В настоящее время медицина достигла значительных высот, многие болезни, которые раньше считались неизлечимыми и даже смертельными, сегодня легко поддаются терапии. Однако даже в 21 веке целый ряд болезней современного человечества все еще являются «трудным орешком» для медицины. Врачи до сих пор не научились лечить болезни старения, связанные с дегенеративными изменениями в тканях и органах. К этой группе заболеваний относят такие распространенные заболевания опорно-двигательного аппарата, как остеохондроз и артроз. В настоящее время при таких заболеваниях доктора зачастую могут порекомендовать лишь симптоматическую терапию, а в запущенных случаях проводятся радиальные операции по замене изношенных суставов или сегментов позвоночного столба имплантами.
Регенеративная медицина -это новое направление медицинской науки
Основной концепцией ее является излечение заболевания за счет регенерации (восстановления) измененных или поврежденных тканей или органов. На самом деле первые попытки восстановления за счет трансплантации клеток костного мозга были выполнены еще несколько десятилетий назад. Однако только в настоящее время накоплены достаточные знания в генетике, цитологии (наука о клетках), иммунологии (наука о защитных силах организма), чтобы говорить о зарождении нового этапа развития медицинской науки -регенеративной медицины и тканевой инженерии.
В регенеративной медицине существуют три принципиальных подхода к лечению:
Омоложение
- означает усиление физиологических процессов в организме, направленных на восстановление (заживление) тканей. Широко известен факт, что часть тканей организма человека (например, кожа, слизистые) восстанавливается быстро и полностью и без вмешательства врачей. Однако другие ткани (хрящ суставов, сухожилия и связки) не обладают высокой собственной восстанавливающей способностью.
Трансплантация
. Трансплантацией называют замещение больных тканей и органов здоровыми, взятыми от донора. В некоторых случаях можно проводить аутотрансплантацию -например при разрыве передней крестообразной связки, расположенной внутри коленного сустава, ее замещают частью собственной связки надколенника. В будущем появится возможность использовать для трансплантации искусственные органы, выращенные в лаборатории из собственных клеток человека.
Регенерация
-это восстановление измененных или поврежденных тканей за счет введения стволовых клеток или факторов роста непосредственно в очаг болезни.
На регенеративную медицину в настоящее время возлагают большие надежды в плане полного излечения многих болезней старения.
Роль стволовых клеток
Стволовыми клетками называются клетки, обладающие способностью к дифференциации-превращению в многие другие виды клеток, например, клетки кожи, клетки печени, головного мозга и др.
Стволовые клетки -это основа регенеративной медицины
Стволовые клетки делятся на естественные (эмбриональные и клетки взрослого человека), а также выращенные в лаборатории плюрипотентные стволовые клетки. Каждый из этих типов стволовых клеток обладает уникальными свойствами и характеристиками, присущими только этому типу.
В настоящее время наибольшее внимание для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата уделяется собственным мезенхимальным клеткам взрослого человека.
Использование этого типа стволовых клеток не несет риска развития онкологических заболеваний у пациента. Стволовые клетки могут забираться из различных тканей организма, например, из красного костного мозга. Затем они концентрируются методом центрифугирования. Далее стволовые клетки могут проходить стадию инкубации и индукции для увеличения их количества и их активации. В других случаях мезенхимальные стволовые клетки вводятся в «больное место» сразу после концентрации. Обязательным и необходимым условием эффективности терапии является таргетное (прицельное) введение взвеси стволовых клеток непосредственно в поврежденную ткань. Для этих целей врачи часто используют методы УЗИ или рентген-навигации.
Тема стволовых клеток в настоящее время широко обсуждается средствами массовой информации. Часто стволовые клетки представляются как дорогая панацея, позволяющие излечить любую болезнь. В других публикациях муссируются неблагоприятные эффекты стволово-клеточной терапии, такие как риск развития онкологических заболеваний.
Наверное, истина находится как всегда где-то посередине. Мы в своей практике используем только проверенные научно-доказанные методы регенераторной медицины, при которых исключены осложнения.
Заболевания опорно-двигательной системы, в лечении которых в настоящее время успешно используются методы регенеративной медицины:
- спондилез (остеохондроз позвоночника)
- остеоартрит (артроз, деформирующий артроз, гонартроз, коксартроз)
- дегенеративные заболевания связок (плече-лопаточный периартрит, латеральный и медиальный эпикондилит -локоть теннисиста, локоть гольфиста)
- хронические воспаления связок (тендиниты), синовиальных сумок (бурситы)
2016г.
С 2016г. книги Эрнста Мулдашева издаются в новом издательстве - "Читающий человек", г. Уфа. Издательство было организовано для увеличения доступности книг, упрощения процесса их предзаказа и доставки. Посетить сайт нового издательства, узнать новости о готовящихся изданиях и переизданиях книг проф. Мулдашева можно по ссылке:
Создан отдельный сайт для информации о новых книгах Мулдашева и их заказа:
КнигиМулдашева.рфalloplant. Регенеративная хирургия
alloplant
Аллоплант - биологический материал для Регенеративной хирургии, изобретение профессора Мулдашева. Технология изготовления запатентована, в настоящее время биоматериалы выпускаются крупнейшим в Европе тканевым банком, расположенным в ФГБУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии (и являющимся его подразделением)
История регенеративной медицины, как направления, началась с работ российского ученого И. А. Голяницкого в 1922 г., заметившего стимуляцию регенерации при внутривидовой пересадке тканей (например, от человека другому человеку) и предложившиму термин «Регенеративная хирургия».
Затем В. П. Филатов (1937- 1953) выявил эффект биостимуляции организма при введении биостимуляторов, которыми, в числе прочего, могут являтся аллогенные ткани.
В дальнейшем W.R. Longmire (1954), K.E. Seiffert (1967) и П.П. Коваленко (1947 – 1975) доказали, что пересаженная ткань в пределах одного вида способна запустить ренерацию собственных нормальных тканей.
Пересадка аллогенной кожи, в частности, использовалась во время Второй мировой войны некоторыми русскими врачами для стимуляции заживления ран у раненых бойцов.
Собственно изобретение профессора Мулдашева Э.Р. заключается в разработке метода обработки аллогенных (в том числе человеческих) тканей, целью которого является снижение их антигенных свойств , что гарантирует их замещение нормальными регенерирующими тканями человека, а не рубцом.
В процессе обработки химическим методом удаляются все клетки, остается только межклеточный волокнистый матрикс, содержащий связанную в гликозаминогликазах воду. Являясь по сути мертвой тканью, alloplant обладает сильным стимулятором для иммунитета. В то же время, прибывающие к месту его внедрения иммунные клетки не находят субстрата для уничтожения - и вместо иммунного ответа, запускается каскад реакций по регенерации тканей - тех, которые в данном месте повреждены. Если таковых нет, увеличившийся в десятки раз локальный обмен веществ и факторы межклеточного взаимодействия подавляют дегенеративные процессы и даже рост раковых клеток (что было доказано совместными исследованиями с Brown Cancer Center, USA).
В настоящее время выпускается 97 видов различных аллоплантов для регенерации различных тканей человека, в том числе диспергированные (порошкообразные) формы для инъекций, которые открыли новое направление - регенеративную терапию (в рамках которой успешно лечатся соматические заболевания). Свыше 600 клиник регулярно приобретают аллопланты и используют их в своей практике.
Многолетний опыт экспериментального и клинического исследования производимых биоматериалов Аллоплант является убедительным подтверждением их избирательного воздействия на процессы репаративной регенерации различных тканей и анатомических структур.
Это исключительно перспективное направление открывает возможности лечения широко распространенных аутоиммунных, наследственных и сосудистых заболеваний. При использовании различных видов биоматериалов Аллоплант можно стимулировать регенерацию роговицы, склеры, кожных покровов, конъюнктивы, нервов, паренхимы печени, слизистой оболочки ЖКТ, восстанавливать внутрисуствной хрящ и т.д.
За последние два десятилетия Аллоплант был успешно использован при лечении диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, пигментного ретинита, атрофии и невритов зрительного нерва, увеита, тромбозов вен сетчатки, бельм, травм, кератитов, миопии, глаукомы, отслойки сетчатки, опухолей (большой опыт накоплен в аллопластике при резекции базалиом, нейрофиброматоза), ожогов и врожденных дефектов. Аллоплант широко применяется в офтальмологии, пластической хирургии, стоматологии, грудной хирургии, нейрохирургии, проктологии, ортопедии, травматологии, хирургии печени, гинекологии и т.д.
Накоплен опыт клинического применения биоматериалов Аллоплант в различных областях детской хирургии. Кроме того, разработаны специальные трансплантаты для проведения восстановительных операций у детей при аномалиях развития пищеварительной и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, в том числе при ДЦП.
С использованием биоматериалов Аллоплант выполонено около 2 миллионов вмешательств. В возглавляемый Мулдашевым федеральный центр регулярно приезжают на лечение пациенты из абсолютно всех регионов России и 47 стран мира, что подтверждает приоритет и успешность этого российского направления.
Хирургия
20 февраля 2015г. Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - детище профессора Мулдашева, праздновал свой 25-летний юбилей. Сегодня это современный институт, прекрасно оборудованный, расположенный в географическом центре Уфы, недалеко от липового леса. В Центре трудятся более трёх сотен сотрудников. Но так было не всегда. Новое направление развивалось, преодолевая многочисленные трудности - менялись названия и адреса, заслуженные награды чередовались с непониманием и даже попытками уничтожить направление (собственно, все это, с разной степенью интенсивности, продолжается и по сей день).
Осознание нового, регенеративного подхода к лечению болезней человека - непростая вещь. Мы попытались рассказать о зрении, регенерации и регенеративной хирургии, используя мультмедийные средства и затронуть общечеловеческие, медицинские и отчасти эзотерические моменты - так, как их понимает профессор Мулдашев. В результате родились две свето-музыкальные постановки, которые и были продемонстрированы участникам юбилейной конференции.
Для тех, кому по каким-либо причинам не удалось увидеть эти постановки внутри нашего "Глаза", со всеми световыми приборами и объемным звуком, мы публикуем здесь ссылки на видеоряд этих постановок, для возможности частного просмотра:
~Копирование, трансляция и распространение этих материалов, являющихся объектами авторского права, запрещено~
Конечно, это только часть постановок. Значительная часть их создается целым комплексом приборов интеллектуального света, объемным звуком и непередаваемой атмосферой внутри "глаза". Если у вас возникло желание увидеть это в первозданном виде, милости просим к нам в Центр!
Являясь генеральным директором федерального института, постоянно разрабатывая новые, регенеративные, подходы к ряду сложнейших патологий, Эрнст Мулдашев продолжает много оперировать. Его филигранная, отточенная до мелочей хирургическая техника была и остается "золотым стандартом" регенеративной офтальмохирургии и примером для подражания коллегам и молодым хирургам. Все свои научные выступления он сопровождает видеозаписями своих операций (что в настоящее время становится редкостью - гораздо проще продемонстрировать эффектное 3D, чем рискнуть выставить напоказ свои собственные навыки); одна из стен его операционного зала - стеклянная. Вход для желающих понаблюдать за регенеративными вмешательствами всегда свободен.
Чтобы составить собственно мнение, взгляните на одну из узловых операций на зрительном нерве, позволяющей добиться удивительных результатов. Хирург - проф. Э.Р. Мулдашев:
А вот - несколько интервью с пациентами, перенесшими подобную операцию:
С другими видео можно ознакомится на офиц. сайте клиники - www.alloplant.ru
Многолетняя практика показывает, что в отличие от вречей иных специальностей, успешно использующих Аллоплант в свой практике, именно коллег-офтальмохирургов сложнее всего убедить в эффективности операций с аллоплантами. Они охотнее применяют дорогостоящие "импортные" технологии, не требующие особого "рукоделия"... Поэтому никто никого ни в чем больше не убеждает. Министерство "спускает" план, Институт его выполняет. Выступления Мулдашева на конгрессах и форумах собирают стабильно большую аудиторию - после того, как замалчивать существование нового направления стало уже невозможно. Мулдашев давно оставил попытки внедрения своей технологии за рубежом, натолкнувшись на неоднократные недвусмысленные предложения "сдать" технологию и сменить место жительства. Это его выбор. И за это ему благодарны тысячи его пациентов, которым просто не "по карману" лечение в других странах. Зато в его клинике можно встретить и англичан, и ливийцев и корейцев... И только здесь люди с удивлением понимают, что офтальмохирургия совсем не ограничивается катарактой и лазерными вмешательствами...
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (син.: реконструктивная хирургия, пластическая хирургия ) - раздел хирургии, занимающийся исправлением и восстановлением формы и функции тканей и органов. Среди методов восстановительной хирургии важное место занимают пластические операции (см.).
Восстановительные операции применялись еще в древности. В Индии производили пластику носа лоскутом на ножке, выкроенным из кожи лба или щеки. О подобных операциях писал в своем труде «О медицине» А. Цельс. В 1450 г. сицилийский врач Бранка (A. Branca) разработал кожную пластику (см.) лоскутом на ножке, выкроенным на плече. В 1597 г. подробное описание метода приводит Тальякоцци (G. Tagliacozzi, 1546- 1599). Расцвет пластической хирургии относится к 19-20 вв. Были разработаны и широко применялись различные методы кожной пластики [Ж. Реверден, 1869; С. М. Янович-Чайнский, 1870; Тирш (К. Thiersch), 1886; И. Я. Фомин, 1890; Краузе (F. Krause), 1893]. Широко применяли пластику век, губ М. Шейн (1757), К. И. Грум (1823), Н. И. Пирогов (1835).
Основы костной пластики (см.) заложены Н. И. Пироговым в работе «Костнопластическое удлинение костей голени при вылущивании стопы» (1854). Дальнейшее развитие и обоснование применения ауто-, гомо-и гетеропластики получило в работах Оллье (L. X. Е. Oilier, 1858), E. И. Богдановского (1861), М. М. Руднева (1880), Аксхаузена (G. Axhausen, 1907), H. И. Башкирцева (1910). В СССР развитию костной пластики способствовали многочисленные работы В. П. Филатова, H. Н. Приорова (1959), Ю. Ю. Джанелидзе, В. Д. Чаклина (1957), И. Л. Крупко, С. С. Ткаченко (1958), М. И. Пановой, М. В. Волкова, А. С. Имамалиева (1972) и других.
Пластические операции широко применяются в челюстно-лицевой хирургии для замещения дефектов челюстей, а также с целью восстановления рельефа лица, полноценной внутренней выстилки век, носа, щек, закрытия изъянов, возникших в результате травм, после иссечения родимых пятен, рубцов, опухолей. При стойких параличах мимических мышц используется мышечная пластика, а при опорной и контурной пластике лица - пересадка кожи, хряща (А. Э. Рауэр, 1947; H. М. Михелъсон, 1956; Ф. М. Хитрое, 1969). Одно из видных мест в пластической хирургии занимает метод пластики цилиндрическим мигрирующим лоскутом по методу Филатова. Этот метод широко используется для закрытия обширных дефектов кожи и подкожной клетчатки.
В области травматологии и ортопедии наряду с такими восстановительными операциями, как артропластика (см.), корригирующая остеотомия (см.), остеосинтез (см.) и другие, находят широкое применение новейшие методики, связанные с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов Гудушаури, Илизарова, Волкова и Оганесяна, различного рода металлических фиксаторов, как внутрикостных, так и накостных, ультразвуковой резки и сварки костей и т. д. Внедрение миолавсанопластики позволило разработать такие сложные операции, как замещение ягодичных мышц мышцами спины и живота, дельтовидной мышцы - трапециевидной, прямой мышцы бедра - пояснично-подвздошной мышцей. Успехи гомопластики (см.) позволили более широко производить сохраняющие операции, восполняя дефект любого участка кости, вт. ч. суставного конца. Применение металлических эндопротезов усовершенствованной конструкции сделало возможным замещение тазобедренного, коленного, локтевого суставов. Благодаря внедрению ультразвуковой резки и сварки костей восстановительные операции на костях стали менее травматичными.
С 50-х гг. 20 в. все шире и успешнее разрабатывают и применяют восстановительные операции в сердечно-сосудистой хирургии, хирургии пищевода, легочной хирургии, урологии, офтальмологии и др. Это связано в первую очередь с усовершенствованием методики и техники использования ауто-, гомо- и аллопластических материалов, с внедрением в хирургию новейших достижений науки и техники, таких как бесшовное соединение тканей (см. Бесшовное соединение), создание новых синтетических материалов и металлических сплавов, в т. ч. рассасывающихся (см. Аллопластика). На этой основе удается создавать искусственные кровеносные сосуды, сердечные клапаны, суставы и др. Современные возможности анестезиологии и реаниматологии, применение искусственного кровообращения, допускающие выполнение операций на так наз. сухом сердце, позволяют производить ушивание дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок с использованием «заплат» из синтетической ткани. При тяжелых врожденных и приобретенных пороках возможно протезирование любого из четырех клапанов сердца с помощью шариковых протезов (см. Протезирование клапанов сердца). При реконструктивных операциях на сосудах пластическое замещение магистральных сосудов достигается за счет аутотрансплантатов из подкожной вены бедра или сосудистыми протезами из синтетических тканей - айва-лона, дакрона, терилена, тефлона (Н. И. Краковский, М. Д. Князев, В. С. Савельев). При грыжах и релаксации диафрагмы с успехом выполняют закрытие дефекта с помощью мышечной пластики или сетки из синтетической ткани.
Больших успехов достигла В. х. при операциях на легких, пищеводе, желудке, кишечнике. Принципы В. х. в хирургии легких легли в основу пластических операций на бронхах и трахее, разработанных советскими хирургами Б. В. Петровским, М. И. Перельманом, А. П. Кузьмичевым (см. Бронхи , операции). Разработаны операции замещения полностью удаленного желудка участком тощей или толстой кишки (см. Гастрэктомия). При болезнях резецированного желудка возможно применение гастродуоденопластики. Предложенные ранее способы создания искусственного пищевода из кожной трубки по Бирхеру (1894) или из тощей кишки по Ру (1906) и Герцену (1907) в значительной степени вытеснены тотальной эзофагопластикой толстой кишкой, проведенной загрудинно [Н. И. Еремеев, 1951; Б. А. Петров, 1960; И. М. Матяшин, 1971, и другие].
Ряд восстановительных операций применяют в урологии и гинекологии: это фаллопластика (см.) при утрате или гипоплазии полового члена, различные методы создания или восстановления влагалища (см. Кольпопоэз), восстановление мочеточников и пластика мочевого пузыря, гомотрансплантация почки и др.
Успехи современной В. х. связаны со значительными достижениями в области трансплантации органов и тканей (см. Трансплантация). Во многих хирургических клиниках мира в эксперименте широко производятся пересадки конечностей, почек, сердца, легкого, печени, поджелудочной железы. Первую операцию пересадки почки (см.) произвел в 1933 г. Ю. Ю. Вороной. С тех пор в различных клиниках мира, в т. ч. в специально созданных центрах по трансплантации почек в нашей стране, произведено уже более 13 000 трансплантаций почек с хорошими отдаленными результатами более чем у 5000 больных. Наибольший опыт пересадки накоплен учеными Всесоюзного научно-исследовательского ин-та клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР, а также сотрудниками Ин-та трансплантации органов и тканей АМН СССР и урологической клиники 2-го ММИ.
Хорошие результаты получены при трансплантации эндокринных желез, таких как яичники и яички; используется пересадка щитовидной железы, в стадии экспериментальной разработки находится пересадка надпочечников, разработана пересадка вилочковой железы. В клинических условиях произведены пересадки печени, легких, поджелудочной железы. Большое внимание в современной трансплантологии привлекает пересадка сердца (см.). В литературе имеются сообщения об успешных реплантациях конечностей у людей, выполненных в СССР, США, Канаде, Италии, Чехословакии.
Относительно небольшой процент хороших результатов операций трансплантации органов и тканей объясняется биол, несовместимостью тканей (см. Несовместимость иммунологическая). Методы преодоления этой несовместимости путем подбора соответствующего донора или создания толерантности организма реципиента далеко не совершенны. В этой связи огромный интерес представляют модели искусственных органов (см.), в частности искусственного сердца (см.), активно разрабатываемые в ряде стран, в т. ч. в Советском Союзе.
Вопросы В. х. освещаются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Травматология, ортопедия и протезирование». Частные вопросы В. х. входят в курс всех хирургических и смежных с хирургией дисциплин, преподаются на кафедрах вузов и ГИДУВ.
М. В. Волков, В. Л. Андрианов.
Одна из важнейших целей пародонтологического лечения – ликвидация глубоких пародонтальных карманов, так как внутри них поддерживается анаэробная среда, благоприятная для жизнедеятельности пародонтопатогенных микроорганизмов. Уменьшение глубины карманов достигается регенеративными и резекционными методами. В настоящее время отдают предпочтение регенеративным методам.
Хирургическое лечение пародонтита направлено на удаление инфицированных тканей пародонтального кармана с целью образования длинного соединительного эпителия или соединительно-тканного прикрепления к патологически измененной поверхности корня. Заживление раны после лоскутной хирургии напоминает заживление раны после любого хирургического разреза. Наблюдается образование минимума соединительно-тканного прикрепления к поверхности корня, а соединительный эпителий максимально глубоко мигрирует в апикальном направлении. Возможно формирование альвеолярной костной ткани, однако цемент и периодонтальная связка не образуются. Поэтому особенностью заживления тканей пародонта после обычной лоскутной хирургии является, так же как и после механической обработки корня, образование длинного соединительного эпителия (репарация). Это является приемлемым клиническим результатом лечения. Однако формирование прикрепления соединительной ткани к корневой поверхности является предпочтительней, так как содействует регенерации кости, цемента и периодонтальной связки. Волокна периодонта, входящие внутрь цемента на поверхности зуба, создают барьер, который препятствует миграции эпителия. Без прикрепления соединительной ткани эпителий быстро прорастает апикально, тормозя рост десмодонтальных волокон и препятствуя росту костных клеток. Отсутствие стабильной интегрированной ситуации на границе эпителий-соединительная ткань-биоматериал оставляет этот участок склонным к бактериальной инвазии и инфекции.
Репарация – исход процесса заживления тканей, характеризующийся формированием фиброзного рубца.
Регенерация – исход заживления поврежденных тканей, повторяющий оригинальный (природный) образец в своей структуре и функции, который подразумевает реституцию (возвращение в исходное состояние) тканей пародонта и формирование:
Новой кости зубной альвеолы;
Нового цемента;
Новых функционально ориентированных коллагеновых волокон периодонтальной связки.
Четыре типа тканей участвуют в прикреплении к поверхности корня в послеоперационный период: lamina propria десны с десневым эпителием, пародонтальная связка, цемент, альвеолярная кость. Тип клеток, преобладающий в репопуляции на поверхности корня, определяет природу и качество прикрепления и регенерации. Каждый тип клеток ответственен за определенный вид регенерации: кость – анкилоз, десневая соединительная ткань – резорбция корня, периодонтальная связка – регенерация кости, цемента и связочного аппарата, так как только периодонт содержит клетки, которые на поверхности корня вызывают цементогенез и образование периодонтальных волокн. В 1976 г. Melcher доказал, что заживление после пародонтологической операции определяется скоростью репопуляции тканей. Десневой эпителий, соединительная ткань, альвеолярная кость и периодонтальная связка обладают способностью к регенерации над поверхностью корня. Разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют со своей, определенной скоростью. Применение мембранных барьеров позволяет исключить нежелательные клетки из процесса регенерации (в данном случае клетки эпителия).
Современные технологии хирургического лечения заболеваний пародонта позволяют приостановить деструкцию опорного аппарата зуба и добиться не только репарации, но и определенной регенерации утраченных структур и, как правило, включают применение остеопластических материалов и мембран для направленной регенерации тканей (НРТ).
Направленная тканевая регенерация (НТР) - это вмешательство, направленное на регенерацию утраченных структур пародонта путем избирательного воздействия на ткани (American Academy of Periodontology, 1996). До репозиции и ушивания лоскутов устанавливается физический барьер (мембрана) между лоскутом и обработанной поверхностью корня, который отграничивает десневой эпителий и соединительные ткани, позволяя регенерирующим клеткам периодонтальной связки и/или альвеолярной кости мигрировать в зону дефекта. Условия, при которых возможна биологическая и функциональная регенерация тканей пародонта:
Восстановление биосовместимой поверхности корня (скейлинг и сглаживание поверхности корня, удаление смазанного слоя после инструментальной обработки корня с помощью лимонной кислоты, тетрациклина или ЭДТА);
Устранение эпителиальной ткани из процесса заживления, так как эпителий десны имеет максимальный индекс пролиферации и препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила до поверхности корня.
Показанием к проведению НТР в пародонтологии является наличие дефекта, правильный выбор которого имеет решающее значение для получения положительного результата. Наибольшая эффективность регенерации возможна при дефекте фуркации II класса в зубах с высоким уровнем кости в межзубных промежутках, а так же вертикальном внутрикостном дефекте с 2-3 стенками глубиной более 5 мм. Противопоказаниями для мембранной техники являются:
Большие дефекты;
Равномерная горизонтальная убыль костной ткани;
Одностеночные костные дефекты;
Недостаточная зона прикрепленной десны;
Перфорация лоскута;
Неудовлетворительная гигиена полости рта.
В настоящее время существует 2 типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Нерезорбируемые мембраны требуют двухэтапного применения. Для тяжелых случаев, когда есть риск смещения мембраны внутрь дефекта, разработаны мембраны, укрепленные титановой арматурой. Впервые рассасывающиеся мембраны были применены в 1993 г. и позволили избежать повторных операций для удаления мембран.
Существуют две основные разновидности рассасывающихся мембран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известны коллагеновые мембраны (например, Био-Менд и Био-Гайд), в большей степени, представляющие собой коллаген 1 типа.
Синтетические рассасывающиеся мембраны можно разделить на две подгруппы: сульфат кальция (гипс «Капсет») и полимерные мембраны (ATRISORB, RESOLUT).
Идеальная мембрана должна обладать следующими характеристиками:
Безопасность в плане передачи инфекции;
Биосовместимость (отсутствие токсических и иммуногенных свойств);
Простая адаптация к поверхности корня и кости;
Жесткость (мембрана не должна погружаться в костный дефект);
Проницаемость для некоторых молекул, но не для клеток;
Неподвижность после интеграции в тканях;
Длительная устойчивость для сохранения пространства в тканях;
Контролируемая биологическая резорбция;
Дополнительные противомикробные и биостимулирующие свойства.
В качестве трансплантатов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др.
Основные качества, которыми должен обладать материал, имплантируемый в кость:
1) хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций;
2) пористость - обеспечивает прорастание кости;
3) биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости;
4) возможность стерилизации без изменения качества;
5) доступность и низкая цена.
Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на:
1) аутогенные (донором является сам пациент);
2) аллогенные (донором является другой человек);
3) ксеногенные (донором является животное);
4) аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных минералов, кораллов).
Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани можно разделить на:
1. Остеоиндуктивные - способные вызывать:
а) остеогенез б) цементогенез в) рост пародонтальной связки;
2. Остеокондуктивные – способные играть роль пассивного матрикса для новой кости;
3. Остеонейтральные – абсолютно инертные материалы, которые используются только для заполнения пространства, биологически совместимые чужеродные тела в толще тканей, которые не являются опорой для новой кости.
Остеоиндуктивные
1) аутотрансплантаты:
Внеротовые (подвздошная кость, ребро);
Внутриротовые (костная стружка, бугры, зона экстракции, ветвь нижней челюсти).
2) аллотрансплантаты:
Лиофилизированная кость
Остеокондуктивные:
1) аллотрансплантаты:
Деминерализованная лиофилизированная кость;
Лиофилизированная кость
2) аллопластические материалы;
3) ксеноимплантаты
Пористый гидроксиапатит.
Остеонейтральные:
Аллопластические материалы:
1) рассасывающиеся (бета-трикальций фосфат)
2) нерассасывающиеся (непористый гидроксиапатит, дурапатит)
Данное деление материалов по способности к остеоиндукции является весьма условным. Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использованию кальцийфосфатных материалов - гидроксиапатита и трикальцийфосфата.
Материалы на основе гидроксиапатита:
1) естественные (Остеограф/N, Bio-Oss)
Животного происхождения, получают из костей крупного рогатого скота;
Рассасываются путем клеточной резорбции при замещении собственно костью;
Предпочтительны для использования в пародонтологии.
2) синтетические рассасывающиеся (Гидроксиапол)
Рассасываются в жидкостях тканей вне зависимости от заполнения дефектов собственно костью;
Недорогая альтернатива естественному гидроксиапатиту, применяется для заполнения 2-3-стеночных дефектов.
3) синтетические нерассасывающиеся (Остеограф/D)
Применяется для заполнения лунок после удаления, где планируется имплантация;
Применяется для создания объема альвеолярного гребня и обеспечения опоры съемному протезу.
Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain – биорезорбируемый материал, состоящий из протеинов матрицы эмали с уникальным эффектом биоимитации, способствующим предсказуемому росту твердых и мягких тканей. Это фармакологически надежный препарат, особенно с точки зрения иммуногенности. Запускает в дентине процесс, сходный с процессом естественного развития зуба, способствует формированию цемента.
Способ выполнения операции направленной регенерации с применением мембраны:
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором, антисептическая обработка слизистой оболочки в месте проведения местной анестезии;
2) проведение местной анестезии;
Разрез строго внутри пародонтального кармана
По возможности лоскут с сохранением сосочков
В определенных случаях вертикальные боковые разрезы относительно дефекта, на расстоянии ширины зуба;
4) препарирование слизисто-надкостничных лоскутов, полное обнажение костного дефекта;
5) кюретаж грануляционной ткани;
6) тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня или кондиционирование корня, например, лимонной кислотой, раствором тетрациклина или ЭДТА;
7) выбор соответствующей мембраны и её припасовывание. Мембрана должна полностью покрывать дефект и выступать на 2 мм;
8) плотная фиксация мембраны петельным швом на смежных зубах;
9) удлинение лоскута после осторожного разделения надкостницы;
10) лоскут фиксируют без натяжения горизонтальными и вертикальными матрацными швами над мембраной.
Послеоперационное лечение.
Необходимо разъяснить пациенту трудности процесса заживления раны.
Послеоперационная противоинфекционная профилактика:
Пациент дважды в день в течение 4-6 недель проводит полоскание 0,1-0, 2% раствором хлоргексидина;
Не использовать зубную щетку на оперированном участке.
В течение первых 2 недель контроль заживления раны через каждые 2-3 дня, при необходимости осторожное удаление зубного налета;
При обнажении мембраны пациент должен дважды в день использовать гель хлоргексидина. Ни в коем случае не пытаться проводить вторичное покрытие мембраны!
Удаление швов через 4-6 недель.
В случае применения нерезорбируемой мембраны её хирургическое удаление проводят через 4-6 недель:
Разрез внутри кармана после местной анестезии;
Создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута;
Рассечение петлевидного шва;
Удаление мембраны с помощью пинцета;
Осторожный кюретаж внутренней стороны лоскута с помощью универсальной кюреты;
Репозиция и фиксация лоскута межзубными узловатыми швами.
Учебно –методический материал:
1) Методические указания