Предраковые изменения ДИСПЛАЗИЯ - совокупность различных отклонений в развитии определенных органов, тканей или вообще отдельных клеток человеческого организма. МЕТАПЛАЗИЯ - патологический процесс, при котором одна зрелая ткань замещается другой зрелой тканью.

Факторы риска употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. высокий риск развития рака пищевода связан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами. потребление чрезмерно горячего чая, опия, маринованных и соленых овощей - пищи, в которой ввиду неправильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канцерогенные, а также канцерогенные нитрозамины Курение играет роль в развитии АП почти в 40% случаев, ожирение – в 33% случаев.

Предраковые заболевания = дистрофические изменения, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, а в других случаях переходят в рак Н. Н. Петров «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак» В. С. Шапот

К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относятся: хронический эзофагит тилоз сидеропенический синдром (Пламмера-Винсона) рубцовые стриктуры пищевода дивертикулы пищевода грыжа пищеводного отверстия папилломовирусная инфекция лейкоплакия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Тилоз – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомнодоминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5– 10 раза выше, чем в обычной популяции. При этом в аномальном эпителии был найден ген 17 q 25.

Синдром Пламмера-Винсона Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается РП. Патогенез рака при этом заболевании неясен. Предполагают, что в основе его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне хронического дефицита железа и травматизации слизистой оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.

Рубцовые стриктуры пищевода = сужения просвета пищевода на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождающиеся его деформацией Часто формируются в местах физиологических сужений Могут быть полными/неполными, короткими и протяженными Вероятнее всего, рубцовая ткань нарушает нормальную трофику и иммунную регуляцию регенерации эпителия, что может приводить к возникновению ее патологии, лежащей в основе последующей атипии эпителия и малигнизации. Наиболее эффективным методом лечения является бужирование

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы = смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение. Бывают врожденными/приобретенными, также скользящими/параэзофагеальными. Наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении. Грыжи ПОД ведут к слабости пищеводной заслонки – несостоятельность сфинктера приводит к возникновению частых рефлюксов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь = хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, характеризующееся спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. В случае длительного течения воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного медиастинита. Морфологические признаки: гипертрофия или атрофия плоского эпителия пищевода, увеличение количества сосочков с гиперемией их сосудов.

Пищевод Баррета В 1957 г. N. R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Баррета. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием (замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью) Вторая теория, согласно R. H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение кверху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Пищевод Баррета Является осложнением хронической ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией плоского эпителия слизистой оболочки пищевода. При пищеводе Баррета возрастает риск развития аденокарциномы пищевода. Необходимость выявления кишечной метаплазии объясняется тем фактом, что этот признак коррелирует с риском развития рака. (О ней свидетельствует наличие бокаловидных клеток, с хорошо различимыми слизьсодержащими вакуолями) Вариантами терапии являются резекция пищевода (эзофагэктомия) и новые методы - фотодинамическая терапия, лазерная аблация и эндоскопическое удаление участка слизистой оболочки.

(А) Нормальное пищеводножелудочное соединение. (Б) Пищевод Барретта. Определяются небольшие бледные участки многослойного плоского эпителия среди метаплазированной слизистой оболочки. (В) Гистологическая картина пищеводно-желудочного соединения при пищеводе Барретта.

Классификация (по происхождению и гистологическому строению) эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.) Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли пищевода: 1. Лейомиома 2. Киста пищевода 3. Фиброма пищевода

Классификация доброкачественных новообразований пищевода (по характеру роста) внутрипросветные (экзофитные) Лейомиомы, кисты и сосудистые опухоли. Обычно локализуются в нижней и средней трети пищевода. внутристеночные (эндофитные/интрамуральные) Фибромы, липомы, аденомы, папилломы. Растут на ножке или на широком основании. Обычно локализуются в начальном и терминальном отделе пищевода.

Лейомиома пищевода Составляет 50- 70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуются в нижней трети пищевода, в трети случаев - в средней трети. Каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению. Характеризуются медленным ростом. а - лейомиома средней трети пищевода (прямая проекция); б - абдоминального отдела пищевода (боковая проекция)

Лейомиома пищевода Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Виды: солитарная и множественная лейомиома, распространенный и диффузный лейомиоматоз Микроскопически лейомиома состоит из гладких мышечных волокон различной толщины, расположенных беспорядочно в виде завихрений.

Сосудистые опухоли Гемангиомы (капиллярные, кавернозные), лимфангиомы. Распространенность около 0, 04% на основе данных, полученных при аутопсиях. Частый клинический дебют – дисфагия и кровотечения. Стандартов терапии нет по причине редкости патологии. Часто применяют эндоскопические резекции.

Фиброма пищевода Фибромы пищевода развиваются в подслизистом слое и имеют признаки интраммуральных опухолей. В последующем может образовываться ножка (от входа до кардии). Поверхность опухоли может изъязвляться под действием механическим факторов.

Аденома пищевода Могут располагаться в любом отделе пищевода, но чаще в шейном или абдоминальном. Могут расти на широком основании или длинной ножке. При эндоскопии красноватые, с четкими границами, иногда имеют дольчатое строение. Легко кровоточат при контакте.

Папиллома пищевода Плоскоклеточные папилломы представляют собой образования на широком основании с центральным стержнем из соединительной ткани и фиброваскулярными сосочками, покрытыми гиперпластичным плоским эпителием. Имеют ровные или бугристые контуры с различным рельефом – сосочковым, бородавчатым, шагреневым. Внешне напоминают цветную капусту. Высокий индекс малигнизации! Папилломы, вызванные HPV, называют кондиломами (вирусное повреждение плоского эпителия). В редких случаях грануляционная ткань, растущая в виде воспалительного полипа или массы, инфильтрирующей стенку пищевода, напоминает злокачественное новообразование. Такие образования называют воспалительными псевдоопухолями.

GIST пищевода Развиваются из интерстициальных клеток Кахала, формирующих сеть в мышечной стенке ЖКТ и регулирующих ее активность по типу пейсмейкеров. Основной механизм – гиперэкспрессия клетками тирозинкиназного рецептора с-KIT (CD 117) и его гиперактивация. Достаточно часто ГИСО выявляется как случайная находка. Термин «доброкачественная опухоль» при ГИСО неприменим, так как они считаются потенциально злокачественными. Более 95 % ГИСО экспрессируют KIT, что позволяет на сегодняшний день рассматривать его как универсальный маркер данного типа опухоли. Для точного диагноза и принятия терапевтического решения необходимо иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии онкобелка KIT (CD 117).

GIST пищевода Опухоль в основном поражает подслизистую оболочку, распространяясь в стенку ЖКТ. Возможно изъязвление слизистой оболочки. В преобладающем большинстве крупных опухолей наблюдаются центральный некроз и кистозные полости с кровоизлияниями. Такие опухоли ошибочно могут быть приняты за кисту поджелудочной железы и забрюшинную кисту.

Гранулярно-клеточная опухоль 2 -ая по частоте среди неэпителиальных опухолей пищевода Протекает зачастую бессимптомно. Злокачественный потенциал высокий при наличии некрозов, увеличении митозов, увеличения ядрышек и высокий индекс Ki 67. Микроскопически состоит из скоплений яйцевидных или полигональных клеток, разделенные коллагеновыми волокнами.

Гранулярно-клеточная опухоль Fanburg-Smith et al. предложили 6 гистологических критериев злокачественности: увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, полиморфизм ядер, некрозы, уменьшение опухолевых клеток, везикулярные ядра с выраженными(выпуклыми) ядрышками количество митозов больше 2 в 10 полях зрения. Они поделили гранулярно-клеточные опухоли на 3 группы: 1. Доброкачественные (нет критериев или фокальный плейоморфизм) 2. Атипичные (1 -2 критерия) 3. Злокачественные (3 -6 критериев)

Гранулярно-клеточная опухоль Nasser et al. предложили более простые и практичные диагностические критерии. Они базируются на наличии некрозов (в одиночных клетках или зоне) и/или митозы (согласно Fanburg-Smith критериям). Если нет ни одного из критериев то опухоль обозначают как доброкачественную. Если есть хоть один из критериев – опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности. Они считали метастазы единственным знаменателем, демонстрирующим злокачественные опухоли.

Клинические проявления Внутристеночные опухоли часто не дают никаких симптомов! дисфагия боли за грудиной или в эпигастрии диспепсические явления респираторные нарушения регургитация потеря аппетита слюнотечение постоянное ощущение инородного тела в пищеводе респираторные симптомы (кашель, одышка, частые воспалительные заболевания бронхов и легких) сердцебиение, боли в сердце

Диагностика - эндо. УЗИ Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) особенно информативно при описании опухолей, ограниченных слизистоподслизистым слоем, т. е. в тех случаях, когда КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение.

Диагностика - эзофагоскопия Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть приподнята при помощи биопсийных щипцов как шатер Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли в виде дорожек Симптом подушки: поверхность опухоли может быть вдавлена при нажатии на нее биопсийными щипцами Иногда патология при эзофагоскопии не определяется! Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп смещает опухоль и свободно проходит мимо.

Диагностика – рентген-контрастное исследование Ровные и четкие контуры Округлая или овальная форма Сохраненный рельеф слизистой с симптомом «обтекания» - полуовальный дефект наполнения с четкими контурами - веретенообразное расширение пищевода - в боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. - при глотании - синхронное смещение тени опухоли

Диагностика - КТ Показана при больших интрамуральных опухолях, когда имеется подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.).

Основой активного выявления является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Одним из современных методов ранней диагностики рака являет ся эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо лочки пищевода. С этой целью используются абсорбци онные красители, к которым относятся: растворы Люго ля и метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет нормальный, гликогенсодержащий плоский эпителий, за счет связывания йода. Патологи чески измененные участки слизистой оболочки пищево да (метаплазированный цилиндрический эпителий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюксэзофагите, рак) оста ются не окрашенными. Раствор метиленового синего ак тивно абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии, что проявляется наличием окрашенных в го лубой цвет участков на фоне бледнорозовой неизменен ной слизистой оболочки пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. 5 видов операций: 1) удаление опухоли через рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеацию опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекцию пищевода.

Эндоскопическое удаление опухоли Прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Операция заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щипцами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп.

Энуклеация опухоли При небольших опухолях Рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют из окружающих тканей. При выделении узла следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода.

Иссечение опухоли с участком стенки пищевода Применяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветных опухолях. Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике.

К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кровотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покрывающей опухоль; нагноение и перфорация кисты; малигнизация опухоли.

Список литературы: А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА – МОСКВА "МЕДИЦИНА «, 2000 А. Д. ШАЛИМОВ, В. Ф. САЕННО, С. А. ШАЛИМОВ «Хирургия пищевода» - МОСКВА, «МЕДИЦИНА» , 1975 «Доброкачественные новобразования пищевода» , презентация студента 6 круса лечебного факультета Лысенко А. Внутренние болезни: учебник –Стрюк Р. И. , Маев И. В. 2008 ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ по Роббинсу и Котрану – Москва, Логосфера, 2016 Статья А. В. Янкина, КОД «РАК ПИЩЕВОДА: ОТ СТАТИСТИКИ К ДИАГНОСТИКЕ» журнал ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 4, № 2 – 2003 Доклад Д. А. Носова «Гастроинтестинальные стромальные опухоли: новая нозологическая единица и современные возможности лечения» Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. 2010

Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета ), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы ). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.

Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).

Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.

Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.

Пищевод Баррета - Наблюдение и лечение

В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..

Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).

Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.

Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Баррета

Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.

Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.

Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.

Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Эндоскопическая абляция

Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.

Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.

Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.

Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии

При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).

У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.

Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.

Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.

Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).

Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.

Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.

Механическая абляция заключается в механическом удалении измененной части слизистой оболочки пищевода с помощью специальных эндоскопических инструментов. Эта процедура рекомендуется тем пациентам, у которых наблюдается ранняя стадия развития рака пищевода и которым по тем или иным причинам не может быть проведена большая хирургическая операция (удаление пищевода).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода занимает 6-е место в мире. В 2000 г. было зарегистрировано 412 ООО его случаев. В том же году от рака пищевода умерло 337 ООО человек, что составляет 5,4% общего количества смертей от всех злокачественных опухолей. Примерно 80% всех случаев заболевания диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак, тогда как аденокарцинома встречается, за редким исключением, только в индустриально развитых странах.
Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность заболеваемости. Самая высокая заболеваемость (>150 на 100 000 населения) отмечена в Иране и других странах так называемого Каспийского пояса, а именно: в некоторых районах Туркменистана, Казахстана, Каракалпакии, прилегающих к Каспийскому морю, а также в центральных районах и на севере Китая. Кроме того, высокая заболеваемость регистрируется в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Причем в этих регионах заболеваемость очень высока как среди мужчин, так и среди женщин.
Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости в связи с исключительно неблагоприятным прогнозом заболевания. 5-летняя популяционная выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению.
В России рак пищевода составляет 3% среди всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости, в структуре смертности - 7-е место у мужчин и 13-е - у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возрастном интервале от 50 до 60 лет.
За последнее десятилетие в мире отмечено снижение заболеваемости раком пищевода с 3,4 до 2,8 на 100 000 населения. Подобная тенденция зарегистрирована также и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая, по данным части регистров, составляет более 40% всех случаев рака пищевода.
По данным отечественных авторов, в 93% случаев встречается плоскокнеточный рак.
Онухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. И те, и другие могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома
1.1.2. Вирусная бородавка
1.1.3. Аденома
1.2. Злокачественные опухоли
1.2.1. Плоскоклеточный рак
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома
1.2.4. Аденокарцинома
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома
1.2.7. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома)
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома
1.2.10. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные
2.1.1. Лейомиома
2.1.2. Липома
2.1.3. Сосудистые опухоли
2.1.4. Нейрогенные опухоли
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль
2.1.4.2. Другие
2.2. Злокачественные опухоли
2.2.1. Лейомиосаркома
2.2.2. Саркома Капоши
2.2.3. Другие
3. Смешанные опухоли
3.1. Карциносаркома
3.2. Злокачественная меланома
3.3. Другие
3.3.1 Карциноидная опухоль
3.3.2 Злокачественная лимфома
4. Вторичные опухоли

5. Опухолеподобного изменения

5.1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип
5.2. Кисты
5.2.1. Врожденные кисты 5.2.2. Ретенционные кисты
5.3. Воспалительный полип
5.4. Гликогеновый акантоз
5.5. Диффузный лейомиоматоз
5.6. Желудочная гетеротопия

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоском эпителии
6.2. Пищевод Барретта
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода.
Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта

- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.
Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).
Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).
Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.
Частота обнаружения метастазов в различных анатомических i руинах лимфатических узлов связана также с локализацией опухоли в пищеводе. Так, опухоли средне- и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении пнжнегрудного отдела. Тем не менее, вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфатических коллекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis), по данным различных авторов, зафиксированы в 10% случаев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы. Поэтому при раке пищевода не удается создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.
Клиника рака пищевода
Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии: 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи, 2-я степень - полужидкой пищи, 3-я степень - жидкости, 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.
По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, атакже симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.).
Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Методы комплексной диагностики рака пищевода

К этим методам относятся:
рентгенография пищевода и желудка;
эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева;
ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон;
рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости и средостения;
магнитно-резонансная томография средостения и шеи;
эндосонография пищевода и желудка;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
морфологическое исследование.
Рентгенография пищевода и желудка. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяженность, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяются уровень и протяженность опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от верхних резцов в сантиметрах и распространение на смежные структуры (глотка, гортань и желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2% раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую тактику.
Трахсобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Целью ультразвуковой компьютерной томографии органов брюшном полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных юн является выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени и почках.
Задачами рентгеновской компьютерной томография и магнитно-резонансной томографии служат выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, легкие, сердце и др.), а также выявление метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких.
Ннутриполостная эхография (эндосонография) позволяет оценить гдубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние параэзофагеальных м перигастральных лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод диагностики. основанный на использовании радиофармпрепаратов, меченных улыракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания.

Классификация рака пищевода

Главная цель системы стадирования злокачественных опухолей включается в прогнозировании выживаемости на основании высокозначимых параметров анатомического распространения опухоли. Стадирование, кроме того, суммирует информацию, определяющую адекватную тактику лечения. Ниже приведены основные положения I N М-классификации UICC 2002 г. (6-е издание). Классификация мрммениматолькодля рака и предусматривает обязательную морфологическую верификацию опухоли и ее гистологический тип.
Анатомические области и части
1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов;
б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов;
в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные. TN М-клиническая классификация Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя
Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя
ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции
Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М - отда/генные метастазы
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО - отсутствие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М 1а - в классификации не определены
Мlb - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и отдаленных органах Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы pN - оценивается после гистологического исследования не менее 6 медиастинальных лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци-
ровки опухоли G1 - высокодифференцированный рак G2 - умеренно дифференцированный рак
G3 - низкодифференцированный рак G4 - недифференцированный рак К резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx - недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли R0 - резидуальная опухоль отсутствует
RI - резидуальная опухоль определяется только микроскопически
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически
Н 6-м издании классификации UICC TNM введены новые понята: «сторожевой» лимфатический узел и «изолированные опухолевые клетки». Первое из них обозначает ближайший к первичной опухоли лимфатический узел. Его индикация проводится путем лимфографии или при радионуклидном исследовании. Классификация сторожевого лимфатического узла: pNx (sn) - сторожевой лимфатический узел не оценивался; pNO (sn) - отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле;
pNx (sn) - наличие метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Изолированные опухолевые клетки (ИОК) в лимфатических узлах и отдаленных органах - это отдельные опухолевые клетки или группы клеток размером не более 0,2 мм. Их индикация проводится Путем стандартной микроскопии, иммуногистохимическими и молекулярными методами. ИОК не обладают метастатической активностью, не инвазируют стенку кровеносных и лимфатических сосудов Наличие ИОК классифицируется как N0 или МО:
pNO - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК не проводились;
pNO (i-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.
При исследовании сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК используется следующая классификация:
pNO (i-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

К методам лечения больных раком грудного отдела пищевода относятся: хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро- либо еюностомия и операции пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).
Из-за близости окружающих структур в лечении опухолей шейного отдела пищевода, как правило, преобладают консервативные методы лечения - лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия) - метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение.
В ранних стадиях заболевания лучевая терапия в дозе 50-60 Гр может повышать 5-летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощенной дозы излучения при конвенциальной лучевой терапии более70 Гр опасно и неминуемо приводит к лучевым повреждениям.
Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое лечение

. Низкая чувствительность к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство основным методом лечения больных раком грудного отдела пищевода.
В настоящее время при раке грудного отдела пищевода применяют:
операцию типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией);
трансторакальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
трансхиатальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
резекцию нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа по Оссава-Гэрлоку.
Расширенные операции. Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфатических узлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции.
Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется «лимфодиссекцией» либо «лимфаденэктомией». Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование.
В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide в 1995 г.
Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня:
стандартная - без лимфаденэктомии в верхнем средостении;
расширенная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа;
тотальная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.
Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).
Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трех анатомических областях, или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - верхней эпигастральной области, в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфатических узлов).
Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфатического узла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфатических коллекторов.
Морфологическое исследование удаленного органокомплекса. Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает корректное исследование удаленного препарата и регионарных лимфатических узлов. Патологоанатому нередко бывает сложно определить в препарате различные смежные структуры, резецированные вместе с пищеводом. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного удаленного лимфатического узла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга и морфолога. Только в этом случае патоморфолог может правильно оценить глубину прорастания опухоли и состояние лимфатических узлов, а клиницист - правильно трактовать стадию опухолевого процесса и планировать в дальнейшем лечебную тактику.
Оперативные доступы
В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:
комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.
Доступ позволяет:
1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.
Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.
Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.
Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M.Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:
рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.
Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее - у 15% пациентов.
По мнению R.Belsey и D.Skinner, оппонентов M.Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.
Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.
L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г., хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).
H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.
. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня - более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.
На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке I рудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.
Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. ИнтрамуральныЙ кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.
Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.
Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком - резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.
Пути проведения трансплантата:
заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
ретростернальный (загрудинный),
антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).
Наиболее короткий и функциональный путь - заднемедиасти-
нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.
Пищеводно-желудочный анастомоз и уровень его формирования
На этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом с использованием сшивающего аппарата отечественного производства. Сократив продолжительность операции, все же не удалось снизить процент недостаточности пищеводного соустья. Кроме того, ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и Рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным.
Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:
абсолютная безопасность - высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения;
функциональность - противорефлюксные и антистриктурные свойства;
возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения;
техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике.
Наиболее соответствует перечисленным требованиям пищеводно-желудочный анастомоз М.И.Давыдова, разработанный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко - у 0,8%. В 3,3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.
При необходимости вполне возможно соединить пищевод с трансплантатом на шее в непосредственной близости к глотке либо с самой глоткой. Однако на шее условия заживления и функциональные характеристики соустья намного хуже. Констрикторы глотки в момент глотания создают повышенную нагрузку на швы соустья, в результате чего резко увеличивается частота несостоятельности анастомоза. По данным литературы, частота несостоятельности пищеводных анастомозов на шее достигает 20%, а рубцовых стриктур - 50%. Треть пациентов в отдаленные сроки погибают от пневмонии, главными причинами которой являются гастрофарингеальный рефлюкс и аспирация. Таким образом, внутриплевральная локализация анастомоза признается достоверным фактором хороших функциональных результатов.

Результаты лечения рака пищевода

Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти lie различаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией - до 50%. С внедрением процедуры резекции I рудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции в практике практически не встречается такое хирургическое осложнение, как хилоторакс.
Тем не менее, с расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые специфические осложнения - парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой либо пересечением возвратных гортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%.
Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Так, поданным литературы, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет от 72 до 90%, при II стадии - от 59 до 64%, при III - 27-31%, а при IV- 0%.
По данным N.Altorki, 5-летняя выживаемость после резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме, и составляет 65 и 45% соответственно. В то же время, по данным J-M.Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).
Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов. Считается, что «критическое» число пораженных лимфатических узлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Гак, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1-3 лимфатических узлов - 32%, при 4-6 узлах - 9% и при 7 и более - 6%.
Внедрение в практику операций с расширенной 2-зональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых 1,5 лет с 43 до 10% и до 3,7% при 3-зональной лимфодиссекции.

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

На основании изучения клинико-морфологических факторов прогноза был сформулирован перечень признаков, характерных для радикального характера оперативного вмешательства и паллиативного хирургического лечения.

Критерии радикальности оперативного вмешательства

1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном).
2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2F).
3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения.
4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.
5. Отсутствие отдаленных метастазов.
Критерии паллиативности хирургического лечения
1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку.
2. Метастатическое поражение 8 и более лимфатических узлов.
3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования.
4. Ill индекс метастазирования (удельный вес более0,2).
5. Прорастание капсулы лимфатического узла.
6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока.
7. Интрамуральное метастазирование.
8. Инвазия лимфатических сосудов.
9. Инвазия кровеносных сосудов.
10. Наличие отдаленных метастазов.

шении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить электроножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье слева при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа- при опухоли среднегрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает ушивание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухоли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опухоли ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышечной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть дефект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суворова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington, 1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко - при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благо-

приятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизистого слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опухолью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и клинические особенности. Такое разграничение необходимо, так как многие хирурги к раку пищевода относят рак кардии, при котором пищевод поражается вторично. Это вносит разногласие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосредственного метастазирования в стенку пищевода.

Рак пищевода - самое частое заболевание пищевода. По данным МНИОИ им, П. А. Герцена, на злокачественные опухоли пищевода приходится87,5% случаев заболевания, а на остальные заболевания его - 12,5%.

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с различными заболеваниями пищевода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Министерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин- 38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пищевода составляет 6,2%, а среди женщин-4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пищевода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пищевода среди мужчин составляет 4,2%, среди женщин-0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак пищевода занимает второе - третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650 больных раком пищевода, причем ежегодно регистрируется немногим более500 больных. Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% заболевших, старше 60 лет-82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пищевода за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2 до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают мужчины. Преобладание мужчин сохраняется и в возрастной группе 60-69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше70 лет отмечается преобладание женщин(63%). В общей группе первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодинаково часто. По данным одних авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов(68,1-43%). В это число включены также больные с опухолью пищевода, распространяющейся из желудка. По другим сведениям, касающимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищевода. Отмечена повышенная заболеваемость в районах Аляски, а в СССР - Якутии и среднеазиатских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком занимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами злокачественных опухолей

в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н. Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет 17,5% среди онкологических заболеваний, уступая по частоте лишь раку желудка(21,6%). Н. И. Колычева (1963), изучая морфологию рака пищевода в республиках Средней Азии, нашла, что опухоль нередко растет мультицентрично, причем в этих районах гораздо чаще встречаются малодифференцированные, т. е. более злокачественные,

формы. По данным Segi (1966), отмечается рост смертности от рака пищевода во многих

странах. Но в то же время в ряде стран Европы смертность от этого заболевания резко сокращается.

Неравномерную частоту рака пищевода в разных широтах и повышенную заболеваемость в некоторых районах объясняют особенностями привычек и питания местного населения. Северяне более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а некоторые жители севера употребляют в пищу растопленное сало, жир тюленей и рыбы. В этих раионах принято заготовлять впрок мясо и рыбу, нарезанную мелкими кусочками и высушенную. Такие продукты, содержащие мелкие кости, травмируют.слизистую оболочку пищевода и вызывают хронический эзофа-гит. У жителей Азии весьма распространена привычка пить горячий чай и жевать

«нас». Имеют значение, вероятно, и другие обычаи, такие, как привычка принимать пищу полулежа, есть много мяса и рыбы в копченом и вяленом виде. Эта веками устоявшаяся традиция в питании коренного населения могла отразиться на формировали генотипа, в котором «пищевод ока- зался местом наименьшего сопротивления» для развития опухолей.

Из общих причин, которые могут способствовать развитию рака пищевода, следует назвать курение, употребление крепких алкогольных напитков. Кроме того, следует заметить, что в тех местах, где часто встречается рак пищевода и желудка, более распространены хронические желудочно-кишечные заболевания.

К предрасполагающим моментам относят большую минерализацию и засоленность питьевой воды, содержание в ней радиоактивных микроэлементов, а также солончаковый характер почвы. Эти почвенно-гидрологические особенности характерны для мест с повышенной заболеваемостью раком пищевода. В таких очагах отмечается преобладание малозрелых форм опухоли (Н. II. Колычева, 1963) с большей злокачественностью течения.

Рак пищевода в эксперименте на животных воспроизвести очень трудно. Длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода белых крыс жировой горячей эмульсией и другими раздражающими веществами в конце концов приводило к развитию ряда предраковых заболеваний (лейкоплакии, язвы, эзо-фагиты), на фоне которых в редких случаях развивался рак пищевода (М. И. Исамбаев, 1962).

Предраковые заболевания и профилактика рака пищевода. К предраковым заболевани-

ям пищевода относят лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы, рубцы" после ожога, полипы и др. В возникновении рака предрасполагающими моментами служат систематически действующие раздражители (химические, термические и механические), вызывающие хронический воспалительный процесс. Такие воспалительные изменения чаще образуются в местах естественных сужений пищевода. Следует учесть, что в развитии хронических воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода большую роль играет разнообразная микрофлора пищевода, мало отличающаяся от микрофлоры полости рта. Поэтому немаловажное значение имеет состояние рта и зубов. Отсутствие зубов и проглатывание плохо измельченной пищи могут поддерживать эзофагит. Кариозные зубы, частые ангины и тонзиллиты создают условия для пнфицирования травмированных во время еды участков слизистой оболочки. Гигиена питания, санация полости рта и зубов - основные пути профилактики рака пищевода.

Н. И. Колычева (1963) изучила пищеводы 100 трупов людей-40-60-летнего возраста, погибших от различных причин и не предъявлявших жалоб со стороны пищевода. В 66% был обнаружен эзофагит в различных сочетаниях, в 52% -лейкоплакии, в 42% - атрофические процессы, в 10% - доброкачественные" опухоли, в 3% -начальные инвазивные и интраэпи- тели-альные раки, в 5% -другие заболевания.

В профилактических целях необходимо своевременное выявление предраковых заболеваний пищевода, лечение их и диспансеризация больных. Больные с эзофагитом, рубцовым изменением слизистой оболочки на почве ожога и т. д. должны быть* под постоянным наблюдением врача-онколога.

Патологическая анатомия. Раковые опухоли пищевода могут быть экзофитными, растущими экстраэзофагеально, и распространяющимися преимущественно в подслизистом слое.

Деление это условно, так как вид опухоли часто зависит не от типа роста, присущего ей с начала возникновения, а от той фазы развития, в который проводится исследование. Макроскопически отличают следующие формы рака пищевода. Скиррозный рак равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань(рис. 36); та-

кая опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, цирку-.лярно охватывающей пищевод, ей соответствует сморщенная и грубая слизистая оболочка, собранная в плотные, мало подвижные складки; при больших опухолях в центре может быть плоское изъязвление. Мозговидный рак (рис. 37) растет в просвет пищевода и легко распадается; опухоль мягка на ощупь, имеет четкие границы, довольно быстро может изъязвляться, диркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях. Чаще всего встречаются смешанные формы опухоли (рис. 38). при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста с ранним распадом и образованием язвы. Очень редкой формой рака пищевода является папиллярный, пли сосочковый рак, который при раннем изъязвлении трудно отличить от язвенного рака.

Иногда имеет место мультицентричный рост рака пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода в большинстве случаев является плоскоклеточным раком без ороговения, реже с ороговением и очень редко в пищеводе встречаются а д е п о к а р ц и н о м ы, или коллоидные раки. В последних двух случаях опухоли растут из эктопических клеток железистого или кишечного эпителия и слизистых клеток эпителия пищевода. Течение аденокарцином пищевода и слизистых раков более злокачественное, чем плоскоклеточных. В некоторых случаях рак нижнегрудного и особенно брюшного отдела пищевода трудно дифференцировать от рака кардии. Однако следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым, а рак пищевода - плоскоклеточным.

По данным МНИОИ, плоскоклеточные раки пищевода различной степени дифференцировки встречаются в 96,2%, аденокар-цнномы - в 3,8%. По статистике Н. И. Колычевой (1974) и LortatJacob (1957), аденокарциномы пищевода соответственно составляют3,8-4,3% всех раков пищевода.

Саркомы пищевода являются редкостью. По данным Б. В. Петровского (1956), саркома была обнаружена в 0,04% случаев; И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе, У. А. Габуния (1961) на 40002 вскрытий не наблюдали сарком пищевода. Palazzo и соавт. среди 5313 опухолей пищевода нашли саркому в 3 случаях. В ОНЦ АМН СССР (1975) за 20 лет наблюдалась одна больная с лейомиосаркомой пищевода.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на 250 операций по поводу опухолей пищевода в одном наблюдении встретилась лейомиосар-кома пищевода(А. С. Мамонтов, С. П. Титов, 1976), что по частоте соответствует данным, приводимым Б. В. Петровским.

Раковые опухоли пищевода в силу анатомо-физиологических особенностей органа обычно не достигают большой величины. Удаляемые опухоли редко распространяются более чем на 7-8 см. Наибольшую опасность при прорастании опухоли за пределы пищевода представляют раки среднегрудного отдела. Близость трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги аорты, верхней полой вены создает угрозу прорастания и пенетрацнп в эти органы. Опухоль пищевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, нервные стволы (в блуждающий нерв и реже в симпатический ствол). Опухоль брюшного отдела пищевода имеет большую склонность расти вверх по пищеводу и в меньшей степени - в сторону желудка.

На вскрытии умерших от рака пищевода отдаленные метастазы наблюдаются примерно в 52-60% (Л. М. Нисневич, 1959; Watson, 1957). Причиной смерти больных бывают кровотечения, аспирационная пневмония, кахексия.

Метастазирование при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы. Наблюдается также ретроградное метастазирование в паракардиальные узлы, узлы забрюшинного пространства (А. С. Мамонтов, 1978), в отдаленные органы, прежде всего в печень. Метастазы в паракардиальные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела

пищевода являются регионарными, а при локализации первичной опухоли в среднегрудном в верхнегрудном отделах они относятся к отдаленным. Нередко можно обнаружить метастазы Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метастазы часто обнаруживают и в -би фуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачественных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У молодых больных раньше появляются метастазы, чем у больных преклонного возраста.

Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастазирование. Такие метастазы, как правило, находят далеко от края видимой границы опухоли, из-за чего некоторые хирурги удаляют весь пищевод с целью соблюдения абластики. Раковые клетки обычно распространяются в обе стороны от визуальной границы опухоли на4,5 см и более (И. Т. Шевченко, 1960).

Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I - четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

Стадия II-опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III - опухоль или язва, занимающая большую полуокружность пищевода или пиркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

В Международной классификации по системеTNM (1974) учитывают четыре фактора: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

Т - первичная опухоль

ТО - нет проявлений первичной опухоли Tis- преинвазивная карцинома

Т1 - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см. Т2- опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

ТЗ - опухоль протяженностью от 5 до 8 см. Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Р - глубина инвазии

PI - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 - рак, инфильтрирующий иодслизнстый слой, но не проникающий в мышечный

РЗ - рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в околопищеводную клетчатку.

Р4 ~ рак, выходящий за пределы органа. N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагальные. Для средней трети пищевода - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагальные, паракардиальные. Для нижней трети - параэзофагальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

NO - признаков регионарного метастазирования нет.

N1 - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарных зонах.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах^

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленного метастазирования

M1a - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению. Mlb - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиника. При раке пищевода больные обычно жалуются на дисфагию. Могут быть и другие жалобы (боли в отдаленных от пищевода участках тела, гиперсаливация, отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание, рвота, кашель, изменение голоса, похуда-ние, слабость, повышение температуры и др.), которым не всегда придается должное значение. В связи с этим распространено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изучена, симптомы заболевания однообразны и типичны, а установление диагноза не составляет больших трудностей.

Однако анамнез больных, поступающих на стационарное лечение, указывает на большую длительность заболевания, по данным Ю. Е. Березова (1965), В. С. Рогачевой (1969) - 7 мсс, по данным ОНЦ АМН СССР- до 8 мес.

В начале заболевания установление диагноза очень затруднительно, так как начало болезни

у ряда больных проявляется совсем не «местными» признаками. В табл. 7 приведены данные, полученные при изучении апамнеза 500 больных (А. И. Рудерман).

Таблица 7 Частота первых симптомов рака пищевода

Углубленное изучение клинической картины рака пищевода позволило выделить три группы больных.

Первую группу составляют больные, у которых ранее были рубцовые изменения в пищеводе после химического и термического ожога, эзофагиты, доброкачественные опухоли, дивертикулы и др. У этих больных появлению признаков рака пищевода предшествует комплекс клинических симптомов первичного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков и ухудшению общего состояния.

Вторую группу составляют больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого неясны. Имеются в виду быстрая

утомляемость, адинамия, медленная анемизапия, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть слюнотечение, икота и только затем дисфа-гня.

Третью группу составляют больные со скрытым течением- так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом случае обычно ставят при наличии метастазов или прорастании в соседние органы.

У наблюдавшихся нами 500 больных по клиническому течению можно было выделить следующие формы рака пищевода:

пищеводная-у 49%, ларпнготрахеальная - у 8%, сердечная - у 9%, плевропульмональная

- у 5%, гастритическая- у 14%, невралгическая - у 10%, смешанная-у 5% (А. И. Ру-

дерман,1973).

Изучение начальных фаз развития рака пищевода позволило нам сделать ряд важных для практики выводов. В ранних стадиях, когда больные выглядят здоровыми людьми, любые, даже минимальные ощущения в области пищевода, тем более связанные с нарушением глотания, должны привлечь внимание врача. Следует помнить, что выявление объективных симптомов злокачественной опухоли хотя и представляет трудности, но возможно при комплексном обследовании с использованием всех имеющихся диагностических методов.

Даже в поздних стадиях развития болезни(III и IV), когда доминирующими симптомами становятся нарастающая дис-фагия, мучительные боли, выраженная интоксикация и др., необходимо добиваться гистологической верификации диагноза. Практика располагает достаточным числом фактов, когда на вскрытиях лиц, умерших якобы от рака пищевода, выявлялись другие заболевания.

Симптомы болезни зависят от анатомического роста опухоли и уровня поражения пищевода. При экзофитных опухолях дис-фагия появляется не всегда и сравнительно поздно. Обтурации пищевода при таких опухолях может долго не быть, больные не страдают от голода и не худеют. Симптомы прорастания опухоли в органы средостения выявляются чаще при поражении среднегрудного отдела. При прорастании в клетчатку появляются боли в межлопаточном пространстве, а прорастание нервных стволов приводит к неврологическим расстройствам (ощущение жара, боли в плече и руке, повышенная потливость, парестезии, межреберные боли и др.). При прорастании опухоли в стенку бронха или трахеи вначале появляется кашель, а при формировании пищеводно-бронхиального или пище-водно-трахеального свища

- соответствующая симптоматика (приступы изнурительного кашля во время еды с отхаркиванием принятой пищи, аспирационная пневмония и т. п.). Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастннит. При прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение.

Распространенные опухоли верхнего отдела пищевода, особенно шейного, дают признаки поражения трахеи. Нередко поражаются возвратные нервы и развивается афония.

Следует иметь в виду, что выраженная клиническая картина при раке пищевода может быть

и при небольших опухолях, иногда вполне излечимых, но вызывающих стойкую дисфагию. В таких случаях больные могут погибнуть от истощения или вследствие прободения, до возникновения отдаленных метастазов. Несмотря на тяжелое состояние таких больных, после соответствующей подготовки иногда можно выполнить радикальную операцию.

Диагностика. Достоверный диагноз почти не может быть поставлен на основе какого-либо одного признака. Только сопоставление результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данных клиники в большинстве случаев помогает поставить диагноз рака пищевода.

Важное значение имеют данные анамнеза, статус больного и материалы диагностических методов исследования (рентгенологического, эзофагоскопии, биопсии, цитологического изучения отпечатков или смывов со слизистой оболочки, индикации радиоактивным фосфором и др).

Рентгенодиагностика. Наиболее легко пищевод изучается рентгеноконтрастным исследованием, при введении в его просвет водных взвесей химически чистого сульфата бария различной консистенции. При этом дополнительно применяется специальный способ выявления пищеводной стенки (париетогра-фия), который дает представление о функциональном и анатомическом ее состоянии. Такие достаточно достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях: вертикальном, горизонтальном и т. д.

О внутреннем слепке пищевода и функции его в различные фазы прохождения комка контрастной взвеси можно судить во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внутренней поверхности (складки слизистой оболочки, ложбинки между ними) позволяет рентгенография. Перистальтику и сократительную способность стенок пищевода документирует рентгенокимография. Должны быть подчеркнуты достоинства в дифференциальной рентгенодиагностике рака пищевода рент-генокинематографии, которая не только сочетает достоинства перечисленных методов, но и дает возможность многофакторного и многократного анализа функции и рент- гепо-морфоло-гии органа без повторных и дополнительных исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выполнении следующих признаков:

1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода;

2) обнаружение дефекта наполнения;

3) наличие тени опухолевого узла;

4) отсутствие перистальтики стенки пищевода.

В запущенных случаях обычно имеются все или по крайней мере три из перечисленных четырех признаков. Трудно выявляемым, но самым ранним п достоверным рентгенологическим признаком рака пищевода является выпадение перистальтики. Этот признак обычно бывает первым и может долго оставаться единственным симптомом рака. Несколько позже обнаруживаются и другие признаки. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, проявляющееся атипичной формой и расположением складок, бесформенными отложениями контрастного вещества или мелкими участками просветления. Чаще обнаруживается дефект наполнения, величина которого зависит от фазы развития опухоли. В начальной фазе, когда имеется лишь небольшой участок инфильтрации стенки пищевода, обнаруживается едва заметный(плоский, иногда волнистый, нечеткий или шероховатый) дефект наполнения, отображающий инфильтрацию. Нередко можно видеть тень опухолевого узла в виде муфты, охватывающей измененный участок пищевода, или полуовального уплотнения, прилегающего к измененному участку стенки.

Рентгенологические признаки рака пищевода зависят не только от стадии заболевания. Существенное значение имеют особенности роста опухоли и ее локализация. Все это создаст многообразие рентгенологических картин (рис. 39-43).

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью пищевода, рентгенологически выявляются резким сужением или полной задержкой столба контрастной взвеси в пищеводе. Перфорация опухоли в прилегающие органы имеет типичную картину: контрастная взвесь задерживается у места расположения опухоли, затем проникает в нижележащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделяется контрастная полоска. Если свищ сообщается с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение контрастным веществом бронхиального дерева(рис. 44). О существовании эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фистулы можно уверенно говорить лишь после выявления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки.

Высоко оценивая рентгенологический метод исследования, необходимо подчеркнуть, что отдельно взятые рентгенологические симптомы не должны служить основанием для безусловного диагноза рака пищевода. Достоверный диагноз основывается только на результатах сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной болезни и материалами других методов исследования.

Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопию следует производить после рентгенологического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного патологического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно заметить, так как растянутая стенка пищевода выше места поражения может нависать и- за крывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухоли эзофагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и препятствие для прохождения трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода также может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диагностики случаях эзофагоскопию следует повторить под наркозом, при котором снимается спазм пищевода п более легко осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, расположенные на границе здоровой слизистой оболочки и опухоли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли.

При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, нередко с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край язвы с плотными инфильтрированными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определяется равномерное, часто циркулярное сужение. На высоте сужения можно обнаружить плоскую язву. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть малоизмененной, но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подлежащего слоя. При эзофагоскопии могут быть выявлены и косвенные признаки- ригидность стенки пищевода, повышенное содержание слизи, бледность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограниченном участке.

Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны. С помощью ватного тампона, смоченного изотоническим раствором хлорида натрия, производят отпечатки; можно аспири-ровать содержимое или исследовать смыв. Последний центрифугируют и изготовляют натив-ные и окрашенные препараты. Характер расположения клеток п морфология отдельных элементов зачастую позволяют определить гистологическую структуру опухоли. И. Т. Шевченко (1950) с помощью прицельной аспирации у 100 больных с подозрением на рак пищевода в92% обнаружил элементы злокачественного новообразования.

Следует помнить, что отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия рака.

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики рака пищевода может быть использована способность злокачественных опухолей интенсивно накапливать. и задерживать вводимый в

организм фосфор. Радиоактивный фосфор, из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят внутривенно. После этого на протяжении первых 48 ч, а в некоторых случаях и через 72 ч измеряют интенсивность излучения на разных участках стенки пищевода внутриполостным бета-зондом- газоразрядным счетчиком. Обязательным условием получения достоверных сведений является подведение заключенного в зонд датчика, регистрирующего излучение, к поверхности опухоли или слизистой оболочке пищевода. Это обусловлено проникающей способностью бета-частиц в среднем па 4-5 мм. Зонд вводят под контролем экрана в рентгеновском кабинете или во время эзофагоскопии. Вначале датчик устанавливают в области кардии, затем постепенно перемещают кверху "и через каждые 0,5-1 см измеряют интенсивность излучения. Таким образом

определяют локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью" накопления ^Р. Последнее выражается в процентах к накоп гению в здоровых участках пищевода.

Радиоизотопное исследование после операции плп луче ной терапии позволяет судить о радикальности проведенного лечения. Однако данные о злокачественности, полученные в результате радиоактивной индикации, не следует переоценивать.

Электроэзофагография. Как известно, биоэлектрические потенциалы тонко отражают нервномышечную активность стенки пищевода, поэтому с помощью регистрации биопотенциалов. можно судить о двигательной функции различных отделов пищевода.

Перспективным для комплексной диагностики рака пищевода следует признать метод многоканальной электроэзофагографии с поверхности тела.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза и состояния больного в сопоставлении с данными комплексного исследования разными методами(рентгенологическим, эзофагоскопией, цитологическим, радиоиндикацией и электроэзофагографией) дают наиболее полную информацию, позволяющую в большинстве случаев отвергнуть или обосновать достоверный диагноз рака пищевода. При этом наиболее рациональным нужно считать следующий порядок проведения диагностических мероприятий: углубленный анализ истории заболевания и состояния больного, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией, цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки, индикация радиоактивным фосфором, электроэзофаго-графия.

Принципиально недопустимо лучевое лечение или химиотерапия без морфологически - ве рифицированного диагноза.

Для выбора целесообразного метода лечения весьма важна правильная оценка степени распространения опухоли. Объективные данные для этого дают рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, индикация радиоактивным фосфором и тра-хеобронхоскопия.

Дифференциальная диагностика. Рак пищевода следует дифференцировать сахалазией (кардиоспазмом),рубцовым сужением и язвой пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухолями, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами, сдавлением пищевода извне (опухолями средостения, рубцамп после медиастинита), аномальным расположением сосудов в средостении, а также дисфагией при малокровии. Нередко представляют диагностические трудности острые воспалительные изменения пищевода, связанные с травмой у пожилых людей. Ниже приводятся заболевания, которые наиболее часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике.

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые и люди среднего возраста. Анамнез длительный, продолжительны периоды улучшения состояния. Основной симптом - дисфагия усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не имеет тенденции к прогрессированию, как при раке. Во время приема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют положение тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии при кардиоспазме снимаются иногда систематическим применением атропина перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдается, тогда как при кардноспазме описаны случаи расширения диаметра пищевода до10 см и более (В. В. Уткин, 1967).

Среди методов дифференциальной диагностики большое место занимает рентгенологическое исследование. При кардиоспазме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при раке контуры суженного участка зазубрены. При кардиоспазме после раздувания пищевода задержавшаяся в пищеводе контрастная взвесь проваливается в желудок, и раздувается кардпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диагностика становится затруднительной при длительно существующих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми изменениями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возможности развития рака на фоне кардиоспазма.

Рубцов ые сужения пищевода(рис. 46) возникают после химического и термического повреждения стенок. Дисфагия при этом всегда стойкая, анамнез длительный. Рентгенологическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симметрично суженного участка волнистые, часто сужение занимает большое протяжение. Супрастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не следует забывать о возможности развития рака.

Язвы пищевода (рис. 47) неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. В ОНЦ АМН СССР из 247 больных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблюдались лишь у 4. Пептические язвы чаще встречаются в брюшном и нижнегрудном отделах пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи, дпсфагия, снимающаяся применением антиспастических средств, нередки кровотечения. Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифференцировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопсией и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофагит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях сочная, гиперемированная с инъецированными сосудами.

Эзофагит, возникший вследствие незамеченной больным травмы(царапина, ожог и т. п.) или регургитации и раздражения слизистой оболочки пищевода желудочным соком, также может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приводит к рубцовым изменениям в мышечном слое пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляются ригидность стенок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой оболочки. Крайне редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного суже-

ния и супрастенотического расширения пищевода. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотра-гивании. При хронических эзофагитах слизистая оболочка,. наоборот, бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. После соответствующей диеты и лечения острые эзо-фагиты часто излечиваются.

Варикозное расширение вен пищевода имеет весьма характерную клинику. Основной симптом - повторяющееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в системе воротной вены. Трудности в дифференциальной диагностике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клинических проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгенологически выявляются мелкие дефекты наполнения(рис. 48) округлой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофагоскопия при подозрении на варикозное расширение вен пищевода противопоказана из-за опасности кровотечения.

Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при которых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы легких, беспричинные подъемы температуры. В сравнительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиастинит трудно дифференцировать от рака пищевода, тем более что эти заболевания имеют сходную рентгенологическую картину: определяется сужение пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участка ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось оперировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройство глотания

и неприятные ощущения в глотке.(так называемая дисфагия при малокровии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных5-б см пищевода различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок. Эти одиночные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, обусловлены обнаруживаемыми при эзофагоскопии участками набухшей слизистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диагностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних органов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии крупных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диагностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода - самое частое его заболевание. Успешное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.

Лечение. Основные методы лечения рака пищевода- хирургический и лучевой. Попытки применения различных противоопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенчались. К сожалению, операцию можно выполнить у относительно небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода(1969-1973), ока-

залось возможным только у34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное хирургическое лечение оказалось возможным только у3,8% зарегистрированных больных и у 11,1% лиц, подвергшихся лечению. Лучевое лечение проведено соответственно у69,3% и 23,4% больных. Преобладание лучевых методов лечения вполне закономерно, если учесть значительный процент лиц пожилого возраста, которым нельзя выполнить радикальную операцию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О широте возможностей применения хирургических и лучевых методов лечения рака -пи щевода свидетельствует госпитализация больных в лучевую и хирургические клиники ОНЦ АМН СССР.

Из обратившихся в поликлинику в хирургический стационар госпитализировано12,8% больных, в клинику лучевой терапии - 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоутешительны. По сводным даным Krebs (1965), на 7254 радикально оперированных больных послеоперационная летальность составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% оперированных. По сводным данным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 5,3-8,6%. Только некоторые хирурги приводят более высокую пятилетнюю выживаемость - 20-24%, правда, не указывая к какой группе больных она относится. Поэтому в последнее время пристальное внимание привлекает лучевое лечение. Современные постоянно совершенствующиеся методы облучения, а также использование новых источников излучения позволяют надеться на улучшение результатов лечения. В выборе метода лечения необходимо руководствоваться не только состоянием больного и стадией заболевания, но и опытом оперирующих хирургов, а также опытом и технической оснащенностью лучевого отделения.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лечения и лекарственная терапия рака пищевода находятся в стадии научной разработки, и оценить их пока не представляется возможным. Показания к применению лучевых и хирургических методов лечения рака грудного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции отказывают и остается единственная возможность - прибегнуть к лучевой терапии.

Лучевые методы лечения можно применить значительно большему числу больных ипоперабельной карциномой пищевода, пожилым людям с низкими функциональными показателями. Хирургические методы применимы у меньшего числа больных, - более молодых, крепких, с начальной стадией заболевания. При лучевой терапии больные не умирают от лечения, а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем

после операции. Однако, пользуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, следует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех оперированных был морфологически верифицированный диагноз и ошибки в диагностике исключены. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, которую дает хирургический метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным операционным риском.

Выбор метода лечения должен быть принципиально разным для рака нижнегрудного и среднегрудного отделов пищевода-Чем выше поражение пищевода, тем меньше шансов на хорошие результаты хирургического лечения. При раке нижнегрудного отдела пищевода хи-

рургические методы лечения ведущие. Это обусловлено рядом обстоятельств. Отток лимфы и распространение раковых клеток при опухоли в диафрагмальной и наддиафрагмальной областях идет в основном вниз, в сторону паракардиальных лимфатических узлов и узлов желудоч- но-поджелудочной связки. При раке нижнегрудного отдела пищевода радикальной операция считается при отсечении пищевода выше опухоли на 8-10 см. Удаление малой кривизны желудка производят единым блоком с лимфатическими узлами, расположенными по малой кривизне желудка и в желудочно-поджелу-дочной связке.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ннжнегрудного отдела пищевода более благоприятны, чем среднегрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пищевода в связи с необходимостью облучать верхние отделы брюшной полости не нашли широкого применения. Вопрос о лучевой терапии можно ставить только после определения абсолютных противопоказаний к -хи рургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пищевода представляет значительные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой степенью операционного риска, но с надеждой попасть в число немногих, переживающих срок более 5 лет, или лучевая терапия с более верной возможностью прожить 2-3 года без риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облучения п радикальных операций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хирургического лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показатели трехлетней выживаемости соответственно16,6IT 15,9%, а пятилетней - 7,6 и 5,7%.

Ухудшает возможности излечения хирургическим методом высокая послеоперационная -ле тальность.

Отдаленные результаты хирургического и лучевого лечения в группе больных благополучено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год 73,6% больных, из лечившихся облучением - 48,2%. Трехлетняя выживаемость составляет соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя - 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем предпочтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем только тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным- после получения половинной дозы в 3000-4000 рад, а также тех, у кого нет морфологической верификации диагноза. Такая тактика оправдана тем, что при малой разнице результатов хирургического и лучевого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибегаем к весьма рискованной операции, испытав сначала менее опасный метод.

Хирургическое лечение рака пищевода один из самых сложных разделов хирургии и онкологии. Разработка методов оперативного вмешательства принадлежит русским хирургам сибирской школы, i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах оперативный доступ к грудному отделу пищевода. Он предложил после резекции нескольких ребер в паравертебральной области отслаивать плевру и внеплеврально резецировать пищевод. Известный французский хирург Gosset в 1903 г. писал: «...с тех пор, когда русский хирург Иван Насилов первый выдвинул идею проникновения в заднее средостение, чтобы подойти к грудному отделу пищевода, медиастинальная хирургия не прекращает прогрессировать». Хирургические методы лечения болезней пищевода продолжали развиваться в Томске и после И. И. Насилова В. Д. Добромысловым (в клинике Э. Г. Салище- ва), который в 1900 г. опубликовал работу по экспериментальному изучению чресплеврального доступа к пищеводу. Этот доступ и в наше время явля-

ется общепризнанным при хирургическом лечении рака пищевода. Успех, которого достиг В. Д. Добромыслов в эксперименте, повел за собой ряд отечественных и зарубежных хирургов к попыткам операций в клинике, однако в то время они не увенчались успехом (А. А. Шатилов, Sauerbruch, Biondie, Gosset, Mikulicz я др.).

Неудачи, сопровождавшие чресплевральные операции на пищеводе с попыткой восстановить одномоментно непрерывность желудочно-кишечного тракта путем соединения резецированных концов пищевода, или путем соединения пищевода с кишкой или желудком, заставили Torek ограничиться после резекции пищевода выведением конца его на кожу и наложением гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные операции на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных исходов. Только с 30-40-х годов

хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику. К этому времени К. П. Сапожков (1946) и А. Г. Савиных (1947) разработали доступ к грудному отделу пищевода со стороны брюшной полости путем рас- -сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака

пищевода внесли Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При оценке показаний к операции необходимо учитывать локализацию, распространенность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе - самые сложные вмешательства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные

С сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной системы, плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным наркозом. Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода показана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кар-дии с наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кроме резекции пищевода на значительном протяжении от опухоли, следует резецировать малую кривизну желудка с прилегающими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллективный опыт хирургов показывает, что одномоментное удаление грудного отдела пищевода по поводу рака среднегрудного отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под куполом плевры дает высокую послеоперационную летальность - до 40-50% и выше (Б. А.

Петров, 1955; Rosano, 1957;

Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к операциям, с которых в началеXX столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, которые приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе операции убеждаются в невозможности наложения анастомоза под дугой аорты безна рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно рискованна, в связи с чем лучевые методы лечения более показаны.

Резектабельность устанавливается после рассечения медиа-стинальной плевры и попытки выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также наличие метастазов в параэзофагальные лимфатические узлы и обсеменение плевры делают операцию бессмысленной. Врастание опухоли в противоположный плевральный листок, перикард или диафрагму в некоторых случаях не является противопоказанием к резекции.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке. Прежде всего необходима психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной операции и существования с желудочным и пищеводным свищами. Большое внимание следует уделять ликвидации белкового и водного дефицита, который особенно выражен при продолжительной дисфагип. Питание должно состоять из тщательно механически переработанных продуктов с большим содержанием белков и витаминов. Многие больные нуждаются во введении электролитов, раствора глюкозы, плазмы. Соответствующая подготовка - основа профилактики наиболее частых легочных и сердечных осложнений. Приходится учитывать, что большинство больных страдает сопутствующими заболеваниями, свойственными людям преклонного возраста и требующими самостоятельного лечения. Необходимо вводить большие дозы витаминов (витамин С до 150-200 мкг в сутки, комплекс витаминов В до 100 мкг в сутки). За несколько дней до операции следует давать пить3-4 раза в день слабый раствор соляной кислоты или перманганата калия для снижения гнилостных процессов в пищеводе.

Особое внимание следует уделять дыхательной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и слабым больным целесообразно проводить парентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тщательная подготовка позволяет расширить операбельность и с успехом выполнять резекцию в пожилом возрасте при отягощенном анамнезо(стенокардия, инфаркт миокарда, эмфизема легких, атеросклероз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межреберной артерии рекомендуется межреберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве случаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно предварительно рассечь. После рассечения медаастпнальной плевры мобилизуют пищевод с

опухолью. Подозрительные на метастазы лимфатические узлы подвергают срочному "гистологическому исследованию. Дпаф-рагмотомию производят от пищеводного отверстия диафрагмы до переднего угла раны грудной Стенки. Обследуют* брюшную полость. Паракарднальные метастазы не служат противопоказанием к резекции пищевода, по при наличии метастазов в отдаленные органы и лимфатические узлы резекция нецелесообразна. Мобилизацию желудка производят с учетом сохранения кровообращения за счет правой желудочносальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3-4 см кверху от привратника резецируют малую кривизну с таким расчетом, чтобы из большой кривизны создать трубку диаметром 4-5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложения анастомоза без натяжения. Если нет угрозы натяжения анастомоза, целесообразно резецировать и фундальную часть желудка, поскольку после мобилизации эта область недостаточно кровоснабжается. Большую, широкую культю желудка оставлять не нужно, так как это способствует возникновению расстройств эвакуации и пилороспазма. Наиболее удобно культю формировать путем прошивания стенок желудка аппаратом УКЛ в несколько приемов. Поверх танталовых швов накладывают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод пересекают выше верхнего края прощупываемой опухоли желательно 10на см (минимум на 5-6 см). Если опухоль растет инфильтративно, то показана операция Добро- мыслова-Торека. В большинстве случаев пищеводно-желудоч-яый анастомоз приходится накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желудка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. За последние годы мы предпочитаем инвагинационный анастомоз по методу Березкина-Цацаниди.

Операция Добром ы слова-Торека. Большинство хирургов предпочитают начинать операцию с лапаротомии и наложения гастростомы, хотя сам Torek начинал с торако-томии. Лапаротомия, предшествующая торакотомии, дает возможность ревизовать органы брюшной полости и при обнаружении метастазов отказаться от травматичного вмешательства в грудной полости. Метастазы по малой кривизне желудка и в области кардии при раке среднегрудного отдела пищевода делают операцию малоперспективной, так как эти метастазы уже являются отдаленными. После ревизии брюшной полости и наложения гастростомы больного укладывают на левый бок и производят торакотомию в шестом межреберье. После выделения пищевода с опухолью его пересекают как можно ниже над диафрагмой. Сначала циркулярно пересекают мышечную оболочку, а слизистую оболочку прошивают аппаратом УКЛ, поверх металлических швов накладывают узловые шелковые швы. Верхний конец пищевода над опухолью"также целесообразно прощить аппаратом УКЛ, после чего препарат удаляют, проводить пищевод с опухолью на шею для образования эзофа-гостомы не^ рекомендуется. Средостение и плевральную полость дренируют, легкие расправляют, плевральную полость зашивают наглухо. Больного переворачивают па спину и накладывают эзофагостому.

Операция Добромыслова-Торека дает меньший процент летальности и в связи с удалением всего пищевода более радикальна.

Когда выполнение операции чересплевральпым доступом из-за тяжелых сопутствующих заболеваний опасно, в редких случаях можно применить брюшно-шейный доступ А. Г. Савиных и В. С. Рогачева (1959). Этот доступ показан только при 1 и II стадиях рака, когда опухоль не выходит за пределы мышечного слоя. Эту операцию легче выполнить у людей брахиморфного типа, она требует специальных длинных инструментов(зеркал, пинцетов, ножниц, лопаточек), позволяющих манипулировать в глубокой ране. Операция начинается с лапаротомии, широкого рассечения диафрагмы, выделения пищевода до бифуркации трахеи снизу. Через разрез на шее елеH .I выделяют верхнюю половину грудного отдела пищевода и удаляют пищевод. Накладывают гастростому и эзофагостому. К одномоментной пластике пищевода тонкой кишки в заднем средостении после брюшно-шейной экстирпации пищевода следует прибегать только в исключительных случаях, так как длительность операции увеличивается на несколько часов и риск ее возрастает. Больных, которые могут перенести такую операцию одномоментно, следует оперировать более простым чрес-плевральным способом. Широкого распространения эта операция не имеет, так как она сложнее операции Добромыслова- Торека. М. Е. Тюхтев (1973) подверг анализу 185 операций Добромыслова-Терека и выявил, что послеоперационная летальность составляет 17,2%, а пятилетняя выживаемость средч лиц, перенесших операцию,-23,7%. У 33,5% больных после операции Добромыслова-Терека удалось выполнить пластическую операцию создания искусственного пищевода.

Ко второму этапу - пластике пищевода следует приступать через1-2 мес после экстирпации пищевода, если она прошла без осложнений и выполнена радикально. В противном случае вопрос о второй операции следует ставить через несколько месяцев, убедившись в отсутствии рецидивов и метастазов при хорошем состоянии больного. Такая тактика вызвана тем, что многие больные после удаления пищевода по поводу рака живут менее года. По данным Fekete, Lortat-Jacob (1962), из 36-i больных, перенесших радикальную операцию, 50% жили не более 1 года. Таких больных не следует подвергать сложной пластической операции, поскольку нет перспектив на хорошие отдаленные результаты.

Относительно методов пластики пищевода при раке нет единой точки зрения. Существует много методов, но какой из них дает лучшие результаты, сказать трудно. Отсутствуют работы, которые основываются на большом числе операций с убедительными отдаленными -на

блюдениями по сравнительной оценке разных операций в одних руках. Каждый хирург осваивает какой-либо метод и отстаивает его. Сравнивать же результаты операций, проведенных разными хирургами, весьма трудно.

Наибольшее распространение получили методы, в которых используются толстая и тонкая кишки, реже-желудок. В СССР равноценным признанием пользуются методы пластики толстой или тонкой кишкой. Благодаря классическим работам С. С. Юдина пластика тонкой кишкой детально разработана, и не удивительно, что она широко применяется отечественными специалистами.

Заслуживает большого внимания пластика пищевода толстой кишкой(П. II. Андросов, 1963; В. II. Попов, 1965).

Предложены различные пути проведения кишки. Наиболее распространено проведение ее в переднем средостении (по Н. II. Еремееву) ц предгрудинно под кожей. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, освещенные в специальной литературе, но лучшим в каждом случае является тот, которым более уверенно владеет хирург. Успех пластики пищевода зависит от выполнения многих деталей операции. Основным в них является правильная мобилизация кишки, обеспечивающая достаточное кровоснабжение трансплантата. Кишка, заменяющая пищевод, не должна иметь перегибов прежде всего в месте анастомоза ее с желудком, особенно при антиперистальтическом положении кишки. На шее кишку нужпо соединить не с пищеводом, плохо снабжаемым кровью и травмированным при первой операции, а с глоткой; это значительно уменьшает процент недостаточности швов.

При неоперабельной опухоли п резко выраженной дисфагпи может встать вопрос о паллиативной операции - гастростомии по одному из известных методов.

Некоторые хирурги вновь стали применять операцию Сутара, заключающуюся в интубации пищевода для питания больного. Эту операцию осуществляют путем торакотомии, вводя пластмассовую трубку через рассеченный пищевод. В других случаях гыполляют лапаротомию и гастротомию. Воронкообразную трубку вводят через рот по проводнику, введенному в желудок. В последние годы такие паллиативные операции, распространенные за рубежом, применяются реже в связи с тем, что они дают немало осложнений п не улучшают результаты,

При одномоментных и двухэтапных операциях наиболее частым осложнением является сердечно-легочная недостаточность. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде зависят от типа выполненной операции. При одноэтапных операциях с наложением впутригрудного анастомоза послеоперационный период может осложниться несостоятельностью швов анастомоза. Профилактика этого осложнения заключается в правильном формировании соустья.

Большое значение в послеоперационном периоде следует придавать контролю периферической крови, так как тяжелые осложнения со стороны средостения и плевральной полости еще до появления клинической симптоматики дают соответствующие изменения крови.

Если на 3-4-5-й день после операции не уменьшается лейкоцитоз, остается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и не появляются эозинофилы- признаки, характеризующие тяжелое состояние вследствие операционной травмы, следует думать о начинаю., цемся осложнении,

чаще всего со стороны средостения. При нормальном течении послеоперационного периода на 4-й день больному разрешают пить и начинают кормить его жидкой обволакивающей пищей (яйцо, масло, соки, кисели) с о-го дня. Для профилактики легочных осложнений нужны дыхательная гимнастика с первых дней после операции, ингаляции с содой для лучшего отхаркивания мокроты.

5. Предраковые заболевания пищевода

Рак пищевода составляет около 16 % среди других локализаций рака. Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение или жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль в его развитии играет и алкоголь, особенно спирт, водка и коньяки. При систематическом их употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода, воспаление ее, затем язвы, которые при продолжающемся принятии алкоголя и раздражающих закусок трансформируются в рак пищевода. Кроме того, систематическое злоупотребление алкоголем вызывает ослабление защитных сил организма, что способствует развитию рака. Предраковые заболевания пищевода в настоящее время хорошо диагностируются, радикально и надежно излечиваются, если вовремя подвергнуть их лечебным мероприятиям. Пищевод выстлан изнутри таким же слизистым эпителием, что и ротовая полость, поэтому там происходят те же процессы, которые встречаются и в полости рта. Однако если распознавание различных предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта сравнительно просто, так как полость рта можно подвергнуть прямому осмотру простым, невооруженным глазом, то, для того чтобы осмотреть пищевод, необходимо специальное обследование особым аппаратом, называемым эзофагоскопом (исследование совершенно безопасно и безболезненно), и если врач назначает такое обследование, то от него не следует отказываться. Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, «застревание» пищи, отрыжка и рвота из пищевода, но и тогда, когда есть хотя бы самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод. Очень часто различные воспалительные процессы, ожоги или язвы образуются не только в пищеводе, но одновременно и в полости рта. Больной нередко все свое внимание сосредоточивает на заболевании слизистой оболочки полости рта, а не на подобном же заболевании слизистой оболочки пищевода, которое беспокоит его меньше.

Такие заболевания пищевода, как язвы, папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, выпячивания (дивертикулы), можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучами с применением контрастной бариевой взвеси. Лейкоплакии являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. При лейкоплакиях образуется значительное количество плотных, резко ограниченных, возвышающихся узелков серо-беловатого цвета от 2-3 мм до 1 см в поперечнике; у основания узелков эпителий, покрывающий пищевод, обычно бывает утолщен, и в нем возникает слущивание. Лейкоплакии возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки и мало разведенный спирт, очень горячие чай, кофе, молоко, употреблять пряности (например, крепкую горчицу). При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного. Возможности перехода лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода реальны. Признаками таких заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой. В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота. Лечение сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности и спиртные напитки; устанавливается нераздражающая диета, состоящая из жидкой обволакивающей или кашицеобразной пищи.

Атрофический эзофагит, т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшее за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов (как результат длительной задержки пищи в пищеводе), тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы, долго длящихся заболеваниях печени и почек, сахарном диабете и при общем истощении от каких-либо других причин. Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Несмотря на трудность и длительность лечения эзофагита, следует терпеливо проводить его, с тем чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли. Даже после того, как основное страдание, вызвавшее атрофический эзофагит, будет излечено, обычно полного выздоровления достигнуть не удается. Больные жалуются на чувство «стояния куска в горле» после еды, неприятные ощущения при прохождении пищи через пищевод и необходимость запивать пищу несколькими глотками воды. Жидкость же при этом через пищевод проходит свободно и не вызывает никаких болезненных явлений. Гиперпластический эзофагит имеет несколько другую клиническую картину, чем атрофический. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами. Это заболевание также связано с различными погрешностями в диете и курением. Назначение соответствующего режима питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызнанный и усугубленный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не предпринимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования или изъязвления, могущие перейти в рак. Бородавки и папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Они могут возникнуть без связи с гиперпластическим эзофагитом на слизистой оболочке пищевода в результате хронического воспаления или постоянного раздражения слизистой оболочки различными вредными внешними факторами. Если бородавки и папилломы имеют небольшой размер и вокруг них нет воспаления, то обычно больные не подозревают об их существовании, так как они их не беспокоят. Их обнаруживают случайно при исследовании пищевода по какому-нибудь другому поводу (например, застревание в пищеводе инородного тела). Величина этих бородавок-папиллом различна: от нескольких миллиметров в диаметре до 0,5 см. Они имеют беловатый цвет. Специальному лечению бородавки и папилломы не подлежат, если не беспокоят больного. Но если затрудняется прохождение пищи, появляются боли, необходима операция, чтобы предотвратить возникновение злокачественной опухоли.

Атипические кисты пищевода имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться также в результате воспаления слизистой оболочки пищевода при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.

Фибромы пищевода встречаются чище других доброкачественных опухолей, причем ими могут болеть не только взрослые, но и дети. Это плотные, твердые опухоли, состоящие из соединительной ткани. Если они небольших размеров, то обычно не беспокоят больных и не являются предметом хирургического лечения, так как почти никогда не перерождаются в рак. Но если фиброма растет, если затрудняет прохождение мягкой пищи и даже воды, то необходимо оперативное лечение.

Полипы – это небольшие опухоли, сидящие на ножке или на широком основании. Они поражают людей в разном возрасте, начиная с детского и кончая старческим. Могут не давать никаких неприятных ощущений. Однако когда опухоль достигнет значительных размеров, она затрудняет прохождение пищи, иногда даже жидкой, вызывает сужение просвета пищевода и ведет к резкому исхуданию больного. Полипы пищевода часто сопровождаются кровотечением. Наиболее важным диагностическим приемом является рентгеноскопия с эзофагоскопией, которая позволяет вовремя распознать опухоль и подвергнуть ее радикальному иссечению. Эти образования не опасны для больных, но как только опухоль будет запущена, сейчас же возникает опасность перехода ее в рак. К тому же, до того как опухоль перейдет в рак, она может иногда дать ряд тяжелых расстройств: исхудание, удушье, нарушение кровообращения, кровотечение. Поэтому полипы подлежат обязательному удалению. Язвы пищевода располагаются на различном его уровне, но чаще всего встречаются в нижней трети пищевода, в непосредственной близости к тому месту, где пищевод переходит и желудок. Обычно они бывают одиночные. Глубина проникновения язвы в слизистую оболочку пищевода зависит от длительности ее существования. Язва может быть поверхностной, занимать только слизистую оболочку, но иногда доходит до мышечного слоя, вызывая в тканях пищевода и в соседних с ним органах воспалительные процессы; она может привести к сращению пищевода с соседними органами: сердечной сорочкой, плеврой, аортой, краем легкого и т. п. Если язву лечат своевременно, то она, как правило, зарубцовывается. Причины возникновения язвы пищевода те же самые, что и других воспалительных предраковых заболеваний пищевода, о которых мы говорили выше. Нужно отметить, что мужчины в 4 раза чаще болеют язвой пищевода чем женщины. Это, несомненно, связано с тем, что мужчины чаще употребляют алкоголь и курят, чем женщины. Язвы пищевода вызывают у больных ряд неприятных явлений. Больные ощущают боль, которая отдает в верхнюю часть живота или грудину или же в спину между лопатками. Боль возникает в различные часы дня, казалось бы, без видимых причин.

Основным осложнением этих язв может быть кровотечение. Oно может появиться в виде внезапной кровавой рвоты, причем кровь выделяется через рот или прямо из пищевода или сначала стекает в желудок, смешиваясь там с желудочным содержимым. Если кровь попадает в кишечник, то каловые массы бывают окрашены в темный цвет (цвет кофейной гущи). Эти кровотечения из язвы пищевода вызывают у больного малокровие с нарастающей слабостью, а очень сильные могут привести к трагическому исходу. Наличие язвы пищевода устанавливают обычно при рентгенологическом обследовании, которое дает возможность определить место, размер и глубину язвенного поражения. Лечение всегда начинают с консервативных мер. Назначают соответствующую диету. Больным язвой пищевода рекомендуется употреблять сливки, сливочное масло. Соль ограничивают. Категорически запрещаются различные приправы к пище, особенно перец, горчица, уксус. При неэффективности консервативного лечения производят радикальную операцию с удалением всего пораженного участка пищевода.

| |