К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.

Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наблюдаются в 6-20% родов. Разрывы матки - от 0,1 до 0,05% общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 26.1).

Рис. 26.1. Разрыв наружных половых органов. 1 - мочеиспускательный канал; 2 - разрыв малой половой губы; 3 - разрыв в области клитора

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута, или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводят мочевой катетер, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.

Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.

Лечение. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски.

При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.

Разрыв промежности . Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 26.2, а). Разрывы II степени (рис. 26.2, б) заключаются в нарушении целостности не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m . levator ani . К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 26.2, в).

Рис. 26.2. Разрыв промежности I (А), II (Б), III (В) степени.1 - мочеиспускательный канал; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - кожа промежности; 5 - разрыв слизистой задней стенки влагалища; 6 - m. levator ani; 7 - наружный сфинктер прямой кишки; 8 - задний проход

Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).

Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:

I стадия - нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;

II стадия - отек тканей промежности; к цианозу кожи присоединяетсясвоеобразный её "блеск";

III стадия - нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов.

Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати со вдвинутым внутрь ножным концом и введенными ногодержателями с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах I и II степени хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени - двух ассистентов.

При разрывах промежности III степени ушивание производит опытный хирург, так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 26.3.

Рис. 26.3. Ушивание разрыва промежности II степени.1 - однорядными швами ушита задняя стенка влагалища; 2 - швы на мышцы

Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап - восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.

Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное средство.

Рис. 26.4. Ушивание разрыва промежности III степени.1 - шов на стенке прямой кишки; 2 - наложение швов на сфинктер прямой кишки

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности); в рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.

Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону - эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности.

Перионеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по срединной линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.

Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиотомии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Этиологические факторы разрыва шейки матки:

Анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);

Крупный плод;

Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

Нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени - тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.

При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Для наложения однорядных швов (рис. 26.5) края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).

При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.

Рис. 26.5. Техника наложения однорядного шва на разрыв шейки матки

Если угол разрыва не определяется, необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва в нижнем сегменте.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смертность при разрывах матки высокая (40-50‰). При несвоевременно оказанной помощи может быть гибель женщины.

Виды разрывов матки, их этиология и классификация. Для объяснения этиологии и патогенеза разрывов матки было предложено две теории, которые не потеряли значения до настоящего времени.

Первая теория - механическая - разработана в конце XIX века Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Бандль описал "типичную" клиническую картину для разрывов матки, но не смог объяснить разрывы, происходящие при отсутствии несоразмерности между вместимостью таза и объемом головки плода у многорожавших.

Вторую теорию - функциональную - предложили в начале XX века

Н.З. Иванов (1901) и Я.Ф. Вербов (1911). По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток. Отрицая механическую теорию Бандля, Я.Ф Вербов отбросил и симптомы, соответствующие угрожающему разрыву матки. Он считал, что симптомы появляются тогда, когда разрыв матки уже произошел. Это мнение привело к ошибочному представлению о "бессимптомных" разрывах матки.

В 50-60-х годах XX столетия отечественные акушеры установили, что чаще имеют значение оба фактора, т. е. разрывы матки происходят при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Такие ситуации участились в результате расширения показаний к кесареву сечению, увеличения числа органосохраняющих операций на матке - вылущивания миоматозного узла до или во время беременности (миомэктомия).

В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки

(Л.С. Персианинов, 1964):

I. По времени происхождения:

Разрывы во время беременности;

Разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

Механические (при механическом препятствии для рождения плода);

Гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

Механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

Насильственные разрывы матки:

Травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);

Смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению:

Угрожающий разрыв;

Начавшийся разрыв;

Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

Трещина (надрыв);

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;

Полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.

V. По локализации:

В дне матки;

В теле матки;

В нижнем сегменте матки;

Отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто разрывы матки происходят в области ребра и нижнего сегмента матки или по рубцу после ранее произведенных оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия, иссечение маточного угла при внематочной беременности).

В связи с расширением показаний к кесареву сечению, уменьшением частоты использования акушерских щипцов, плодоразрушающих операций уменьшилось число насильственных разрывов матки.

Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:

Анатомически узком тазе;

Опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;

Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;

Крупном плоде;

Разгибательных предлежаниях головки;

Асинклитических вставлениях;

Неправильном положении плода.

В настоящее время механические разрывы матки встречаются редко, так как несоразмерность плода и родовых путей своевременно диагностируется и становится показанием к плановому кесареву сечению.

Механические разрывы происходят чаще по передней или боковой стенке нижнего сегмента матки, что связано с анатомическим строением матки. Задняя стенка нижнего сегмента матки толще, чем передняя и боковая. Передняя стенка нижнего сегмента матки способна растягиваться во время беременности и в родах. При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная шейка поднимается вверх по продвигающейся головке. При механическом препятствии головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент подвергается чрезмерному растяжению и истончению. Когда истончение нижнего сегмента матки превышает возможное его растяжение, происходит разрыв. Сначала появляется небольшой дефект мышцы. При повреждении сосудов образуется гематома в стенке матки с последующим нарушением ее целостности. При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома в зависимости от места разрыва: между листками широкой связки матки, в предпузырной клетчатке.

Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:

Послеоперационном рубце на матке;

Большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;

Частых эндомиометритах.

В настоящее время частота рубцовых изменений матки значительно возросла, так как расширены показания к кесареву сечению и значительно чаще, чем раньше, производятся органосохраняющие операции на матке.

При разрывах по гистопатическому типу во время гистологического исследования стенок матки определяется обильное разрастание соединительной гиалинизированной ткани с низким содержанием эластических волокон. У многорожавших мышцы матки диффузно заменяются соединительной тканью, часто с рубцовыми перерождениями. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется прогрессирующий склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Указанная ткань не способна к растяжению не только во время родов, но и беременности за счет повышения внутриматочного давления с ростом плода.

Разрыв матки при ее дистрофических изменениях происходит постепенно. Дистрофически измененная стенка матки (послеоперационные рубцы) расползается или по мере роста плода, или при сокращениях мышц во время родов. В последующем в области расползания ткани сначала происходит надрыв, образуется гематома, а потом полный разрыв.

У многорожавших во время родов нарушение целостности матки наиболее часто бывает в нижнем сегменте матки или по ее ребру. На ребро матки может переходить разрыв шейки при дистрофических изменениях ее тканей.

Сочетанные разрывы. Наиболее часто разрывы происходят при механическом препятствии рождению плода в сочетании с патологическими изменениями маточной стенки. Изменения стенки матки предрасполагают к ее разрыву, а механическое препятствие вызывает перерастяжение неполноценной мышечной стенки нижнего сегмента.

Насильственные разрывы матки наблюдаются при:

Родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);

Попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;

Форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;

Неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);

Стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.

Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.

Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента , когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.

Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:

Частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;

Беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;

Учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;

Высокое расположение мочевого пузыря над лоном;

Затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры;

Контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 26.6). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;

Отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);

При влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).

Рис. 26.6. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента матки. Высокое расположение контракционного кольца

На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки.

Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.

К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:

Симптомы эректильной стадии болевого шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;

Судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль);

Сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки.

Острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Совершившийся (полный) разрыв матки (рис. 26.7) сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва. По образному выражению Г.Г. Гентера, "-cимптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной. Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть".

Рис. 26.7. Полный разрыв матки в области нижнего сегмента

При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:

Резкая боль в животе на высоте одной из схваток;

Прекращение родовой деятельности (основной симптом);

Появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением - кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;

Интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. Головка плода поднимается вверх и определяется подвижной высоко над входом в таз. При выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка;

Вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);

Гистопатический разрыв матки. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или рубцовой ткани не сопровождаются выраженной клинической картиной (неправильно названы "бессимптомные"). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо своевременно выявлять.

При послеоперационном рубце на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением брюшины в области расползающейся рубцовой ткани и включают в себя тошноту; рвоту; боли в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа, имитируя симптомы аппендицита. При наличии рубца на задней стенки матки боли появляются в пояснице (имитируют почечную колику). Иногда болезненность определяется локально, в области послеоперационного рубца при пальпации.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются гематомой в стенке матки из-за появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

Гипертонус матки;

Возможные кровяные выделения из половых путей;

Признаки острой гипоксии плода (характерны спорадические децелерации).

При совершившемся разрыве матки во время беременности клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва сопровождается симптомами болевого и геморрагического шока. Ухудшаются общее состояние и самочувствие; появляются слабость, головокружение, которые сначала могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей. Присоединяются тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве по рубцу, лишенному большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по гистопатическому типу в родах :

Угрожающий разрыв матки в родах проявляется:

Тошнотой;

Болями в эпигастрии;

Нарушением сократительной деятельности матки - дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

Болезненностью схваток, не соответствующей их силе;

Беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью;

Задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются:

Постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

Болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;

Признаки гипоксии плода;

Кровяные выделения из половых путей.

У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз.

Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель).

Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов. Его этиология может быть и механической, и гистопатической. Локализация неполных разрывов - чаще всего нижний сегмент или ребро, там, где брюшина неплотно соприкасается с маткой. Неполный разрыв сопровождается образованием гематомы, как правило, между листками широкой связки матки или предпузырно (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Неполный разрыв матки с образованием гематомы

При неполном разрыве матки во втором периоде родов плод может родиться живым через естественные родовые пути.

Клиническая картина неполного разрыва матки:

Симптомы внутреннего кровотечения в зависимости от кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотензия);

Боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу;

В послеродовом периоде отклонение матка в сторону, противоположную разрыву. Сбоку от нее может пальпироваться образование без четких границ и контуров.

Неполный разрыв матки клинически может проявиться в позднем послеродовом периоде. Заподозрить разрыв матки позволяет гипотензия. Наряду с этим отмечаются разлитая болезненность живота, парез кишечника, нарастает метеоризм.

Диагностика. При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.

Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки. Однако сокращение мышц матки мешает это сделать. Редко за полость матки можно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда и в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла расположенного по задней стенки матки.

Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей.

При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки. Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.

В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.

Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось кесарево сечение, при мертвом -

плодоразрушение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно кесарево сечение.

При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание.

При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.

При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.

Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:

С послеоперационным рубцом на матке;

Многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;

С анатомически узким тазом;

С крупным плодом;

С поперечным положением плода.

У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Рубцы на матке являются следствием:

Произведенного ранее кесарева сечения;

Миомэктомии;

Перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

Удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.

Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.

Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.

При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.

Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.

Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.

Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.

Отсутствии осложнений после первой операции;

Благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

Нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

Подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

Показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

Длительная угроза прерывания данной беременности;

Расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

Неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.

При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

Осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

Осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

Косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

Отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

Зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

12. Диспансеризация беременных в женской консультации. Преемственность в работе женской консультации и акушерско-гинекологического стационара.

13. Диагностика беременности ранних сроков.

14. Диагностика беременности поздних сроков.

15. Определение срока родов. Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

16. Основы рационального питания беременных, режим и личная гигиена беременных.

17. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

18. Формирование функциональной системы «мать – плацента – плод». Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы. Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».

19. Развитие и функции плаценты, околоплодных вод, пупочного канатика. Плацента.

20. Перинатальная охрана плода.

21. Критические периоды развития эмбриона и плода.

22. Методы оценки состояния плода.

1. Определение уровня альфа-фетопротеина в крови матери.

23. Методы диагностики пороков развития плода в разные сроки беременности.

2. Узи.

3. Амниоцентез.

5. Определение альфа-фетопротеина.

24. Влияние на плод вирусных и бактериальных инфекций (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, токсоплазмоз).

25. Влияние на плод лекарственных веществ.

26. Влияние на плод вредных факторов внешней среды (алкоголь, курение, употребление наркотиков, ионизирующее излучение, действие высоких температур).

27. Наружное акушерское исследование: членорасположение плода, положение, позиция, вид позиции, предлежание.

28. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички.

29. Женский таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза. Строение женского таза.

Женский таз с акушерской точки зрения.

30. Санитарная обработка женщин при поступлении в акушерский стационар.

31. Роль обсервационного отделения родильного дома, правила его содержания. Показания для госпитализации.

32. Предвестники родов. Прелиминарный период.

33. Первый период родов. Течение и ведение периода раскрытия. Методы регистрации родовой деятельности.

34. Современные методы обезболивания родов.

35. Второй период родов. Течение и ведение периода изгнания. Принципы ручного акушерского пособия по защите промежности.

36. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

37. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Клинические особенности течения родов.

Течение родов.

Ведение родов.

38. Первичный туалет новорожденного. Оценка по шкале Апгар. Признаки доношенного и недоношенного новорожденного.

1. Афо доношенных детей.

2. Афо недоношенных и переношенных детей.

39. Течение и ведение последового периода родов.

40. Методы выделения отделившегося последа. Показания к ручному отделению и выделению последа.

41. Течение и ведение послеродового периода. Правила содержания послеродовых отделений. Совместное пребывание матери и новорожденного.

Совместное пребывание матери и новорожденного

42. Принципы грудного вскармливания. Методы стимуляции лактации.

1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ.

3. Защитная роль грудного молока.

4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.

5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.

6. Регуляторная роль.

7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.

43. Ранние гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Клиника, диагностика, лечение.

44. Поздние гестозы беременных. Классификация. Методы диагностики. Принципы Строганова при лечении гестозов.

45. Преэклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

46. Эклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

48. Анемия беременных: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

49. Беременность и сахарный диабет: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

50. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы. Тактика родоразрешения.

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Острый холецистит и беременность.

Острая кишечная непроходимость и беременность.

Острый панкреатит и беременность.

52. Гинекологические заболевания у беременных: течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при миоме матки и опухолях яичников. Миома матки и беременность.

Опухоли яичников и беременность.

53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

2. Ножные предлежания (разгибательные):

54. Неправильные положения плода (поперечное, косое). Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов.

55. Недоношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

56. Тактика ведения преждевременных родов.

57. Переношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

58. Тактика ведения запоздалых родов.

59. Анатомо-физиологические особенности доношенного, недоношенного и переношенного новорожденного.

60. Анатомически узкий таз: этиология, классификация, методы диагностики и профилактики аномалий костного таза, течение и ведение беременности и родов.

61. Клинически узкий таз: причины и методы диагностики, тактика ведения родов.

62. Слабость родовой деятельности: этиология, классификация, диагностика, лечение.

63. Чрезмерно сильная родовая деятельность: этиология, диагностика, акушерская тактика. Понятие о быстрых и стремительных родах.

64. Дискоординированная родовая деятельность: диагностика и ведение родов.

65. Причины, клиника, диагностика кровотечений в ранних сроках беременности, тактика ведения беременности.

I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.

II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.

66. Предлежание плаценты: этиология, классификация, клиника, диагностика, родоразрешение.

67. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, клиника, диагностика, акушерская тактика.

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

I этап:

II этап:

4. Приращение плаценты.

69. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.

70. Эмболия околоплодными водами: факторы риска, клиника, оказание неотложной медицинской помощи. Эмболия околоплодными водами и беременность.

71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика

72. Разрыв матки: этиология, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика.

73. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний. Первичная и вторичная профилактика септических заболеваний в акушерстве.

74. Послеродовой мастит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

75. Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

76. Послеродовой перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Акушерский перитонит.

77. Инфекционно-токсический шок в акушерстве. Принципы лечения и профилактики. Инфекционно-токсический шок.

78. Кесарево сечение: виды операции, показания, противопоказания и условия для проведения операции, ведение беременных с рубцом на матке.

79. Акушерские щипцы: модели и устройство акушерских щипцов; показания, противопоказания, условия для наложения акушерских щипцов; осложнения для матери и плода.

80. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия для проведения операции, осложнения для матери и плода.

81. Особенности развития и строения половых органов женщины в разные возрастные периоды.

82. Основные симптомы гинекологических заболеваний.

83. Тесты функциональной диагностики.

84. Кольпоскопия: простая, расширенная, кольпомикроскопия.

85. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний: вагиноскопия, гистероскопия, лапароскопия. Показания, противопоказания, техника, возможные осложнения.

86. Рентгенологические методы исследования в гинекологии: гистеросальпингография, рентгенография черепа (турецкого седла).

87. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в гинекологии.

88. Нормальный менструальный цикл и его нейрогуморальная регуляция.

89. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика аменореи.

1. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

3. Яичниковая:

3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.

4. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение.

90. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика дисменореи.

91. Ювенильные маточные кровотечения: этиопатогенез, лечение и профилактика.

91. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

93. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

94. Предменструальный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

95. Посткастрационный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

96. Климактерический синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

97. Синдром и болезнь поликистозных яичников: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

98. Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.

99. Эндометрит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

100. Сальпингоофорит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

101. Бактериальный вагиноз и кандидоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. Бактериальный вагиноз и беременность.

Кандидоз и беременность.

102. Хламидиоз и микоплазмоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

103. Генитальный герпес: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

104. Внематочная беременность: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

1. Внематочная

2. Аномальные варианты маточной

105. Перекрут ножки опухоли яичника клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

106. Апоплексия яичника: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

107. Некроз миоматозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

108. Рождение субмукозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

109. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

110. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

111. Миома матки: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

112. Миома матки: методы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению.

1. Консервативное лечение миомы матки.

2. Хирургическое лечение.

113. Опухоли и опухолевидные образования яичников: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

1. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.

2. Метастатические опухоли яичников.

71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.

Разрывы влагалища.

Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оператив­ном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, бы­стрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промеж­ности.

Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища со­провождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или ран­нем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; трав­ма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечени­ем и значительным - в области параметральной клетчатки.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмот­ра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильни­цы в раннем послеродовом периоде.

Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.

Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накла­дывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер­стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.

Разрывы промежности.

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:

I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Причины : высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение при­емов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; опера­тивные вмешательства (наложение щипцов).

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва.

1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени - в два.

3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Разрывы шейки матки.

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по­вторнородящих женщин.

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки :

I степень - длина разрыва достигает 2 см.

II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­лища.

III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку­шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют­ся кровотечением, которое начинает­ся сразу после рождения ребенка. Ин­тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу­да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече­ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро­вотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.

Диагностика. Диагноз раз­рыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­но в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Осложнения: крово­течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.

Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех­нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло­вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.

Промежность - ромбовидная область выхода из таза ниже диафрагмы таза.

Спереди она ограничена нижними ветвями лонных костей, сзади крестцово-бугровой связкой. Поперечная линия, соединяющая передние части седалищных бугров, делит ее на мочеполовой треугольник спереди и анальный треугольник сзади.

Мочеполовой треугольник состоит из трех поверхностных мышц - луковично-губчатой, которая окружает влагалище и спереди вплетается в кавернозное тело клитора; поверхностной поперечной мышцы промежности, лежащей поперечно, и седалищно-пещеристой мышцы, лежащей латерально в половых губах.

Анальный треугольник лежит сзади и состоит из анального сфинктера и седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промежности - мышечно-фиброзная область между влагалищем и анальным каналом.

Внутренний анальный сфинктер - циркулярные мышцы прямой кишки, отделенные от наружного анального сфинктера продольными мышцами, являющимися продолжением продольных мышц прямой кишки.

Определение травмы половых органов

Разрывы промежности

Классификация разрывов промежности

Факторы риска

Факторы риска разрыва тазового дна:

• крупный плод;
• длительные роды;
• стремительные роды;
• трудные роды;
• дистония плечиков;
• роды в ягодичном предлежании;
• инструментальные роды.

Профилактика разрывов промежности

Роль эпизиотомии

Широкое использование эпизиотомии не уменьшает частоту разрывов промежности третьей степени. Эпизиотомия по средней линии увеличивает риск разрыва промежности третьей степени в 4-6 раз.

Ее необходимо проводить только по показаниям - крупный плод, роды с использованием щипцов или угрожающий разрыв промежности, роды в ягодичном предлежании, манипуляции при дистонии плечиков и другие внутриматочные вмешательства.

Массаж промежности

При применении массажа промежности за неделю до родов наблюдали небольшое снижение частоты эпизиотомии. Распространенность травмы промежности в обеих исследуемых группах одинакова.

Способ родоразрешения

Способ родоразрешения оказывает значительное влияние на частоту травмы промежности. Элективное кесарево сечение предотвращает повреждение промежности, связанное с родами. Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора сопровождается меньшим числом травм промежности, чем роды при помощи акушерских щипцов. При использовании обоих инструментов частота тяжелой травмы промежности выше, чем при использовании одного инструмента. Перед инструментальными родами рекомендуют выполнить эпизиотомию, особенно перед использованием акушерских щипцов. Вакуум-экстракцию плода иногда проводят без эпизиотомии без угрозы разрыва промежности.

Длительность второго периода

Продолжительный второй период родов связан с травмой промежности и увеличением риска инструментальных родов, которые сами по себе увеличивают риск повреждения промежности.

Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии риск инструментального родоразрешения с сопутствующим повреждением промежности увеличен. Однако использование эпидуральной анестезии для создания пассивного второго периода родов у первородящих женщин снижает частоту трудных инструментальных родов и таким образом уменьшает распространенность травмы промежности.

Положение при родах

Положение женщины при родах не связано с травмой промежности.

Лечение разрывов промежности первой и второй степени

Незначительные разрывы промежности первой степени, которые не кровоточат, можно не ушивать.

Необходимые условия для ушивания разрывов промежности:

• хорошее освещение;
• хорошее обезболивание, предпочтительнее эпидуральная анестезия;
• хороший ассистент;
• хороший обзор и тщательное обследование краев разрыва, чтобы не пропустить вершину разрыва или другие разрывы, особенно в области анального сфинктера.

Методика

Для профилактики паравагинальной гематомы следует убедиться в хорошей видимости разрыва влагалища. Необходимо выявить и ушить раздельно все кровоточащие разрывы. Ушивание начинают с вершины разрыва влагалища полигликолевой (викрил) нитью 1-0 непрерывным швом или отдельными швами. Мышцы сшивают такой же нитью (викрил 1-0), отдельными швами, захватывая мышцу на всю толщину и достигая полного гемостаза. Кожу ушивают отдельными матрасными швами с использованием викрила 1-0 или внутрикожным швом. Первый стежок начинают от последнего шва на мышце, последний шов и узел завязывают в эпителии влагалища, чтобы избежать узлов на коже для исключения дискомфорта в послеродовом периоде. Во избежание образования гематомы вульвы необходимо достичь полного гемостаза.

После окончания ушивания необходимо убедиться в удалении всех влагалищных салфеток или тампонов, использованных для улучшения визуализации, пересчитать и безопасно утилизировать все иглы и тампоны. Для контроля целостности анального сфинктера и отсутствия нарушения повреждения слизистой прямой кишки швами проводят ректальное исследование.

Желательно назначить анальгетики; антибиотики обычно не требуются. Тем не менее в большинстве больниц развивающихся стран после эпизиотомии и ушивания разрывов промежности проводят курс ампициллина или амоксициллина продолжительностью 4-5 сут.

При отсутствии симптомов пациенток выписывают на второй или третий день. Большая часть разрывов промежности первой и второй степени отлично заживают без осложнений. При любых проблемах необходимо наблюдение в больнице. При анальном недержании пациентку необходимо направить в узкоспециализированную клинику по проблемам дисфункции промежности. Обычно это следствие ошибки акушера, принимавшего роды, не сумевшего обнаружить повреждение анального сфинктера.

Разрывы промежности третьей и четвертой степени

Любое повреждение внутреннего или наружного анального сфинктера, не восстановленное после родов, вызывает недержание кала. Выделение жидких фекалий представляет серьезную проблему. Частота этого осложнения у первородящих - 2,8%, у повторнородящих - 0,4%.

Факторы риска:

• первые роды;
• крупный плод;
• длительный второй период родов;
• стойкий задний вид затылочного предлежания и роды в положении лицо к лобку;
• инструментальные роды;
• срединная эпизиотомия;
• эпидуральная анестезия;
• разрыв третьей степени при предыдущих родах;
• дистония плечиков.

Восстановление разрывов промежности третьей и четвертой степени

Необходимые условия:

• подписанное согласие;
• спинальная или эффективная эпидуральная анестезия;
• восстановление необходимо проводить в операционной;
• восстановление должен выполнять опытный акушер (по крайней мере ординатор);
• хорошее освещение и адекватный обзор операционного поля;
• хороший ассистент;
• соответствующие инструменты и шовный материал.

Процедура восстановления

1. На операционном столе в положении пациентки для литотомии при хорошем обезболивании проводят тщательное влагалищное и ректальное исследование для оценки объема повреждений.
2. Необходимо определить тип разрыва и зафиксировать его в истории болезни.
3. Поврежденный эпителий анального канала восстанавливают отдельными швами полигликолевой нитью (викрил) 3-0 с завязыванием узлов по направлению к анальному каналу.
4. Разрыв внутреннего анального сфинктера восстанавливают отдельными полидиоксановыми (PDS) швами 3-0 с сопоставлением краев конец-в-конец. Использование мононити PDS обладает меньшей вероятностью развития инфекции. Однако при отсутствии PDS можно использовать викрил 3-0.
5. При разрыве наружного анального сфинктера менее чем на 50% (разрыв За степени) необходимо выполнить сопоставление мышц конец-в-конец, сшивая их матрасными швами викрилом 3-0.
6. При разрыве наружного анального сфинктера более чем на 50% (разрыв 36 степени) необходимо определить разорванные мышцы и взять их на зажимы Алиса. Для достижения хороших результатов необходимо мобилизовать и растянуть мышцы, затем до наложения швов PDS 3-0 создают двойное перекрывание мышц, подобно тому, как это делают в области молочной железы, что обеспечит перекрывание волокон сфинктера. Если акушер, принимавший роды, незнаком с методикой перекрывания, для сшивания наружного анального сфинктера можно использовать матрасные швы конец-в-конец.
7. Последние швы накладывают викрилом 3-0, так же как и при ушивании разрывов второй степени или эпизиотомии. Очень важно ушить влагалище, мышцы и кожу промежности так, чтобы исключить любое натяжение ушитого сфинктера. Для предотвращения миграции швов узлы и концы швов PDS необходимо погрузить в подлежащую ткань.

Послеоперационное ведение

1. Адекватная анестезия с использованием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
2. У многих пациенток после тяжелого разрыва промежности наблюдается задержка мочи, поэтому необходимо обеспечить постоянное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея в течение не менее 1 сут.
3. Всем пациенткам во время ушивания промежности внутривенно вводят метронидазол, а затем переходят на прием внутрь в течение 1 нед; после ушивания внутривенно вводят антибиотики - цефалоспорины (цефуроксим).
4. В течение 2 нед после ушивания всем женщинам для смягчения стула назначают лактулозу (15 мл 2 раза в сутки) и фибогель в качестве наполнителя для предотвращения травмирования места восстановления твердыми каловыми массами.
5. Во избежание судебно-медицинских проблем всем женщинам с тяжелыми разрывами необходима квалифицированная консультация.
6. Для достижения оптимального результата необходимо соответствующее наблюдение за пациентками, предпочтительнее в клинике по лечению промежности. В случае остаточного дефицита может потребоваться сканирование анальной области.

Роды после перенесенных разрывов промежности третьей-четвертой степени

Всем пациенткам, перенесшим разрыв промежности третьей-четвертой степени, показано наблюдение и лечение. Его должен проводить врач акушер-гинеколог, специализирующийся по этой проблеме. При любом остаточном дефиците сфинктера необходимы анальное УЗИ и манометрия. Женщины без каких-либо симптомов дефицита сфинктера могут рожать через естественные родовые пути под наблюдением врача или опытной акушерки. Однако женщинам с анальным недержанием или остаточными явлениями повреждения сфинктера при следующих родах следует рекомендовать плановое кесарево сечение. Данные о предупреждении повреждения сфинктера при последующих родах профилактической эпизиотомией отсутствуют. Ее необходимо выполнять только по акушерским показаниям.

Повреждения шейки матки

Ушивание разрывов шейки матки

1. Для точного определения разрыва и исключения дополнительной травмы половых органов необходима соответствующая ревизия под адекватным обезболиванием.
2. Глубокие разрывы, переходящие на своды влагалища, необходимо ушивать в операционной.
3. Необходимо иметь наготове кровь.
4. После отведения задней стенки влагалища зеркалом Симса разрывы шейки выявляют путем наложения четырех мягких окончатых зажимов на различные места шейки. Кровоточащие или разорванные участки шейки ушивают викрилом 1-0, начиная с вершины, которая лучше видна при растягивании краев разрыва двумя мягкими окончатыми зажимами. Для лучшей визуализации вершины разрыва и адекватного ушивания можно потянуть за нити наложенных швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при ушивании передних разрывов шейки не повредить мочевой пузырь, а при ушивании боковых - мочеточники.
5. При переходе разрыва на матку или маточные сосуды и образовании гематомы широкой связки для гемостаза лучше выполнить лапаротомию.
6. Необходимо достичь полного гемостаза, ушивая все другие разрывы половых органов, в том числе разрывы влагалища и промежности.
7. Всем пациенткам в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение и введение антибиотиков и анальгетиков.

Гематомы половых органов

Частота острых послеродовых гематом - 1:1000-1:4000 родов. Они возникают как осложнение эпизиотомии в 85-90% случаев, особенно при трудных родах, когда при ушивании невозможно достичь полного гемостаза. Другие причины - инструментальные вагинальные роды, первые роды, преэклампсия, многоплодная беременность, крупный плод, длительный второй период родов и варикоз вульвы. Профилактика - адекватное ушивание разрывов промежности, влагалища и эпизиотомии и достижение полного гемостаза во время ушивания.

Типы гематом половых органов

Инфралеваторные гематомы

Инфралеваторные гематомы обычно возникают при родах через естественные родовые пути. Сверху они ограничены мышцами, поднимающими задний проход, медиально - сухожильным центром промежности, латерально - фасцией Коллеса и широкой фасцией. Они могут распространяться на седалищно-прямокишечную ямку. Гематомы возникают из-за повреждения сосудов малых половых губ, вульвы, нижней пузырной или влагалищной ветвей маточных артерий или ветвей нижних прямокишечных артерий. Обычно они проявляются болью в области вульвы или промежности, не соответствующей размерам эпизиотомии, и локальной припухлостью в области промежности, вульвы или влагалища, с изменением цвета седалищно-прямокишечной ямки. Гематоме может сопутствовать непрерывное кровотечение из влагалища или задержка мочи. Маленькие, не увеличивающиеся гематомы размером <3 см можно вести консервативно.

При нарастающих и больших гематомах для предотвращения некроза от давления, септицемии, кровотечения и даже смерти показано хирургическое лечение. Перед эвакуацией гематом проводят реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости. Для опорожнения гематом необходимы адекватное обезболивание, хороший ассистент и хорошее освещение операционного поля. После вскрытия гематомы следует удалить все сгустки крови. Все кровоточащие сосуды надежно ушивают викрилом 1-0 до достижения полного гемостаза, мертвое пространство ушивают викриловыми швами.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде вводят антибиотики и анальгетики. Мочевой катетер Фолея сохраняют в течение 24 ч. Пациентку необходимо наблюдать для выявления любого рецидива гематомы.

Супралеваторная гематома

Супралеваторные гематомы - опасные, не имеющие фиброзных границ и возникающие из ветвей маточной артерии, половой артерии или нижней артерии мочевого пузыря. Кровотечение может распространиться в широкую связку, пресакральное и забрюшинное пространство. Гематома проявляется болью, давлением в прямой кишке и увеличивающимся образованием во влагалище или прямой кишке с признаками шока; может продолжаться кровотечение из влагалища и даже возникнуть сердечнососудистый коллапс. Гематома широкой связки вызывает смещение матки вверх и в бок, при пальпации отмечают хорошее сокращение матки. Видимое влагалищное кровотечение бывает незначительным. Гематома образуется в результате распространения разрыва шейки матки на своды влагалища и матку или разрыва матки.

Лечение супралеваторных гематом - лапаротомия после проведения реанимационных мероприятий. Операцию проводят под общим обезболиванием с обязательным запасом крови под прикрытием антибиотиков. При гематоме широкой связки необходима осторожность во избежание повреждения мочеточников. Полного гемостаза достигают ушиванием всех кровоточащих сосудов. При разрыве матки может потребоваться гистерэктомия. Иногда необходима ангиографическая эмболизация сосудов. После операции тщательно наблюдают за жизненно важными функциями пациентки, рецидивом гематом; при необходимости - адекватное переливание крови, введение антибиотиков и анальгетиков.

Повреждения матки

Повреждения матки - часть повреждений половых органов, которые распространяются на матку, в том числе разрывов шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент; возникают повреждения маточных сосудов, разрыв матки по рубцу или разрыв интактной матки при осложненных родах. Разрыв матки - серьезное повреждение с высокой материнской и перинатальной смертностью и заболеваемостью. Пациентки поступают с симптомами осложненных родов, сопровождающихся признаками шока, кровотечением из влагалища, вздутием живота и болезненностью. Может быть гематурия. Сердцебиение плода обычно отсутствует.

Лечение - немедленные реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости, переливанием крови, внутривенным введением антибиотиков и неотложной лапаротомией под общим обезболиванием. При ровных краях разрыва матки по рубцу матку можно сохранить. Однако в большинстве случаев при осложненных родах разрыв матки имеет рваные края. В таких случаях обычно производят кесарево сечение с гистерэктомией. Необходимо достичь полного гемостаза, для чего может потребоваться перевязка передней ветви внутренней подвздошной артерии. После операции проводят тщательное наблюдение, дренирование мочевого пузыря катетером Фолея, внутривенное введение антибиотиков, анальгетиков, адекватное переливание крови и введение достаточного количества жидкости.

Сразу по окончании родов, в отличие от операций при старых разрывах, производят без предварительного иссечения и отсепаровки тканевых лоскутов, несмотря на неправильные формы раны.

Различают разрывы промежности 3 степеней.

К разрывам I степени относят разрывы задней спайки, задней стенки влагалища в ладье ямки преддверия влагалища и кожи промежности.

При разрывах II степени , кроме разрывов тканей, имеющихся при разрывах I степени, отмечаются также разрывы мышц тазового дна: луковичногубчатой мышцы (m. bulbospongiosus), поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности (mm. transversi perinei super-ficialis et profundus) и сухожильного центра промежности (centrum tendineum perinei) с нарушением целости или отрывом мышцы, поднимающей задний проход. Разрыв промежности II степени кверху распространяется на влагалище, на одну или обе его стороны.

При разрыве промежности III степени разрывается частично (неполный разрыв) или полностью наружный сфинктер заднего прохода и прямая кишка (полный разрыв промежности). Кроме разрывов указанных степеней встречается центральный разрыв промежности, при котором разрываются влагалище, мышцы тазового дна, прямая кишка и наружный сфинктер заднего прохода, обычно с сохранением целости срединного шва.

Разрывы промежности происходят во втором периоде родов при рождении головки и плечевого пояса плода. Приступать же к операции зашивания разрыва следует по возможности сразу после рождения последа и осмотра родовых путей, если отсутствует необходимость во внутриматочных вмешательствах. При зашивании разрывов следует помнить, что ткани родовых путей сразу после родов отечны, гипе- ремированы и, хотя достаточно растяжимы, могут быть хрупкими; края раны нередко бывают размозженными, а вся рана кровоточит или заливается кровью из матки. Поэтому с разорванными тканями надо обращаться с большой осторожностью. В силу целого ряда обстоятельств (ночное дежурство и др.) зашивание разрывов мягких родовых путей, исключая разрыв матки, хирург производит с одним помощником или без помощника. Однако это не дает права игнорировать основные правила ведения операции и требует соблюдения правил асептики, так как после операции у родильниц возможно возникновение различных осложнений, особенно септических.

Специальной подготовки к операции зашивания разрывов промежности обычно не требуется. Но если роды произошли вне родильного стационара и родильница поступила не сразу после родов, а спустя 2-3 суток, ее следует подготовить к операции. В подобных случаях накануне родильнице следует дать слабительное (30-50 г касторового масла), утром перед операцией ставят очистительную клизму и сбривают волосы на половых органах.

Операция производится на родильной кровати или на операционном столе (гинекологическом кресле). Родильницу укладывают, как для влагалищной операции. Операционное поле обрабатывают 70 % спиртом этиловым и 0,5 % раствором йода спиртовым и изолируют стерильным бельем. Очистив рану от сгустков и жидкой крови, все ткани, на которых предполагается произвести оперативное вмешательство, тщательно инфильтрируют 0,25-0,5 % раствором новокаина. Можно произвести эту операцию под общим наркозом. Совершенно недопустимо зашивать разрывы родовых путей без обезболивания.

Перед тем как приступить к наложению швов на разрыв промежности, следует внимательно осмотреть шейку матки и влагалище. В случае обнаружения разрыва шейки его сразу же зашивают.

• Наилучшие условия для проведения операции обеспечивает эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. При этом подход к органу или опухоли не представляет больших трудностей, хирург не отвлекается от основной задачи, потому что [...]
• Экстраперитонеальное кесарево сечение, как наиболее рациональный метод операции, может быть рекомендовано для широкого внедрения в практику родовспомогательных учреждений наравне с методикой чрезбрюшинного кесарева сечения[...]
• Можно рекомендовать операцию внебрюшинного кесарева сечения для широкого внедрения в акушерскую практику, что будет способствовать сохранению здоровья матери и ребенка[...]
• Операцию можно выполнить под инфильтрационной анестезией. Для правильной ориентации края разрывов сначала сопоставляют, а затем фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Влагалище при этом может быть[...]
• В настоящее время нет единого мнения о способах оперативного лечения разрывов матки. Одни рекомендуют радикальные операции - полную экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки; другие - зашивание разрывов матки[...]
• Повреждение мочеточников возможно во время влагалищных операций. Так, производя операцию передней кольпорафии, высокой ампутации шейки матки, полной влагалищной экстирпации матки, можно захватить вместе с рыхлой соединительной тканью[...]
• Икота после операции наблюдается редко, появляется обычно на 2-е сутки после операции. Икота после операции является симптомом интоксикации и в этом случае прекращается по мере ее уменьшения[...]