☰

Травмы запястья. Способы иммобилизации пострадавших. Алгоритм наложения иммобилизационной шины на верхние конечности

Для этой цели используют бинты, индивидуальный перевязочный пакет, поясной ремень, косынку, веревку и т.п.

Иммобилизация при повреждениях стопы и пальцев

При повреждениях стопы, ее заднего отдела придают положение подошвенного сгибания под углом 120 °; коленный сустав сгибают до угла 150-160 °. При повреждениях переднего отдела стопы ее фиксируют под углом 90 °, вследствие чего отпа-

дает необходимость в фиксации коленного сустава. Высота шины ограничивается верхней третью голени (рис. 13-16, 13-17).

Рис. 13-16. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (шина и наложение шины)

Рис. 13-17. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (фиксация шины бинтом)

Необходимо помнить, что при повреждениях стопы всегда возникают значительный травматический отек и сдавление мягких тканей.

Это может привести к развитию пролежней в результате давления обувью или при тугом бинтовании. Поэтому перед накладыванием шины рекомендуется обувь снять или разрезать.

Иммобилизация при закрытых переломах I пальца осуществляется узкими полосками липкого пластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях, но без большого натяжения (свободно) во избежание последующего сдавливания отекающих мягких тканей пальца.

Особенно опасно в этом отношении накладывать замкнутые циркулярные полоски пластыря.

Возможные ошибки:

При повреждениях заднего отдела стопы не фиксирован коленный сустав;

При повреждениях переднего отдела стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания;

Не снята или не разрезана обувь при угрозе нарастания отека.

Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава

Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90 ° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Заднюю лестничную шину накладывают от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160 °. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон.

Лучезапястный сустав образован концами локтевой и лучевой кости и небольшими костями запястья. Вокруг суставной сумки в большом количестве расположены связки, что и позволяет совершать движения кисти в разных направлениях.

Кисть человека состоит из трех частей. Запястье образовано 8 косточками, которые расположены в два ряда, а от них отходят 5 пястных костей, которые и создают основу кисти. К этим пястным костям прикреплены фаланги пальцев. Для того чтобы человек мог совершать мелкие движения кистью, в ней имеется много сухожилий и нервов, она отлично кровоснабжается.

Травмы кисти достаточно хорошо распространены, после каждой возникает риск потери функции руки, поэтому до приезда врача пострадавшему можно оказать лишь первую помощь, а уже квалифицированное лечение будет назначено специалистами.

Ушиб

Так как капсула лучезапястного сустава не защищена мышцами, ее всегда очень болезненны. Ушиб кисти характеризуется стремительно развивающимся отеком, часто образуется гематома (подкожное кровоизлияние). Особенно ярко эти характерные признаки ушиба проявляются при травме кончика пальца – например, при ударе по нему молотком. Кости этой части тела достаточно тонкие и легко ломаются, поэтому при сильном ушибе обязательно нужно сделать и исключить (или подтвердить) .

После того как отечность несколько уменьшится, можно проводить процедуры по прогреванию ушибленного места , но только в том случае, если врач подтвердит отсутствие воспалительного процесса.

В качестве прогревания можно использовать мази с противовоспалительным и обезболивающим эффектом, к которым относится Фастум-гель . Нередко при ушибе под ногтями пострадавшей руки скапливается кровь – ее обязательно нужно удалить в хирургическом кабинете поликлинического учреждения, что приведет к значительному облегчению состояния и исчезновению тупой, ноющей боли.

Сдавление

Если происходит сдавление кисти любым тяжелым предметом, то сразу же возникает обширное кровоизлияние, происходит повреждение мышц и кожного покрова. Первая помощь в случае такой травмы заключается в наложении тугой повязки, прикладывании холода . Пострадавшей руке обязательно нужно придать возвышенное положение. Сдавление – травма, при которой обязательно понадобится квалифицированная медицинская помощь!

Повреждение связок

Травмирование связок лучезапястного сустава возможно при резком движении большой амплитуды – например, такое часто происходит при падении на руку. Это же утверждение относится к повреждениям сухожилий на кисти, но в этом случае часто возникает отрыв небольших костных фрагментов, к которым крепятся сухожилия. Результатом такой травмы становится подвывих сустава, а в его полости скапливается кровь.

Обратите внимание: повреждение связок всегда сопровождается резкой болью, отеком и нарушением подвижности в пострадавшем суставе. Нередко при такой травме наблюдаются патологические движения – например, пострадавший может согнуть палец в сторону, либо отвести в противоположную сторону: это будет характерным признаком отрыва костного фрагмента.

Первая помощь при подобных повреждениях заключается в прикладывании холода, обеспечении покоя пострадавшему суставу и расположении руки на возвышенность. Обязательно нужно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Чтобы пальцы двигались, нужны сухожилия – на внешней поверхности разгибатели, на внутренней сгибатели.

Симптомы будут разными:

  • Если произошло повреждение разгибателя, который прикреплен к ногтевой фаланге, то она перестает выпрямляться и «свисает».
  • Если травмируется связка, ведущая к нижней фаланге, то наблюдается двойная контрактура: средняя фаланга сгибается, ногтевая – переразгибается, а палец приобретает форму зигзага.
  • Если произошла двойная контрактура, то лечение будет протекать хирургическое, без проведения операции восстановить функционирование кисти невозможно.
  • Сухожилия-сгибатели чаще всего страдают при резаных ранах ладони. Подобные травмы характеризуются невозможностью согнуть пальцы, сжать их в кулак. Пострадавший должен делать попытки таких движений крайне осторожно, потому что может произойти расхождение концов сухожилий, что усложнит лечение.

Первая помощь при такой травме заключается в обездвиживании конечности, когда в пострадавшую ладонь вкладывается теннисный мячик, поролоновая губка . Следует немедленно обратиться за помощью к врачу в травматологическое отделение – такие повреждения лечатся только хирургическим путем.

Вывих лучезапястного сустава

лучезапястного сустава происходит, как правило, при неудачном падении на руку. При такой травме кисть смещается к тыльной стороне, а вот смещение ладони встречается крайне редко. Вывих обуславливает сдавление сосудов и нервных пучков, что проявляется острой болью, онемением всей кисти, невозможностью совершать какие-либо движения, отеком и нарушением кровообращения.

Если кисть смещается к тылу, то в лучезапястном суставе можно определить деформацию в виде ступеньки. Ладонный вывих не ограничивает движения в кисти и пальцах. Первая помощь при подобной травме заключается в обездвиживании кисти – это выполняется с использованием фрагмента доски или фанеры, любого твердого предмета.

Обратите внимание: самостоятельно вправлять вывих ни в коем случае нельзя, так как это приведет к дополнительному травмированию сустава.

Если произошел вывих одной из косточек запястья , то можно будет прощупать костный выступ в верхней части кисти. Сопровождается такое состояние припухлостью кисти и некоторым нарушением движений. Нередко больные на подобную травму вообще не обращают внимания, это может привести в будущем к значительному ухудшению движения кисти, поэтому следует на пострадавшую руку наложить шину и обратиться в медицинское учреждение.

Нередко встречается и вывих пястных костей – эта травма происходит при падении на сжатый кулак, после нее сразу отекает поверхность кисти, ее поверхность меняется. Пострадавшая ладонь становится короче здоровой, а пальцы не сжимаются в кулак.

Если произошло падение на руку с выпрямленным большим пальцем, то высока вероятность, что будет вывих в пястно-фаланговом суставе . Палец в этом случае смещается к тылу кисти, сильно разгибается, ногтевая фаланга становится согнутой, а движения пальцем невозможны. Первая помощь заключается в фиксировании пальца в исходном положении (его нельзя мять или пытаться вправить) – работать над вывихом будут врачи, а процедура вправления осуществляется только под анестезией.

Перелом кисти

Переломы костей могут появиться и при падениях, и при ударах. Симптомы таких травм достаточно классические – боль, отек, нарушение формы кисти, укорочение пальца, отсутствие возможности совершать движения пострадавшей частью кисти. Так как симптомы ушибов и переломов идентичны, нужно обратиться в лечебное учреждение и сделать рентгеновский снимок - это позволит уточнить диагноз и провести эффективные лечебные мероприятия.

Рекомендуем прочитать:

Раны кисти

Открытое повреждение может носить разный характер:

  • колющий,
  • резанный,
  • рваный,
  • рубленный,
  • ушибленный.

Осложняются раны, как правило, травмой сухожилий или сосудов, отрывом фаланги или целого пальца.

Объем первой помощи будет зависеть от типа раны:

Если произошла рана кисти, то может быть и сильное/интенсивное кровотечение. Чтобы его прекратить, необходимо на руку пострадавшего наложить жгут чуть выше места ранения. В летний период жгут может оставаться на месте в течение двух часов, в холодное время года – не более полутора часов. Обязательно под жгут нужно вложить записку с указанным временем наложением жгута!

Отрыв фаланги пальца: первая помощь

При отрыве фаланги или полностью пальца первая задача – остановить кровотечение с помощью жгута. Затем на рану накладывают стерильную повязку и немедленно доставляют пострадавшего в лечебное учреждение. Отсеченный фрагмент нельзя промывать – его оборачивают чистой салфеткой (крайне желательно сделать это стерильной салфеткой) и помещают в полиэтиленовый пакет. Пакет с фрагментом кладут в еще один пакет со снегом или холодной водой, а при транспортировке этой емкости необходимо следить за тем, чтобы не было сдавления тканей.

Если произошел неполный отрыв, то конечность нужно охладить и обездвижить. Затем пострадавшего срочно доставляют в лечебное учреждение – от того, насколько быстро пострадавший окажется на операционном столе, зависит вероятность восстановления отчлененного фрагмента.

Обратите внимание: жизнеспособность кисти при температуре +4 градуса сохраняется в течение 12 часов, при более высокой температуре – максимум 6 часов. При травме пальца эти показатели соответствуют 16 и 8 часам.

Шинирование

Если произошла травма лучезапястного сустава и кисти, то в первую очередь нужно обездвижить пострадавшую конечность. Для этого можно использовать либо стандартные медицинские шины, либо подручные средства – например, плотный картон, доски, фанеру. Кисть фиксируют следующим образом:

  • пальцы слегка согнуты и в ладонь вложен валик из ткани/поролона;
  • большой палец отведен в сторону;
  • кисть слегка отогнута в тыльную сторону.

Шина прибинтовывается к ладонной поверхности предплечья от локтя до запястья, ее конец обязательно должен выступать за ногтевые фаланги. Полезно будет приложить к уже обездвиженной кисти холод, руку же нужно уложить на косынку.

Если произошло повреждение пальца, то в качестве шины можно использовать обычную линейку – ее привязывают/прибинтовывают к поврежденному пальцу.

Повязки

Перевязать рану можно обычным бинтом, лейкопластырем или использовать трубчатый бинт малого размера, на упаковке которого указаны части тела, которые можно им бинтовать.

На один палец накладывают спиралевидную повязку. Делается это следующим образом:

  • берут бинт шириной 2-3 см и несколько раз оборачивают его вокруг запястья;
  • затем по тылу кисти опускают бинт наискосок к ногтевой фаланге и начинают бинтовать пострадавший палец по спирали, поднимаясь к его основанию;
  • если бинт широкий, то можно перекрутить его вокруг ногтя, что обеспечит хорошее закрепление повязки;
  • завершить процедуру нужно круговыми турами на запястье.

Если необходимо перебинтовать все пальцы, то также накладывают спиралевидную повязку. На правой руке начинают бинтование с большого пальца, на левой – с мизинца. После перевязки одного пальца делают круговой тур вокруг запястья и возвращаются к ногтевой фаланге следующего пальца.

Чтобы забинтовать кисть, между пальцев нужно проложить вату или марлевые тампоны/салфетки. Используют для такого бинтования широкий бинт (не менее 10 см) и оборачивают им сразу все пальцы, затем возвращаются к запястью. Потом делают круговое закрепление и снова опускаются к пальцам – постепенно вся кисть будет забинтована. Большой палец всегда нужно крепить отдельно от ладони!

Обратите внимание: если под рукой нет бинта, то в качестве перевязочного материала можно использовать косынку. Конечно, такая повязка не остановит артериальное кровотечение, но поможет сохранить руку обездвиженной и предотвратить загрязнение.

Отрывок из книги Леонида Михайловича Рошаля

К иммобилизации приступают только после того, как остановлено кровотечение и обработана рана.

Производя иммобилизацию, нельзя менять положение конечности.

Иммобилизация должна обеспечить надежную фиксацию, исключа-ющую движения в поврежденной конечности.

При повреждении руки можно использовать косыночную повязку или при-бинтовать поврежденную руку к туловищу. При повреждении ноги постра-давшую ногу можно прибинтовать к здоровой. Но добиться максимально на-дежной иммобилизации, обеспечивающей неподвижность костных отломков на время, необходимое для перевозки пострадавшего в медицинское учрежде-ние, удается с помощью шин, прибинтовываемых к конечностям.

Если специальных иммобилизационных шин под рукой нет (так чаще всего и бывает), нужно использовать импровизированные шины — доски, палки, прутья и другой подручный материал.

Если к вам уже едут спасатели или скорая помощь, не нужно тратить время и силы на иммобилизацию при помощи импровизированных шин.

Шину нужно прибинтовывать не туго, чтобы не нарушить в поврежденной части тела кровообращение. Практически всегда шина должна захватывать не меньше одного сустава выше и ниже перелома (исключение — переломы плечевой и бедренной костей, в этих случаях шина должна захватывать все три сустава конечности).

Какой должна быть шина

При наложении шины нужно соблюдать несколько простых правил:

Шина накладывается поверх одежды и обуви;

Шины нужно накладывать так, чтобы не сдвинуть костные отломки;

Шину нельзя накладывать с той стороны, где выступает сломанная кость;

Места, в которых шина соприкасается с конечностью, должны быть по-крыты чем-нибудь мягким — ватой, тканью, одеждой.

Особенности наложения шин при различных переломах

При переломе плечевой кости:

Согнуть руку в локте под прямым углом;

Обязательно положить в подмышечную область валик, сделанный из мяг-кой ваты или одежды, диаметром не менее 8-10 см;

Зафиксировать плечевой и локтевой суставы одним твердым пред-метом, другим — локтевой и лучезапястный суставы (те, что около кисти);

Прибинтовать согнутую руку или подвесить на косыночной повязке.

При переломе одной или двух костей предплечья к шине нужно зафик-сировать локтевой и лучезапястный суставы, в область подмышки так-же кладется валик, рука подвешивается под прямым углом на косыночной повязке.

При переломе бедренной кости на ногу накладывается не одна, а сразу две шины — с внутренней и внешней сторон ноги. С внутренней стороны фик-сируются голеностопный и коленный суставы. В этом случае валик помеща-ется под пах, шина должна доходить до паховой складки. С внешней стороны шина должна идти от голеностопного сустава до коленного и тазобедренного суставов.

При переломе голени две шины идут по наружной и внутренней сторонам ноги от голеностопного до коленного сустава или немного выше. При других переломах по возможности голеностопный сустав должен быть зафиксирован под прямым углом.

Если под рукой не оказалось материала, который подошел бы для изготов-ления шин, для фиксации верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу пострадавшего, а нижнюю конечность — к здоровой.

25.11.2011
Отрывок любезно предоставлен издательством "ЭКСМО".
Копирование возможно только с разрешения издательства.

Человеческая рука с момента рождения находится в постоянном движении . Рука не перестает двигаться даже во время . Неподвижность является неестественным состоянием руки, на что она отвечает неблагоприятной реакцией. Хотя иммобилизация кисти на короткий срок с точки зрения лечения ее поврежденных тканей является чрезвычайно важной, тем не менее нужно считаться с тем, что неподвижное состояние в течение продолжительного времени может привести к обратимой или к постоянной ригидности кисти.

По М. Дж. Брунеру , иммобилизованная рука напоминает заключенную в клетку птицу, которая после продолжительного пребывания в заключении больше не может летать. Противоположное естественной подвижности и динамической функции кисти статическое состояние при слишком продолжительной иммобилизации является вредным и приводит к ригидности; а если ригидность наступает не в функциональном положении, то поражение кисти усугубляется.

Продуманная иммобилизация кисти в «функциональном положении», постоянное пользование неповрежденными ее отделами, а также ранняя функция поврежденных частей приводит к благоприятным результатам. Итак, в хирургии кисти залогом полного успеха является послеоперационная иммобилизация и целесообразное планомерное восстановление движений. Существуют три способа иммобилизации: один из них препятствует развитию деформаций и ригидности, второй служит для коррекции последних, а третий создает покой, необходимый для заживления раны.
Разумеется, своевременная иммобилизация в правильном положении является более действенной, чем корригирующая иммобилизация, так как предупреждение ригидности несомненно легче, чем ее лечение.

Изелен выражает свое сожаление о том, что хирурги при лечении повреждений и гнойных заболеваний не уделяют достаточного внимания предупреждению развития анкилозов, хотя они легко могут быть предотвращены при соблюдении простых профилактических мероприятий.

Выбор положения кисти при ее иммобилизации является трудной задачей, особенно для врача, не занимающегося постоянно лечением повреждений кисти. Для того, чтобы понять соотношения между состоянием покоя, состоянием действия и положением захвата, необходимо принимать во внимание различие функции, существующее между лучезапястным суставом и суставами пальцев. Это различие обусловлено постоянством длины сгибателей и разгибателей в состоянии расслабления. При полном расслаблении мышц сгибание запястья вызывает разгибание пальцев, в то время как разгибание его сопровождается сгибанием пальцев.

Правильное положение кисти следует обеспечить и при пластических операциях (стебельчатый лоскут, лоскут на ножке).
Неправильное положение кисти (рисунок слева): кисть находится в состоянии сгибания, предплечье висит, а плечо приведено.
Правильное положение кисти (рисунок справа) дает возможность снижать количество осложнений, наступающих вследствие продолжительной иммобилизации

Брунер выразил это так: степень сгибания запястья обратно пропорциональна степени сгибания пальцев в том случае, если мышечный тонус является наименьшим. Этот принцип автоматического действия используется при операции тенодеза. Положение суставов пальцев в значительной степени зависит от положения запястья. По данным работ Буннелла, лучезапястный сустав является суставом решающего значения для мышечного равновесия кисти. При ладонном сгибании лучезапястного сустава кисть принимает «нефункциональное», а при тыльном сгибании - функциональное положение.

Итак, при разгибании запястья на 20° суставы пальцев сгибаются. Объем сгибания пальцев приближается к 45-70°. В противоположность этому при сгибании запястья основные и концевые суставы пальцев почти полностью разогнуты. Если кисть становится ригидной без иммобилизации, то она фиксируется не в функциональном положении, а в положении сгибания запястья, положении пальцев в виде когтя с приведением большого пальца. Запястье поврежденной руки сгибается под влиянием собственной тяжести. Это приводит к напряжению разгибателей, к уплощению ладони, к переразгибанию основных фаланг пальцев и приведению большого пальца. При разгибании запястья кисть принимает функциональное положение.

С практической точки зрения очень важно, чтобы кисть при ее иммобилизации находилась в наиболее благоприятном для важнейших функций положении. В таком положении, даже при наступлении незначительной ригидности суставов все же сохраняется выгодное полусогнутое положение пальцев, необходимое для осуществления захвата. Поэтому, в каждом случае (если нет вынужденной необходимости) иммобилизации кисти запястье должно находиться в положении тыльного сгибания для того, чтобы суставы пальцев приняли положение среднего сгибания, то есть функциональное положение.

Итак, при иммобилизации кисти в функциональном положении основным требованием является тыльное сгибание в лучезапястном суставе. Буннелл и большинство хирургов кисти считают наиболее благоприятным тыльное сгибание до 20°, по мнению Изелена оно должно быть более выраженным. Кроме этого, запястье отводится в сторону локтя на 10 градусов, но многие хирурги часто забывают об этом. При иммобилизации большому пальцу следует придавать положение противопоставления. Невыполнение этого требования является серьезной ошибкой. Часто вместо противопоставления палец ошибочно фиксируется в приведенном положении.


Суставные связки при разгибании расслабляются (А), а при сгибании (Б) напрягаются (Моберг)

Нередко врачи забывают о необходимости достаточного сгибания в пястнозапястном суставе, несмотря на то, что этот сустав склонен к контрактуре, исправление которой является почти невозможным.

Если отсутствуют вынужденные обстоятельства, кисть должна выть фиксирована всегда в функциональном положении. Однако после операции иногда создается необходимость иммобилизации и в других положениях кисти, а именно: иммобилизация в положении сгибания или разгибания. Такая необходимость имеется почти исключительно после сшивания сухожилий и нервов.

К сожалению, еще в недалеком прошлом в отечественной периодической литературе , а в настоящее время и в повседневной практике врачей, все еще имеются указания на то, что иммобилизация кисти и пальцев в разогнутом положении рекомендуется и производится и по другим показаниям, так при панарициях и других «мелких» повреждениях пальцев. Фиксация пальцев в выпрямленном положении является непоправимой ошибкой. Ригидный палец, находящийся в разогнутом положении, необратимо теряет функцию захвата. Иммобилизация пальцев в выпрямленном положении на деревянной шине или другим способом приводит к потере подвижности в суставах за короткий срок, что объясняется особым строением коллатеральных связок межфаланговых и пястнофаланговых суставов.

Эти связки проходят в дистальном и ладонном направлении от точек вращений суставов пальцев , располагающихся проксимально и на тыльной поверхности. Таким образом, при выпрямленном положении пальцев связки расслабляются, а при сгибании напрягаются. Отсюда понятно, что если суставы фиксируются в разогнутом положении с расслабленными связками, последние быстро сморщиваются. Позже, при попытке сгибания укороченные и потерявшие эластичность связки представляют препятствие для сгибания.

В том случае, если возникает необходимость иммобилизации кисти в выпрямленном положении, следует помнить правила, при выполнении которых опасность потери функции суставов уменьшается. Иммобилизация кисти в выпрямленном положении требуется после шва сухожилий разгибателей или после транспозиции сухожилий. При этом кисти придается положение также тыльного сгибания до 20° (пястнофаланговые суставы разогнуты). Необходимо обращать внимание на то, чтобы пястнофаланговые суставы не находились в положении переразгибания, так как после быстро наступившего сморщивания суставной капсулы, возможность полного восстановления функции сгибания будет потеряна.

Целесообразно, если при таком вынужденном положении пястнофаланговых суставов обеспечивается возможность сгибания хотя бы до 5°. После наложения сухожильного шва проксимально от пястнофаланговых суставов межфаланговые суставы иммобилизуются в положении незначительного (20-30°) сгибания. Таким образом, два или три сустава кисти иммобилизуются в положении, близком к функциональному, что создает надежду на полное восстановление функции сгибания пальцев. Пястнофаланговые суставы неповрежденных пальцев могут быть согнуты в большей степени и при первой смене повязки оставлены свободными. Палец, на сухожилие разгибателя которого наложен шов, не должен оставаться иммобилизованным больше трех недель.

Этот срок вполне достаточен для срастания сухожилия . При повреждении сухожилия разгибателя на протяжении пальца иммобилизация производится при разгибании в среднем суставе данного пальца и при незначительном сгибании в концевом суставе. Разрыв сухожилия разгибателя на протяжении концевой фаланги нуждается в особом лечении, на котором мы остановимся ниже. При наложении швов на сухожилия сгибателей при транспозиции их, а также после шва нервов, может возникнуть необходимость иммобилизации в положении сгибания для того, чтобы уменьшить напряжение швов. Для этого необходимо расслабить сгибатели, что достигается сгибанием в лучезапястном суставе.


А - фиксация кисти и пальцев на деревянной шине в вытянутом положении является серьезной ошибкой
Б - допустимое положение кисти при иммобилизации в тех случаях, когда после операции требуется удержать ее в вытянутом положении
В - иммобилизация кисти в положении ладонного сгибания при наличии вынужденных обстоятельств
Г - неправильный способ фиксации кисти в сгибательном положении

В конечном счете кисть иммобилизуется в положении покоя, то есть при незначительном сгибании в лучезапястном суставе и при разгибании пальцев. При таком положении запястья более сильное разгибание пальцев приводит к напряжению разгибателей. Иммобилизация кисти в положении сгибания является вредной, и поэтому ее продолжительность должна быть по возможности короткой.

После паралича первое регенерация происходит весьма медленно . В течение периода регенерации необходимо защитить мышцы от перенапряжения и иммобилизовать кисть в таком положении, чтобы больной смело пользовался ею при выполнении всевозможных функций.

В период регенерации лучевого нерва запястье, большой палец и остальные пальцы должны находиться в разогнутом положении (лучше всего применить для этого ладонную или эластическую шину). При этом больной может активно пользоваться рукой.

При параличе срединного нерва для компенсации функции мышц возвышения большого пальца последний устанавливается в положении противопоставления среднему пальцу.


В течение регенерации локтевого нерва пястнофаланговые суставы иммобилизуются в положении незначительного сгибания, что препятствует переразгибанию мизинца и безымянного пальца.

Нормальная функция кисти обусловлена механизмом действия собственных мышц кисти и координацией функций мышц кисти - предплечья. Одновременное повреждение срединного и локтевого нервов, локализованное в области запястья, приводит к параличу межкостных, червеобразных мышц, а также мышц возвышения большого пальца и мизинца. При параличе этих мышц наступает чрезмерная ротация, а также приведение большого пальца, в то же время выпадает функция противопоставления, изменяется вогнутая поверхность ладони.

Пястнофаланговые суставы переразгибаются , а в суставах пальцев возникает положение сгибания. Сгибательное положение запястья только усиливает действия разгибателей. При отсутствии иммобилизации кисть принимает положение, названное положением «когтя», которое может стать необратимым вследствие контрактуры фасций, суставных связок и кожи. Такое состояние кисти названо Буннеллом деформацией «intrinsic minus», а Балмером просто кисть «minus». Иммобилизация кисти при тыльном сгибании в лучезапястном суставе до восстановления функции нервов или же до производства корригирующих операций препятствует развитию необратимой контрактуры кисти, склонной к деформации intrinsic minus.


Деформация длинных пальцев «intrinsic plus» :
А) характерное положение пальцев,
Б) чрезмерное разгибание в пястнофаланговом суставе препятствует сгибанию,
В) сгибание в основном суставе создает возможность для сгибания в межфаланговых суставах (на основании схем Дж. Байрна),
Г) кисть «intrinsic plus» у пожилой больной ревматоидном артритом

Противоположно положению intrinsic minus , при контрактуре аутохтонной мускулатуры кисти и при укорочении суставных связок, кисть принимает так называемое положение «intrinsic plus». При типичном проявлении кисти «plus» пястнофаланговые суставы находятся в положении сгибания, средние суставы пальцев в положении переразгибания, а концевые суставы также в положении сгибания. Дуга поперечного свода кисти выражена хорошо. Большой палец в основном его суставе несколько сгибается, а концевая фаланга разгибается; пястная кость при этом приведена в сторону ладони.

Кисть в таком положении иногда называется кистью, «считающей монеты ». Для профилактики этой деформации одной иммобилизации не достаточно. Итак, одновременно с этиологическим лечением необходима профилактика сморщивания собственной мускулатуры кисти.

В связи с проблемой иммобилизации кисти нельзя забывать об одном важном обстоятельстве, которое часто не принимается во внимание. Если кисть иммобилизуется только до основных фаланг пальцев или производится иммобилизация лишь одного пальца дистальнее основной фаланги, то гипсовая шина на ладонной поверхности не должна заходить за дистальную ладонную складку (борозду). В противном случае создается препятствие для движений основных фаланг. Дистальная складка ладони является важным уровнем: кнаружи от нее сухожилия сгибателей располагаются в тесном влагалище, и сдавление их мешает сгибанию пальцев. На большом пальце над основным суставом расположены две сгибательных борозды, из которых проксимально идущая соответствует дистальной борозде ладони.

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей включают: переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, повреждения плечевого сустава и плеча, локтевого сустава и предплечья, лучезапястного сустава, переломы костей и повреждения суставов кисти, а также разрывы мышц, сухожилий, обширные раны и ожоги верхних конечностей.

Иммобилизация при повреждениях ключицы. Наиболее частым повреждением ключицы следует считать переломы, которые, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков. (рис. 197). Острые концы костных отломков расположены близко к коже и легко могут ее повредить.

При переломах и огнестрельных ранениях ключицы могут быть повреждены, расположенные рядом, крупные подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения, плевра и верхушка легкого.

Признаки перелома ключицы: боль в области ключицы; укорочение и изменение формы ключицы; значительная припухлость в области ключицы; движения рукой на стороне повреждения ограничены и резко болезненны; патологическая подвижность.

Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками.

Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации – прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо (см. главу Десмургия).

Иммобилизация при переломах лопатки . Значительного смещения отломков при переломах лопатки обычно не наступает.

Признаки перелома лопатки: боль в области лопатки, усиливающаяся при движении рукой, нагрузке по оси плеча и опускании плеча; припухлость над лопаткой.

Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием плеча к туловищу циркулярной повязкой и подвешиванием руки на косынке (рис. 198), либо фиксацией всей руки к туловищу повязкой Дезо (см. главу Десмургия).

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Осуществляется при переломах плеча, вывихах суставов, огнестрельных ранениях, повреждениях мышц, сосудов и нервов, обширных ранах и ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях.

Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов: выраженная боль и припухлость в области повреждения; боль резко усиливается при движении; изменение формы плеча и суставов; движения в суставах значительно ограничены или невозможны; ненормальная подвижность в области перелома плеча.

Иммобилизация лестничной шиной.. Наиболее эффективный и надежный способ транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. Шина должна захватывать всю поврежденную конечность – от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2 –3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.

Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча (в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком серой ваты), локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик серой ваты (рис. 199).

Подготовка шины (рис. 200):

Подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязи (рис. 202).

Для улучшения фиксации верхнего конца шины, к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать (рис. 203).

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки:

    Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.

    Отсутствие тесьм на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.

    Плохое моделирование шины.

    Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

Иммобилизация косынкой медицинской.. Обездвиживание косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше локтя и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводится кверху на надплечье поврежденной стороны. В образовавшемся кармане удерживается локтевой сустав, предплечье и кисть. Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Поврежденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к туловищу.

Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает некоторую неподвижность при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.

Иммобилизация повязкой Дезо. В крайних случаях иммобилизация при переломах плеча и повреждении смежных суставов осуществляется путем прибинтовывания конечности к туловищу повязкой Дезо.

Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает состояние пострадавшего и специальный уход во время эвакуации, как правило, не требуется. Однако, периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности, рекомендуется оставлять не забинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления, туры бинта следует ослабить или рассечь и подбинтовать.

Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Иммобилизация при повреждении предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Показаниями к транспортной иммобилизации следует считать: все переломы костей предплечья, повреждения лучезапястного сустава, переломы кисти и пальцев, обширные повреждения мягких тканей и глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания.

Признаки переломов костей предплечья, кисти и пальцев, повреждений лучезапястного сустава и суставов кисти: боль и припухлость в области травмы; боль значительно усиливается при движении; движения поврежденной руки ограничены или невозможны; изменение обычной формы и объема суставов предплечья, кисти и пальцев; ненормальная подвижность в области травмы.

Иммобилизация лестничной шиной . Наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья, обширных повреждениях кисти и пальцев. Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выстоит на 2 –3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону, в кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания (рис. 204а).

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую серой ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной.

При отсутствии лестничной шины, иммобилизацию осуществляют с помощью фанерной шины, дощечки, косынки, пучка хвороста, подола рубахи (рис. 204б).

Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев. Ограниченными следует считать повреждения одного – трех пальцев и повреждения кисти, захватывающие только часть тыльной или ладонной поверхности.

В этих случаях, для иммобилизации поврежденной области не требуется обездвиживать локтевой сустав.

Иммобилизация лестничной шиной.. Подготовленную к применению шину укорачивают подгибанием нижнего конца и моделируют. Шина должна захватывать все предплечье, кисть и пальцы. Большой палец устанавливается в положении противопоставления к III пальцу, пальцы умеренно согнуты, а кисть отведена в тыльную сторону (рис. 205а). После укрепления шины бинтами, руку подвешивают на косынку или перевязь.

Иммобилизация фанерной шиной или подручными материалами осуществляется аналогичным образом, с обязательным вкладывание в кисть ватно-марлевого валика (рис. 205б).

Ошибки при транспортной иммобилизации предплечья и кисти:

    Иммобилизация предплечья в положении когда кисть развернута ладонью к шине, что ведет к перекрещиванию костей предплечья и дополнительному смещению костных отломков.

    Верхняя часть лестничной шины короткая и захватывает менее половины плеча, что не позволяет обездвижить локтевой сустав.

    Отсутствие иммобилизации локтевого сустава при повреждениях предплечья.

    Фиксация кисти на шине с вытянутыми пальцами при повреждении кисти и пальцев.

    Фиксация большого пальца кисти в одной плоскости с другими пальцами.

    Прибинтовывание поврежденных пальцев к неповрежденным. Неповрежденные пальцы должны оставаться свободными.

Пострадавшие с повреждениями предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев эвакуируются в положении сидя и в специальном уходе не нуждаются.