Никонов евгений леонидович департамент здравоохранения. Доказательная гастроэнтерология

Какие сюрпризы могут поджидать тех, кто решит обратиться за помощью в платную клинику и как понять, действительно ли назначенная там процедура стоит тех денег, которые за нее просят.

Ведущая: «Об этом нам расскажет доктор медицинских наук профессор Евгений Никонов. Здравствуйте, Евгений Леонидович».

Никонов Е. Л.: «Здравствуйте».

Ведущая: «Скажите, какие обследования лучше не делать в частных клиниках?»

Никонов Е. Л.: «Во-первых, нельзя говорить частные или государственные клиники. Они абсолютно едины и равны в плане того, что они находятся на едином рынке медицинских услуг. И здесь нельзя говорить, что в государственном учреждении все будет хорошо. А вот в частных что-то не надо делать».

Ведущая: «Как понять в частной клинике, когда тебе назначают массу анализов, что действительно тебе нужно, а где пытаются опустошить твой кошелек?»

Никонов Е. Л.: «Каждый пациент перед тем, как быть подвергнутым какой-либо процедуре, операции, или сдачи анализов должен подписать информированное согласие и врач ему должен подробно объяснить сущность того, что с ним будет происходить. И зачем этот анализ необходим».

Ведущая: «Можно по каким-то признакам понять, что, когда врач подробно рассказывает и что все эти анализы нужно сдать, то он просто запугивает. Как заподозрить, когда пытаются тебя обмануть?»

Никонов Е. Л.: «На самом деле оценить качество медицинской помощи пациент не может. У него нет специальных знаний в этой области. Если вы в чем-то сомневаетесь, вот даже на уровне интуиции, вы всегда можете обратиться к другому врачу и узнать, что рекомендует он. Потом просто сопоставить».

Ведущая: «А если больному не понравилось, как ему оказали услуги, за которые он заплатил, куда жаловаться?»

Никонов Е. Л.: «При региональных министерствах и органах управления здравоохранения субъекта существует отдел лицензирования медицинской деятельности и контроля качества медицинской деятельности. Они, собственно говоря, выдают лицензию на осуществление деятельности частным организациям и контролируют их же. Хотя, прежде всего надо поговорить с главным врачом или заместителем главного врача по лечебной работе и попытаться решить вопрос там. Следующая инстанция, куда можно обращаться это естественно Росздравнадзор. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Кроме того, если нанесен серьезный вред здоровью, вы можете обратиться и в прокуратуру. Инициировать свой судебный иск и соответствующее разбирательство».

Ведущая: «Ну, а вот в таких ситуациях компенсировать потраченные деньги можно как-то?»

Никонов Е. Л.: «Конечно. Дело в том, что на платные медицинские услуги полностью распространяет свои действия закон о защите прав потребителя. Поэтому вы должны сохранить все договора, все чеки и чтобы в суде, или при разборе ситуации вы могли аргументированно доказать, что во-первых, эта услуга вам была оказана, и что сам факт этот состоялся».

Ведущая: «Сейчас многие переходят на такую форму страховки, когда на год прикрепляют всю свою семью к какой-то определенной клинике. Вот как вы считаете, это оправдывает себя?»

Никонов Е. Л.: «Отчасти оправдывает. Но бывают такие ситуации, когда пациент приходит на плановую диспансеризацию в соответствии со своим прикреплением и счет за анализы, которые он проходит, иногда избыточны, перекрывают полностью страховку. А когда возникает, собственно говоря, проблема и нужно обратиться в клинику, вам говорят ваш лимит страховки уже исчерпан. Вот эта проблема есть».

Ведущая: «А при каких заболеваниях могут отказать в страховке?»

Никонов Е. Л.: «Как правило, на добровольное медицинское страхование не берут онкопатологию. Но это не значит, что человек остается без помощи. У нас человек застрахован государством, он также может обращаться в абсолютно любое учреждение здравоохранения».

Ведущая: «Спасибо, Евгений Леонидович. Как пациенту понять, что врача интересует лишь его кошелек и можно ли найти управу на тех, кто хочет нажиться на чужом здоровье, об этом нам рассказал доктор медицинских наук профессор Евгений Никонов. Давайте подведем итог нашей беседы».

Проверить диагноз можно, сравнив мнения разных врачей.

Лучший способ проверить, действительно ли так необходимы все обследования, которые вам назначил врач, выслушать мнение еще одного специалиста. Если рекомендации обоих медиков совпадают, значит, никаких поводов для беспокойства нет.

На недобросовестных врачей можно жаловаться в Росздравнадзор.

Если же вы уверены, что в клинике вас обманывают и попросту «тянут» из вас деньги, обращайтесь в региональное министерство здравоохранения. Там существуют отделы, которые выдают лицензии медицинским организациям и контролируют их работу.

Сохраняйте все договоры и чеки об оплате услуг.

А вот если по вине врачей вы не только лишились денег, но и потеряли здоровье, обращаться нужно уже в прокуратуру. Но, чтобы доказать свою правоту, в суде придется предъявить все договоры, заключенные с клиникой, и чеки об оплате медуслуг. Могут понадобиться и показания свидетелей.

Заранее обговорите со страховщиком лимит страхования.

Если вы решили купить медицинскую страховку в одной из частных клиник, обязательно обратите внимание на лимит страхования. Так называется сумма, в которую вы должны будете уложиться при обследовании и лечении.

При хронических заболеваниях в страховке могут отказать.

Кстати, в некоторых случаях вам могут отказать в страховке. Например, многие компании неохотно занимаются клиентами с тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как онкология, сахарный диабет или туберкулез.

ISSN 2305-2260 (Print), ISSN 2309-1363 (Online)

Evidence-based gastroenterology / "Dokazatel"naya gastroenterologiya"

Печатный орган:

Язык издания:

метаданные - на русском и английском,
статьи - на русском.

Модель распространения журнала: по подписке; статьи на сайте переходят в открытый доступ через год после публикации.

Свидетельство о регистрации СМИ в Роскомнадзоре: ПИ № ФС 77-46744

Общее

Научно-практический рецензируемый журнал отражает результаты наиболее значимых исследований и достижения мировой гастроэнтерологии В журнале представлены научно-практические материалы ведущих отечественных и международных специалистов по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Журнал ориентирован на широкий круг врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, эндоскопистов, инфекционистов.

Журнал представлен в следующих международных базах данных и информационно-справочных изданиях: РИНЦ (Российский индекс научного цитирования), EBSCOhost, Ulrich’s Periodicals Directory, Google Scholar.

Журнал входит в перечень изданий, утвержденных ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций, по факту соответствия издания Требованиям.

Актуальный список изданий доступен на сайте ВАК - Издания, которые считаются включенными в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, по научным специальностям и соответствующим им отраслям науки .

Цели и задачи

Освещать вопросы профилактики, диагностики и лечения всего спектра желудочно-кишечных заболеваний и их осложнений, включая острую и хроническую патологию.

Отражать современные достижения и подходы, обзоры литературы, лекции, результаты оригинальных исследований – все, что может быть полезным в теории и практике гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов, педиатров и специалистов других областей медицины, встречающихся в своей работе с патологией желудочно-кишечной системы.

В своей деятельности редакция опирается на Рекомендации по проведению, описанию, редактированию и публикации результатов научной работы в медицинских журналах Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендации Комитета по научной этике публикаций (Committee on Publication Ethics, COPE).

Издательство «Медиа Сфера» - партнер Publons: https://publons.com/community/our-partners/ . Publons сотрудничает с мировыми издателями и ведущими отраслевыми организациями, чтобы признать вклад рецензентов и редакторов. Журнал сертифицирует рецензии своих рецензентов на платформе Publons.

Основные разделы журнала

Оригинальные статьи
- в помощь практическому врачу
- из практики
- обзоры
- лекции
- рецензии
- по страницам зарубежных медицинских журналов
- рекомендации

Формат А4
Периодичность - 6 номеров в год
ISSN 2305-2260 (Print)
ISSN 2309-1363 (Online)

Распространение:

подписка через каталог агентства Роспечать
- 84557 - для индивидуальных подписчиков
- 84558 - для предприятий и организаций
подписка через каталоги альтернативных агентств
распространение на специализированных форумах и выставках

Отрасли науки и/или группы научных специальностей по Номенклатуре ВАК: 14.01.00 – клиническая медицина

Информация о журнале:

Евгений Леонидович Никонов

Как безопасно родить в России

conjugata externa, или наружная конъюгата (обычно составляет 20–21 см).

Таз считается узким, если хотя бы один из указанных размеров меньше нормы на 1,5–2 см и более. Размеры наружной конъюгаты имеют особенно важное значение, поскольку по ним можно определить размер истинной конъюгаты: для ее расчета из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Если же истинная конъюгата менее 11 см, таз считается суженым.

Необходимо знать, что при сужении таза имеется серьезная опасность того, что в процессе родов ребенок не сможет пройти через родовые пути матери, особенно в том случае, если плод крупный. Поэтому вы заранее должны быть информированы об этой опасности и совместно с врачом решить вопрос о необходимости планового проведения операции «кесарево сечение». К сожалению, иногда возникает ситуация, когда врач женской консультации говорит о необходимости проведения «кесарева сечения», а при поступлении в роддом вам заявляют: «Все будет в порядке, будешь рожать сама». В такой ситуации врачу роддома необходимо разъяснить мнение врача женской консультации и попросить его провести дополнительные исследования для уточнения диагноза. Так, для уточнения размеров таза может проводиться рентгенопельвиометрия (исследование размеров таза, его конфигурации и положения головки плода с использованием рентгеновского излучения). Если в родильном доме нет возможностей для проведения дополнительных исследований, вас должны направить в другой стационар.

В. Артериальное давление

Повышение АД выше 135/85 мм ртутного столба в сочетании с отеками и протеинурией (наличием белка в моче) может указывать на развитие гестоза беременных – тяжелого токсикоза беременных, развивающегося на относительно поздних ее этапах (обычно после 20 недель).

Г. Исследования на врожденные пороки

Согласно приказу Минздрава России № 457 от 28.12.2000 г. «О пренатальной диагностике наследственных и врожденных заболеваний» при сроке беременности 16–20 недель у всех женщин осуществляется забор проб крови для выяснения у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Повышенное содержание в крови матери альфа-фетопротеина (гормона, вырабатываемого плодом) может свидетельствовать о патологии спинного мозга плода. Слишком низкое количество этого гормона может указывать на наличие у плода синдрома Дауна или другого хромосомного дефекта.

Повышенный уровень хорионического гонадотропина человеческого в крови беременной женщины указывает на риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Однако эти исследования не являются окончательными, необходимы дополнительные обследования для подтверждения предполагаемого диагноза.

Для диагностики конкретных форм поражения плода, оценки тяжести болезни и прогноза состояния здоровья ребенка, а также решения вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода женщин направляют в региональные (межрегиональные) медико-генетические консультации (МГК). Кроме того, туда направляют беременных женщин, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлено увеличение (в сроке 10–14 недель) толщины воротникового пространства плода до 3 мм и более, наличие у плода какого-либо врожденного порока развития (ВПР), наличие эхо графических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, выявлено аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или ВПР, в возрасте от 35 лет и старше, имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью, с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скринингов.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

Д. Ультразвуковое исследование

«Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: при сроке 10–14 недель беременности, когда оценивают главным образом толщину воротникового пространства плода; при сроке 20–24 недели ультразвуковое исследование выявляет пороки развития и наличие эхо графических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование при сроке 32–34 недели беременности проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода».

Ультразвуковое исследование позволяет:

В I триместре беременности – установить срок беременности, угрозу ее прерывания, наличие многоплодия, общее состояние и некоторые пороки развития плода, выявить сопутствующие гинекологические заболевания (миому матки, изменения яичников и др.);

Во II триместре беременности – диагностировать большинство врожденных пороков развития плода, выявить патологическое предлежание (тазовое, лицевое и другие, способные привести к проблемам в родах), преждевременную отслойку плаценты, мало– и многоводие;

В III триместре беременности – обнаружить не выявляемые ранее пороки развития, а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет определить предполагаемую массу плода, оценить его жизнедеятельность, нарушения в системе «мать-плацента-плод».

К сожалению, далеко не все женские консультации оснащены современными аппаратами для проведения УЗИ-исследования. Поэтому, если беременность протекает с какими-то нарушениями в вашем самочувствии, желательно провести исследование в учреждении, где такая аппаратура (современная, с хорошим разрешением) имеется. Для этого необходимо получить направление на исследование от вашего лечащего врача, не стесняйтесь просить об этом или делайте это за свой счет.

Е. Допплеровское исследование маточно-плацентарно-плодного кровотока

Данное исследование проводится при сроке 20–24 недели беременности с целью определения группы риска (по развитию гестоза, задержке развития плода и плацентарной недостаточности) в III триместре.

Ж. Анализы крови

Общий анализ крови сдают 2–4 раза за беременность. Понижение гемоглобина в крови может говорить о развитии анемии беременных (анемия может указывать, например, на отсутствие полноценного питания беременной женщины). Увеличение числа лейкоцитов – о наличии воспалительного процесса, развитии инфекции и т.п. Увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) может указывать на воспалительный процесс, кровопотерю.

Следует отметить, что в соответствии со ст. 23 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» порядок обеспечения беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет полноценным питанием (в том числе через специальные пункты питания и магазины) по заключению врачей устанавливается законодательством субъектов РФ. Таким образом, в тех случаях, когда женщина не имеет полноценного питания в период беременности или кормления ребенка, ей сначала нужно обратиться к врачу для получения необходимого заключения, а затем в местные органы власти для получения необходимой материальной поддержки в рамках установленного в субъекте Федерации порядка.

Исследование факторов свертываемости крови выявляет количество в крови тромбоцитов, время свертывания крови, время кровотечения. Исследование необходимо для уточнения риска возникновения осложнений в родах со стороны матери (развития ДВС-синдрома, кровотечений) и ребенка (возможности проявления наследственных заболеваний системы крови).

Биохимический анализ крови сдают 2 раза за беременность. Изменение нормальных показателей может указывать на осложненное течение беременности, дисбаланс необходимых для матери и плода веществ.

З. Анализ мочи

Сдают 1 раз в 2 недели до 30-й недели беременности, 1 раз в неделю после 30-й недели беременности (желательно при каждом посещении).

В первую очередь врач обращает внимание на наличие белка в моче (протеинурию), что может свидетельствовать о развитии нефропатии, а также на наличие в моче бактерий, которые могут указывать на развитие инфекционного процесса в мочеполовых органах.

В норме во влагалищных мазках можно обнаружить до 6 лейкоцитов в поле зрения. Повышение числа лейкоцитов в мазке говорит о развитии лейкоцитоза: 6–20 лейкоцитов в поле зрения свидетельствуют об умеренном лейкоцитозе; более 20 – о высоком лейкоцитозе.

К сожалению, врачи женских консультаций часто уделяют недостаточное внимание лейкоцитозу в мазках, несмотря на то что данный показатель указывает на развитие у беременной инфекционного воспалительного процесса, что для женщины чревато возникновением в послеродовом периоде инфекционных осложнений (таких, как эндометрит и сепсис), а для ребенка – развитием врожденных пороков, патологий, осложнений после рождения. В связи с этим очень высока роль как своевременно начатого лечения инфекционного заболевания, так и терапии, направленной на коррекцию иммунной системы матери.

Обращайте особое внимание на результаты мазков. При наличии лейкоцитоза в мазках необходима полноценная диагностика на инфекции. В списке обязательных видов такой диагностики значится бактериологический посев отделяемого из цервикального канала. В некоторых женских консультациях для исключения у беременной инфекционного заболевания бактериологический посев отделяемого из цервикального канала делают даже при отсутствии показаний. Если врач не назначил его вам, настаивайте или делайте анализ за свои деньги. В ваших же интересах сделать исследование не только на наличие бактериальных возбудителей инфекции, но и на наличие вирусов – ПЦР-диагностику (его также не всегда назначают в женских консультациях).

К. Шевеление плода

Подсчет числа движений плода можно производить с 28-й недели беременности в течение 1 часа 3 раза в день (например, с 7.00 до 8.00, с 12.00 до 13.00, с 18.00 до 19.00).

Число шевелений плода менее 10 раз в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00) и менее 3 раз в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги и требует проведения кардиомониторного исследования.

Ошибки отношения беременных к проблемам, возникающим во время беременности

Женщина, естественно, надеется, что у нее и ее малыша все в порядке. Поэтому когда врач говорит: «У вас все хорошо, есть небольшие проблемы с…» – она слышит только первую часть его слов – то, что хочет слышать. Но даже небольшие проблемы требуют проведения диагностики, чтобы определить, не выльются ли они в большие. Следствиями такого отношения являются недостаточная диагностика и отказ женщины от госпитализации.

1.2. Какие опасности могут ожидать беременную в женской консультации

1.2.1. Назначение биологически активных добавок

Многие врачи женских консультаций в период беременности назначают пациенткам биологически активные добавки, в частности витамины.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона «О качестве и безопасности пищевых продуктов» биологически активные добавки – это природные (идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона «О лекарственных средствах» «лекарственные средства – это вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся также вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств».

БАД не проходят обязательных для лекарственных средств клинических испытаний, и, таким образом, безопасность и эффективность их применения не установлены.

Вы должны знать, какие биологически активные добавки противопоказаны при беременности. В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача России от 27.08.1997 г. № 19 «О противопоказаниях для применения товаров при отдельных видах заболеваний» при беременности и лактации, а также детям до 12 лет противопоказаны следующие биологически активные добавки: 1) тонизирующие - содержащие элеутерококк, женьшень, родиолу розовую, другие аналогичные компоненты; 2) влияющие на рост тканей организма - содержащие гормоны, гормоноподобные вещества и антибиотики.

Врач, подрабатывая на компанию-производителя БАД, заинтересован в том, чтобы беременная женщина купила БАД, и потому, прописывая их, ссылается именно на лечебный или профилактический эффект, что само по себе противоречит действующему законодательству. Врач не вправе назначать их с этой целью, да и вообще он имеет право выписывать только лекарства. При этом пациентке не разъясняют, что ей назначают не лекарственное средство, а биологически активную добавку к пище.

Как узнать, что врач прописывает вам биологически активную добавку?

ISSN 2305-2260 (Print), ISSN 2309-1363 (Online)

Evidence-based gastroenterology / "Dokazatel"naya gastroenterologiya"

Печатный орган:

Язык издания:

метаданные - на русском и английском,
статьи - на русском.

Свидетельство о регистрации СМИ в Роскомнадзоре: ПИ № ФС 77-46744

Общее

Цели и задачи

Основные разделы журнала

Формат А4
Периодичность - 6 номеров в год
ISSN 2305-2260 (Print)
ISSN 2309-1363 (Online)

Распространение:

подписка через каталог агентства Роспечать
- 84557 - для индивидуальных подписчиков
- 84558 - для предприятий и организаций
подписка через каталоги альтернативных агентств
распространение на специализированных форумах и выставках

Отрасли науки и/или группы научных специальностей по Номенклатуре ВАК: 14.01.00 – клиническая медицина

Информация о журнале:

Никонов Е.Л. 2004 год.docx

Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.05, доктор медицинских наук Никонов, Евгений Леонидович
2004

Никонов, Евгений Леонидович

Ученая cтепень:

доктор медицинских наук

Место защиты диссертации:

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Внутренние болезни

Количество cтраниц:

Глава 1. Пути улучшения результатов терапии больных кислото-зависимыми заболеваниями (обзор литературы)

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобактерной инфекцией

3. Нарушения желудочно-кишечного тракта у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты

4. Качество жизни у больных кислото-зависимыми заболеваниями

Глава 2. Материалы и методы исследований "

Глава 3. Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта различных секретолитиков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Глава 4. Влияние наличия мутации генов цитохрома CYP2C19 на 95 эффективность монотерапии различными ингибиторами протонной помпы у больных рефлюкс-эзофагитом

Глава 5. Влияние полиморфизма генов CYP2C19 на эффективность 102 антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: результаты открытого рандомизированного исследования

Глава 6. Влияние полиморфизма генов IL-lß511 и TLR4 Asp299Gly 111 рецепторов на показатели результативности эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Глава 7. Профилактика рецидивов у больных после проведения 115 комплексного лечения осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Глава 8. Клиническая эффективность и безопасность длительной 123 терапии различными нестероидными противовоспалитель ными препаратами у больных остеоартритом в условиях профилактического применения ингибиторов протонной помпы

Глава 9. Роль кислотно-пептического фактора в генезе повреждений слизистой оболочки желудка при длительном приеме различных нестероидных противовоспалительных препаратов

Глава 10. Показатели клеточного обновления эпителия слизистой 145 оболочки желудка при длительном приеме различных нестероидных противовоспалительных препаратов и в условиях профилактического применения ингибиторов протонной помпы

Глава 11. Обсуждение

Актуальность проблемы

Кислото-зависимые заболевания, в основе своей имеющие избыточную продукцию соляной кислоты, затрагивают интересы более 30 % населения России. Лечение больных кислото-зависимыми заболеваниями является одним из наиболее важных направлений в клинике внутренних болезней (В.Т. Ивашкин, 2001; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2002; Л.Б. Лазебник, 2003). Несмотря на существующие успехи в лечении данных заболеваний (I. Modlin, 2003), есть резервы для улучшения результатов лечения, связанные, прежде всего, с максимально возможной индивидуализацией подходов к лечению больных с учетом показателей качества жизни, генетических особенностей пациента и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка.

Интегративным показателем, позволяющим оценить эффективность и безопасность лечения, является качество жизни пациента (J. Ware, 1993; A.A. Новик, 2000). В отечественной литературе сведения о показателях качества жизни у больных кислото-зависимыми заболеваниями (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью и поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) являются отрывочными и не систематизированы.

В центре внимания исследователей находится разработка принципов индивидуализации лечения кислото-зависимых заболеваний (A.B. Калинин, 2000; G. Tytgat, 2000). Определение типа метаболизма лекарственных препаратов, используемых в лечении кислото-зависимых заболеваний, с помощью генотипирования мутаций генов цитохрома Р450 2С19 дает возможность по-новому оценить процессы лекарственного патоморфоза слизистой оболочки пищевода и желудка. Однако полиморфизм генов цитохрома Р450 2С19 является не единственным генетически детерминированным фактором, определяющим эффективность лечения.

Недавние исследования Т. Furuta et al. (2004) показали, что полиморфизм генов интерлейкина-lp влияет на эффективность антихеликобактерной терапии, которая имеет ключевое значение в лечении ряда кислото-зависимых заболеваний (G. Tytgat, 2000; D. Graham, 2002). S. Morre et al. (2003) полагают, что полиморфизм генов TLR4 (toll-like 4 receptors) рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori является ключевым в отношении характера взаимодействия между инфекционным агентом и степенью тяжести воспалительного ответа. В настоящее время имеются лишь единичные зарубежные исследования, выполненные преимущественно на японской популяции (Т. Saitoh et al., 2002; Т. Furuta et al, 2004) и посвященные изучению влияния полиморфизма генов интерлейкина-1 (3 и TLR4 рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori на эффективность эрадикационной терапии.

Современные исследователи существенное значение при кислото-зависимых заболеваниях придают динамике процессов клеточного обновления в эпителии слизистой оболочки пищевода и желудка под влиянием патогенных факторов и различных видов фармакотерапии. Показатели пролиферативной и апоптозной активностей эпителия являются важными критериями оценки регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка, что имеет особое значение в процессах развития адаптации слизистой оболочки желудка при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (Л.И. Аруин, 1998, В. Alderman et al., 2001). Недостаточно изучены особенности влияния на процессы клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения -селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, что определяет существующие в настоящее время противоречивые данные о клинической безопасности коксибов (С. Hawkey, 1999; Е.Л. Насонов, 2000; М. Mamdani et al., 2004).

Таким образом, вопросы, относящиеся к разработке принципов индивидуализации лечения больных кислото-зависимыми заболеваниями и особенностям процессов клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка при использовании различных видов антисекреторной терапии, остаются мало изученными, дискуссионными или не подвергавшимися изучению. Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных кислото-зависимыми заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и поражения слизистой оболочки желудка, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) на основании комплексного подхода к оценке клинической эффективности антисекреторных препаратов с учетом генетических особенностей пациента, показателей качества жизни, данных длительной рН-метрии и, морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка. Исходя из этого, в исследовании решались следующие задачи:

1. Изучить влияние полиморфизма генов CYP2C19 на течение кислото-зависимых заболеваний при использовании различных антисекреторных препаратов.

2. Изучить влияние антисекреторного эффекта препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии , и полиморфизма генов CYP2C19 на эффективность эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить влияние полиморфизма генов интерлейкина-lß и TLR4 рецепторов к полисахариду Helicobacter pylori на эффективность тройной эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить влияние различных видов антисекреторной терапии на показатели качества жизни у больных с кислото-зависимыми заболеваниями.

5. Оценить клиническую картину заболевания, качество жизни и динамику морфофункционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки через 1 год после комплексного лечения (антихеликобактерная терапия и дуоденопластика, антихеликобактерная терапия и резекция желудка) при проведении поддерживающей антисекреторной терапии и без нее.

6. Сопоставить показатели качества жизни в зависимости от класса используемого нестероидного противовоспалительного препарата с эндоскопическими , морфологическими изменения слизистой оболочки желудка и показателями продолжительной рН-метрии у больных, длительно получающих различные нестероидные противовоспалительные препараты.

7. Изучить динамику клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка в процессе адаптации к длительному приему различных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при проведении комбинированной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы.

Научная новизна работы.

В результате проведенных исследований получены новые сведения о клинико-патогенетических особенностях различных видов антисекреторной терапии у больных кислото-зависимыми заболеваниями. Впервые, на основе современных методов исследования:

1. Изучено влияние полиморфизма генов СУР2С19 на течение различных кислото-зависимых заболеваний при использовании различных антисекреторных препаратов.

2. Установлено, что антисекреторный эффект препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, зависит от полиморфизма генов СУР2С19 и оказывает влияние на эффективность эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

8. Соотнесены морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка у больных, принимающих препараты различных классов нестероидных противовоспалительных препаратов, в зависимости от наличия хеликобактерной инфекции.

Практическая значимость работы.

Сформулированы принципы оптимизации антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных кислото-зависимыми заболеваниями по данным рН-метрической оценки и генотипирования мутаций генов цитохрома СУР2С19, цитокина интерлейкина-1 р.

Данные о распространенности функциональных мутаций генов цитохрома 2С19 могут быть использованы для проведения фармакокинетических исследований и нашли отражение в наших рекомендациях по выбору доз ингибиторов протонной помпы для российской популяции.

Установленные особенности процессов клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка у больных, длительно принимающих различные нестероидные противовоспалительные препараты, подтверждают необходимость применения ингибиторов протонной помпы для; профилактики нестероидной гастропатии, как при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, так и традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов. Иммуногистохимические методы определения пролиферативной и апоптозной активности эпителия слизистой оболочки желудка могут использоваться как показатели состоятельности процессов адаптации слизистой оболочки желудка при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Определение результатов лечения и влияния различных видов антисекреторной терапии на течение кислото-зависимых заболеваний следует проводить с использованием опросника качества жизни общего характера 8Р-36У.2, обращая особое внимание на шкалы боли, социального и ролевого функционирования.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Лечение больных кислото-зависимыми заболеваниями с учетом данных нами практических рекомендаций проводится в Краевой клинической больнице № 1 имени проф. С.И. Сергеева, Дорожной клинической больнице и лечебно-профилактических учреждениях ДВжд, Хабаровской больнице ГУ

ДВОМЦ Министерства здравоохранения России», лечебно-профилактических учреждениях Минюста России по Хабаровскому краю.

Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах терапии Дальневосточного государственного медицинского университета и института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края: в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами - терапевтами, гастроэнтерологами и ревматологами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Эффективность лечения рефлюкс-эзофагита и показатели качества жизни по данным опросника SF-36 version 2,0 при использовании омепразола и лансопразола зависят от исходной степени тяжести поражения слизистой оболочки пищевода и определяются полиморфизмом генов цитохрома 2С19.

2. Показатели эффективности антихеликобактерной терапии достоверно не отличаются при использовании различных ингибиторов протонной помпы (омепразола, лансопразола, эзомепразола).

3. Полиморфизм генов цитохрома 2С19 и интерлейкина-lß оказывают влияние на результативность тройной антихеликобактерной терапии.

4. Полиморфизм генов TLR4 Asp299Gly рецепторов к полисахариду Helicobacter pylori не оказывает влияния на эффективность тройной терапии.

5. Частота выявления быстрых метаболайзеров омепразола среди пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в среднем в 2 раза выше, чем у больных, не имевших осложнений.

6. Терапия селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (мелоксикамом, целекоксибом) и традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенаком) в течение месяца достоверно не изменяет среднесуточные показатели базального рН в фундальном отделе желудке.

7. У больных, достигнувших состояния адаптации слизистой оболочки желудка к длительному приему НПВП, эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка отсутствуют, а данные иммуногистохимических исследований слизистой оболочки желудка показывают отсутствие достоверных изменений пролиферативной и апоптозной активности эпителия до начала терапии и через 4 недели приема препарата. У пациентов с эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка показатели апоптозной и пролиферативной активности достоверно повышены при сравнении с показателями до начала терапии.

8. Применение ингибиторов протонной помпы у пациентов, длительно получающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные нестероидные противовоспалительные препараты, позволяет снизить до уровня, сопоставимого с применением плацебо , частоту развития диспепсии и эрозивно-язвенных поражения слизистой оболочки желудка и сопровождается улучшением показателей качества жизни.

9. Исследование качества жизни с помощью широко распространенного опросника общего типа 8Р-36у2.0 является простым и приемлемым для клинической практики методом определения эффективности лечения и особенностей течения заболевания на его любой стадии у больных кислото-зависимыми заболеваниями.

Заключение диссертации по теме "Внутренние болезни", Никонов, Евгений Леонидович

выводы

1. Успех современной терапии кислото-зависимых заболеваний определяется комплексным подходом к назначению препаратов, снижающих кислотно-пептический фактор, включая определение генетических особенностей пациента, данные динамической длительной рН-метрии и тщательного учета показателей качества жизни с использованием современных критериев, предложенных в универсальной схеме ЗБ-Зб.

2. Препараты из группы ингибиторов протонной помпы неоднозначны по своему воздействию на больных, скорости наступления и длительности антисекреторного эффекта, что определяется фармакокинетическими особенностями этих препаратов и полиморфизмом генов системы цитохрома 2С19, влияющих на активность процессов метаболизма омепразола. От 8,3 до 20,5% больных являются резистентными к однократно принятой дозе ингибиторов протонной помпы. При однократном применении блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов показатель развития резистентности составил 11,1-17,0 %. В тоже время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обладают свойством у подавляющего большинства больных к развитию толерантности в течение 7-10 суток, что резко ограничивает их применение в качестве препаратов для поддерживающей антисекреторной терапии.

3. Существует три состояния мутаций генов цитохрома 2С19, определяющих метаболическую активность в отношении ингибиторов протонной помпы и, в конечном итоге, скорость распада этих препаратов. При этом выявление у больных гомозиготного состояния по дикому типу диктует необходимость увеличения суточных дозировок препаратов, в случае установления мутантного состояния по обеим аллелям достаточно применение обычных доз.

4. Антисекреторный эффект является важной составляющей комплексного лечения кислото-зависимых заболеваний, причем оценивать влияние препаратов на показатели продукции соляной кислоты целесообразно с помощью длительного динамического наблюдения за показателями интрагастрального рН по данным суточной рН-метрии в течение первой недели лечения.

5. Среди факторов, влияющих на результаты лечения и показатели качества жизни больных рефлюкс-эзофагитом, по степени значимости выделяют: исходную степень поражения слизистой оболочки пищевода, сроки достижения ремиссии, генетически детерминированную скорость метаболизма и дозировку ингибиторов протонной помпы. Результат лечения рефлюкс-эзофагита не зависит от вида используемого ингибитора протонной помпы.

6. Для достижения стойкой ремиссии у больных рефлюкс-эзофагитом А и В стадий целесообразно применение ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах (не ниже 40 мг в сутки для омепразола и 60 мг в сутки для лансопразола), более низкие дозы малоэффективны.

7. Выявление у больных с хеликобактерной инфекцией гомозиготного состояния по дикому типу генов цитохрома 2С19 и СС-мутации генов, кодирующих синтез интерлейкина-1бета, является фактором, определяющим низкую эффективность антихеликобактерной терапии. Различные генетические варианты распределения генов, ответственных за синтез TLR4 рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori, не оказывают влияния на результат антихеликобактерной терапии.

8. Больные осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз, более 12 недель на фоне противоязвенной терапии не рубцующийся язвенный дефект слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) чаще всего являются гомозиготами до дикому типу генов цитохрома 2С19, что определяет быстрый метаболизм ингибиторов протонной помпы, что является возможной причиной неудовлетворительных результатов антисекреторной и антихеликобактерной терапии.