Лимфомой принято считать злокачественную опухоль из лимфоидной ткани, которая развивается вне костного мозга . У большинства обывателей термин ассоциируется с тяжелым онкологическим заболеванием, суть которого понять сложно, равно как и разобраться в видах этой опухоли. Неизменным признаком лимфомы считают увеличение лимфоузлов , тогда как общие симптомы злокачественного поражения могут долгое время отсутствовать при относительно благоприятном течении либо быстро прогрессировать при агрессивных низкодифференцированных опухолях.

Лимфома встречается у людей различных возрастов, но конкретные разновидности чаще диагностируются в те или иные промежутки жизни. Среди больных больше мужчин, однако объяснения этому половому различию пока нет. Заболеванию чаще подвержено белое население, а для отдельных форм опухоли установлена четкая связь с географической зоной, для большинства форм – с генетическими аномалиями и вирусной инфекцией.

Лимфомы чрезвычайно разнообразны по своим характеристикам, начиная от морфологических особенностей опухолевых клеток и заканчивая клиническими проявлениями .

Так, один и тот же вид опухоли у больных разного пола и возраста может проявляться неодинаково, определяя разные прогноз и общую продолжительность жизни. Кроме того, существенную роль играют такие индивидуальные особенности, как характер генетических аномалий, наличие или отсутствие вирусной инфекции, локализация поражения.

На сегодняшний день ученым так и не удалось разработать четкую и всеобъемлющую классификацию лимфом, вопросы по-прежнему остаются, а современные методы диагностики способствуют выявлению новых разновидностей новообразования. В этой статье мы попробуем разобраться в терминологии и основных видах лимфом, особенностях их течения, не углубляясь в сложные механизмы развития опухоли и многочисленные формы, с которыми встречаются врачи-онкологи.

Причины и разновидности опухолей лимфоидной ткани

крупные узлы человеческого тела, поражаемые лимфомой

Наш организм в процессе жизни постоянно встречается с множеством вредоносных факторов и воздействий, инородными агентами и микроорганизмами, защиту от которых обеспечивает лимфоидная ткань. По всему организму рассеяна гигантская сеть лимфатических узлов, связанных тонкими сосудами и выполняющих роль своеобразных фильтров, улавливающих из лимфы все чужеродное и опасное. Также лимфоузлы задерживают в себе и опухолевые клетки при раке различной локализации, тогда говорят о .

Для выполнения барьерных функций и участия в иммунной защите лимфатические узлы снабжены целым комплексом зрелых и созревающих клеток лимфоидного ряда, которые сами могут стать источником злокачественной опухоли. При неблагоприятных условиях или наличии мутаций нарушается процесс дифференцировки (созревания) лимфоцитов, незрелые формы которых и составляют новообразование.

Лимфома всегда растет вне костного мозга, поражая лимфоузлы или внутренние органы – селезенку, желудок и кишечник, легкие, печень. По мере развития опухоли клетки ее могут выселяться за пределы первичной локализации, метастазируя подобно раку и попадая в другие органы и костный мозг (лейкемизация лимфомы).

рисунок: лимфома 4 стадии, метастазами поражены органы-мишени, показана лейкемизация лимфомы

Причинами лимфом и лимфосарком считаются:

• Вирусная инфекция (инфицирование вирусом Эпштейн-Барр, Т-лимфотропным вирусом, ВИЧ, вирусом гепатита С и др.).
• Иммунодефициты – врожденные или приобретенные на фоне ВИЧ-инфекции, после лучевой терапии или применения цитостатиков.
• Аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
• Генетические аномалии – транслокации, когда гены перемещаются из одной хромосомы в другую, разрывы последовательностей ДНК и т. д., в результате чего нарушается клеточной деление и созревание лимфоцитов.
• Внешние канцерогенные факторы – поливинилхлориды, диоксин, некоторые гербициды.

Немного терминологии

Чтобы разобраться в многообразии опухолей лимфоидной ткани, нужно знать, какими терминами принято называть их разновидности.

Термин «лимфома » обычно применяется для всех опухолей лимфоузлов и лимфоидной ткани, но означает он большей частью неоплазии из зрелых лимфоцитов или пролимфоцитов , то есть такая опухоль является зрелой, а по течению может быть вполне доброкачественной , много лет не давая о себе знать, кроме как увеличением лимфоузла. Переход лимфомы в злокачественный аналог (лимфосаркому или ) происходит довольно редко и через много лет и даже десятилетий от момента ее возникновения.

Для абсолютно доброкачественных новообразований из зрелых лимфоцитов применяется термин «лимфоцитома », но часто он заменяется привычным «лимфома».

Все злокачественные неоплазии из лимфобластов, развивающиеся в лимфоузлах или лимфатической ткани внутренних органов, принято называть лимфосаркомами . Этот термин очень хорошо отражает злокачественность таких опухолей, потому как известно, что всегда состоят из незрелых клеток и сопровождаются всеми признаками онкологического процесса. Лимфосаркомы проявляются не только увеличением лимфоузлов, но и общими симптомами, такими как лихорадка, похудание, метастазирование и поражение костного мозга.

Употребление слова «рак» не является правильным в отношении опухолей лимфатической системы, но зачастую используется далекими от медицины людьми, для которых это определение указывает на несомненную злокачественность процесса. «Рак лимфоузлов» — это не что иное, как высокозлокачественная лимфома или лимфосаркома . Такие терминологические тонкости доступны разве что врачам, поэтому обывателю простительно их не знать.

От истинных лимфом следует отличать метастазы рака в лимфоузлах , когда опухолевые клетки попадают туда с током лимфы от очага роста неоплазии. Как правило, такие поражения обнаруживаются в первую очередь близ того органа, в котором растет раковая опухоль. Например, при возможно увеличение лимфоузлов вокруг трахеи и бронхов, а гистологическое исследование четко покажет наличие в них комплексов опухоли эпителиального строения, а не патологическое размножение лимфоцитов, как в случае лимфомы.

Видео: медицинская анимация лимфомы на примере неходжкинской

Особенности классификации

Разновидностей лимфом великое множество, и разобраться в них не так-то просто. До недавнего времени общепринятым считалось деление на неходжкинские лимфомы (НХЛ) и болезнь Ходжкина , но такое противопоставление одного заболевания всем остальным опухолям не совсем удачное и не отражает особенностей разных видов лимфом, а тем более не помогает в определении прогноза или тактики лечения.

В 1982 году было предложено разделить неходжкинские лимфомы на новообразования с низкой и высокой степенью злокачественности , а внутри каждой этой группы выделить типы в зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток. Такая классификация была удобна для клинического применения врачами-онкологами и гематологами, но сегодня она устарела, поскольку подразумевает лишь 16 подтипов неходжкинских лимфом.

Самой современной считается классификация ВОЗ, разработанная в 2008 году на основе Европейско-Американской классификации, предложенной и уточненной в конце прошлого столетия. Более 80 разновидностей неходжкинских лимфом определены в группы по степени зрелости опухолевых клеток и их происхождению (Т-клеточные, В-клеточные, крупноклеточная и др.).

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), хоть и называется лимфомой, но, по сути, ей не является , поскольку новообразование составляют клетки макрофагального и моноцитарного происхождения, а не лимфоциты и их предшественницы, поэтому заболевание принято рассматривать отдельно от остальных лимфом, ранее именуемых неходжкинскими, но в рамках злокачественных новообразований лимфоидной ткани, в которой оно и развивается. Лимфогранулематоз сопровождается образованием своеобразных узелков (гранулем) из специфических опухолевых клеток, поэтому такое название более точно определяет суть заболевания, но все же устоявшееся «лимфома Ходжкина» привычнее и широко используется по сей день.

По распространенности опухоли выделяют:

• Нодулярную лимфому (подобие лимфоидных фолликулов обнаруживается в корковом и мозговом слое лимфоузла).
• Диффузную опухоль (диффузное опухолевое поражение многих лимфоузлов и внутренних органов).

По происхождению и источнику роста лимфомы бывают:

1. Первичные.
2. Вторичные.
3. Т-клеточные.
4. В-клеточные.

Степень дифференцировки опухолевых клеток подразумевает выделение новообразований:

• Низкой степени злокачественности.
• Высокой степени злокачественности.

Подробнее о видах неходжкинских лимфом

Неходжкинская лимфома – понятие довольно широкое, поэтому подозрение на такую опухоль всегда требует уточнения степени ее злокачественности и источника образования.

В лимфоидной ткани существует две группы лимфоцитов: Т-лимфоциты и В-лимфоциты . Первые необходимы для осуществления клеточного иммунитета, то есть сами непосредственно участвуют в захвате и инактивации чужеродных частиц, В-лимфоциты способны образовывать антитела – специфические белки, связывающиеся с инородным агентом (вирус, бактерия, грибок) и обезвреживающие его. В лимфоидной ткани эти клетки сгруппированы в фолликулы (узелки), где центр – преимущественно В-лимфоцитарный, а периферия – Т-клеточная. При соответствующих условиях, происходит неадекватное размножение клеток той или иной зоны, что отражается в определении вида новообразования.

В зависимости от зрелости опухолевых клеток, лимфомы могут быть низкой или высокой степени злокачественности . К первой группе относят новообразования, развивающиеся из мелких или крупных лимфоцитов, клеток с расщепленными ядрами, а ко второй – иммунобластные, лимфобластные саркомы, лимфому Беркитта и др., источником которых становятся незрелые клетки лимфоидного ряда.

Если лимфосаркома растет из уже имеющейся доброкачественной лимфомы, то ее будут называть вторичной . В случаях, когда первопричину опухоли установить не удается, то есть предшествующую зрелую лимфоидную опухоль не обнаруживают, говорят о первичной лимфоме.

Зрелоклеточные лимфомы (лимфоцитомы)

Относительно доброкачественные лимфомы происходят из зрелых лимфоцитов , поэтому многие годы могут протекать практически бессимптомно, а единственным признаком заболевания будет увеличение лимфоузлов. Поскольку это не сопровождается никакими болезненными ощущениями, а лимфаденопатия или лимфаденит при различных инфекциях – явление достаточно частое, то и должного внимания со стороны пациента не вызывает. При дальнейшем развитии болезни появляются признаки опухолевой интоксикации, слабость, больной начинает терять вес, что и заставляет пойти к врачу.

Примерно четверть всех зрелоклеточных лимфом со временем трансформируются в лимфосаркому, которая будет хорошо отзываться на лечение. Локальное изменение лимфоидной ткани или поражение какого-либо одного органа, увеличение количества лимфоцитов в анализе крови, а также наличие усиленно размножающихся зрелых лимфоцитов в пораженном лимфоузле должно стать поводом для своевременного лечения пока еще доброкачественной опухоли.

В-клеточные неходжкинские лимфомы

Самым часто встречающимся вариантом неходжкинской В-клеточной лимфомы считают неоплазию из клеток центра лимфоидного фолликула , которая составляет примерно половину всех НХЛ.

Такая опухоль лимфоузлов диагностируется чаще у пожилых людей и не всегда имеет одинаковые проявления. Зрелость опухолевых клеток предопределяет либо не прогрессирующее длительное время течение, когда больные 4-6 лет чувствуют себя относительно хорошо и практически не предъявляют жалоб, либо опухоль с самого начала ведет себя агрессивно и быстро распространяется на различные группы лимфоузлов.

Лимфоцитома селезенки также поражает преимущественно пожилых лиц. Являясь относительно доброкачественной, длительное время проявляется лишь увеличением некоторых групп лимфоузлов (шейных, подмышечных) и селезенки. Особенностью этой разновидности лимфомы считается стабилизация состояния больных и длительная ремиссия после удаления селезенки.

В части случаев опухолевое поражение обнаруживается в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, в коже, щитовидной железе. Такие лимфомы называют MALT-омами и считают новообразованиями с низкой степенью злокачественности. Симптомы лимфомы такого типа, локализованной в желудочно-кишечном тракте, могут напоминать язву желудка или 12-перстной кишки, а обнаружить их можно даже случайно при эндоскопическом исследовании по поводу гастрита или язвы. Лимфома желудка имеет связь с носительством хеликобактерной инфекции, вызывающей ответную реакцию со стороны слизистой оболочки в виде увеличения и образования новых лимфоидных фолликулов, когда и вероятность опухоли за счет размножения лимфоцитов возрастает.

«Раком лимфоузлов на шее» больные могут именовать опухоль из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула, при которой типичным симптомом будет увеличение лимфоузлов на шее и под нижней челюстью. В патологический процесс могут быть вовлечены и миндалины. Заболевание протекает с симптомами интоксикации, повышением температуры тела, головными болями, признаками поражения печени, селезенки и желудочно-кишечного тракта.

Т-клеточные лимфомы

Т-клеточные лимфомы нередко поражают кожу и представлены грибовидным микозом и синдромом Сезари. Как и большинство подобных опухолей, чаще встречаются у мужчин после 55 лет.

Грибовидный микоз – это Т-клеточная лимфома кожи, сопровождающаяся ее покраснением, синюшностью, сильным зудом, шелушением и образованием пузырей, которые приводят к уплотнению, появлению грибовидных разрастаний, склонных изъязвляться и вызывать боль. Характерно увеличение периферических лимфоузлов, а при прогрессировании опухоли ее участки можно обнаружить и во внутренних органах. В развернутую стадию болезни ярко выражены симптомы опухолевой интоксикации.

проявления различных форм лимфомы

Болезнь Сезари проявляется диффузным поражением кожи, которая становится ярко-красной, шелушится, зудит, происходит выпадение волос и нарушение структуры ногтей. За характерный внешний вид эти проявления иногда называют симптомом «красного человека». На сегодняшний день многие ученые склонны рассматривать болезнь Сезари как одну из стадий грибовидного микоза, когда опухолевые клетки достирают костного мозга вследствие прогрессирования опухоли (лейкемизация лимфомы).

Стоит отметить, что кожные формы имеют более благоприятный прогноз при отсутствии вовлечения лимфоузлов, а самым опасным вариантом считается тот, который сопровождается поражением внутренних органов – печени, легких, селезенки. Больные с такой формой Т-клеточных кожных лимфом живут в среднем около года. Помимо самой опухоли, причиной гибели пациентов нередко становятся инфекционные осложнения, условия для которых создаются на пораженной опухолью коже.

Т- и В-клеточные лимфосаркомы

Лимфосаркомы, то есть злокачественные опухоли из незрелых лимфоцитов, сопровождаются поражением многих лимфоузлов, в том числе средостения и брюшной полости, селезенки, кожи, опухолевой интоксикацией. Такие новообразования довольно быстро метастазируют, прорастают окружающую ткань и нарушают отток лимфы, что приводит к выраженному отеку. Как и зрелые лимфомы, они могут быть В-клеточными и Т-клеточными.

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома лимфоузлов составляет около трети всех случаев неходжкинских лимфом, чаще диагностируется у лиц старше 60 лет, растет быстро и бурно, но около половины больных удается вылечить полностью.

Заболевание начинается с увеличения над- и подключичных, шейных лимфоузлов, которые уплотняются, образуют конгломераты и прорастают окружающую ткань, поэтому границы их определить в эту стадию уже невозможно. Сдавление вен и лимфатических сосудов приводит к отеку, а вовлечение нервов вызывает сильный болевой синдром.

Фолликулярная лимфома, в отличие от предыдущей формы, растет медленно , развивается из клеток центральной части лимфоидного фолликула, но с течением времени может перейти в диффузную форму с быстрым прогрессированием заболевания.

Помимо лимфоузлов, В-клеточные лимфосаркомы могут поражать средостение (чаще у молодых женщин), тимус, желудок, легкие, тонкий кишечник, миокард и даже головной мозг. Симптомы опухоли будут обусловлены ее локализацией: кашель, боли в грудной клетке при легочной форме, боли в животе и нарушение стула при поражении кишечника и желудка, нарушение глотания и дыхания вследствие сдавления органов средостения, головные боли с тошнотой и рвотой, очаговая неврологическая симптоматика при лимфосаркоме головного мозга и т. д.

Своеобразной разновидностью недифференцированных злокачественных опухолей лимфоидной ткани является лимфома Беркитта , которая наиболее часто встречается среди жителей Центральной Африки, особенно детей и молодых мужчин. Заболевание вызывает вирус Эпштейн-Барр, который можно обнаружить примерно у 95% больных. Интерес к этой лимфоме связан с тем, что новые случаи ее стали регистрироваться при распространении ВИЧ-инфекции и тогда, помимо жителей Африканского континента, среди пациентов стали появляться и европейцы, и американцы.

атипичные лимфоциты при поражении вирусом Эпштейна-Барр

Характерной особенностью лимфомы Беркитта считается поражение преимущественно лицевого скелета, что приводит к опухолевым разрастаниям в верхней челюсти, глазнице, выраженному отеку и деформации тканей лица (представлено на фото чуть выше ). Нередко опухолевые узлы обнаруживаются в брюшной полости, яичниках, молочных железах и оболочках головного мозга.

Прогрессирующее течение опухоли приводит к быстрому истощению, больные испытывают лихорадку, слабость, сильную потливость, возможен и болевой синдром.

При ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (конечная стадия) выраженный иммунодефицит способствует не только внедрению в организм вирусов, вызывающих опухоли, но и значительному ослаблению естественной противоопухолевой защиты, поэтому нередко лимфомы являются маркером терминальной фазы заболевания.

Т-лимфобластная лимфома встречается значительно реже, нежели В-клеточные опухоли, симптомы их очень схожи, но неоплазии, исходящие из Т-клеток быстрее прогрессируют и сопровождаются более тяжелым течением.

Подводя итоги, можно обозначить основные особенности и симптомы лимфомы:

• Зрелые опухоли характеризуются длительным доброкачественным течением, в то время как злокачественные лимфосаркомы, берущие начало из мало- или недифференцированных клеток, отличаются быстрым прогрессированием, поражением многих органов, вовлечением окружающих тканей и метастазированием.
• Лимфомы нередко трансформируются в лимфосаркомы, но при этом сохраняют высокую чувствительность к терапии и вероятность длительной ремиссии или полного излечения.
• Симптоматика лимфом и лимфосарком складывается из:
  1. обязательного поражения лимфатических узлов или лимфоидной ткани внутренних органов – одной или многих групп, как периферических, так и расположенных внутри тела (в брюшной полости, средостении);
  2. признаков интоксикации и онкологического процесса – похудание, слабость, лихорадка, потливость, снижение аппетита;
  3. отека тканей вследствие нарушения тока лимфы сквозь пораженные опухолью лимфоузлы;
  4. симптомов поражения внутренних органов и кожных покровов при соответствующей локализации опухоли или ее метастазов (одышка, кашель, тошнота, рвота, желудочные или кишечные кровотечения, признаки поражения нервной системы и др.);
  5. анемии, тромбоцитопении с кровоточивостью, нарушения иммунной защиты при заселении опухолевыми клетками костного мозга и переходе лимфомы в лейкоз.

В процессе распространения опухолевых клеток по организму, возможно их занесение в костный мозг (лейкемизация лимфомы), тогда проявления и ответ на проводимое лечение будут соответствовать лейкозу. Вероятность такого развития событий больше при агрессивных незрелых типах лимфосарком, которые склонны к метастазированию и поражению многих внутренних органов.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина была впервые описана в начале XIX века Томасом Ходжкиным, однако развитие медицинской науки тех времен предполагало наблюдение симптомов и клинических особенностей заболевания, в то время как лабораторного «подкрепления» диагноза еще не было. Сегодня есть возможность не только поставить диагноз на основании микроскопического исследования лимфоузлов, но и провести иммунофенотипирование в целях выявления специфических поверхностных белков опухолевых клеток, а итогом детального исследования тканей опухоли станет определение стадии и варианта заболевания, что отразится и на тактике лечения, и на прогнозе.

Как отмечалось выше, до недавнего времени болезнь Ходжкина противопоставлялась всем остальным видам лимфом, и в этом был определенный смысл. Дело в том, что при лимфогранулематозе в лимфоидных органах наблюдается специфический опухолевый процесс с появлением своеобразных клеток , не встречающихся ни при одном другом виде лимфомы. Кроме того, особенностью, отличающей лимфогранулематоз от других лимфом, считается моноцитарно-макрофагальное происхождение опухолевой клетки-родоначальницы, а при лимфомах опухоль всегда растет из лимфоцитов, будь-то недифференцированных, молодых или уже зрелых форм.

Причины и формы лимфогранулематоза

Споры о причинах лимфогранулематоза (ЛГМ) не утихают по сей день. Большинство ученых склоняется к вирусной природе заболевания, но обсуждается также влияние радиации, подавления иммунитета, генетической предрасположенности.

У большей половины пациентов в тканях опухоли можно обнаружить ДНК вируса Эпштейн-Барр, что косвенно свидетельствует о роли инфекции в возникновении неоплазии. Среди заболевших чаще встречаются мужчины, особенно, европеоидной расы. Пик заболеваемости приходится на молодой возраст (20-30 лет) и после 55 лет.

Основным изменением, достоверно указывающим на болезнь Ходжкина, считается обнаружение в пораженных лимфоузлах крупных клеток Рид-Березовского-Штернберга и мелких клеток Ходжкина, являющихся предшественницами первых.

В зависимости от клеточного состава лимфоузлов выделяют:

• Лимфогистиоцитарный вариант ЛГМ, когда в лимфоузлах преобладают зрелые формы лимфоцитов. Эта разновидность заболевания считается наиболее благоприятной, чаще всего обнаруживается на ранней стадии и позволяет прожить больному 10-15 и более лет.
• Нодулярно-склеротическая форма ЛГМ, составляющая около половины всех случаев заболевания, чаще встречается у молодых женщин и характеризуется уплотнением лимфоузлов за счет склероза (разрастание соединительной ткани). Прогноз, как правило, хороший.
• Смешанно-клеточный вариант диагностируется в детском или пожилом возрасте, лимфоузлы имеют разнообразный клеточный состав (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофильные лейкоциты, фибробласты), а опухоль склонна к генерализации. При этой форме лимфомы Ходжкина прогноз очень серьезный – средняя продолжительность жизни после установления диагноза примерно 3-4 года, симптомы генерализованного поражения быстро нарастают и сопровождаются вовлечением многих внутренних органов.
• Вариант ЛГМ с подавлением лимфоидной ткани – самый редкий и, одновременно, самый тяжелый, соответствующий IV стадии болезни. При этой форме болезни Ходжкина лимфоциты в лимфоузлах не обнаруживаются вовсе, характерен фиброз, а пятилетняя выживаемость всего около 35%.

стадии лимфомы, в зависимости от степени поражения органов

Стадии лимфомы Ходжкина (I-IV) определяются количеством и локализацией пораженных лимфоузлов или органов, а также на основании осмотра пациента, выяснения жалоб и симптомов при привлечении лабораторных и инструментальных способов диагностики. Обязательно указывается наличие или отсутствие симптомов интоксикации, которые влияют на определение прогноза.

Проявления лимфогранулематоза

ЛГМ имеет довольно разнообразные клинические признаки, и даже начало заболевания у разных пациентов может протекать по-разному. В большинстве случаев происходит увеличение периферических лимфоузлов – шейных, надключичных, подмышечных и других групп. Первое время такие лимфоузлы подвижны, не доставляют боли и беспокойства, но в дальнейшем они становятся все плотнее, сливаются между собой, кожа над ними может становиться красной. В части случаев лимфоузлы могут быть болезненными, особенно, после приема алкоголя. Повышение температуры тела и интоксикация не характерны на начальных этапах болезни.

Примерно пятая часть больных в качестве первых признаков неблагополучия называет появления сухого кашля, одышки, боли в грудной клетке, набухания вен шеи . Такие симптомы дает увеличение лимфоузлов средостения.

Реже заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья с повышения температуры тела, потливости, быстрого похудания. Острое начало ЛГМ свидетельствует об очень плохом прогнозе.

По мере прогрессирования опухолевого процесса наступает фаза развернутых клинических проявлений, при которой наблюдается:

1. Увеличение лимфоузлов разных групп.
2. Резкая слабость.
3. Снижение работоспособности.
4. Потливость, особенно сильная по ночам и в период колебаний температуры тела.
5. Боли в костях.
6. Лихорадка.
7. Кожный зуд, как в области пораженных лимфоузлов, так и по всему телу.

Помимо таких «общих» симптомов, увеличенные лимфоузлы способны вызывать и другие нарушения, сдавливая сосуды, протоки желез, внутренние органы. Развернутую стадию ЛГМ больные могут называть «раком лимфатической системы», поскольку налицо поражение лимфоидных органов, которое уже не спутать с банальным лимфаденитом или лимфаденопатией, появляется склонность к прогрессированию и ухудшение состояния пациента.

Увеличенные лимфоузлы обнаруживаются в разных участках тела, они плотные, образуют конгломераты, но с кожей никогда не связаны. Практически всегда такие изменения наблюдаются на шее, в подмышечной области. При поражении лимфоузлов брюшной полости возможно появление желтухи вследствие сдавления протока желчного пузыря. Иногда лимфоузлы увеличиваются до таких размеров, что без труда прощупываются сквозь переднюю брюшную стенку.

Признаками опухолевого процесса в тазовых, паховых лимфоузлах может стать выраженный отек ног , поскольку резко затрудняется отток лимфы от нижних конечностей. Забрюшинные лимфоузлы способны сдавливать спинной мозг и мочеточники.

Распространение опухоли с лимфоузлов на внутренние органы приводит к присоединению все новых и новых симптомов. Так, при поражении желудочно-кишечного тракта пациенты испытывают боли, диарею, вздутие живота, что усиливает истощение и способно привести к обезвоживанию. Вовлечение печени считается плохим признаком и проявляется желтухой, горечью во рту, увеличением печени. Почти половина больных страдает поражением легких, что проявляется кашлем, одышкой, болью в грудной клетке. Селезенка в период распространенного опухолевого процесса увеличивается практически всегда.

Клетки опухоли с током лимфы могут перемещаться из лимфоузлов или внутренних органов в кости, что довольно характерно для всех вариантов течения ЛГМ. Обычно опухолевому повреждению подвергается позвоночник, ребра, кости таза и грудина. Боль в костях – основной признак метастазирования в них злокачественной опухоли.

Диагностика и лечение опухолей лимфатической системы

Диагностика опухолей лимфатической системы требует тщательного обследования пациента и привлечения всевозможных лабораторных и инструментальных методов. В некоторых случаях для установления точного вида опухоли могут потребоваться сложные и довольно дорогостоящие цито- и молекулярно-генетические, иммуногистохимические исследования.

Поскольку все опухоли лимфоидной ткани сопровождаются увеличением лимфоузлов, то обнаружение такого признака должно всегда настораживать . Конечно, не стоит сразу паниковать и думать о худшем, если увеличились, к примеру, подчелюстные или паховые лимфоузлы, ведь такое случается нередко на фоне различных инфекций и довольно распространенных заболеваний (тонзиллит, инфекции полового тракта). Любители домашних животных могут обнаружить у себя увеличенные лимфоузлы после кошачьей царапины, а те, кто плохо следит за гигиеной полости рта, и вовсе практически постоянно ощущают увеличенные лимфоузлы под нижней челюстью.

В случае инфекционной природы лимфаденопатии назначение антибиотиков всегда ведет к утиханию воспалительного процесса и уменьшению размеров лимфоузлов. Если такого не происходит, то возникает необходимость в детальном обследовании.

Перво-наперво, врач подробно выяснит характер жалоб, время их возникновения и длительность, наличие признаков интоксикации в виде потери веса, необъяснимых подъемов температуры или ночной потливости.

Лабораторное подтверждение диагноза предусматривает: общий анализ крови, в котором можно обнаружить повышение количества лимфоцитов при некоторой лейкопении, ускорение СОЭ.

Основным и наиболее достоверным способом диагностики лимфом считается биопсия лимфоузла , когда его фрагмент берется для микроскопического изучения на предмет наличия опухолевых клеток. Иногда возникает необходимость в повторном взятии материала для исследования или удалении всего лимфоузла целиком.

биопсия лимфоузла

Для дальнейшего уточнения диагноза, установления его стадии, распространенности и характера изменений во внутренних органах используют:

• Рентгенографию органов грудной полости.
• КТ, МРТ (для исследования печени, селезенки, головного мозга, легких, области шеи и др.)
• Фиброэзофагогастроскопию (при подозрении на первичные лимфомы либо распространении опухолевого процесса из других органов).
• Радиоизотопное сканирование костей.
• Пункцию с биопсией костного мозга.

диагностический снимок больного лимфомой, на поз. B — результат 3-месячной химиотерапии

Выбор схемы обследования зависит от вида и локализации опухоли и определяется врачом-онкологом индивидуально для каждого пациента. Когда диагноз поставлен, необходимо определиться с дальнейшим лечением лимфомы, которое подразумевает назначение химиопрепаратов, облучение и даже оперативное вмешательство.

Оперативное лечение имеет весьма ограниченное применение при лимфомах и используется чаще при изолированных формах опухолей либо для облегчения состояния пациента в далеко зашедших стадиях, уменьшения болевого синдрома или давления увеличенных лимфоузлов на внутренние органы. В случае первичного поражения селезенки прибегают к ее удалению, что дает очень хороший терапевтический эффект и даже полное излечение от опухоли.

– основной и самый эффективный способ борьбы с опухолями лимфатической системы. Назначение химиопрепаратов позволяет добиваться длительной ремиссии у многих пациентов даже с агрессивными высокозлокачественными лимфомами . Пожилым и ослабленным больным возможно назначение одного противоопухолевого препарата, в то время как бластные формы у молодых лиц требуют применения программ по лечению острых лимфолейкозов.

При агрессивных низкодифференцированных опухолях хорошо себя показывает одновременное назначение 5-6 препаратов. Конечно, такое лечение сопряжено с риском побочных эффектов, но коррекция возникающих нарушений, контроль показателей крови, назначение противорвотных препаратов, антибиотиков, витаминов и микроэлементов способствуют лучшей его переносимости.

Параллельно с химиотерапией или до нее может быть проведено облучение , особенно, в случаях локальных поражений, а также распространения опухоли в кости, органы средостения.

Перспективным способом борьбы с опухолью может стать пересадка костного мозга или отдельных клеток крови как самого пациента, так и донора. В случае распространения лимфомы в костный мозг возможно применение только донорского органа.

Что касается самодеятельности и народных средств, столь любимых многими, то лишний раз нужно лишь напомнить, что рак – не тот случай, когда можно отказаться от официальной медицины в пользу нетрадиционной. Такое пренебрежение к своему здоровью может стоить жизни.

В заключение хотелось бы отметить, что большинство лимфом все же хорошо поддаются лечению при условии своевременности постановки диагноза и начала терапии. Не стоит терять время, ждать, пока «само пройдет» или доверять свое здоровье народным целителям. При любом неблагополучии нужно сразу же обращаться к специалисту-онкологу, который способен оказать квалифицированную помощь, направленную на продление жизни и излечение.

Видео: лимфома в программе «Жить Здорово!»

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

Опухоли крестца встречаются редко и составляют 1 - 7% всех спинальных опухолей ( Feldenzer J и соавт. 1989, Кныш ИТ и соавт. 1989, Трапезников НН и соавт. 1983). В крестце встречаются разнообразные гистологические типы опухолей; лечебная тактика зависит от агрессивности опухоли, ее биологической природы, распространения на окружающие ткани.

Диагноз опухолей крестца обычно устанавливается, когда опухоль достигает значительных размеров. Хирургическое удаление опухолей крестца требует проведения объемных операций, во время которых нарушается стабильность тазового кольца, возможно повреждение нервных структур. Послеоперационное лечение зачастую требует проведения облучения и химиотерапии .

Виды опухолей крестца

Общепринятой классификации опухолей крестца в виду их большого разнообразия и генетического происхождения не существует. Целесообразно выделить опухоли, возникающие изначально из нервных структур расположенных в крестцовом канале и межпозвонковых отверстиях и распространяющиеся на крестец вторично в виде экспансии крестцового канала и межпозвонковых отверстий вследствие давления (невриномы, шванномы, ганглионевромы, эпендимомы, менингиомы) или истинной инвазии в костные структуры (менингеомы, эпендимомы, нейробластомы). Вторую группу составляют опухоли, первично возникающие в костных структурах и распространяющиеся на нервные структуры вторично. Третью группу составляют врожденные и дисгенетические опухоли, а четвертую группу составляют опухоли, распространяющиеся на крестец из органов малого таза ( Ozdemir MH и соавт. 1999, Cheng EY и соавт. 1999).

I. Опухоли, первично возникающие в костных структурах и распространяющиеся на нервные структуры вторично.

А) мезенхимальные опухоли (происходящие из костной, соединительной, хрящевой ткани).

Хордомы;

Остеомы;

Остеоидные остеомы, остеобластомы;

Хондромы;

Остеохондромы;

Гигантоклеточные опухоли;

Хондросаркомы;

Остеосаркомы;омы;

Саркомы;

Ангиосаркомы;

Болезнь Педжета;

Первичная лимфома

Б) Метастатические опухоли

Метастазы рака;

Плазмоцитома

Метастатическая лимфома

II.

Тератомы;

Гамартомы;

Липомы;

Гемангиомы;

Аневризмтические костные кисты

Клиническая симптоматика и диагностика .

Дифференциальный диагноз опухолей крестца необходимо производить со многими процессами. Необходимо выделить следующие :

Врожденные аномалии :

Миеломенингоцелле, липомиеломенингоцелле;

Переднее крестцовое менингоцелле;

Латеральное менингоцелле;

Скрытое внутрикрестцовое менингоцелле;

Периневральные Тарловские кисты

Дивертикулы терминальных отделов дурального мешка;

Дермоидные и эпидермоидные кисты;

Ретроректальные кисты примой кишки;

Кисты дупликации стенки кишечника;

Воспалительные процессы:

Остеомиелиты;

Абсцессы (тазовые, ретро и периректальные).

Артериовенозные мальформации.

Как уже упоминалось, опухоли крестца диагностируются поздно. Сообщается, что у большинства больных с момента дебюта заболевания проходит более 2 лет (Кныш И.Т. и соавт. 1989). Причин этому много. Обычно это объясняют: 1) наличием больших резервных пространств в крестцовой области вокруг невральних структур, что обусловливает позднее развитие симптоматики, 2) зачастую неспецифическую симптоматику, на которую жалуются больные, 3) сложность интерпретации КТ или МРТ при наличии незначительных по объему опухолей крестцовой области.

Клиническая симптоматика прогрессирует по мере роста опухолей. Опухоли, локализованные в кости могут долгое время себя не проявлять. Опухоли, расположенные в крестцовом канале или межпозвонковых отверстиях проявляться ранее, как только исчерпаны резервные пространства вокруг опухоли. Как правило, агрессивные или злокачественные опухоли проявляться ранее. Наиболее ранним симптомом является локальная боль в области крестца (Фищенко В.Я. 1998). При прогрессировании опухоли возникает корешковая симптоматика. При компрессии корешков S 1 типичны ишиалгические проявления. При компрессии корешков S 2- S 4 возникают тазовые нарушения. При далеко зашедших стадиях типичны радикулопатия S 1- S 5, выраженные корешковые боли.

При преимущественном росте опухоли в малый таз, она впервые может быть диагностирована при ректальном или гинекологическом исследовании.

Изменения костной структуры крестца на рентгенограммах появляются поздно ( Luken M и соавт. 1981). Обусловлено это сложностью визуализации крестца при его остром угле наклона, тучных больных. При остром угле наклона крестца применяются специфические «чрезтазовые» укладки с направлением рентгеновского луча под углом в 20 – 30 градусов в краниальном направлении. Далеко зашедшие злокачественные процессы вызывают деструкцию крестца с нечеткими контурами. Четкие склеротические края дефекта крестца свидетельствуют о длительно текущем доброкачественном процессе (невриномы, аневризматические костные кисты, гигантоклеточные опухоли).

Только с применением КТ и МРТ возможно убедительно диагностировать опухоль крестца, направление и объем ее распространения. В подавляющем большинстве случаев при опухолях крестца необходимо сочетание КТ и МРТ исследования. При КТ исследовании, возможно, полностью оценить костную структуру крестца, структуры малого таза. Преимуществом МРТ является оценка мягких тканей, самой опухоли, невральных структур.

При подозрении на метастатические опухоли крестца целесообразно проведение радиоизотопного сканирования для изучения метастатических поражений в других костях. При подозрении на метастатическое поражение в стандартное исследование кроме костной сцинтиграфии входит рентгенография легких, КТ или УЗИ органов брюшной полости. В редких случаях высоко васкуляризированных опухолей крестца (гемангиомы, остеобластокластомы, аневризматические костные кисты, гигантоклеточные опухоли, гемангиоэндотелиомы, ангиосаркомы) целесообразно провести ангиографию и венографию таза ( Broaddus WC и соавт. 1990, De Cristofaro R и соавт. 1992 ).

В случаях, где гистологический диагноз влияет на радикальность и объем оперативного вмешательства целесообразно провести биопсию опухоли. У больных в тяжелом состоянии, где оперативное вмешательство не планируется, биопсия полезна с целью выбора адекватной химиотерапии. Открытая биопсия популярная в прошлом в настоящее время практически вытеснена перкутанной биопсией под контролем КТ. Считают, что направление траектории пункции оптимальное с заднебокового доступа, пунктировать необходимо центр опухоли. Траектория биопсии должна проходить таким образом, что бы затем ее было легко включить в зону резекции опухоли ( Fourney DR и соавт. 2006 I ).

Частота различных опухолей крестца варьирует. Типичные особенности наиболее часто встречающихся опухолей следующие.

Опухоли, возникающие изначально из нервных структур расположенных в крестцовом канале и межпозвонковых отверстиях

Шванномы, нейрофибромы

Сакральные нейрофибромы, шванномы одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. Нейрофибромы могут быть солитарные или плексиформные. Оба типа встречаются при нейрофиброматозе. Плексиформные нейрофибромы не инкапсулированные, типично встречаются с двух сторон от крестца; излюбленная локализация возле m . psoas или пресакрально ( BassJ и соавт. 1994, Guha A и соавт. 1996). Шванномы и нейрофибромы могут локализоваться полностью интра- ли экстрадурально. Более сложная для хирургического удаления гантелевидная форма, когда часть опухоли локализована интрадурально, а часть экстрадурально. Экстрадуральная часть этих опухолей растет сквозь вентральные крестцовые отверстия в область малого таза и может там достигать больших размеров ( Konstantinidis K и соавт. 2005, Hughes MJ и соавт. 2005).

Злокачественная трансформация нейрофибром, шванном крайне редка, однако 5 - 13% нейрофибром могут иметь злокачественную трансформацию.

Вначале клиническая симптоматика шванном, нейрофибром включает только боль в крестцовой области. Неврологическая симптоматика обычно появляется через несколько лет после возникновения опухоли. В серии 13 крестцовых шванном у 11 из 13 больных при ректальном исследовании обнаружен объемный процесс ( Abernathey CD и соавт. 2006).

На КТ и МРТ опухоли характеризуются четкими границами с ободком реактивных изменений кости обусловленных длительно текущим процессом компрессии. При проведении МРТ исследования необходимо установить распространение опухоли интрадурально так как это крайне важно с хирургической точки зрения. Неадекватно спланированная операция в случае интрадурального распространения может привести к ликворе в малый таз с последующим развитием менингитов, свищей, и т.д. В невриномах и шванномах могут встречаться кисты и области некроза, визуализирующиеся гетерогенным сигналом на МРТ. Эти опухоли гиперинтенсивные в Т2 взвешенном режиме и накапливают контраст при введении парамагнетика ( Kubota M и соавт. 2004, Deutsch H и соавт . 2003, ).

Тотальная резекция приводит к полному излечению в большинстве случаев за исключением плексиформных нейрофибром. Однако, они не инфильтрируют окружающие ткани далеко за границы их капсулы, поэтому в большинстве случаев при этих опухолях также возможно радикальное удаление. Хирургический доступ зависит от локализации опухоли и в первую очередь от степени ее распространения в крестцовый канал и пресакрально. Большинство опухолей ограничены крестцовым каналом и легко могут быть удалены с заднего доступа. Этот доступ позволяет прямую визуализацию крестцовых нервных корешков и опухоли. Если имеется небольшой пресакральный компонент опухоли, его можно удалить трансфораминальной резекцией начиная с уровня S 2 межпозвонкового отверстия и ниже. При необходимости можно удалить копчик, отделив от него анококцигеальные мышцы. Учитывая, что межпозвонковое отверстие S 1 представляет на самом деле достаточно длинный канал, удалить через него (трансфораминально) пресакральную часть невриномы S 1 корешка практически невозможно ( Kubota M и соавт. 2004, Deutsch H и соавт. 2003, Klimo P Jr и соавт. 2003). Если опухоль имеет большой пресакральный компонент или это невринома S 1 корешка для удаления предпринимают передний трансабдоминальный доступ. Этот доступ позволяет полное обнажение пресакрального пространства, идентификацию сосудов опухоли и ее деваскуляризацию. Часть неврином имеют интраспинальный (расположенный в крестцовом канале) и пресакральный компоненты и требуют комбинированных доступов ( Klimo P Jr и соавт. 2003 ).

Эпендимомы

В области крестца эпендимомы встречаются редко. Они могут бить интра- или экстрадуральные ( Fourney DR и соавт. 2000, Ginsberg LE и соавт. 1994). Более часто встречается миксопапиллярный тип. Экстрадуральные эпендимомы могут располагаться пресакрально, внутри крестца, или подкожно.

Типичная симптоматика включает боль, ишиалгические проявления. К моменту установления диагноза обычно проходит 2-3 года, к этому времени зачастую у больных наблюдается синдром конского хвоста. Эпендимомы часто вызывают обширные деструкции крестца . К T и МРТ находки неспецифичны, подобны другим опухолям крестца.

При удалении эпендимом этой локализации рекомендуют тотальное удаление блоком. Интрадуральные опухоли удаляются с заднего доступа . Во время удаления применяют соматосенсорные вызванные потенциалы для мониторирования функции корешков. При экстрадуральных опухолях доступ зависит от расположения опухоли. Подкожные и внутрикрестцовые опухоли целесообразно удалять с заднего доступа. Тогда как пресакральные опухоли требуют комбинированного переднезаднего доступа ( Morantz RA и соавт. 1979). В случаях субтотального удаления или рецидивов применяют облучение. Значение химиотерапии для сакральных эпендимом не определено. У 20% больных с экстрадуральными эпендимомами развиваются системные метастазы ( Vagaiwala MR и соавт. 1979).

Ганглионевромы

Ганглионевромы как уже упоминалось являются медленно растущими опухолями из симпатической нервной системы. Полагают, что они являются доброкачественной противоположностью злокачественных нейробластом ( Leeson M и соавт. 1989, Kubota M и соавт. 2004). Наиболее часто они встречаются у подростков и у взрослых молодого возраста. Тогда как нейробластомы встречаются в детском возрасте . Подобно нейробластомам ганглионевромы возникают в брюшной полости, чаще с надпочечников. Небольшое количество этих опухолей встречаются в тазу, возникают они с крестцового продолжения симпатической цепочки. По мере роста в тазу опухоль может распространиться через межпозвонковые отверстия эпидурально, вызывать компрессию крестцовых нервов. Лечение таких опухолей хирургическое. Применяться различные доступы в зависимости от распространения опухоли.

Опухоли, первично возникающие в костных структурах крестца и распространяющиеся на нервные элементы вторично

Среди всех костных опухолей только 10% встречаются в позвоночнике, за исключением остеобластом, где эта цифра составляет 40%. В крестце частота встречаемости различных костных опухолей различна. Костные опухоли весьма разнообразны по биологическому поведению. Некоторые опухоли обладают низкой биологической активностью, такие как остеоидные остеомы, остеобластомы, остеохондромы, аневризматические костные кисты, фибромы, фиброзные гистиоцитомы ( Rajadhyaksha C и соавт. 2003, Samartzis D и соавт. 2006, Saghieh S и соавт. 2005, Mehta S и соавт. 2006, Balasubramanian C и соавт. 2006). Высокой биологической активностью обладают хондросаркомы и остеосаркомы, ангиосаркомы ( Tan JZ и соавт. 2006, Nakamura M и соавт. 2006, Sanchez - Mejia RO и соавт. 2006). Гигантоклеточные опухоли доброкачественные, но характеризуются локальным агрессивным ростом ( Lee HC и соавт. 2006).

Костные островки / Остеомы

Эти опухоли представляют собой участки компактной кости в местах типичных для трабекулярной кости. Эти образования обычно бессимптомны, иногда проявляются локальной болью ( Simon K и соавт. 1985). Рентгенологически они определяются как хорошо ограниченные островки повышенной костной плотности с остроконечными шипами по краю ( Disler DG и соавт. 1999). Они имеют клиническое значение только при больших размерах или быстрых темпах роста, когда необходим дифференциальный диагноз с остеосаркомами и метастазами.

Остеоидные остеомы , остеобластомы .

Обе опухоли чаще встречаются у больных молодого возраста и чаще у мужчин. Очаг деструкции кости при остеоидной остеоме меньше 1,5 c м в диаметре, остеобластом – больше 1,5 см. в диаметре. В крестце встречается только 2% спинальных остеоидных остеом и 17% спинальных остеобластом ( Saghieh S и соавт. 2005).

Остеоидные остеомы часто бессимптомные, редко проявляются болью ночного характера, которая купируется салицилатами. Остеобластомы характеризуются тупой, постоянной, хорошо локализованной болью ( Whittingham - Jones P и соавт. 2007). Обе опухоли могут сочетаться со сколиозом. Эти опухоли часто встречаются в задних костных структурах С1- L 5 позвонков и телах крестцовых позвонков. При костном сканировании опухоли интенсивно накапливают изотоп. При рентгенографии и КТ обнаруживается дефект кости с ободком реактивного склероза кости. Иногда встречаются кальцификаты. При остеобластомах края опухоли и костной деструкции крестца часто нечеткие, встречается эпидуральное мягкотканое распространение опухоли. Описаны большие остеобластомы с распространением в малый таз (

Эти опухоли лечатся исключительно хирургическим путем. Кюретаж или субтотальное удаление часто сопровождается рецидивами. Рекомендуется тотальное удаление блоком ( Whittingham - Jones P и соавт. 2007).

Гигантоклеточные опухоли

Гигантоклеточные опухоли в 8% случаев расположены в крестце (Kelley SP и соавт. 2006) . Гистологически эти опухоли доброкачественные, но характеризуются локальным инвазивным ростом и высокой частотой рецидивов. В 2% больных сообщается о наличии легочных метастазов . Так как и другие опухоли крестца, гигантоклеточные опухоли достигают огромных размеров, прежде чем будет установлен диагноз (Randall RL и соавт. 2003) . Наибольшая частота встречаемости этих опухолей приходится на 30 лет, с незначительным превалированием женщин. На момент установления диагноза основная жалоба – боль, однако у части больных могут быть неврологические нарушения, включая нарушение функции тазовых органов (Leggon RE и соавт. 2004) .

Гигантоклеточные опухоли возникают с передних костных структур крестца. При рентгенографии они проявляются очагами лизиса кости с четкими склеротическими краями; редко встречаются кальцификаты. При КТ и МРТ гигантоклеточные опухоли гетерогенные вследствие очагов некроза, кровоизлияния, кист. При ангиографии опухоли характеризуются обильным кровоснабжением (Randall RL и соавт. 2003) .

Гистологическое поведение этих опухолей невозможно предсказать основываясь на гистологической картине и флоуцитометрическом DNA анализе (Leggon RE и соавт. 2004) .

Лечение направлено на тотальное удаление опухоли. Эффективность облучения до настоящего времени определена неоднозначно. Описаны случаи саркоматозного перерождения опухоли после облучения . Хирургическое удаление гигантоклеточных опухолей сложно, так как они часто вовлекают верхние крестцовые позвонки, значительно распространяются в полость малого таза. Часто эти опухоли поражают подвздошно-крестцовое сочленение, распространяются на тазовые кости. Лечение направлено на удаление опухоли блоком, часто тотальную сакрэктомию (Leggon RE и соавт. 2004, Alla AH и соавт. 2005) . Дооперационная эмболизация сосудов опухоли уменьшает кровотечение. Сообщается, что радикальное удаление обеспечивает длительный период ремиссий (Kanamori M и соавт. 2005) .

Учитывая значительную инвалидизацию больных после радикального удаления опухолей крестца блоком, некоторые авторы рекомендуют более сдержанную тактику. Однако частота рецидивов опухолей которые удалены путем кюретажа высока. Описаны также случаи саркоматозного перерождения рецидивной опухоли. Сообщается, что рецидивы при внутриопухолевом кюретировании встречаются в 28,5% случаев в течение 12 летнего периода (Alla AH и соавт. 2005) .

Хордомы

Хордома является наиболее часто встречающейся опухолью крестца. У этой опухоли отсутствует дедифференцировка со временем. Поэтому они характеризуются медленным, но локально агрессивным ростом ( Klingler L и соавт. 2006). В начале заболевания метастазы встречаются редко, однако, в итоге около 30% хордом крестца метастазирует ( York J и соавт. 1999, McPherson CM и соавт. 2006). Хордомы крестца в 2 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, типично их развитие после 40 лет ( Anson KM и соавт. 1994). Наиболее часто они дебютируют болью в нижней части спины, ишиалгическими проявлениями. При достижении огромных размеров они могут вызвать запоры вследствие компрессии прямой кишки или периферический парез нижних конечностей вследствие вентральной компрессии крестцового сплетения. Длительность симптоматики с дебюта до установления диагноза варьирует от 4 до 24 месяцев, составляя в среднем 14 месяцев ( Chandawarkar RY и соавт. 1996).

Хордомы рассматриваются как врожденные по своей природе так как в них часто встречаются вакуолизированные фузиформные клетки, которые часто обнаруживаются в остатках нотохорды. Локализация по средней линии также подтверждает эту гипотезу. Крестцовые хордомы наиболее часто возникают в четвертом и пятом крестцовых позвонках, затем распространяются на соседние позвонки и костные структуры ( Disler DG и соавт. 1999). Большие опухоли выпячиваются в полость малого таза, но не вовлекают его структуры, так как ограничиваются пресакральной фасцией, которую они не прорастают.

На КТ хордомы типично проявляются большой литической зоной деструкции кости, образованием большого мягкотканого образования. В 30 - 70% случаях отмечаются кальцификаты. На Т1 взвешенных МРТ хордомы изо- или слегка гипоинтенсивные в сравнении с мышцами; но гиперинтенсивные в Т2 взвешенных режимах. В отличие от других костных опухолей хордомы плохо накапливают изотоп при костном сканировании ( Llauger J и соавт. 2000, Rossleigh M и соавт. 1986).

Радикальное удаление рассматривается как наиболее оптимальный метод лечения хордом. Сообщается что радикальность хирургического удаления – наиболее важный фактор, определяющий частоту рецидивов ( Hulen CA и соавт. 2006). Часто граница опухоли в кости может быть нечеткой. В таких случаях предлагается проводить резекцию включая один здоровый крестцовый сегмент рострально и каудально от опухоли ( Gallia GL и соавт. 2005, Fourney DR и соавт. 2005). При хордомах также может быть четкая капсула с окружающими мягкими тканями. Но даже в таких случаях многие авторы полагают, что необходима широкая резекция с захватом здоровых окружающих тканей, так как это значительно уменьшает частоту рецидивов.

Химиотерапия неэффективна в лечении хордом. В большинстве публикаций отмечается отсутствие эффекта и от любых видов облучения хордом ( Hof H и соавт. 2006). В других публикациях авторы отмечают, что комбинация субтотального удаления и облучения превосходит результаты субтотального удаления без дополнительного лечения ( Rosenthal DI и соавт. 2006). Эффективность современных видов облучения, таких как нейтронная терапия, еще не определена.

Хондросаркомы

Хондросаркомы встречаются в позвоночнике по всюду, включая крестец ( Camins M и соавт. 1978). Они могут быть первичными или вторичными вследствие малигнизации енхондром и остеохондром. Хондросаркомы медленно растущие, локально агрессивные опухоли. Они чаще поражают верхнекрестцовые позвонки, часто распространяются на крестцово-подвздошное сочленение.

На рентгенограммах и КТ обнаруживаются большие зоны деструкции кости с типичной картиной минерализации хондроидного матрикса. В мягкотканом компоненте опухоли могут также быть оссификаты ( Llauger J и соавт. 2000).

Гистологическая степень анаплазии и радикальность удаления – два факторы, влияющие на частоту рецидивов. Средняя продолжительность жизни после хирургического удаления составляет 6 лет ( Shives TC и соавт. 1989, YorkJE и соавт. 1999). Эти опухоли рассматривают как радиорезистентные ( YorkJE и соавт. 1999). Химиотерапия в лечении данных опухолей свою эффективность не доказала ( Sim F и соавт. 1990).

Остеосаркомы

Остеосаркомы состоят из злокачественных остеобластов из губчатой кости. Эти опухоли часто встречаются в поясничном отделе позвоночника и крестце. Во многих случаях они встречаются при болезни Педжета или обусловлены предыдущим облучением. Наибольшая частота встречаемости приходится на 20-40 лет, различия в частоте между обеими полами незначительные. Часто на момент диагностики обнаруживаются отдаленные метастазы ( Saab R и соавт. 2005).

Опухоль чаще поражает тела крестцовых позвонков, реже встречается в задних костных структурах. На КТ картина зависит от степени оссификации опухоли, часто встречаются исключительно литические процессы. Остеосаркомы в большинстве случаев инфильтрируют окружающие ткани ( Tan JZ и соавт. 2006).

Остеосаркомы не чувствительны к облучению, однако химиотерапия может быть эффективна. Средняя продолжительность выживания всего 10 месяцев. Протокол лечения включает дооперационную химиотерапию, радикальное удаление, послеоперационную химиотерапию. Описаны несколько случаев первичных крестцовых остесарком длительной продолжительности выживания при радикальном удалении и послеоперационной химиотерапии ( Tan JZ и соавт. 2006).

Саркомы Эвинга

Саркомы Эвинга возникают в крестце как метастазы с внеспинальных очагов в 3.5 - 10% случаев. Наиболее часто поражается поясничный и крестцовый отделы позвоночника ( Sharafuddin MJ и соавт. 1992). При поражении крестца продолжительность выживания не большая. Опухоли чаще диагностируются у мужчин в возрасте около 20 лет ( Pilepich MV и соавт. 1981).

На рентгенограммах, КТ обнаруживаются зоны лизиса кости с очагами склероза. Часто обнаруживаются обширные распространения мягкотканого компонента в область ягодичных мышц и область таза, что более четко видно при МРТ исследовании. При костном сканировании с радиоактивным изотопом обнаруживается незначительное накопление радиофармпрепарата. Учитывая что саркома Эвинга чаще является метастатическим поражением, необходимо полное обследование, включая КТ грудной полости, живота, костное сканирование.

Патогистологическими исследованиями саркому Эвинга необходимо дифференцировать между нейробластомой, примитивной нейроэктодермальной опухолью ( PNET ), лимфомой, рабдомиосаркомой. Полагают, что саркома Эвинга представляет наиболее недифференцированную форму PNET (Grubb M и соавт. 1994). Патогистологичская оценка этой опухоли возможна только с применением электронной микроскопии, имуннофенотипического анализа, цитогенетического исследования.

Смертность при этом виде опухоли наиболее высока среди всех костных опухолей. Однако опухоль весьма чувствительна к облучению и химиотерапии. Значение хирургического лечения противоречиво. Некоторые авторы полагают, что комбинирование радикального удаления с химиотерапией и облучением увеличивает продолжительность выживаемости больных с саркомой Эвингса расположенной в крестце ( Grubb M и соавт. 1994). Несмотря на это прогноз при такой опухоли неблагоприятный. Период выживаемости в 5 лет отмечается только у 33% больных ( Ilaslan H и соавт. 2004).

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли – наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли крестца. Среди них превалируют опухоли гематогенного происхождения. За ними по убывающей частоте встречаются метастазы рака легких, груди, предстательной железы, почек, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы. Лимфома также может метастазировать в крестец, однако бывают и первичные лимфомы ( Nader R и соавт. 2004).

Диагноз первичных опухолей крестца часто ставиться поздно из-за их медленных темпов роста. В противоположность к этому метастатические опухоли крестца диагностируются рано вследствие их быстрых темпов роста, быстро развивающейся компрессии нервных структур. Рентгенологически метастазы часто взывают множественные нерегулярные остеолитические, остеобластические и смешанные очаги поражения. При КТ и МРТ возможно установить степень распространения опухоли в малый таз, крестцовый канал. При раке щитовидной железы, и почек возможные единичные очаги деструкции которые могут имитировать первичные опухоли крестца. Изотопное сканирование может выявить на ранних этапах некоторые метастатические процессы, такие как метастазы рака предстательной железы или груди. В то же время другие метастазы (множественная миелома) практически не обнаруживается при костном сканировании ( Moffat F и соавт. 1998).

Метастатические процессы в крестце обычно появляются на стадии значительного системного прогрессирования заболевания. Лечение обычно паллиативное, включает местное облучение, химиотерапию. Оперативные вмешательства показаны только в случаях выраженного болевого синдрома вследствие компрессии нервных структур, радикулопатии, а также нестабильности позвоночно-крестцового сочленения ( Gerszten PC и соавт. 2007).

Врожденные и дисгенетические опухоли

Тератомы

Тератома – дисэмбриогенетическая опухоль, состоящая из всех трех слоев зародыша. Тератомы разделяются на две группы – тератомы позвоночного канала и крестцово-копчиковые тератомы. Крестцово-копчиковые тератомы наиболее часты у детей, они встречаются 1 на 40 000 новорожденных ( Schropp K и соавт. 1992). Эти опухоли могут диагностироваться и у взрослых; однако анамнез свидетельствует, что симптоматика у них существовала с момента рождения ( Audet IM и соавт 2000, Head H и соавт. 1975). Крестцово-копчиковые тератомы чаще встречаются у девочек и проявляются большим объемным образованием, выпячивающимся ниже копчика. Тератома может быть также пре и постсакральной. Около 30% крестцово-копчиковых тератом злокачественные. К моменту диагноза в 15% случаев уже имеются метастазы в легкие, печень, кости ( Donnellan WA и соавт. 1968, Yamaguchi Y и соавт. 2006).

Окончательные различия между злокачественной и доброкачественной тератомой возможно установить только патогистологическими исследованиями. Однако существуют и клинические различия. Так, злокачественные тератомы чаще возникают пресакрально, тогда как опухоли, локализованные ниже тазового дна в области копчика – доброкачественные. Полагают что злокачественные тератомы, дебютировавшие после 2 месяцев с рождения, возможно, являются малигнизацией первично доброкачественной тератомы. У больных со злокачественными тератомами части тазовые нарушения вследствие компрессии корешков S 2- S 4. В противоположность к этому у больных с доброкачественными опухолями часто неврологической симптоматики вообще нет. Радиологически большинство доброкачественных тератом кистозные, отсутствует деструкция кости. При злокачественных тератомах определяется локальный инвазивный рост в тазовые структуры. В 20 - 50% случаев имеются локальные кальцификаты или оссифицированные «зубчики» по окружности опухоли, однако это еще не свидетельствует о доброкачественном характере тератомы ( Bale PM и соавт. 1984). Уровень фетопротеина в сыворотке крови всегда повышен при злокачественной тератоме.

У больных с крестцово-копчиковыми тератомами часто встречаются и другие аномалии затрудняющие диагноз. Так триада Currarino (1981) проявляется врожденным аноректальным стенозом (или другим типом аноректальной аномалии), дефектом передней стенки крестца, пресакрального объемного процесса (тератома, менингоцелле, дермоидная киста, кишечная киста) ( Lee SC и соавт. 1997).

При гистологическом исследовании важна прогностическая значимость тератомы. У новорожденных наличие эмбриональных тканей в тератоме еще не свидетельствует о ее злокачественности. Наиболее важный признак злокачественности – наличие участков "опухоли желточного мешка", так же называемой опухолью эндодермального синуса, эмбриональной карциномой, ясноклеточной аденокарциномой, или тератокарциномой.

Прогноз для доброкачественных тератом удаленных блоком вместе с копчиком благоприятный. При мультицентричном исследовании установлено, что в случаях тотального тератом удаления блоком рецидивы отмечаются только в 11% больных. У больных со злокачественными тератомами, но без метастазов рекомендуется резекция блоком без последующей химиотерапии. Сообщается также, что при наличии метастазов сочетание резекции блоком с современной химиотерапией, возможно, добиться длительного периода выживаемости. Облучение мало эффективно в лечении тератом ( Rescorla FJ и соавт. 1998, Misra D и соавт. 1997, Sy ED и соавт. 2006).

Гамартомы

Врожденные спинальные гамартомы – редкие образования, являющимися опухолями состоящих с хорошо дифференцированных зрелых тканей локализованных в необычных для этих тканей местах.. В отличие от тератом они не содержат ткани всех трех зародышевых слоев. Эти опухоли характерны доброкачественной природой. Они обычно локализованы дорсально по средней линии тела; редко встречаются также в крестцово-копчиковой области. Лечение направлено на их удаление для предотвращения развития компрессии нервных элементов, синдрома фиксированного и натянутого спинного мозга, инфекции, а также обусловлено косметическими целями ( Morris GF и соавт. 1998, Chandralekha T и соавт. 2007).

Аневризматические костные кисты

Аневризматические костные кисты в крестце встречаются с частотой в 4% . Наиболее часто опухоли дебютируют болью в крестце. Радиографически также как и в вышерасположенных отделах позвоночника опухоли проявляются полостями лизиса кости с оссифицированными краями. При КТ или МРТ исследовании типичны уровни жидкости в кисте вследствие седиментации крови. Гигантоклеточные опухоли и остеобластомы могут симулировать аневризматические костные кисты вследствие редкого наличия уровней крови в этих опухолях. Лечение заключается в хирургическом удалении этих опухолей. Учитывая их кровоточивость целесообразно проведение операции после селективной эмболизации питающих сосудов опухоли ( Rajadhyaksha C и соавт. 2003).

Опухоли, распространяющиеся на крестец из органов малого таза.

Крестец может вовлекаться вторично при раке прямой кишки, опухолях женских половых органов, раке мочевого пузыря. Опухоли прямой кишки поражающие крестец могут быть удалены путем абдомино-перинеального доступа. Во время резекции прямой кишки удаляют блоком и крестец. При опухолях органов малого таза иногда применяют полную экзентерацию органов малого таза включая крестец ( Weber KL и соавт. 2000). В целом в настоящее время радикальные операции при опухолях органов малого таза поражающих крестец редкие в виду их малой эффективности, быстрого развития отдаленных метастазов.

Хирургическое лечение опухолей крестца.

Показания к радикальности оперативного вмешательства определяются степенью агрессивности опухоли крестца. Для доброкачественных опухолей (невриномы, ганглионевромы) достаточно удаления самой опухоли. Более радикальное удаление по периферии опухоли с захватом здоровых тканей необходимо для злокачественных медленно растущих опухолей. Полагают, что при костных опухолях крестца внутриопухолевое кюретирование неприемлемо вследствие высокой частоты рецидивов ( Devin C и соавт. 2006).

Всем больным, где планируется удаление опухоли крестца необходимо провести обследование для оценки распространения опухоли и отдаленного метастазирования. Обычно это включает КТ грудной клетки и живота, костную сцинтиграфию.

Перед операцией необходимо проведение подготовки. Особого внимания заслуживают случаи, где планируются передние доступы. Проводится очищение кишечника, превентивно назначаются антибиотики. Так как опухоли крестца сопровождаются большой кровопотерей, необходима заготовка больших количеств эритроцитарной массы, плазмы, кровезаменителей. Учитывая необходимость быстрого интраоперационного восполнения кровопотери путем введения больших объемов препаратов крови и растворов, перед операцией устанавливается несколько венозных катетеров большого диаметра. При сосудистых опухолях целесообразно провести передоперационную эмболизацию артериального русла опухоли. Во время операции необходим мониторинг ЦВД. Большинство авторов не используют « cell saver » вследствие потенциальной диссеминации опухоли через возвращаемую кровь ( Osaka S и соавт. 2006).

Доступы, которые применяются для резекции опухолей крестца, были описаны в соответствующей главе.

Для хирургического лечения опухолей, возникающих изначально из нервных структур расположенных в крестцовом канале и межпозвонковых отверстиях, как правило, применяют задние доступы виде ляминектомии крестца. После ляминектомии проводится вскрытие твердой мозговой оболочки. Обнаруживается опухоль и проводится ее поэтапное удаление. Во время удаления, опухоль поэтапно отделяется от корешков конского хвоста. Опухоль также может быть вначале отделена от корешков конского хвоста, а затем удалена блоком. При распространении опухоли в межпозвонковые отверстия в большинстве случаев применяются задние доступы. С заднего доступа через расширенное S 2- S 5 межпозвонковое отверстие опухоль поэтапно удаляется. С заднего доступа, возможно, удалить опухоли на уровне S 2- S 5, проникающие вплоть до передней поверхности крестца. Если опухоль проникает за переднюю поверхность крестца, что типично для неврином необходимо применение передних доступов. В случаях, где имается значительная часть опухоли в крестцовом канале и часть опухоли, распространяющаяся через межпозвонковое отверстие вентрально от крестца необходимы комбинированные доступы. Вначале с вентрального доступа удаляется вентральная часть опухоли и часть опухоли расположенная в передних отделах межпозвонкового отверстия. Затем с заднего доступа удаляется часть опухоли расположенная в крестцовом канале и задней части межпозвонкового отверстия. Особое внимание уделяется герметизации дурального мешка, предотвращения ликвореи в малый таз.

Межпозвонковое отверстие S 1 представляет собой, скорее канал длинной 12-23 мм, чем отверстие. Удаление неврином с этого канала сложно как с переднего, так и заднего доступа. При расположении опухоли только в этом канале и интрадурально мы применяем задние доступы, кюретирование длинными ложками и постепенное извлечение опухоли с канала. При выходе опухоли за пределы передней поверхности крестца в малый таз применяем передние забрюшинные доступы. Так же как и для задних доступов, опухоль, расположенная в канале S 1 с переднего доступа удаляется кюретированием.

Для хирургического лечения опухолей, первично возникающих в костных структурах и распространяющихся на нервные структуры вторично, применяют резекции крестца.

Резекция крестца

Техника сакрэктомии была популяризирована Stener и Gunterberg (1978). Авторы подчеркивали, что целью резекции крестца является резекция вместе с крестцом опухоли блоком с включением здоровые тканей по окружности опухоли. По общепринятым принципам резекцию крестца необходимо производить на один крестцовый сегмент выше ростральной границы опухоли. Fourney DR и соавт . (2005, 2006) выделяют низкие резекции крестца ( S 3 и ниже), средние ( S 2- S 3), и высокие (S 1- S 2). Высокие резекции крестца технически более сложны, сопряжены с большими кровопотерями, нестабильностью тазового кольца и поясничного отдела позвоночника, функциональными нарушениями вследствие повреждения S 1- S 5 корешков (Fourney DR и соавт. 2005, 2006).

Низкие резекции крестца .

Низкую резекцию крестца путем комбинированного заднего и переднего трансперитонеального доступа описали McCarty и соавт. в 1952 году. Описанная хирургическая техника позволяет войти в нижние отделы пресакрального \ ректоректального пространства и провести полную резекцию небольших опухолей средних и нижних отделов крестца. При больших доступах или вовлечения прямой кишки необходимо проведение двухэтапной передней и задней операции. При низкой ампутации крестца соединение L 5 позвонка с S 1 и S 1 в свою очередь с крестцово-подвздошным сочленением остается интактным, благодаря чему нет необходимости в проведении фиксации.

В настоящее время для низких резекций крестца комбинированные переднезадние операции применяют редко. Наиболее популярен одномоментный задний трансперинеальный доступ. Больной расположен лежа на животе. Подкладываются валики для обеспечения свободного свисания живота и предупреждения давления полой вены. Проводится срединный разрез от остистого S 1 позвонка до копчика. Мышцы, выпрямляющие спину отделяются от остистых отростков и отводятся латерально. Однако если по данным КТ, МРТ опухоль распространяется из крестца дорсально, эти мышцы включаются в зону резекции. Если имеется распространение опухоли латерально m . gluteal maximus , она отсекается на несколько сантиметров в сторону от заднебоковой поверхности крестца (места своего крепления к крестцу). Затем пересекается соединение крестца с копчиком, пересекаются lig . sacrotuberous и sacrospinous , m . piriformis . Тщательно сохраняются и предохраняются n . Pudendal , седалищный нерв. Нижний край крестцово-подвздошного сочленения скелетируется от мягких тканей.

После пересечения lig . anococcygeal проникают в пресакральное пространство. Тупым путем прямая кишка постепенно отделяется от передней поверхности опухоли. Проводится ляминектомия крестца позволяющая идентифицировать сакральные корешки. Так, например, при необходимости резекции крестца на уровне S 2- S 3 проводится ляминектомия S 1 - S 3 (Choudry UH и соавт. 2006, Jeys L и соавт. 2007).

В оригинальной методике резекции крестца авторы используют удаление блоком не только крестцовых позвонков, но и нервных корешков ( McCarty C и соавт. 1952, Fourney DR и соавт. 2005, 2006). Такие операции, несмотря на свою радикальность, сопровождаются значительным неврологическим дефицитом, в частности нарушением функции тазовых органов. Учитывая это, в последнее время, ряд авторов-нейрохирургов, проводя резекции крестца, сохраняют все крестцовые корешки ( Zhang HY и соавт 2003, Zileli M и соавт. 2003, Gokaslan ZL и соавт. 2005). При этом единым блоком удалить крестец невозможно и радикальность операции соответственно не так высока как описанной выше. Однако, это обосновывается тем, что ни одна из костных опухолей крестца не прорастает твердую мозговую оболочку, тщательное отделение опухолей от корешков и сохранение последних не нарушает онкологические принципы удаления блоком. Мы также придерживаемся таких принципов. Однако в дальнейшем, описывая резекции крестца, мы их приведем в оригинальной методике предложивших авторов с удалением крестцовых корешков.

После ляминектомии S 1 - S 3 filum terminale externa пересекается, корешки ниже S 3 лигируются в двух местах и также пересекаются в крестцовом канале. Затем высокоскоростной дрелью проводится остеотомия крестца. В процессе остеотомии предохраняются структуры в полости малого таза. Копчик обычно удаляется с крестцом единым блоком ( Buchs N и соавт. 2006).

Низкие резекции крестца целостность тазового кольца и соединения позвоночника с крестцом не нарушают и проведения фиксации не требуют ( Choudry UH и соавт. 2006).

После резекции крестца образуется большая полость, что требует проведения тщательного гемостаза. В полость резекции устанавливается активный дренаж, рана послойно ушивается.

Sundaresan и соавт . (1996) описала модификацию трансперинеального доступа для обеспечения более прямой визуализации и широкого обнажения крестца. Применяется перевернутый U- образный перинеальный разрез . Внедряются в пресакральное пространство . В дальнейшем этапы подобны описанным выше .

Мы применяем следующую модификацию хирургической техники низких резекций крестца. В основу положен трансперинеальный доступ. Проводится срединный дорсальный разрез от S 1-2 до S 5. Скелетируется задняя поверхность крестца и копчик. Копчик пересекается у места соединения с крестцом. Затем он берется зубатым зажимом и подтягивается рострально в рану, так как наш разрез не доходит до копчика, а заканчивается на уровне S 5 с целью создания более стерильных условий операции. Подтянув крестец в рану, он выделяется по окружности, все его связки пересекаются и он удаляется. Через место расположения крестца входят в пресакральное пространство, осторожно отделяя мануально прямую кишку от поверхности крестца. Затем проводится ляминектомия S 3- S 5. Постепенно кусачками резецируется по частям крестец, начиная с его нижнего края на уровне S 5. Корешки на уровне S 3- S 5 тщательно сохраняются, резекция проводится между корешками. При необходимости они смещаються в сторону в зависимости от места, где проводится резекция. Контролируя пресакральное пространство мануально или длинными шпателями, резекция следует в вентральном направлении, пока не будет удалена предполагаемая часть крестца. Контроль пресакрального пространства необходим, что бы случайно не повредить органы малого таза при соскальзывании кусачек или остеотома. Затем в образованную полость устанавливается дренаж, рана зашивается послойно.

Высокая и средняя резекция крестца.

Резекция крестца выше S 3 позвонка используя двухэтапное вмешательство описана Bowers в 1948 году. В настоящее время многие авторы также отдают предпочтение двухэтапным над комбинированными вмешательствами ( Fourney DR и соавт. 2006). В настоящее время наиболее популярная техника высоких крестцовых резекций по Stener и Gunterberg.

На первом этапе используется трансабдоминальный передний доступ. Проводится срединная целиотомия. Вначале проводится ревизия внутрибрюшного пространства для уточнения возможности резекции опухоли. Кишечник смешается кверху и предохраняется. Идентифицируются оба мочеточники , внутренние подвздошные сосуды . Внутренние подвздошные сосуды перевязываются в двух местах и пересекаются. Передние и боковые крестцовые сосуды также перевязываться и пересекаются. Если прямая кишка сохраняется, рассекаются брюшину за прямой кишкой. Затем прямая и сигмовидная кишки смещаются в сторону от опухоли. Несмотря на деваскуляризацию крестца вследствие предыдущей перевязки сосудов гемостаз из пресакрального венозного сплетения всегда достигается с трудом. Затем обнажается и выделяется опухоль .

Для высоких ампутаций крестца необходима мобилизация общих подвздошных сосудов. Вентральные крестцовые отверстия служат границей крестца, они также помогают ориентироваться в уровне. В зоне остеотомии рассекается и смещается надкостница . При высоких резекция пересекаются симпатические стволы .

Если планируется резекция крестца латеральнее крестцовых отверстий, крестцовые нервы выходящие из этих отверстий выделяются и сохраняются. При необходимости резецировать крылья крестца выделяются и сохраняются стволы пояснично-крестцового сплетения расположенного латерально. Однако если остеотомия проводится по телу S 1, выше крестцового отверстия сохранить какие либо крестцовые нервы не возможно.

При выполнении переднего этапа резекции крестца проводится только рассечение передней кортикальной кости крестца. Углублять зону распила кости нецелесообразно, так как при этом может быть повреждена твердая мозговая оболочка. Для этого используют как остеотомы так и скоростные дрели с алмазными борами. Остеотомию можно расширить латерально и вниз и включить в зону резекции часть крестцово-подвздошного сочленения и часть подвздошной кости. Важно провести латеральную часть остеотомии с переднего доступа так что бы так что бы ее возможно было ощущать с заднего доступа через седалищную зарубку (Корж Н.А. и соавт. 1997, Gallia GL и соавт. 2005, Shen FH и соавт. 2006, Osaka S и соавт. 2006, Fourney DR и соавт. 2005, Mi C и соавт. 2005, Dickey ID и соавт. 2005, Oshima Y и соавт. 2005).

С переднего доступа также возможно удалить прямую кишку, однако этого этапа мы касаться не будем, так как нейрохирургом он проводиться не может, требует привлечения абдоминального хирурга.

Некоторые авторы предпочитают оканчивать передний доступ установкой силиконовой прокладки между участком крестца который предполагается резецировать и вентральными структурами, такими как подвздошными сосудами, мочеточниками и крестцовым сплетением. Затем передняя брюшная стенка ушивается типично .

Второй этап осуществляется через несколько дней, или непосредственно после первого. Однако после переднего доступа у больного может развиться послеоперационная непроходимость кишечника, что потребует отсрочить второй этап на 10-14 дней. Некотороые авторы сообщают что при отработке технологии время, затраченное на выполнение двух этапов одновременно составляет 12 - 14 часов.

Второй этап проводится сзади. Больной укладывается так, что бы живот свободно провисал. Выполняется срединный разрез от копчика до уровня L 5. Если планируется удилить прямую кишку каудальный конец разреза должен огибать анус с двух сторон.

Большая ягодичная мышца пересекается латерально от места ее прикрепления к крестцу. Также отсекаются лежащие под ней m . piriformis . Верхние и нижние ягодичные артерии, срамные и задний кожний нерв бедра должны быть выделены и сохранены. Если прямая кишка не удаляется пересекаються lig . а nococcygeal , sacro - tuberous , sacrospinous , а также мышцы которые крепятся к копчику. Если удаляется прямая кишка, мускулатура тазового дна рассекается и анус иссекается по окружности.

Проводится субпериостальное выделение задних костных структур крестца, крестцовоспинальные мышцы пересекаються поперечно. Проводится ляминектомия L 5, обнажается дуральный мешок. В оригинальной методике авторов дуральный мешок ниже корешков которые сохраняются перевязывается двойной лигатурой и пересекается. В литературе даже среди авторов ортопедов существует мнение, что как минимум при высокой резекции крестца необходимо сохранить корешки S 1 c с двух сторон (Shen FH и соавт. 2006, Fourney DR и соавт . 2005, Mi C и соавт . 2005 ). Однако даже после этого у больных будет парез стоп, выраженные тазовые нарушения. Как уже упоминалось выше ряд авторов-нейрохирургов предложили методики удаления крестца с сохранением всех крестцовых корешков ( Zhang HY и соавт 2003, Zileli M и соавт. 2003). После перевязки дурального мешка в ориганальной методике обнажается передняя стенка крестцового канала, что облегчает его резекцию блоком. Если дуральный мешок и корешки сохраняються резекция проводится с заднебокового доступа с двух сторон от дурального мешка. В это отделе дуральный мешок и корешки также имеют определенную мобильность, что позволяет осуществить их тракцию в стороны не вызывая дополнительного неврологического дефицита.

В оригинальной методике непосредствено резекция крестца блоком выполняеться так. Пресакрально путем перинеальной диссекции образуется пространство. В него хирург вводит несколько пальцев и пальпирует переднюю поверхность нижних крестцовых позвонков. Сзади проводится остеотомия. Тактильно хирург контролирует глубину проникновения остеотомавентрально. Остеотомия проводиться блоком. Начинается она с центра и следует латерально к крестцово-подвздошному сочленению. Крестцовые корешки как уже упоминалось жертвуются в процессе остеотомии. Остеотомом крестец освобождается по окружности. Затем выделенный фрагмент крестца удаляется блоком. При сохранении дурального мешка и корешков крестец приходится удалять по частям. При этом остеотомия проводится между нервами и дуральным мешком, по частям остеотомом удаляются новые фрагменты. Затем по периферии участка дефекта доудаляються участки крестца и опухоли (Корж А.А. и соавт. 1985, Gallia GL и соавт. 2005, Osaka S и соавт. 2006, Oshima Y и соавт. 2005, Dickey ID и соавт. 2005).

После высоких резекций крестца всегда нарушается стабильность тазового кольца, соединение поясничного отдела позвоночника с крестцам. При срединных резекция крестца такая дестабилизация обычно не происходит. Т.о. после завершения этапа удаления опухоли и высокой резекции крестца необходимо проведение стабилизирующей операции (Ковбасенко Л.А. 1990, Shen FH и соав. 2006, Gallia GL и соавт., Haque R и соавт. 2005, Dickey ID и соавт. 2005 , Choudry UH и соавт. 2006). Тактика и техника фиксации пояснично-крестцово-подвздошного сочленения описаны в соответствующей главе.

Гемостаз достигается воском и электрокоагуляцией. Монокоагуляция часто полезная для гемостаза из кости. Она также позволяет нагреть кость, расплавить воск и позволить ему глубоко проникнуть в костное вещество. Затем ягодичные мышцы сшиваються между собой. Устанавливаться активный дренаж.. 26 25

Гемисакрэктомия.

Операция направлена на удаление части крестца, крестцово-подвздошное сочленение. Операция показана при опухолях расположенных в крестце эксцентрично и распространяющихся латерально на крестцово-подвздошное сочленение. Обычно применяется комбинированный передний ретроперитонеальный доступ и задний срединный подход . Существуют хирургические техники удаления блоком с резекцией корешков с одной стороны и более щадящие с удалением кускованием и сохранением всех проходящих нервных структур ( Court C и соавт. 2006, Chhaya S и соавт. 2005).

Тотальная сакрэктомия.

Биомеханическими исследованиями показано, что полное удаление крестца с S 1 или сохранением S 1 позвонка существенно нарушит стабильность тазового кольца и вышерасположенного позвоночника ( Choudry UH и соавт. 2006). После тотального удаления крестца обязательно проведение фиксации пояснично-крестцово-подвздошного сочленения ( Shen FH и соав. 2006).Техника тотальной резекции крестца близка к высоким резекциям крестца за исключением того, что при переднем доступе проводится остеотомия вдоль всей длинны крестцово-подвздошного сочленения. Вместо поперечной остеотомии через S 1 позвонок, проводится дискэктомия L 5- S 1. В оригинальной методике пересекаются S 1- S 3 корешки, лигируется дуральный мешок. Во время заднего доступа проводится ляминектомия L5. Выделяется L 5 нервный корешок который сохраняется. Проводится остеотомия за крестцово-подвздошным сочленением. Дуральный мешок лигируется ниже уровня отхождения L 5 корешка, дискэктомия L 5- S 1 завершается с заднего доступа. Рассекаются связочные соеденения крестца и он удаляется тотально. Операция заканчивается фиксацией ( Fourney DR и соавт. 2006).

Терапия в послеоперационный период.

Во время резекций крестца теряется большое количество крови. После операции требуется тщательный мониторинг количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, а также при необходимости их коррекция. Используются противо-пролежневые матрацы для предупреждения развития пролежней и нарушения заживления ран. Важно наличие активных дренажей в ране несколько дней после операции. Антибактериальная терапия продолжается до тех пор пока установлены дренажи в ране. Некоторые авторы используют антибиотики аж до снятия швов. Регулярно применяются небольшие дозы антикоагулянтов для предотвращения тромбоза вен нижних конечностей. Денервация дистальных отделов желудочно кишечного тракта может проявиться динамической кишечной непроходимостью, что может потребовать параентеральное питание. У больных также может быть задержка мочи, что потребует периодической катетеризации. Важным является ранняя мобилизация больного, как только это позволит стабильность тазового кольца и позвоночника ( Guo Y и соавт. 2005, Agrawal A и соавт. 2005).

ГЛАВА 1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ:

ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ТЕРМИНОЛОГИИ.

ПОСТУЛИРУЕМЫЕ НОРМАЛЬНЫЕ АНАЛОГИ

ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ВЛАСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.

ГЛАВА 4. СМЕШАННЫЙ ПО СОСТАВУ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК

ТИП ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА.7 Г

ГЛАВА 5. ЛИМФОЦИТАРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.97

ГЛАВА 6. ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

БЕЗ «ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ» КАРТИНЫ В АСПИРАТЕ И КРОВИ.

ГЛАВА 7. КОМБИНИРОВАННЫЕ (АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ.

СИНДРОМ РИХТЕРА.

Введение диссертации по теме "Онкология", Османов, Джелил Шевкетович, автореферат

Благодаря фундаментальным исследованиям в области иммунологии лимфо-поэза, к настоящему времени существенно уточнены представления о последовательных этапах нормальной В- и Т-клеточной дифференцировки. Концепция постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток, основанная на идее о том, что каждый иммуноморфологический вариант неходжкинской лимфомы представляет блок дифференцировки В- или Т-клеток разных этапов созревания, в полной мере нашла отражение в самой последней классификации опухолей кроветворной и лим-фоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года . В классификационную систему ВОЗ 2001 года включены и лимфомы, и лейкозы («лейкемии»).

Костный мозг является одной из самых частых зон специфического экстрано-дального распространения неходжкинских лимфом, а при лейкозах всегда существует возможность местных опухолевых разрастаний. Вопрос об отношении лейкозов к злокачественным лимфомам очень сложный, спорный, терминологически запутанный и до сих пор не вполне ясный. Провести границу между острым лимфоб-ластным лейкозом и лимфобластной лимфомой, равно как и между В-хроническим. лимфолейкозом и лимфоцитарной лимфомой, нередко действительно чрезвычайно сложно. Особую актуальность вопросы первичной диагностики и дифференциальной диагностики приобретают при одновременном обнаружении внекостномозго-вых опухолевых образований и лейкемических изменений, то есть при раннем поражении костного мозга. До настоящего времени разграничение этих заболеваний полностью уходит в сферу клинического анализа и целиком зависит от профессионального опыта и взглядов автора.

Несмотря на значительные достижения клинической онкологии в целом, включая современные возможности по детальной морфологической, иммунологической и молекулярно-биологической характеристике опухолевых клеток, вопросы разграничения различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом с вовлечением в опухолевый процесс костного мозга еще далеки от разрешения. Проблема усложняется тем, что одинаковый по клеточному составу тип поражения костного мозга может наблюдаться при разных иммуноморфологических вариантах опухоли и наоборот, при одном и том же варианте заболевания может развиваться разный тип поражения костного мозга.

Имеется достаточно оснований полагать, что клеточный состав лимфомы при поражении костного мозга строго соответствует виду исходной опухоли. В действительности, при неходжкинских лимфомах это не всегда так. Кроме того, серьезную клиническую проблему представляют комбинированные (ассоциированные) лимфо-пролиферативные заболевания, основу которых составляет синдром Рихтера. Здесь определенные сложности в трактовке лимфоидной опухоли и как следствие в выборе адекватного лечения связаны с обнаружением морфологических признаков ком-позитности и дискордантности. Важное клиническое значение имеет также правильная трактовка различных дискордантных иммуноморфологических состояний.

Не всегда при неходжкинских лимфомах поражение костного мозга сопровождается лейкемической картиной в крови. В ряде случаев вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного методом трепанобиопсии подвздошных костей, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические-признаки опухолевого поражения отсутствуют. Значение биопсии костного мозга для диагностики, стадирования и контроля резидуальной болезни при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом никем не оспаривается. В литературе широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии как метода, позволяющего повысить частоту обнаружения поражения костного мозга при лимфомах.

Особую актуальность при различных иммуноморфологических вариантах поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах приобретают вопросы рациональной лечебной тактики и выбора наиболее адекватного метода химиотерапии. Решение этих вопросов может способствовать улучшению качества жизни пациентов и возможно, показателей выживаемости.

По-видимому, проблему поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах нельзя рассматривать в отрыве от учения об опухолевой прогрессии, общие положения которой были введены в гематологию А.И. Воробьевым . Здесь также много спорного и нерешенного. Властное поражение костного мозга действительно часто представляет собой поздний этап опухолевой прогрессии, существенно меняющий клиническую картину заболевания, ответ на лечение и прогноз. Небластное поражение костного мозга может развиваться в разные периоды болезни и не всегда является терминальным состоянием. Более того, есть указания на то, что лимфоцитарная инфильтрация костного мозга вообще может рассматриваться как гематологический признак, не отягощающий течение болезни.

В настоящем исследовании предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга. Такой подход представляет не только научный интерес, но и в значительной степени обусловлен потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Обращение к проблеме поражения костного мозга при неходжкин-ских лимфомах с учетом морфологических и иммунологических особенностей опухолевых клеток является не только актуальным, но и в значительной степени проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с бластным поражением костного мозга.

2. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга.

3. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с лимфоцитарным поражением костного мозга.

4. Изучить клинические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

5. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности комбинированных лимфопролиферативных заболеваний на примере синдрома Рихтера.

Научная новизна. В работе впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Изучены особенности клинического течения, распространения и исход лимфом с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга с учетом иммунологических особенностей опухолевых клеток.

Продемонстрированы отличительные особенности поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Дана характеристика 3 цитологических типов поражения костного мозга - бластного, смешанного по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарного. Показано, что важное клиническое значение имеет изучение динамики и направленности опухолевых изменений в костном мозге на протяжении болезни. С новых позиций, с учетом новых данных об иммуноморфологической природе опухолевых клеток оценена информативность цитологического, гистологического и иммунологического методов обследования больных с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга - бластным, смешанным по составу лимфоидных клеток и лимфоци-тарным. Оказалось, что при «бластном» и «смешанном» типах поражения костного мозга иммунологические параметры опухолевых клеток являются более достоверным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

Установлено, что при целом ряде неходжкинских лимфом поражение костного мозга может быть диагностировано только при иммуногистохимическом изучении материала трепанобиопсии, обычно, подвздошных костей. Заболевание в таких клинических наблюдениях может протекать без «лейкемических» изменений в аспирате костного мозга и в крови.

Проведен анализ иммуноморфологических особенностей, а также клинического течения комбинированных лимфопролиферативных опухолей на примере синдрома Рихтера. В таких случаях для правильной трактовки лимфоидной опухоли и выбора адекватной терапии важно располагать результатами иммунологического исследования опухолевых клеток не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований.

При подведении итогов современного лечения особое внимание уделено разработке терапевтических подходов и вопросам рациональной лечебной тактики. Показано, что при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга выбор адекватной программы противоопухолевой терапии определяется только иммуномор-фологическим вариантом заболевания.

Практическая значимость.

1. При неходжкинских лимфомах поражение костного мозга может сопровождаться развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Цитологический тип лейкоза чаще всего соответствует клеточному составу исходной опухоли. Возможны 3 цитологических типа поражения костного мозга - бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. Поражение костного мозга по типу лейкоза при неходжкинских лимфомах может наступить в разные сроки болезни. В значительном числе случаев лейкемиче-ские изменения и экстрамедуллярные опухолевые образования обнаруживаются одновременно.

3. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфоидных опухолях из клеток с фенотипом предшественников, но и при достаточно широком спектре различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом.

4. Смешанный по составу лимфоидных клеток (небластный) тип поражения костного мозга наиболее часто развивается при лимфомах из периферических В-клеток. При лимфобластных лимфомах возможно поражение костного мозга по смешанному типу с преобладанием в костномозговом пунктате опухолевых лимфоидных клеток с невластной морфологией ядер. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга при лимфобластных лимфомах чаще бывает преходящим, реже стойким и сохраняется на всем протяжении болезни.

5. Лимфоцитарное поражение костного мозга чаще всего наблюдается у больных В-лимфоцитарной лимфомой/хроническим лимфолейкозом и в отдельных случаях при других иммуноморфологических вариантах периферических В-лимфом.

6. Тактика лечения больных неходжкинскими лимфомами с клинической и гематологической картиной лейкоза определяется только иммуноморфологическим вариантом болезни и не зависит от характера морфологических изменений в костном мозге.

7. Биопсия костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей должна включаться в обязательный комплекс диагностических мероприятий первичных больных неходжкинскими лимфомами независимо от иммуноморфологиче-ского варианта болезни. Это объясняется тем, что неходжкинские лимфомы могут протекать с поражением костного мозга, но без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Трепанобиопсия необходима для правильного стадирования, выбора адекватной программной терапии и в последующем при достижении противоопухолевого эффекта для контроля резидуальной болезни в костном мозге.

8. Основу комбинированных (дискордантных и композитных) лимфопроли-феративных опухолей составляет синдром Рихтера, когда последовательно развиваются две опухоли из В-клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга, а затем крупноклеточная (иммунобластная) экстрамедуллярная. Признаки дискордантности могут обнаруживаться и при крупноклеточных лимфомах с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента комбинированной лимфо-идной опухоли независимо от характера изменений в костном мозге.

Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение костного мозга при неходжкинских лимфомах"

1. Костный мозг является одной из наиболее частых зон экстранодального распространения неходжкинских лимфом. Тип поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах может характеризоваться как бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. При неходжкинских лимфомах с бластным поражением костного мозга иммунологические параметры лимфоидных клеток являются более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфобластных лимфомах В-, Т- и NK-клеточного происхождения, но и при различных иммуноморфологических вариантах периферических неходжкинских лимфом. Властное поражение костного мозга при периферических неходжкинских лимфомах характеризуется следующими особенностями. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при бластном поражении костного мозга характеризуются наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

3. При В- и Т-лимфобластных лимфомах может наблюдаться смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга, когда лимфобласты в костномозговом пунктате не являются преобладающими среди лимфоидных элементов и составляют не более 5-10%. Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни.

4. При В- и Т-лимфобластных лимфомах обнаружение в костном мозге опухолевых лимфоидных клеток с различными морфологическими характеристиками («лимфоцит»<-»>лимфобласт») принципиального клинического значения не имеет. Такие наблюдения можно трактовать как «однородную по иммунологическим характеристикам, но гетерогенную по морфологическим параметрам опухоль из клеток с фенотипом предшественников». Лечение следует проводить по программам, разработанным для острого лимфобластного лейкоза.

5. Властное поражение костного мозга при фолликулярной, мантийноклеточ-ной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстранодальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам, разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

6. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга характеризуется одновременным присутствием в костном мозге малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях небольшого числа клеток с бластной морфологией ядер. При смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небластной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетки с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга наблюдается главным образом при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы.

7. Опухолевая инфильтрация костного мозга по смешанному типу при нормальных показателях гемограммы наблюдалась у 57% больных фолликулярной и 30% - мантийноклеточной лимфомами. При периферических неходжкинских лимфомах нормальная гемограмма в период первичной диагностики опухоли не должна служить причиной отказа от цитологического исследования пунктата костного мозга. Программы химиотерапии различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга и без такового не различаются.

8. Лимфоцитарное поражение костного мозга при лимфоцитарной лимфоме характеризуется присутствием в костном мозге малых лимфоцитов; число пролим-фоцитов в миелограмме не превышает 10-15%. При всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом при лимфоцитарном типе поражения в костном мозге наряду с лимфоцитами могут обнаруживаться более крупные лимфоидные элементы с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной, с выемкой или вдавлением. При фолликулярной лимфоме клетки с расщепленными ядрами называются центроцитами, при всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом они обозначаются как «центроцитоидные» элементы, либо как клетки типа центроцитов. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При периферических неходжкинских лимфомах с лимфоцитарным поражением костного мозга и без такового лечение проводится по единым схемам.

9. Нормальный клеточный состав гемограмм и миелограмм при всех иммуноморфологических вариантах неходжкинских В- и Т-лимфом является абсолютным показанием к проведению биопсии костного мозга. Наиболее отработанной методикой, позволяющей получить достаточный (не менее 20мм) «столбик» неповрежденного костного мозга для иммуногистохимического исследования, является тре-панобиопсия из области задней верхней ости подвздошной кости. Клинические ситуации, когда лимфома обнаруживается гистологическим исследованием материала трепанобиопсии подвздошных костей при нормальных показателях миелограммы и гемограммы, охарактеризованы как наблюдения с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

10. Поражение костного мозга по трепанобиопсии без «лейкемической» картины в аспирате и крови может наблюдаться при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Это составляет 25% от общего числа больных неходжкин-скими лимфомами с поражением костного мозга. Трепанобиопсия подвздошных костей с последующим иммуногистохимическим исследованием материала может предотвратить неправильное стадирование. При достижении ремиссии этот метод может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге. В 89% случаев при нормальных гемо- и миелограммах в гистологических препаратах костного мозга может наблюдаться очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - могут служить причиной «отсутствия» опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови.

11. Течение лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолейкоза может осложниться развитием диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы, что проявляется симптомокомплексом, получившим название синдрома Рихтера. Резко увеличившиеся лимфоузлы или изолированные экстранодальные опухоли, обнаруженные по ходу спокойного течения хронического лимфопролиферативного заболевания, независимо от динамики лимфоцитоза крови и костного мозга должны служить объектом диагностической пункции и/или биопсии. Развитие диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы по ходу течения хронической лимфатической опухоли не всегда означает терминальное состояние, хотя и соответствует более позднему этапу опухолевой прогрессии. Развитие крупноклеточной лимфомы при синдроме Рихтера не связано с длительностью течения лимфоцитарной опухоли.

12. При синдроме Рихтера в период развития крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы возможна самопроизвольная регрессия лимфоцитоза крови и костного мозга, то есть исчезновение основного признака лимфоцитарной опухоли. Регрессия лимфоцитоза при зрелоклеточной лимфатической опухоли, совпадающая (предшествующая) по времени с появлением общих симптомов и генерализацией экстрамедуллярного опухолевого процесса, должна служить основанием для проведения диагностической биопсии с последующим иммуноморфологическим исследованием опухолевой ткани с обязательным цитологическим изучением отпечатков.

13. Обнаружение диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы при картине крови и костного мозга, характерных для лимфоцитарной опухоли, представляет сложную для интерпретации клиническую ситуацию. Для правильной диагностики, оптимального решения тактических вопросов и выбора адекватного метода химиотерапии важно располагать результатами иммунологического феноти-пирования лимфоидных элементов не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований. Комбинированные (дискордантные) лимфо-пролиферативные заболевания с последовательным развитием двух опухолей из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарной, а затем крупноклеточной (иммунобластной) - необходимо квалифицировать как синдром Рихтера. Лечение следует проводить с учетом прогностически неблагоприятного компонента лимфомы независимо от характера изменений в костном мозге.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще в восьмидесятые годы Ю.И. Лорие и Г.В. Кругловой опубликована целая серия работ, специально посвященных изучению клинико-морфологических особенностей злокачественных лимфом, протекающих с различным типом поражения костного мозга [Круглова Г.В. и соавт., 1972; Лорие Ю.И. и соавт., 1975]. Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга с развитием картины «лейкоза» - острого или хронического - характеризовалось авторами как «лейкемизация лимфосарко-мы». Отмечалось, что при лейкозах возможно развитие местных опухолевых разрастаний, а лимфомы иногда могут сопровождаться лейкемической картиной крови. Нужно сказать, что результаты этих исследований, проведенных еще до широкого внедрения в клиническую практику методов иммунологического фенотипирования, остаются актуальными и по сей день. В одной из последних работ Ю.И. Лорие и его коллег , посвященной клинико-морфологическим параллелям при лейкемиза-ции лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу, по существу, охарактеризован смешанный по составу лимфоидных элементов тип поражения костного мозга с подробным цитологическим описанием клеток с «расщелиной» в ядре. Такие случаи авторами прозорливо рассматривались не как особая форма лейкоза, а как лейкеми-ческая стадия (фаза) лимфосаркомы.

В последующие годы это направление клинико-морфологических исследований было дополнено широким внедрением иммунологических методов обследования больных и возглавлялось Г.В. Кругловой. В определенном смысле, настоящее исследование, посвященное проблеме поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах, выходит из клиники как итоговое, подводящее черту под клинико-иммуноморфологическим этапом (периодом) изучения неходжкинских лимфом. В работе предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга - сроков, типов, характера, особенностей и т.д., его поражения. Такой подход в значительной степени продиктован потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Ведь хорошо известно, что костный мозг - это самая частая, специфическая, влияющая на клиническое течение опухоли, зона экстранодального распространения неходжкинской лимфомы. Как справедливо отмечала Г.В. Круглова, вовлечение костного мозга при неходжкинских лимфомах может наступить в любом периоде болезни, рано или позже, продолжаться разные промежутки времени, обнаруживаться постоянно или проходить не только после лечения, но и самопроизвольно (синдром Рихтера). Проблема поражения костного мозга не только проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом, но и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Несмотря на некоторую условность, в работе обозначены 3 цитологических типа поражения костного мозга: бластный, смешанный и лимфоцитарный. Справедливости ради необходимо заметить, что «бластный - небластный» типы опухолевой инфильтрации костного мозга отнюдь не несут в себе черты условности. В самом деле, бластные клетки - либо они есть в костном мозге, либо их нет. Некоторая условность прослеживается только при выделении вариантов в пределах «невластного» поражения, и обусловлена она морфологической неоднородностью лимфоидных элементов.

Бластный тип поражения костного мозга наблюдался в 25% случаев и характеризовался преимущественной пролиферацией клеток с бластной морфологией ядер - лимфобластов при опухолях из Т-, В- и NK-предшественников (59%), бласт-ных/бластоидных элементов при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобла-стной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта (41%).

Таким образом, по нашим и литературным данным, бластное поражение костного мозга может наблюдаться при довольно широком спектре разнообразных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом. Употребление разных названий - лимфобластной лимфомы и острого лимфобластного лейкоза - для обозначения одной болезни допускается только при злокачественных новообразованиях из лимфоидных клеток с фенотипом предшественников (центральных органов иммунной системы - костного мозга или вилочковой железы). Такой подход абсолютно неприемлем для характеристики различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом, объединенных по одному общему признаку - «бластному» типу поражения костного мозга. Здесь речь может идти о различных вариантах одной болезни - неходжкинской лимфомы - с распространением на костный мозг по типу «лейкоза».

В целом, как при Т-, так и при В-лимфобластных лимфомах при вовлечении в злокачественный процесс костного мозга развивается картина, типичная для острого лимфобластного лейкоза, диагностика которого не вызывает особых затруднений. Однако в отдельных случаях можно столкнуться с серьезной клинической проблемой, которая характеризуется как морфологическое несоответствие типа развившегося в костном мозге/крови «лейкоза» виду исходной опухоли. Это случаи Т- и В-лимфобластных лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга, когда лимфобласты среди лимфоидных элементов составляют не более 5-10%.

Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни. Здесь важным является то, что и в костном мозге, и за его пределами (в крови) лимфоидные клетки с различной, в том числе «небластной» морфологией ядер, имели стойкие, стабильные и идентичные в условиях опухолевого роста иммунологические маркерные параметры, позволившие поставить правильный диагноз опухоли из клеток с фенотипом предшественников. В таких клинических ситуациях единственно верный лечебный подход заключается в применении программ, специально разработанных для лечения больных острым лимфобластным лейкозом, даже если опухолевые клетки в костном мозге при лимфобластных лимфомах по своим морфологическим параметрам никак нельзя было охарактеризовать как бластные. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не произведена биопсия опухоли с последующим иммуноморфологическим исследованием диагностического материала.

Необходимо отметить, что с такими ситуациями встречались не только мы. Так, в одной из фундаментальных монографий, специально посвященной патологии костного мозга, утверждается, что иногда хронический лимфолейкоз можно «перепутать» с острым лимфобластным лейкозом, правда с оговоркой, что это может наблюдаться в тех случаях, когда недостаточно диагностического материала и невозможно оценить цитологические детали опухолевых клеток .

Если при лимфобластных лимфомах поражение костного мозга по типу острого лимфобластного лейкоза рассматривается как само собой разумеющееся развитие опухоли, то бластная/бластоидная инфильтрация костного мозга при некоторых периферических В-лимфомах, например фолликулярной, привлекает внимание специалистов как феномен, требующий специального изучения. Такие наблюдения в литературе описаны как особый, необычный вариант «трансформации/прогрессии» фолликулярной лимфомы с диффузной «бластной/бластоидной» инфильтрацией костного мозга с лейкоцитозом и циркуляцией опухолевых «бластных» клеток в крови. Иными словами, при фолликулярной лимфоме в процессе «эволюции» опухоли может развиться морфологическая картина поражения костного мозга, аналогичная той, которая может наблюдаться при лимфобластной и мантийноклеточной лимфомах. Здесь уместно напомнить, что в классификации ВОЗ 2001 года признается существование бластоидного варианта мантийноклеточной лимфомы, включающего два подтипа: классический и плеоморфный. В первом случае клетки лимфомы напоминают классические лимфобласты, во втором - это гетерогенные лимфоидные элементы с крупным расщепленным или овальным ядром. При бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы в крови могут обнаруживаться опухолевые клетки, напоминающие классические лимфобласты.

Особенности «бластной» инфильтрации костного мозга при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы заключаются в следующем. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Это обычная ситуация при бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы и необычная для фолликулярной лимфомы, хотя описана и другими авторами. Бластный/бластоидный тип поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме, по всей вероятности, действительно, можно рассматривать как особый тип трансформации, требующий, по мере накопления клинических наблюдений, дальнейшего изучения. Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при «бластном» поражении костного мозга характеризовались наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

В целом, бластное поражение костного мозга при фолликуллярной, мантий-ноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстрано-дальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам и протоколам, специально разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга диагностирован у 29% больных. Этот тип опухолевой инфильтрации характеризовался одновременным присутствием в костномозговом пунктате малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях клеток с бластной морфологией ядер в различных количественных соотношениях. Необходимо подчеркнуть, что при смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небла-стной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер в зависимости от иммуноморфологического варианта неходжкинской лимфомы в соответствии с положениями классификации ВОЗ 2001 года используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетка с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга в основном наблюдается (90%) при периферических мелкоклеточных В-лимфомах - лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточ-ной, из клеток маргинальной зоны селезенки, а также, как уже отмечалось, в редких случаях при опухолях из Т- и В-предшественников.

Лейкемический состав крови является важным гематологическим симптомом, свидетельствующим о возможном вовлечении в опухолевый процесс костного мозга. Лимфоцитоз крови, превышающий 50%, наблюдался у 43% больных фолликулярной и у 70% - мантийноклеточной лимфомами. Не всегда увеличение клеток лимфатического ряда в лейкоцитарной формуле сопровождалось ростом числа лейкоцитов. Более того, постоянный, стойкий и высокий лимфатический лейкоцитоз не является характерным гематологическим признаком неходжкинских лимфом со смешанным типом поражения костного мозга. Нужно отметить, что в литературе термины «Ieukaemic» или «leukaemic phase» употребляются только для характеристики неходжкинских лимфом, протекающих с лейкемическим составом крови. Обычно имеются в виду случаи, когда по мазку крови можно морфологиче-ски/иммунологически подтвердить наличие лимфомы или наблюдения с лейкоцитозом и абсолютным лимфоцитозом. В тех же случаях, когда имеется поражение костного мозга, но без лейкемических изменений в крови термины «leukaemic/leukaemic phase» не употребляются вообще.

Необходимо подчеркнуть, что в клиническом плане раннее вовлечение в опухолевый процесс костного мозга по смешанному типу с циркуляцией опухолевых клеток в крови заслуживают особого внимания хотя бы потому, что до сих пор еще высока вероятность ошибочного диагноза. Неходжкинская лимфома может быть расценена как хронический лимфолейкоз и, хотя и крайне редко, - как острый лим-фобластный лейкоз. Такая ошибка может носить не только формальный, но и сугубо практический характер, поскольку лечебная тактика, подходы, прогностические перспективы при неходжкинских лимфомах, хронических и тем более острых лимфоидных лейкозах существенно различаются.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга имел место у 14% больных. В костномозговом пунктате, наряду с малыми лимфоцитами, обнаруживались в количествах, не превышающих 10-15%, более крупные лимфоидные элементы: пролим-фоциты - при лимфоцитарной, центроциты - при фолликулярной и клетки типа центроцитов при других иммуноморфологических вариантах периферических мелкоклеточных В-лимфом - лимфоплазмоцитарной и лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга наблюдался в основном (84%) при В-лимфоцитарной лимфоме и характеризовался развитием картины, аналогичной типичному хроническому лимфолейкозу. В гиперклеточном костном мозге опухоль обычно представлена малыми лимфоцитами, а число пролимфоцитов в пунктате не превышает 10-15%. Следует особо подчеркнуть, что два названия «лимфоцитарная лимфома» и «хронический лимфолейкоз» для обозначения одной болезни могут употребляться только при периферической лимфоидной опухоли из клеток, экспрессирующих на своей поверхности IgM обычно в сочетании с IgD, Вклеточные антигены, а также CD5 и CD23. При всех других иммуноморфологических вариантах злокачественных лимфоидных опухолей, даже если в костном мозге обнаруживается картина, идентичная таковой при хроническом лимфолейкозе, речь уже идет об одной болезни - неходжкинской лимфоме со специфической локализацией экстранодального поражения в костном мозге. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При неходжкинских лимфомах с наличием или отсутствием лимфоцитарного поражения костного мозга химиотерапия также проводится по единым схемам.

Обычными принято считать клинические ситуации, когда поражение костного мозга обнаруживается как при цитологическом исследовании костномозгового пунктата, так и при гистологическом (иммуногистохимическом) изучении материала трепанобиопсии подвздошных костей (биоптата костного мозга).

Однако в нашем исследовании у 46 из 185 больных - (25%) вовлечение костного мозга в злокачественный процесс было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические признаки опухолевого поражения отсутствовали. Эти случаи охарактеризованы нами как поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови, и наблюдались они при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Нужно сказать, что в 89% этих случаев в костном мозге отмечался очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах опухолевого поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - по всей вероятности, и являются причиной отсутствия опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови или, вернее, «позволяют» получить аспират с «нормальным» клеточным составом. Такое объяснение не является новым, и его придерживаются многие исследователи.

Однако «нормальный» клеточный состав миелограммы и гемограммы не всегда означает отсутствие опухолевых клеток в костномозговом пунктате и крови. При периферических мелкоклеточных В-лимфомах среди нормального числа лимфоидных элементов костного мозга может обнаруживаться популяция клональных опухолевых клеток. Такого рода информация у больного с нормальными миелограммой и гемограммой имеет важное клиническое значение и поднимает вопрос о необходимости изменения концепции оценки миелограммы, когда важен не столько «счет», сколько «качественная» оценка лимфоидных элементов костного мозга с подключением современных методов иммунологического исследования.

Необычными представляются редкие клинические ситуации, когда вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при цитологическом исследовании костномозгового пункгата, тогда как в материале трепанобиопсии подвздошных костей гистологические признаки опухолевого поражения отсутствуют. Объяснение этому найти сложно, такие случаи описаны и другими авторами . Отметим лишь, что мы наблюдали этот феномен при Т-лимфобластной и диффузной В-крупноклеточной лимфомах.

Необходимо отметить, что каждый вариант лимфомы имеет свои особенности распространения в костном мозге. Наиболее отчетливо это прослеживается при мелкоклеточных В-лимфомах. В сложных клинических ситуациях сведения о характере роста опухоли в костном мозге (интерстициальный, очаговый межтрабекуляр-ный, очаговый паратрабекулярный, диффузный и различные их сочетания) несо^ мненно могут иметь важное дополнительное дифференциально-диагностическое значение.

В литературе достаточно широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии не только для правильного стадирования различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом, но и как метод, позволяющий повысить частоту обнаружения поражения костного мозга. В этой связи поднимается вопрос о том, достаточно ли трепанобиопсии подвздошных костей с одной стороны, или все же необходимо производить ее с двух сторон - билатерально?

Общий подход, совпадающий и с нашим мнением, можно сформулировать следующим образом. При агрессивных крупноклеточных лимфомах целесообразно производить билатеральную трепанобиопсию. Гистологическое и иммуногистохи-мическое изучение материала трепанобиопсии хорошего качества (отсутствие повреждений) и достаточной длины столбика (не менее 20мм) несомненно повышает вероятность обнаружения поражения костного мозга. Как известно, вовлечение костного мозга при агрессивных лимфомах является фактором, отрицательно влияющим на прогноз, и любая возможность, позволяющая увеличить вероятность его обнаружения, имеет важное клиническое значение. При индолетных лимфомах отрицательное влияние на прогноз поражения костного мозга не всегда заметно. Тем не менее, трепанобиопсия обязательно должна включаться в комплекс диагностических процедур.

Трепанобиопсия должна выполняться во всех случаях, когда отсутствуют «лейкемические» изменения в крови и костном мозге. Иначе говоря, нормальный клеточный состав крови и костного мозга не должны служить обоснованием отказа от трепанобиопсии. У первичных больных неходжкинскими лимфомами такой тактический диагностический подход может предотвратить неправильное стадирование со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями, а у повторных пациентов трепанобиопсия может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге.

Одной из интригующих особенностей лимфоидных опухолей является их чрезвычайная морфологическая динамичность. Она может проявляться во времени и характеризоваться изменением строения и клеточного состава опухоли на протяжении болезни. Другой вариант динамичности отражает морфологическое разнообразие опухоли в разных органах или в пределах одного органа. Лимфоидная опухоль с двумя гистологическими вариантами злокачественной пролиферации описана много лет назад. Это своеобразный и уникальный в своем роде клинико-морфологический феномен, получивший название синдрома Рихтера и характеризующийся сочетанием двух, обычно развивающихся последовательно, злокачественных процессов - лимфоцитарного и крупноклеточного. В клинической практике этот редкий синдром чаще всего диагностируется при обнаружении диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы у больных, имеющих в анамнезе В-лимфоцитарную лимфому/хронический лимфолейкоз или любой другой зрелокле-точный лимфопролиферативный процесс, протекающий с лимфоцитозом крови/костного мозга.

Казалось бы, и это вытекает из наших собственных наблюдений, синдром Рихтера представляет собой довольно простую клиническую ситуацию, когда у одного и того же больного последовательно обнаруживаются две, отчетливо различающиеся между собой, чаще В-клеточные, опухоли - лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга и крупноклеточная экстрамедуллярная. Однако за кажущейся только на первый взгляд простотой явления, на самом деле, скрывается чрезвычайно «проблемный» с точки зрения интерпретации его сущности клинико-морфологический феномен. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что диапазон терминов и понятий, употребляемых различными исследователями при обсуждении патогенеза (происхождения) сочетанных лимфопролиферативных заболеваний чрезвычайно широк: от клональной прогрессии - эволюции - трансформации, исхода - перехода, конверсии - вариации, единой болезни до дедифференцировки, экстрамедуллярного властного криза хронического лимфолейкоза и вообще двух генетически не связанных друг с другом заболеваний. Необходимо признать, что ни одна из перечисленных концепций не отражает всей полноты описываемого явления. Более того, такое понятийное и терминологическое разнообразие, с одной стороны, отражает множественность взглядов, с другой - свидетельствует о запутанности и сложности проблемы, которая к тому же за последние 10-15 лет превратилась в особую область иммунологических и молекулярно-биологических исследований.

Круг не только теоретических, но и сугубо практических вопросов, возникающих при рассмотрении такого рода комбинированных лимфопролиферативных заболеваний, так или иначе, связан с пониманием некоторых сторон становления и развития, то есть патогенеза, злокачественных лимфом. Вообще говоря, синдром Рихтера, сам по себе, как самостоятельная проблема постоянно подталкивает исследователя к кардинальному пересмотру устоявшихся понятий и представлений о злокачественных лимфомах, особенно в той их части, где рассматриваются вопросы поражения костного мозга. Некоторые спорные и неясные стороны патогенеза лимфом, непосредственно вытекающие из учения о синдроме Рихтера и имеющие практическое значение, не находят должного отражения.

При всей сложности патогенеза неходжкинских лимфом конструктивным, на наш взгляд, представляется стремление клиницистов к теоретическому, пусть даже и неполному, обобщению подчас весьма разнородных научных фактов. Решению этой задачи во многом способствует схематическое изображение становления и прогрессии (патогенеза) лимфом, представленного в «Атласе опухолевой патологии» 1995 года издания . Схема привлекла наше внимание в значительной степени потому, что так или иначе в ней затрагивается проблема «трансформаций» при лимфомах в связи с синдромом Рихтера, причем последний рассматривается как один из вариантов всевозможных «гистологических комбинаций» при злокачественных лимфомах.

Еще в 1954 году Custer R.P. впервые употребил термин «composite lymphoma» для характеристики наблюдений, когда в разных органах или в пределах одного органа обнаруживалось более одного морфологического (гистологического) варианта лимфомы . В 1966 году в своем «Атласе опухолевой патологии», равно как и в более ранних работах, Генри Раппапорт широко использовал это понятие и тем самым способствовал его принятию . Однако, в дальнейшем под «композитными» или в дословном переводе «комбинированными» лимфомами стали подразумеваться случаи, когда два, отчетливо различающихся между собой, типа опухолевых изменений обнаруживались одновременно в одних и тех же тканях, опухолевых инфильтратах, подвергнутых гистологическому исследованию .

Несколько позже стал употребляться и другой термин - «discordant lymphoma». «Дискордантные лимфомы» - это то же самое, что и композитные, с тем лишь отличием, что разные гистологические варианты лимфоидной опухоли обнаруживаются в разных анатомических областях . К примеру, как «дискор-дантная» описывается лимфома низкой степени злокачественности в костном мозге («small cleaved lymphoma») у больного с диффузной крупноклеточной лимфомой в лимфоузлах . Судя по представленной в публикации микрофотографии, речь идет о тотальном замещении костного мозга мелкими лимфоидными клетками.

Возвращаясь к схеме патогенеза лимфом в «Атласе» 1995 года, необходимо отметить, что авторы выделили две самостоятельные линии злокачественной трансформации из одного общего источника, обозначенного как «Premalignant progenitor» («Пред-злокачественная клетка-предшественник»). Одна линия, как представляется, основная, отражает превращение нормальных лимфоцитов в клетки лимфомы низкой степени злокачественности в результате последовательного накопления геномных изменений, активирующих клеточные протоонкогены или инактивирующих опухолевые супрессорные гены. В свою очередь, последующие геномные повреждения уже в клетках сформировавшейся лимфомы низкой степени злокачественности могут вызвать три варианта дальнейшего развития болезни.

Один из них характеризуется тем, что клетки, составляющие субстрат заболевания, или, по крайней мере, их небольшая часть, либо подвергаются дальнейшей дифференцировке вплоть до плазмоцитов, либо в результате соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов опухоль обретает черты биклональности с экспрессией мембранных иммуноглобулиновых белков с поврежденными эпитопами. И в том, и в другом случаях категория лимфомы не меняется и соответствует низкой степени злокачественности. Два других варианта характеризуются как «прогрессия» лимфомы низкой степени злокачественности и могут закончиться, по мнению авторов, развитием либо лимфомы высокой степени злокачественности (клеточный состав не уточняется), либо так называемых «композитных/дискордантных» лимфом. Последние, однако, судя по схеме, имеют и другой - свой, самостоятельный путь развития из того же общего источника («Premalignant progenitor»), что и лимфома низкой степени злокачественности.

Совершенно очевидно, что в схеме просматриваются неясные и спорные положения, которые требуют более аргументированного обсуждения. Например, с одной стороны, признается возможность «прогрессии» одного варианта злокачественной лимфомы в другой, более агрессивный, что, как известно, полностью может укладываться в понятие синдрома Рихтера. С другой - почему-то в схеме нет самостоятельной линии формирования (развития) лимфомы высокой степени злокачественности с отражением дальнейших этапов ее прогрессии, дифференцировки, соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов и т.д., если такое вообще возможно. И наконец, в третьих - абсолютно неясно, как же все-таки соотносятся друг с другом два компонента «композитных/дискордантных» лимфом. То ли оба компонента имеют свои самостоятельные пути развития (становления) и между ними нет прямой связи, то ли это действительно различные этапы прогрессии лимфомы, то есть единый процесс, несмотря на то, что картина опухолевых изменений в костном мозге и морфологический вариант болезни в экстрамедуллярных образованиях различаются. По-видимому, окончательное решение вопроса - это все же задача для иммунологов.

Обращение к проблеме патогенеза злокачественных лимфом продиктовано в значительной степени потребностями клиники и имеет практическое значение. Одновременное обнаружение у одного и того же больного диффузной крупноклеточной лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, а чаще всего именно так и происходит, представляет сложную для интерпретации клинико-диагностическую ситуацию: «Синдром Рихтера?», «Дискордантная лимфома?», «Композитная лимфома?» и, наконец, «Лимфома с поражением костного мозга?». В литературе в подобных случаях доминирует - первый, очень редко употребляется - второй и почти не встречается третий вариант диагноза, а мы в своей практике (клинике) еще не в столь отдаленном прошлом использовали четвертый и характеризовали его как «лимфому с лейкемизацией».

Необходимо отметить, что употребление понятий «композитная» и «дискордантная» лимфомы ни к чему не обязывает и представляется простой констатацией факта одновременного существования на тканевом, органном уровнях двух, отчетливо различающихся, морфологических вариантов лимфоидной опухоли. В то же время за первой или четвертой трактовками просматривается уже точка зрения -взгляд автора на явление.

Судя по нашим наблюдениям, каждый случай синдрома Рихтера несет в себе черты «композитности/дискордантности» одновременно или только «дискордантно-сти», иначе в принципе быть, по-видимому, и не может.

Иммунологическое изучение клеток злокачественной лимфомы на современном уровне предполагает не только оценку линейной принадлежности, состояния активации или покоя, но и определения степени дифференцировки. Хорошо известно, что иммунобластная лимфома выделена на основании сходства клеток, составляющих ее субстрат, с элементами, образующимися в процессе иммунной (антиген-зависимой) трансформации (дифференцировки) лимфоцитов. Следуя этой логике, все случаи с одновременным обнаружением крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, по-видимому, более приемлемо трактовать все же как синдром Рихтера. Или, в крайних сомнительных случаях, использовать ни к чему не обязывающее название «Дискордантная лимфома».

При синдроме Рихтера и ему подобных комбинированных лимфопролифера-тивных заболеваниях с иммунофенотипом периферических органов иммунной системы лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента опухоли, то есть крупноклеточной лимфомы, независимо от характера изменений в костном мозге и крови (выраженности/отсутствия лимфоцитоза).

Однако такая рекомендация не может распространяться на случаи, когда смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга с лейке-мическим или алейкемическим составом крови обнаруживается у больного Т- или В-лимфобластной лимфомой, то есть опухолью из клеток с фенотипом предшественников. Здесь подходы к интерпретации, и как следствие, решению тактических и лечебных вопросов иные и имеют свои особенности. Они заключаются в назначении и использовании программ, разработанных для лечения больных острым лимфобла-стным лейкозом.

При обращении к теме ассоциированных лимфопролиферативных опухолей, и в первую очередь синдрому Рихтера, иногда пытаются проводить аналогию с экстрамедуллярными проявлениями бластного криза хронического миелолейкоза (концепция «дедифференцировки»). Дело в том, что миелобласты (лимфобласты) терминальной стадии миелолейкоза, даже если они и составляют субстрат экстрамедуллярных образований, являются менее дифференцированными элементами в сравнении с клетками развернутой стадии заболевания. Опухолевые же элементы диффузной крупноклеточной лимфомы при синдрома Рихтера к лимфобластам в типичном понимании не относятся. Они обычно представлены центробластами, им-мунобластами, плазмобластами, клетками с многодольчатыми ядрами или более крупными элементами, составляющими субстрат крупноклеточной анаплатической CD30+ лимфомы. В условиях нормального кроветворения (лимфопоэза) все перечисленные клеточные формы имеют один очень существенный общий признак -они характеризуются как бластгрансформированные лимфоциты. Клеточные элементы, образующиеся в результате феномена бласттрансформации, далеко отстоят в своей дифференцировке от клеток-предшественников (они ближе к конечным этапам В-клеточной антигензависимой пролиферации) и имеют, как известно, фенотип периферических органов иммунной системы (зрелоклеточный). Последние данные по изучению генов иммуноглобулинов подтверждают сказанное: крупные клетки лимфомы при синдроме Рихтера являются более дифференцированными, чем лимфоциты лимфоцитарной опухоли, а не наоборот . Поэтому концепция «дедифференцировки» является весьма маловероятной и к тому же встречается она в более ранних работах.

Синдром Рихтера - это уникальный клинико-морфологический феномен, из которого вытекает множество вопросов не только теоретического, но и чисто практического свойства. Кроме того, это самостоятельный, четко очерченный и наиболее интригующий «образец» возможных комбинаций при злокачественных лимфопро-лиферативных опухолях. Результаты исследования структуры генома, и в первую очередь иммуноглобулиновых генов, свидетельствует о том, что при синдроме Рихтера подтвердить моноклоновость двух опухолей - лимфоцитарного и крупноклеточного (иммунобластного) - проще, чем ее опровергнуть. Однако идея «трансформации» не находит должного морфологического подтверждения, и здесь есть предмет для дальнейших исследований.

Нужно сказать, что при фолликулярной лимфоме мы наблюдали изменение клеточного состава и строения опухолевой ткани на протяжении болезни. Обычно это отмечается у больных с длительным (более 5-8 лет) течением заболевания и чаще всего характеризуется трансформацией 1/1-2 типа фолликулярной лимфомы во 2-3, либо 3. Интересно отметить, что при развитии центробластной экстрамедуллярной опухоли (как результат трансформации фолликулярной лимфомы 1/1-2 типа) клеточный состав костного мозга длительное время остается мелкоклеточным невластным (центроцитарным).

Дискордантные клинико-морфологические ситуации отмечались при диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфоме: в костном мозге имела место меж- и паратрабекулярная локализация очагов опухолевого поражения из мелких лимфоидных клеток, среди которых иммунобласты встречались в виде отдельных (единичных) клеток.

Следует подчеркнуть, что дискордантность при синдроме Рихтера и дискор-дантность при диффузной крупноклеточной лимфоме с поражением костного мозга без лейкемической картины в аспирате и крови - это разные аспекты единой проблемы комбинированных (ассоциированных) лимфопролиферативных опухолей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Османов, Джелил Шевкетович

1. Аникин Б.С., Лихачев А.А., Лексина А.Н. и соавт. // О сочетании лимфогранулематоза с лимфолейкозом. // Тер. архив, 1979, №9, 118-121.

2. Арутюнов В.Д. // О своеобразном течении лейкоза (лимфаденоз-ретикулез). // Архив патол., 1956, 1, 56-59.

3. Воробьев А.И. // Вопросы клоновой теории лейкозов. // Пробл. гематол., 1965,2, 14-22.

4. Воробьев А.И. // Опухолевая прогрессия в патогенезе лейкозов // Клин, мед., 1970,4, 62-69.

5. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые проблемы изучения лейкозов человека. // Пробл. гематол., 1977, 9, 3-10.

6. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые теоретические вопросы лей-козогенеза. // Тер. архив, 1980, 9, 7-13.

7. Демидова А.В., Воробьев А.И., Даценко С.Ф. и соавт. // К вопросу развития опухолевых ретикулезов у больных лейкозами, эритремией и миелофиброзом. И Пробл. гематол., №11, 10-17.

8. Константинович Н.В. // Случай перехода лимфаденоза в ретикулез. // Пробл. гематол., 1959, 9,47-49.

9. Краевский Н.А., Брумберг А.С. // К учению о ретикуло-эндотелиозе. // Архив пат. анат. и пат. физиол., 1936, 11(1), 82-100.

10. Круглова Г.В., Лорие Ю.И., Протасова А.К. // Переходные формы опухолевых ретикулезов. // Пробл. гематол., 1972, 10, 3-9.

11. И.Крылов А.А. // О случаях возникновения ретикулосаркомы у больных хроническим лимфолейкозом. // Тер. архив, 1974, №8,49-51.

12. Лорие Ю.И., Соловьева Е.А., Круглова Г.В. // Клинико-морфологические параллели при лейкемизации лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу. // Пробл. гематол., 1975, 10,3-8.

13. Пробатова Н.А., Круглова Г.В., Брагина Э.Г. и соавт. // Клинико-морфологическая характеристика пролимфоцитарных вариантов лимфосаркомы. // Тер. архив, 1981,9,65-68.

14. Пробатова Н.А., Мамедов Р.Д., Круглова Г.В. // Иммунобластная лимфо-саркома при хроническом лимфолейкозе и пролимфоцитарной лимфосаркоме (синдром Рихтера). // Архив патологии, 1988, №3, 37-43.

15. Пробатова Н.А. // Морфологическая диагностика неходжкинских злокачественных лимфом (лимфосарком). // Архив патологии, 1990, №9, 72-75.

16. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». // Архив патологии, 1997, №4,65-77.

17. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». //Архив патологии, 1998, №4, 61-71.

18. Сапин М.Р., Этинген JI.E. // Иммунная система человека. // М: Медицина, 1996, 304с.

19. Соловьева Е.А., Круглова Г.В., Протасова А.К., Френкель М.А. // Сравнительная характеристика состояния кроветворения при лейкемизации лимфобластной лимфосаркомы и остром лимфобластном лейкозе. // Пробл. гематол., 1978, 11, 15-19.

20. Тупицын Н.Н., Кадагидзе З.Г., Шолохова Е.Н. и соавт. // Иммунология синдрома Рихтера (анализ литературы и двух собственных наблюдений). // Иммунология, 1998, №2,4-9.

21. Тупицын Н.Н. // Иммуноморфологическая диагностика гемобластозов. // В кн: «Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека». Под. ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. // Казань, РИЦ «Титул», 2000, с.149-165.

22. Уранова Е.В., Ходаш С.С. // Случай лимфаденоза, осложненного ретику-ло- и фибросаркомой. // Пробл. гематол., 1962, 2,44-47.

23. Файнштейн Ф.Э., Полянская A.M. // Опухолевая прогрессия при хроническом лимфолейкозе. // Тер. архив, 1984, №10, 80-83.

24. Ярыгин Н.Е. // К патологической анатомии переходных форм лейкозов. // Архив патол., 1960, 3, 54-61.

25. Ahlstrom C.G. // Gleichzeitiges Vorkommen eines Retikelzellsarkoms und einer lymphatischen leukamie. // Virchow Arch. Path. Anat., 1938, 301,49-61.

26. Alliot C., Quiquandon I., Demichel M. et al. // Richter"s syndrome: 17 cases among 401 patients with chronic lymphatic leukemia. // Rev. Med. Interne, 1991, 12,(6) Suppl. S332.

27. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J. et al. // Mantle cell lymphoma: a clini-copathologic study of 80 cases. // Blood, 1997, 89,2067-2078.

28. Armitage J.O., Dick F.R., Corder M.P. // Diffuse histiocytic lymphoma complicating chronic lymphocytic leukemia. // Cancer (Philad.), 1978,41,422-427.

29. Armitage J.O., Weisenburger D.D. // New approach to classifying non-Hodgkin"s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin"s Lymphoma Classification Project. // J. Clin. Oncol., 1998,16, 2780-2795.

30. Athan E., Foitle D.R., Knowles D.M. // BCL-1 rearrangement. Frequency and clinical significance among B-cell chronic lymphocytic leukemias and non-Hodgkin"s lymphomas. //Am. J. Pathol., 1991, 138, 591-599.

31. Bahler D.W., Campbell M.J., Hart S. et al. // IgVH gene expression among human follicular lymphomas. // Blood, 1991, 78, 1561-1568.

32. Bain B.J, Matutes E., Robinson D. et al. // Leukaemia as a manifestation of large cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1991, 77, 301-310.

33. Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A., Wilkins B.S. // Bone marrow pathology. Third edition. // Blackwell Science, 2001.

34. Banks P., Chan J., Cleary M. et al. // Mantle cell lymphoma: a proposal for unification of morphologic, immunologic, and molecular data. // Am. J. Surg. Pathol., 1992, 16,637-640.

35. Bartl R., Frisch В., Burkhardt R. et al. // Lymphoproliferations in the bone marrow: identification and evolution, classification and staging. // J. Clin. Pathol., 1984, 37, 233-254.

36. Bartl R., Hansmann M.L., Frisch В., Burkhardt R. // Comparative histology of malignant lymphomas in lymph node and bone marrow. // Br. J. Haematol., 1988, 69, 229237.

37. Bastion Y., Sebban C., Berger F. et al. // Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. // J. Clin. Oncol., 1997, 15, 1587-1594.

38. Baumann M.A., Libnoch J.A., Patrick C.W. et al. // Prolonged survival in Richter syndrome with subsequent reemergence of CLL: A case report including serial cell-surface phenotypic analysis. // Am. J. Hematol., 1985, 20, 67-72.

39. Bayliss K.M., Kueck B.D., Hanson C.A. et al. // Richter"s syndrome presenting as primary central nervous system lymphoma. Transformation of an identical clone. // Am. J. Clin. Pathol., 1990, 93,117-123

40. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. et al. // Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). //Leukemia, 1995, 9, 1783-1786.

41. Bennett M., Farrer-Brown G., Henry K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 11,405-406.

42. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. // Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. // Br. J. Haematol., 1976, 33, 451-458.

43. Bernard D.J., Bignon Y.J., Pauchard J. et al. // Genotypic analyses of Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 67, 997-1002.

44. Bertoli L.F., Kubagawa H., Borzillo G.V. et al. // Analysis with antiidiotype antibody of a patient with chronic lymphocytic leukemia and a large cell lymphoma (Richter"s syndrome). // Blood, 1987,70,45-50.

45. Bessudo A., Kipps T.J. // Origin of high-grade lymphomas in Richter syndrome. //Leuk. Lymphoma, 1995, 18(5-6), 367-372.

46. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. // A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. // Cancer, 1981,48, 198-206.

47. Bluming A.Z., Ziegler J.L., Carbone P.P. // Bone marrow involvement in Burkitt"s lymphoma: results of a prospective study. // Br. J. Haematol., 1972,22, 369-376.

48. Borowitz M.J., Croker D.P., Metzgar R.S. // Lymphoblastic lymphoma with the phenotype of common acute lymphoblastic leukemia. // Am. J. Clin. Pathol., 1983, 79, 387-391.

49. Bosch F., Lopez-Guillermo A., Campo E. et al. // Mantle cell lymphoma: presenting features, response to therapy and prognostic factors. // Cancer, 1998, 82, 567-575.

50. Brousse N., Solal-Celigny P., Herrera A et al. // Gastrointestinal Richter"s syndrome. //Hum. Pathol., 1985, 16, 854-857.

51. Bryon P.A., Gentilhomee o., Fiere D. // Etude histologique quantitative du volume et de I"heterogeneite des adipocytes dans les insuffisance myeloi"des globales. // Pathol. Biol. (Paris), 1979, 27, 209-213.

52. Buhr Т., Langer F., Schlue J. et al. // Reliability of lymphoma classification in bone marrow trephines. // Br. J. Haematol., 2002,118(2), 470-476.

53. Campbell J.K., Mattews J.P., Seymour J.F. et al.; Australasian Leukaemia Lymphoma Group. // Optimum trephine length in the assessment of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma. // Ann. Oncol., 2003, 14(2), 273-276.

54. Caulet. S., Delmer A., Audouin J. et al. // Histopathological study of bone marrow biopsies in 30 cases of T-cell lymphoma with clinical, biological and survival correlations. II Hematol. Oncol., 1990, 8, 155-168.

55. Chan W.C., Dekmezian R. // Phenotypic changes in large cell transformation of small cell lymphoid malignancies. // Cancer, 1986, 57, 1971-1978.

56. Chapman C.J., Wright D., Stevenson F.K. // Insight into Burkitt"s lymphoma from immunoglobulin variable region gene analysis. // Leuk. Lymphoma, 1998, 30, 257267.

57. Cherepakhin V., Baird S.M., Meisenholder G.W., Kipps T.J. // Common clonal origin of chronic lymphocytic leukemia and high-grade lymphoma of Richter"s syndrome. //Blood, 1993, 82(10), 3143-3147.

58. Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. et al. // Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin"s Lymphomas. // J. Clin. Oncol., 1999, 17, 1244-1253.

59. Chott A., Kaserer K., Augustin I. et al. // Ki-1 positive large cell lymphoma. A clinicopathologic study of41 cases. //Am. J. Surg. Pathol., 1990, 14, 439-448.

60. Chubachi A., Ohtani H., Sakuyama M. et al. // Diffuse large cell lymphoma oc-curing in a patient with Waldenstrom"s macroglobulinemia: Evidence for the two different clones in Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 68,4, 781-785.

61. Cofrancesco E., Baldini L., Ciani A. et al. // Evidence of clonal progression in a case of Richter syndrome. // Cancer, 1993,71,741-744.

62. Cohen P.L., Kurtin P.J., Donovan K.A and Hanson C.A. // Bone marrow and peripheral blood involvement in mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1998, 101, 302-310.

63. Costes V., Duchayne E., Taib J. et al. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a common growth pattern for different lymphoma subtypes. // Br. J. Haematol., 2002, 119,916-922.

64. Criel A., Michaux L., Wolf-Peeters C. // The concept of typical and atypical chronic lymphocytic leukaemia. //Leuk. Lymphoma, 1999, 33, 33-45.

65. Cuneo A., De Angeli C., Roberti M.G. et al. // Richter"s syndrome in a case of atypical chronic lymphocytic leukemia with the t(ll;14)(ql3;q32): Role for a p53 exon 7 gene mutation. // Br. J. Haematol., 1996, 92,375-381.

66. Custer R.P. // Pitfalls in the diagnosis of lymphoma and leukemia from a pathologist"s point of wiew. // Proceedings of the 2nd National Cancer Conference. New York. American Cancer Society. 1954, 554-557.

67. Damle R.N., Wasil Т., Fais F. et al. // Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1840-1847.

68. Daniel M., Tigaut I., Flexor M. et al. // Leukaemic non-Hodgkin"s lymphomas with hyperdiploid cells and t(l 1 ;14)(ql3;q32): a subtype of mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1995,90,77-84.

69. De Bruyn P.P. // Structural substrates of bone marrow function. // Semin. He-matol., 1981,18,179-193.

70. Delsol G., Laurent G., Kuhlein E. et al. // Richter"s syndrome. Evidence for the two proliferations. //Am. J. Clin. Pathol., 1981,76, 308-315.

71. Delves P.J., Roitt I.M. // The immune system. First of two parts. // N. Engl. J. Med., 2000, 343, 37-49.

72. Dorfman R.F. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 1, 1295-1296.

73. Dubois-Ferriere P.H., Rudhardt M. // Leucemie lymphocytaire chronique suivie d"un reticulosarcome. // Schweiz. Med. Wschr., 1965, 95, 1434-1436.

74. Dunn P., Kuo T.T., Tien H.F. // Richter"s syndrome: report of a case. // J. For-mos. Med. Assoc., 1995, 94(11), 686-688.

75. Dunn-Walters D.K., Isaacson P.G., Spencer J. // Analysis of mutations in immunoglobulin heavy chain variable region genes of microdissected marginal zone (MGZ)

76. В cells suggests that the MGZ of human spleen is a reservoir of memory В cells. // J. Exp. Med., 1995, 182,559-566.

77. Dunphy C.H. // Combining morphology and flow cytometric immunophenotyp-ing to evaluate bone marrow specimens for B-cell malignant neoplasms. // Am. J. Clin. Pathol., 1998, 109(5), 625-630.

78. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen-Bjergaard J., Nissen N.I. // Follicular low-grade non-Hodgkin"s lymphoma: long-term outcome with or without tumour progression. // Eur. J. Haematol., 1989,42, 155-163.

79. Faulkner-Jones B.E., Howie A.J., Boughton B.J. et al. // Lymphoid agregates in bone marrow: study of eventual outcome. // J. Clin Pathol., 1988,41, 768-775.

80. Fayad L., Robertson L.E., O"Brien S. et al. // Hodgkin"s disease variant of Rich-ter"s syndrome: experience at a single institution. // Leuk. Lymphoma, 1996,23,333-337.

81. Federico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al. // Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases. // Blood, 2000, 95, 783789.

82. Foresti V., Confalonieri F. // Richter"s syndrome. Presentation of a rare variant with regression of chronic lymphatic leukemia and review of the literature. // Minerva Med., 1984, 75, 2741-2749.

83. Foucar K., Rydell R.E. // Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. //Cancer, 1980,46,118-134.

84. Foucar K., McKenna R.W., Frizzera G. et al. // Bone marrow and blood involvement by lymphoma in relationship to the Lukes-Collins classification. // Cancer, 1982,49, 888-897.

85. Fraga M., Brousset P., Schlaifer D. et al. // Bone marrow involvement in anaplastic large cell lymphoma. Immunohistochemical detection of minimal disease and its prognostic significance. // Am. J. Clin. Pathol., 1995,103, 82-89.

86. Fraitag S., Bodemeru C., Rousselot P. et al. // Immunoblastic lymphoma transformation of chronic lymphocytic leukemia: Cutaneus presentation of Richter"s syndrome. //Ann. Dermatol. Venereol., 1995, 122, 530-533.

87. Franco V., Florena A.M., Campesi G. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a possible hallmark of splenic lymphoma. // Histopathology, 1996, 29, 571-575.

88. French D.L., Laskov R., Schaff M.D. // The role of somatic hypermutation in the generation of antibody diversity. // Science, 1989,244, 1152-1157.

89. Gaidano G., Ballerini P., Gong J.Z. et al. // p53 mutations in human lymphoid malignancies: Association with Burkitt lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1991, 88(12), 5413-5417.

90. Geisler С., Ralfkiaer E., Hansen M.M. et al. // The bone marrow histological pattern has independent prognostic value in early stage chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1986, 62,47-54.

91. Gerard-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphoma. // Lancet, 1974,11,406-408.

92. Ghani A.M., Krause J.R. // Bone marrow biopsy findings in angioimmunoblas-tic lymphadenopathy. // Br. J. Haematol., 1985, 61, 203-213.

93. Gong J.Z., Lagoo A.S., Peters D. et al. // Value of CD23 determination by flow cytometry in differentiating mantle cell lymphoma from chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 2001, 116, 893-897.

94. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. et al. // Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1848-1854.

95. Hammer R.D., Glick A.D., Greer J.P. et al. // Splenic marginal zone lymphoma: a distinct B-cell neoplasm. // Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20, 613-626.

96. Hanson C.A., Brunning R.D., Gajl-Peczalska K.J. et al. // Bone marrow manifestations of peripheral T-cell lymphoma. A study of 30 cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1986, 86,449-460.

97. Harrousseau J.L., Flandrin G., Tricot G. et al. // Malignant lymphoma supervening in chronic lymphocytic leukemia and related disorders. Richter"s syndrome: A study of 25 cases. // Cancer, 1981,48, 1302-1308.

98. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. // F Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group. // Blood, 1994, 84, 5, 1361-1392.

99. Henrique R., Achten R., Maes B. et al. // Guidelines for subtyping small B-cell lymphomas in bone marrow biopsies. // Virchows Arch., 1999,435, 549-558.

100. Heslop H.E., Fitzerald P.H., Beard M.E.J. // Sustained complete remission in Richter"s syndrome. // Cancer, 1987, 59, 1036-1039.

101. Hockenbery D.M., Zutter M., Hickey W. et al. // BCL2 protein is topographically restricted in tissues characterized by apoptotic cell death. // Proc. Nati. Acad. Sci. USA, 1991, 88,6961-6965.

102. Hoelzer D., Gokbuget N., Digel W. et al. // Outcome of adult patients with T-lymphoblastic lymphoma treated according to protocols for acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 2002,99, 12,4379-4385.

103. Holler G. // Beobachtung tiber die Wechselwirkung zwischen Leukamie und Tuberkulose im menschlichen Organismus. // Klin. Wschr., 1931, 10, 1663-1666.

104. Horst E., Meijer C.J., Radaskiewicz Т. et al. I I Expression of a human homing receptor (CD44) in lymphoid malignancies and related stages of lymphoid development. // Leukemia, 1990,4, 383-389.

105. Houdelette P., Dumotier J., Hauteville D. et al. // Richter"s syndrome involving in testes. // J. Urol., 1989,95, 507-508.

106. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D.S. et al. // Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression-free survival. // J. Clin. Oncol., 2002, 20, 5, 1288-1294.

107. Ibbotson R.N., Kingston C.W. // Transition of lymphatic leukaemia to reticulum cell sarcoma. // Med. J. Aust., 1960,47, 135-138.

108. Inghirami G., Foitl D.R., Sabichi A. et al. // Autoantibody-associated cross-reactive idiotype-bearing human В lymphocytes: distribution and characterization, including Ig VH gene and CD5 antigen expression. // Blood, 1991, 78, 1503-1515.

109. Jacob J., Kelsoe G., Raewsky K. et al. // Intraclonal generation of antibody mutants in germinal centres. //Nature, 1991, 354, 389-392.

110. Jaffe E.S., Bookman M.A., Longo D.L. // Lymphocytic lymphoma of intermediate differentiation mantle zone lymphoma: a distinct subtype of B-cell lymphoma. // Hum. Pathol., 1987, 18, 877-880.

111. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (Eds.): World Health Organisation Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. // IARC Press: Lyon 2001.

112. Juneja S.K., Carney D., Ellis D. et al. // Hodgkin"s disease type Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. // Leukaemia, 1999, 13, 826-827.

113. Kaplan E., Meier P. // Nonparametric estimation from incomplete observations. // J. Am. Stat. Assoc., 1958, 53, 457-481.

114. Kawachi Y., Ozaki S., Sakamoto Y. et al. // Richter"s syndrome showing pronounced lymphadenopathy in response to administration of granulocyte colony-stimulating factor. //Leuk. Lymphoma, 1994, 13, 509-514.

115. Keiser G., Uchlinger E., Virieux C. // Zwei Falle von chronischlym-phatischer Leukamie und Morbus. // Acta Haematol., 1961, 26, 29-43.

116. Kent S.A., Variakojis D., Peterson L.C. // Comparative study of marginal zone lymphoma involving bone marrow. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 117,698-708.

117. Kerim S., Geuna M., Novero D. et al. // A Richter syndrome with two different clones (meeting abstract). // Haematologica, 1991, 76(Suppl.l4):23.

118. Kerim S., Geuna M., Francia di Celle P. et al. // Heterogenous immunoglobulin gene rearrangement in a B-chronic lymphocytic leukemia progressing into non-Hodgkin lymphoma (Richter syndrome). // Cancer, 1993, 71, 359-363.

119. Kim H., Hendrickson M.R., Dorfman R.F. // Composite lymphoma. // Cancer, 1977,40, 959-976.

120. Kipps T.J. // The CD5 В cell. // Adv. Immunol., 1989,47,117-185.

121. Klein U., Kiippers R., Rajewsky K. // Evidence for a large compartment of IgM-expressing memory В cells in humans. // Blood, 1997, 89, 1288-1298.

122. Kluin P.M., van Krieken J.H., Kleiverda K., Kluin-Nelemans H.C. // Discordant morphologic characteristics of B-cell lymphomas in bone marrow and lymph node biopsies. // Am. J. Clin. Pathol., 1990,94, 59-66.

123. Kosmas C., Stamatopoulos K., Papadaki T. et al. // Somatic hypermutation of immunoglobulin variable region genes: focus on follicular lymphoma and multiple myeloma. // Immunol. Rev., 1998,162,281-292.

124. Krc I., Macak J., Krcova V., Zahalkova J. // Clinicopathological aspects of Richter"s syndrome. // Folia Haematol. Int. Mag. Klin. Morphol. Blutforsch., 1987, 114, 367-375.

125. Kremer M., Spitzer M., Mandl-Weber S. et al. // Discordant bone marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma: comparative molecular analysis reveals a heterogeneous group of disorders. // Lab. Invest., 2003, 83, 107-114.

126. Krim M., Meyer L.M., Rosenthal J., Ritz N.D. // Conversion of lymphocytic leukemia to Hodgkin"s disease. // Arch. Intern. Med., 1952, 89, 297-302.

127. Kruger A., Sadullah S., Chapman R. et al. // Use of a retinoblastoma gene probe to investigate clonality in Richter"s syndrome. // Leukemia, 1993,7(11), 1891-1895.

128. Labouyrie E., Marit G., Vial J.P. et al. // Intrasinusoidal bone marrow involvement by splenic lymphoma with villous lymphocytes: a helpful immunohistologic feature.//Mod. Pathol., 1997, 10, 1015-1020.

129. Lee A., Skelly M.E., Kingma D.W., Medeiros L.J. // B-cell chronic lymphocytic leukemia followed by high grade T-cell lymphoma: An unusual variant of Richter"s syndrome. //Am. J. Clin. Pathol., 1995, 103(3), 348-352.

130. Lee J.N., Giles F., Huh Y.O. et al. // Molecular differences between small and large cells in patients with chronic lymphocytic leukemia. // Eur. J. Haematol., 2003, 71,235-242.

131. Levine A.M., Pavlova Z., Pockros A.W. et al. // Small noncleaved follicular center cell (FCC) lymphoma: Burkitt and non-Burkitt variants in the United States. I. Clinical features. // Cancer, 1983, 52, 1073-1079.

132. Liu Y.J., Zhang J., Lane P.J. et al. // Sites of specific В cell activation in primary and secondary responses to T cell-dependent and T cell-independent antigens. // Eur. J. Immunol., 1991,21,2951-2962.

133. Loesch J. // Systemic reticuloendothelial proliferations with tumor-like formations in a case of chronic lymphatic leukemia. //Arch. Pathol., 1932, 13, 1014.

134. Lortholary P., Ripault M., Boiron M. // Syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(3), 456-457.

135. Lortholary P.P., Boiron M., Ripault P. et al. // Leucemie lymphoi"de chro-nique secondairement associee a une reticulopathie maligne, syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(5), 621-644.

136. Lortholary P. // Lymphosarcomes et leucemies lympho"ides. // J. Radiol. Electrol. Med. Nucl., 1967,48, 386-387.

137. Lortholary P., Boiron M., Ripault J. et al. // Modifications cellulaires au cours de revolution des hemopathies malignes lymphocytaires. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1967, 7(4), 536-542.

138. Lukes R.J., Collins R.D. // Immunologic characterization of human malignant lymphomas.//Cancer, 1974, 34, 1488-1503.

139. Luoni M., Declich P., De Paoli Afl et al. // Bone marrow biopsy for the staging of non-Hodgkin"s lymphoma: bilateral or unilateral trephine biopsy? // Tumori, 1995, 81(6), 410-413.

140. MacLennan I.C., Gray D. // Antigen-driven selection of virgin and memory В cells. //Immunol. Rev., 1986,91,61-85.

141. MacLennan I.C., Liu Y.J., Oldfield S. et al. // The evolution of B-cell clones. // Curr. Top. Microbiol. Immunol., 1990, 159,37-63.

142. MacLennan I.C. // Germinal centers. // Ann. Rev. Immunol., 1994, 12, 117139.

143. MacMahon H.E., Parker F. // A case of lymphoblastoma, Hodgkin"s disease and tuberculosis. //Am. J. Pathol., 1930, 6,367-380.

144. Mahe В., Moreau P., Bonnemain B. et al. // Isolated Richter"s syndrome of the brain: Two recent cases. // Nouv. Rev. Fr. Hematol., 1994, 36, 383-385.

145. Maitra A., McKenna R.W., Weinberg A.G. et al. // Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma. A study of nine cases lacking blood and bone marrow involvement and review of the literature. // Am. J. Clin. Pathol., 2001, 115, 868-875.

146. Maizels N. // Somatic hypermutation: how many mechanisms diversify V region sequences? // Cell, 1995, 83, 9-12.

147. Marchal G., Duhamel G., Weil-Fage J.C., Blamoutier. // Maladie de Hodg-kin avec tableau initial de leucemies lymphoide et association de tuberculose. // Bui. Soc. Med. Hop. Paris, 1953, 69, 734-739.

148. Matolcsy A., Casali P., Knowles D.M. // Different clonal origin of B-cell populations of chronic lymphocytic leukemia and large-cell lymphoma in Richter"s syndrome. // Ann. New-York Acad. Sci., 1995, 764,496-503.

149. Matolcsy A., Chadburn A., Knowles D.M. // De novo CD5-positive and Richter"s syndrome-associated diffuse large В cell lymphomas are genotypically distinct. //Am. J. Pathol., 1995, 147,207-216.

150. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. et al. // Trisomy 12 defines a group of CLL with atypical morphology: correlation between cytogenetic, clinical and laboratory features in 544 patients. // Br. J. Haematol., 1996,92, 382-388.

151. McDonnell J.M., Beschorner W.E., Staal S.P. et al. // Richter"s syndrome with two different B-cell clones. // Cancer, 1986, 58(9), 2031-2037.

152. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. et al. // BCL-2-immunoglobulin transgenic mice demonstrate extended В cell survival and follicular lymphoproliferation. // Cell, 1989, 57,79-88.

153. McKenna R.W., Parkin J., Brunning R.D. // Morphologic and ultrastructural characteristics of T-cell acute lymphoblastic leukemia. // Cancer, 1979,44, 1290-1297.

154. McKenna R.W., Hernandez J.A. // Bone marrow in malignant lymphoma. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 1988,2,617-635.

155. Mead G.M., Kushlan P., O"Neil M. et al. // Clinical aspects of non-Hodgkin"s lymphomas presenting with discordant histologic subtypes. // Cancer, 1983, 52, 1496-1501.

156. Mead G.M. // The low-grade non-Hodgkin"s lymphomas. // Oncol. Today, 1992, Issue 6, 9-14.

157. Melo J,V., Robinson D.S.F., De Oliveira M.P. et al. // Morphology and immunology of circulating cells in leukaemic phase of follicular lymphoma. // J. Clin. Pathol., 1988,41,9,951-959.

158. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. // Osteoporosis and the replacement of cell populations of the marrow by adipose tissue. // Clin. Orthop., 1971, 80, 147-154.

159. Michiels J.J., Van Dongen J.J.M., Hagemejer A. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements in the chronic lymphocytic leukemia and the supervening non-Hodgkin lymphoma. // Leukemia, 1989, 3(11), 819-824.

160. Miyamura K., Osada H., Yamauchi T. et al. // Single clonal origin of neoplastic B-cells with different immunoglobulin light chains in a patient with Richter"s syndrome. // Cancer., 1990, 66(1), 140-144.

161. Monforte R., Feliu E., Campo E. et al. // Intestinal lymphoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia of atypical phenotype: Richter"s syndrome of unusual presentation. // Acta Haematol., 1988, 80, 116-119.

162. Montserrat E., Villamor N., Reverter J.C. et al. I I Bone marrow assesment in B-cell chronic lymphocytic leukemia: aspirate or biopsy? A comparative study in 258 patients. // Br. J. Haematol., 1996, 93, 111-116.

163. Moore J.S., Capocasale R.J., Fox F.E. et al. // Alterations in response to and production of TGF beta in B-CLL (Meeting abstract). // Proc. Ann. Meet. Am. Assoc. Cancer Res., 1994,35, A2885.

164. Mtiller-Hermelink H.K., Zettl A., Pleifer W., Ott G. // Pathology of lymphoma progression. // Histopathology, 2001, 38,285-306.

165. Murphy S.B. // Childhood non-Hodjkin"s lymphoma. // N. Engl. J. Med., 1978,299, 1446-1448.

166. Nakamine H., Masih A.S., Sanger W.G. et al. // Richter"s syndrome with different immunoglobulin light chain types: molecular and cytogenetic features indicate a common clonal origin. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 656-663.

167. Nakamura S., Suchi T. // A clinicopathologic study of node-based, low-grade, peripheral T-cell lymphoma. Angioimmunoblastic lymphoma, T-zone lymphoma, and lymphoepithelioid lymphoma. // Cancer, 1991, 67, 2566-2578.

168. National Cancer Institute Sponsored Study of Classifications of Non-Hodgkin"s Lymphomas. Summary and Descripcion of a Working Formulation for Clinical Usage. // Cancer, 1982,49, 2112-2135.

169. Natkunam Y., Warnke R.A., Zehnder J.L. et al. // Blastic/blastoid transformation of follicular lymphoma: immunogistological and molecular analyses of five cases. //Am. J. Surg. Pathol., 2000,24, 525-534.

170. Nelson B.P., Variakojis D., Peterson L.C. // Leukemic phase of B-cell lymphomas mimicking chronic lymphocytic leukemia and variants at presentation. // Mod. Pathol., 2002,15(11), 1111-1120.

171. Nomdedeu J.F., Baiget M., Gaidano G. et al. // p53 mutation on a case of blastic transformation of follicular lymphoma with double bcl-2 rearrangement (MDR and VCR). //Leuk. Lymphoma, 1998, 29, 595-605.

172. Norton A.J., Matthews J., Pappa V. et al. // Mantle cell lymphoma: natural history defined in a serially biopsied population over a 20-year period. // Ann. Oncol., 1995, 6,249-256.

173. Nowell P., Finan J., Glover D., Guerry D. // Cytogenetic evidence for the clonal nature of Richter"s syndrome. // Blood, 1981, 58, 183-186.

174. Nowell P.C., Moore J.S., Fox F.E. et al. // Richter"s syndrome associated with loss of response to transforming growth factor beta. // Leuk. Res., 1994,18, 85-89.

175. Nunez G., London L., Hockenbery D. et al. // Deregulated Bcl-2 gene expression selectively prolongs survival of growth factor-deprived hemopoietic cell lines. // J. Immunol., 1990, 144, 3602-3610.

176. Orr T.S., Aisner J. // Perfomans status Assessment Among Oncology Patients: A Rewiew. //Cancer Treat. Rep., 1986, 70, 1423-1429.

177. Osborne B.M., Butler J.J. // Hypocellular paratrabecular foci of treated small cleaved cell lymphoma in bone marrow biopsies. // Am. J. Surg. Pathol., 1989, 13, 382388.

178. Oscier D.G., Thompsett A., Zhu D., Stevenson F.K. // Differential rates of somatic hypermutation in V(H) genes among subsets of chronic lymphocytic leukemia defined by chromosomal abnormalities. // Blood, 1997, 89,4153-4160.

179. Ostrowski M., Minden M., Wang C., Bailey D. // Immunophenotypic and gene probe analysis of a case of Richter"s syndrome. // Am. J. Clin. Pathol., 1989, 91(2), 215-221.

180. Ott M.M., Ott G., Roblick U. et al. // Localized gastric non-Hodgkin"s lymphoma of high-grade malignancy in patients with pre-existing chronic lymphocytic leukemia or immunocytoma. // Leukemia, 1995,9, 609-614.

181. Ott G., Kalla J., Ott M.M. et al. // Blastoid variants of mantle cell lymphoma: frequent bcl-1 rearrangements at the major translocation cluster region and tetraploid chromosome clones. // Blood, 1997, 89, 1421-1429.

182. Ott G., Kalla J., Hanke A. et al. // The cytomorphological spectrum of mantle cell lymphoma is reflected by distinct biological features. // Leuk. Lymphoma, 1998, 32, 55-63.

183. Ozaki S., Kawachi Y., Igaki T. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements. // Rinsho Ketsueki, 1991, 32(4), 419-423.

184. Pawade J., Wilkins B.S., Wright D.H. // Low-grade B-cell lymphomas of the splenic marginal zone: a clinicopathological and immunohistochemical study of 14 cases. // Histopathology, 1995,27, 129-137.

185. Perry D.A., Bast M.A., Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Diffuse intermediate lymphocytic lymphoma. A clinicopathologic study and comparison with small lymphocytic lymphoma and diffuse small cleaved cell lymphoma. // Cancer, 1990, 66, 1995-2000.

186. Pescarmona E., Pignoloni P., Orazi A. et al. // Composite lymphoma, lym-phoplasmacytoid and diffuse large B-cell lymphoma of the spleen: molecular-genetic evidence of a common clonal origin. // Virchows Arch., 1999,435,442-446.

187. Picozzi V.J., Coleman C.N. // Lymphoblastic lymphoma. // Semin. Oncol., 1990, 17, 96-103.

188. Pittaluga S., Verhoef G., Criel A. et al. // Prognostic significance of bone marrow trephine and peripheral blood smears in 55 patients with mantle cell lymphoma. //Leuk. Lymphoma, 1996,21,115-125.

189. Preudhomme C., Dervite I., Wattel E. et al. // Clinical significance of p53 mutations in newly diagnosed Burkitt"s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia: a report of 48 cases. // J. Clin. Oncol., 1995, 13, 812-820.

190. Rappaport H., Winter W.J., Hicks E.B. // Follicular lymphoma. A re-evaluation of its position in the scheme of malignant lymphoma based on a survey of 253 cases. // Cancer, 1956, 9, 792-821.

191. Rappaport H. // Tumors of the hematopoietic system. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Section III, Fascicle 8, 1966, Washington, D.C.

192. Reinherz E.L., Kung P.C., Goldstein G. et al. // Discrete stages of human in-trathymic differentiation: analysis of normal thymocytes and leukemic lymphoblasts of T-cell lineage. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1980, 77, 1588-1592.

193. Richter M.N. // Generalized reticular sarcoma of lymph nodes associated with lymphatic leukemia. // Am. J. Pathol., 1928,4(4), 285-292.

194. Rincon J., Prieto J., Patarroyo M. // Expression of integrins and other adhesion molecules in Epstein-Barr virus-transformed В lymphoblastoid cells and Burkitt"s lymphoma cells. // Int. J. Cancer, 1992, 51,452-458.

195. Robertson L.E., Pugh W., O"Brien S. et al. // Richter"s syndrome: A report on 39 patients. // J. Clin. Oncol., 1993, 11(10), 1985-1989.

196. Roulet F. // Weitere Beitrage zur Kenntnis Retothelsarkoms der Lymphknoten und anderer lymphoiden Organen. // Virch. Arch. Path. Anat., 1932, 286, 702-732.

197. Rozman C., Hernandez N.L., Montserrat E., Brugues R. // Prognostic significance of bone marrow patterns in chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1981,47, 529-537.

198. Rozman C., Montserrat E., Rodriguez-Fernandez J.M. et al. // Bone marrow histologic pattern the best single prognostic parameter in chronic lymphocytic leukemia: a multivariate survival analysis of 329 cases. // Blood, 1984, 64,642-648.

199. Rozman C., Montserrat E. // Chronic lymphocytic leukemia. // N. Engl. J. Med., 1995,333, 1052-1057.

200. Sah S.P., Matutes E., Wotherspoon A.C. et al. // A comparison of flow cytometry, bone marrow biopsy, and bone marrow aspirates in the detection of lymphoid infiltration in B-cell disorders. // J. Clin. Pathol., 2003, 56, 129-132.

201. Schlette E., Lai R., Onciu M. et al. // Leukemic mantle cell lymphoma: clinical and pathologic spectrum of twenty-three cases. // Mod. Pathol., 2001, 14,1133-1140.

202. Schmid С., Isaacson P.G. // Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. // J. Clin. Pathol., 1992,45, 745-750.

203. Schnaidt U., Vykoupil K.F., Thiele J., Georgii A. // Angioimmunoblastic lymphadenopathy. Histopathology of bone marrow involvement. // Virchows Arch. Pathol. Anat., 1980, 389, 369-380.

204. Schots R., Dehou M.F., Jochmans K. et al. // Southern blot analysis in a case of Richter"s syndrome: Evidence for a postrearrangement heavy chain gene deletion associated with the altered phenotype. // Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95, 571-577.

205. Schroeder H.W., Dighiero G. // The pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: analysis of the antibody repertoire. // Immunol. Today, 1994, 15,288-294.

206. Seife M., Reich C., Lisa J.R. // Chronic lymphatic leukemia associated with Hodgkin"s disease. // Acta Haematol., 1951, 5, 65-75.

207. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. et al. // A predictive model for aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. The International Non-Hodgkin"s Lymphoma Prognostic Factors Project. // N. Engl. J. Med., 1993, 329, 987-994.

208. Singleton T.P., Anderson M.M., Ross C.W., Schnitzer B. // Leukemic phase of mantle cell lymphoma, blastoid variant. // Am. J. Clin. Pathol., 1999, 111, 495-500.

209. Skinnider B.F., Connors J.M., Gascoyne R.D. // Bone marrow involvement inT-cell-rich B-cell lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 1997, 108, 570-578.

210. Snyder L.S., Cherwitz D.L., Dykoski R.K., Rice K.L. // Endobronchial Richter"s syndrome. A rare manifestation of chronic lymphocytic leukemia. // Am. Rev. Res-pir.Dis., 1988, 138,980-983.

211. Soslow R.A., Baergen R.N., Warnke R.A. // B-lineage lymphoblastic lymphoma is a clinicopathologic entity distinct from other histhologicaly similar aggressive lymphomas with blastic morphology. // Cancer, 1999, 85, 2648-2654

212. Soussain C., Patte C., Ostronoff M. et al. // Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. // Blood, 1995, 85,664-674.

213. Southern E.M. // Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel electrophoresis. // J. Mol. Biol., 1975, 98, 503-508.

214. Splinter T.A.W., Noorloos B.V., Van Heerde P. // CLL and diffuse histiocytic lymphoma in one patient: clonal proliferation of two different В cells. // Scand. J. Haematol., 1978, 20,29-36.

215. Stansfeld A.G., Diebold J., Noel H. et al. // Updated Kiel Classification for Lymphomas. // Lancet, 1988, 1, 292-293.

216. Strauchen J.A., May M.M., Crown J. // Large cell transformation of subclinical small lymphocytic leukemia/lymphoma: a variant of Richter"s syndrome. // Hema-tol. Oncol., 1987, 5,167-174.

217. Strickier J.G., Amsden T.W., Kurtin P.J. // Small B-cell lymphoid neoplasms with coexisting T-cell lymphomas. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 98(4), 424-429.

218. Sun Т., Susin M.f Desner M. et al. // The clonal origin of two cell populations in Richter"s syndrome. // Hum. Pathol., 1990,21, 722-728.

219. Swerdlow S.H., Zukerberg L.R., Yang W.I. et al. // The morphologic spectrum of non-Hodgkin"s lymphomas with BCLl/cyclin D1 gene rearrangements. // Am. Surg. Pathol., 1996,20, 627-640.

220. Tardif S., de Kerviler E., Chaibi P. et al. // CT and MR patterns of spinal involvement in Richter syndrome. // J. Comput. Assist. Tomogr., 1995, 19, 146-149.

221. Tohda S., Morio Т., Suzuki T. et al. // Richter syndrome with two В cell clones prossessing different surface immunoglobulins and immunoglobulin gene rearrangements. // Am. J. Haematol., 1990, 35,32-36.

222. Torlacovic E., Torlacovic G., Brunning R.D. // Follicular pattern of bone marrow involvement by follicular lymphoma. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 118, 780-786.

223. Traweek S.T., Liu J., Johnson R.M. et al. // High-grade transformation of chronic lymphocytic leukemia and low grade non-Hodgkin"s lymphoma: Genotypic confirmation of clonal identity. // Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100, 519-526.

224. Trump D.L., Mann R.B., Phelps R. et al. // Richter"s syndrome: diffuse histiocytic lymphoma in patients with chronic lymphocytic leukemia. A report of five cases and review of the literature. // Am. J. Med., 1980,68, 539-548.

225. Warnke R.A., Weiss L.M., Chan J.K.C. et al. // Tumors of the lymph nodes and spleen. In: Atlas of tumor pathology. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Third Series, Fascicle 14, 1995, Washington, D.C.pp.

226. Wasman J., Rosenthal N.S., Farhi D.C. // Mantle cell lymphoma. Morphologic findings in bone marrow involvement. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 106, 196-200.

227. Weiss L.M., Bindl J.M., Picozzi V.J. et al. // Lymphoblastic lymphoma: an immunophenotype study of 26 cases with comparison to T cell acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 1986, 67,474-478.

228. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. et al. // Malignant lymphoma, intermediate lymphocytic type: A clinicopathologic study of 42 cases. // Cancer, 1981,48,1415-1425.

229. Weisenburger D.D., Kim H., Rappaprt H. // Mantle-zone lymphoma: a follicular variant of intermediate lymphocytic lymphoma. // Cancer, 1982,49, 1429-1438.

230. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. et al. // Mantle cell lymphoma. A clinicopathologic study of 68 cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. // Am. J. Hematol., 2000, 64, 190-196.

231. Wetzler M., Kurzrock R., Goodacre A.M. et al. // Transformation of chronic lymphocytic leukemia to lymphoma of true histiocytic type. // Cancer, 1995,76, 609-617.

232. Wildhack R. // Ueber gleichzeitiges Vorkommen von Leukose und Lymphogranulomatose. // Folia Haematol., 1963, 7, 303-322.

233. Wong K.F., Chan J.K., Ng CS et al. // Anaplastic large cell Ki-1 lymphoma involving bone marrow: marrow findings and association with reactive hemophagocytosis. //Am. J. Haematol., 1991, 37, 112-119.

234. Wright D.H., Pike P.A. // Bone marrow involvement in Burkitt"s tumour. // Br. J. Haematol., 1968, 15,409-416.

235. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. // Splenic marginal zone cell lymphoma: an immunophenotypic and molecular study of five cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 105,277-285.

236. Yan Y., Chan W.C., Weisenburger D.D. et al. // Clinical and prognostic significance of bone marrow involvement in patients with diffuse aggressive B-cell lymphoma. //J. Clin. Oncol., 1995, 13,6,1336-1342.

237. Zarco C., Lahuerta-Palacios J.J., Borrego L. et al. // Centroblastic transformation of chronic lymphocytic leukemia with primary skin involvement cutaneus presentation of Richter"s syndrome. // Clin. Exp. Dermatol., 1993, 18, 263-267.

238. Zhu D., Oscier D.G., Stevenson F.K. // Splenic lymphoma with villous lymphocytes involves В cells with extensively mutated Ig heavy chain variable region genes. //Blood, 1995, 85,1603-1607.

239. Zoldan M.C., Inghirami G., Masuda Y. et al. // Large-cell variants of mantle cell lymphoma: cytologic characteristics and p53 anomalies may predict poor outcome. // Br. J. Haematol., 1996, 93,475-486.

Лимфома кишечника

Этот вид заболевания кишечника диагностируется в примерно восемнадцати случаях из ста, среди всех злокачественных патологий тонкого кишечника, и в одном случае из ста, если речь о толстом кишечнике. Чаще всего, в этом отделе пищеварительного тракта определяется наличие В-клеточной неходжкинской лимфомы.

На фото: Удаленная лимфома кишечника в разрезе

Выделяют такие виды лимфомы тонкого кишечника, как лимфома заднего типа, а также заболевание тяжелых альфа-цепей. В основном патология затрагивает детей до десяти лет, или мужчин после пятидесяти. Наиболее частой локализаций (в восьмидесяти процентах) выступает тонкая кишка. Предраковыми заболеваниями в этом случае принято называть целиакию, гипогаммаглобулинэмию, а также болезнь Крона.

Достаточно опасная патология, к диагностированию которой следует относиться максимально осторожно. Дело в том, что специфических симптомов, которые могут отличить лимфому тонкой кишки от других опухолей – нет. В связи с этим, лечение должно быть комплексным, включающим все доступные методы.

Фото удаленной лимфомы тонкой кишки

Лимфома печени

Это развитие опухоли из лимфатических тканей в печени. Выделяют первичную лимфому печени, которая возникает не более чем в пятнадцати процентах случаев и чаще всего является одиночным образованием, обычно этот вид развивается у больных с синдромом иммунодефицита или на фоне недавней трансплантации этого органа.

Фото печени, пораженной лимфомами

Также выделяют вторичную лимфому, которая образуется как отдаленный метастаз из других пораженных органов. Это связано с хорошим кровоснабжением печени и тем, что одна из основных функций этого органа – это фильтрование и очистка крови. В таком случае более характерное диффузное мелкоочаговое поражение.

Предрасполагающими факторами выступают такие патологии как:

• Цирроз печени.
• Сахарный диабет любого типа.
• Злоупотребление алкоголем.
• Дискинезия желчевыводящих путей.

Лимфома щитовидной железы

Лимфома щитовидной железы – это онкологическое заболевание, которое берет свое начало из лимфоидных включений органа. Развивается характерная клиническая симптоматика, которая проявляется сдавлением окружающих анатомических структур, что приводит к увеличению передней поверхности шеи, лимфатических узлов, а также проблемам с прохождением пищевого комка по пищеводу и осиплости голоса.

На фото: человек с лимфомой щитовидной железы

Диагностические мероприятия сводятся к анализу крови на гормоны щитовидной железы, а также тонкоигольной биопсии. Лимфома щитовидной железы лечится путем применения химиотерапии, а при наличии ограниченных форм заболевания, производится радикальная эктомия органа с последующей лимфодиссекцией. Лимфома щитовидной железы чаще встречается у женщин после шестидесяти лет и обладает достаточно неплохими прогностическими показателями.

Лимфома кости

Лимфома кости обычно развивается у людей старше шестидесяти лет, произрастать этот вид саркомы способен из абсолютно любых костей. В случае вторичного поражения, чаще всего, первичным очагом выступает печень, кишечник или щитовидная железа.

Снимок МРТ: лимфома кости

Характерными симптомами патологии выступает боль в костях, которая обычно усиливается по ночам, припухлость, а также развитие патологических переломов в следствие остеопороза. Предрасполагающими факторами принято считать врожденные пороки развития, генетическую обусловленность, наличие хронического воздействия радиационных или химических вредных факторов.

Лимфома брюшной полости

Это один из видов рака крови, который приводит к возникновению патологических лимфоцитов их скоплению в области живота. Характерная клиническая картина обычно состоит из таких симптомов:

• Присутствие пальпируемого новообразования в брюхе, которое приводит к сдавлению кишечных петель и клинике хронической кишечной непроходимости.
• Частое ощущение переполненного желудка в результате приема обычного количества пищи.
• Сплено- и гепатомегалия.
• Хронические боли в животе и снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище.
• Скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Абдоминополярное сканирование с компьютерной томографией с увеличенной контрастностью показало крупную мягкую ткань плотной массы (белую стрелку) в середине восходящей ободочной кишки и выше илеоцекума. После расширенного сканирования было отмечено неоднородное усиление.

Диффузная лимфома (В-крупноклеточная) – вид патологии, при которой поражение развивается не только в лимфатических узлах, но и в других внутренних органах. В группу риска входят люди со сниженной реактивностью иммунитета, наличием вируса Эпштейн-Барр, а также при заболевании инфекционным мононуклеозом.

Гистология диффузной лимфомы

Лимфома ЦНС

Выделяют как первичные, так и вторичные виды этой опухоли. Вторичная лимфома цнс развивается как результат метастазирования клеток лимфомы из других органов или тканей. Первичные же лимфомы цнс считаются достаточно редкими видами неходжкинских лимфом, которые возникают в области структур центральной нервной системы, но не распространяются за ее пределы в последующем.

Магнитно-резонансная томография мозга, показывающая В-клеточную неходжкинскую лимфому турецкого седла, гипоталамуса и тектума (интенсивно белые области, в середине).

Диагностика основывается на наличии очаговой мозговой симптоматики и инвазивных инструментальных методах, таких как резекция или биопсия опухоли. Частым клиническим проявлением есть невыносимая головная боль распирающего характера, появление поражения спинномозговых или зрительных нервов.

Лимфома молочной железы

Это онкологическая опухоль в области грудной железы, которая возникает в пяти десятых процента среди всех случаев патологических новообразований в этой анатомической структуре. Обычно она развивается вторично. В результате метастазирования из первичной опухоли.

Маммография показала круглый, 1,5 см, хорошо описанный узел, с однородной плотностью, крошечными лепестковыми границами и без микрокальцификаций

Пальпаторно определяется округлое включение с четко очерченными краями, которое сочетается с локальным утолщением кожных покровов. После определения окончательного диагноза, путем применения биопсии, следует выбор лечения. Чаще всего, оно заключается в использовании комплексной терапии, которая включает в себя хирургическое вмешательство, химио- и радио- воздействие.

Лимфома яичка

Лимфома яичка – развитие первичной опухоли в этой зоне лимфоидного происхождения считается достаточно редким явлением и возникает лишь в двух процентах случаев среди всех лимфом. В группу риска входят мужчины старше пятидесяти лет. В каждом пятом случае наблюдается двустороннее поражение указанных органов.

На фото показана многолучевая масса диаметром 5,4 см. Гистология и иммуногистохимические данные диагностировали диффузную В-клеточную лимфому яичка.

Диагностирование на ранних этапах представляется возможным благодаря наличию уплотнения и ощущения постороннего тела в области мошонки. В связи с этим, применяемая схема лечения, в восьмидесяти процентах случаев оказывается успешной.

Лимфома у детей

Нередкое заболевание по той причине, что дети составляют группу риска. Это связано с оформлением иммунной системы, и ее перестройкой в период шести-семилетнего возраста. В этот момент возможно развитие сбоя в репликации генетического кода, что приводит к развитию болезни.

Выделяют такие виды лимфомы у детей:

• Неклассическая.
• Смешанно-клеточная.
• С лимфотозом.
• С лимфопенией.
• Узелковая форма.

Масса осложнений при лимфоме у детей обязывает специалистов уделять все силы раннему выявлению патологии и комплексному лечению. Наиболее частыми симптомами в этом возрасте считают такие:

• Снижение массы.
• Развитие субфебрильной температуры.
• Усиленная потливость в ночное время.
• Хроническая слабость и ускоренная утомляемость.
• Зуд кожных покровов.
• Бледность.
• Болезненность в области костей и суставов.

Лимфома маргинальной зоны селезенки

Лимфома маргинальной зоны селезенки – это опухоль, которая развивается на границе белой и красной пульпы селезенки. Именно эта часть органа называется магринальной зоной, здесь находится большое скопление лимфоцитов. Эта неходжкинская лимфома поражает в большей мере людей старше семидесяти лет и занимает не более трех процентов среди всех неходжкинских лимфом.

Селезеночная лимфатическая маргинальная зона. Увеличенное изображение показывает характер хроматина, характерный для лимфоидных клеток, сопровождаемый полярными ворсинами.

Неспецифическими проявлениями заболевания являются такие симптомы :

• Слабость.
• Излишняя потливость.
• Быстрая утомляемость.
• Тяжесть в левом подреберье, которая не связана с приемом пищи.
• Субфебрильная температура.
• Потеря веса.

Лимфома из клеток мантийной зоны

Лимфома из клеток мантийной зоны – образование из В-лимфоцитов, которое развивается в результате хромосомной мутации. Для такой патологии характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки, размеров печени, а также поражение лимфоузлов пищеварительного тракта. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с полипозом кишечника, это связано со схожей клинической картиной.

Мантийная клеточная лимфома, общая патология — слизистая оболочка толстой кишки, усеянная опухолевыми конкрециями в кишечном лимфоматозном полипозе.

Разрастание берет начало из мантийной зоны, где происходит размножение патологических клеток. Лимфома из клеток мантийной зоны – считается патологией с низкой степенью злокачественности, так как нет разрастания в герминативный центр лимфоузлов.

• Возрастной пик лимфомы: 30-70 лет
• 85% - симптомы неходжкинской лимфомы (более 80% - В-клеточные лимфомы)
• Первичное поражение костей (составляет 4% от первичных опухолей костей)
• Вторичное поражение (30% лимфом метастазируют в кости) при различных стадиях лимфомы Ходжкина.

Лимфома Ходжкина- что это за болезнь

• Лимфопролиферативное заболевание
• Вторичные поражения (кости и мозговые оболочки)
• Локализация в порядке увеличения частоты: кости, эпидуральное пространство, интрадурально и в костном мозге
• Картина поражения очень изменчива, дифференциальная диагностика и прогноз крупноклеточной лимфомы затруднены.

Какой метод диагностики эффективнее при лимфоме: МРТ, КТ, рентген, ПЭТ

Что предпочтительнее при лимфоме

• Рентгенография и КТ (кости) при лимфоме Беркитта и Т-лимфоме
• МРТ с контрастированием (поражение мозговых оболочек и костного мозга).

Внимание: в связи с большой изменчивостью данных методов визуализации лимфомы могут имитировать другие заболевания.

Что покажет рентген при поражении костей

• Остеолиз
• Редко - остеосклероз (тело позвонка напоминает слоновую кость).

Эффективно ли КТ позвоночника при лимфоме

• Диффузная деструкция кости (остеолитическая и, реже, склеротическая)
• Обычно мелкоячеистая с инфильтрацией межпозвоночного пространства
• Мягкотканный компонент.

Что видно на МРТ снимках позвоночника

• Слабый сигнал на Т1-взвешенном изображении, усиленный сигнал на Т2- взвешенном изображении
• При динамической МРТ с контрастированием выявляется быстрое накопление контраста
• Мягкотканный компонент
• Гомогенное усиление сигнала после введения контраста.

Эффективность ПЭТ при лимфоме

• Повышенное накопление изотопа
• ПЭТ с ФДГ используется для определения стадии и наблюдения в ходе лечения.

Что видно на КТ при поражении мозговых оболочек и/или костного мозга

• Солидное объемное образование, возможна инфильтрация кости
• Гомогенное усиление после введения контраста.

Что покажет МРТ при поражении мозговых оболочек и/или костного мозга

Объемное образование:

• На Т1-взвешенном изображении: дает сигнал меньшей или равной интенсивности, чем нормальные ткани.
• На Т2-взвешенном изображении: дает сигнал равной или большей интенсивности, чем нормальные ткани (опухоль и отек);
• На Т1-взвешенном изображении е контрастированием: выраженное накопление контраста.
• Утолщение нервных корешков.

Рентгенограмма грудного отдела позвоночника, прямая проекция. Остеосклероз пораженного лимфомой позвонка Thy (тело позвонка напоминает слоновую кость). Расширена тень околопозвоночных мягких тканей.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. Остеосклероз пораженного лимфомой позвонка L| (тело позвонка напоминает слоновую кость). Остеосклероз имеет выраженную неоднородность. Определяются отдельные очаги остеолиза.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Боль в спине без характерных особенностей.

Лечение лимфомы

• Обычно лечение лимфомы хорошо поддаются химио- и/или лучевой терапии
• При возникновении острой неврологической симптоматики при лимфоме 4 стадии показана хирургическая декомпрессия.

КТ пояснично-грудного отдела позвоночника (прямая проекция). Смешанная лимфома.

МРТ пояснично-грудного отдела позвоночника (фронтальная проекция, последовательность STIR). Лимфома позвонка дающая сигнал повышенной интенсивности.

MPT позвонка ThXII (горизонтальная проекция, Т1-взвешенное изображение с контра¬стированием). Значительное накопление контраста в солидных участках лимфомы. Определяются остеолитические очаги (участки некроза). Тело позвонка окружено тонким ободком мягкотканной опухоли. С левой стороны опухоль распространяется на дугу позвонка.

МРТ крестца (сагиттальная проекция, Т1-взвешенное изображение). Эпидуральное мягкотканное образование и деструкция компактного вещества.

Сцинтиграфия костей. Лимфома определяется как «горячий» очаг в позвонке LIII Лимфома также визуализируется в правой верхней подвздошной ости.

С чем можно спутать поражение позвоночника при лимфоме

Кости

• Метастазы
• Болезнь Педжета (тело позвонка напоминает сло¬новую кость)
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Мозговые оболочки, костный мозг

• Гематома
• Метастазы
• Менингит
• Астроцитома
• Эпендимома