Период жизни детей, когда происходит их ускоренное половое развитие и достижения половой зрелости называется периодом полового созревания, который приходится в основном на подростковый возраст. Половое созревание девочек привычно опережает половое созревание мальчиков, а также имеется значительный индивидуальный разброс в сроках и темпах этого созревания. На ход полового созревания влияет как гормональный статус самого организма (активность гипофиза, эпифиза и надпочечников), так и ряд внешних факторов (наследственные особенности, состояние здоровья, характер питания, режим труда и отдыха, особенности климата, бытовые и социально-экономические условия жизни и др.).. Половое развитие обычно тормозится при неблагоприятных бытовых условиях, при непомерно интенсивных занятиях спортом или тяжелым физическим трудом, при неполноценной пищи (недостаточном содержании белков, жиров, углеводов и витаминов), при тяжелых или повторных (хронических) заболеваниях. В больших городах половое созревание подростков обычно наступает раньше, чем в сельской местности.
Половое созревание связано прежде всего с развитием первичных и появлением вторичных половых признаков. К первичным половым признакам, как указывалось, относится развитие половых желез и половых органов: у девочек — яичников, влагалища, матки, яйцеводов; у ребят — семенников, полового члена, предстательной железы. В период полового созревания у женщин налаживается образования зрелых яйцеклеток, а у мужчин — сперматозоиды.
Вторичными половыми признаками у женщин считается особенности развития гортани, скелета и мышц по женскому типу, появление волос на лобке и подмышками, развитие грудных (молочных) желез, появление своеобразной округлости форм, изменение формы тела, появление интереса к другому полу, изменение психики и поведения.
У мужчин вторичными половыми признаками считается появление усов и бороды, увеличение щитовидного хряща гортани, появление кадыка, изменение голоса, появление волос на лобке, под мышками и на теле, развитие скелета, мышц и формы тела по мужскому типу, появление интереса к другой пола, а также изменение психики и поведения.
Период полового созревания связан с глубокими морфологическими и функциональными изменениями всех органов и организма в целом. Меняются взаимоотношения эндокринных желез и, прежде всего, гипоталамо-гипофизарной системы. Под влиянием соматотропного гормона гипофиза усиливается рост тела в длину. Гипофиз также стимулирует деятельность щитовидной железы, усиливает деятельность надпочечников и половых желез. Рост секреции половых гормонов как раз и способствует развитию так называемых вторичных половых признаков.
Половое созревание не плавный процесс и имеет определенные стадии, каждая из которых характеризуется спецификой функционирования желез внутренней секреции и всего организма в целом. Стадии определяются по совокупности первичных и вторичных половых признаков. Как у мальчиков, так и у девочек выделяют 5 стадий полового созревания.
I стадия: предпубертатный, или период детства, охватывает весь период жизни ребенка, непосредственно предшествующий половому созреванию: у девочек — до 8-9 лет; у ребят эта стадия продолжается на 1,5-2 года больше, а именно до 9-10 лет. В крови как мальчиков так и девочек этого возрастного периода наблюдается одинаковое количество обоих половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), которые являются производными только надпочечников. В связи с этим в организме детей остаются не до развитые первичные половые признаки и полностью отсутствует развитие вторичных половых признаков.
II стадия: начало пубертата, или начало подросткового периода. У девочек это длится с 8-9 до 10-11 лет и характеризуется началом роста внутренних половых органов: матки, маточных труб, яичников и влагалища; в 10 лет начинается набухание молочных желез; появляется небольшое оволосение вдоль половых губ. У мальчиков эта стадия длится с 9-10 до 11-12 лет и связана с увеличением размеров наружных половых органов и половых желез (); появляется также небольшое оволосение на лобке (однако волосы еще редкое и прямое). Как у парней так и у девушек в этот период усиливается выделение половых гормонов, активизируется функция надпочечников. С началом пубертата резко активизируется гипофиз, увеличиваются его гонадотропные и соматотропный функции. Усиление секреции соматотропного гормона на этой стадии более выраженное у девочек, что обусловливает более значительную активизацию их ростовых процессов (девушки начинают перегонять в росте мальчиков). Такое ускорение роста длины тела детей получило названия «пубертатного скачка». У девочек «скачок роста» происходит в 11-13 лет, у мальчиков — в 13-15 лет. В указанные периоды жизни ребят приросты длины тела резко увеличиваются (второй период ускоренного роста) и достигают 8-10 см в год.
III стадия: первый период пубертата (начало подросткового возраста). У девочек этот период с 12 до 13 лет и он состоит в дальнейшем росте внутришних и наружных половых органов, молочных желез. Оволосение распространяется по направлению к лобку и появляется в области подмышечных впадин. Происходит дальнейшее увеличение содержания в крови гонадотропных (фолликулостимулирующий) гормонов гипофиза. С ИЗ лет может наблюдаться нерегулярное созревания отдельных яйцеклеток и появляются первые менструации. Такие менструации могут продолжаться до 7-9 дней, иногда сопровождаются значительными болями, а последующее их повторения привычно задерживается на несколько месяцев, а иногда на целый год и более.
У мальчиков этот период длится с 13 до 14 лет и связан с дальнейшим увеличением яичек и полового члена (в основном в длину) . Волосы на лобке становится темнее, грубее, начинает распространяться на зоны промежности. Активизируется функция половых желез. Пожилые мужские половые клетки (сперматозоиды) начинают образовываться в яичках уже в возрасте 13-14 лет, поэтому в этот период могут появляться первые самопроизвольни извержения семени, что обычно происходит во время сна и называется поллюции. У здоровых мальчиков, которые нормально развиваются, в возрасте 13-14 лет наблюдается увеличение сосков и даже незначительное припухание рудиментов молочных желез. Эти изменения объясняются реакцией зачатков ткани молочной железы на резкое увеличение выделения половых гормонов, но эти явления преходящие и самостоятельно исчезают к 14-15 годам. У мальчиков с 13-14 лет усиливается также секреция соматотропного гормона гипофиза, что обуславливает начало ускоренного роста длины их тела («скачка роста») за счет чего они постепенно начинают догонять и перегонять в росте девушек. С 12-13 лет у мальчиков начинается интенсивный рост щитовидного хряща гортани, хорошо заметного на передней поверхности шеи в виде выпячивания (так называемого «адамова яблока» или кадыка), что обусловливает ломкую голоса.
IV стадия: второй период пубертата (продолжение подросткового возраста). У девочек это длится с 14 до 15 лет в ходе которых продолжают интенсивно развиваться половые органы, завершается рост и развитие молочных желез, продолжается оволосение лобка и подмышек по взрослому типу, но оно остается менее распространенным. Созревание яйцеклеток в яичниках у большинства девушек постепенно приобретает определенную периодизации, что способствует нормализации регулярных менструаций, но примерно в 10-12% девушек 13-14 лет менструальные циклы могут еще оставаться не регулярными. Только в возрасте 15-16 лет функция яичников у здоровых девушек привычно приобретает циклического характера, типичного для взрослой женщины, у них начинает образовываться достаточное количество половых гормонов и менструации нормализуются. Это так называемый физиологический период становления менструальной функции. Следует подчеркнуть, что нерегулярные менструации после 15 лет указывают на отклонения от нормального полового развития и требуют специального медицинского обследования. С 14 лет у девушек начинаются изменения в распределении жировой ткани: увеличивается отложение жира на бедрах, в области живота и плечевого пояса и, таким образом, начинает формироваться женский тип тела. Заметные изменения происходят и в строении скелета, особенно костей таза, значительно увеличиваются в ширину. На этой стадии усиленно начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены), а содержание соматотропного гормона в крови снижается и темпы роста тела девушек падают.
У мальчиков юношеская стадия полового созревания приходится на 15-16 лет и характеризуется сохранением в крови высокого уровня соматотропного гормона и андрогенов, определяющий ускоренную скорость их роста. С этого момента ребята начинают перегонять девушек по показателям росте длины тела. Продолжают увеличиваться размеры наружных половых органов, окончательно меняется голос (становится более низким, грубым), появляются юношеские угри, в основном завершается оволосение подмышек и лобке и начинается оволосение тела. Волосы на лице появляется сначала на верхней губе, затем на щеках и подбородке. У ребят этого периода сначала постепенно формируется способность совершать половой акт, затем способность к эякуляции (извержение семени) И далее — способность к оплодотворению.
V стадия: завершение пубертата (наступление биологической половой зрелости — юношеский период). Во время этой стадии, что приходится для девушек на 16-17 лет, а для ребят на 17-18 лет все анатомические и функциональные перестройки, связанные с половым созреванием, завершаются. У здоровых девушек, нормально развиваются, устанавливается регулярный нормальный половой цикл и характерные женские черты форм тела. Половой цикл считается нормальным, когда менструации наступают через одинаковые промежутки времени, длятся одинаковое число дней с одинаковой интенсивностью. Нормальная менструация в среднем продолжается, как указывалось, от С до 5 дней и за это время выделяется около 50-250 см3 крови. Если менструации установились, то они повторяются через каждые 24-28 дней.
У мальчиков на стадии завершения пубертата окончательно и половые органы, стабилизируется образование спермы, в основном завершается развитие вторичных половых признаков по типу мужского организма, формируется специфический мужской тип оволосения лобка (волосы распространяется конусообразно в области пупка). В конце периода полового созревания появляются волосы на передней поверхности грудной клетки. Следует указать, что интенсивность развития волосяного покрова у мужчин в значительной степени определяется наследственными, генетическими факторами, от которых зависит и распространенность волосяного покрова. В период полового созревания у мальчиков, кроме названных изменений, происходит интенсивное развитие мускулатуры, что в дальнейшем обусловливает большую, чем у девушек, мышечную силу.
До конца полового развития в возрасте 15 лет у девушек и 16 лет у юношей образования соматотропных гормонов уменьшается и, как результат, годовой прирост длины тела сначала уменьшается и может составлять всего 0,5-2 см за год, а с возраста 19-20 лет у девушек и 21-24 года у ребят привычно полностью прекращается.
За интенсивным и мышечной системы у подростков не всегда поспевает развитие внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта), что может стать причиной различных временных функциональных расстройств в организме детей. Это обязательно следует учитывать при организации как учебной, так и физической (в том числе спортивной) работы подростков. Так, например, рост сердца привычно опережает в росте кровеносные сосуды, вследствие чего кровяное давление может повышаться (проявляется так называемая подростковая гипертония), что в свою очередь затрудняет работу самого сердца. В то же время бурная перестройка всего организма, что происходит в период полового созревания, предъявляет повышенные требования именно к работе сердца. В результате может проявляться сердечная недостаточность {«юношеское сердце»), что нередко приводит к головокружениям и даже к кратковременным обморочных состояний из-за спазмов мозговых сосудов. Могут наблюдаться также головные боли, быстрая утомляемость, периодические приступы вялости, похолодание конечностей. С окончанием периода полового созревания эти нарушения обычно исчезают бесследно.
На этапе полового созревания, в связи с общей активацией гипоталамуса, претерпевают существенные изменения функции центральной нервной системы. Значительно меняется эмоциональная сфера: эмоции подростков становятся подвижными, изменчивыми, противоречивыми. Повышенная чувствительность характера детей нередко сочетается с черствостью, застенчивостью, с нарочитой развязностью. Привычно проявляется чрезмерный критицизм и нетерпимость к родительской опеки. В этот период иногда происходит снижение умственной и физической работоспособности, наблюдаются невротические реакции, раздражительность, плаксивость (особенно у девочек в период первых менструаций).
В подростковом (переходном) возрасте интенсивно формируется личность подростка, возникает ощущение взрослости, изменяются отношения к представителям противоположного пола. К детям, в этот период их жизни, требуется особо чуткое отношение родителей и педагогов. Не следует специально привлекать внимание подростков к сложным изменениям в их организме, психике, однако важно разъяснять закономерность и биологический смысл этих изменений. Искусство воспитателя заключается в том, чтобы найти такие формы и методы работы, которые бы переключали внимание подростков на многообразные виды общественно-полезной деятельности, отвлекали их от сексуальных переживаний (например, в этот период целесообразно повышать требования к качеству обучения, труда, поведения, занятий спортом и др.)..
Вместе с тем очень важно тактичное, уважительное отношение взрослых к инициативе и самостоятельности подростков, умение направить их энергию в правильное русло. В период полового созревания важное значение имеет создание условий для нормального физического развития юношеского организма. Необходимо разнообразное, достаточное питание с большим количеством витаминов, а также длительные пребывания на свежем воздухе, занятия спортом и т.д..
ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛА
Понятие «пол» слагается из совокупности взаимосвязанных биологических и социально-психологических компонентов:
Специфичности генетического, гонадного и генитального пола;
Своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношение ширины плеч и таза; выраженности и распределения подкожно-жирового слоя, мышечной массы);
Полового самосознания;
Соответствующих стереотипов полоролевого поведения.
Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется набором половых хромосом – кариотипом 46 ХХ или 46 XY. Генотип, в свою очередь, определяет набор генов, ответственных за формирование типа гонад, уровень активности ферментных систем, синтез половых гормонов и чувствительности к ним рецепторного аппарата тканей. Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка, который до 6 недель гестации морфологически одинаков.
Половая дифференциация плода начинается с дифференцировки гонад (6-10-я недели гестации), идентифицируемых по гистологическому строению половых желез. Процесс формирования гаметного (гонадного) пола регулируется генами половых хромосом, среди которых в настоящее время большую роль отводят HY- антигену. Од влиянием последнего индуцируется развитие первичной гонады в яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона, «антимюллерового» фактора) необходима для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. При отсутствии HY- антигена формируются женские гонады.
Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12-й неделе гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода женского пола идет путем регрессии мезонефральных и дифференцировки парамезонефральных протоков в матку, яйцевод, свод влагалища. Развитие плода мужского пола, возможно, только при наличии активно функционирующего яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в придатки яичка, семенные пузырьки, семя выносящие протоки, предстательную железу.
В это же время у мужского и женского эмбрионов развиваются две первичные парные системы протоков: мюллеровы протоки и вольфовы протоки (рис. 7.1).
РИС. 7.1. Стадии дифференцировки внутренних половых органов
(А) Недифференцированная закладка в возрасте примерно 6-7нед. (Б) Состояние женских половых органов у 14-неделъного плода. (В) Состояние мужских половых органов у 14-недельного плода.(Г) Состояние женских половых органов у 40-недельного плода. (Д) Состояние мужских половых органов у 40-неделъного плода.
Для развития яичек требуется дополнительная стадия генетической регуляции. Превращение примитивных гонад в яички начинается под действием антигена H-Y - химического соединения невыясненной природы, синтез которого детерминируется Y-хромосомой. В отсутствие этого фактора примитивные гонады всегда превращаются в яички.
Начиная с этого момента половая дифференцировка осуществляется на трех различных уровнях: внутренних половых структур, наружных гениталий и головного мозга, и контролируется преимущественно гормонами. Если в нужное время не образуется достаточного количества тестостерона, даже при хромосомном наборе 46, XY анатомическое развитие чаще идет по женскому нежели мужскому типу (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).
Формирование наружного генитального пола отмечают с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола этот процесс идет независимо от состояния гонад, в то время как у плода мужского пола – только при достаточной активности эмбриональных яичек.
Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа. При рождении ребенка устанавливают гражданский пол (акушерский, паспортный).
На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально- психологические детерминанты, определяющие половое самосознание, стереотип полоролевого поведения, психосоциальную ориентацию, суммарно формирующие психосоциальный пол ребенка. При этом под социальным полом понимают определенную половую идентификацию ребенка со стороны окружающих, а под психологическим – отношение ребенка к самому себе, как к человеку определенного пола. Большое значение в этом отводится правильному воспитанию и соответствующей ориентации со стороны окружающих людей.
Нормальное развитие ребенка и его полноценная социально психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического, социального и психологического. Это состояние называется изосексуальностью. При аномальном формировании пола или отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ
Комплексное состояние гипоталамических центров и регулируемый ими уровень гипофизарных гормонов называют гонадостатом. Гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, в основе которой лежит принцип прямой и обратной связи между основными звеньями в цепи: гипоталамический релизинг-гормон – тропные гормоны гипофиза – периферические эндокринные железы. Уникальной особенностью функционирования этой системы является волнообразный характер ее активности. Высокий уровень гонадотропных и половых гормонов формируется у плода к середине эмбрионального развития и быстро снижается к концу беременности. В постнатальной период уровень гонадотропной секреции вновь нарастает и постепенно снижается у мальчиков к 6 месяцам жизни и у девочек – к 2 годам. Эмбриональная гонадотропная активность необходима для завершения процессов половой дифференцировки. Период от 2 до 9 лет у детей характеризуется чрезвычайно низкими показателями как гонадотропных, так и половых гормонов. Инактивация гипофизарно-гонадной функции в этот период является результатом ингибирующего влияния ЦНС, сохраняющей длительную «ювенильную паузу», характерную только для человека. В дальнейшем «ювенильная пауза» сменяется пубертатом.
До настоящего времени окончательно не установлен механизм, «запускающий» начало пубертата. Очевидно, это связано с акцидентальными процессами в центрах, сдерживающих половое созревание в детстве. Большая роль в стимуляции гонадостата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей в возрасте 6-7 лет (адренархе).
Изменение тканевой чувствительности к половым гормонам в пубертатном периоде отмечается на всех уровнях гонадостата: снижается чувствительность гипоталамуса к половым гормонам, возрастает уровень рилизинг-гормонов и гонадотропинов, а также повышается чувствительность ткани гонад к гонадотропным гормонам. Возросший уровень половых стероидов дает начало становлению репродуктивной функции.
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЬЧИКОВ
Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентраций андрогенов, преимущественно тестикулярного происхождения, с формирования вторичных половых признаков и заканчивается сперматогенезом. Пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 9 до 18 лет.
У мальчиков первым симптомом начавшегося пубертата является увеличение объёма тестикул. Критерием служит превышение тестикулярного объёма 4 мл по орхидометру Prader или увеличение продольного диаметра яичка более 2,5 см. Мошонка становится слегка пигментированной, приобретает складчатость. Нарастание объёма тестикул отражает одновременное увеличение массы тубулярного эпителия, контролируемого ФСГ, и интерстициальных клеток Лейдига, контролируемых ЛГ. Начало роста тестикул у мальчиков сопровождается появлением лобкового оволосения, хотя у некоторых подростков оволосение начинает определяться только при достижении объема 6-8 мл по Prader. Это может быть обусловлено тем, что первоначальное увеличение объёма тестикул происходит за счет интенсивного развития тубулярного эпителия, в то время как клетки Лейдига, секретирующие тестостерон, формируются несколько позже. Однако около 1-2% мальчиков имеют лобковое оволосение до увеличения объема яичек, что связано с усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов («неправильный» пубертат или ускоренное адренархе). По мере увеличения тестикулярного объема увеличиваются размеры полового члена, сначала его длины, затем диаметра. Нарастает пигментация наружных гениталий. Через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение на лице. К 13-14 годам наружные гениталии, включая и объём тестикул, могут полностью соответствовать половозрелому возрасту. Однако типичное мужское оволосение с захватом внутренней поверхности бедер и нижней части живота (ромбовидный тип) формируется позже. О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и регулярные поллюции, которые появляются в среднем к 15,5 годам. Поэтому мальчики могут быть фертильными до завершения развития вторичных половых признаков. Под влиянием повышенной секреции андрогенов формируются изменения архитектоники тела: повышается общее количество мышечной и костной массы, увеличивается рост костей и мышц плечевого пояса.
Динамика изменений вторичных половых признаков у детей в течение пубертата ранжируется по шкале J.M. Tanner, в которой стадия 1 соответствует препубертатному развитию ребенка и отсутствию вторичных половых признаков, стадия 5 соответствует половозрелому статусу.
Стадии развития наружных гениталий и полового оволосение у мальчиков (Marshal et Tanner)
| Стадии | Признаки | V яичек по орхидометру Prader | Средний возраст |
| Стадия 1 | Оволосение отсутствует; яички, мошонка и половой член допубертатные | 2-3 мл | |
| Стадия 2 | Рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена; мошонка увеличивается, слегка окрашена. | 11,7±1,3 | |
| Стадия 3 | Волосы становятся теме и гуще, располагаются на лонном сочленении; начинается рост полового члена в длину; мошонка начинает приобретать складчатость | 13,2±0,8 | |
| Стадия 4 | Оволосение лобковой области полное, но отсутствует оволосение бедер и нижней части живота; половой член продолжает расти в длину; увеличивается диаметр головки; наружные гениталии приобретают пигментацию | 14,7±1,1 | |
| Стадия 5 | Взрослый «ромбовидный» тип оволосения; наружные гениталии достигают максимальных размеров | 15,5±0,7 |
Развитие гениталий у мальчиков начинается приблизительно в 11,6 лет, а их размеры и форма соответствуют таковым у взрослых мужчин в возрасте 14,9 лет (Marshall, Tanner, 1970) (рис.). У некоторых мальчиков процесс развития гениталий характеризуется высокой скоростью (занимает около года), тогда как у других он может продолжаться до 5,5 лет (Tanner, 1974).
Рис. Развитие мужских наружных половых органов в период полового созревания (Marshall, Tanner, 1970).
Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков (Жуковский М.А., 1982)
| Вторичные половые признаки | Средние сроки (лет) |
| Начало роста яичек и полового члена | 10-11 |
| Начало активности предстательной железы | 10-12 |
| Рост гортани | 11-12 |
| Оволосение на лобке по женскому типу*, дальнейший рост яичек и полового члена | 12-13 |
| Уплотнение околососкового кружка, юношеская гинекомастия | 13-14 |
| Начало изменения голоса | 13-15 |
| Оволосение подмышечных впадин, пушок на верхней губе | 14-15 |
| Пигментация мошонки, первая эякуляция | 14-15 |
| Созревания сперматозоидов | 14-17 |
| Начало роста волос на лице, теле, мужской тип оволосения на лобке | 16-17 |
| Появление сперматозоидов | 16-17 |
| Появление acne vulgaris | 17-21 |
| Прекращение роста скелета |
*- лобковое оволосение у мальчиков до 16-17 лет имеет женский тип
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК
Пубертатный период у девочек начинается с появления вторичных половых признаков и заканчивается овуляцией. Первоначальным внешним проявлением пубертата у девочек является увеличение молочных желез: уплотняется железистая ткань под областью ареолы, изменяется окрашивание околососковой области, возвышается контур ареолы над уплотненной железистой тканью. Развитие молочных желез у девочек обеспечивается главным образом эстрогенами, секретируемыми к этому возрасту уже в достаточном количестве. Железистая ткань молочных желез может первоначально появляться только с одной стороны, и ассиметрия развития молочных желез сохраняется в течение первых 1,5-2 лет полового созревания, исчезая лишь в период формирования зрелой молочной железы. Развитие вторичного оволосения лобкового и аксиллярного – контролируется андрогенами надпочечникового и яичникового происхождения. Лобковое оволосение начинает появляться через 3-6 месяцев после появления молочных желез, аксиллярное оволосение появляется на 1-1,5 года позднее и обычно непосредственно предшествует приходу первой менструации – менархе. Такая последовательность появления вторичных половых признаков присуща большинству девочек, однако у 1% из них вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез. Такое изменение последовательности появления вторичных половых признаков обозначают термином «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе» - термин, указывающий на максимальный вклад андрогенов в процесс ускоренного появления вторичного оволосения.
Параллельно с увеличением уровня половых стероидов и развития вторичных половых признаков изменяется и архитектоника тела. Увеличение массы тела и количества жировой ткани у девочек начинается ещё в препубертатный период – с 6-7 лет. В раннем пубертате происходит дальнейшее накопление жировой ткани и ее перераспределение с максимальным отложением в области таза и бедер: фемининный (гиноидный) тип архитектоники тела.
Прогрессивное формирование вторичных половых признаков сопровождается интенсивным изменением наружных и внутренних гениталий. Увеличиваются малые и большие половые губы, изменяется характер слизистой оболочки влагалища и гимениального кольца. Непосредственно перед менархе повышается количество вагинальных выделений, они становятся более густыми и окрашенными. Первая менструация – появляется у девочек, достигших 4-й стадии полового развития по шкале Tanner. После прихода менархе у девочек усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris на коже. Первые овуляторные циклы фиксируются обычно через 9-12 месяцев после менархе. Окончательное закрытие зон роста и прекращение роста у девочек происходит через 1,5-2 года после менархе.
Развитие основных вторичных половых признаков у девочек обеспечивается гормональной продукцией яичников. Увеличение размеров яичников хорошо коррелирует со стадией полового развития.
К моменту рождения яичники девочки содержат 6-7 млн. примордиальных фолликулов, представляющих собой первичные ооциты, окруженные одним рядом веретенообразных клеток, предшественников гранулезы, и базальной мембраной, развивающиеся в дальнейшем в текальные клетки. С рождения до наступления пубертата часть фолликулов развивается до стадии антрального фолликула и подвергается атрезии, что свидетельствует о процессах секреции эстрогенов у девочек до пубертатного периода. Повышение уровня гонадотропных гормонов к пубертатному возрату вызывает активный рост фолликулов, диаметр которых превышает 4 мм, однако высокая скорость атрезии сохраняется, и яичники могут иметь мультикистозное строение, что является физиологичным для возраста предшествующего менархе. Дальнейшее повышение уровня гонадотропинов и уменьшение соотношения ФСГ/ЛГ приводит к морфологическим изменениям фолликула, созреванию гранулезы и тека-клеток, способных секретировать в достаточной степени эстрогены и прогестерон. Способность гранулезы секретировать большое количество эстрогенов является необходимыми условием для формирования овуляторных циклов.
Стадии полового развития (Marshal et Tanner)
Стадии развития лобкового оволосения у девочек
Стадии развития молочных желез у девочек
| Стадии | Признаки | Средний возраст |
| Стадия 1 | Молочные железы препубертатные; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы <2 см; ареолы бледно окрашены. | |
| Стадия 2 | Появление железистой ткани молочных желез; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареолы. | 10,5-11,5 |
| Стадия 3 | Молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. | 12,5-13 |
| Стадия 4 | Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочой железы. | 13-13,5 |
| Стадия 5 | Зрелая грудь; выступает только сосок; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен. | 14-15 |
Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner.
Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек (Жуковский М.А.,1982)
| Вторичные половые признаки | Средние сроки (лет) |
| Рост костей таза, округление ягодиц; гиперемия, пигментация ареолы, рост сосков | 9-10 |
| Начало роста молочных желез | 10-11 |
| Начальное оволосение лобка | 10-11 |
| Рост внутренних и наружных гениталий | 11-12 |
| Пигментация сосков, дальнейшее увеличение молочных желез | 12-13 |
| Начало подмышечного оволосения | 13-14 |
| Первая менструация | 12-14 |
| В большинстве случаев не установившийся менструальный цикл | 13-14 |
| Самая ранняя нормальная беременность | 14-15 |
| Появление acne vulgaris | 15-16 |
| Установившийся менструальный цикл | 15-17 |
| Мутация голоса | 15-16 |
| Прекращение роста скелета | 16-17 |
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Особенности анамнеза при оценке состояния полового развития предусматривают:
1. Сбор сведений о характере периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников (опережение или запаздывание по срокам).
2. Сведения о течении и предшествующих (наличие мертворожденных, выкидышей) и настоящей беременностей с акцентом внимания на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери. Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных.
3. Сведения о росте и развитии настоящего ребенка, наличии в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии ребенка.
При осмотре выявляют отклонения физического развития, особенности телосложения. При наличии вторичных половых признаков последние документально отражают в виде половой формулы, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации, например, А0, Р1, Ма2 или А2, Р3, Ма3.
Осмотр половых органов обязательно следует проводить в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у девочек – в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых признаков, предусмотренных формулой, оценивают степень развития наружных половых органов. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Prader.
При осмотре наружных гениталий можно выявить наличие аномалий строения, неопределенное (интерсексуальное) состояние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эндокринологическое обследование.
Выраженность вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин А.В., Воронцов И.М.,1985)
| Признаки | Степени развития | Оценка в баллах |
| Оволосение подмышечных впадин | ||
| Отсутствие волос | Ах-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах-1 | 1,0 |
| Редкие волосы на центральном участке впадины | Ах-2 | 2,0 |
| Густые прямые волосы по всей впадине | Ах-3 | 3,0 |
| Густые вьющиеся волосы по всей впадине | Ах-4 | 4,0 |
| Оволосение лобка | ||
| Отсутствие оволосения | Р-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Р-1 | 1,1 |
| Редкие волосы у основания полового члена | Р-2 | 2,2 |
| Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ | Р-3 | 3,3 |
| Густые вьющиеся волосы по всей поверхности лобка в виде треугольника | Р-4 | 4,4 |
| Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку | Р-5 | 5,5 |
| Рост щитовидного хряща гортани | ||
| Отсутствие признаков роста | L-0 | 0,0 |
| Начинающееся выпячивание щитовидного хряща | L-1 | 0,6 |
| Отчетливое выпячивание (кадык) | L-2 | 1,2 |
| Изменение тембра голоса | ||
| Детский голос | V-0 | 0,0 |
| Мутация (ломка) голоса | V-1 | 0,7 |
| Мужской тембр голоса | V-2 | 1,4 |
| Оволосение лица | ||
| Отсутствие оволосения | F-0 | 0.0 |
| Начинающееся оволосение над верхней губой | F-1 | 1.6 |
| Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке | F-2 | 3.2 |
| Распространненое оволосение над верхней губой, на подбородке, начало роста бакенбардов | F-3 | 4.8 |
| Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов | F-4 | 6.4 |
| Слияние всех зон оволосения лица | F-5 | 8,0 |
Выраженность развития вторичных половых признаков у девочек
(Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)
| Признаки | Степени развития | Оценка в баллах |
| Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки | Ма-0 | 0,0 |
| Железы несколько выдаются (околососковый кружок вместе с соском образует единый конус) | Ма-1 | 1,2 |
| Железы значительно выдаются вместе с соском и околососковым кружком, имеют форму конуса | Ма-2 | 2,4 |
| Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком | Ма-3 | 3,6 |
| Отсутствме волос | Р-0 | 0,0 |
| Единичные волосы вдоль половых губ | Р-1 | 0,3 |
| Редкие, длинные волосы на центральном участке лобка | Р-2 | 0,6 |
| Длинные, вьющиеся, густые волосы на всем треугольнике лобка | Р-3 | 0,9 |
| Отсутствие волос | Ах-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах-1 | 0,4 |
| Волосы редкие на центральном участке впалины | Ах-2 | 0,8 |
| Динные, густые, вьющиеся волосы по всей впадине | Ах-3 | 1,2 |
| Отсутствме менструаций | Ме-0 | 0,0 |
| 1-2 менструации к моменту осмотра | Ме-1 | 2,1 |
| Нерегулярные менструации | Ме-2 | 4,2 |
| Регулярные менструации | Ме-3 | 6,3 |
ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Для оценки полового развития в нашей стране используют стандартные таблицы полового созревания, по которым данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравнивают со средневозрастными показателями.
Стандарты полового развития девочек
(Максимова М.В.)
Стандарты полового созревания мальчиков
(Максимова М.В.)
Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц, без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, поскольку в этом случае не акцентируют внимания на основных андрогензависимых признаках, являющихся определяющими в становлении репродуктивной функции.
В настоящее время широкое повсеместное распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner (1985)
Пример оценки полового развития:
1. Иванов Н., 12 лет. Половая формула V0 P0 L0 Ax0 F0
Заключение: половое развитие соответствует возрасту.
2. Сонина К., 13 лет. Половая формула Ma3 P3 Ax3 Me3
Заключение: половое развитие ускоренное.
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет рассматривается как преждевременное половое развитие.
ППР является гетерогенным по своей этиологии и патогенезу состоянием. У девочек активация гонадной функции часто носит кратковременный функциональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-гипофизарной активности в период детства. Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гонадной и надпочечниковых систем.
В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники. Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадостата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами. Ложные, или периферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимо от секреции гонадотропинов. В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. При всех перечисленных формах заболевания половое развитие обладает всеми основными характеристиками прогрессирующего пубертата: помимо появления вторичных половых признаков увеличивается объем гонад, ускоряется скорость роста и костного созревания, отражающие системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические варианты ППР, обладающие данным комплексом признаков определяются как полная форма ППР. Помимо этого выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез (преждевременное телархе). Существуют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания: ППР на фоне декомпенсированного гипотиреоза.
Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные наличием гормонпродуцирующих опухолей гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси.
Классификация ППР
1. Истинное (центральное) гонадотропинзависимое ППР
1.1. Идиопатическое
1.2. Церебральное (опухоли ЦНС, арахноидальные кисты, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, хирургическое вмешательство, врожденные синдромы: синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха и др.)
2. Ложное, гонадотропиннезависимое ППР
2.1. У мальчиков (опухоли яичек, опухоли надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников)
2.2. У девочек (опухоли яичников, опухоли надпочечников, овариальные фолликулярные кисты)
3. Гонадотропиннезависимые формы (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта –Брайцева, тестотоксикоз)
4. Неполные формы ППР (ускоренное пубархе, ускоренное телархе)
Истинное преждевременное половое развитие
Половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или даже регрессировать, чтобы позднее начаться вновь. Первый признак у девочек - развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.
У мальчиков при ППР увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5-6 лет, и возможны ночные поллюции.
Как у мальчиков, так и у девочек ППР сопровождается приростом длины и массы тела. Дифференцировка костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.
Уровни ФСГ и ЛГ в плазме могут быть высокими по отношению к возрасту больного. Однако у 50% больных показатели в пределах нормы. Повышенные уровни гормонов могут чередоваться с нормальными. Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста. Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.
Причиной ППР могут быть самые разнообразные поражения ЦНС. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдавлением гипоталамической области. Чаще всего встречаются пинеаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. ППР сопровождаются и гипоталамические гамартомы.
Гамартома представляет собой доброкачественную эктопию ткани мозга, в 70% случаев она содержит нейросекреторные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Эктопия вызвана нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов в период эмбриогенеза, что приводит к их локализации вне гипоталамуса. Они могут функционировать автономно, секретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. Дети с гамартомой имеют очень раннее начало ППР. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.
Внутричерепные опухоли (герминомы ) вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя хорионический гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках. Секретирующая хорионический гонадотропин герминома у девочек не вызывает ППР, так как отсутствует ФСГ.
При опухолях печени (гепатобластоме, гепатоме) ППР возникает в результате продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. Другие опухоли (хорио- и тератокарциномы или тератома) также могут секретировать хорионический гонадотропин и спровоцировать ППР. Опухоли локализуются в ЦНС, средостении или половых железах. Чаще они встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100). Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.
При нелеченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12-13 годам. Однако возможно и преждевременное изосексуальное развитие (синдром Ван-Вик-Громбаха ), опережающее процесс окостенения. Половое развитие обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков. В то же время характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие. Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах. Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.
При синдроме Рассела-Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.
Синдром Олбрайта - сочетание фиброзной дисплазии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром. Среди больных большинство составляют девочки. Ранее считалось, что эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с патологией гипоталамо-гипофизарной области, однако в настоящее время доказана автономная гиперфункция периферических желез-мишеней. У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ, как базальные, так и стимулированные люлиберином, при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется также характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время. У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников; уровень эстрадиола при этом коррелирует с размерами кист. В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания; это подтверждается тем, что ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.
У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному - 12-14 годам.
При семейной форме мужского типа ППР (тестотоксикоз) наблюдаются гиперплазия интерстициальных клеток Лейдига, иногда в виде аденоматозных узелков, и созревание сперматогенного эпителия. Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола, хотя встречаются и спорадические формы. Заболевание начинается рано (средний возраст 1,3+1,2 года) и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания. При гормональном исследовании выявляются низкие базальные и стимулированные (ЛГ-рилизинг-гормоном) уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона. По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля гонадной функции, то есть переход гонадотропиннезависимой формы ППР в гонадотропинзависимую.
Ложное преждевременное половое развитие
Основной причиной ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад или надпочечников. Кроме того, к ложному преждевременному половому развитию следует отнести и вирильные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.
Яичники и тестикулы способны продуцировать и мужские и женские половые гормоны, таким же образом и гормонально-активные опухоли гонад способны продуцировать оба вида гормонов у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых стероидов гормонально-активная опухоль может вызвать клинику преждевременного полового созревания по изосексуальному (свойственному полу ребенка) или гетеросексуальному (свойственному противоположному полу) типу.
Гормонально-активные опухоли яичника - эстрогенпродуцирующие, главным образом из гранулезоклеточной ткани, реже - высокодифференцированные формы тератом, секретирующие большое количество эстрогенов, - чаще встречаются у девочек в возрасте до 4 лет. Характерный и нередко первый клинический симптом - ациклические менструальноподобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.
Гормонально-активные андрогенпродуцирующие опухоли яичника (арренобластомы) встречаются у девочек старшего возраста. Их клиническое проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме. Развивается картина вирильного синдрома. В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и вирилизируется клитор. При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов, хотя не в такой степени, как при гормонопродуцирующих опухолях надпочечников. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.
Гормонально-активные опухоли яичек (андробластомы и интерстициалъноклеточные опухоли) встречаются относительно редко. Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной (андрогенной) активностью обладает диффузный тип опухоли. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли в основном из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, тем более что андрогены и эстрогены могут трансформироваться друг в друга.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) чаще всего обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирили-зирующая. У девочек врожденная гиперплазия надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. Нарушение стероидогенеза проявляется на ранних стадиях развития плода, поэтому признаки маскулинизации в той или иной степени уже выражены при рождении: увеличение клитора, более или менее выраженное слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек. После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос, больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура. Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются и менструаций нет. При сольтеряющей форме вирилизация выражена в большей степени, чем при варианте без потери соли.
У мальчиков при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7-10 дн. У лиц мужского пола без признаков избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного изосексуального развития. При рождении ребенок выглядит нормальным, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся очевидными только в возрасте 4-5 лет и позднее. К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкорослости.
Существуют неполные формы преждевременного полового созревания. Преждевременное телархе - изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и старше. Преждевременное телархе - процесс обычно доброкачественный; в" некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к нормально низкому уровню эстрадиола в препубертатном возрасте. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки. Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена, уровень эстрадиола - в пределах нормы или незначительно повышен. Преждевременное телархе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.
Преждевременное адренархе - изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым. При обследовании детей можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета (в пределах 1-2 лет). Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.
Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами (прием эстрогенов, введение анаболических стероидов, примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах). Через кожу могут всасываться эстрогены, содержащиеся в косметических средствах. Экзогенные эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареолы молочной железы, что обычно не встречается при эндогенных типах преждевременного развития. Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.
Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).
Задержка полового развития конституционального характера - самая частая причина нарушений пубертата у детей, ее можно рассматривать как крайний вариант нормы. Однако функциональные нарушения созревания гипоталамо-гипофизарной области могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных экзогенных факторов (хронические заболевания, стрессы, физические и эмоциональные перегрузки и т. д.). Имеются сообщения о влиянии на течение пубертата мутантных форм ЛГ, обладающих более коротким периодом жизни. В общей популяции гомозиготное носительство аномальных форм ЛГ составляет 3 %, а гетерозиготное - 26 %. Наличие аномального ЛГ приводит к задержанному течению полового созревания и в дальнейшем может приводить к нарушению репродуктивной функции. С жалобами на задержку пубертата чаще обращаются мальчики (9:1), хотя частота встречаемости этого состояния одинакова для обоих полов. Это связано с большей психологической дезадаптацией мальчиков. Главная причина, заставляющая страдать подростка, - это задержка роста, так как ростовой скачок у мальчиков значительно отдален по времени от первого появления вторичных половых признаков.
Гипогонадотропный гипогонадизм может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами гипофизарной недостаточности или нарушениями формирования ткани мозга.
Синдром Каллмена - врожденное заболевание с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным аутосомно-рецессивным типом наследования с различной степенью экспрессивности, чаще встречается у мальчиков. Основной характеристикой синдрома помимо гипогонадизма является аносмия вследствие агенезии ольфакторных долей. Ольфакторные доли являются местом внутриутробной закладки нейронов, секретирующих люлиберин, которые затем мигрируют в область гипоталамуса. Таким образом, агенезия ольфакторных зон приводит не только к аносмии, но и к гипоталамической форме гипогонадизма.
Пангипопитуитарная недостаточность , при которой дефицит гонадотропинов сочетается с выпадением секреции соматотропного гормона (СТГ), ТТГ, АКТГ, часто бывает обусловлена опухолями ЦНС, разрушающими ткань гипофиза. Краниофарингиома - самая частая причина, приводящая к снижению гипофизарной функции у детей пубертатного возраста. Клиническая манифестация заболевания прежде всего связана с резким снижением скорости роста ребенка из-за уменьшения секреции СТГ. Достаточно рано выявляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоз. При выраженном объеме опухоли развивается нарушение зрения, включая билатеральное сужение полей, связанное с давлением опухоли на оптическую хиазму. Гипогонадизм выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако не является ведущим симптомом краниофарингиомы.
Гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими проявлениями гипопитуитаризма может развиваться в результате лучевой терапии опухолей области головы и шеи, сопровождать такие генетические заболевания, как синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Билля, тяжелые соматические и эндокринные заболевания.
Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться в результате врожденных, генетически детерминированных поражений гонад (синдром Шерешевского-Тернера у девочек, синдром Клайнфелтера у мальчиков, тестикулярный дисгенез, ферментативные нарушения синтеза тестостерона). Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом травматического повреждения гонад, воздействия лучевой терапии, инфекций, аутоиммунного процесса.
Наибольшую сложность для диагностики представляют две формы задержанного пубертата - задержка полового созревания конституционального характера и изолированный гипогонадотропный гипогонадизм, тогда как гонадные формы гипогонадизма легко диагностируются по резкому повышению ЛГ и ФСГ уже в раннем пубертатном возрасте (10-11 лет). Конституциональная задержка пубертата и гипогонадотропный гипогонадизм характеризуются одинаково сниженными уровнями гонадотропинов и половых стероидов. Одним из самых достоверных диагностических тестов, разделяющих эти два состояния, является тест с определением дневной и ночной секреции ЛГ. В период сна у детей с конституциональной задержкой полового созревания уровень ЛГ значительно выше даже при отсутствии каких-либо признаков пубертата. У детей с центральным гипогонадизмом никакой разницы между ночной и дневной секрецией Л Г не отмечено. Высокую диагностическую ценность имеет также тест с аналогами люлиберина 24-часового действия (нафаре-лином, бусерелином, диферелином). Введение аналога стимулирует достоверный подъем Л Г через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания приведен на рис.
Заключение
Детство - это период, когда человеческий организм растет, развивается и совершенствуется. Оно включает период жизни от рождения до половой зрелости. Вопросы периодизации весьма спорны в силу отсутствия единого мнения о критериях границ между возрастными этапами. Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует, так называемый, биологический возраст, не согласуются с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Примерно 30% детей опережают, а около 15-20% отстают в своем развитии от сверстников. Под термином биологический возраст понимается достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Наука располагает большим количеством фактического материала о несовпадении календарного и биологического возраста, в связи с чем объяснимо, что дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияния средовых факторов.
Проблемам изучения физического развития детей уделяется достаточно много внимания в научной литературе как отечественными, так и зарубежными учёными. Безусловно, без сведений о физическом развитии и физической работоспособности не представляется возможным судить о состоянии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни, о способностях и подготовке к труду и спорту. Количественное определение физической работоспособности необходимо при организации физического воспитания населения различных возрастно-половых групп, при отборе, планировании и прогнозировании учебно-тренировочных нагрузок спортсменов, при организации двигательного режима больных в клиниках и центрах реабилитации и т. д.
Рекомендуемый порядок определения физического развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах. Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.
Безусловно, в оценке морфофункциональных особенностей организма человека необходимо применять единые приемы и подходы. К сожалению, зачастую используемые типологии не устанавливают единого соотношения между скоростью роста отдельных размеров тела и сроками созревания организма детей. Правильная же оценка темпов индивидуального развития организма человека определяется лишь в том случае, когда анализ соматических характеристик проводится с использованием показателей биологического созревания организма.
В настоящее время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья. Оценка состояния здоровья проводится всем детям в определенные эпикризные сроки жизни. Эпикризные сроки - это промежуток времени, через который проводится обязательная комплексная оценка состояния здоровья: на 1 году жизни - 1 месяц (1 раз в месяц); на 2 году - 3 месяца (1 раз в 3 месяца); на 3 году - 6 месяце в (1 раз в 6 месяцев); с 4 по 7 год и старше - 1 год (1 раз в 1 год).
Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка в детской поликлинике используются следующие критерии:
Анамнез (генеалогический, биологический, социальный);
Уровень физического развития;
Уровень и гармоничность нервно-психического развития;
Функциональное состояние органов и систем;
Степень резистентности организма;
Наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А.- Половое развитие детей: норма и патология / Москва, 2002
2. Дедов И.И., Петеркова В.А. - Детская эндокринология / Москва:Универсум паблишинг, 2006, с. 10-105.
3. Жуковский М.А. Детская эндокринология.- М.: Медицина, 1995. – с. 367-385.
4. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Универсум паблишинг, 1998. – с. 59-80,578.
5. Бондарь И.А., Королева Е.А., Зенкова Е.В. – Нарушения роста и полового развития у детей.- Новосибирск, 2004.
6. Мальченко А.М. – Некоторые физические и параклинические константы детского возраста.- Барнаул, 1998.
7. Рзянинна М.Ф., Молочный В.Г. – Участковый педиатр. – Ростов на Дону «Феникс», 2005, с. 34-60.
8. Чичко М.В. – Диагностика детских болезней. – Минск «Беларусь»,2002, с. 367-399.
9. Юрьев В.В., Симаходский А.С. – Рост и развитие ребенка. – ПИТЕР, 2003, с. 8-55, 104-134.
10. Эвербек Г. – Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте / Пер. с нем. М.: Медицина, 1980.
· Tanner JM. Physical growth and development. In: Forfar JO, Arneil GC, eds. Textbook of Paediatrics . 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; 1984;1:292.
· Tanner JM, Davies PS Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr. 1985; 107:317–329.
· Волеводз Н.Н. Состояние соматотропной функции гипофиза у детей с гипофизарным нанизмом и идиопатической низкорослостью / Автореф. дисc. канд. мед. наук. М., 1996, 24 с.
· Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: «Колорит студио», 2002.
· Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М.: «ИндексПринт», 1998.
· Йен С.С.К. Репродуктивная эндокринология в 2-х тт.. М.: «Медицина», 1998.
· Стандартные принципы обследования и лечение детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. М.: Триада-Х, 2004.
· Фофанова О.В. Клинический полиморфизм и молекулярно-генетическая гетергенность соматотропной недостаточности у детей / Автореф. дисс. д-ра. мед. наук, 1999.
·M.E. Herman-Giddens,Eric J. Slora. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. PEDIATRICS Vol. 99 No. 4 April 1997. Р. 505–512.
· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Serum insulin-like growth factor-I in 1030 healthy children, adolescents, and adults: relation to age, sex, stage of puberty, testicular size, and body mass index. JCE&М. 1994 Mar;78(3):744–52.
· Largo R.H., Prader A. Pubertal development in Swiss girls. Helv Paediatr Acta. 1983 Aug;38(3):229–43.
· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogen regulation of growth hormone action. Endocr Rev. 2004 Oct;25(5):693–721.
· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertal development in The Netherlands 1965–1997. Pediatr Res. 2001 Oct;50(4):479–86.
Краткое содержание: Половое воспитание. Сексуальное просвещение. Интимное воспитание. Психосексуальное развитие детей. Половая дифференциация детей-дошкольников
Если спросить родителей, осуществляют ли они в семье половое воспитание ребенка, ответить на вопрос смогут далеко не все. Да и что вообще значит "половое воспитание"? Попробуем разобраться в этих и других вопросах, которые волнуют родителей, воспитывающих детей трех - пяти лет.
Младший дошкольный возраст - период активного проявления любознательности ребенка. Ребенку интересно все: животные и растения, то, что создано руками человека, и, конечно, сам человек - и как биологическое существо, и как представитель определенного пола, и как субъект, вступающий в самые разные отношения с другими людьми.
Свою потребность в любознательности ребенок удовлетворяет по-разному. Ежедневно он делает открытия, которые позволяют ему чувствовать свою значимость (конечно, если она имеет внешнее подкрепление в виде поддержки или похвалы взрослых). Он задает вопросы, на которые сам же пытается ответить, если же не получается - обращается к тем, кто - и малыш уверен в этом - непременно знает ответ.
В возрасте трех - пяти лет ребенок усваивает модель поведения "как мама" или "как папа" в зависимости от того, является девочкой или мальчиком. В этой связи у него тоже возникает множество вопросов, требующих разрешения.
Родители очень часто бывают не готовы к "каверзным" (а для детей - жизненно важным!) вопросам. А тут еще их любопытство к противоположному полу, манерничанье, желание жениться на маме у мальчиков и выйти замуж за папу - у девочек, которое, к ужасу мам и пап, иногда сопровождается желанием избавиться от неугодного родителя.
Действительно, перед взрослыми стоит непростая задача: удовлетворить детское любопытство и в то же время не травмировать очень ранимую детскую психику.
Беседовать с ребенком на сексуальные темы - огромная ответственность, особенно если нет уверенности в качестве родительских знаний.
Бывает, доходит до крайностей: либо родители, считая "невинность ребенка" идеальной, скрывают даже намеки на половые различия людей, либо под предлогом: "У меня подрастает мужик - пусть все знает" - воспитывают слишком откровенно.
Что понимается под сексуальностью взрослого человека? Прежде всего - половое влечение, осознание принадлежности к своему полу, эротические мечты и ласки и т. д. Можно ли подобное обнаружить в детях от трех до пяти лет? Должны ли взрослые тактично воспитывать или, наоборот, приглушать в них эти взрослые "проявления" сексуальности?
Мы отлично знаем, что настоящий мужчина не всегда высок и внешне мужествен. И женственность не ограничивается очертаниями тела. Есть понятие полового сознания, которое и определяет половое поведение.
Постараемся, вспоминая, как мы сами взрослели и какие вопросы возникали у нас, вместе пройти возраст первичной половой идентификации ребенка, отвечая и на его вопросы.
Как формируется половое сознание
Тенденция смешивать женские и мужские ролевые функции, как и во всем мире, укореняется в современной России. Женщины водят автомобили, юбкам и платьям предпочитают брюки, курят. Мужчины пользуются духами и дезодорантами и носят украшения. Осталось не так уж много признаков, говорящих о половой принадлежности человека. Длина волос, манера поведения, круг интересов и характер занятий... Такая схожесть между мужчинами и женщинами вызывает растерянность у детей при отнесении "бесполого" человека к определенному полу. Дети зачастую не видят четко различимых имиджей, которым могли бы соответствовать, поэтому им остается по наитию выбирать подходящие модели поведения и образы.
Ценность воспитания традиционного чувства принадлежности к мужскому или женскому полу и выполнения детьми соответствующих ролей с самого раннего возраста неоспорима. Исключить полоролевую ориентацию из жизни ребенка - значит еще больше разрушить его ощущение половой принадлежности.
Формирование женских и мужских полоролевых функций происходит с помощью кодирования самими родителями определенных различий: мужское или женское имя (Ваня или Маша), различия в одежде (брючки, рубашечки - платьица, бантики), осознание своей близости по тем или иным признакам с мамой - женщиной или папой - мужчиной. Поручая выполнять ту или иную работу по дому, мы кодируем и соответствующее поведение (уборка, наведение чистоты - починка бытовой техники), здесь же на помощь приходят и игрушки (куклы и наборы посуды - девочкам, солдатики, оружие - мальчикам).
Не думаем, что надо паниковать, почувствовав стремление ваших девочек играть роль мальчишек-озорников, так же как не стоит требовать от мальчиков, чтобы они вели себя только как настоящие мужчины, не позволяя им плакать или быть по-девичьи сентиментальными. Нет ничего страшного (даже наоборот!) в том, чтобы мальчик помыл посуду или помог в приготовлении обеда, а девочка помогла папе повозиться с компьютером. Но все-таки родители должны тактично помочь своим детям правильно определить свою традиционную половую роль.
Период дошкольного детства начинается с момента осознания себя членом человеческого общества (два-три года) и длится до момента систематического обучения в школе (до шести-семи лет). Здесь решающая роль не за календарными сроками развития, а за социальными факторами формирования личности.
Для детей в возрасте трех - пяти лет характерна в первую очередь потребность в помощи взрослых для удовлетворения главных жизненных потребностей (в любви и заботе, духовных, познавательных потребностей и т. д.).
В процессе психического и сексуального развития ребенка происходит становление его личности. Благодаря собственной деятельности по освоению действительности, опосредованной его отношениями со взрослыми, ребенок приобретает социальный опыт. В это же время он переживает одно из важнейших противоречий: необходимость жить жизнью взрослых, занимать определенное положение в жизни общества, с одной стороны, и все возрастающая потребность в самостоятельности - с другой.
Сексуальность человека проходит в своем развитии несколько этапов. Обобщенные представления о сексуальности строятся на том убеждении, что половое влечение и сексуальные инстинкты не пробуждаются неожиданно в возрасте полового созревания (двенадцать - семнадцать лет), а созревают постепенно.
Гибко изменяясь при взрослении детей, меняя одну форму выражения на другую, сексуальные инстинкты превращаются во взрослую сексуальность, отличающуюся гармоничным и сложным состоянием и сочетанием чувств, которые дополняют друг друга, усиливают и уравновешивают. Сексуальность, ощущение принадлежности к определенному полу неотъемлемы от личности.
Дети нередко распознают во входящем к ним в комнату человеке мужчину или женщину и только потом маму, папу, воспитателя и т. д. Самые выраженные физиологические, эмоциональные, социальные и культурные явления формируют нашу сексуальность в раннем и позднем детстве, а не в зрелом возрасте.
Норма в сексологии - понятие трудновыводимое. Детский возраст под "норму" не подпадает, то есть выделить границы нормы в психосексуальном развитии маленького ребенка не просто.
Сексуальность в раннем и позднем детстве до Зигмунда Фрейда освещалась достаточно скудно, поэтому настоящим шоком для взрослых явилось не то, что дети с возрастом входят в сексуальную активность, а то, что она является существенной и неотъемлемой частью формирования характера любого ребенка (а не только "дурно воспитанных" детей, как считалось ранее).
Психосексуальное развитие детей рассматриваемого нами возраста Фрейд определяет как инфантильную сексуальность. Рассмотрим некоторые ее проявления.
1. Оральная стадия , или сосание, появляется уже у младенца. Состоит в ритмически повторяемом сосущем прикосновении ртом, причем цель принятия пищи исключается. Часть самих губ, язык, любое другое место кожи, которое можно достать, выбираются для сосания. Сосание по большей части поглощает все внимание малыша и кончается сном.
2. Анальная стадия , или проявление зоны заднего прохода. Эрогенное значение этой части тела велико, а испытываемое малышом удовольствие от процесса дефекации - научно установленный факт.
3. Генитальная , или урогенитальная, стадия - получение удовольствия от акта мочеиспускания. Благодаря анатомическому положению, раздражению выделениями, мытью и вытиранию при гигиеническом уходе, случайным возбуждениям ощущение удовольствия, которое способны давать эти части тела, неизбежно обращает на себя внимание ребенка уже в младенческом возрасте. (Отметим, что такое деление все же достаточно условно.)
Итак, природа словно бы подсказывает ребенку, в каком направлении совершать свои исследования и задаваться вопросами. Интерес к половым органам, удовольствие от акта мочеиспускания и дефекации и т. д. для ребенка трех - пяти лет не более чем желание уравновесить (как и во всех других случаях) свое представление о предмете или явлении и представление окружающих, и прежде всего авторитетных взрослых. И тут возникает парадокс: то, что доставляет удовольствие ребенку, оказывается неприемлемым с точки зрения взрослых.
Бывает, ребенок встает перед дилеммой: подавить в себе любопытство или, проигнорировав запрет взрослых, предаться удовольствию тайком. Конечно, это крайние варианты. Чаще малыш, нацеленный на поиск гармонии своего существования в окружающем мире, все-таки пытается так или иначе найти ответ на волнующий вопрос. Безусловно, многое здесь зависит от позиции родителей. Как они отвечают на вопросы малыша: тактично и исчерпывающе или с установкой на неприличность затрагиваемых сыном или дочкой тем? Хорошо, если мамам и папам удается найти золотую середину, то есть удовлетворить детское любопытство и познавательную потребность ребенка - конечно, в соответствии с его возрастом. И плохо, если к неудовлетворенному любопытству добавляется резко негативная реакция взрослого на обозначенные ребенком темы и ребенок остается один на один со своими вопросами.
Попробуем разобраться в сущности детских вопросов, имеющих столь важное значение в формировании полоролевой идентификации ребенка, и в наиболее приемлемых способах удовлетворения любопытства малыша.
Вопросы, которые ставят в тупик
Во многих современных молодых семьях практически нет запретных тем. Любые "что?", "где?" и "почему?" родители пытаются объяснить с учетом возраста маленького ребенка. Но есть вопрос, перед которым пасует большинство родителей, осознавая в то же время его неизбежность: "Откуда берутся дети?".
Многие из нас могут ясно вспомнить, как интенсивно в период, предшествующий половой зрелости, они интересовались вопросом, откуда берутся дети. Анатомическое разрешение вопроса было различным: дети "появляются из груди", или "их вырезают из живота", или "пупок открывается, чтобы выпустить их". Детей "получают из того, что едят" (как в сказках), они "рождаются через кишечник" и т. д.
Например, когда А. исполнилось четыре года, у него появилась сестра. Интересен тот факт, что взрослые не особенно старались это объяснить подробно, что натолкнуло на вполне естественный поиск ответа. В те годы это решилось само собой: поскольку в начале 1960-х годов XX века по радио очень часто передавали сообщения о вновь открытых детских комбинатах (ясли-садик), сообразить, что это места для "делания детей", для ребенка его возраста было вполне логично. Своей догадкой А. поделился с мамой, которая не стала его разубеждать, а похвалила за сообразительность.
Каждый день тысячи родителей делают попытки рассказать детям о появлении пчелок, птичек, коровок, уток, щенят, котят и т. п. Когда же речь заходит о появлении детей, многие внезапно вспоминают, что не уверены в знаниях медико-анатомических терминов, и начинают сыпать деталями, от которых сконфузился бы даже медик - первокурсник.
Дети покорно принимают эту информацию из дебрей науки и... придумывают сами различные версии своего появления на свет. Возможно, однако, что некоторые дети, не удовлетворившись ответами взрослых, продолжают упорствовать в разъяснениях.
Наиболее эффективным средством в развитии ребенка считается правдивая информация, соответствующая его возрастным запросам. Если мы поймем, о чем именно хочет узнать ребенок, мы сможем дать правильный ответ на интересующие его вопросы. Самое интересное в общении с детьми то, что вы можете прочитать им научно выверенную лекцию о деторождении и даже услышать почти дословный пересказ, а через день понять, что ваши старания пропали даром.
Как только дети узнают что-либо правдивое от взрослых о деторождении, история сразу же получает собственное толкование.
Когда Б. исполнилось три года, то на вопрос, не хочет ли она узнать, как появилась на свет, ее отец получил полное согласие. Взяв семейный альбом, показал фотографию мамы до родов и после, снабдив весь показ соответствующими пояснениями. Тот же рассказ чуть позже Б. уже сама с помощью фотографий передала бабушке. "Экзамен" сдан! Но вот недели через две: "Папы, мамы раньше не было. А я была всегда!" (Кстати, многие дети уверены, что были всегда.)
С. М. Мартынов: "Каким бы для вас каверзным ни был вопрос, реагировать на него надо спокойно, чтобы у ребенка не создалось (а если оно уже есть, то разрушилось) представление о том, что он коснулся какой-то запретной области. Конкретную схему ответа дать трудно - все зависит от обстановки, в которой задавался вопрос, от того, как он сформулирован, даже от выражения лица малыша: ведь всегда можно увидеть, действительно ли ребенок ничего не знает или что-то знает и хочет вас испытать. Во всех случаях информация должна быть правдивой - конечно, ребенку преподносится та часть правды и в такой форме, какая может быть ему доступна. Немецкие исследователи, участвовавшие в свое время в разработке программы полового воспитания детей, считают обязательными три принципа информации для дошкольников: правдивость, ясность и соответствие возрасту".
Еще одна детская фантазия на тему появления на свет из уст четырехлетней девочки: "Чтобы ребенок вырос в животике, надо сначала там поместить несколько глаз, затем голову и волосы. Это делается вместе с материалом, который продается в магазине. Наконец мама и папа собрали ребенка, кладут его в животик, откуда он затем быстро появляется". Ни о чем подобном этому ребенку не говорили. Она соединила в один ответ информацию, которой обладала на данный момент, и, используя детскую логику, создала понятную ей картину окружающего мира.
Обратите внимание: ребенок, выстраивая собственные умозаключения или же интерпретируя услышанные от взрослых, адаптирует их к своему уровню развития и понимания. А потому, отвечая на вопросы детей, мамам и папам прежде всего следует ориентироваться не на детальность информации, а на ее доступность пониманию трех-, четырех- или пятилетнего ребенка!
Детское понимание появления на свет из ответов детей разных возрастов можно распределить на несколько уровней. Различия между любыми соседними уровнями определяют и различие решаемых родителями воспитательных проблем.
Первый уровень условно назовем "географический". Ребенок считает, что до его "приобретения" где-то находился: "в детском мире", "в животике", "в разных местах" и т. п. На первом уровне дети верят, что все окружающие его люди уже существовали. Это характерно для возраста три-четыре года. Где и как рос ребенок до рождения - выше детского понимания. Ребенок, у которого сформировалось подобное убеждение, не может себе представить мир без него самого.
Второй уровень - "изготовление детей". На этом уровне дети верят, что детей изготавливают точно так же, как делают холодильники, телевизоры или автомобили. Сейчас дети уже знают, что они раньше не существовали, но их должны были сделать. Вот примерное рассуждение четырехлетней девочки. "Когда люди уже сделаны, они делают других людей. Они делают кости, и кровь, и кожу... Чтобы оказаться в мамином животике, их надо завернуть в пакетик, а мама в себя его положит". На вопрос о том, где же дети были до того, как их завернули в пакетик, прозвучал ответ: "Их покупают в магазине". Дети не смущаются тем, что не видели фабрик по производству детей или полок в супермаркетах, на которых бы лежали пакетики с детьми. Застигнутые врасплох провокационными вопросами, они рассказывают то, что им когда-то говорили, или то, что они сами представляют. Поскольку на этом уровне дети верят в волшебство и деятельность других людей, то и дети, по их разумению, появляются либо по волшебству, либо как другие предметы.
Некоторые дети на этом уровне уже понимают необходимость отца в деторождении, но считают, что это все-таки механический процесс: "Он своей рукой достает из своего животика семя и кладет его в низ маминого животика, а мама достает из своего животика яйцо и кладет на эту горстку семени. Затем они закрывают свои животики, и ребенок рождается". Дети считают, что семена и яйцеклетки могут соединяться только тогда, когда их соединят руки родителей.
Третий уровень - "переходный". В четыре-пять лет дети представляют деторождение как процесс слияния физиологии и техники и уверены, что это в принципе возможно. На этом уровне дети знают, что мама и папа не могут открывать и закрывать свои животики, в их представлении зачатие невозможно без женитьбы. Уже достаточно литературно дети могут объяснить участие родителей в зачатии как "засевании семени": "Папа сеет семена, как цветок, только здесь не нужна земля". Дети на этом уровне верят, что мир природы живой, а говоря об одушевленных и неодушевленных предметах, приписывают им целеустремленность в действиях.
На "переходном" уровне дети могут знать, что есть три необходимых условия для появления детей: социальные отношения - любовь и брак, половая связь и слияние сперматозоида с яйцеклеткой. Но попытка все это объяснить и объединить весьма поверхностна.
Как вести разговор с детьми о деторождении?
Никогда не переполняйте ребенка информацией, а говорите о том, что он хочет знать, и теми словами, которые он понимает. Детское любопытство должно удовлетворяться достаточно полными вашими объяснениями. Начните со встречных вопросов, уточняющих взгляды ребенка, но не подсказывающих ему ответы: откуда у людей берутся дети? Как мамы становятся мамами? Как папы становятся папами?
С. М. Мартынов: "Детских вопросов страшиться не надо. Интерес к данным проблемам у ребенка, как правило, еще не имеет сексуальной окраски, а бывает лишь проявлением общей любознательности. И от такта взрослых зависит, будут ли полученные сведения восприняты как нечто естественное или приобретут окраску чего-то стыдного, запретного, а значит, по-особому влекущего".
Дети уже готовы принять объяснения терминами, стоящими на ступеньку выше их уровня. Если родители к этому интересу относятся спокойно и реалистично, то дети почувствуют, что могут спросить обо всем, что хотят знать. Никогда не заставляйте ребенка чувствовать себя глупым только лишь потому, что он фантазирует на тему деторождения. Поддержать детские усилия по разрешению этих проблем можно, лишь подтверждая или уточняя информацию.
Например, если дети считают, что уже когда-то существовали, дайте понятия из второго уровня, сказав: "Только от людей могут появиться другие люди. Чтобы появился ребенок, нужны два взрослых человека - мужчина и женщина, которые станут его папой и мамой. Мама и папа сделают ребенка из яйца, которое находится в мамином теле, и из семени, которое находится в папином теле".
Детям второго уровня, считающим, что их где-то делают, родители могут сказать: "Это интересный взгляд на вещи. Этим путем можно сделать куклу, для чего можно купить голову, волосы и все остальное и соединить их вместе. Но изготовление настоящего, живого ребенка очень отличается от изготовления неживых предметов - куклы, пирога или самолета".
Ребенок должен понять, что если вещи делаются из разных частей - деталей на фабрике, то дети делаются из частей, которые можно взять только в организмах матери и отца. Продолжить можно так: "Мамы и папы имеют специальные органы в своих телах, которые они используют для изготовления детей. У мамы есть маленькие яйцеклетки, а у папы есть маленькие семена-сперматозоиды. Когда мамина яйцеклетка сливается с папиным сперматозоидом, они вместе становятся новым существом, вырастающим в ребенка".
Как видим, нет ничего сложного и тем более противоестественного в разговоре с детьми на тему деторождения. Но этой темой детское любопытство не ограничивается. Исследовательский интерес ребенка выходит за рамки его вопросов и умозаключений.
"Запретный" плод?
Волнующая тема появления на свет содержит также интерес к детям противоположного пола, который можно заметить в возрасте четырех-пяти лет, хотя эротическое начало здесь представлено в несколько иной, детской форме. Иногда мы наблюдаем такие действия, как объятия и поцелуи, а в редких случаях - взаимное разглядывание половых органов. Последнее порой шокирует родителей, и они с ужасом думают о порочных наклонностях детей. Хотя чаще всего такой интерес обусловлен интересом к строению человека вообще.
В возникновении чувства симпатии большую роль играет внешность. Маленький ребенок оказывается способным, хотя и по-своему, различать привлекательную и непривлекательную внешность. А вот скрывается ли за этим хоть доля эротичности, сказать трудно. Можно только предположить, что в этом чувстве симпатии только чуть брезжит проявление инстинкта. Скорее всего, положительный отклик на внешнюю привлекательность - гораздо более общее свойство. Любой взрослый может вспомнить тысячу примеров, когда какое-либо лицо противоположного пола ему просто нравилось - без всяких сексуальных устремлений.
Действия маленьких детей, внешне напоминающие эротические: объятия, ласки, дотрагивания, поглаживания, поцелуи - являются, по существу, подражательными. Мальчик четырех-пяти лет, подойдя к симпатичной девочке, играющей в песочнице, приветствует ее словами: "Куколка ты моя". Выясняется, что так его папа обращается к маме. Малыши, подражая взрослым, видимо, испытывают удовольствие, точно такое же, как и при любой другой игре. Поэтому неверно усматривать в их играх нечто только сексуальное.
Что же касается рассматривания половых органов или дотрагивания до них, то здесь проявляется обычное детское любопытство, дополненное первым интересом к различиям полов. В подобных исследовательских действиях нет ничего предосудительного. Однако заслуживает внимания одна важная деталь. А именно: совершает ли ребенок упомянутые действия, не опасаясь порицания со стороны взрослых, или же действует тайком и, будучи застигнутым "на месте преступления", испытывает страх и смущение. Здесь важно уловить первоначальный настрой ребенка до того, как он столкнулся с реакцией взрослых.
Застигают чаще всего где? В укромных уголках парков или детских площадок, в детских туалетах, где собираются три-четыре ребенка обоего пола. Многие родители, как и воспитатели, реагируют на подобные "исследования" бурным негодованием, вплоть до наказания ремнем, и малыш, естественно, опасается повторить свои действия, что закрепляется в комплексе неполноценности. Ну а если его не ругали за это, но он все равно старается действовать тайком? В таком случае ребенок каким-то образом понял, что существует область, знание которой лучше всего скрывать от родителей.
Сам факт появления в жизни ребенка такой "ужасной" двойной тайны ("взрослые скрывают от меня, а я должен скрывать, что догадываюсь об этом") означает возникновение первой трещины в половом воспитании ребенка. В дальнейшем такая взаимная скрытность еще более усугубит первоначальные смутные представления о сексуальном как о чем-то постыдном и недостойном.
Конечно, вовсе не обязательно первые столкновения с областью сексуального происходят в дошкольном возрасте. Не обязательно и то, что эта тема будет воспринята ребенком как запретная.
Где же обо всем можно поговорить вслух? Да, конечно же, на улице, в месте так называемой внесемейной социализации. Однако не всегда влияние улицы должно расцениваться непременно как отрицательное. В среде сверстников и при самостоятельных встречах с явлениями взрослой культуры (не исключается и сексуально окрашенная ненормативная лексика, имеющие сексуальную направленность картинки, брачное поведение животных и т. д.) ребенок получает более широкие и разносторонние сведения о поле, отношениях мужчин и женщин, чем может получить дома, и более свободно "примеряет" их на себя, вырабатывая собственные оценки, позиции и предпочтения.
Иногда единственными просветителями в половых вопросах являются дворовые приятели и подружки. Когда рядом нет авторитетных взрослых и дети предоставлены сами себе, в компаниях обсуждаются многие, в том числе "запретные", вопросы.
Обнаружив в своей компании более осведомленных, готовых поучать и демонстрировать некоторые манипуляции сверстников, дети легко воспринимают малодостоверную и искаженную информацию. Обстановку осложняет объединение старших и совсем маленьких детей. Маленький ребенок - самый благодатный материал для уличного "просвещения", если в семьях не задумываются над этими вопросами.
Если бы во всех семьях правильно воспитывали детей, то проблемы улицы стали бы мягче - поведение детей в компаниях было бы более предсказуемым. Опасность заключается в том, что улица играет на эмоциях - отсюда и сильный воспитательный эффект. И дурно она воспитывает не всегда и не потому, что она "улица", а потому, что на улицу дети выносят то, чему не научились (или чего не постигли) в семье.
И еще раз о роли взрослых
К эмоциональной неустойчивости ребенка, мешающей его общению, формированию нормальных отношений в детском обществе и со взрослыми. Это, в свою очередь, может провоцировать патологическую робость, застенчивость, некоммуникабельность либо, наоборот, агрессивность, неадекватность реакций, постоянную сверхвозбудимость, то есть отягощающие развитие ребенка факторы как психического, так и нравственного плана.
В пять лет выраженный до этого интерес к анатомическим различиям полов часто исчезает, сменяясь вопросами о детстве родителей и выражением желания иметь брата или сестру и своих детей, когда вырастет.
Если к трем-четырем годам ребенок осознает отличия людей по полу, но еще не придает им решающего значения, то к пяти-шести годам тот же ребенок уже уверенно идентифицирует себя с полом, осознавая необратимость половой принадлежности. В этом возрасте психологически "переделать" пол практически невозможно.
"Мама, я на тебе женюсь!" Такие слова хотя бы раз сказал каждый нормально развивающийся мальчик. Явление первичной половой идентификации позволяет четырех-пятилетнему мальчику почувствовать себя мужчиной. Однако названное чувство возникает лишь в том случае, если мама для него настоящая женщина, то есть если она демонстрирует так называемое женское поведение. То же самое происходит между дочерью и отцом. Такие отношения продуктивны только в данном возрасте. Некоторые элементы восторга родителем противоположного пола и поиска образца допустимы в подростковом возрасте. Но затянувшийся поиск, ориентация на родителя противоположного пола как на образец в выборе полового партнера опасны.
Детское любопытство следует удовлетворять спокойно. Для этой цели служат открытые туалеты для малышей в группах детских учреждений, совместное мытье детей одного пола. Следует научить детей относиться к обнаженности без страха и предрассудков, отвечать на все вопросы ребенка, используя необходимые примеры из книг и жизни.
Однозначно запрещать или поощрять совместное обнажение родителей и детей или диктовать меру обнажения нельзя. Это зависит от культурных традиций общества и семьи, но, по заключению многих специалистов, обретенный в раннем детстве стыд обнаженности во взрослом возрасте может мешать в сексуальных отношениях.
Не принуждая детей к обнажению, надо помнить, что для многих случайные наблюдения за обнаженным братом или сестрой - главный источник обучения половым различиям. Совместное мытье брата и сестры чаще прекращают сразу после пяти-шести лет.
Холодность родителей, их занятость собой, своими делами, другими детьми и непонимание переживаний ребенка приводят к тому, что он чувствует себя лишним и ненужным. У таких сына или дочери не возникает потребности в подражании, приобретении навыков и привычек отца или матери. Они хуже других детей усваивают образцы половых ролей и оказываются менее подготовленными к жизни. Кроме того, ими усваиваются методы, которые они повторят при воспитании собственных детей.
Аналогичная ситуация складывается и в том случае, когда семья оказывается неполной. Отсутствие воспитателя-отца отрицательно сказывается на психосексуальном развитии не только сына, но и дочери. Если мальчику при этом будет не от кого перенять мужскую половую роль, то девочке не удастся усвоить идеал противоположного пола, она не увидит женственного поведения матери-жены по отношению к мужу. Отсутствие же в семье матери не только затрудняет формирование примера женственности, но и может препятствовать приобретению эмоциональной теплоты, необходимой в человеческих взаимоотношениях.
Крайне неблагоприятное влияние оказывает искажение нормальных образцов поведения мужчин: отец-пьяница, дебошир и скандалист, поднимающий руку на жену и детей, приносит больше вреда, чем отец, ушедший из семьи. Мальчики при этом часто отвергают вместе с отрицательными поступками отца и положительные проявления его мужественности - либо, наоборот, стремятся походить на отца во всем без исключения. Дочери же, воспитанные в подобных условиях, либо долгие годы потом неспособны установить нормальные, без страха и ненависти, отношения с мужчинами, либо считают непременным признаком мужчины употребление алкоголя и грубость - деликатный, тактичный и непьющий, некурящий мужчина в их представлении просто "баба". Сходные процессы в психике ребенка происходят и при аморальном поведении матери.
Появление в семье отчима или мачехи нередко вызывает дополнительное эмоциональное напряжение у ребенка, уже пережившего распад семьи. Если же между ребенком и новым членом семьи почему-либо не устанавливаются хорошие отношения, это приводит к сопротивлению любым воспитательным мерам, отвержению наблюдаемых образцов поведения и ускоряет уход детей из семьи к любым лицам, проявляющим искреннюю или показную расположенность.
Существуют ли правила, на которые нужно ориентироваться родителям (в том числе и приемным)? Да, существуют. Так, не следует быть слишком мягким и уступчивым либо чрезмерно строгим по отношению к ребенку своего пола. К чему это приводит? Ребенок перестает подражать и учиться у своего родителя. Выражения: "Когда вырасту, стану как папа" или "Я, как мама, уложила своих дочек (кукол) спать" - не будут радовать родителей, они таких слов просто не услышат.
Необычайно робкие мальчики в четыре-пять лет могут смущаться при виде обнаженного отца. Их не следует настойчиво принуждать обнажаться вместе со взрослыми или ровесниками - это может привести к слишком волнующим переживаниям.
Следующее правило поведения заключается в том, что родитель противоположного пола не должен быть слишком нежным, или, наоборот, часто наказывающим, или эмоционально неустойчивым. Как иначе ребенок сможет доверять лицам противоположного пола? Сегодня часто можно услышать, что у кого-то чрезмерно властная мать и мягкий отец. Если, вырастая, мальчики становятся мягкими, послушными, с женскими чертами, значит, мать, воспитав сына, сделала его себе подобным. Девочка, получившая мужское воспитание, становится часто черствой, неженственной. Иногда неправильное воспитание, основанное на представлении, что все связанное с полом порочно, приводит к постоянному контролю за ребенком, вплоть до подбора ему друзей или изоляции от сверстников. Все это чревато развитием или нарциссизма - направленности полового влечения на самого себя, или гомосексуализма, одной из его форм. Ласковые мальчики-тихони становятся приманкой для взрослых совратителей.
Если родители воспринимают поведение ребенка как благополучное, игры в "папу-маму" продолжаются и в школьные годы, расширяя и обогащая опыт полоролевого поведения.
Как мы видим, для усвоения и закрепления нормальной гетеросексуальности ребенку важны не только биологические свойства, данные от рождения, но и родительское воспитание и собственный опыт.
Сила подражания людям, которых дети обожают, хорошо известна. Образцом первых моделей поведения являются родители. Позже дети сознательно копируют любимых героев, воспитателей, понравившихся людей. Получается, что личность ребенка и его взгляды составляются из подражаний другим людям: они складывают собственную неповторимую мозаику. Пол - очень важная основа, вокруг которой скрепляются все навыки и подражания.
Любознательный пятилетний ребенок каждый день решает множество трудных задач. Часто неясно, где кончается здоровое самовыражение и начинается непослушание. Теперь, когда матери уже не являются главными дневными няньками детей, вопросы воспитания стали больше интересовать отцов, нянь, родственников, воспитателей и др. Важно признать, что в семье все отношения взаимозависимы. Наверное, самое важное то, что дети учат своих родителей не меньше, чем родители детей. Другими словами, дети далеко не пассивные комки глины и значительно влияют на свое собственное воспитание.
Усвоение мужской или женской половой роли - важная жизненная необходимость для ребенка, не проходящая сама без "каких-то там хлопот". Все, что делают или говорят люди для самораскрытия, является признаком мальчика или девочки, мужчины или женщины.
Половая роль - это не врожденное качество, а самоутверждение, приходящее с опытом и общением, получающее "внеплановые уроки" и точную инструкцию. Иначе говоря, половая роль выучивается как родной язык. И хотя критический период может наступить и в полтора, и в три-четыре года, полоролевое научение начинается с рождения.
Сегодня появился новый взгляд на дошкольный возраст, который ранее считался временем "скрытого периода", когда сексуальное развитие вроде бы останавливается. Но так ли это? С трех до пяти лет детский кругозор значительно расширяется за счет информации и новых приятелей. К четырем годам интеллект ребенка развивается на 50 процентов от взрослого состояния. За выражением "от нуля до семи" обычно скрывается не только возрастной, количественный, но и качественный смысл. В этот период ребенок из "никого" становится "кем-то" - личностью вообще, мальчиком или девочкой со своими способностями, склонностями, индивидуальными чертами поведения.
Есть смысл упомянуть о кризисе трех лет - периоде становления собственного Я. Родителям, наверное, хорошо знакомы яркие его признаки: упрямство, негативизм, строптивость, своеволие, протестное поведение, деспотизм или ревность. Кроме того, не освоены еще понятия "хороший - плохой", "красивый - некрасивый" и т. д., которые помогают ребенку ориентироваться в окружающем мире и составлять о происходящем правильное мнение. Но после столь подробного ознакомления с вышеизложенными сведениями стоит понять, что эти негативные черты отражают не желание ребенка настоять на своем, а понимание того, что этого потребовал он. Удовлетворить потребность в ощущении собственной значимости помогает проигрывание различных ролей. Ребенок может исполнить без особых стрессовых переживаний любую роль - даже роль собственных родителей. И это очень важно, тем более что подражательная игра подготавливает детей к взрослой жизни.
games-for-kids.ru . Регулярно занимаясь с дошкольником по предложенным здесь методикам, вы без труда подготовите ребенка к школе. На этом сайте вы найдете игры и упражнения на развитие мышления, речи, памяти, внимания, обучение чтению и счету. Обязательно посетите специальный раздел сайта "Подготовка к школе игры" . Приведем для ознакомления примеры некоторых заданий:
Период жизни детей, когда происходит их ускоренный половое развитие и достижения половой зрелости называется периодом полового созревания, который приходится в основном на подростковый возраст. Половое созревание девочек обычно опережает половое созревание мальчиков, а также значительный индивидуальный разброс в сроках и темпах этого созревания. На ход полового созревания влияет как гормональный статус самого организма (активность гипофиза, эпифиза и надпочечников), так и ряд внешних факторов (наследственные особенности, состояние здоровья, характер питания, режим труда и отдыха, особенности климата, бытовые и социально-экономические условия жизни и др.). Половое развитие обычно тормозится при неблагоприятных бытовых условиях, при непомерно интенсивных занятиях спортом или тяжелым физическим трудом, при неполноценной пищи (недостаточном содержании белков, жиров, углеводов и витаминов), при тяжелых или повторных (хронических) заболеваниях. В крупных городах половое созревание подростков обычно наступает раньше, чем в сельской местности.
Половое созревание связано прежде всего с развитием первичных и появлением вторичных половых признаков. К первичных половых признаков, как указывалось, относится развитие половых желез и половых органов у девушек - яичников, влагалища, матки, яйцеводов; у мальчиков - семенников, полового члена, предстательной железы. В период полового созревания у женщин налаживается образования зрелых яйцеклеток, а у мужчин - сперматозоидов.
Вторичными половыми признаками у женщин считается особенности развития гортани, скелета и мышц по женскому типу, появление волос на лобке и под мышками, развитие грудных (молочных) желез, появление своеобразной округлости форм, изменение формы тела, появление интереса к другому полу, изменение психики и поведения.
У мужчин вторичными половыми признаками считается появление усов и бороды, увеличение щитовидного хряща гортани, появление кадыка, изменение голоса, появление волос на лобке, под мышками и на теле, развитие скелета, мышц и формы тела по мужскому типу, появление интереса к другой пола, а также изменение психики и поведения.
Период полового созревания связан с глубокими морфологическими и функциональными изменениями всех органов и организма в целом. Меняются взаимоотношения эндокринных желез и, прежде всего, гипоталамо-гипофизарной системы. Под влиянием соматотропного гормона гипофиза усиливается рост тела в длину. Гипофиз также стимулирует деятельность щитовидной железы, усиливает деятельность надпочечников и половых желез. Рост секреции половых гормонов как раз и способствует развитию так называемых вторичных половых признаков.
Половое созревание не плавно процесс и имеет определенные стадии, каждая из которых характеризуется спецификой функционирования желез внутренней секреции и всего организма в целом. Стадии определяются по совокупности первичных и вторичных половых признаков. Как у мальчиков, так и у девочек выделяют 5 стадий полового созревания.
I стадия: предпубертатный, или период детства, охватывает весь период жизни ребенка, непосредственно предшествующий половому созреванию: у девочек - до 8-9 лет; у ребят эта стадия продолжается на 1,5-2 года больше, а именно до 9-10 лет. В крови как мальчиков так и девочек этого возрастного периода наблюдается одинаковое количество обоих половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), которые являются производными только надпочечников. В связи с этим в организме детей остаются не до развитые первичные половые признаки и полностью отсутствует развитие вторичных половых признаков.
II стадия: начало пубертата, или начало подросткового периода. У девочек это длится с 8-9 до 10-11 лет и характеризуется началом роста внутренних половых органов: матки, маточных труб, яичников и влагалища; в 10 лет начинается набухание молочных желез появляется небольшое оволосение вдоль половых губ. У мальчиков эта стадия длится с 9-10 до 11-12 лет и связана с увеличением размеров наружных половых органов и половых желез (увеличением размеров яичек) появляется также небольшое оволосение на лобке (однако волосы еще редкое и прямое). Как у мужчин так и у женщин в этот период усиливается выделение половых гормонов, активизируется функция надпочечников. С началом пубертата резко активизируется гипофиз, увеличиваются его Гонадотропная и соматотропного функции. Усиление секреции соматотропного гормона на этой стадии больше выраженное у девочек, что обусловливает более значительную активизацию их ростовых процессов (девушки начинают перегонять в росте мальчиков). Такое ускорение роста длины тела детей получило названия "пубертатного скачка". У девочек "скачок роста" происходит в 11-13 лет, у мальчиков - в 13-15 лет. В указанные периоды жизни ребят приросты длины тела резко увеличиваются (второй период ускоренного роста) и достигают 8-10 см в год.
III стадия: первый период пубертата (начало подросткового возраста). У девочек это период с 12 до 13 лет и он состоит в дальнейшем росте внутришних и внешних половых органов, молочных желез. Оволосение распространяется по направлению к лобку и появляется в области подмышечных впадин. Происходит дальнейшее увеличение содержания в крови гонадотропных (ФСГ) гормонов гипофиза. С С лет может наблюдаться нерегулярное созревания отдельных яйцеклеток и появляются первые менструации. Такие менструации могут продолжаться до 7-9 дней, иногда сопровождаются значительными болями, а последующее их повторения привычно задерживается на несколько месяцев, а иногда на целый год и более.
У мальчиков этот период длится с 13 до 14 лет и связан с последующим увеличением яичек и полового члена (в основном в длину). Волосы на лобке становится темнее, грубее, начинает распространяться на зоны промежности. Активизируется функция половых желез. Зрелые мужские половые клетки (сперматозоиды) начинают образовываться в яичках уже в возрасте 13-14 лет, поэтому в этот период могут появляться первые самопроизвольни извержение семени, что обычно происходит во время сна и называется поллюции. У здоровых мальчиков, которые нормально развиваются, в возрасте 13-14 лет наблюдается увеличение сосков и даже незначительное припухание рудиментов молочных желез. Эти изменения объясняются реакцией зачатков ткани молочной железы на резкое увеличение выделения половых гормонов, но эти явления преходящие и самостоятельно исчезают к 14-15 годам. У мальчиков с 13-14 лет усиливается также секреция соматотропного гормона гипофиза, обусловливает начало ускоренного роста длины их тела ("скачка роста») за счет чего они постепенно начинают догонять и перегонять в росте девушек. С 12-13 лет у мужчин начинается интенсивный рост щитовидного хряща гортани, хорошо заметного на передней поверхности шеи в виде выпячивания (так называемого "адамова яблока" или кадыка), что обусловливает ломку голоса.
IV стадия: второй период пубертата (продолжение подросткового возраста). У девочек это длится с 14 до 15 лет во время которых продолжают интенсивно развиваться половые органы, завершается рост и развитие молочных желез, продолжается оволосение лобка и подмышек по взрослому типу, но оно остается менее распространенным. Созревание яйцеклеток в яичниках у большинства девушек постепенно приобретает определенную периодизации, способствует нормализации регулярных менструаций, но примерно у 10-12% девушек в возрасте 13-14 лет менструальные циклы могут еще оставаться не регулярными. Только в возрасте 15-16 лет функция яичников у здоровых девушек обычно приобретает циклического характера, типичного для взрослой женщины; в них начинает образовываться достаточное количество половых гормонов и менструации нормализуются. Это так называемый физиологический период становления менструальной функции. Следует подчеркнуть, что нерегулярные менструации после 15 лет указывают на отклонения от нормального полового развития и требуют специального медицинского обследования. С 14 лет у девушек начинаются изменения в распределении жировой ткани: увеличивается отложение жира на бедрах, в области живота и плечевого пояса и, таким образом, начинает формироваться женский тип тела. Заметные изменения происходят и в строении скелета, особенно костей таза, значительно увеличиваются в ширину. На этой стадии усиленно начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены), а содержание соматотропного гормона в крови снижается и темпы роста тела девушек падают.
У мальчиков юношеская стадия полового созревания приходится на 15-16 лет и характеризуется сохранением в крови высокого уровня соматотропного гормона и андрогенов, определяющий ускоренную скорость их роста. С этого момента ребята начинают перегонять девушек по показателям росте длины тела. Продолжают увеличиваться размеры наружных половых органов, окончательно меняется голос (становится более низким, грубым), появляются юношеские угри, в основном завершается оволосение подмышек и лобке и начинается оволосение тела. Волосы на лице появляется сначала на верхней губе, потом на щеках и подбородке. У ребят этого периода сначала постепенно формируется способность совершать половой акт, затем способность к эякуляции (извержение семени) и далее - способность к оплодотворению.
V стадия: завершение пубертата (наступление биологической половой зрелости - юношеский период). Во время этой стадии, приходится для девушек на 16-17 лет, а для мужчин на 17-18 лет все анатомические и функциональные перестройки, связанные с половым созреванием, завершаются. У здоровых девушек, нормально развиваются, устанавливается регулярный нормальный половой цикл и характерные женские черты форм тела. Половой цикл считается нормальным, когда менструации наступают через одинаковые промежутки времени, продолжаются одинаковое число дней с одинаковой интенсивностью. Нормальная менструация в среднем продолжается, как указывалось, от С до 5 дней и за это время выделяется около 50-250 см3 крови. Если менструации установились, то они повторяются через каждые 24-28 дней.
У мальчиков на стадии завершения пубертата окончательно развиваются половые железы и половые органы, стабилизируется образование спермы, в основном завершается развитие вторичных половых признаков по типу мужского организма, формируется специфический мужской тип оволосения лобка (волосы распространяется конусообразно в области пупка). В конце периода полового созревания появляются волосы на передней поверхности грудной клетки. Следует указать, что интенсивность развития волосяного покрова у мужчин в значительной степени определяется наследственными, генетическими факторами, от которых зависит и распространенность волосяного покрова. В период полового созревания у мальчиков, кроме названных изменений, происходит интенсивное развитие мускулатуры, в дальнейшем обусловливает большую, чем у девушек, мышечную силу.
К концу полового развития в возрасте 15 лет у девушек и 16 лет у мужчин образования соматотропного гормона уменьшается и, как результат, годовой прирост длины тела сначала уменьшается и может составлять всего 0,5-2 см в год, а с возраста 19-20 лет у девушек и 21-24 года у мужчин обычно полностью прекращается.
По интенсивным ростом костного скелета и мышечной системы у подростков не всегда успевает развитие внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта), что может стать причиной различных временных функциональных расстройств в организме детей. Это обязательно следует учитывать при организации как учебной, так и физической (в том числе спортивной) работы подростков. Так, например, рост сердца обычно опережает в росте кровеносные сосуды, вследствие чего кровяное давление может повышаться (проявляется так называемая подростковая гипертония), что в свою очередь затрудняет работу самого сердца. В то же время бурная перестройка всего организма, что происходит в период полового созревания, предъявляет повышенные требования именно к работе сердца. В результате может проявляться сердечная недостаточность {"юношеское сердце"), что нередко приводит к головокружений и даже к кратковременным бессознательных состояний из-за спазмов мозговых сосудов. Могут наблюдаться также головные боли, быстрая утомляемость, периодические приступы вялости, похолодание конечностей. С окончанием периода полового созревания эти нарушения обычно исчезают бесследно.
На этапе полового созревания, в связи с общей активацией гипоталамуса, претерпевают существенные изменения функции центральной нервной системы. Значительно меняется эмоциональная сфера: эмоции подростков становятся подвижными, изменчивыми, противоречивыми. Повышенная чувствительность характера детей нередко сочетается с черствостью, застенчивостью, с нарочитой развязностью. Обычно проявляется чрезмерный критицизм и нетерпимость к родительской опеки. В этот период иногда происходит снижение умственной и физической работоспособности, наблюдаются невротические реакции, раздражительность, плаксивость (особенно у девочек в период первых менструаций).
В подростковом (переходном) возрасте интенсивно формируется личность подростка, возникает ощущение взрослости, изменяются отношения к представителям противоположного пола. К детям, в этот период их жизни, нужно особенно чуткое отношение родителей и педагогов. Не следует специально привлекать внимание подростков к сложным изменениям в их организме, психике, однако важно разъяснять закономерность и биологический смысл этих изменений. Искусство воспитателя заключается в том, чтобы найти такие формы и методы работы, которые бы переключали внимание подростков на многообразные виды общественно-полезной деятельности, отвлекали их от сексуальных переживаний (например, в этот период целесообразно повышать требования к качеству обучения, труда, поведения, занятий спортом и др.).
Вместе с тем очень важно тактичное, уважительное отношение взрослых к инициативе и самостоятельности подростков, умение направить их энергию в правильное русло. В период полового созревания важное значение имеет создание условий для нормального физического развития юношеского организма. Необходимо разнообразное, достаточное питание с большим количеством витаминов, а также длительные пребывания на свежем воздухе, занятия спортом, и тому подобное.
Особого внимания педагогов требует период наступления биологической половой зрелости девушек и юношей.
У девушек первые менструации иногда сопровождаются плохим общим состоянием, слабостью, болями или значительной потерей крови. Может быть также незначительное повышение температуры, рвота, понос или запор, головокружение. Неверно, что во время менструации надо обязательно лежать. При хорошем самочувствии нужно вести обычный образ жизни, продолжать заниматься утренней гимнастикой и несложными физическими упражнениями. Запрещаются на это время упражнения, связанные с прыжками, езда на велосипеде, поднятие тяжелых вещей. Не рекомендуется также кататься на коньках, лыжах, совершать длительные пешие переходы, принимать горячие ванны, купаться и загорать. Различные нервные потрясения, сильный физическую боль, переезд с севера на юг, с низменности в горы могут нарушить менструальный цикл, а длительная, изнурительная работа, хроническое переутомление могут даже вызвать прекращение менструаций. Если менструации проходят со значительными болями, слишком обильны на кровотечения то следует обратиться к врачу. При менструациях, сопровождающихся ухудшением общего состояния организма, девушки нуждаются в освобождении от занятий или работы. Во время менструаций девушки должны предохраняться переохолоджування, особенно ног и нижней части живота. Нельзя садиться на холодные камни и другие охлажденные предметы.
Из пищевого рациона во время менструации следует исключить такие сильно возбуждающие вещества, как уксус, горчица, перец, хрен. Нельзя пить пиво, вино и другие алкогольные напитки, так как вследствие усиления кровотока это может привести к увеличению менструальных кровотечений. Особенно следует следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение приводит к смещению матки, что может послужить причиной болей и задержки выделений. Во время менструации необходимо особенно тщательно следить за чистотой своего тела, поскольку внутренняя поверхность матки при этом кровоточит, превращается в своеобразную поверхность открытой раны, где болезнетворные микробы могут найти благоприятные условия для своего развития.
У мальчиков в период полового созревания могут происходить, как указывалось выше, непроизвольные извержения семени - поллюции (от лат. Pollucio - загрязнения), что чаще всего имеет место во время сна. Появление первой поллюции свидетельствует о том, что у мальчика начали вырабатываться сперматозоиды. Смешиваясь с выделениями семенных пузырьков и пидмихуровои железы, они в виде спермы накапливаются в половых путях и естественным образом после напряжения полового члена удаляются в виде ночных непроизвольных извержений. Первые поллюции обычно происходят примерно в 15-16 лет. С тех пор поллюции могут быть даже у взрослого мужчины при длительной половом воздержании. С помощью поллюций организм освобождается от избытка спермы и полового напряжения. Это вполне целесообразно и естественная реакция организма, создает физиологические условия для полового воздержания. Таким образом факт поллюции абсолютно нормальным, физиологическим явлением, поэтому их не надо ни бояться, ни стесняться и после них не бывает никаких расстройств половой функции. Поллюции обычно возникают от 1-3 раз в месяц до 1 раза в 1,5-2 месяца. В среднем поллюции появляются с перерывами от 10 до 60 дней. Если поллюции наблюдаются каждую ночь или даже несколько раз за ночь, то в таком случае следует обратиться к врачу. Чтобы поллюции не повторялись очень часто, ребятам не рекомендуется на ночь есть острые блюда, пить много жидкости, укрываться слишком теплым одеялом, спать в плавках или тесных трусиках. Кровать должна быть не слишком мягким. Кроме того, необходимо держать в чистоте крайнюю плоть полового члена.
У подростков обоего пола нередко наблюдается онанизм. Особенно подвержены онанизма подростки с неустойчивой психикой, а также те, которые имеют физические недостатки развития, мешают им принимать активное участие в соответствующих возрасту занятиях, труда и развлечениях. Неверно рассматривать онанизм как "болезнь века". Однако онанизм может быть и следствием воспалительных изменений половых органов у девочек и мальчиков. Зуд в области наружных половых органов вследствие зараженности глистами-острицами может стать одной из причин онанизма у детей. По данным психоневрологических наблюдений, устойчивый онанизм нередко наблюдается у детей при определенных психических заболеваниях. Только убедившись в том, что онанизм не является симптомом определенного заболевания, следует проводить соответствующую индивидуальную разъяснительную и воспитательную работу.
Необходимо иметь в виду, что биологическую половую зрелость нельзя отождествлять с социальной зрелостью. Хотя при наступлении менструации девушка может забеременеть, ее организм еще не готов к нормальной половой жизни. В равной степени это относится и к подросткам - ребят, у которых в семенной жидкости могут быть зрелые сперматозоиды. Половое созревание мальчиков-подростков даже в физиологическом плане происходит в течение всего юношеского возраста. Социальной половой зрелостью можно считать только возраст полного полового созревания (девушки после 17-18 лет, а ребята после 19-20 лет), когда завершается формирование личности и наступает физическая, духовная и гражданская зрелость. Социальная половая зрелость предусматривает возможность не только зачать ребенка, но и способность родителей обеспечить наилучшие условия для вынашивания и вскармливания ребенка и в дальнейшем нормального всестороннего развития.
Нарушения полового развития у мальчиков связывают с патологией секреции или действия андрогенов. Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте возникла проблема.
Формирование мужской репродуктивной системы идет непрерывно до окончания подросткового периода. Медики выделяют 3 этапа дифференцировки половых органов. Для каждого из них характерны свои доминирующие влияния и определенный физиологический смысл.
Этапы формирования:
- внутриутробный;
- допубертатный;
- пубертатный.
Внутриутробный период
Внутриутробный период начинается зачатием и заканчивается появлением ребенка на свет. В момент оплодотворения яйцеклетки определяется хромосомный пол ребенка. Полученная генетическая информация остается неизменной и влияет на дальнейший онтогенез. У человека набор XY детерминирует мужской пол. До 5-6 недели женские и мужские эмбрионы развиваются одинаково. Первичные половые клетки имеют возможность дифференцироваться как по одному, так и по другому варианту до 7 недели беременности. До этого периода закладывается два внутренних протока: вольфов (мезонефральный) и мюллеров (парамезонефральный). Первичная гонада до 7 недели - индифферентна (неразличима у мальчиков и девочек). Она состоит из коркового и мозгового слоя.
После 6 недели развития в дифференцировке появляются половые отличия. Их возникновение обусловлено влиянием гена SKY, который расположен на коротком плече хромосомы Y. Этот ген кодирует специфический «мужской мембранный белок» Н-Y-антиген (фактор развития яичка). Антиген влияет на клетки первичной индифферентной гонады, заставляет ее трансформироваться по мужскому типу.
Эмбриогенез яичка:
- образование половых шнуров из коркового вещества первичной гонады;
- появление клеток Лейдига и Сертоли;
- формирование извитых семенных канальцев из половых шнуров;
- формирование белочной оболочки из коркового вещества.
Клетки Лейдига начинают выделять тестостерон, а Сертоли - антимюллеров фактор.
На 9 неделе внутриутробного развития на половые протоки сказывается влияние хромосомного и гонадного пола. Антимюллеров фактор вызывает атрофию парамезонефрального протока. Без этого влияния из протока образуется матка, фаллопиевы трубы, верхняя треть влагалища. Фактор регрессии оставляет в мужском организме лишь рудименты.
Тестостерон стимулирует развитие вольфовых протоков. К началу 14 недели у плода образуются придатки яичек, семенные пузырьки, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки. Первичные половые клетки трансформируются в сперматогонии.
На внутриутробном этапе большое влияние принадлежит дигидротестостерону . Этот гормон образуется из тестостерона с помощью фермента 5а-редуктазы. Дигидротестостерон участвует в формировании наружных органов (половой член, мошонка).
Во внутриутробном периоде происходит опускание яичек в мошонку. К рождению этот процесс завершается у 97% доношенных мальчиков и у 79% недоношенных.
- пороки направляющей связки;
- дисгенезия гонад;
- гипогонадизм во внутриутробном периоде;
- незрелость бедренно-полового нерва;
- анатомические преграды на пути движения яичка;
- ослабление тонуса мышц брюшной стенки;
- нарушение синтеза и действия тестостерона.
Допубертатный период
Допубертатный период характеризуется относительным функциональным покоем. В первые месяцы после рождения у ребенка в крови могут определяться высокие уровни (за счет поступления материнских). Далее концентрация ФСГ и ЛГ, а также тестостерона падает до предельно низких значений. Допубертатный период называют «ювенильной паузой». Он длится до конца препубертата.
Пубертатный период
В пубертатный этап происходит активация синтеза тестостерона в яичке. Сначала в 7-8 лет у мальчика повышается уровень андрогенов крови за счет надпочечников (адренархе). Затем, в возрасте 9-10 лет, снижается торможение в центрах гипоталамуса, отвечающих за половое развитие. Это увеличивает уровни гонадолиберинов, ЛГ и ФСГ. Эти гормоны влияют на яичко, повышая выработку тестостерона.
Мужские половые стероиды:
- усиливают рост внутренних и наружных половых органов;
- влияют на развитие придаточных желез;
- формируют половые признаки (вторичные, третичные);
- усиливают линейный рост тела;
- повышают процент мышечной ткани;
- влияют на распределение подкожно-жировой клетчатки.
В пубертате начинается созревание зародышевых клеток и формирование зрелых сперматозоидов.
Нормальное начало полового развития и определение его задержки
Пубертат у мальчиков стартует с увеличения . Средний возраст появления этого признака - 11 лет.
Таблица 1 - Средние значения объема яичек в разные возрастные периоды (по Jockenhovel F., 2004).
Темпом полового созревания называют скорость появления признаков пубертата.
Возможные темпы:
- средний (все признаки формируются за 2-2,5 года);
- ускоренный (формирование происходит меньше, чем за 2 года);
- замедленный (формирование занимает 5 и более лет).
Нормальная последовательность признаков полового созревания в пубертате:
- увеличение тестикул (10-11 лет);
- увеличение полового члена (10-11 лет);
- развитие простаты, увеличение размеров гортани (11-12 лет);
- значительное увеличение яичек и полового члена (12-14 лет);
- оволосение лобка по женскому типу (12-13 лет);
- узлообразование в области грудных желез, (13-14 лет);
- начало мутации голоса (13-14 лет);
- появление волос в подмышках, на лице (14-15 лет);
- пигментация кожи мошонки, первая эякуляция (14-15 лет);
- созревание сперматозоидов (15-16 лет);
- лобковое оволосение по мужскому типу (16-17 лет);
- остановка роста костей скелета (после 17 лет).
Стадию пубертата оценивают по Таннеру.
Таблица 2 - Оценка стадии полового развития по Таннеру.
Задержка полового развития у мальчиков
Задержку полового развития определяют, если у мальчика к 14 годам объем яичка меньше 4 мл, нет роста полового члена в длину и увеличения мошонки. В этом случае требуется начать обследование для выявления причины патологии.
Причины
Задержка полового развития может быть из-за:
- конституциональных особенностей (семейная);
- нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции ();
- первичной недостаточности тестикулярной ткани ();
- тяжелой соматической патологии.
Диагностика
- сбор анамнеза;
- оценка наследственности;
- оценка костного возраста по рентгенограмме;
- общий осмотр;
- осмотр наружных половых органов, оценка объема яичек и размеров мошонки;
- гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, ТТГ);
- томография головного мозга, рентген черепа;
- цитогенетическое исследование.
Лечение
Лечение зависит от причин задержки полового развития.
Семейные формы задержки полового развития могут корректировать с помощью . Для профилактики низкорослости подросткам с этой формой заболевания назначают анаболические стероиды.
При вторичном гипогонадизме в лечении используют гонадотропины и гонадорелин. Эта терапия является профилактикой бесплодия в будущем. Применение гормонов гипоталамо-гипофизарной области стимулирует развитие яичек и .
При первичном гипогонадизме с 14 лет мальчикам назначают заместительную терапию тестостероном.
Преждевременное половое развитие у мальчиков
Преждевременным считают появление признаков полового созревания у мальчиков младше 9 лет. Это состояние может приводить к социальной дезадаптации. Кроме того, преждевременное половое развитие - одна из причин низкорослости.
Причины
Преждевременное половое развитие делят на:
- истинное (связано с работой гипоталамо-гипофизарной области);
- ложное (связано с автономной секрецией гормонов надпочечниками или опухолями).
Истинное преждевременное половое развитие является полным (есть признаки маскулинизации и активация сперматогенеза).
Причиной такого состояния может быть:
- идиопатическим;
- связанным с заболеваниями ЦНС;
- связанным с первичным ;
- возникшим на фоне длительной гиперандрогении (например, при опухолях надпочечников).
Ложное преждевременное половое развитие обычно не сопровождается активацией сперматогенеза (кроме случаев семейного тестостеронового токсикоза).
Причины ложного преждевременного полового развития:
- врожденная гиперплазия коры надпочечников;
- , яичек;
- синдром Кушинга;
- опухоли, секретирующие ;
- гиперплазия клеток Лейдига (семейный тестостероновый токсикоз);
- лечение андрогенами;
- изолированное преждевременное адренархе.
Диагностика
Обследование при признаках преждевременного полового развития включает:
- сбор анамнеза;
- общий осмотр;
- осмотр половых органов;
- анализы гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, );
- пробы с гонадолиберином;
- исследование костного возраста;
- рентген черепа, томография головного мозга и т. д.
Лечение
Для лечения истинного преждевременного полового созревания используют синтетические аналоги гонадолиберина. Этот препарат подавляет импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. Если причиной заболевания является патология ЦНС, то пациенту назначается соответствующее лечение (неврологом, нейрохирургом).
Лечение ложного преждевременного полового созревания зависит от причин, его вызвавших. Если патология связана с изолированным адренархе - проводится только наблюдение. Если обнаружена гормонально активная опухоль - выполняется радикальное лечение (операция, лучевая терапия). В случаях врожденной гиперплазии коры надпочечников, подбирается терапия кортикостероидами.
Врач-эндокринолог Цветкова И. Г.