛЕТОК КОРЫ МОЗГА.
АЛГОРИТМ нахождения сонной артерии:
1. Указательный и средний пальцы поместите на ЩИТОВИДНЫЙ хрящ.
2. Сместите пальцы в бороздку между трахеей и грудиноключично-сосцевидной мышцей.
ПОМНИТЕ!
Определять пульсацию необходимо НЕ МЕНЕЕ 10 сек., чтобы НЕ ПРОПУСТИТЬ выраженную БРАДИКАРДИЮ!
РАЗГИБАНИЕ ШЕИ пациента облегчает определение пульсации.
3. ОТСУТСТВИЕ самостоятельного ДЫХАНИЯ или наличие дыхания агонального типа.
Наличие этого признака устанавливается НАРУЖНЫМ осмотром пострадавшего и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает.
Не тратьте время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. д. АГОНАЛЬНОЕ дыхание характеризуется ПЕРИОДИЧЕСКИМ СУДОРОЖНЫМ СОКРАЩЕНИЕМ МЫШЦ и дыхательной мускулатуры.
ПОМНИТЕ! Если в этот момент НЕ НАЧАТЬ искусственное дыхание, агональное дыхание через несколько секунд перейдёт в полную остановку дыхания!
4. РАСШИРЕНИЕ ЗРАЧКОВ С УТРАТОЙ РЕАКЦИИ НА СВЕТ. Явное расширение зрачков наступает через 40-60 сек., а максимальное — через 90-100 сек., поэтому НЕ СЛЕДУЕТ ЖДАТЬ ПОЛНОГО
ПРОЯВЛЕНИЯ этого признака.
НЕ СЛЕДУЕТ в данной критической ситуации терять время на:
— измерение артериального давления;
— определение пульсации НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДАХ;
— выслушивание сердечных тонов.
РЕКОМЕНДУЕТСЯ следующая последовательность действий при подозрении на состояние клинической смерти:
а) установить отсутствие сознания — осторожно потрясти или окликнуть пострадавшего;
б) убедиться в отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив таким образом одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.
Желаем Вам никогда никого не проверять на признаки клинической смерти, однако если придётся надеемся, что теперь Вы справитесь.
Тело человека (анатомия, физиология, генетика, нейрология) и религия
Терминальные состояния и клиническая смерть
врач-реаниматолог
Губин Николай Геннадьевич
Тема рассматривается в свете постоянных псевдонаучных изысканий на тему "Жизнь после смерти".
ВВЕДЕНИЕ
Реаниматология - наука об оживлении организма. А так, как я реаниматолог, то говорить буду о жизни и смерти с точки зрения врача-реаниматолога, имеющего достаточно большой опыт наблюдения, ведения и предотвращения процесса умирания-смерти.
Вся информация о различных ощущениях, испытанных больными, пережившими клиническую смерть, чаще всего основана на субъективных данных (опрос этих больных, зачастую направляемый опрашиваемым в нужное ему русло). В этой статье я последовательно пройду по стадиям умирания, опишу объективные процессы, происходящие с организмом и сознанием умирающего и коснусь возможности и условий полного социального восстановления перенесших клиническую смерть.
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
По определению В.А.Неговского, к терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть. Качественный переход от жизни к смерти представляется последовательным закономерным нарушением функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство - последовательность и постепенность выключения функций, дает время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.
Преагональное состояние
Характеристики: нарушением деятельности центральной нервной системы (сопор или кома), гипотензия, централизация кровообращения, расстройства дыхания. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Тем не менее, в преагональном состоянии основным видом обмена веществ является окислительный (А.А.Бунятян). Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы(например, кровопотеря), преагональное состояние может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась.
Агония
Начало агонии часто весьма четко характеризуется клинически и в 100% случаев - на ЭКГ и энцефалографически(А.Э.Уолкер), т.к.переходом между преагонией и агонией является так называемая терминальная пауза. Клинически она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает апноэ, исчезают роговичные рефлексы, на ЭКГ монотонный ритм меняется на идиовентрикулярный или на редкие эктопические импульсы. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2-4 минут (Л.В.Усенко).
Динамика агонии дается по В.А.Неговскому: агония начинается короткой серией вдохов или единственным вдохом. Амплитуда дыхания нарастает, его структура нарушена - одновременно возбуждаются мышцы, осуществляющие и вдох, и выдох, что приводит к почти полному прекращению вентиляции легких. Достигнув определенного максимума, дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются. Это объясняется тем, что высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются(что экспериментально подтверждено В.А.Неговским с соавторами), и роль регуляторов жизненных функций переходит к бульбарным и некоторым спинальным центрам. Их деятельность направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом не только восстанавливаются описанные выше дыхательные движения, но и появляется пульсация крупных артерий, синусовый ритм и кровоток, что может привести к восстановлению зрачкового рефлекса и даже сознания. Однако эта борьба со смертью неэффективна, т.к. энергетика организма в этой стадии пополняется уже за счет анаэробного гликолиза и не только становится недостаточной в количественном отношении, но и приводит к качественным изменениям - быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена. Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60-80 грамм веса (за счет полного сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток), которые в некоторых наукообразных статьях называют весом души , покинувшей после агонии тело.
Продолжительность агонии невелика, ее выраженность зависит от характера патологических изменений в организме, на фоне которых она возникла. После этого дыхание и сердечные сокращения прекращаются, и наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая (в контексте этой статьи мы уравниваем понятия социальной и биологической смерти ввиду необратимости процессов, происшедших в организме). Таким образом, главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния.
Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.
Принято считать (Г.А.Рябов), что в обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 3-6 минут. Необходимо учитывать, что необратимые изменения в филогенетически молодых образованиях головного мозга (кора) наступают гораздо быстрей, чем в более древних (ствол, продолговатый мозг). При полной гипоксии в коре и мозжечке за 2 - 2.5 мин. возникают фокусы некроза, а в продолговатом мозге даже через 10-15 мин. погибают лишь единичные клетки. (А.Д.Адо с соавторами)
СМЕРТЬ МОЗГА
Смерть мозга представляет собой необратимое прекращение всех его функций. Ее главные диагностические признаки: отсутствие активности полушарий (отсутствие реакций на раздражения или ареактивность), отсутствие цефалических рефлексов, ЭЭГ-молчание(даже при проведении стимуляции).(А.Э.Уолкер)
Достаточным признаком смерти мозга является отсутствие признаков внутричерепного кровообращения (Wertheimer с соавт.)
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ СМЕРТИ
После рассмотрения динамики умирания, перейдем к анализу доводов и положений, которыми оперируют практически все адепты "жизни после смерти" и "нематериальной души".
- д-р Элизабет Кюблер-Росс,("О смерти и умирании",1969)
- Дж. Мейерс ("Голоса на краю вечности",1973)
- Р. Моуди "Жизнь после жизни" (1976)
- д-р Элизабет Кюблер-Росс,("Смерть не существует",1977)
- Д. Р. Уиклер ("Путешествие по ту сторону",1977)
- С. Роуз ("Душа после смерти",1982)
- Р. Моуди("Размышления о смерти после смерти",1983)
- П. Калиновский ("Переход",1991)
1. Контингент
Подавляющее большинство таких книг строится на опросе людей, "перенесших клиническую смерть". Причем полностью отсутствуют данные, когда, кем и каким образом фиксировался факт наступления клинической смерти у этих людей. Как говорилось выше, для констатации наступления клинической смерти необходима обязательная фиксация трех составляющих:
- отсутствие дыхания
- отсутствие кровообращения
- полная арефлексия.
Таким образом, данные, полученные при работе с такими группами больных, просто некорректно связывать с понятием собственно клинической смерти - в пул исследуемых могли попасть больные, перенесшие отравления (например, атарактическими или ГОМК-подобными лекарственными веществами), глубокую кому, эпилептический припадок (pti mal), психотический криз, геморрагический шок и т.д. Да и сами исследователи иногда не скрывают, что те или иные странные симптомы не связаны с клинической смертью, но почему-то не оценивают этого объективно.
Так, один из главных адептов "жизни после смерти" Р.Моуди, критикуя физиологическое объяснение приводимых им симптомов (тоннель, отделение от тела и пр.) пишет:
"Основная ошибка этого представления заключается в следующем: как можно легко увидеть из обзора предсмертного опыта, приведенного выше, в большом числе случаев переживание предсмертного опыта имело место еще до (!!! - прим. Н.Г.) каких-либо физиологических повреждений, предполагаемых упомянутой гипотезой."
О каком предсмертном опыте можно говорить при отсутствии каких-либо физиологических повреждений? Отсутствие физиологических повреждений изучает нормальная физиология - физиология здорового организма. И далее Моуди пишет:
"В самом деле, в нескольких случаях в течение всего переживания предсмертного опыта не было никаких телесных повреждений, в то же время, каждый отдельный элемент, который появлялся в случае жестоких травм, наблюдался также и в других примерах, в которых какие-либо травмы полностью отсутствовали."
А где же элементарные выводы - в одном случае "не было телесных повреждений", в другом - человек умирал от "жестоких травм", а в большинстве случаев(не описанных автором), вообще, никаких симптомов не было - так, может быть, описанное автором укладывается в какой-нибудь другой ряд, а не является предсмертным опытом ?
Вывод: если у опрашиваемого не было в анамнезе четкой клинической фиксации клинической смерти, он не может быть включен в общую выборку больных, демонстрирующих "жизнь после смерти". Ни в одном обозримом источнике, доказывающем наличие "жизни после смерти", такие данные не приводятся. Это значит, что материал изначально строится на нерепрезентативных выборках и не может оцениваться, как научные данные.
2. Субъективность
Предположим пока(см.далее), что большинство опрашиваемых добросовестно и полностью вспомнили то, что перенесли во время "умирания". Возникает вопрос, а сколько людей, перенесших клиническую смерть, может потом более или менее подробно рассказать об этом?
Вот, что говорят сторонники "жизни после смерти":
"Только 10 процентов людей, находившихся на грани смерти или переживших клиническую смерть, могли ясно припомнить, что они переживали при этом."(Э.Кюблер-Росс). Другие исследователи называют более высокие цифры - от 15 до 35 процентов.
Теперь я приведу статистику программы Collaborative Study (Совместное исследование) - совместной программы, организованной National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, в которой принимали участие 9 крупных клиник.
Окончательный исход клинической смерти (всего 503 больных)
По истечении трех месяцев после включения в программу данного исследования 41 больной был жив (8.15%). Из них 18 (3.58%) имели те или иные нарушения высшей нервной деятельности и требовали постороннего ухода, причем один из них умер через четыре месяца после первой клинической смерти. Таким образом только у 5.17% больных, перенесших клиническую смерть, впоследствии наступило полное восстановление нарушенных функций. Из этого числа больных в 14 случаях первоначально были диагностированы лекарственные отравления, и они находились в коме более 30 минут до поступления.
Попробуем сделать выводы из вышесказанного:
Т.к. приверженцы "жизни после смерти" приводят гораздо более высокие (от 10 до 30%) цифры людей, которые "могли ясно припомнить, что они переживали", вероятно, значительная часть этих воспоминаний просто не связана с клинической смертью, или воспоминания "искусственны", навязаны опрашиваемым.
У психиатров есть понятие "патологической внушаемости", когда больной с неустойчивой психикой (предпсихотическое состояние, псих.астенизация и т.д.) послушно "видит" и "слышит" то, о чем ему говорит врач. Это полностью относится к группе больных, перенесших клиническую смерть и постреанимационную болезнь. Таким образом, если в какой-либо статье приводятся данные, что более 4,4 - 6,0% больных (p<0.05) , перенесших клиническую смерть, имеют какие-то подробные посмертные воспоминания, эти данные просто необъективны (группа нерепрезентативна, неверны методики опроса и т.д.).
Симптомы
Прежде, чем перейти к обсуждению симптомов, приводимых в доказательство "жизни после смерти", хочу обратить внимание, что при обсуждении этого вопроса уравниваются воспоминания двух совершенно различных групп людей (Р. Моуди):
Опыт людей, которых врачи считали или объявили клинически мертвыми и которые были реанимированы.
Опыт людей, которые в результате аварии либо опасного ранения или болезни были очень близки к состоянию физической смерти.
Одно это уже должно бы заставить исследователя исключить смерть из логической цепочки всех дальнейших рассуждений(по правилу пересекающихся множеств) .
Итак, симптомы...
- "Неспособность выразить словами"
- Способность слышать
- "Ощущение покоя" или "страха"(при суициде)
- Шум, звон различной интенсивности.
- Темный тоннель, темная пустота
- "Выход из тела", "перемещение в пространстве независимо от мертвого тела"
- Обострение физических чувств(слух, зрение, обоняние)
- Встречи с другими лицами, часто - умершими ранее, особое выделение светящегося "духа", "ангела"
- Картины прошлой жизни
- Достижение какого-то предела (весьма размытое понятие)
- Нежелание возвращаться
А теперь я попробую привести те же симптомы в несколько иной терминологии:
- затруднение выражения виденных образов в символах второй сигнальной системы
- усиление патологической доминанты слуховым раздражителем
торможение ретикулярной формации межуточного мозга - более сильное энергетическое обеспечение механизмов центрального зрения
- различные интегративные нарушения центральной нервной системы
- большая стойкость подкорковых очагов возбуждения, имеющих высокий индекс корреляции
- полное прекращение интеграционной функции коры
Это перечисление ничего не напоминает врачам интенсивной терапии? Симптомы почти дословно взяты из описания действия кетамина (кеталар, каллипсол) на центральную нервную систему (проф.Л.П.Чепкий). Отличительная особенность этого препарата - вызывание дезинтеграции процессов возбуждения - торможения коры головного мозга - так называемый диссоциативный наркоз. В результате больные не чувствуют конкретных раздражений(боль, проприоцептивное чувство), но тоже слышат, видят (и, кстати, довольно часто тоннель или "трубу"), куда-то "уходят", "возносятся", встречают близких и т.д. И ведь все это неоднократно описано в специальной литературе. Просто удивляет способность некоторых авторов "не видеть того, что им не нужно". В лучшем случае, следует оговорка - "люди, которых я опрашивал, не были под наркозом".
А это уже сознательное или "защитное" передергивание. Речь ведь идет не о наркозе, а о диссоциации участков коры головного мозга, вызывающих конкретные симптомы. При умирании диссоциативные процессы обусловлены гипоксемией и тканевым ацидозом, но они наступают и проявляются на первом этапе умирания (когда кора еще не отключилась) и после оживления (если мозг не погиб).
В заключение хочу привести еще некоторые состояния, сопровождающиеся корковой диссоциацией и вышеперечисленными симптомами.
- интоксикация (нередко передозировки некоторых лекарственных веществ, сопровождающиеся глубокой комой, принимаются за смерть). И если больной выведен из этого состояния, он описывает почти все вышеперечисленные симптомы, а иногда даже уверен, что побывал на том свете(C.Theines, T.Haley - Клиническая токсикология, Филад.1972).
- действие некоторых психотропных препаратов(без передозировки) - упоминавшийся кетамин, ЛСД.
Хочется подчеркнуть один нюанс - около 15-17% принимавших ЛСД отмечают, что после этого "общались с инопланетянами. Так, что, после этого писать трактат - "ЛСД, как проводник к иным мирам"?
- гипогликемическая кома. В литературе достаточно описания психопатологических симптомов, сопровождающих развитие этого состояния - нужно только хотеть читать.
- нарушения, обусловленные физическими воздействиями (например, гипотермическая кома, кстати, чаще всего дающая в прошлом феномен "чудесного воскрешения" при согревании в гробу или в морге - А.Э.Уолкер, Смерть мозга, М,1988). После повышения температуры тела до 35°C и выше больной, если приходит в себя, рассказывает и про "ангелов", и про "неземное тепло", и про "свет в конце тоннеля".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение приведу слова доктора философии Раймонда Моуди: "я не стремлюсь "доказать" что есть жизнь после смерти. И я, вообще, не думаю, что такое "доказательство", действительно, возможно."
Более подробно об использовании математической статистики в медицине
В медицине (вторая по точности после математики) приняты довольно лояльные критерии переноса данных с выборочной совокупности на генеральную. Один из таких критериев - своеобразный коэффициент достоверности приводимых данных: p, принято, что он должен быть меньше 0.05 - т.е. он не рассчитывается, а установлен, как показатель того, что приводимые данные достоверны и могут экстраполироваться на всю генеральную совокупность. Иногда (например, при оценке лабораторных данных), требования ужесточаются - p< 0.001. Если в медицинской литературе приводятся любые цифровые данные (таблицы, диапазоны и т.д.) и не указан p, то это просто описание опыта конкретного исследователя, дается в информационных целях и не может быть перенесено на генеральную совокупность. Берется несколько таких описаний, если видна система, дальше делается так (собственно медицинская статистика):
Да, обратите внимание на любые цифровые данные в любых научных медицинских журналах - если p указано, и оно меньше 0.1 - это статистика-сырец, и кто-то просто спешил напечатать статью, если p<0.05 - эти данные можно переносить на другие сходные группы. Если p не указано, а данные интересные, их просто нужно принять к сведению, но на них нельзя ссылаться.
Атарактическое отравление - отравление транквилизаторами (их наз.АТАРАКТИКИ), которые обеспечивают защиту мозга от гипоксии - поэтому отравление может быть настолько глубоким, что мозг можно посчитать ареактивным.
ГОМК (гамма-оксимасляная кислота) - подобные вещества, вызывающие физиологический сон (с подавлением ЭЭГ активности). Например - оксибутират Na - при передозировке и самопроизвольном выходе (в организме есть ферментная цепочка, утилизирующая ГОМК) больной проходит через "выключение-включение" мозга - подтверждено электроэнцефалограммой.
P - статистическое отклонение вероятности события от единицы. В медицине данные считаются достоверными, если они отклоняются не более, чем на 0.05.
Молва и масс-медиа с удовольствием транслируют рассказы людей, вернувшихся из состояния клинической смерти. В этих историях обычно фигурируют тоннель, яркий свет в конце, образы умерших близких, «выход из тела» и наблюдение за происходящим словно бы снаружи. Мистики интерпретируют такие свидетельства как подтверждение своих религиозных и эзотерических верований, материалисты считают галлюцинациями.
Реаниматологи предприняли попытку выяснить, как обстоят дела на самом деле. Для этого они на протяжении 6 лет собирали и анализировали рассказы переживших клиническую смерть пациентов 15 больниц Великобритании, Австрии и США. Работу возглавил профессор Сэм Парниа (Sam Parnia), на момент запуска проекта работавший в британском Саутгемптонском университете, ныне – руководитель реаниматологических исследований Университета Стоуни-Брук в американском штате Нью-Йорк, статья опубликована в октябрьском выпуске журнала Resuscitation.
Всего удалось получить 101 подробное интервью. У 46 из 101 рассказчика не осталось никаких воспоминаний о «посмертном опыте», даже самых смутных. Столько же – тоже 46 человек – не переживали «выход из тела» во время клинической смерти, но сохранили воспоминания, в которых чаще всего фигурируют повторяющиеся темы и образы: страх; животные и растения; яркий свет; насилие и гонения; дежавю; семья. Далее, 7 человек описывают ощущения, похожие на те, которые обычно называют «выходом из тела», но не припоминают фактических событий, связанных с реанимацией. Наконец, два человека сообщили, что помнят происходившее с ними, пока они были мертвы, и в одном случае удалось это достоверно подтвердить: 57-летний мужчина, чье сердце не билось 3 минуты, «наблюдал» за собственной реанимацией, как бы глядя на нее откуда-то с потолка операционной, причем с угла, и корректно описал реальные события « людей, звуки и действия.
Вот цитаты из его рассказа: «Сначала, кажется, я услышал, как сестра сказала: «Набирайте 444, остановка сердца». Я испугался. Я смотрел с потолка вниз. Я видел сестру, которую не знал ранее, но потом, уже после реанимации, увидел снова. Я видел собственное тело и все происходившее. Я видел, как мне замеряют давление, а доктор в это время вставляет что-то мне в горло. Видел, как сестра давит и давит мне на грудь, делая непрямой массаж сердца, и как у меня берут анализы крови».
С точки зрения современных представлений о физиологии это невозможно: считается, что мозг перестает функционировать примерно через 20–30 секунд после остановки сердца. Конечно, один-единственный случай – очень мало, чтобы делать какие-либо далекоидущие выводы. По словам Парниа, «хотя с абсолютной уверенностью доказать реальность или осмысленность заявлений пациентов о сохранении сознания во время смерти не удалось, невозможно и отмахиваться от них, поэтому работа в этом направлении должна продолжаться. Несомненно, сообщения об опыте переживания смерти заслуживают того, чтобы их изучали и далее, не поддаваясь предрассудкам».
Клиническая смерть (КС) – угасание деятельности организма, когда химические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что они не в состоянии обеспечить проявления функции. Это период функционального бездействия, однако, все ткани и клетки организма жизнеспособны. Этот период является обратимым. Наиболее уязвимой является ЦНС, т.к. необратимые изменения коры головного мозга в условиях нормотермии наступают уже через 3-5 минут после прекращения кровообращения.
Основные причины развития клинической смерти :
1. Первичная остановка дыхания (у детей наблюдается в 60-80%)
Центрального генеза (ППЦНС, отек головного мозга, ИВК и ПВК и др.),
Нарушение проходимости ВДП (западение языка, эпиглоттит, вирусный круп, инородное тело, аспирационный синдром),
Парез кишечника.
2. Первичная остановка сердца
Различные формы нарушения ритма,
Утопление,
Поражение электрическим током,
Анафилактический шок,
Травма грудной клетки и сердца.
3. Первичное поражение цнс
Клинические признаки остановки кровообращения:
I. Основные:
1. Отсутствие дыхания.
2. Отсутствие пульса на сонной артерии или отсутствие сердечных тонов при аускультации.
3. Широкие зрачки без реакции на свет.
II. Дополнительные:
1. Отсутствие сознания.
2. Цианоз или бледность кожного покрова.
3. Обездвиженность.
4. Полная арефлексия.
Остановка кровообращения и прекращение насосной функции сердца могут быть обусловлены несколькими патологическими процессами:
1. Асистолия – остановка сердца из-за нарушения проводимости между его отделами. Типичный вид остановки кровообращения у детей. Основной причиной асистолии является прогрессирующая гипоксия при ваготонии.
2. Фибрилляция желудочков сердца , развивающаяся в результате нарушения проведения возбуждения по проводящей системе миокарда при дополнительных эктопических очагах возбуждения. Наиболее частыми причинами фибрилляции желудочков являются: асфиксия различного генеза, истинное утопление, электротравма, передозировка сердечных гликозидов. У детей грудного возраста фибрилляция развивается крайне редко.
3. Электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса) – остановка кровообращения на фоне правильного ритма сердца. Основными причинами являются механические факторы: прекращение венозного возврата, тампонада сердца, смещение средостения.
Сердечно-легочная реанимация – комплекс мероприятий, направленных на замещение утраченных функций дыхания и кровообращения.
Для успеха реанимационных мероприятий решающее значение имеют:
Фактор времени,
Технически правильное и последовательное выполнение СЛР.
Основные задачи СЛР:
1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
2. Обеспечение дыхания.
3. Обеспечение минимально необходимого кровообращения.
4. Ликвидация метаболических расстройств.
5. Предотвращение необратимых повреждений ЦНС.
Последовательность мероприятий СЛР подразделяется на 3 фазы :
1. Основные мероприятия по поддержанию жизни (Первичная СЛР).
2. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни.
3. Мероприятия по длительному поддержанию жизни.
Первая фаза (первичная) СЛР:
Она должна быть начата непосредственно на месте происшествия любым лицом, знакомым с элементами СЛР;
Логическая последовательность ее трех важнейших приемов сформулирована в «азбуке Сафара» - в объеме A B C:
А – обеспечение проходимости дыхательных путей.
В – обеспечение дыхания – ИВЛ экспираторным методом (изо рта в рот), ИВЛ мешком Амбу, респиратором.
С – восстановление кровообращения – непрямой массаж сердца (НМС).
Во второй фазе необходимо осуществить следующие мероприятия:
Диагностику и терапию фибрилляции желудочков.
Обеспечить сосудистый доступ.
Эта фаза сформулирована в «азбуке П. Сафара» в объеме (D, Е, F).
D – медикаментозная терапия.
Е – ЭКГ контроль.
F – дефибрилляция.
Осложнения СЛР:
Вывих нижней челюсти,
Регургитация с возможной аспирацией содержимого желудка,
Разрыв альвеол с развитием пневмоторакса,
Перелом ребер и грудины,
Жировая эмболия,
Тампонада сердца,
Повреждение внутренних органов (разрыв печени).
СЛР можно не начинать :
С момента остановки прошло более 25 минут,
При наличии признаков биологической смерти.
|
2.Объем медицинской помощи |
|
При констатации клинической смерти еще до начала СЛР необходимо выполнить два обязательных действия: 1. Отметить время остановки сердца и/или начала СЛР 2. Позвать на помощь |
|
А. обеспечение проходимости ДП: Уложить пострадавшего на твердую поверхность, Открыть рот реанимируемого и механически удалить из ротовой полости и глотки слизь или рвотные массы и др., Выпрямить дыхательные пути (разогнуть голову, под плечи (по возможности) подложить валик, При подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы противопоказано, Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. |
|
В. Обеспечение дыхания: Осуществить 2-3 вдоха экспираторными методами ИВЛ («изо рта в рот» или «изо рта в рот и нос» новорожденным и детям грудного возраста), При возможности перейти на дыхание через маску мешком Амбу с добавлением кислорода, ЧД должна соответствовать возрастной норме, При необходимости как можно раньше перейти на ИВЛ респиратором. |
|
С. Восстановление кровообращения (циркуляции). После проведения 2-3 вдохов необходимо оценить пульс на сонной артерии или аускультативно сердечные тоны, При отсутствии пульса проводить НМС: точка приложения силы при компрессии – нижняя треть грудины; частота компрессии у детей до года 100, от года до 8 лет 100 – 80 и старше 8 лет 80 – 70 в минуту, При проведении СЛР одним реаниматологом соотношение ИВЛ: НМС 1:4 или 2:8, При СЛР двумя реаниматорами - один занимается обеспечением проходимости ДП и ИВЛ, второй проводит НМС. Никаких пауз между ИВЛ и НМС быть не должно, Как можно раньше обеспечить мониторинг ЭКГ, Обеспечение медикаментозной терапии (катетеризация периферических или центральных вен), Внутрикостная пункция (в/к), На попытку венозного доступа нельзя тратить более 90 секунд В/в или в/к ввести Адреналин 0,1% в дозе 10-20 мкг/кг (0,01 – 0,02 мг/кг), повторно каждые 3-4 мин, При отсутствии эффекта после двукратного введения, доза Адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг), Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг, Если на ЭКГ диагностирована желудочковая брадикардия – Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг. При диагностировании на ЭКГ электромеханической диссоциации – Адреналин 0,01 – 0,02 мг/кг. При фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция 2 Дж/кг с увеличением каждого последующего разряда на 0,5 Дж/кг по отношению к предыдущему. Максимальный разряд не должен превышать 4 Дж/кг. Если СЛР проводится более 15 – 20 мин., необходимо введение в/в или в/к гидрокарбоната натрия 4% 2 мл/кг. При условии, когда пострадавший заинтубирован раньше, чем обеспечен сосудистый доступ, Адреналин и Атропин могут быть введены эндотрахеально. Лучше вводить эти препараты через тонкий катетер, установленный в эндотрахеальную трубку. Доза препарата увеличивается в 2 раза. Препарат должен быть разведен в 2-3 мл физиологического раствора. |
|
3. Критерии эффективности |
|
I. Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий (должна проводиться в течение всего периода СЛР): Наличие пульса на сонной артерии в такт компрессии грудины, Адекватная экскурсия грудной клетки при ИВЛ, Уменьшение степени цианоза кожного покрова и слизистых оболочек. |
|
II. Оценка эффективности восстановленного кровообращения: Наличие ритмичного пульса на лучевой артерии, На ЭКГ устойчивый синусовый ритм, Систолическое АД не ниже 60 – 70 мм. рт. ст., Стабилизация состояния ребенка, позволяющая его транспортировку. |
|
4. Тактические действия бригад |
|
Вызов реанимационной бригады на себя, Транспортировка в ОРИТ только после устойчивого восстановления кровообращения, При транспортировке обеспечить адекватную ИВЛ и оксигенацию, СЛР можно не начинать, если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 минут, а также при наличии биологической смерти, СЛР прекращается, если при использовании всех доступных реанимационных методов в течении 30 – 40 минут кровообращение не восстанавливается, Время передачи больного после клинической смерти реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ подтверждением. При неэффективной реанимации и констатации биологической смети: До прибытия реанимационной бригады,тактические действия в отношении трупа остаются за бригадой, проводившей реанимационные мероприятия. В салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование старшего врача, определение показаний для доставки в морг или приемный покой стационара. Информация передается в органы МВД. Оформление документации: - в карте вызова СМП указывается: время наступления клинической смерти, ход реанимационных мероприятий с последовательным их описанием и временем констатации: успешной реанимации или наступления биологической смерти. |
Экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся критических патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем организма.
|
1. Объем обследования |
|
Осмотр Оценка общего состояния. Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика). Аускультация легких. Осмотр кожного покрова (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь); наполнение капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и магистральных сосудов, набухание шейных вен. . Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О 2 , температуры тела. |
|
2. Объем медицинской помощи |
|
Определение типа шока (кардиогенный, травматический, инфекционно-токсический, анафилактический) |
|
● Вызов реанимационной бригады: Неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ); Нарушение сознания по ШКГ 8 и менее баллов; Не стабильность показателей центральной гемодинамики. |
|
3. Критерии эффективности |
|
Стабилизация состояния |
|
Отсутствие нарушений витальных функций |
|
Доставка в специализированное лечебное учреждение |
|
4.Тактические действия бригад |
|
Срочная госпитализация. Транспортировка в положении лежа. Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии. В сопроводительном документе обязательно указать: состояние пациента при первичном осмотре, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию. |
Мероприятия по оживлению в период клинической смерти называют реанимацией. Реанимация может и должна осуществляться любым человеком , который знаком с ее принципом. Клиническая смерть может наступить везде, и если окружающие проявят растерянность, панику, будут бездействовать, ожидая медицинского работника, то потерянные минуты станут роковыми.
Как только Вы увидели признаки клинической смерти, необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, которые условно можно разделить на три этапа.
Первый этап – диагностический (не более 10 секунд): убедиться в отсутствии пульса и реакции зрачков на свет.
Второй этап – подготовительный (10-15 секунд): повернуть пострадавшего на спину; освободить от стесняющей одежды (галстук, тугой воротник, поясной ремень и пр.); поднять ноги на 6-8 секунд; подложить под шею сверток (куртку, сумку и т.п.).
Третий этап – собственно комплекс реанимационных мероприятий, который состоит из трех компонентов: нанести прекардиальный удар, приступить к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких. Обязательное условие реанимации – немедленное одновременное восстановление сердцебиения и дыхания!
Прекардиальный удар наносится резко ударом ребра ладони, сжатой в кулак, с расстояния 30 см в нижнюю часть грудины на 2-3 см выше мечевидного отростка. Одновременно должны быть подняты ноги. Иногда этого бывает достаточно, чтобы оживить человека.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится одновременно с непрямым массажем сердца. Прежде чем начать ИВЛ, следует обеспечить проходимость дыхательных путей. При западении языка надо сместить его корень и надгортанник кпереди:
1) максимально запрокинуть голову, подложив под шею и лопатки жесткий предмет (дипломат, ранец, сумку и пр.); при перегибании головы задняя стенка глотки отойдет от корня языка и освободит доступ воздуха в легкие;
2) нижнюю челюсть выдвинуть вперед, чтобы приподнять диафрагму полости рта, а вместе с ней и корень языка (создать «собачий прикус», чтобы нижние зубы оказались несколько впереди верхних);
3) вторым пальцем кисти, обернутой марлей или носовым платком, рот очистить от слизи и инородных тел;
4) снять протезы, вытянуть язык.
Искусственное дыхание методом «рот в рот»:
1) указательным и большим пальцем одной рук и зажмите ноздри пострадавшего, а подбородок обхватите таким образом, чтобы он упирался в кожную складку между большим и указательным пальцами другой руки; остальные пальцы руки, сжимающей подбородок, как можно плотнее прижмите к щеке пострадавшего;
2) оказывающий помощь делает энергичный вдох и плотно прижимает свои губы к губам реанимируемого, нос больного при этом должен быть зажат;
3) сделать выдох в рот больного. Следует выполнять 12 – 15 дыхательных движений в минуту (детям 18-20).
Рис. 3. Проведение искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот»: а) вдох; б) выдох
Если челюсти больного плотно сдвинуты и расширение грудной клетки не происходит, то применяют метод ИВЛ «рот в нос»:
1) голову запрокинуть и удерживать рукой, лежащей на темени, другой рукой закрыть рот пациента;
2) после глубокого вдоха своими губами плотно охватить нос больного и вдувать воздух через нос;
3) когда грудная клетка расширится, вдувание прекратить;
4) если грудная клетка плохо спадается, то рот во время выдоха рекомендуется придерживать полуоткрытым.
Непрямой (наружный) массаж сердца. При безуспешности прекардиального удара немедленно приступить к непрямому массажу сердца. Ваши руки и пальцы – прямые, локти должны быть выпрямлены, не сгибаться во время движений. Надавливания производятся за счет веса тела, а не силы рук. Правильное положение рук: большой палец направлен на голову (на ноги) пострадавшего. Частота – 60-70 раз в минуту. Грудина пострадавшего должна смещаться к позвоночнику на 3-4 см (только при этом условии кровь выбрасывается в большой и малый круг кровообращения).
 |
Рис. 4. Наружный массаж сердца: а - место расположения рук при массаже сердца; б – правильное расположение рук (вид сверху); в – правильное расположение рук (вид сбоку)
Схема оказания неотложной помощи при клинической смерти (реанимация)
1. При отсутствии сознания, реакции зрачков на свет, роговичного рефлекса и пульсации на сонной артерии уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, освободить грудную клетку, расстегнуть пояс.
2. Поднять ноги больного в вертикальное положение и держать их приподнятыми в течение 5-15 секунд (венозный возврат крови к сердцу);
3. Одновременно при поднятых ногах резко нанести прекардиальный удар;
4. Сразу после удара проверить, появился ли пульс. Если нет пульса, удар по грудине можно повторить;
5. При безуспешности прекардиального удара немедленно приступить к непрямому массажу сердца;
6. Для проведения ИВЛ очистить ротовую полость пальцем с помощью марли или носового платка, подложить под плечи плоский жесткий предмет и выдвинуть нижнюю челюсть; зажать нос, захватить подбородок пострадавшего и сделать максимальный выдох ему в рот или нос (можно через платок). Грудь пациента должна подниматься. Сделать 2-3 «вдоха» в пострадавшего.
7. Если помощь оказывается одним человеком, то после 15 движений непрямого массажа сердца сделать 2 «вдоха» ИВЛ; при наличии помощников на 5 движений непрямого массажа сердца – 1 вдох ИВЛ;
8. Для сохранения головного мозга – приложить холод к голове.
9. Каждые 5 минут нажимайте кулаком на живот выше пупка, чтобы удалить воздух из желудка.
10. Поручить вызвать «Скорую помощь» и продолжить реанимацию до прибытия врачей, появления самостоятельного сердцебиения и дыхания или признаков биологической смерти.
Запомните!
1. Для удара по грудине и для массажа сердца обязательно нужно освободить грудную клетку от одежды и расстегнуть поясной ремень.
2. Проводить реанимацию только на ровной жесткой поверхности.
3. Нельзя наносить удар по мечевидному отростку или в область ключиц.
4. Для проведения искусственной вентиляции легких обязательно нужно зажать нос и запрокинуть голову пострадавшего.
5. Ребенку надавливания делать одной рукой, младенцу – двумя пальцами.
Смысл непрямого массажа сердца заключается в том, что при каждом интенсивном надавливании на грудную клетку из желудочков сердца, расположенного между грудиной и позвоночным столбом, кровь выдавливается в артерию, а после прекращения давления вновь заполняет сердце через вены. При верном проведении непрямого массажа сердца с ритмом 40-60 надавливаний в минуту можно восстановить 30-40% объема нормального кровообращения. Этого вполне достаточно для поддержания жизни даже в течение нескольких часов. Проводить массаж приходится долго. Минимальный срок проведения непрямого массажа сердца даже при отсутствии признаков его эффективности – не менее 15-20 минут, что весьма утомительно и вскоре эффективность его снижается, поэтому оказывающие помощь должны выполнять нажатия прямыми руками и сменять друг друга. При появлении признаков оживления, но без восстановления самостоятельной работы сердца реанимационные мероприятия могут продолжаться неопределенно долго. Даже при переломе ребер, что при непрямом массаже бывает нередко, не следует прекращать непрямой массаж сердца.
Об эффективности массажа свидетельствует:
· появление пульса на сонных, бедренных, плечевых артериях (иногда и лучевых);
· розовая окраска кожных покровов и слизистых;
· сужение зрачков;
· в ряде случаев – появление самостоятельных дыхательных движений.
Для эффективного выполнения реанимации необходима помощь напарника и приемника (рис. 5).
 |
Рис. 5. Одновременное проведение наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких
Оптимальное количество участников реанимации – три человека. Именно в таком составе они не будут мешать друг другу, и в то же время не возникнет проблема нехватки рук (рис. 6).
Рис.6. Выполнение реанимационных мероприятий
тремя спасателями.
Первый участник реанимационных мероприятий приступает к непрямому массажу сердца, второй – к ИВЛ, третий – подает команды. После каждого пятого надавливания необходимо четко подать команду: «Вдох». Вдувание воздуха нужно проводить только в моменты прекращения надавливания на грудину. В момент паузы первый участник получает возможность убедиться в эффективности сделанного вдоха по степени подъема грудины. Если он не эффективен, следует заставить помощника сделать повторный вдох и устранить причину неудачи.
Второй участник, проводящий ИВЛ, в паузах между вдохами должен контролировать эффективность непрямого массажа сердца: следить за реакцией зрачков и пульсацией на сонной артерии.
Третий участник реанимации должен периодически надавливать кулаком на живот пострадавшего. Сильное давление на околопупочную область значительно затрудняет прохождение крови по брюшному отделу аорты, что практически исключает из кровообращения нижние конечности и органы малого таза. Этим приемом можно добиться более полноценного кровоснабжения головного мозга и жизненно важных органов.
Третий участник затем сменяет первого и приступает к непрямому массажу сердца.
В процессе проведения реанимации ее участникам удобнее перемещаться по схеме: непрямой массаж сердца – ИВЛ – давление на живот.
У детей делается один вдох после 3-4 надавливаний на грудину.
Постреанимационные осложнения. Состояние клинической смерти и недостаточно полноценное кровообращение при непрямом массаже сердца являются причиной гипоксии (кислородного голодания) и накопления в крови и тканях недоокисленных продуктов обмена, крайне токсичных для организма. Это оборачивается развитием ацидоза (закисления), поступлением повреждающих ткани ферментов и продуктов распада, что влечет за собой грубое нарушение функции многих жизненно важных органов (головного мозга, почек, печени, легких и сердца).
Резко увеличивается проницаемость капилляров, в результате чего жидкости из кровеносного русла перераспределяются в межтканевые пространства. Развивается отек тканей. Самое грозное осложнение в постреанимационном периоде – отек головного мозга.
Потеря из кровеносного русла жидкой части крови (плазмы) приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) и к нарушению кровоснабжения многих органов.
Застой крови и ее сгущение, ацидоз и гипоксия вызывают массивное тромбообразование в капиллярной сети. Это оборачивается необратимым кризисом микроциркуляции, и, как следствие, некрозом (омертвлением) тканей многих органов, их функциональной недостаточностью. Очень часто в первые часы после перенесенной клинической смерти развивается почечная, печеночная и сердечно-легочная недостаточность.
Чтобы уменьшить вероятность возникновения постреанимационных осложнений, а также продлить время эффективной реанимации, необходимо обложить голову пациента пакетами со льдом или снегом. Это замедлит скорость обменных процессов в коре головного мозга и развитие необратимых явлений, приводящих к ее гибели. Подобную защиту коры головного мозга следует проводить при любых коматозных состояниях.
Сразу после оживления пострадавшему потребуется квалифицированная медицинская помощь.
Угроза повторной остановки сердца еще несколько суток будет висеть над пострадавшим. Следует быть готовым в любую минуту снова приступить к реанимации.
Предвестники внезапной остановки сердца:
· судорожные подергивания мускулатуры лица,
· генерализованные судороги мышц туловища и конечностей,
· аритмичный пульс (очень частый, слабого наполнения, или, наоборот, очень редкий),
· непроизвольное мочеиспускание или дефекация,
· потеря сознания.
Кома, контузия
Кома – потеря сознания более чем на 4 минуты; обязательно есть пульс на сонной артерии; нет реакции на внешние раздражители; подавлены кашлевой, глотательный рефлексы, но возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание.
Контузия – нарушение сознания вплоть до развития комы.
Причины комы: черепно-мозговая травма, интоксикация (алкогольная, наркотическая, отравление ядами и пр.), кровоизлияние в мозг, сахарный диабет.