Адентия у детей - это частичное или полное отсутствие зубов в связи с их потерей или аномалией развития зубочелюстной системы. Заболевание характеризуется нарушением функции жевания и речи из-за отсутствия целостности зубных рядов. В тяжелых случаях адентия зубов у детей сопровождается деформацией лицевого скелета и дальнейшей утратой зубов. При полном отсутствии зубов часто наблюдается смещение нижней челюсти к носу, западание мягких тканей предротовой области, образование морщин. При частичной адентии у детей оставшиеся зубы смещаются и расходятся. А в процессе жевания на них ложится повышенная нагрузка.
Интересный факт!
Зачатки молочных зубов образуются у малышей еще в утробе матери, примерно на 3 - 4 месяце ее беременности. Процесс их формирования занимает примерно месяц, поэтому важно, чтобы в этот период будущая мама употребляла молочные продукты, богатые кальцием, без которого невозможно полноценное формирование и последующее здоровье зубов.
Виды адентии у детей
Адентия у детей подразделяется на виды в соответствии с критериями, обозначенными в таблице ниже.
| Критерий | Вид адентии | Характеристика |
Время возникновения |
Первичная (врожденная) | Отсутствие молочных зубов у маленьких детей и постоянных зубов у детей более старшего возраста |
| Вторичная (приобретенная) | Зуб потерян после того, как прорезался | |
Количество недостающих зубов |
Частичная | Отсутствуют некоторые зубы |
| Полная | Отсутствуют все зубы | |
Возрастной период |
Адентия временного прикуса | Проявляется в период прорезывания молочных зубов |
| Адентия постоянного прикуса | Проявляется в период смены молочных зубов постоянными | |
Причина отсутствия зуба |
Истинная адентия | В челюсти нет даже зачатка зуба |
| Ложная адентия (ретенция) | Задержка развития зуба. На месте, где должен быть зуб, есть свободное место, и впоследствии он прорезывается |
Причины адентии у детей
Адентия у детей может носить наследственный характер, но может развиться и в процессе жизнедеятельности ребенка. В связи с этим выделяют несколько причин возникновения адентии зубов у детей.
- Отсутствие или гибель зачатков зубов. Это может быть обусловлено наследственными причинами, а также нарушениями в формировании плода в утробе матери. Зубная пластина у ребенка формируется еще во внутриутробный период, и воздействие вредоносных факторов (например, плохой экологии или нездорового образа жизни мамы) может негативно повлиять на этот процесс.
- Потеря зубов в процессе жизнедеятельности. Дети, особенно мальчики, в силу своей активности, больше подвержены травмам, чем взрослые. Таким образом, зубы у малышей нередко выпадают во время драк, падений, а также занятий некоторыми видами спорта (хоккеем, футболом, боксом).
- Глубокий кариес и его осложнения. Из-за тонкой эмали молочных зубов кариес у детей развивается на них гораздо быстрее, чем на постоянных. Поэтому если своевременно его не вылечить, существует риск потерять зуб в результате прогрессирующих гнойно-воспалительных процессов в тканях.
Фото адентии у детей
Лечение адентии у детей
Диагностика адентии зубов у детей проводится путем визуального и пальпаторного обследования, прицельной внутриротовой рентгенографии и ортопантомографии. Тактика лечения адентии у детей определяется с учетом физиологических, анатомических и гигиенических особенностей зубочелюстной системы ребенка. В зависимости от степени заболевания применяются следующие методы лечения адентии у детей.
Стимуляция прорезывания зубов. В некоторых случаях применяют процедуру рассечения десны и постановку специальных брекетов, стимулирующих прорезывание.
Несъемное протезирование. Ребенку устанавливаются несъемные ортопедические конструкции (коронки, мосты).
Съемное протезирование. Устанавливаются съемные ортопедические конструкции (бюгельные, пластиночные протезы).
Дентальная имплантация. Применяется только после того, как кости челюсти окончательно сформируются. Этот процесс обычно завершается в возрасте 18 лет у юношей и в 16 - 17 лет у девушек. До этого времени лечение адентии осуществляется с применением съемных и несъемных протезов .
Последствия адентии у детей
Если вовремя не обратиться к специалисту и не провести лечение адентии у детей, это может привести к деформации лицевого скелета, следствием которой являются дефекты развития ребенка.
- Нарушение речи. При полном или частичном отсутствии зубов ребенок неправильно произносит некоторые звуки, а может и вовсе утратить способность их произносить.
- Нарушение жевательной функции. Из-за снижения качества пережевывания пищи и изменения режима потребления продуктов, отсутствие зубов часто приводит к возникновению у ребенка заболеваний желудочно-кишечного тракта.
- Психические расстройства. Отсутствие зубов является еще и косметическим дефектом. Малыш стесняется улыбаться, в итоге у него развиваются комплексы. Кроме того, нарушение в работе челюстей, вызванное адентией, приносит дискомфорт и служит причиной ухудшения настроения.
Куда обратиться?
Лечение полной или частичной адентии у детей назначает и проводит стоматолог-ортопед. Наличие зубов - важный аспект здоровья ребенка и его психологического состояния, потому необходимо тщательно подойти к процессу выбора детской стоматологической клиники и изучить спектр услуг, связанных с лечением адентии у детей, которые предлагают разные медицинские учреждения. Обязательно обратите внимание на то, чтобы у стоматологии была лицензия на оказание услуг детям.
Сколько стоит лечение?
Лечение адентии у детей начинается с первичного осмотра и составления плана лечения. Обычно эти услуги предоставляются бесплатно - в качестве акции по привлечению клиентов. Также маленькому пациенту потребуется сделать рентгенографию по цене от 350 рублей и панорамный снимок полости рта, стоимость которого начинается от 1 000 рублей. Кроме того, перед тем как приступить к лечению адентии у детей, необходимо провести профессиональную гигиену полости рта по цене от 2 700 рублей и выше. Исходя из того, что адентия у детей лечится преимущественно установкой съемных протезов , родители должны быть готовы к следующим расходам на различные виды ортопедических конструкций: частично-съемный пластиночный протез стоит от 1 750 до 60 000 рублей, полный съемный пластиночный протез - от 40 000 до 100 000 рублей, временный полный съемный протез - от 2 800 до 3 500 рублей. Съемный протез из акрила будет стоить от 12 000 рублей, мостовидный протез - от 25 000 рублей. В стоимость обычно входит изготовление конструкции и ее установка специалистом.
По данным ВОЗ, около 75% населения земного шара страдают от частичной потери зубов — такое состояние называется частичная вторичная адентия. Заболевание относится к особо распространенным, встречается и у детей, и у взрослых.
Отсутствие зубов (резцов) очень сильно влияет на жизнь человека. Без них происходит нарушение такой важной функции организма, как пережевывание пищи. Это, в свою очередь, влияет на работу пищеварительной системы и развитие заболеваний ЖКТ, имеющих воспалительный характер.
Адентия влияет и на положение людей в обществе. Так как отсутствие зубов сказывается на артикуляции и на дикции, человек не испытывает особого желания общаться с посторонними.
Утрата зубов меняет и внешность человека. Развивается атрофия мышц, отвечающих за жевание. Часто такие больные замыкаются в себе, их эмоциональное состояние меняется, у некоторых даже нарушается психика.
Адентия и ее виды
Если во рту у человека отсутствует часть зубов или все зубы, то это называется адентией. Врачи подразделяют ее на следующие типы:
- Первичная — полная. Патология достаточно серьезная, но встречается она редко. Развивается в постоянных и молочных зубах. У больного нет ни одного зачатка зубов. Заболевание приводит к полной асимметрии лица, альвеолярные отростки верхней челюсти и нижней не развиваются должным образом, цвет слизистой области рта бледный, она излишне сухая.
- Первичная — частичная. Диагностируется более часто. Характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов. На рентгенограмме нет даже их зачатков. Место, предусмотренное природой под зуб, остается пустым. Отсутствие значительного количества зубов приводит к недоразвитию челюсти. Адентия такого вида бывает симметричной (нет одинаковых зубов с обеих сторон челюсти) или асимметричной (отсутствуют разные зубы).
- Вторичная адентия — полная. Бывает в случае утери всех зубов сверху и снизу в связи с их выпадением или при удалении в ходе лечения. Это касается молочных и постоянных зубов.
- Вторичная адентия — частичная. Явление очень частое. Характеризуется отсутствием части зубов.
Причины возникновения заболевания до конца не изучены. Часть медиков считают, что некоторые воспалительные недуги вызывают образование фолликулов, после рассасывания которых и появляется адентия.
Постоянные зубы часто поражаются адентией в случае, если молочные вовремя не лечили или им было оказано непрофессиональное лечение. Наследственность, патологии эндокринной системы влияют на зарождение и формирование резцов. Данное заболевание негативно воздействует на формирование эктодермальных органов (волос, ногтей и т. д.).
Современные условия жизни не требуют от человека такой нагрузки на резцы, как это было у очень далеких предков. Эволюционное развитие изменило многое в организме человека, в том числе и челюсть, количество зачатков зубов. Врачи стали замечать, что в ряде случаев у пациентов отсутствуют некоторые зубы, например, боковые резцы или зубы мудрости. 0,5% случаев адентии у детей показывает отсутствие второго нижнего премоляра.
Вернуться к оглавлению
Адентия в детском возрасте
Симптомами заболевания у ребенка могут быть следующие:
- отсутствие зуба или нескольких;
- между соседними зубами слишком много места;
- зубы не отличаются ровностью;
- западание щек, губ, морщины вокруг ротовой полости;
- нарушенная дикция.
Если родители заметили что-то подобное у своего малыша, то должны насторожиться. Им следует понимать, что потеря даже 1 зуба может вызвать . Поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу.
Ребенок, как и взрослый, может подвергнуться всем типам адентии. Частичное отсутствие зубов не менее опасно, чем полное. Например, если у малыша нет резцов, то он плохо говорит и с трудом откусывает пищу. То же самое бывает и при отсутствии клыков. Если нет жевательных зубов, то проблемы с пережевыванием обеспечены.
Полная адентия, помимо трудностей с едой и дикцией, приводит и к психологическим проблемам. Изменяется внешность, в частности, форма лица. Появляются морщины около рта. Из-за невозможности жевать ребенок отказывается от полноценной пищи, предпочитает только жидкое. А это влечет за собой истончение костной ткани.
Если отсутствие зубов вызвано адентией первичной, то это врожденное состояние. На рентгенограмме видно, что отсутствуют зубные зачатки. Причины такого состояния — нарушения развития плода в утробе матери.
Вторичная форма заболевания связана с потерей резцов, то есть изначально они присутствовали (или их зачатки). Такое состояние вызывают различные стоматологические недуги (например, кариес) или удаление зубов при каком-либо лечении (например, онкологии). Возможно, что причиной является и травма.
Диагностируется заболевание достаточно просто, так как клиническая картина ясная. Иногда требуется проведение рентгенографии.
Первичная адентия требует протезирования. Его начинают проводить в возрасте 3-4 лет. Таким детям необходимо тщательное врачебное наблюдение, так как протез может негативно действовать на растущую челюсть.
Дети с данным заболеваниям чаще всего отстают от своих сверстников физически. Это происходит из-за того, что ребенок не может получить пищу, правильно переработанную.
В целях профилактики родителям следует стимулировать прорезывание зубов у ребенка, а в дальнейшем регулярно водить малыша на прием к стоматологу.
Адентия (adentia; a — приставка, означающая отсутствие признака, соответствует русской приставке «без»+dens — зуб) — отсутствие нескольких или всех зубов. Различают приобретенную (в результате заболевания или травмы), врожденную наследственную адентию.
В специальной литературе применяют ряд других терминов: дефект зубного ряда, отсутствие зубов, потеря зубов. Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологической формы поражения зубочелюстной системы называют заболевание зубного ряда или обоих зубных рядов, характеризующееся нарушением целостности зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в остальных звеньях этой системы.
При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной системы могут адаптироваться к данной анатомической ситуации благодаря компенсаторным возможностям каждого органа системы. Однако после потери зубов в системе могут наступить значительные изменения, которые относят к осложнениям. Эти осложнения рассмотрены в других разделах учебника.
В определении данной нозологической формы рядом с классическим термином «адентия» стоит определение «вторичная». Это значит, что зуб (зубы) потерян после окончательного формирования зубочелюстной системы в результате заболевания или травмы, т. е. в понятии «вторичная адентия» заложен дифференциальный диагностический признак того, что зуб (зубы) сформировался нормально, прорезался и какой-то период функционировал. Выделить эту форму поражений системы необходимо, так как дефект в зубном ряде может наблюдаться при гибели зачатков зубов и при задержке прорезывания (ретенция).
Частичная адентия, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и болезнями пародонта относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.
Анализ изучения стоматологической ортопедической заболеваемости челюстно-лицевой области по данным обращаемости и планово-профилактической санации полости рта показывает, что вторичная частичная адентия составляет от 40 до 75%. Распространенность заболевания и число отсутствующих зубов коррелируются с возрастом.
По частоте удаления первое место занимают первые постоянные моляры. Реже удаляют зубы передней группы.
Этиология и патогенез
Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).
Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. К этой группе причин следует отнести и нарушение процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов и как следствие к первичной частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.
Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются кариес и его осложнения — пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта — пародонтиты. В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. В других случаях — это следствие неправильно проведенного терапевтического лечения.
Вяло текущие, бессимптомно протекающие некробиотические процессы в пульпе зуба с развитием в околоверхушечных тканях гранулематозного и кистогранулематозного процессов, образование кисты в случаях сложного хирургического подхода для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии являются показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса и его осложнений, нередко обусловлено и отколами или расколами коронки и корня зуба, ослабленного большой массой пломбы вследствие значительной степени разрушения твердых тканей коронки.
К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях. В соответствии с основополагающими моментами диагностического процесса в этих ситуациях частичная вторичная адентия отступает на второй план в клинической картине заболевания.
Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и компенсаторными механизмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего — изменением функции жевания.
Рис. 97. Изменение функциональных звеньев зубочелюстной системы при адентии.
а — функциональные центры; 6 — нефункциональные звенья.
Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность которых повышена (рис. 97). Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.
Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к изменению функции жевания. Эти изменения зависят от топографии дефектов и количественной потери зубов: на участках зубного ряда, где нет антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохраненные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере жевательных — функции разжевывания на группу премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции тканей пародонта, мышечной системы, элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Так, в случае, приведенном на рис. 97, откусывание пищи возможно в области клыка и премоляров справа и слева, а разжевывание в области премоляров справа и второго и третьего моляров слева.
Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исчезает балансирующая сторона; имеется лишь фиксированный функциональный центр жевания в области антагонирующей группы, т. е. потеря зубов ведет к нарушению биомеханики нижней челюсти и пародонта, нарушению закономерностей перемежающейся активности функциональных центров жевания.
При интактных зубных рядах после откусывания пищи разжевывание происходит ритмично, с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя (балансирующая сторона) обусловливает ритмичное подключение к функциональной нагрузке тканей пародонта, характерную сократительную мышечную деятельность и ритмичные функциональные нагрузки на сустав.
При потере одной из групп жевательных зубов акт жевания принимает характер рефлекторно заданного в определенной группе. С момента потери части зубов изменение функции жевания будет определять состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звеньев.
И. Ф. Богоявленский (1976) указывает, что изменения, развивающиеся под влиянием функции в тканях и органах, в том числе в костях, есть не что иное, как «функциональная перестройка». Она может протекать в пределах физиологических реакций. Физиологическая функциональная перестройка характеризуется такими реакциями, как адаптация, полная компенсация и компенсация на пределе.
Работами И. С. Рубинова доказано, что эффективность жевания при различных вариантах адентии практически составляет 80— 100%. Адаптационно-компенсаторная перестройка зубочелюстной системы, по данным анализа мастикациограмм, характеризуется некоторыми изменениями второй фазы жевания, поиска правильного расположения пищевого комка, общим удлинением одного полного жевательного цикла. Если в норме, при интактных зубных рядах, для разжевывания ядра ореха миндаля (фундук) массой 800 мг требуется 13—14 с, то при нарушении целостности зубного ряда время удлиняется до 30—40 с в зависимости от числа утраченных зубов и сохранившихся пар антагонистов. Основываясь на фундаментальных положениях Павловской школы физиологии, И. С. Рубинов, Б. Н. Бынин, А. И. Бетельман и другие отечественные стоматологи доказали, что в ответ на изменения в характере пережевывания пищи при частичной адентии изменяется секреторная функция слюнных желез, желудка, замедляются эвакуация пищи и перистальтика кишечника. Все это есть не что иное, как общебиологическая приспособительная реакция в пределах физиологической функциональной перестройки всей пищеварительной системы.
Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по состоянию обменных процессов в челюстных костях были изучены в эксперименте на собаках. Оказалось, что в ранние сроки после частичного удаления зубов (3—6 мес) при отсутствии клинических и рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани челюстей. Эти изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью обмена кальция. При этом в челюстных костях в области зубов без антагонистов степень выраженности этих изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами. Увеличение включения радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих зубов происходит на уровне практически неизмененного содержания общего кальция (рис. 98). В области зубов, выключенных из функции, определяется достоверное снижение содержания зольного остатка и общего кальция, отражающее развитие начальных признаков остеопороза. В эти же сроки изменяется и содержание суммарных белков. Характерно значительное колебание их уровня в челюстной кости как на уровне функционирующих, так и нефункционирующих зубов. Эти изменения характеризуются достоверным снижением содержания суммарных белков в 1й месяц создания экспериментальной модели вторичной частичной адентии, затем резким подъемом его (2-й месяц) и вновь снижением (3-й месяц).
Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей на изменившиеся условия функциональной нагрузки на пародонт проявляется в изменении интенсивности минерализации и белкового обмена. В этом отражается общебиологическая закономерность жизнедеятельности костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов, когда происходит исчезновение минеральных солей, а лишенная минерального компонента органическая основа некоторое время сохраняется в виде остеоидной ткани.
Минеральные вещества кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут «извлекаться» и вновь «откладываться» при благоприятных, компенсированных состояниях или условиях. Белковая основа ответственна за протекающие процессы обмена веществ в костной ткани и является показателем происходящих изменений, регулирует процессы отложения минеральных веществ.
Установленная закономерность изменений в обмене кальция и суммарных белков в ранние сроки наблюдений отражает реакцию костной ткани челюстей на новые условия функционирования. Здесь проявляются компенсаторные возможности и приспособительные реакции с включением всех защитных механизмов костной ткани. В этот начальный период при устранении функциональной диссоциации в зубочелюстной системе, вызванной вторичной частичной адентией, развиваются обратные процессы, отражающие нормализацию обмена веществ в костной ткани челюстей [Миликевич В. Ю., 1984].
Длительность действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции, приводит зубочелюстную систему в состояние «компенсации на пределе», суби декомпенсации. Зубочелюстную систему с нарушенной целостностью зубных рядов следует рассматривать как систему с фактором риска.
Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов.
Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. В молодом и нередко в зрелом возрасте отсутствие 1— 2 зубов не вызывает каких-либо жалоб со стороны пациентов. Патология выявляется в основном во время диспансерных осмотров, при плановой санации полости рта.
При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (эта жалоба становится доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще больные отмечают неудобство при жевании, невозможность разжевывать пищу. Нередки жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти. Необходимо установить причину удаления зубов, так как последняя имеет важное значение для общей оценки состояния зубочелюстной системы и прогноза. Обязательно выясняют, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и какими конструкциями зубных протезов. Бесспорным является необходимость выяснения общего состояния здоровья в данный момент, что может несомненно повлиять на тактику врачебных манипуляций.
При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения.
При осмотре тканей и органов рта необходимо тщательно изучить тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. Осмотр необходимо дополнять пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным является рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для различных конструкций зубных протезов.
Многообразие вариантов вторичной частичной адентии, оказывающих существенное влияние на выбор того или иного метода лечения, систематизировано многочисленными авторами.
Наибольшее распространение получила классификация дефектов зубных рядов, разработанная Кенеди, хотя и она не охватывает возможные в клинике сочетания.
Автор выделяет четыре основных класса. Класс I характеризуется двусторонним дистально не ограниченным зубами дефектом, II — односторонним дистально не ограниченным зубами дефектом; III — односторонним дистально ограниченным зубами дефектом; IV класс — отсутствием передних зубов. Все виды дефектов зубного ряда без дистального ограничения еще называют концевыми, с дистальным ограничением — включенными. Каждый класс дефекта имеет ряд подклассов. Общий принцип выделения подклассов — появление дополнительного дефекта внутри сохранившегося зубного ряда. Это существенно влияет на ход клинического обоснования тактики и выбора того или иного метода ортопедического лечения (вид зубного протеза).
Диагноз
Диагностика вторичной частичной адентии не представляет сложности. Сам дефект, его класс и подкласс, а также характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Предполагается, что всеми дополнительными лабораторными методами исследований не установлены никакие другие изменения в органах и тканях зубочелюстной системы.
Исходя из этого, диагноз можно сформулировать следующим образом:
Вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IVкласс, первый подкласс по Кенеди. Эстетический и фонетический недостаток;
. вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс, второй подкласс по Кенеди. Нарушение функции жевания.
В клиниках, где имеются кабинеты функциональной диагностики, целесообразно установить процент потери эффективности жевания по Рубинову.
В ходе диагностического процесса необходимо дифференцировать первичную адентию от вторичной.
Для первичной адентии вследствие отсутствия зачатков зубов характерны недоразвитие в данном участке альвеолярного отростка, его уплощение. Нередко первичная адентия сочетается с диастемами и тремами, аномалией формы зубов. Первичная адентия при ретенции, как правило, диагностируется после рентгенологического обследования. Возможна постановка диагноза после пальпации, но с последующей рентгенографией.
Вторичная частичная адентия как неосложненная форма должна быть дифференцирована от сопутствующих заболеваний, например пародонтоза (без видимой патологической подвижности зубов и отсутствии субъективных неприятных ощущений), осложненного вторичной адентией.
Если вторичная частичная адентия сочетается с патологической стертостью твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, есть ли снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Это существенно влияет на план лечения.
Заболевания с болевым синдромом в сочетании со вторичной частичной адентией, как правило, становятся ведущими и разбираются в соответствующих главах.
Обоснованием диагноза «вторичная частичная адентия» является скомпенсированное состояние зубных рядов после частичной потери зубов, которое определяют по отсутствию воспаления и дистрофических процессов в пародонте каждого зуба, отсутствию патологической стираемости твердых тканей, деформаций зубных рядов (феномен Попова—Год она, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при наличии деформаций зубных рядов ставят диагноз: частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова—Годона; естественно, план лечения и врачебная тактика ведения больных уже иная.
Лечение
Лечение вторичной частичной адентии проводят мостовидными, съемными пластиночными и бюгельными зубными протезами.
Мостовидны м несъемны м протезо м называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он укрепляется на естественных зубах и передает на пародонт жевательное давление, которое регулируется пародонтомускулярным рефлексом.
Принято считать, что лечение мостовидными несъемными протезами позволяет восстановить до 85—100% эффективность жевания. С помощью этих протезов возможно полноценно устранить фонетические, эстетические и морфологические нарушения зубочелюстной системе. Почти полное соответствие конструкции протеза естественному зубному ряду создает предпосылки к быстрой адаптации пациентов к ним (от 2—3 до 7—10 дней).
Съемным пластиночным протезом называется лечебный аппарат, служащий для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Он крепится за естественные зубы и передает на слизистую оболочку и костную ткань челюстей жевательное давление, регулируемое гингивомускулярным рефлексом (рис. 101).
Учитывая тот факт, что базис съемного пластиночного протеза полностью опирается на слизистую оболочку, которая по своему гистологическому строению не приспособлена к восприятию жевательного давления, эффективность жевания восстанавливается на 60—80%. Эти протезы позволяют устранить эстетические и фонетические нарушения в зубочелюстной системе.
Однако способы фиксации и значительная площадь базиса усложняют механизм адаптации, удлиняют его период (до 1— 2 мес).
Бюгельным протезом называется съемный лечебный аппарат для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания.
Укрепляется за естественные зубы и опирается как на естественные зубы, так и на слизистую оболочку, жевательное давление регулируется сочетанно через периодонто- и гингивомускулярные рефлексы.
Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа в сочетании с возможностью отказа от препаровки зубов, высокими гигиеничностью и функциональной эффективностью выдвинули эти зубные протезы в число наиболее распространенных современных видов ортопедического лечения. Практически почти любой дефект зубного ряда может быть замещен бюгельным протезом, с той лишь оговоркой, что при определенных видах дефектов изменяют форму дуги.
В процессе откусывания и разжевывания пищи на зубы действуют различные по продолжительности, величине и направлению силы жевательного давления. Под влиянием этих сил в тканях пародонта и челюстных костях возникают ответные реакции.
Знание этих реакций, влияние на них различных видов зубных протезов лежит в основе выбора и обоснованного применения того или иного ортопедического аппарата (зубного протеза) для лечения конкретного больного.
Исходя из этого основного положения, на выбор конструкции зубного протеза и опорных зубов при лечении частичной вторичной адентии оказывают существенное влияние следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда; протяженность дефекта; состояние (тонус) жевательной мускулатуры.
На окончательный выбор метода лечения могут повлиять вид прикуса и некоторые особенности, связанные с профессией пациентов.
Поражения зубочелюстной системы очень разнообразны, и нет двух больных с совершенно одинаковыми дефектами. Главными отличиями состояния зубочелюстных систем двух больных являются форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах зубов, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твердого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков.
Общее состояние организма должно обязательно учитываться при выборе вида лечебного аппарата. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, и в этой связи два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубных рядов требуют различного клинического подхода.
Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами
Термин «мостовидный» пришел в ортопедическую стоматологию из техники в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию — мост. В технике известно, что конструкция моста определяется исходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е. своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.
Практически те же проблемы стоят перед врачом-ортопедом с существенной поправкой на биологический объект воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция зубного мостовидного протеза включает две и более опоры (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 102).
Рис. 102. Разновидности несъемных протезов, применяемых для лечения вторичной адентии.
Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:
Опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели;
. опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;
Рис. 103. Статика моста как инженерного сооружения.
В опорах моста и мостовидного протеза и пролете после снятия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит в «спокойное» состояние;
. опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта (см. «Биомеханика пародонта»).
Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких «основаниях». При усилии К, приложенном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то величину S. При этом опоры остаются устойчивыми (рис. 103).
Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними, симметрично расположенными опорами следует рассматривать как балку, жестко защемленную на упругом основании (рис. 104).
Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (тела) мостовидного протеза, равномерно распределяется между опорами.
К=Р1+Р2; Р1Р2
Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызывает момент вращения (М), который равен произведению величины силы Кна длину плеча (а или б). Так как при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и бравны, то два момента вращения — Ка и К" б, имея противоположные знаки, уравновешены.
Если сила К перемещается по направлению к одной из опор (рис. 105), то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры возрастают, а у противоположной — уменьшаются (плечо а<б).
Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна отстоянию опоры от места приложения силы.
При условии, если жевательное давление, реализованное в силе К совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила К будет с противоположным знаком.
Опоры под нагрузкой перемещаются — погружаются в глубь зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы), пока не возникнут равновеликие, но противоположно направленные силы от волокон периодонта. Устанавливается биостатическое равновесие сил — приложенного усилия и упругой деформации волокон периодонта и костной ткани. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодействующими моментами системы «мостовидный протез — пародонт». После снятия нагрузки опоры возвращаются в исходное положение. В итоге они совершают путь, равный величинам щПБх
Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом при боковых движениях нижней челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб S и крутящий момент. В результате опоры испытывают наклоняющий момент на величину < а. На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной — растягиваются (—), находясь в уравновешенном состоянии (см. рис. 105). Степень отклонения опор от исходного состояния (величина а) зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугорков на окклюзионной поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза в области передних зубов.
Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, диктуют необходимость систематизировать типы мостоввдных протезов в зависимости от расположения опор, их количества и формы промежуточной части.
Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимости от расположения и количества опор. Объяснение в тексте.
Так, в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять 5 типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез с двусторонней опорой (рис. 106, а); 2) с промежуточной дополнительной опорой (рис. 106, б); 3) с двойной (медиальной или дистальной) опорой (рис. 106, в); 4) со спаренными двусторонними опорами (рис. 106, г); 5) с односторонней консолью (рис. 106, д).
Форма зубной дуги различна в переднем и боковых участках, что естественно сказывается и на промежуточной части мостовидного протеза. Так, при замещении передних зубов промежуточная часть аркообразная, при замещении жевательных зубов приближается к прямолинейной форме (рис. 107, а, б). При сочетании дефектов зубных рядов в переднем и боковом отделах и замещении их одним мостовидным протезом промежуточная часть имеет комбинированную форму (рис. 107, в, г).
Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидного протеза, различное направление осей опорных зубов в силу их анатомического расположения в зубном ряду существенно влияют на биостатику и должны приниматься во внимание при обосновании лечения мостовидными протезами.
Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимости от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.
Рис. 108. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный зубной протез — пародонт» с консольным элементом (указан стрелкой). Объяснение в тексте.
В частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (см. рис. 106).
Принято считать, что чем длиннее плечо е (М1 =Р1 . е) по сравнению с плечом с (М2=К"с), тем больше оно противодействует эксцентрической нагрузке К на консоль. В состоянии равновесия момент вращения рычага е действует против момента рычага с, т.е. Mi>M2 (рис. 108). При укорочении противолежащего рычага е точка опоры около консоли нагружается под давлением, становится точкой вращения, а удаленная точка опоры испытывает «растяжение», «вывихивание» — момент вращения с отрицательным знаком.
При дугообразном теле мостовидного протеза приложенная сила К всегда действует в эксцентричном вертикальном направлении относительно осей опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента вращения на опоры (рис. 109, а).
Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отрезок перпендикуляра к трансверсальной прямой, соединяющей опоры между собой. Она под действием силы К становится осью вращения, моментом «опрокидывания» опор. Для нейтрализации этого отрицательного компонента Шредер указывает на необходимость включения в опору мостовидного протеза с дугообразным телом жевательных зубов с образованием одинаковой длины рычагов противодействия (рис. 109, б), билатеральных силовых блоков зубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.
Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный протез — пародонт» при аркообразной форме тела протеза. а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.
При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в области боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентрическое) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугорков представляют собой наклонные плоскости (рис. ПО). Сила К по закону клина разлагается на две составляющие, из которых перпендикулярные к оси силы К{ и результирующие силы Кг вызывают момент вращения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вестибулярно-оральным отклонениям опорных зубов (рис. 111).
В состоянии биостатического равновесия моменты вращения равны между собой М1 = М2 ; их величина не превышает величину упругой деформации волокон периодонта. Для поддержания этого равновесия следует создавать при моделировании жевательной поверхности однотипные скаты вестибулярных и язычных (небных) бугорков. В качестве компенсации отрицательного действия момента вращения можно рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частности клыков или третьих моляров.
Возможность лечения мостовидными протезами, приложения дополнительной жевательной нагрузки основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это и позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта». Она находит подтверждение в анализе объективного исследования выносливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, например для премоляров — 25—30 кг, моляров — 40—60 кг. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий до возникновения боли.
Следовательно, часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется в естественных условиях, а часть есть физиологический резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в частности при болезни.
Принято теоретически, ориентировочно, считать, что из 100% функциональных возможностей органа в норме расходуется 50%, а 50% составляют резерв. Это и есть основная теоретическая база в клинике для выбора и обоснования количества опорных зубов под мостовидный зубной протез и его конструктивных элементов, а также систем фиксации съемных конструкций зубных протезов.
Нагрузка на пародонт опорных зубов, ее величина и направление находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех зубов. Поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов возможна от суммарной выносливости второго премоляра и двух моляров (7,75—50% от которых составляет 3,9); в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов (4,5—2,25—50%).
Поскольку нарастание жевательного давления обусловит в первую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулироваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия от него составляет суммарную величину выносливости пародонта всех опорных зубов. Рассмотрим конкретные клинические ситуации при решении вопроса об обоснованном выборе метода лечения мостовидными протезами.
У больного отсутствуют }